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Grosse bourse
M. Felber, M. Rouprêt

Devant une grosse bourse, l’orientation diagnostique se fait en fonction du caractère aigu ou chronique,
de l’existence d’un traumatisme, d’une douleur associée, de l’état inflammatoire local, de la présence
ou non de fièvre. Il faut toujours éliminer une urgence chirurgicale : torsion du cordon spermatique,
hématocèle. Dans la majorité des cas, le diagnostic est clinique et l’échographie testiculaire permet, le
plus souvent, de confirmer et d’affiner le diagnostic.
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Mots-clés : Torsion du cordon spermatique ; Cancer du testicule ; Hydrocèle ; Orchiépididymite

Plan Un testicule normal est :

• ferme ;
■ Introduction 1 • régulier ;
• sensible ;
■ Interrogatoire 1 • coiffé par l’épididyme au pôle supérieur.
■ Examen clinique 1 La palpation du contenu scrotal permet de reconnaître une
■ Examens paracliniques 1 anomalie du testicule (position, taille, consistance, sensibilité,
Échographie testiculaire 1 couleur), une anomalie de l’épididyme (tête épididymaire renflée,
■
kyste ou noyau induré dont on précise le siège), une anomalie du
Étiologies 2
cordon (kyste, varicocèle, hernie inguinale).
Grosse bourse aiguë 2
Grosse bourse chronique 3 À noter, si le volume de la bourse est vraiment très important,
le testicule peut être difficile à palper.
Toute grosse bourse chronique doit être transilluminée.
La palpation des orifices herniaires complète systématiquement
 Introduction l’examen à la recherche d’une hernie inguinale, tout comme le
toucher rectal.
L’augmentation du volume de la bourse est un motif fréquent de
consultation, les causes en sont multiples et de degrés d’urgence
variables.
L’interrogatoire et l’examen clinique sont les points clés de la  Examens paracliniques
prise en charge initiale du patient et vont permettre une orienta-
tion diagnostique rapide [1] .

 Interrogatoire “ Point fort

Il est primordial, il permet de classer les diagnostics en deux
grandes catégories : d’une part, grosse bourse aiguë et, d’autre part, Urgences chirurgicales
grosse bourse chronique. • Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise
Dans le cas d’une grosse bourse aiguë, il faut préciser : en charge.
• la présence ou non de fièvre ; • Torsion du cordon spermatique.
• la survenue brutale ; • Hernie inguino-scrotale étranglée.
• le caractère douloureux ; • Fracture testiculaire post-traumatique.
• l’existence de traumatisme.
Dans le cas d’une grosse bourse chronique, il faut préciser :
• la durée d’évolution ;
• le caractère douloureux et/ou gênant.
Il répertorie également les antécédents médico-chirurgicaux,
notamment un antécédent d’ectopie testiculaire ou une chirurgie Échographie testiculaire
inguinale.
C’est l’examen de choix dans les affections scrotales.
Elle est souvent complétée par un Doppler testiculaire dans le
 Examen clinique même temps pour évaluer la vascularisation.
L’examen clinique suffit le plus souvent pour poser un diagnos-
L’examen clinique précise l’aspect de la bourse, normal ou tic, cependant, elle peut être utile :
inflammatoire. Il recherche de la fièvre, puis le contenu scrotal • dans le contexte aigu : en cas de traumatisme pour recher-
est palpé. cher une lésion du parenchyme testiculaire, en cas de

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 2 > avril 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)83612-7
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 1-0630  Grosse bourse

Figure 1. Grosse bourse aiguë.

Grosse bourse aiguë

Inflammatoire Non inflammatoire

Unilatérale Diffus

Hernie Post-traumatique :
Gangrène de Torsion testiculaire
Orchiépididymite inguinale - hématocèle
Fournier Torsion des annexes
étranglée - fracture de l’albuginée

Figure 2. Grosse bourse chronique.

Grosse bourse chronique

Transilluminable Opaque

Kyste de Tumeur testiculaire

Épididymite Hernie
Hydrocèle l’épididyme Tumeurs Varicocèle
chronique inguino-scrotale
Kyste du cordon paratesticulaires

