10- Traumatismes de l'enfant

Liste des chapitres

1 Traumatismes de l'enfant
2 Objectifs
3 Introduction
4 Types de lésions et tableaux lésionnels
5 Caractéristiques propres aux patients pédiatriques
5.1 Taille, morphologie et surface cutanée
5.2 Squelette
5.3 État psychologique
5.4 Conséquences à long terme des lésions
5.5 Équipement
6 Voies aériennes
6.1 Anatomie
6.2 Prise en charge
7 Respiration
7.1 Respiration et ventilation
7.2 Exsufflation à l’aiguille et drainage pleural
8 Circulation et choc
8.1 Identification d'un problème circulatoire
8.2 Détermination du poids et du volume de sang circulant
8.3 Accès veineux
8.4 Remplissage vasculaire et transfusion sanguine
8.5 Diurèse
8.6 Thermorégulation
9 Réanimation cardio-pulmonaire
10 Traumatismes du thorax
11 Traumatismes de l'abdomen
11.1 Évaluation
11.2 Examens complémentaires
11.3 Prise en charge non chirurgicale
11.4 Lésions viscérales spécifiques
12 Traumatismes craniens
12.1 Évaluation
12.2 Prise en charge
13 Lésions de la moelle épinière
13.1 Spécificités anatomiques
13.2 Spécificités radiologiques
14 Traumatismes musculo-squelettiques :
14.1 Histoire clinique
14.2 Pertes sanguines
14.3 Considérations particulières en lien avec un squelette immature
14.4 Immobilisations des fractures
15 Maltraitance
16 Prévention
17 Travail en équipe
18 Résumé du chapitre
19 Bibliographie

Traumatismes de l'enfant
 10 TRAUMATISMES DE L'ENFANT

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Les traumatismes restent la cause principale de décès et de handicap dans l'enfance. La morbidité et la mortalité
par traumatisme dépassent toutes les principales maladies chez l'enfant et l'adulte jeune faisant du traumatisme le
principal problème de santé publique et de thérapeutique dans cette population.

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Objectifs
 OBJECTIFS

Après avoir lu ce chapitre et en avoir assimilé les principes ATLS, vous serez capable de :

Identifier les caractéristiques uniques des enfants en tant que patients traumatisés, incluant les
différents types habituels de lésions traumatiques, les tableaux lésionnels, les différences
anatomiques et physiologiques par rapport aux adultes, et les conséquences à long terme des
blessures.

Décrire la prise en charge initiale des lésions graves chez l'enfant, en incluant les problèmes
spécifiques posés par les enfants, les différences anatomiques et physiologiques affectant la
réanimation, et le matériel spécifique nécessaire par rapport aux adultes.

Identifier les tableaux lésionnels caractéristiques de maltraitances et décrire les éléments

conduisant à la suspicion de maltraitance.

Connaître la liste de l'ABCDE de la prévention des traumatismes.

Introduction

Les traumatismes restent la cause principale de décès et de handicap dans l'enfance. Chaque année, plus de 10 millions d'enfants aux Etats-Unis
(presque 1 enfant sur 6) bénéficient de soins dans les services d’urgence pour le traitement de leurs blessures. Chaque année aux Etats-Unis, plus de
10 000 enfants meurent de traumatismes graves. La morbidité et la mortalité liées aux traumatismes dépassent celles de toutes les principales
maladies de l'enfant et du jeune adulte, faisant des traumatismes le plus grave problème de santé publique dans cette population. Globalement, les
accidents routiers sont la cause principale de décès des adolescents. Les causes principales d'échec de réanimation chez les enfants traumatisés
graves sont : un défaut de prise en charge de voies aériennes compromises, un défaut d'assistance respiratoire, une absence de reconnaissance et de
prise en charge précoce des hémorragies intra-abdominales et intracrâniennes. Toutefois, en appliquant les principes de l'ATLS lors de la prise en
charge des enfants traumatisés les membres des équipes de déchocage peuvent avoir un impact significatif sur la survie et les séquelles à long terme.

Types de lésions et tableaux lésionnels

TYPES DE LÉSIONS ET TABLEAUX LÉSIONNELS

Les blessures associées à des véhicules motorisés sont les causes les plus fréquentes de décès chez l'enfant de tout âge, que l'enfant soit passager,
piéton ou cycliste. Viennent ensuite par ordre décroissant, les décès par noyade, par incendie domestique, par homicide et par chute. La maltraitance
des enfants représente la majorité des infanticides chez les nourrissons (enfants de moins de 12 mois), alors que les traumatismes par arme à feu
constituent la majorité des homicides chez les enfants (de plus de 1 an) et les adolescents. Les chutes sont majoritaires si on considère l'ensemble des
traumatismes pédiatriques, mais elles sont moins souvent mortelles.

Les mécanismes contondants aboutissant à la blessure et les caractéristiques physiques particulières des enfants font que le polytraumatisme est plus
souvent la règle que l'exception. Le clinicien doit jusqu’à preuve du contraire suspecter une atteinte multi-organes. Le TABLEAU 10.1 expose les
mécanismes et les tableaux lésionnels chez les traumatisés pédiatriques.
 TABLEAU 10.1 MÉCANISMES DE TRAUMATISME LES PLUS FRÉQUENTS ET TABLEAUX LÉSIONNELS ASSOCIÉS CHEZ LES
ENFANTS TRAUMATISÉS

MÉCANISME LÉSIONNEL TABLEAUX LÉSIONNELS LES PLUS FRÉQUENTS

Faible vitesse : fractures des membres inférieurs

Piéton renversé
Haute vitesse : polytraumatisme, lésions cérébrales et cervicales, fractures des membres inférieurs

Non attaché : polytraumatisme, lésions cérébrales et du cou, plaies du scalp et de la face

Occupant de voiture
Attaché : lésions thoraciques et abdominales, fracture colonne dorso-lombaire

Faible hauteur : fractures des membres supérieurs

Hauteur moyenne : lésions cérébrales et du cou, fractures des membres supérieurs et inférieurs
Chute d'une hauteur
Grande hauteur : polytraumatisme, lésions cérébrales et du cou, fractures des membres supérieurs et
inférieurs

Sans casque : plaies de la tête et du cou, plaies du scalp et de la face, fractures des membres supérieurs

Chute de bicyclette Avec casque : fractures des membres supérieurs

Coup de guidon : lésions intra-abdominales

L’état de la majorité des enfants polytraumatisés graves ne va pas se détériorer durant la prise en charge, et la plupart n’auront pas
d’instabilité hémodynamique. Néanmoins, l’état de certains enfants avec de multiples lésions de système, va rapidement se
détériorer et de graves complications vont apparaître. C’est pour cela qu’un transfert précoce vers un centre capable de prendre en
charge des enfants polytraumatisés est optimal.

Le Schéma de Décision de Triage sur le Terrain (voir FIGURE 1.2 dans le chapitre 1) et le Score de Trauma Pédiatrique (TABLEAU 10.2) sont des
outils utiles pour l'identification précoce des enfants traumatisés avec une atteinte multi-organes.

TABLEAU 10.2 SCORE DE TRAUMA PÉDIATRIQUE

SCORE
ÉLÉMENT D’ÉVALUATION
+2 +1

Poids > 20 kg 10 - 20 kg

Canule oro- ou naso pharyngée,

Voies Aériennes Normales
oxygène

> 90 mmHg ; pouls périphériques bien 50-90 mmHg ; pouls fémoraux /

Pression Artérielle Systolique
frappés et bonne perfusion carotidiens palpables

Obnubilé ou perte de connaissance de

Niveau de conscience Éveillé
quelque durée

Fracture Aucune visible ou suspectée Unique, fermée

Contusion, abrasion, plaie < 7 cm ne

Etat cutané Aucune lésion visible
dépassant pas l'aponévrose
 TOTAL

Adapté avec l’autorisation de Tepas JJ, Mollitt DL, Talbert JL, et al: The pediatric trauma score as a predictor of injury severity in the injured child. Journal of Pediatric Surgery 1987;22(1)15

Caractéristiques propres aux patients pédiatriques

CARACTÉRISTIQUES PROPRES AUX PATIENTS PÉDIATRIQUES

Les priorités d’évaluation et de prise en charge des patients pédiatriques traumatisés sont identiques à celles des patients adultes. Cependant, les
spécificités anatomiques et physiologiques des enfants associées aux différences de mécanisme lésionnel sont responsables de tableaux lésionnels
différents. Par exemple, les traumatismes les plus graves pédiatriques sont des traumatismes fermés impliquant le cerveau. Ainsi, l'apnée,
l'hypoventilation et l'hypoxie sont cinq fois plus fréquentes que l'hypovolémie et l'hypotension chez les enfants traumatisés graves. C'est pourquoi, les
protocoles de traitement pour les enfants traumatisés plaident pour une prise en charge « agressive » des voies aériennes et de la ventilation.

Taille, morphologie et surface cutanée

TAILLE, MORPHOLOGIE ET SURFACE CUTANÉE

Du fait de la plus faible masse corporelle des enfants par rapport aux adultes, l'énergie transmise à partir par exemple des pare-chocs, des capots, et
des chutes conduit à une plus grande force appliquée par unité de surface corporelle. Cette énergie plus intense est transmise à un corps contenant
moins de graisse, moins de tissu conjonctif et dont les organes internes sont étroitement en contact. Ces éléments sont la raison de la forte fréquence
des polytraumatismes observée dans la population pédiatrique. De plus, la tête est proportionnellement plus grosse chez les jeunes enfants,
expliquant la plus grande fréquence des traumatismes crâniens fermés dans ce groupe d'âge.

Le rapport entre la surface corporelle d’un enfant et sa masse corporelle est le plus élevé à la naissance et diminue à mesure que l'enfant grandit. En
conséquence, la perte d'énergie thermique est un facteur de stress important chez les enfants. L'hypothermie peut se développer rapidement et
compliquer le traitement des patients pédiatriques hypotendus.

Squelette

SQUELETTE

Le squelette osseux des enfants n'est pas complètement calcifié, il contient plusieurs zones de croissance active et est plus flexible que celui d'un
adulte. C'est pour cette raison que les lésions des organes internes surviennent souvent sans fracture osseuse associée. Par exemple, les fractures de
côtes sont rares chez l'enfant alors que les contusions pulmonaires sont fréquentes. Les autres tissus mous contenus dans le thorax, comme le cœur,
les structures médiastinales peuvent être significativement altérées alors même qu'il n'y a pas de lésion osseuse ou de lésion externe. La mise en
évidence d'une fracture du crâne ou de côtes chez un enfant correspond à un transfert d'énergie majeur, et doit faire rechercher des lésions
d'organes comme un traumatisme crânien et une contusion pulmonaire.

État psychologique

ÉTAT PSYCHOLOGIQUE

Les conséquences psychologiques significatives liées aux traumatismes doivent être considérées chez l'enfant. Chez les nourrissons, l'instabilité
émotionnelle conduit fréquemment à un comportement de régression psychique quand le stress, la douleur et les autres agressions psychiques
surviennent dans l'environnement de l'enfant. Les capacités de l'enfant à interagir avec des personnes non familières dans des situations inhabituelles
et complexes sont limitées, ce qui rend très difficile l'interrogatoire et l'examen clinique complet, surtout si l'enfant est douloureux. Le médecin
capable de comprendre ces particularités, d'apaiser et de mettre en confiance l'enfant traumatisé pourra plus facilement rentrer en contact avec lui.

La présence des parents ou des représentants légaux durant l'examen clinique et la prise en charge, y compris la réanimation, est une aide précieuse
durant la prise en charge initiale en limitant les craintes et les angoisses naturelles de l'enfant traumatisé.

Conséquences à long terme des lésions

CONSÉQUENCES À LONG TERME DES LÉSIONS

Un point fondamental à prendre en compte quand on prend en charge des enfants traumatisés est l'impact que le traumatisme peut avoir sur sa
croissance et son développement futur. Contrairement à l'adulte, l'enfant doit non seulement guérir du traumatisme, mais aussi continuer son
processus normal de croissance et de développement. Les conséquences physiologiques et psychologiques du traumatisme sur ce processus ne
devraient pas être sous estimées, en particulier quand des fonctions à long terme, des troubles de la croissance, ou des troubles du développement
sont impliqués. Même les enfants ayant subi des traumatismes légers peuvent présenter des incapacités prolongées de leurs fonctions cérébrales, de
leur développement psychologique, ou de certaines fonctions d'organe.

