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PROCÉDURES POUR
LA PRISE EN CHARGE
DE LA DOULEUR
POSTOPÉRATOIRE

CHIRURGIE VASCULAIRE PÉRIPHÉRIQUE *

COMITÉ SCIENTIFIQUE : Frédéric Aubrun - Dominique Fletcher - Christian Jayr - Agnès Bellanger - Chantal Bernard
RÉDACTEURS : Frédéric Aubrun - Marc Beaussier - Anissa Belbachir - Chantal Bernard - Franck Bolandard - Gilles
Boccara - Olivier Choquet - Laurent Delaunay - Nicolas Derrode - Dominique Fletcher - Elisabeth Gaertner - Olivier Gall
- Christian Jayr - Hawa Keita-Meyer - Pierre Lena - Philippe Macaire - Claude Mann - Emmanuel Marret - Olivier Mimoz
- Cyrus Motamed - Marc Roucoules-Aimé - Catherine Spielvogel - François Sztark

Douleur
• Quatre stades classiques : 1) abolition d'un ou plusieurs pouls, 2) ischémie musculaire
à l'effort, se manifestant par la claudication intermittente à la marche, 3) ischémie
ÉTABLISSEMENT tissulaire permanente. Douleurs de décubitus, 4) ischémie évoluée avec troubles
trophiques et gangrène
• Douleur postopératoire élevée (EVA › 60 mm) 1 en cas de pontage vasculaire
(fémoro-poplitée). L'analgésie périmédullaire améliore la qualité des pontages,
passée la période postopératoire immédiate, l'analgésie par voie orale peut être
envisagée en relais 2
• Durée de la douleur : 24 h à 3 jours en l'absence de complications. Cependant la persistance
de douleurs au niveau des lésions trophiques est plus prolongée et les soins locaux sont
facilités par la réalisation de blocs périphériques
• En postopératoire la survenue de douleurs intenses au niveau du membre
opéré nécessite d'éliminer une occlusion du pontage. Des douleurs neuropathiques
(ex. cruralgie, douleur sur le trajet des cicatrices) peuvent survenir dans 1/4 des cas 3
Patient
• Il s'agit principalement de lésions d'athérosclérose dont les facteurs favorisants sont
l'âge avancé, l’HTA, le tabac, l’hyperlipidémie, le diabète, l'hérédité. Tous ces facteurs
se potentialisant, le traitement préventif doit permettre de minimiser les risques
de survenue ou d'évolution de l'athérosclérose 4
• La maladie coronaire est la principale cause de mortalité périopératoire après chirurgie
vasculaire périphérique, de même le suivi à long terme est perturbé par une forte
2540605-04/06

incidence d'événements cardiaques 5. 50 % des patients atteints de maladie vasculaire

périphérique présentent une coronaropathie 6. La poursuite du traitement médical
de la coronaropathie (β-bloquant, aspirine et statine) réduit les risques coronaires
à court et long terme 7
Avec le parrainage de l’
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Chirurgie, rééducation BLOC OPÉRATOIRE

PRODUIT/VOIE MODALITÉS POSOLOGIE BÉNÉFICES ATTENDUS REMARQUES
• La chirurgie en urgence est réalisée en présence d’une ischémie aiguë de membre
(embolie ou thrombose aiguë) LOCORÉGIONALE
• L’acte chirurgical s’il est pratiqué est généralement une embolectomie (sous anesthésie INTRATHÉCALE
locale) ou un pontage artériel (sous anesthésie générale). Il entraîne une disparition 16-20
bupivacaïne 0,5 % Ponction L3 L4 10 mg Analgésie peropératoire Voie IT non limitée par un
des douleurs liées à l’ischémie ou
ou L4 L5 traitement par acide
ropivacaïne 0,5 % et 24 h postopératoires
• La sympathectomie lombaire percutanée ou chirurgicale peut être envisagée en présence acétylsalicylique
de douleurs quand il n’y a pas de recours possible aux techniques de revascularisation9 morphine 100 µg/ml 100 µg Permet le retour en salle
d'hospitalisation
• Il existe 3 modalités principales de revascularisation :
clonidine 75 µg/ml
dès la sortie des SSPI
o la voie endovasculaire : techniques de dilatation endo-luminale réalisées après ponction 25 µg Hors AMM