suspicion d’épididymite pour confirmer l’aspect inflammatoire
de l’épididyme ;
• dans le contexte chronique : elle permet de caractériser les
tumeurs testiculaires.
 Étiologies
Grosse bourse aiguë
Le tableau clinique comprend le plus fréquemment une douleur
(Fig. 1).
Torsion du cordon spermatique et des annexes
Il s’agit d’une torsion du cordon spermatique mettant en jeu le
pronostic fonctionnel du testicule.
Il existe deux pics de fréquence : la première année de vie et à
la puberté.
Le tableau comprend une douleur spontanée, brutale (une
heure ou un moment précis), intense, unilatérale, rendant la
marche difficile. La douleur peut être associée à des nausées et
des vomissements [2] .
À l’examen clinique, on retrouve le plus souvent un testicule
ascensionné mais la plupart du temps la douleur rend difficile la
palpation.
Aucun examen complémentaire ne doit retarder l’exploration
chirurgicale en urgence.
Dans certains cas, le patient peut ressentir une douleur similaire
mais moins intense, localisée à la partie supérieure du testicule.
Il faut alors évoquer une torsion des annexes testiculaires ou
hydatide sessile. La mise en évidence par transillumination d’un
noyau opaque et bleuté à travers la peau scrotale ou blue dot sign est
pathognomonique [3] . L’exploration scrotale permet le diagnostic
de certitude et l’exérèse de l’appendice testiculaire impliqué.
Traumatisme testiculaire
Le contexte clinique est évident et l’examen retrouve une dou-
leur plus ou moins importante du scrotum. La palpation est
douloureuse. Le plus souvent, la bourse est augmentée de volume
et rouge, cela traduit une ecchymose, un hématome de la bourse,
ou une hématocèle.
L’échographie permet de diagnostiquer une fracture testiculaire
ou une désinsertion de l’épididyme.
Une exploration chirurgicale est nécessaire [4] s’il existe un
doute lors de l’examen clinique, une hématocèle, une fracture de
l’albuginée.
Si le testicule est bien palpable et qu’il n’y a pas de doute
sur l’intégrité de l’albuginée, le traitement consiste à donner des
antalgiques et à surveiller l’évolution.
Orchiépididymite aiguë
Le patient rapporte une douleur d’apparition rapide mais non
brutale, plus ou moins associée à de la fièvre.
La douleur est unilatérale, le long du cordon spermatique et
irradiant jusqu’à l’aine.
Elle est le plus souvent associée à des brûlures urinaires, un
écoulement urétral peut également être présent.
Il faut rechercher à l’interrogatoire la notion de comportements
sexuels à risque, chez le sujet jeune en particulier.
L’examen clinique comprend une palpation testiculaire bilaté-
rale, un toucher rectal à la recherche d’une prostatite associée, une
bandelette urinaire.
L’échographie scrotale peut être réalisée montrant un épi-
didyme augmenté de volume, inflammatoire et permet de
rechercher des complications (abcès scrotal), le Doppler associé
montre une hypervascularisation de l’épididyme
Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) (premier et
deuxième jets) est envoyé ainsi qu’un prélèvement urétral en cas
d’écoulement.
Le traitement est médical, une antibiothérapie probabiliste [5]
est commencée sans attendre les résultats en fonction du
contexte : chez le jeune, on cible les germes responsables
d’infections sexuellement transmissibles (IST) (gonocoque et
Chlamydiae trachomatis) et, chez le sujet âgé, plutôt les entéro-
bactéries (Escherichia coli).
Gangrène de Fournier
Il s’agit d’une fasciite nécrosante rapidement progressive du
périnée et des organes génitaux externes. Elle est le plus sou-
vent secondaire à une infection polymicrobienne par des germes
aérobies et anaérobies.
La source de l’infection est cutanée, urogénitale ou colorectale
et il existe un terrain favorisant : diabète, immunodépression, âge.