Il a été montré que près de 60% des enfants victimes de polytraumatisme gardent une modification de leur personnalité un an après leur sortie de
l'hôpital, et que 50% présentent des séquelles cognitives et physiques. Les troubles sociaux, affectifs et des apprentissages sont présents chez la
moitié des enfants gravement traumatisés. De plus, les traumatismes de l’enfant ont un impact significatif sur la famille, la personnalité et des
troubles émotionnels sont retrouvés dans deux tiers des membres indemnes d’une fratrie. Fréquemment, les traumatismes de l'enfant entraînent des
tensions dans les relations entre conjoints, y compris des pertes financières et d'emploi. Le traumatisme peut concerner non seulement la survie de
l'enfant, mais aussi la qualité de vie de l'enfant pour plusieurs années.
Certains traumatismes osseux et des organes pleins sont à signaler. Les lésions touchant les cartilages de croissance peuvent induire des anomalies
de croissance de l'os atteint. Si l'os atteint est un fémur, une différence de longueur de membre peut survenir, entraînant des incapacités prolongées
pour courir et marcher. Si la fracture traverse une zone de croissance d'une vertèbre thoracique (ou plus), les conséquences peuvent être une
scoliose, une cyphose ou même une gibbosité. Les ruptures de rate chez l'enfant peuvent nécessiter une splénectomie et exposer l'enfant à un risque
supplémentaire d'infection grave et de décès.

Les radiations ionisantes, utilisées communément pour l'imagerie des patients traumatisés, sont connues pour augmenter le risque de maladies
malignes et ne devraient être utilisées que si les informations recueillies ne peuvent être obtenues par un autre moyen, que si ces informations sont
susceptibles de modifier la prise en charge du patient, et que si elles ne retardent pas le transfert des patients qui nécessitent une prise en charge
plus spécialisée, et ce en utilisant la dose de radiations la plus faible possible.

Néanmoins, la qualité de vie à long terme des enfants qui ont subi un traumatisme reste de manière surprenante assez préservée,
alors même que l'enfant avec séquelles, dans la plupart des cas, souffre de handicaps physiques tout au long de sa vie. La plupart
de ces patients rapportent une bonne, voire excellente, qualité de vie, la plupart d'entre eux trouve un emploi rémunéré, justifiant
des manœuvres de réanimation agressives même pour les enfants traumatisés dont l'état physiologique, comme le score de
Glasgow, auraient laissé supposer une évolution défavorable.

Équipement

ÉQUIPEMENT

Le succès de l’évaluation et de la prise en charge thérapeutique initiale de l’enfant traumatisé dépend de la disponibilité immédiate du matériel avec
les tailles appropriées (TABLEAU 10-3 voir aussi Pediatric Equipment ).

TABLEAU 10.3 EQUIPEMENT PÉDIATRIQUE1

VOIES AÉRIENNES ET RESPIRATION

AGE ET
POIDS MASQUE CANULE LARYNGO- SONDE
BAVU MANDRIN SONDE ASPI
O2 ORALE SCOPE INTUBATION

Prématuré Préma, 0 2,5-3,0

NRS NRS 6 Fr 6-8 Fr
3 kg Nné Droite sans ballonnet

0 - 6 mois NRS, petit 1 3,0-3,5

Nné NRS 6 Fr 8 Fr
3,5 kg enfant Droite sans ballonnet

6-12 mois 1 3,5-4,0 sans

Pedia Petit Pedia 6 Fr 8-10 Fr
7 kg Droite ballonnet

1 - 3 ans 1 4,0-4,5
Pedia Petit Pedia 6 Fr 10 Fr
10-12 kg Droite sans ballonnet

5,0-5,5
2
4 - 7 ans sans ou
Pedia Moyen Pedia Droite 14 Fr 14 Fr
16-18 kg avec
ou courbe
ballonnet

5,5-6,5
2-3
8 - 10 ans Moyen, sans ou
Adulte Pedia, adulte Droite 14 Fr 14 Fr
24 - 30 kg grand avec
ou Courbe
ballonnet

CIRCULATION ÉQUIPEMENT SUPPLÉMENTAIRE

AGE ET
POIDS
SONDE DRAIN SONDE COLLIER
BRASSARD TA CATHÉTER IV2
OG/NG THORACIQUE URINAIRE CERVICAL

Prématuré Préma., 5 Fr
22-24 ga 8 Fr 10-14 Fr ___
3 kg Nné alimentation

6 Fr ou
0 - 6 mois Nné,
22 ga 10 Fr 12-18 Fr 5 - 8 Fr ___
3,5 kg NRS
alimentation

6 -12 mois NRS,

22 ga 12 Fr 14-20 Fr 8 Fr Petit
7 kg Enfant

1 - 3 ans
Enfant 20-22 ga 12 Fr 14-24 Fr 10 Fr Petit
10-12 kg
 4 - 7 ans
Enfant 20 ga 12 Fr 20-28 Fr 10 -12 Fr Petit
16-18 kg

8 - 10 ans
Enfant, adulte 18-20 ga 14 Fr 28-38 Fr 12 Fr Médium
24 - 30 kg

1 Utiliser de préférence une table de correspondance de taille, comme la Table d'urgence pédiatrique de Broselow.

2 Il est préférable d'utiliser le plus gros cathéter intraveineux qu'il est possible d'insérer avec une chance raisonnable de
succès.

NRS : nourrisson, Préma : prématuré, Pedia : pédiatrique, OG/NG, orogastrique ou nasograstrique ; TA : tension artérielle

Des rubans de réanimation basés sur la taille, comme le Ruban d'Urgence Pédiatrique de Broselow®, sont des outils idéaux pour déterminer
rapidement le poids de l'enfant en fonction de sa taille afin d'administrer un volume approprié de solutés de remplissage, ou afin de calculer les doses
de médicaments et les dimensions du matériel d'équipement. En mesurant la taille de l'enfant, une estimation du poids est obtenue simplement.
Une face du ruban fournit les médicaments et les doses préconisées chez l'enfant en fonction du poids. Sur l'autre face figurent les tailles des
équipements nécessaires en fonction de la taille de l'enfant (FIGURE 10-1). Les praticiens devraient être familiarisés avec l'utilisation des abaques-
rubans de réanimation basés sur la taille.

FIGURE 10-1 Abaque-ruban de réanimation. Un abaque-ruban de réanimation basé sur la taille, comme le Ruban d'Urgence Pédiatrique de
Broselow®, est une aide idéale pour la détermination rapide du poids en se basant sur la taille, ce qui permet de déterminer les volumes de perfusion,
les doses de médicaments et la dimension des équipements. Sur une face du ruban figurent les médicaments et les doses préconisées en fonction du
poids du patient pédiatrique. Sur l'autre face figurent les dimensions des équipements à usage pédiatrique en fonction de la taille.

PIÈGES PRÉVENTION

Reconnaître la nécessité de posologies adaptées

Administration de volumes de remplissage ou
au poids et utiliser des abaques pour connaitre
doses de médicaments incorrects
le poids à partir de la taille

Savoir que les enfants ont une surface corporelle

proportionnellement plus grande, qu’il faut
Apparition rapide d’une hypothermie
conserver un environnement de travail chaud,
et couvrir les enfants.

Voies aériennes

VOIES AÉRIENNES

Le "A" de l'ABCDE de l'évaluation initiale est le même chez l'enfant que chez l'adulte. Obtenir une liberté des voies aériennes pour délivrer une
oxygénation adéquate des tissus est le premier objectif. L'incapacité d'obtenir ou de maintenir des voies aériennes perméables et le manque
d'oxygénation et l'hypoventilation qui en découlent, est la principale cause d'arrêt cardiaque chez l'enfant. Les voies aériennes de l'enfant sont donc la
première priorité. (Voir aussi Chapitre 2 : Voies aériennes et prise en charge de la ventilation et Annexe G : Airway Skills)
Anatomie

ANATOMIE

Plus l'enfant est petit, plus la disproportion entre la taille du crâne et le massif facial est importante. En raison d’un grand occiput, on observe une
flexion passive de la colonne cervicale, ce qui a tendance à basculer antérieurement le pharynx postérieur. Pour éviter la flexion passive de la colonne
cervicale il convient de maintenir le plan du massif facial parallèle au plan de la planche de maintien dans une position neutre, plutôt qu'en position
dit de « renifleur » (FIGURE 10-2A). La mise en place d'une couche de tissu de 2,5 cm d'épaisseur sous le tronc du nourrisson ou du petit enfant
maintiendra l'alignement en position neutre de la colonne vertébrale (FIGURE 10-2B).

De nombreuses caractéristiques anatomiques de l’enfant influent l’évaluation et la prise en charge thérapeutique des voies aériennes. Les tissus
mous de l'oropharynx d'un nourrisson (langue et amygdales) occupent une place relativement importante par rapport à ceux de la cavité buccale, et
peuvent gêner la visualisation du larynx. Le larynx d'un enfant est en forme d'entonnoir, favorisant l'accumulation des secrétions dans l'espace rétro-
pharyngé. Le larynx et les cordes vocales occupent une position plus céphalique et antérieure au niveau du cou. Les cordes vocales sont souvent plus
difficiles à visualiser quand la tête de l'enfant est en position anatomique habituelle (FIGURE 10-2A), sur le dos, lors de l'intubation que quand elle est
en position neutre (FIGURE 10-2B), telle qu'elle doit être pour la protection de la colonne cervicale.

Figure 10-2 : Position pour la libération des voies aériennes. (A) Position inadaptée d'un enfant pour maintenir les voies aériennes ouvertes. La
disproportion entre la taille du crâne d'un enfant et l'étage moyen de la face conduit le pharynx postérieur à basculer en avant. Le grand occiput
induit une flexion passive de la colonne cervicale. (B) Position adaptée de l'enfant pour maintenir les voies aériennes ouvertes. Eviter la flexion passive
de la colonne cervicale en maintenant le plan du massif facial moyen parallèle au plan de la planche de maintien dans une position neutre, plutôt que
dans la « position du renifleur ». La mise en place d'une couche de tissu de 2,5 cm d'épaisseur sous le tronc de l'enfant maintiendra l'alignement en
position neutre de la colonne vertébrale.

La trachée du nourrisson mesure environ 5 cm de long et atteint 7 cm à 18 mois. La non-prise en compte de cette courte longueur de la trachée
peut conduire à une intubation sélective de la bronche souche droite, à une hypoventilation, à un déplacement accidentel de la sonde, et/ou à un
barotraumatisme. Le positionnement idéal de l’extrémité de la sonde d’intubation en cm peut être déterminé en multipliant par 3 le calibre de la
sonde. Par exemple, une sonde de 4,0 sera correctement positionnée à 12 cm des arcades dentaires.

Prise en charge

PRISE EN CHARGE

Afin de maintenir les voies aériennes ouvertes, chez un enfant en respiration spontanée avec une obstruction partielle des voies aériennes, il est
important de garder le plan du massif facial parallèle au plan du brancard ou du lit, tout en maintenant la tête avec un alignement neutre de la
colonne cervicale. La manœuvre d'antépulsion de la mâchoire associée à l'immobilisation en ligne à deux mains du rachis cervical doivent être
pratiquées pour libérer les voies aériennes. Après avoir désobstrué la bouche et l'oropharynx des sécrétions ou corps étrangers éventuels, de
l'oxygène doit être administré. Si le patient est inconscient, un contrôle instrumental des voies aériennes peut être nécessaire. Avant tout tentative
d'utilisation de moyens mécaniques, l'enfant devra être parfaitement préoxygéné.