artérielle percutanée qui prend une place de plus en plus importante 8 PÉRIDURALE
o l’endartériectomie : enlève le séquestre athéromateux et l'intima 21-23
xylocaïne Ponction L4 L5 ou 8 à 12 ml. Analgésie peropératoire. Réalisable si patient sous
o le pontage : court-circuite la zone oblitérée, la greffe veineuse est le matériau de choix 2 % L3 L4 en préop Réinjection Facilement poursuivie acide acétylsalicylique 14
en postopératoire Pose du cathéter minimum
• Durée moyenne d'hospitalisation : 1 semaine Cathéter : 3 cm toutes 1 h avant bolus d'héparine
• Lever autorisé après 48 heures si un abord de l'artère fémorale est réalisé au scarpa en direction les heures Ponction atraumatique

• Marche autorisée après la cicatrisation cutanée céphalique environ

T ype d’anesthésie BLOC FÉMORAL OU ILIO-FASCIAL ET OBTURATEUR

AG associée à une PCA postopératoire, soit anesthésie combinée associant bloc fémoral ropivacaïne 24,25
Bolus puis 20 ml/bolus Réduction Non indiqué en cas
et sédation intraveineuse, soit anesthésie péridurale ou rachianesthésie 0,75 % cathéter de la consommation d'abord de l'artère
de morphine et meilleure fémorale au Scarpa
La péridurale postopératoire semble augmenter la perméabilité des pontages10,11, (stimulant) analgésie postopératoire
la rachianesthésie procure une analgésie de bonne qualité pour les 24 premières heures PARENTÉRAL
postopératoires. Dans chaque cas le rapport bénéfices / risques doit être évalué
paracétamol Perfusion 1g Efficace si perfusion précoce Pic d'efficacité : 1-2 h
• REMARQUES : Les patients présentant une artériopathie chirurgicale sont habituellement traités 1 g iv
+/- sur 15 min
par anti-agrégants plaquettaires (acide acétylsalycilique 75 à 160 mg/j ou clopidogrel : 75 mg/j)12, 13
kétoprofène Perfusion 50 mg Réduction de la dose Respecter les contre-
L’association anti-agrégants-anticoagulants conditionne la technique anesthésique 100 mg iv de morphine indications
sur 15 min Précaution d’utilisation
Les contre-indications de l’anesthésie périmédullaire doivent être respectées14 chez le patient à risque
L’indication de béta-bloqueurs doit être discutée pour chaque patient 15 cardiovasculaire27
Sauf si prise d’acide
acétylsalicylique
+/-
26
morphine IV lente 0,10 mg/kg Nécessaire si anesthésie Surveiller
1 mg/ml iv au rémifentanil score de douleur
et fréquence respiratoire
PRÉOPÉRATOIRE 45 à 60 min avant
fin de chirurgie
• L'analgésie préopératoire est souvent nécessaire chez les patients présentant des troubles +/-
trophiques. Les blocs périphériques continus, associés à la prise d'antalgique de classe I, néfopam Perfusion 20 mg Analgésie de complément A la place de kétoprofène
20 mg iv
entraînent une prise en charge efficace des douleurs. Ils permettent d'améliorer les conditions sur 30 min ou paracétamol si contre
indication
de réalisation des soins infirmiers
• Pour les lésions trophiques qui siègent principalement au niveau des orteils et du pied,
le bloc sciatique au creux poplité représente une technique de choix.
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SECTEUR D’HOSPITALISATION
PRODUIT/VOIE MODALITÉS POSOLOGIE BÉNÉFICES ATTENDUS REMARQUES

