Introduction à l’oncologie

digestive
Pr agrégée S. BEKOUACI
Cours de 4ème année médecine
Module: Gastro-entérologie
Année universitaire: 2022 - 2023
 Plan
I –Introduction
II- Etiopathogénie
III- Principes de la chimiothérapie
a-Hypothèse de Goldi -Coldman (1919)
b-Modalités d’utilisation de la chimiothérapie
c-Effets secondaires
d-Evaluation
IV-Principes de la thérapie ciblée
V-Principe de l’immunothérapie
IV- Traitement non spécifique
V- Indications thérapeutiques et applications
cliniques
 Introduction
- Le tube digestif représente l’un des sites le plus
fréquemment atteint de cancer.
- L’orientation diagnostique est basée sur
l’endoscopie.
- Le traitement est pluridisciplinaire.
- Les études récentes montrent l’apport de la
chimiothérapie et de la thérapie ciblée plus la
radiothérapie permettant parfois un traitement
curateur et conservateur.
 II- Etiopathogénie
- C’est une prolifération anormale d’un clone
cellulaire qui dans un organise échappe aux lois
de l’oméostasie.

- C’est une prolifération anormale anarchique

ayant tendance à proliférer et à s’accroitre.
Exemple de développement d’un
cancer du colon
 Armes thérapeutiques utilisées dans
les cancers digestifs
- Chirurgie
- Radiothérapie
- Chimiothérapie
- Thérapie ciblée
- Immunothérapie
- Techniques de destruction locale
(radiofréquence, cryothérapie, embolisation
portale)
Traitement médical (oncologique)

• Chimiothérapie

• Thérapie ciblée

• Immunothérapie
III- Principes de la chimiothérapie
• La maladie cancéreuse se caractérise
principalement par la prolifération incontrôlée
ainsi que par l’échappement à la mort
cellulaire programmée (apoptose) → division
cellulaire continue ...
• La chimiothérapie anti-tumorale utilise des
médicaments qui entrainent un arrêt du cycle
cellulaire en agissant sur une ou plusieurs
phases de la division cellulaire
Chimiothérapie: sites d’action
cellulaire
Chimiothérapie: sites d’action
cellulaire
III- Principes de la chimiothérapie
a-Hypothèse de Goldi-Coldman (1919):
- Les cellules cancéreuses utilisent le même
mécanisme de mutation que les bactéries vis-à-
vis des antibiotiques. Ce mécanisme est la base
de toute la chimiothérapie moderne, pour le
contourner, on utilise d’emblée des associations
de plusieurs drogues appartenant à différentes
familles → efficacité supérieure de la
polychimiothérapie.
 b- Modalités d’utilisation de la
chimiothérapie
1-Chimiothérapie adjuvante
2-Chimiothérapie néoadjuvante ou première ou
d’induction
3-Chimiothérapie péri-opératoire
4-Chimiothérapie et radiothérapie en
concomitant (schéma RCC)
5-Chimiothérapie palliative (Concept de ligne:
1ère ligne, 2ème ligne…)
 c- Délivrance des drogues ( voie)

- Intraveineuse
- Intra péritonéale (peropératoire)
- Orale
 d- Effets secondaires
1-Toxicité hématologique
- Leuco-neutropénie
- Thrombopénie
- Anémie
- Pancytopénie
2-Toxicité digestive