Canule oro-pharyngée

Une canule oro-pharyngée ne devrait être mise en place que si l'enfant est inconscient, compte tenu du risque de vomissements si le réflexe
nauséeux persiste. Il n’est pas recommandé chez l’enfant d’introduire la canule courbure vers le haut et de la tourner de 180 degrés,
car il existe un risque de traumatisme et d'hémorragie des tissus mous de l'oropharynx. La canule devra être insérée délicatement et
directement vers l'oropharynx. L'utilisation d'un abaisse-langue pour aplatir la langue peut être utile.

Intubation oro-trachéale

Une intubation oro-trachéale est indiquée chez les enfants traumatisés dans différentes situations :

Un enfant avec un traumatisme crânien grave qui nécessite une ventilation contrôlée,

Un enfant pour lequel la liberté des voies aériennes ne peut être maintenue,

Un enfant qui présente des signes de détresse ventilatoire,

Un enfant en hypovolémie qui présente des troubles de conscience ou nécessite une intervention chirurgicale.

L'intubation orotrachéale est le moyen le plus fiable pour obtenir la liberté des voies aériennes et assurer une ventilation à un enfant. Le diamètre des
voies aériennes est le plus étroit au niveau de l'anneau cricoïdien, qui forme donc un joint naturel avec la sonde d'intubation. Les sondes sans
ballonnet sont ainsi couramment utilisées chez les enfants en raison de cette particularité anatomique. (Voir Infant Endotracheal Intubation
video ). Toutefois, l'utilisation de sondes à ballonnet même chez le nourrisson et le petit enfant présente l'avantage d’optimiser la ventilation et le
contrôle de la pCO2, améliorant ainsi le flux sanguin cérébral. La contre-indication ancienne des sondes à ballonnet qui étaient responsables de
nécrose trachéale, n'a plus de raison d'être avec le matériel moderne. Idéalement, la pression du ballonnet devrait être mesurée dès que possible et
une valeur < 30 mmHg est considérée comme sûre.

Une technique simple pour déterminer la taille de la sonde d'intubation est de choisir une sonde dont le diamètre est le même que celui des narines
ou de l’extrémité du cinquième doigt de l’enfant. Un abaque basé sur la taille comme le Ruban d'Urgence Pédiatrique de Broselow®, fournit
également le calibre approprié de la sonde trachéale. Cependant, il faudra avoir à disposition une sonde de taille supérieure et une de taille inférieure
à celle prédite. Si un mandrin est utilisé pour faciliter l'intubation son extrémité ne devra pas dépasser la partie distale de la sonde.

La plupart des trauma centers utilisent un protocole pour l'intubation d'urgence, avec utilisation de médicaments, telle que l’induction séquence
rapide (ISR). Une attention particulière doit être portée au poids de l'enfant, aux paramètres vitaux (fréquence cardiaque et pression artérielle), et au
niveau de conscience de manière à déterminer quelle branche de l'algorithme il convient d'utiliser (FIGURE 10-3).

FIGURE 10-3 Algorithme pour l'intubation sous drogues anesthésiques

Il faut pré-oxygéner l’enfant qui nécessite une intubation trachéale pour le contrôle des voies aériennes. Les nourrissons (< 1 an) ont
une réponse vagale plus prononcée à l'intubation trachéale que les adultes et de ce fait, sont à risque de bradycardie lors de la stimulation laryngée
directe. Néanmoins, la bradycardie chez nourrissons est le plus souvent due à l'hypoxie. L’administration d’atropine doit être envisagée pour les
nourrissons nécessitant une intubation en séquence rapide mais est inutile chez l'enfant. L'atropine assèche aussi les sécrétions orales, facilitant la
laryngoscopie.

Après l’intubation, il convient de contrôler le bon positionnement de la sonde et le cas échéant, il faudra la fixer avec soin. En cas d’échec
d’intubation chez un enfant curarisé, il faut le ventiler avec un ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle (BAVU) avec 100% d’O2, jusqu’à ce
que les voies aériennes puissent être sécurisées.

L'intubation orotrachéale en laryngoscopie directe avec protection de la colonne cervicale est la méthode de choix pour obtenir le
contrôle initial des voies aériennes. L'intubation nasotrachéale ne devrait pas être effectuée chez l’enfant, puisqu'elle impose un passage à
l'aveugle à travers un angle relativement fermé dans le nasopharynx jusqu'à la glotte qui est située antérieurement, rendant difficile l'intubation par
cette méthode. Le risque potentiel de pénétrer dans la boite crânienne ou d'endommager les tissus mous proéminents du nasopharynx (végétations
adénoïdiennes) et de causer une hémorragie fait que cette voie nasotrachéale, pour le contrôle des voies aériennes, n’est pas recommandée.
 Une fois passé le plan glottique, la sonde trachéale doit être positionnée 2 à 3 cm en dessous du niveau des cordes vocales et fixée avec précautions.
Ensuite, dans un premier temps, il faut confirmer le bon positionnement de la sonde d’intubation, en auscultant les deux hémi-thorax dans le creux
axillaire, de manière à s'assurer que la bronche souche droite n'a pas été intubée et que les deux côtés du thorax sont bien ventilés. Puis, il faut
utiliser un moyen secondaire de contrôle, tel qu'un capnographe, un détecteur colorimétrique de dioxyde de carbone de fin d'expiration (ETCO2), ou
un système de détecteur œsophagien, pour affirmer l'intubation trachéale. Une radiographie thoracique doit être effectuée pour visualiser
précisément la position de la sonde trachéale.

En raison de la faible longueur de la trachée chez les jeunes enfants, tout mouvement de la tête peut conduire au déplacement de la sonde
endotrachéale, à l'extubation accidentelle, à une intubation sélective de la bronche souche droite, ou au déclenchement d'une toux intense liée à
l'irritation de la carène par l'extrémité distale de la sonde endotrachéale. Ces situations peuvent ne pas être diagnostiquées jusqu'à ce qu'une
détérioration clinique significative ne survienne. C'est pourquoi, l’auscultation pulmonaire doit être reconduite régulièrement pour s'assurer que la
sonde reste dans la position adéquate et pour détecter un problème ventilatoire.

S'il existe le moindre doute sur la position correcte de la sonde trachéale, sans que l'on puisse le résoudre rapidement, la sonde doit être retirée et
remplacée immédiatement. Le moyen mnémotechnique "n'utilise pas de la DOPE" (D pour Déplacement, O pour Obstruction, P pour Pneumothorax
et E pour Equipement défaillant) peut être utile pour rechercher les causes de détérioration chez un patient intubé.

Cricothyroïdotomie

Quand le maintien et le contrôle des voies aériennes ne peut être obtenu par ventilation au masque ou par intubation oro-trachéale, une voie
aérienne de sauvetage par masque laryngé (laryngeal mask airway - LMA), par masque laryngé d'intubation (intubating LMA) ou par
cricothyroïdotomie à l'aiguille est nécessaire. La jet-ventilation à l'aiguille à travers la membrane cricothyroïdienne est une technique appropriée mais
temporaire qui permet l'oxygénation, mais qui n'assure pas une ventilation adéquate, en conduisant progressivement à une hypercapnie. Le masque
laryngé est une technique utilisable chez le nourrisson et l'enfant mais sa mise en place nécessite de l'expérience et l'estomac peut être distendu en
cas de ventilation vigoureuse.

La cricothyroïdotomie chirurgicale est rarement indiquée chez le nourrisson et le jeune enfant. Elle peut être réalisée chez l’enfant chez qui la
membrane cricothyroïdienne est plus facilement palpable (habituellement vers l’âge de 12 ans).

PIÈGES PRÉVENTION

Utiliser le moyen mnémotechnique "n'utilise pas

de la DOPE" pour rechercher les causes de
détérioration chez un patient intubé :

D pour Déplacement, liée la faible longueur

trachéale de l’enfant. Bien sécuriser la sonde
d’intubation, et reconnaître précocement un
déplacement de sonde lorsqu’il survient. Utiliser
le monitoring particulièrement pendant les
transports pour alerter les soignants en cas de
problème.

O pour Obstruction, liée à des sécrétions

ou secondaire à un e déformation peut se
produire, si le diamètre du tube est petit.
Baisse de la saturation en oxygène du patient L'aspiration peut réduire les sécrétions, mais le
remplacement du tube peut être nécessaire

P pour Pneumothorax . La pression positive chez

les patients atteints d'un pneumothorax en lien
avec une blessure traumatique ou
barotrauma lié à la ventilation mécanique peut
provoquer un pneumothorax de tension.
Ces situations imposent le drainage.

E pour panne d'Equipement. Les

respirateurs, oxymètres de pouls et matériels
d'oxygénation peuvent mal
fonctionner. S'assurer que l'équipement est bien
entretenu et fonctionnel . Utiliser du matériel de
secours si besoin.

Respiration

RESPIRATION

La clé de l’évaluation et de la prise en charge de la respiration et de la ventilation chez l’enfant traumatisé est la reconnaissance d’une mauvaise
hématose (oxygénation et élimination du dioxyde de carbone), résultant d’altérations de la respiration, causées par des problèmes de mécanique
ventilatoire tels que le pneumothorax, et les lésions pulmonaires dues à une contusion ou une aspiration. Le cas échéant, des mesures correctrices
telles que la pose d’un drain thoracique et d’une ventilation contrôlée seront nécessaires.

Respiration et ventilation

RESPIRATION ET VENTILATION

La fréquence respiratoire des enfants diminue avec l'âge. Un nourrisson respire 30 à 40 fois par minute alors qu'un enfant plus âgé respire 15 à 20
fois par minute. Le volume courant normal spontané varie de 4 à 6 mL/kg chez les nourrissons et les enfants, même si des volumes courants
légèrement plus élevés de 6 à 8 mL/kg et parfois même de 10 mL/kg peuvent être nécessaires au cours d'une ventilation assistée. Bien que la plupart
des ballons auto-remplisseurs utilisés en pédiatrie soient conçus pour limiter la pression exercée manuellement dans les voies respiratoires de l'enfant,
un volume ou une pression excessifs durant la ventilation assistée augmentent le risque de barotraumatisme iatrogène en raison de la fragilité
constitutionnelle de l'arbre trachéo-bronchique et des alvéoles immatures. Lorsqu’un ballon pour adulte est utilisé pour ventiler un patient
pédiatrique, le risque de barotraumatisme est considérablement augmenté. L'utilisation d'un ballon auto-remplisseur pédiatrique est recommandée
pour les enfants en dessous de 30 kg.

L'hypoxie est la cause la plus fréquente d'arrêt cardiaque chez l'enfant. Cependant, avant la survenue de l'arrêt cardiaque, l'hypoventilation induit
une acidose respiratoire qui est la principale anomalie de l'équilibre acido-basique rencontrée au cours de la réanimation des enfants traumatisés.
Avec une ventilation et une perfusion adéquates, un enfant devrait être capable de maintenir un pH à peu près normal. En l'absence de
ventilation et de perfusion adéquates, les tentatives de correction de l'acidose par l’administration de bicarbonate de sodium
conduisent à une hypercapnie et une aggravation de l'acidose.

Exsufflation à l’aiguille et drainage pleural

EXSUFFLATION À L’AIGUILLE ET DRAINAGE PLEURAL

Les lésions traumatiques qui altèrent l'adhérence des feuillets pleuraux - par exemple, un hémothorax, un pneumothorax ou un hémo-pneumothorax,
ont des conséquences physiologiques similaires chez les enfants et chez les adultes. Ces lésions sont prises en charge par un drainage pleural,
précédé dans le cas d'un pneumothorax compressif d'une ponction décompressive à l'aiguille juste au-dessus de la troisième côte sur la ligne médio-
claviculaire. Il convient durant la procédure de faire attention en utilisant les cathéters sur aiguille de 14 à 18 Gauge, chez les nourrissons et petits
enfants, puisque la grande longueur de ces aiguilles peut causer, plutôt que guérir, un pneumothorax sous tension. Les drains thoraciques doivent
être de petite taille (voir TABLEAU 10-3) et sont mis en place à travers la paroi thoracique en tunnellisant le drain sur la côte située au-dessus du
site d'incision cutané, et en l'orientant en haut et en arrière le long de la face interne de la paroi thoracique. La tunnelisation est particulièrement
importante chez les enfants du fait d'une paroi thoracique plus fine. Le site d'insertion du drain est le même chez les enfants que chez les adultes : le
cinquième espace intercostal, juste en avant de la ligne axillaire moyenne. Voir Chapitre 4 : Trauma thoracique, et Annexe G : Respiration .