2 EMC - Traité de Médecine Akos

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Tableau 1.
Classification de Dublin et Amler.
Grade 0 Varicocèle non palpable, non visible, infraclinique, visible
uniquement sur l’échographie Doppler
Grade 1 Varicocèle spontanément non visible, palpable après
manœuvre de Valsalva
Grade 2 Varicocèle spontanément non visible, palpable se
remplissant par gravité (en position debout)
Grade 3 Varicocèle visible et palpable
Un traitement urgent et agressif est primordial pour diminuer
la morbi-mortalité de cette affection [6] .
Il est médico-chirurgical avec une antibiothérapie à large
spectre, une rééquilibration hydroélectrolytique suivie par un
débridement chirurgical.
La mortalité reste cependant très élevée, entre 20 et 80 %.
Hernie inguino-scrotale étranglée
C’est l’un des diagnostics différentiels les plus fréquents.
On parle de hernie étranglée lorsque, à l’examen clinique, on
palpe une tuméfaction dans le scrotum douloureuse, d’apparition
brutale ou assez rapide et une impossibilité de réduire le sac her-
niaire.
Elle peut s’accompagner de nausées/vomissements, traduisant
une probable occlusion digestive secondaire à l’étranglement her-
niaire.
Il s’agit d’une urgence chirurgicale.
Grosse bourse chronique (Fig. 2)
Varicocèle
La varicocèle se situe le plus souvent à gauche (90 % des cas).
Elle correspond à un reflux de la veine spermatique gauche le
long du cordon spermatique jusque dans la bourse en raison d’une
insuffisance valvulaire à l’abouchement de la veine spermatique
dans la veine rénale gauche.
Elle ne donne une grosse bourse qu’au stade 3 (classification de
Dublin et Amler) (Tableau 1) car elle devient visible et palpable
et donne une sensation de pesanteur en fin de journée ou après
l’effort.
À l’examen clinique, on retrouve une masse molle correspon-
dant à des veines dilatées en peloton (similaire à des varices) à
l’arrière du testicule, le long du cordon spermatique.
Cette masse augmente après l’épreuve de Valsalva (le patient se
comprime le nez, ferme la bouche et souffle comme s’il voulait
expirer tout l’air de ses poumons) et diminue en décubitus.
Il faut classiquement rechercher une tumeur rénale associée
avec thrombus de la veine rénale gauche.
L’échographie testiculaire avec Doppler permet de confirmer le
diagnostic.
Il existe deux traitements : chirurgical ou embolisation radio-
logique, le traitement est discuté lorsqu’il existe une gêne, une
douleur ou une infertilité et selon qu’il s’agit d’un adolescent ou
d’un adulte [7] .
Dans le cas contraire, l’abstention thérapeutique et la sur-
veillance sont de mise.
Hydrocèle
Elle correspond à une collection liquidienne dans la vaginale
du testicule. Elle apparaît de façon progressive.
Elle peut se révéler gênante à cause de son volume qui, dans
certain cas, peut être très important et entraîner parfois un
enfouissement du pénis.
Le diagnostic est clinique avec une transillumination claire de
la bourse [8] .
L’échographie confirme le diagnostic et permet de vérifier
l’intégrité du testicule.
Le traitement chirurgical consiste en une résection ou une pli-
cature de la vaginale.
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Grosse bourse  1-0630
La ponction de l’hydrocèle n’est pas recommandée car elle peut
se révéler dangereuse et suivie de récidives
Kyste de l’épididyme
Il s’agit d’une tumeur bénigne et banale développée aux dépens
de l’origine de l’épididyme.
Il correspond à une tuméfaction arrondie sensible à la partie
supérieure du testicule.
Une échographie permet de confirmer la nature liquidienne du
kyste.
La prise en charge est chirurgicale en cas de gêne importante.
Kyste du cordon
Un kyste du cordon se trouve en général au-dessus du testi-
cule au niveau du cordon spermatique. Il peut être difficile de le
distinguer d’un kyste de l’épididyme. Il peut entraîner une aug-
mentation de volume plus ou moins importante dans la bourse.
Il est le plus souvent à l’origine d’une gêne, de douleurs ou de
préjudice esthétique. Le traitement est chirurgical et permet à la
bourse de retrouver un aspect normal et de faire disparaître les
symptômes gênants.
Tumeur du testicule
Il s’agit d’une tumeur rare : 1 à 1,5 % des cancers chez l’homme
tout âge confondu [1] .
Le plus souvent, il s’agit d’une découverte fortuite devant
une augmentation progressive du volume de la bourse et
l’autopalpation d’un nodule testiculaire.
Pic de fréquence entre 20 et 35 ans et après 65 ans, les facteurs de
risque sont principalement un antécédent de cryptorchidie, une
atrophie testiculaire, un hypospade, des troubles de la fertilité, un
syndrome de Klinefelter, un antécédent familial de premier degré.
Cliniquement, on peut retrouver [9] : un volume du testicule
augmenté mais une palpation non douloureuse et un nodule dur,
pierreux, voire une augmentation globale de volume de la glande
testiculaire.
Parfois, un tableau aigu simulant une torsion du cordon sper-
matique.
Toute tumeur testiculaire est un cancer jusqu’à preuve du
contraire.
Le bilan initial comprend : une échographie des bourses, les
dosages de l’alpha-fœtoprotéine, de l’hormone chorionique gona-
dotrope humaine (hCG) totale et des lactates déshydrogénases
(LDH), une tomodensitométrie (TDM) avec un scanner thoraco-
abdomino-pelvien (TAP).
Le reste du bilan d’extension ne doit pas retarder l’exploration
chirurgicale.
Tumeurs paratesticulaires
Les tumeurs paratesticulaires sont le plus souvent bénignes [10] :
ce sont des lipomes, siégeant le plus souvent au niveau du cor-
don spermatique, et les tumeurs adénomatoïdes, le plus souvent
retrouvées au niveau de l’épididyme.
Mais il existe aussi des sarcomes avec notamment le liposarcome
du cordon ou le rhabdomyosarcome.
L’examen échographique n’est pas spécifique. Il montre une ou
plusieurs masses solides typiquement attachées, ou associées aux
tuniques testiculaires, d’échogénicité variable.
L’imagerie par résonance magnétique est plus spécifique.
Le traitement consiste en une exérèse chirurgicale.
Hernie inguino-scrotale
En cas de hernie simple, le diagnostic est simple avec une masse
scrotale variant de volume au cours de la journée, réductible,
indolore, impulsive à la toux, opaque à la transillumination et
comblant le canal inguinal. Lorsque la hernie est ancienne, elle
peut devenir irréductible du fait des adhérences. Il faut alors la dis-
tinguer d’une hernie étranglée qui est une urgence chirurgicale :
la masse est douloureuse, irréductible et elle s’accompagne d’un
syndrome occlusif.
3
 1-0630  Grosse bourse