- Nausées et vomissements
- Mucite
- Epigastralgies et diarrhée
3- Toxicité sur la peau et les phanères
- Alopécie.
- Erythrodermie, épidermolyse.
- Syndrome main pied.
- Rash cutané (thérapie ciblée++)
4- Autres effets secondaires : Cardiaque, rénale,
hépatique, neurologique, pulmonaire,
allergie……etc.
 e-Evaluation
1-Méthodes :
Clinique, radiologique (imagerie, endoscopie…)
et biologique (marqueurs).
2-Résultats d’évaluation
• Rémission complète
• Rémission partielle
• Stabilisation
• Maladie en progression
• Réponse objective: Addition du résultat de
réponse complète plus la réponse partielle.
• Contrôle maladie : Addition du résultat de
réponse complète plus la réponse partielle et
le résultat de stabilisation
 IV- Thérapie ciblée: principe
• La compréhension des mécanismes de la
carcinogénèse a permis de reconnaitre de
nouvelles cibles thérapeutiques, intervenant dans
la transduction des signaux de croissance
cellulaire
• Les molécules de thérapie ciblée sont
développées en fonction de cibles thérapeutiques
impliquées dans les mécanismes d’oncogénèse
tumorale.
• Souvent, mieux tolérée que la chimiothérapie
Différents niveaux de blocage des
thérapies ciblées
 V- Immunothérapie
• Agit sur le système immunitaire du patient
pour le rendre apte à attaquer les cellules
cancéreuses, en stimulant le système
immunitaire du patient
 V- Traitement non spécifique
Il est destiné principalement aux effets
secondaires des différents traitements
médicaux ainsi que la prise en charge des
symptômes du cancer digestif:
-Traitement de la douleur en respectent les trois
paliers de l’OMS.
-Traitement des vomissements par des
antiémétiques et des diarrhées par des anti
diarrhéiques
-Traitement de l’anémie selon le grade soit
médicalement soit par transfusion de sang.
-Traitement de thrombopénie de grade III et IV
par transfusion de plaquettes.
-Traitement de leuco neutropénie de grade III et
IV fébrile par des facteurs de croissances
associer à une antibiothérapie adapté.
-Autre traitement médical en fonction de la
toxicité observé
 Indications thérapeutiques
• Les programmes des traitements sont établis
sur des recommandations de sociétés
savantes (ESMO, ASCO, NCCN…)

• Les dossiers des patients doivent être discutés

en RCP= réunion de concertation
pluridisciplinaire
Discuter le dossier en RCP
VI- Indications thérapeutiques et
applications cliniques
Chimiothérapie dans les
Cancers Colorectaux
 La chimiothérapie
- Adjuvante = après chirurgie curatrice
- Néo adjuvante = prépare la chirurgie
- Palliative = formes métastatiques

- Cytotoxiques injectables : 5Fluorouracil, « Acide

folinique », Irinotecan, Oxaliplatine, Raltitrexed.
- Cytotoxiques orales : Capecitabine, Tegafur Uracile,S1.
- Thérapies ciblées: bévacizumab, cétuximab, panitumab
régorafénib,
 Chimiothérapie adjuvante
- Les protocoles -
– LV5FU2 (5FU continu + AF) bimensuel
– FOLFOX4 (Oxaliplatine + LV5FU2) bimensuel
– Capecitabine monothérapie 1250 mg/m² 2x/jour
pendant 14 jours. Tous les 21 jours
– Xelox (Capecitabine + Oxaliplatine) tous les 21
jours
– Thérapie ciblée (jamais utilisée en adjuvant).
 Chimiothérapie Adjuvante

5-FU/LEV 6 mois = 12 mois Stade II

Sujet agé

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

5-FU/LV FOLFOX4 Capecitabine

Le standard actuel est le FOLFOX 4

 Chimiothérapie Adjuvante*
Statut
Ganglionnaire

Nx N0 N1-2

Chimiothérapie Chimiothérapie
Risque bas Risque élevé
Adjuvante Adjuvante

Chimiothérapie
Surveillance
Adjuvante
OIA – Age??
IN – EV
Colloïde et mucoïde * Conférence de Munich 01/2004
Curage insuffisant
 Chimiothérapie palliative
• Les protocoles :
– FOLFIRI : (Irinotecan 180 mg/m² + LV5FU2)
– mFOLFIRI : (Irinotecan 180mg/m²J1 +AF 400 mg/m²J1 +
5FU 2400mg/m²/46h)
– FOLFOX4 : (Oxaliplatine 85 mg/m² + LV5FU2)
– FOLFOX6 : (Oxaliplatine 100 mg/m² + AF 400mg/m² + 5FU
2400 mg/m²/46h)
– FOLFOX7 : (Oxaliplatine 130 mg/m² + AF 400 mg/m² + 5FU
2400 mg/m²/46h)
– Capiri ou Capox (Capecitabine 1000mg/m² + Oxaliplatine
130 mg/m²)
– Association avec thérapie ciblée: anti VEGF ou anti EGFR
 Chimiothérapie palliative

1980 1985 1990 1995 2000 2005

Best supportive care

5-FU
Irinotecan
Capecitabine
Oxaliplatin
30 Cetuximab
Bevacizumab
25
Survie globale (mois)

20
15
10
5 Median de survie globale

0
1980 1985 1990 1995 2000 2005
 Indications thérapeutiques
(Comités pluridisciplinaires)