Circulation et choc

CIRCULATION ET CHOC

Les facteurs clés de l'évaluation et de la prise en charge hémodynamique des patients pédiatriques traumatisés comprennent l'identification d'un
problème circulatoire, la détermination précise du poids et du volume de sang circulant, l’obtention d’un accès veineux, l’administration de solutés de
remplissage ou de produits sanguins, l’évaluation de l’adéquation de la réanimation et la maitrise de la thermorégulation.

Identification d'un problème circulatoire

IDENTIFICATION D'UN PROBLÈME CIRCULATOIRE

Les traumatismes chez l'enfant peuvent induire une perte sanguine significative. Les réserves physiologiques accrues de l'enfant lui permettent de
maintenir la pression artérielle systolique dans les valeurs normales, alors même qu'il est en état de choc ( FIGURE 10-4).
FIGURE 10-4 : Impacts physiologiques des variations hémodynamiques chez l'enfant.

La diminution du volume sanguin circulant doit être d’au moins 30% pour se manifester par une diminution de la pression artérielle systolique de
l'enfant. Ceci peut être trompeur pour les personnels soignants qui ne sont pas habitués aux subtils changements physiologiques de l'enfant en choc
hypovolémique. Une tachycardie et une mauvaise perfusion cutanée sont souvent les seuls moyens de reconnaître précocement une hypovolémie et
de mettre en œuvre précocement le remplissage approprié par soluté de cristalloïdes. Lorsque cela est possible une évaluation précoce par un
chirurgien est fondamentale pour le traitement approprié des enfants traumatisés.

Bien que la réponse primaire d'un enfant à une hypovolémie soit la tachycardie, ce signe peut aussi être secondaire à une douleur, une peur, et un
stress psychologique. Les autres signes cliniques plus subtils d'une perte sanguine chez les enfants comprennent une diminution progressive des
pouls périphériques, une pression artérielle différentielle pincée inférieure à 20 mmHg, des marbrures cutanées (équivalentes à une peau froide et
moite chez les nourrissons et les jeunes enfants), extrémités froides par rapport à la peau du thorax et une diminution du niveau de conscience avec
une faible réponse à la douleur. Une diminution de la pression artérielle et d’autres indices de mauvaise perfusion des organes, comme la diurèse,
devraient être surveillés de manière rapprochée, mais apparaissent généralement plus tardivement. Les modifications de fonctionnement des organes
vitaux sont résumées dans le TABLEAU 10.4.

TABLEAU 10.4 RÉPONSES SYSTÉMIQUES À UNE PERTE SANGUINE CHEZ L'ENFANT

PERTE D'UN VOLUME PERTE D'UN VOLUME

SYSTÈME SANGUIN FAIBLE SANGUIN MODÉRÉ
(< 30%) (30%-45%)

Augmentation de la fréquence Augmentation marquée de la

cardiaque
Pouls périphériques faibles ou filants
Cardiovasculaire Pression artérielle systolique normale
(80-90 + 2 x âge en années)
Pression artérielle pulsée normale
fréquence cardiaque
Pouls centraux faibles ou filants
Abolition des pouls périphériques
Faible pression artérielle systolique
(70-80 + 2 x âge en années)
Tension artérielle pincée

Anxieux, irritable, confus Léthargique, réponse à la douleur

Système nerveux central
atténuée1

Froide, marbrée, Allongement du Cyanosé

Peau temps de recoloration capillaire Allongement marqué du temps de
recoloration capillaire

Diurèse2 Faible à très faible Minimale

1 Chez l’enfant, une réponse faible à la douleur associée à une perte volémique faible peut indiquer une diminution de la réponse au
remplissage intraveineux

2 Effectuer le suivi de la diurèse après un sondage évacuateur initial effectué à l’aide d’une sonde urinaire. La valeur inférieure de la normale
de la diurèse est de 2 mL/kg/h chez le nourrisson, 1,5mL/kg/h chez le jeune enfant, 1 mL/kg/h chez le grand enfant, et 0,5mL/kg/h chez
l’adolescent. L’injection de produit de contraste peut augmenter artificiellement la diurèse.

La pression artérielle systolique des enfants est en moyenne de 90 mmHg plus deux fois l'âge de l'enfant en années. La limite inférieure de la normale
pour la pression artérielle systolique chez l'enfant est de 70 mm Hg plus deux fois l’âge de l'enfant en années. La pression artérielle diastolique devrait
être aux deux-tiers de la pression artérielle systolique (les fonctions vitales normales par groupe d'âge sont listés dans le TABLEAU 10.5).
L'hypotension chez un enfant représente un état de choc décompensé et indique une perte sanguine importante au-delà de 45% du volume sanguin
circulant. Une tachycardie évoluant vers une bradycardie accompagne souvent cette hypotension, et cette évolution peut survenir de manière
brutale chez les nourrissons. Ces modifications physiologiques doivent être traitées par une perfusion rapide de solutés de cristalloïdes isotoniques et
de sang.

TABLEAU 10.5 PARAMÈTRES VITAUX NORMAUX PAR TRANCHES D’ÂGE.

POIDS FRÉQ. CARD PRESSION ART. FRÉQ. RESP.

TRANCHES D'AGE
(en kg) (batt/min) (mmHg) (mvts/min)

Nourrisson
0 - 10 < 160 > 60 < 60
0 - 12 mois

Jeune enfant
10 - 14 < 150 > 70 < 40
1 - 2 ans

Enfant d'âge
préscolaire 14 - 18 < 140 > 75 < 35
3 - 5 ans

Enfant d'âge
scolaire 18 - 36 < 120 > 80 < 30
6 - 12 ans

Adolescent
36 - 70 < 100 > 90 < 30
≥ 13 ans

PIÈGES PRÉVENTION

Savoir que la tachycardie peut être la seule

anomalie clinique

Savoir que les enfants possèdent de plus

grandes réserves physiologiques
Défaut de reconnaissance et de traitement du
choc chez l’enfant Savoir que les paramètres vitaux normaux
varient en fonction de l’âge des enfants

Réévaluer attentivement les patients dont la

peau est marbrée et qui présentent une
aggravation des troubles de conscience.

Détermination du poids et du volume de sang circulant

DÉTERMINATION DU POIDS ET DU VOLUME DE SANG CIRCULANT

Il est souvent difficile pour le personnel d'un service des urgences d'estimer le poids d'un enfant, en particulier si ce personnel ne prend pas en
charge habituellement des enfants. La méthode la plus simple et la plus rapide pour déterminer le poids d'un enfant dans le but de déterminer
précisément les volumes de perfusion et les posologies de médicaments consiste à demander à la personne qui accompagne l'enfant. Si cette
personne n'est pas présente, un ruban de réanimation basé sur la taille est extrêmement utile. Cet outil fournit rapidement le poids approximatif de
l'enfant, sa fréquence respiratoire normale, les volumes de perfusion et diverses posologies de médicaments. Une dernière méthode pour estimer le
poids en kg est la formule ([2 x âge en années] + 10).

L’objectif de la réanimation liquidienne est de restaurer rapidement le volume circulant. Le volume sanguin d'un nourrisson est estimé à 80 mL/kg, et
celui d'un enfant de 1 à 3 ans à 75 mL/kg, d’un enfant de plus de 3 ans à 70 mL/kg.

Accès veineux

ACCÈS VEINEUX

L’obtention d’un accès veineux chez un jeune enfant en hypovolémie peut-être extrêmement difficile même par des mains expérimentées. Un choc
hémorragique grave survient typiquement à la suite d'une rupture d'un organe intra-thoracique ou intra-abdominal ou d'un vaisseau sanguin. L'accès
veineux par voie périphérique percutanée est la voie préférentielle. Si la voie percutanée échoue après deux tentatives, il faut s’orienter sur la voie
intra-osseuse à l'aide d'une aiguille à moelle osseuse (18 gauge chez les nourrissons, 15 gauge chez les jeunes enfants) (FIGURE 10-5 et voir aussi la
vidéo Intraosseous Puncture ou la mise en place d'une voie veineuse centrale fémorale en utilisant la technique de Seldinger. Si ces procédures
échouent, un praticien entraîné et expérimenté peut aborder directement la veine par dénudation, mais ceci ne doit être réalisé qu'en dernier
ressort, puisque l'abord direct par dénudation peut rarement être réalisée en moins de 10 minutes, même par des mains expérimentées, alors qu'une
aiguille intra-osseuse peut être mise en place de manière fiable dans la moelle osseuse en moins de 1 minute, même par des praticiens peu entraînés
et peu expérimentés. (Voir Annexe G Compétences circulation ).
FIGURE 10-5 Perfusion intra-osseuse. (A) Fémur distal, (B) Tibia proximal. Après 2 échecs de pose de voie veineuse périphérique, il faut
envisager la voie intra-osseuse par un trocart médullaire (18 gauge chez le nourrissons, 15 gauge chez les jeunes enfants).

Les sites d'abord veineux préférentiels chez les enfants sont :

Périphérique percutanée (deux tentatives) - Fosse cubitale antérieure, veine saphène au niveau de la cheville

Voie intra-osseuse - Ponction tibiale proximale antéro-médiale ou fémorale distale. Les complications de cette procédure peuvent être à type de
cellulite, ostéomyélite, syndrome des loges, fractures iatrogènes. Le site privilégié pour les intra-osseuses est le tibia proximal, en dessous du niveau
de la tubérosité tibiale. Un site alternatif est le fémur distal, bien que le tibia proximal est préféré. La pose de voie intraosseuse ne doit pas être
effectuée dans une extrémité présentant une fracture connue ou présumée.

Voie centrale percutanée - Veine fémorale

Voie percutanée - Veine jugulaire externe ou interne ou sous claviaire (devraient être réservées à des experts en pédiatrie ; à ne pas utiliser si les
voies aériennes sont compromises, ou si un collier cervical est en place)

Dénudation veineuse - veine saphène au niveau de la cheville

Remplissage vasculaire et transfusion sanguine

REMPLISSAGE VASCULAIRE ET TRANSFUSION SANGUINE

La réanimation liquidienne chez l'enfant est basée sur le poids de l'enfant avec pour objectif de remplacer le volume intravasculaire perdu. Les
preuves d’une hémorragie peuvent apparaître qu’au-delà d’une perte de 25% du volume circulant de l’enfant. Dans les précédentes versions de
l’ATLS la stratégie de remplissage initial pour les enfants traumatisés qui consistait en l’administration d’un bolus initial de 20mL/kg de cristalloïde
isotonique réchauffé, suivi d’un ou deux bolus additionnels en fonction de la réponse physiologique de l’enfant. Si l’enfant présente des signes d’une
hémorragie active après le 2 ème ou le 3 ème bolus, une transfusion de 10mL/kg de Culots de Globules Rouges doit être administrée.

Les avancées récentes observées pour la réanimation des adultes traumatisés victimes de chocs hémorragiques conduisent à diminuer l’usage des
cristalloïdes à la faveur d’une « réanimation de damage control » consistant en un usage restreint des cristalloïdes et l’administration précoce des
packs au ratio équilibré de Culots de Globules Rouges, de Plasma Frais Congelé et plaquettes. Il apparaît que cette approche permet l’interruption de
la triade létale : hypothermie, acidose et coagulopathie induite par le traumatisme et est associée à une amélioration de la survie des patients
traumatisés.