Épididymite chronique  Références

Dans ce cas, le patient rapporte plusieurs épisodes d’épididymite
qui n’ont pas été totalement guéris. Cette annexe du testicule
reste tuméfiée, ferme et anormalement sensible à la palpation. Elle
devient un foyer infectieux chronique qui peut être à l’origine de
poussées douloureuses épisodiques imposant la reprise éventuelle
d’un traitement antibiotique. Il faut alors rechercher, selon les cas,
une tuberculose.
“ Point fort
Chez l’enfant
• À la naissance physiologiquement, il existe une persis-
tance de la perméabilité du canal péritonéovaginal qui se
ferme normalement vers 1 an.
• En cas de persistance complète, il existe une hydrocèle
communicante avec la cavité péritonéale.
• En cas de persistance incomplète du canal périto-néo-
vaginal, il peut exister une hernie inguinale ou un kyste du
cordon si le reliquat est isolé sur le trajet du cordon.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
[1] Collège universitaire des enseignants d’urologie. Urologie. Paris: Else-
vier Masson; 2015.
[2] Gordhan CG, Sadeghi-Nejad H. Scrotal pain: evaluation and manage-
ment. Korean J Urol 2015;56:3–11.
[3] Boettcher M, Bergholz R, Krebs TF, Wenke K, Treszl A, Aronson
DC, et al. Differentiation of epididymitis and appendix testis tor-
sion by clinical and ultrasound signs in children. Urology 2013;82:
899–904.
[4] Wang Z, Yang JR, Huang YM, Wang L, Liu LF, Wei YB, et al. Diag-
nosis and management of testicular rupture after blunt scrotal trauma:
a literature review. Int Urol Nephrol 2016;48:1967–76.
[5] Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes
communautaires chez l’adulte. Recommandations SPILF, 2014.
[6] Sarkis P, Farran F, Khoury R, Kamel G, Nemr E, Biajini J, et al.
Fournier’s gangrene: a review of the recent literature. Prog Urol
2009;19:75–84.
[7] Chiba. The varicocele: diagnostic dilemmas, therapeutic chal-
lenges and future perspectives. Available at: www.ajandrology.com/
article.asp?issn=1008-682X;year=2016;volume=18;issue=2;spage=
276;epage=281;aulast=Chiba.
[8] Rioja J, Sánchez-Margallo FM, Usón J, Rioja LA. Adult hydrocele and
spermatocele. BJU Int 2011;107:1852–64.
[9] Duranda X, Rigauda J, Avancèsa C, Camparoa P, Fléchona A, Mureza
T, et al. Recommandations en onco-urologie 2013 du CCAFU: tumeurs
germinales du testicule CCAFU Recommandations 2013. Prog Urol
2013;23(Suppl. 2):S145–60.
[10] Woodward PJ, Schwab CM, Sesterhenn IA. From the archives of the
AFIP: extratesticular scrotal masses: radiologic-pathologic correlation.
Radiographics 2003;23:215–40.

M. Felber.
M. Rouprêt (morgan.roupret@aphp.fr).
Service d’urologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, AP–HP, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, Université Paris-VI, 11, rue Pierre-et-Marie-Curie, 75005 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Felber M, Rouprêt M. Grosse bourse. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(2):1-4 [Article 1-0630].

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