LOCORÉGIONALE
SSPI ropivacaïne 30
PCEA* 4 ml/h en continu Analgésie puissante Observation des règles
PRODUIT/VOIE MODALITÉS POSOLOGIE BÉNÉFICES ATTENDUS REMARQUES 1% Augmentation pour l'ablation du catheter
+ sufentanil 1 µg/ml Pendant 48-72 h du pourcentage (héparine non fractionnée
LOCORÉGIONALE péridurale 4 ml/bolus de pontages perméables ou HBPM)
28 Intervalle libre : Surveillance organisée,
ropivacaïne PCEA* 4 ml/h + Analgésie puissante Observation des règles en particulier neurologique
1% pour l'ablation +/- 20 min
+ sufentanil 1 µg/ml Pendant 48-72 h 4 ml/bolus Augmentation
du catheter 14 ropivacaïne 7 ml/h en continu
péridurale Intervalle libre : du pourcentage
Surveillance neurologique
En continu Analgésie de bonne Ne peut être réalisé
de pontages perméables 2% qualité si incision au Scarpa
20 min spécifique, organisée bloc fémoral
25
ou ilio-facial ou 5 ml/h + bolus
ropivacaïne En infusion continue 7 ml/h en continu Analgésie de bonne Ne peut être réalisé 5 ml
2% ou qualité si incision au Scarpa
bloc fémoral PCRA** Période réfractaire :
ou ilio-facial PCRA** 5 ml/h + bolus 5 ml 20 min
Période réfractaire:
20 min PARENTÉRALE
19
PARENTÉRALE morphine PCA*** 1 mg/bolus Analgésie de bonne Bonne qualité
1 mg/ml iv
29 Période réfractaire : qualité analgésique
morphine Titration par 1 à 3 mg/5-10 min Analgésie de bonne Surveiller
5-10 min
1 mg/ml iv +/-
bolus jusqu'à qualité score de douleur
EVA ‹ 30 mm et fréquence respiratoire paracétamol Perfusion sur 15 min 1 g x 4 Analgésie Si non administré
puis 1 g iv de complément au bloc opératoire
+/-
morphine PCA*** 1 mg/bolus kétoprofène Perfusion sur 15 min 50 mg x 4/j Entretien analgésie Respecter les contre-
1 mg/ml iv 100 mg iv indications
Période réfractaire : pendant 2 j max.
et les précautions
5-10 min d'emploi des AINS
Précaution d’utilisation
paracétamol Perfusion 1g Analgésie chez le patient à risque
1 g iv de complément cardiovasculaire27
+/- sur 15 min +/-
kétoprofène Perfusion 50 mg x 2/48 h Analgésie Surveiller la fonction néfopam Perfusion 20 mgx4/j Analgésie A la place du paracétamol
100 mg iv 20 mg iv postopératoire ou du kétoprofène
sur 15 min de complément rénale sur 20 min si contre-indication
+/-
néfopam 20 mg iv Perfusion 20 mg x 4/48 h Analgésie A la place du paracétamol RELAIS
sur 30 min de complément ou du kétoprofène Possible dès l’alimentation orale à la 24ème heure
si contre-indication
ou associé aux 2 morphine 10-20 mg x 4-6/j Entretien analgésique
10-20 mg po
à libération
rapide
et
paracétamol 1 g x 4/j Entretien analgésique
1 g po

* PCEA : patient controlled regional epidural analgesia : analgésie épidurale contrôlée par le patient
** PCRA : patient controlled regional analgesia : PCA sur cathéter
*** PCA : patient controlled analgesia : analgésie auto-contrôlée par le patient
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POSTOPÉRATOIRE
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REMARQUEs • Les relais thérapeutiques à visées cardiologiques doivent être précoces (β bloquant, undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic cardiac risk evaluation applying stress echocardiography study group. N. Engl.
statines). L'acide acétylsalicylique est reprise en postopératoire immédiat (H4 à H6) 31. J. Med. 1999 ; 341 : 1789-94.
Les traitements anticoagulants sont réalisés à visée antithrombotique par héparine 16. Sites BD, Beach M, Biggs R, Rohan C, et al. Intrathecal clonidine added to a bupivacaine-morphine spinal anesthetic improves postoperative
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antalgique de niveau 2 • Paracétamol (400-500 mg) + [dextropropoxyphène (30 mg) ou
codéine (20-30 mg)] : 2 cp x 4/j pendant 8 jours
REMARQUEs • La marche normale est reprise dés la cicatrisation vers le 8 ème jour postopératoire.
Des douleurs neuropathiques peuvent survenir chez 1/4 des patients. Elles siègent
dans le territoire du nerf crural et sur le trajet des cicatrices 3. Elles nécessitent une prise
en charge spécifique 32
Avec le parrainage de l’