Les traumacenter pédiatriques américains ont restreint l’usage des cristalloïdes au profit des produits sanguins chez les enfants présentant un choc
hémorragique, même si à l’heure où nous écrivons ces lignes les publications manquent pour soutenir cette approche. Les grands principes de cette
stratégie reposent sur un bolus initial de 20 mL/kg de cristalloïde isotonique suivi d’une transfusion de 10 à 20 mL/kg de culot globulaire
accompagnée de 10 à 20 mL/kg de plasma frais congelé et plaquettes, selon un protocole typique de transfusion massive typique en pédiatrie. Un
nombre limité d’étude ont évalué l’usage de protocole de transfusion massive chez l’enfant traumatisé mais les chercheurs ne sont pas parvenus à
établir une amélioration de la survie. Le cas échéant, en l’absence d’accès à des produits sanguins, la réanimation à base de cristalloïdes demeure
une alternative acceptable dans l’attente d’un transfert sur un plateau technique approprié.

La réponse des enfants traumatisés à la réanimation liquidienne et la bonne perfusion des organes doivent être monitorées attentivement. Le retour à
un état hémodynamique normal est indiqué par :

Le ralentissement de la fréquence cardiaque (en rapport avec l'âge, et l’amélioration des autres signes physiologiques)

La récupération de la conscience

Le retour des pouls périphériques

Le retour à une couleur de peau normale

L'augmentation de la chaleur des extrémités

L'augmentation de la pression artérielle systolique avec un retour à une valeur dans la norme pour l’âge.

L'augmentation de la pression artérielle différentielle (> 20 mmHg)

Une diurèse de 1 à 2 mL/kg/h (âge dépendant)

Les enfants généralement ont une des trois réponses suivantes à la réanimation liquidienne :

1. L’état clinique de la plupart des enfants sera stabilisé par l'utilisation isolée de solutés de cristalloïdes ; une transfusion ne sera pas nécessaire ;
ces enfants sont dits « répondeurs ». D'autres enfants répondent aux cristalloïdes et aux produits sanguins ils sont aussi appelés
« répondeurs ».

2. Quelques enfants répondent initialement à l'administration de cristalloïdes et de sang, mais se détériorent ensuite ; ce groupe est appelé
« répondeurs transitoires ».

3. Les autres enfants ne répondent pas aux perfusions de cristalloïdes et de sang ; ce groupe est dénommé « non-répondeurs ».

Les « répondeurs transitoires » et les « non-répondeurs » sont des candidats à des transfusions sanguines supplémentaires, activation d’un protocole
de transfusion massive et d’une prise en charge chirurgicale précoce. A la manière de réanimation adulte, l’administration précoce de produits
sanguins aux patients réfractaires doit être appropriée.
 L'algorithme de réanimation liquidienne est une aide utile dans la prise en charge initiale des enfants traumatisés (FIGURE 10-6).

FIGURE 10-6 Algorithme de réanimation liquidienne des patients traumatisés pédiatriques avec hémodynamique normale ou anormale

Diurèse

DIURÈSE

La diurèse varie avec l'âge et la taille. Pour les nourrissons de moins de 1 an l'objectif est de 1 à 2 mL/kg/h, pour les jeunes enfants de plus de 1 an
jusqu’à l’adolescence l’objectif est de 1 à 1,5 mL/kg/h ; pour les adolescents de 0,5 mL/kg/h.

La diurèse et la mesure de la densité spécifique des urines sont d'excellentes méthodes pour déterminer les volumes adéquats de remplissage. Une
fois le volume sanguin circulant restauré, la diurèse devrait revenir à la normale. La mise en place d'une sonde urinaire facilite la mesure précise de la
diurèse horaire du patient pédiatrique qui reçoit un remplissage liquidien en cours de réanimation.

Thermorégulation

THERMORÉGULATION

Le ratio élevé entre la surface corporelle et la masse corporelle chez les enfants augmente les échanges thermiques avec l'environnement et affecte
directement les capacités de régulation de la température corporelle. Le métabolisme accru chez l’enfant, la peau fine et le manque de tissu sous-
cutané suffisant contribuent à la déperdition de chaleur par évaporation et à la dépense calorique. L'hypothermie peut compromette
significativement la réponse au traitement chez l’enfant, allonger le temps de coagulation, et altérer les fonctions du système nerveux central (SNC).
Comme l'enfant est exposé durant toute la phase initiale et la phase de réanimation, il peut être nécessaire de préserver la température corporelle à
l'aide de lampes chauffantes surélevées, de réchauffeurs, ou de couvertures chauffantes. Il est conseillé de chauffer la pièce de même que les solutés
de perfusion intraveineuse, les produits sanguins, et les gaz inhalés. Après avoir examiné l'enfant durant la phase initiale de la réanimation, il est
important de le recouvrir avec des couvertures chaudes pour éviter les pertes caloriques inutiles.

Réanimation cardio-pulmonaire

RÉANIMATION CARDIO-PULMONAIRE

Les enfants qui reçoivent une réanimation cardio-pulmonaire (RCP) sur le terrain avec retour d'une activité cardiaque spontanée (RACS) avant d'arriver
au trauma center présentent des chances de survie sans séquelle neurologique de 50%. Les enfants qui arrivent au service des urgences en arrêt
cardiaque traumatique persistant ont constamment un pronostic très sombre. Les enfants qui reçoivent une RCP de plus de 15 minutes avant leur
arrivée aux urgences ou qui ont des pupilles aréactives à l'admission ne survivent jamais. Dans les cas où l'enfant arrive au déchocage sous RCP
débutée il y a longtemps, la poursuite des efforts de réanimation est vaine.

Traumatismes du thorax

TRAUMATISMES DU THORAX

Huit pour cent des traumatismes de l'enfant concernent le thorax. Le thorax sert également de marqueur pour les autres appareils, puisque plus de
2/3 des enfants avec un traumatisme thoracique sont des polytraumatisés. Le mécanisme traumatique et les spécificités anatomiques du thorax de
l'enfant sont directement responsables des tableaux lésionnels rencontrés.

La grande majorité des traumatismes thoraciques de l'enfant sont des traumatismes fermés, principalement consécutifs à des accidents de la
circulation ou à des chutes. L’élasticité ou compliance de la paroi thoracique de l'enfant fait que les forces d'impact sont transmises au parenchyme
pulmonaire sous-jacent, provoquant une contusion pulmonaire. Les fractures de côtes et les lésions médiastinales ne sont pas fréquentes, mais,
lorsqu'elles sont présentes, elles indiquent le haut niveau d'énergie du traumatisme. Les lésions observées dans les traumatismes thoraciques de
l'enfant sont les mêmes que celles observées chez l'adulte, mais les fréquences de survenue sont totalement différentes.

La mobilité des structures médiastinales fait que l'enfant est particulièrement exposé au pneumothorax suffoquant, qui est la lésion,
avec mise en jeux du pronostic vital immédiat, la plus courante chez l’enfant. Le pneumo-médiastin est rare, et bénin dans l'immense
majorité des cas. La rupture diaphragmatique, la dissection traumatique de l'aorte, les ruptures trachéo-bronchiques, les volets costaux et les
contusions cardiaques sont rarement observés chez l'enfant. Lorsqu’elles sont diagnostiquées, ces lésions relèvent du même traitement que chez
l'adulte. Les lésions graves sont rarement isolées et entrent dans le cadre d'un polytraumatisme.

L'incidence des traumatismes pénétrants augmente après l’âge de 10 ans. Les traumatismes thoraciques pénétrants de l'enfant sont pris en charge de
la même manière que chez l'adulte.

Contrairement à l’adulte, la plupart des lésions pulmonaires chez l’enfant peuvent être identifiées par des radiographies pulmonaires standard. Les
clichés de profil sont rarement requis dans l’évaluation des lésions traumatiques thoraciques chez l’enfant et peuvent être réservés aux éléments
inexpliqués par des radiographies standard.

La plupart des traumatismes thoraciques de l'enfant relèvent d'un traitement symptomatique et d'un drainage pleural. La thoracotomie est
exceptionnellement nécessaire chez l'enfant. (Voir Chapitre 4 : Traumatismes thoraciques, et Annexe G : Breathing ) .

Traumatismes de l'abdomen

TRAUMATISMES DE L'ABDOMEN

La plupart des traumatismes de l'abdomen chez l'enfant sont le résultat d'un traumatisme fermé, essentiellement des accidents de la circulation et des
chutes. Les lésions intra-abdominales graves nécessitent la prise en charge rapide par un chirurgien et les enfants hypotendus suite à un traumatisme
fermé ou pénétrant nécessitent une intervention chirurgicale rapide.

Évaluation

ÉVALUATION

Les nourrissons et les jeunes enfants sont généralement effrayés par l’événement traumatique, ce qui peut compliquer l'examen de l'abdomen. Tout
en parlant gentiment et calmement à l'enfant, la présence de douleurs abdominales est recherchée en lui posant des questions et le tonus de la
musculature abdominale est apprécié avec douceur . Une palpation profonde et douloureuse de l'abdomen doit être évitée au début de l’examen
pour prévenir une contracture volontaire qui perturberait l'interprétation des données.

Pratiquement tous les nourrissons et les jeunes enfants qui pleurent sous l'effet du stress vont avaler une grande quantité d'air. Si la partie haute de
l'abdomen est distendue, la pose d'une sonde gastrique pour décomprimer l'estomac fait partie de la phase de réanimation. Une sonde oro-gastrique
est préférée chez l'enfant.

La présence d'un signe de la ceinture de sécurité au niveau de l'épaule et/ou de l'abdomen augmente la probabilité de lésions intra-abdominales,
surtout s’il existe une fracture lombaire, du liquide intra-péritonéal ou une tachycardie persistante.

L'examen de l'abdomen chez un patient inconscient ne change pas avec l’âge. Le sondage de la vessie facilite l'examen de l'abdomen. Dans la
mesure où une distension gastrique ou de la vessie peuvent provoquer une défense abdominale, l'interprétation de ces données doit être faite avec
précautions jusqu’à ce que ces organes soient sondés.
Examens complémentaires

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Les examens complémentaires pour l'évaluation d'un traumatisme abdominal chez l'enfant comprennent le scanner, l'échographie FAST (Focused
Assessment Sonography for Trauma) et le lavage péritonéal diagnostique.

Scanner

Le scanner hélicoïdal permet une identification extrêmement rapide et précise des lésions. Le scanner est souvent employé pour explorer l'abdomen
d'enfants qui ont subi un traumatisme fermé et ne présentent pas d'anomalie hémodynamique. Le scanner devrait être immédiatement accessible,
être réalisé précocement et ne doit pas retarder le traitement. Le scanner abdominal doit être réalisé systématiquement avec un produit de contraste
selon les protocoles locaux.

L'identification de lésions intra-abdominales par le scanner chez un patient pédiatrique ne présentant aucune anomalie hémodynamique permet au
chirurgien de décider d’une prise en charge non chirurgicale. L'implication précoce d'un chirurgien est indispensable pour définir un niveau de base
qui permettra au chirurgien de décider si et quand une intervention est nécessaire. Les centres ne disposant pas de chirurgien et qui transfèrent les
enfants traumatisés n'ont pas d'utilité à réaliser un scanner avant le transfert.

Les enfants traumatisés qui ont besoin d'un scanner nécessitent souvent une sédation pendant l'acquisition des images afin de prévenir les
mouvements. C'est pourquoi, un enfant nécessitant une réanimation ou une sédation pendant un scanner doit être accompagné par un médecin
sachant assurer le contrôle des voies aériennes et l'accès vasculaire chez un enfant. Toutefois, le scanner n'est pas exempt de risque. Un cancer fatal
survient, d'après les projections, avec une fréquence de 1/1000 scanners réalisés pendant l'enfance. C'est pourquoi, la nécessité de réaliser un
diagnostic précis des lésions internes est contrebalancé par le risque différé de maladie maligne. Un effort particulier doit être fait pour éviter les
scanners avant transfert vers le trauma center receveur, ou pour éviter de refaire un scanner à l'arrivée au trauma center, à moins que ce ne soit
absolument indispensable. Quand un scanner est nécessaire, l'irradiation doit être maintenue aussi basse que possible. Pour délivrer la
dose la plus basse possible, il ne faut réaliser de scanner que lorsque c'est médicalement utile, que lorsque la prise en charge
dépend du résultat obtenu, en centrant les coupes sur les zones d'intérêt et en utilisant la plus basse dose d'irradiation possible.