- Stade I : chirurgie exclusive

- Stade II : chirurgie +/- chimiothérapie adjuvante
(option/patients à haut risque)
- Stade III : chirurgie + chimiothérapie adjuvante
(FOLFOX4)
- Stade IV : chirurgie de la tumeur primitive si
tumeur symptomatique +/- des métastases
CT palliative (FOLFOX ou FOLFIRI + Thérapie
Ciblée) +++
Chimiothérapie dans les
cancers gastriques
Cytotoxiques RO%
Mitomycine C 30
5 FU 21
Cisplatine 19
Doxorubicine 17
Méthotrexate 11
 Nouveaux
cytotoxiques
➢ Taxanes
➢ Irinotecan
➢ Oxaliplatin
➢ Capecitabine
➢ S1
 Méthodes
de chimiothérapie
➢Chimiothérapie néo-adjuvante.

➢Chimiothérapie péri-opératoire

➢ Chimiothérapie adjuvante.

➢ Chimiothérapie plus radiothérapie.

➢ Chimiothérapie intrapéritonéale.

➢ Chimiothérapie palliative+++++.
➢ Hetérogeneite de ces meta analyses en terme de
méthodologie d’approche.

➢ Protocoles utilisés différents.

➢ Recommandations difficiles.

➢ La chimiothérapie adjuvante n’est pas adoptée

comme standard dans les adénocarcinomes
gastriques.
 CHT+RT (CONCOMITANT)
Intérêt pour les tumeurs inextirpables ou R1 ,R2.

Toxicité importante .
 Chimiothérapie intrapéritonéale (Plus ou
moins hyperthermie)
➢ Carcinose péritonéale .

➢ Malade en bon état général.

➢ Centres expérimentés.

➢ Modalités non standardisées.

➢ Très différentes selon les équipes.

 Chimiothérapie palliative
• Constitue le standard thérapeutique pour les
formes métastatiques
• Permet un gain en survie globales des patients
métastatiques
• Contre-indiquée si mauvais état général
(PS ≥ 03)
Chimiothérapie dans les
Adénocarcinomes de
l’intestin grêle
 Chimiothérapie adjuvante

- Mal définie.

- Aucune étude prospective n’a à ce jour évalué

le bénéfice de la chimiothérapie adjuvante en
terme de survie.
- Risque élevé de récidive (40% après CHR R0).

- L’attitude proposée pour les cancers du côlon

non métastatique a été adoptée pour le
traitement adjuvant des adénocarcinomes de
l’intestin grêle.
- LV5FU2 ou FOLFOX-4 pour les AIG de stade III
ou II ( facteurs de mauvais PC) après résection
R0, malgré le faible niveau de preuve de ce
schéma .
 Chimiothérapie palliative
- Les données concernant la chimiothérapie en
cas de métastases restent parcellaires.
- Globalement, les AIG métastatiques ont un
moins bon pronostic que les adénocarcinomes
coliques métastatiques.
- La plupart des études sont rétrospectives et
portent sur de faibles effectifs.
- Au total, les associations 5-FU et sels de
platine sont les plus couramment utilisées et
semblent apporter les meilleurs résultats.

- Aucune donnée évaluant les thérapies ciblées

n’est actuellement disponible.
Chimiothérapie dans le Cancer du
pancréas et des voies biliaires
 Chimiothérapie adjuvante
• Standard thérapeutique
• Plusieurs protocoles peuvent être utilisés:
FOLFIRINOX, GEMCITABINE-CAPECITABINE,
GEMCITABINE seul
 Chimiothérapie néoadjuvante
• Pour les tumeurs localement avancées, non
résécables
• Le taux de réponse reste minime
 Chimiothérapie palliative
La chimiothérapie est raisonnable:

– % RO: très faible (< 15%)

– Amélioration de la survie / BSC: + 3 - 4 mois
– Amélioration de la qualité de vie
 Tumeurs rares:

• CHC (hépatocarcinome)
• Tumeurs neuroendocrines
• Tumeurs carcinoides
• Tumeurs stromales gastrointestinales (GIST)
 Conclusion
- La chimiothérapie garde une place importante
dans la PEC de beaucoup de cancers digestifs
(stade).
- Ces résultats ont été améliorés par l’arrivée
des thérapies ciblées et de l’immunothérapie.
- Beaucoup de progrès restent à faire.