Echographie FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma)

Bien que l'échographie FAST soit un outil d’évaluation des lésions abdominales chez l’enfant depuis les année 90, son efficacité est sujet à débat du
fait de sa faible sensibilité et de son haut taux de faux négatifs. Toutefois, son utilisation comme extension de l'examen clinique de l'abdomen des
enfants traumatisés devient de plus en plus courante, et cet examen présente l'avantage de pouvoir être répété tout en évitant l’exposition aux
radiations ionisantes. Certains auteurs ont montré que l'échographie FAST permet de détecter de très faibles quantités de sang chez les traumatisés
pédiatriques, découverte qui a très peu de chance d'être corrélée avec des lésions significatives. Si une grande quantité de sang est trouvée dans la
cavité abdominale, une lésion significative a plus de probabilité d'être présente. Toutefois, même chez ces patients, l'indication opératoire n'est pas
dictée par la quantité de sang intra-péritonéal mais par l'anomalie hémodynamique et sa réponse au traitement. L'échographie FAST ne permet pas
de déceler les lésions intra-parenchymateuses isolées qui représentent 1/3 des lésions des organes pleins chez l'enfant. Des lésions abdominales
peuvent exister en l’absence de liquide intra-abdominal. En résumé, l'échographie FAST ne doit pas être considéré comme le seul test de diagnostic
permettant d’exclure la présence d’une lésion intra-abdominale. Si une faible quantité de liquide est détectée en échographie chez un enfant qui est
hémodynamiquement stable, il faut obtenir la réalisation d’un scanner.

Lavage péritonéal diagnostique

Le lavage péritonéal diagnostique peut être utilisé pour détecter un saignement intra-abdominal chez l’enfant qui présente une instabilité
hémodynamique, qui ne peut être transporté au scanner sans risque, quand le scanner et l’écho FAST ne sont pas disponibles immédiatement et que
la présence de sang induirait un geste chirurgical immédiat. Cela arrive peu fréquemment, car la plupart des enfants avec un traumatisme abdominal
ne présente pas d’instabilité hémodynamique. Et ceci d’autant plus que la présence de sang lors du lavage intra-abdominal chez un patient stable
sur le plan hémodynamique, ne conduira pas à une exploration chirurgicale.

Pour le lavage, il faut utiliser 10mL/kg de solution cristalloïde réchauffée. Chez l’enfant, la fragilité de la paroi abdominale peut induire une
pénétration incontrôlée dans la cavité péritonéale et créer une lésion iatrogène lors de la réalisation de la technique. Le lavage péritonéal est
seulement utile au diagnostic de lésions viscérales intra-abdominales ; les lésions rétro-péritonéales ne peuvent pas être évaluées par cette technique.
Chez l’enfant, l’analyse du liquide recueilli en sortie de lavage est la même que chez l’adulte. Seul le chirurgien prenant en charge
chirurgicalement l’enfant peut réaliser le lavage, puisque cette procédure peut interférer avec l’examen clinique et l’imagerie
ultérieurs sur lesquels il basera sa décision d’opérer.

Prise en charge non chirurgicale

PRISE EN CHARGE NON CHIRURGICALE

Une gestion sélective et non chirurgicale des lésions d’organes pleins chez l’enfant qui présente une hémodynamique stable, est réalisée dans la
plupart des trauma-center spécialisés en pédiatrie. La présence de sang intrapéritonéal au scanner ou lors de la FAST, le degré de blessure et/ou la
présence d’un blush vasculaire n’imposent pas forcement une laparotomie. Un saignement d’une rate, d’un foie ou d’un rein est en général
autolimité. Donc un scanner ou une FAST échographie montrant de manière isolée du sang n’impose pas une laparotomie médiane chez un enfant
qui a une hémodynamique normale ou rapidement stabilisée par la réanimation liquidienne. Si l’état hémodynamique ne peut être normalisé
et si la procédure diagnostique pratiquée montre la présence de sang, une laparotomie doit être rapidement pratiquée pour
contrôler l’hémorragie.

Dans les prises en charge non chirurgicales, les enfants doivent être pris en charge dans des centres disposant de soins intensifs pédiatriques
supervisés par un chirurgien qualifié. Dans les centres aux ressources limitées, il faut envisager une prise en charge chirurgicale des lésions d’organes
pleins.

L’angio-embolisation d’un organe plein chez l’enfant polytraumatisé est une option thérapeutique, mais elle doit être réalisée seulement dans des
centres avec une expérience en procédure pédiatrique et un accès opérationnel au bloc opératoire. Le chirurgien opérant doit prendre la décision
d’embolisation.

La décision de prise en charge non chirurgicale d’une lésion confirmée d’un organe plein incombe au chirurgien tout comme celle d’opérer. Toutefois,
le chirurgien doit superviser la prise en charge thérapeutique de l’enfant traumatisé.

Lésions viscérales spécifiques

LÉSIONS VISCÉRALES SPÉCIFIQUES

 Nombreuses lésions viscérales de l’abdomen sont plus communes chez l’enfant que chez l’adulte. Les lésions comme celle liées au guidon de vélo, à
l’impact du coude dans le quadrant supérieur droit, à la partie abdominale de la ceinture de sécurité sont fréquentes et surviennent quand le
contenu viscéral est énergiquement comprimé entre la paroi antérieure de l’abdomen et le rachis en postérieur. Ce type de lésions peut être
également causé par de la maltraitance.

Les traumatismes du pancréas surviennent lors de mécanismes similaires et leur traitement dépend de l’étendue des lésions. Des petites perforations
de l’intestin grêle au niveau du ligament de Treitz ou à proximité sont plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte, tout comme le sont les
désinsertions du mésentère et de l’intestin grêle. Ces lésions particulières sont souvent diagnostiquées tardivement du fait de symptômes initiaux
flous.

La rupture de vessie est aussi plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte, du fait d’un pelvis peu profond.

Les enfants retenus uniquement par une ceinture de sécurité abdominale ont un risque particulier de lésions intestinales, particulièrement s’ils
présentent des traces de ceinture sur la paroi abdominale ou une fracture lombaire par flexion-traction (fracture de Chance). Tous les patients avec
ce mécanisme lésionnel et ces signes cliniques, ont un risque accru de lésion du tube digestif, jusqu’à preuve du contraire.

Les lésions pénétrantes du périnée, ou à proximité de celui-ci, peuvent survenir lors de chute sur des objets contondants et peuvent entraîner des
lésions intra-péritonéales dues à la proximité des espaces périnéal et péritonéal. La rupture d’organe creux requiert une intervention chirurgicale.
(voir chapitre 5 : Traumatismes abdomino-pelviens)

PIÈGES PRÉVENTION

Savoir qu’un enfant qui doit être transféré sur

Retarder un transfert pour pouvoir obtenir un un trauma-center ne doit pas forcément
scanner bénéficier d’une imagerie dans l’hôpital
receveur

Savoir que le risque de lésion d’un organe creux

est basé sur le mécanisme lésionnel

Pratiquer des réévaluations régulières pour

Retarder l’identification d’une perforation
identifier les changements cliniques aussi
d’organe creux
rapidement que possible

Savoir que l’implication précoce d’un chirurgien

est nécessaire

Savoir qu’une hémodynamique instable de

Retarder une laparotomie manière persistante est une indication de
laparotomie

Traumatismes craniens

TRAUMATISMES CRÂNIENS

Les informations fournies au Chapitre 6 : Traumatismes crâniens s’appliquent également aux enfants. Cette partie met l’accent sur les spécificités
de prise en charge des patients pédiatriques.

La plupart des traumatismes crâniens chez l’enfant résultent d’accident impliquant des véhicules motorisés, de maltraitances, d’accident de vélo, et
de chutes. Les données issues du registre national (américain) des traumatismes pédiatriques montrent que la compréhension de l’interaction entre les
lésions du système nerveux central et les lésions extra-crâniennes est essentielle, car l’hypotension et l’hypoxie induites par ces lésions associées
affectent de façon négative le devenir des lésions intra-crâniennes. Négliger la séquence ABCDE et la détection des lésions associées peut augmenter
de façon significative la mortalité due au traumatisme crânien. Comme chez les adultes, l’hypotension est rarement due au traumatisme crânien seul,
et d’autres causes d’hypotension doivent être activement recherchées.

Le cerveau d’un enfant est anatomiquement différent de celui d’un adulte. Il double de taille dans les six premiers mois de vie et atteint 80% de la
taille du cerveau adulte à l’âge de 2 ans. L’espace sous arachnoïdien est relativement plus petit, offrant moins de protection au cerveau, du fait d’une
moindre flottabilité. Par conséquent, les mouvements brusques de la tête sont plus à même d’induire des lésions parenchymateuses. Le flux sanguin
cérébral normal croit progressivement pour atteindre environ deux fois celui de l’adulte à l’âge de 5 ans, puis décroit. Cela explique en partie la plus
grande fréquence de l’hypoxie cérébrale et de l’hypercapnie chez les enfants.

Évaluation

ÉVALUATION

Les enfants et les adultes différent dans leur réponse au traumatisme crânien, ce qui influence l’évaluation de l’enfant traumatisé. Les principales
différences sont les suivantes :

1. Le devenir des enfants traumatisés crâniens est meilleur que celui des adultes. Cependant, le devenir d’un enfant âgé de moins de 3 ans ayant
souffert d’un traumatisme crânien, est plus sombre que celui d’un enfant plus âgé ayant subi le même traumatisme. Les enfants sont plus
 sensibles aux conséquences des agressions cérébrales d’origine secondaire, qui peuvent être dues à l’hypovolémie, entraînant une diminution
de la perfusion cérébrale, à l’hypoxie, aux crises convulsives, et/ou à l’hyperthermie. L’effet combiné de l’hypovolémie et de l’hypoxie sur le
cerveau endommagé est dévastateur, mais l’hypotension due à l’hypovolémie est le seul facteur de risque le plus grave. Il est essentiel de
restaurer rapidement un volume sanguin circulant suffisant, et d’éviter l’hypoxie.

2. Bien que peu fréquente, l’hypotension peut survenir chez les nourrissons dans les suites de pertes sanguines significatives dans les espaces
sous-arachnoidiens, dans les ventricules, ou dans les espaces épiduraux, du fait de l’ouverture des sutures crâniennes et des fontanelles. Dans
ces cas, le traitement sera ciblé sur la restauration d’un volume sanguin approprié.

3. Les nourrissons qui ont des fontanelles ouvertes et des sutures crâniennes mobiles, tolèrent davantage une grosse lésion expansive
intracrânienne ou un œdème cérébral. Les symptômes qui en découlent sont masqués, jusqu’à ce qu’une décompensation brutale ne
survienne. Un nourrisson qui n’est pas dans le coma mais qui a des fontanelles bombées, ou un diastasis des sutures, doit être
considéré comme ayant de graves lésions. Une consultation neurochirurgicale est indispensable.

4. La présence de vomissements et l’amnésie sont fréquentes dans les suites d’un traumatisme crânien chez l’enfant, et n’impliquent pas
nécessairement une augmentation de la pression intracrânienne. Cependant, des vomissements persistants, ou la présence répétée de
vomissements sont des symptômes préoccupants, qui doivent mener à la réalisation d’un scanner cérébral.

5. Les convulsions survenant au moment du traumatisme crânien, ou dans les suites immédiates, sont plus fréquentes chez les enfants et sont
généralement spontanément résolutives. Toute convulsion doit cependant mener à la réalisation d’un scanner cérébral.

6. Les enfants ont généralement moins de grosses lésions focales que les adultes, mais l’élévation de la pression intra-crânienne due à un œdème
cérébral est plus fréquente. La restauration rapide d’un volume sanguin circulant normal est essentielle pour maintenir une pression de
perfusion cérébrale (PPC) suffisante. Si l’hypovolémie n’est pas corrigée rapidement, le pronostic lié au traumatisme crânien peut s’aggraver,
du fait de l’apparition de lésions cérébrales d’origine secondaire. La réalisation d’un scanner cérébral en urgence est indispensable afin de
détecter les enfants qui nécessitent une prise en charge chirurgicale immédiate.

7. Le score de Glasgow est utile dans l’évaluation des patients pédiatriques. L’item « réponse verbale » est modifié pour les enfants âgés de moins
de 4 ans (TABLEAU 10-6).

TABLEAU 10-6 RÉPONSE VERBALE PÉDIATRIQUE

RÉPONSE VERBALE SCORE

Mots appropriés, répond aux sourires, fixe, suit du regard 5

Pleure, mais est consolable 4

Irritable, inconsolable 3

Agité 2

Aucune réponse 1

8. Parce que l’augmentation de la pression intracrânienne survient fréquemment chez l’enfant, une consultation neurochirurgicale pour
envisager la surveillance de la pression intracrânienne doit être obtenue précocement au cours de la réanimation de l’enfant avec (a) un score
de Glasgow inférieur ou égal à 8, ou une réponse motrice évaluée à 1 ou 2 ; (b) de multiples lésions associées au traumatisme crânien, qui
nécessitent d’importants volumes de réanimation, une prise en charge chirurgicale thoracique ou abdominale vitale, ou pour lequel la
stabilisation et l’évaluation se prolongent ; ou (c) un scanner cérébral mettant en évidence une hémorragie cérébrale, un œdème cérébral ou
un engagement sous-tentoriel ou cérébelleux. La surveillance de la pression intracrânienne est essentielle pour optimiser la PPC.

9. Les posologies des médicaments administrés à l’enfant sont déterminées par son poids, après concertation avec le neurochirurgien. Les
médicaments les plus souvent utilisés chez les enfants ayant subi un traumatisme crânien sont le sérum salé hypertonique à 3% et le Mannitol
qui permettent de réduire la pression intracrânienne, et le Levetiracetam et la Phenytoïne pour le traitement des crises convulsives.

Des critères sont disponibles pour identifier les patients qui sont à faible risque de traumatisme crânien, de traumatisme du rachis cervical, et de
lésions abdominales, et qui ne requièrent donc pas de scanner (FIGURE 10-7).
FIGURE 10-7 Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN). Règle de décision dans la prescription d’un scanner
cérébral. Algorithme pour la réalisation d’un scanner cérébral chez l’enfant de moins de deux ans (A) et chez l’enfant de plus de deux ans (B) ayant
un score de Glasgow de 14-15 dans les suites d’un traumatisme cranien.
LICcs = lésions intracraniennes cliniquement sévères.

PC = perte de connaissance.

*les données sont extraites d’une étude de cohorte d’enfants américains avec étude de validation externe

+ autres signes d’altération de la conscience : agitation, somnolence, questions répétées, ou réponse tardive lors de la stimulation verbale

+/- mécanisme traumatique sévère : accident d’un véhicule motorisé avec patient éjecté, décès d’un autre passager, ou tonneaux ; piéton ou cycliste non casqué, renversé par un véhicule motorisé ; chute de plus de 0,9 m
(ou de plus de 1,5 m pour la figure B) ; ou impact crânien d’un objet à haute vélocité.

patients avec symptômes isolés (c’est à dire sans autres symptômes suggérant un traumatisme crânien), comme une perte de connaissance isolée, une céphalée isolée, un seul épisode de vomissement, et certains types
d’hématomes isolés du scalp chez les nourrissons de moins de 3 mois, ont un risque de lésions cérébrales sévères inférieur à 1%.

le risque de TCG est extrêmement bas, généralement plus bas que le risque d’affections malignes radio-induites. Par conséquent, les scanners cérébraux ne sont pas indiqués chez la plupart des patients de ce groupe.

(Imprimé avec l’autorisation de Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identification of children at very low risk of clinically important brain injuries
after head trauma : a prospective cohort study. Lancet 374 : 2009 ; 1160-1170.)

Prise en charge

PRISE EN CHARGE

La prise en charge des lésions dues à un traumatisme crânien chez l’enfant nécessite une évaluation rapide et précoce, et une prise en charge de
l’enfant selon la séquence ABCDE. Les neurochirurgiens doivent être impliqués de façon appropriée, et ce dès le début du traitement. L’évaluation
séquentielle adéquate et la prise en charge du traumatisme crânien ciblant la prévention de lésions cérébrales secondaires – que sont l’hypoxie et
l’hypoperfusion – est aussi essentielle. L’intubation endotrachéale précoce avec une oxygénation et une ventilation adéquates peuvent éviter
l’apparition progressive de lésions du système nerveux central. La tentative d’intubation orotrachéale chez un enfant non coopérant souffrant d’un
traumatisme crânien peut être difficile et augmenter la pression intracrânienne. Les médecins doivent, après avoir évalué les risques et les bénéfices,
intuber cet enfant, utiliser des médicaments sédatifs et curarisants pour faciliter l’intubation.

Le sérum salé hypertonique et le mannitol créent une hyperosmolarité, et augmentent ainsi la natrémie, diminuant l’œdème et la pression
intracérébrale du cerveau traumatisé. Ces solutés ont le bénéfice supplémentaire d’être des agents rhéostatiques qui améliorent le flux sanguin
cérébral et ralentissent la réponse inflammatoire.

Comme tous les patients traumatisés, il est également essentiel de réévaluer régulièrement tous les paramètres. (Voir aussi Chapitre 6 :
Traumatisme crânien et Appendice G : Distability…)
Lésions de la moelle épinière

LÉSIONS DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

Les informations fournies au Chapitre 7 : Lésions du rachis et de la moelle épinière s’appliquent également à la population pédiatrique. Cette section
met l’accent sur les spécificités des lésions de la moelle épinière en pédiatrie.

Les lésions de la moelle épinière chez les enfants sont heureusement peu fréquentes – seulement 5% des lésions de la moelle épinière surviennent chez
les enfants. Chez les enfants âgés de moins de 10 ans, ce sont les accidents de véhicule motorisés qui causent plus fréquemment ce type de lésion.
Chez les enfants âgés de 10 à 14 ans, les accidents de véhicule motorisés et les activités sportives sont tous deux responsables, à part égale, de lésions
de la moelle.

Spécificités anatomiques

SPÉCIFICITÉS ANATOMIQUES

Les spécificités anatomiques des enfants doivent être prises en compte dans la prise en charge des lésions de la moelle, à savoir que :

les ligaments inter-épineux et les capsules articulaires sont plus souples

les corps vertébraux sont coincés antérieurement et ont tendance à glisser vers l’avant avec la flexion

les facettes articulaires sont plates

les enfants ont une tête plus large comparée à leur cou. Par conséquent la cinétique est plus grande, et l’axe de pivotement se situe plus haut au
niveau du rachis cervical, ce qui explique la plus grande fréquence des lésions entre l’occiput et C3.

les cartilages de croissances ne sont pas soudés, et les noyaux d’ossification ne sont pas complètement formés

les forces appliquées sur le haut du cou sont relativement plus importantes que chez l’adulte.

Spécificités radiologiques

SPÉCIFICITÉS RADIOLOGIQUES

La présence d’une pseudo-subluxation complique fréquemment l’interprétation radiologique du rachis cervical d’un enfant. On retrouve un
déplacement antérieur de C2 sur C3 chez environ 40% des enfants de moins de 7 ans, et chez environ 20% des enfants de plus de 16 ans . Ce
phénomène est moins fréquemment observé pour C3 sur C4. Un déplacement de plus de 3 mm peut être observé lorsque ces articulations sont
visualisées en flexion et en extension.

Lorsqu’une subluxation est retrouvée sur les clichés radiographiques du rachis cervical de profil, il sera nécessaire de déterminer si c’est une pseudo-
subluxation ou une véritable lésion du rachis cervical. La pseudo-subluxation du rachis cervical est plus prononcée lors de la flexion du rachis cervical
qui survient lorsque l’enfant est allongé sur un plan dur. Pour corriger cette anomalie radiologique, il faudra placer la tête de l’enfant en position
neutre, en plaçant une couche de tissu d’environ 2,5 cm d’épaisseur en dessous du tronc de l’enfant (des épaules jusqu’aux hanches, excluant la
tête), et répéter les radiographies (voir FIGURE 10-2). La vraie subluxation ne disparaîtra pas avec cette manœuvre, et nécessitera une évaluation
ultérieure. Les lésions du rachis cervical sont généralement identifiées à l’aide d’un examen neurologique, détectant une zone cutanée œdématiée,
une contracture musculaire, ou une déformation débutante à la palpation du rachis cervical postérieur.

Une distance plus importante entre la dent et l’arc antérieur de C1 est présent chez 20% des jeunes enfants. Un espace excédant la limite supérieure
de la normale chez l’adulte est fréquemment rencontré chez l’enfant.

Les noyaux d’ossification peuvent mimer une fracture. La synchondrose de base de l’odontoïde apparaît comme une zone radio-transparente à la
base de la dent, spécialement chez les enfants de moins de 5 ans. Les épiphyses apicales de l’odontoïde apparaissent comme séparées du corps de
l’odontoïde sur les radiographies, et sont généralement visibles entre les âges de 5 et 11 ans. Le noyau d’ossification du processus épineux peut
ressembler à une fracture à l’extrémité du processus épineux.

Les enfants chez qui on suspecte une lésion de la moelle épinière alors qu’il n’y a pas d’anomalie radiographique (en anglais, SCIWORA Spinal Cord
Injury Without Radiographic Abnormalities) sont plus fréquents que chez les adultes. Plus de deux tiers des enfants qui souffrent d’une lésion de la
moelle épinière ont des clichés radiographiques du rachis cervical normaux. Par conséquent, si une lésion de la moelle épinière est suspectée, au vu
de l’anamnèse, ou de l’examen neurologique, la normalité des radiographies du rachis cervical ne permet pas d’exclure une lésion significative de la
moelle épinière. Si un doute existe concernant l’intégrité du rachis cervical ou de la moelle épinière, il faut considérer qu’une lésion
instable existe, limiter les mouvements de la moelle, et obtenir une consultation spécialisée adéquate.

Le scanner et l’IRM ne doivent pas être considérés comme des examens de routine dans l’évaluation du rachis cervical chez l’enfant ; des
radiographies standard doivent plutôt être réalisées lors de l’évaluation d’imagerie initiale. Les indications du scanner ou de l’IRM comprennent
l’impossibilité de visualiser le rachis cervical dans sa totalité sur les radiographies standard, des délimitations anormales sur les radiographies
standard, des anomalies à l’examen neurologique. L’évaluation du rachis d’un enfant souffrant d’un traumatisme crânien, sur un scanner, ne permet
pas de détecter les lésions ligamentaires qui sont fréquemment rencontrées chez les enfants.

Les lésions de la moelle épinière chez les enfants sont traitées de la même manière que les lésions de la moelle chez l’adulte. La consultation
neurochirurgicale doit être réalisée précocement. (Voir aussi Chapitre 7 : traumatisme du rachis et de la moelle épinière et Appendice G :
Distability)

Traumatismes musculo-squelettiques :
 TRAUMATISMES MUSCULO-SQUELETTIQUES

Les priorités initiales de la prise en charge des traumatismes osseux chez l’enfant sont similaires à celles des adultes. Les éléments surajoutés
concernent les lésions potentielles des cartilages de croissance.

Histoire clinique

HISTOIRE CLINIQUE

La connaissance de l’histoire clinique est essentielle dans l’évaluation des traumatismes musculo-squelettiques. Chez les jeunes enfants, le diagnostic
radiologique des fractures et dislocations est difficile à cause du manque de minéralisation autour des épiphyses et de la présence des cartilages de
croissance. Avoir des informations concernant l’intensité, le mécanisme et l’heure de la blessure permet une bonne corrélation entre l’examen
physique et la lecture de radiographies. La présence de signes radiologiques de fractures d’âges différents doit faire évoquer au clinicien une possible
maltraitance infantile, en particulier les fractures de l’extrémité inférieure du fémur chez des enfants qui sont trop jeunes pour marcher.

Pertes sanguines

PERTES SANGUINES

Les pertes sanguines associées aux fractures d’os long et de bassin sont proportionnellement moins importantes que chez l’adulte. La perte sanguine
en lien avec une fracture fermée isolée de fémur traitée de manière appropriée est associée à une baisse moyenne de 4% du taux d’hématocrite ce
qui n’est pas suffisant pour causer un état de choc. Donc une instabilité hémodynamique en présence d’une fracture fermée isolée de fémur doit
entraîner une évaluation rapide d’une autre cause de perte sanguine qui sera généralement localisée dans l’abdomen.

Considérations particulières en lien avec un squelette immature

CONSIDÉRATIONS PARTICULIÈRES EN LIEN AVEC UN SQUELETTE IMMATURE

L’allongement osseux est dû à la création d’os neuf au niveau des cartilages de croissance près des surfaces articulaires. Une lésion du cartilage de
croissance ou proche de celui-ci avant la disparition de celui-ci peut entraîner un retard de croissance ou altérer le développement normal de l’os. Les
lésions d’écrasement du cartilage de croissance qui sont souvent difficiles à diagnostiquer sur les radiographies ont le pire pronostic.

L’os immature et flexible de l’enfant peut présenter des fractures en bois vert qui se caractérisent par une fracture incomplète, angulée avec une
continuité de la corticale du côté concave de la surface osseuse. Les fractures en motte de beurre sont vues chez le jeune enfant et entraine une
angulation due à l’impaction corticale avec une ligne fracturaire radio-transparente. Les deux types de fracture doivent faire évoquer une
maltraitance lorsqu’ils sont associés à des histoires cliniques vagues, peu convaincantes ou contradictoires. Les fractures supra-condyliennes du
coude ou du genou ont une forte propension aux blessures vasculaires de même que les lésions des cartilages de croissance.

Immobilisations des fractures

IMMOBILISATIONS DES FRACTURES

L’immobilisation par une attelle simple des extrémités fracturées de l’enfant est généralement suffisante avant qu’une évaluation orthopédique
définitive ne puisse être réalisée. Les membres traumatisés avec une atteinte vasculaire requièrent une évaluation en urgence pour éviter les
séquelles de l’ischémie. Une tentative unique de réduction de la fracture pour rétablir le flux sanguin est appropriée suivie d’une immobilisation par
une attelle simple ou une attelle avec une traction du membre. (Voir aussi Chapitre 8 : Traumatisme musculo-squelettiques et Annexe G :
Disability Skills)

PIÈGES PRÉVENTION

Connaitre les limites des radiographies dans

l’identification des lésions en particuliers des
cartilages de croissance.
Difficulté à visualiser les fractures
Utiliser l’histoire clinique, le comportement, le
mécanisme de la blessure, l’examen clinique à la
recherche d’éléments suspects

Etre suspicieux lorsque blessure et mécanisme

Méconnaissance d’une maltraitance infantile
ne sont pas concordants
Maltraitance

MALTRAITANCE

Tout enfant qui subit une blessure intentionnelle par l’action d’un adulte est considéré comme un enfant battu ou maltraité. La première cause de
mort intentionnelle dans la première année est l’homicide. Un enfant qui subit un traumatisme volontaire a des blessures de gravité
significativement plus importante et un taux de mortalité 6 fois plus important que pour des blessures accidentelles. De ce fait, une
anamnèse précise et une évaluation attentive des enfants pour qui on suspecte une maltraitance sont cruciales pour prévenir un éventuel décès, en
particulier chez les moins de 2 ans. Les médecins doivent suspecter une maltraitance dans ces situations :

Une discordance existe entre l’anamnèse rapportée et la gravité de l’atteinte - par exemple, un enfant qui perd connaissance ou subit des blessures
significatives en tombant d’un lit ou d’un sofa, des fractures en jouant avec d’autres enfants ou une fracture des membres inférieurs alors qu’il ne
sait pas marcher.

Un temps de latence important entre le moment de la blessure et la consultation.

L’anamnèse retrouve des traumatismes répétés, traités dans le même service d’urgence ou non.

L’anamnèse change ou est différente entre les deux parents ou les autres personnes responsables de l’enfant.

Il y a une notion de « tourisme » médical.

Les parents se comportent de façon inappropriée ou n’écoutent pas les conseils des soignants – par exemple, ils laissent leur enfant sans surveillance
dans le service d’urgence.

Le mécanisme de la blessure n’est pas compatible avec le niveau de développement de l’enfant (TABLEAU 10-7).

TABLEAU 10-7 : STADES DU DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR DU NOURRISSON

AGE COMPÉTENCES SPÉCIFIQUES

Lève la tête lorsqu’il est sur le ventre

1 mois Répond aux bruits

Dévisage

Fait des vocalises

2 mois Suit les objets du regard dans son champ de vision

Tient sa tête droite quelques instants

Reconnait les visages familiers

3 mois Tient sa tête

Suit les objets du regard en tournant la tête

Sourit

Rit
4 mois
Peut se tenir debout avec aide

Vocalise lorsqu'on lui parle

Distingue les couleurs

5 mois
Joue avec ses mains et ses pieds

Tourne la tête vers un son ou une voix

6 mois Imite les sons

Se retourne dans les deux directions

 7 mois Tient assis

Tire les objets vers lui

Dit « mama » ou « papa » à ses parents

8 mois
Passe un objet d’une main à l’autre

9 mois Se tient debout avec appui

Attrape des objets avec la pince « pouce-index »

10 mois
Marche à 4 pattes

Joue à des jeux tel que « qui c’est ?»

11 mois
Se tient debout sans support pendant quelques secondes

Imite les actions

12 mois
Fait comprendre ses besoins par des gestes

Les signes cliniques suivants, retrouvés lors d’un examen clinique soigneux, suggèrent une maltraitance et incitent à un examen encore plus
approfondi :

Des hématomes de couleurs différentes (c’est-à-dire à différents stades de guérison)

Des signes de blessures précédentes multiples, mises en évidence par des cicatrices ou des fractures consolidées sur les radiographies.

Des blessures péribuccales

Des blessures sur les parties génitales ou périnéales.

Des fractures des os longs chez les moins de 3 ans

Des fractures d’organes pleins abdominaux sans antécédent de traumatisme abdominal fermé

Des hématomes sous duraux multiples, en particulier en absence d’une fracture récente de la boite crânienne.

Une hémorragie rétinienne

Des blessures « étranges », telles que des morsures, des brûlures de cigarette et des marques de corde.

Des brûlures de deuxième ou troisième degré à bords francs.

Des fractures du crâne ou du gril costal chez un enfant de moins de 2 ans.

Dans de nombreux pays, les médecins sont obligés par la loi de reporter aux autorités des cas de maltraitance d’enfant, même dans les cas où il s’agit
uniquement d’une suspicion. Les enfants maltraités ont un risque plus important de blessures fatales, donc le signalement est d’une importance
majeure. Le système protège la responsabilité pénale des médecins qui identifient des cas de maltraitance, confirmés ou uniquement suspectés.

Bien que les procédures locales varient, elles sont le plus souvent gérées par les services sociaux ou le Ministère de la santé du pays concerné.
L’importance du signalement de cas d’enfants maltraités est soulignée par le fait qu’un tiers des enfants qui décèdent d’une agression aux Etats Unis
et au Royaume Uni ont déjà été victimes d’actes de maltraitance.

Prévention

PRÉVENTION

Le principal écueil en lien avec la traumatologie pédiatrique est de ne pas avoir prévenu le traumatisme en avance. Au moins 80% des blessures chez
l’enfant aurait pu être prévenu en appliquant des stratégies simples, au domicile comme dans l’espace public. L’ABCDE de la prévention des accidents
a été défini, et garantit une attention de la population pour qui le bénéfice de prévenir ses blessures est évident (ENCADRÉ 10-1)

ENCADRÉ 10-1 : ABCDE DE LA PRÉVENTION DES ACCIDENTS

 Analyser les données des accidents

Registre locaux des accidents

Développer des réseaux locaux

Partenariats entre hôpitaux et acteurs locaux

Communiquer

Les accidents sont évitables

Développer des activités de prévention

Créer des environnements sûrs

Evaluer les actions entreprises

Surveillance continue des accidents

Source: Pressley JC, Barlow B, Durkin M, et al. A national program for injury prevention in children and adolescents: the injury free coalitionfor kids. J
Urban Health 2005; 82:389–401.

Le drame familial et social lié à un accident domestique peut être non seulement évité, mais pour chaque dollar investi dans la prévention, 4 dollars
sont économisés en soins de santé.

Travail en équipe

TRAVAIL EN ÉQUIPE

Soigner les enfants sévèrement traumatisés représente de nombreux challenges qui requièrent une approche pluridisciplinaire coordonnée.
Idéalement, les enfants traumatisés sont soignés dans des centres qui sont dotés d’une équipe pédiatrique composée d’un médecin expert dans la
prise en charge de traumatisés pédiatriques, des pédiatres, des infirmières puéricultrices et leur équipe.

Les membres de ces équipes doivent se répartir les tâches et fonctions pendant la réanimation, pour assurer des soins hiérarchisés et ordonnés.

La réalité est que la plupart des enfants traumatisés sont initialement pris en charge dans des centres avec peu d’experts en pédiatrie. Une équipe
habituée à la prise en charge des adultes traumatisés peut être amenée à prendre en charge un enfant traumatisé et doit s’organiser comme suit :

Un teamleader qui a de l’expérience dans la prise en charge des patients traumatisés et qui connaît bien les ressources médicales locales disponibles
pour la prise en charge des enfants traumatisés

Un opérateur qui est compétent dans la prise en charge de base des voies aériennes

Des opérateurs assistants qui sont compétents dans la prise en charge avancée des voies aériennes

La possibilité d’obtenir un abord vasculaire pédiatrique à l’aide d’une voie percutanée ou d’une voie intra osseuse

La connaissance des solutés de réanimation pédiatrique

L’équipement approprié, adapté à la morphologie de l’enfant selon son âge

Une attention particulière aux posologies médicamenteuses

L’implication précoce d’un chirurgien spécialisé en pédiatrie, de préférence un neurochirurgien pédiatrique

La connaissance et l’accessibilité de ressources pédiatriques disponibles (pédiatres, médecin de famille), pour aider à la prise en charge des
comorbidités et problématiques spécifiques à la pédiatrie

La prise en compte de la famille de l’enfant pendant la réanimation réalisée dans le service d’urgence et tout au long du séjour hospitalier

Il est particulièrement important de réaliser un débriefing après une prise en charge pédiatrique. Les membres d’une équipe et le personnel présents
au cours de la réanimation peuvent être profondément affectés par le devenir sombre d’un enfant. Un soutien psychologique adéquat doit être
disponible.

Résumé du chapitre

RÉSUMÉ DU CHAPITRE
 1. Les caractéristiques spécifiques des enfants incluent d’importantes différences anatomiques, la surface corporelle, la
compliance de la cage thoracique, et la maturité du squelette. La valeur normale des paramètres vitaux varie de façon
significative selon l’âge. L’évaluation initiale et la prise en charge de l’enfant traumatisé sévère sont guidées par la séquence
ABCDE. L’implication précoce d’un chirurgien général ou d’un chirurgien pédiatrique est impératif dans la prise en charge d’un
enfant traumatisé.

2. La prise en charge non chirurgicale d’une lésion viscérale abdominale ne doit être envisagée que par des chirurgiens qui ont
l’équipement nécessaire pour gérer n’importe quelle urgence de manière optimale.

3. La maltraitance d’un enfant doit être envisagée si certains éléments sont suspects, dans l’anamnèse tout comme lors de
l’examen clinique. Cela inclut une anamnèse non concordante, un retard à la consultation, des blessures anciennes, des lésions
incompatibles avec le développement de l’enfant, et des lésions périnéales.

4. La plupart des blessures au cours de l’enfance peuvent être prévenues. Les médecins amenés à prendre en charge des enfants
traumatisés ont la responsabilité de promouvoir l’adoption de programme de prévention des blessures liées à des
traumatismes, et doivent diffuser l’information au sein des hôpitaux, et à leurs proches.

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