SEPI 6

CHAPITRE 1 : MEDICAMENTS PSYCHOTROPES

Introduction
Baissent le tonus psychique :
 Thymoleptiques (neuroleptiques et autres sédatifs,
Psycholeptiques
anxiolytiques = tranquillisants)
 Nooleptiques (hypnotiques)
Stabilisent le tonus
Classification de Psychoisoleptiques
 Stabilisateurs d'humeur (thymorégulateur=normothymique)
Delay et Deniker Augmentent le tonus
(considère les effets à Psychoanaleptiques  Thymoanaleptiques : ↗ l'humeur (antidépresseurs)
la fois les effets sur  Nooanaleptiques : ↗ vigilance (med éveillants)
vigilance et humeur) Non abordés dans le cours
 Altèrent l'activité mentale
Psychodysleptiques  Med hallucinogènes/orinogéniques (LSD, mescaline)
 Narcotiques (opiacés, opioïdes)
 Substances inérantes (alcool, éther, solvants)
Certains produits illicites ont été à
une époque des médicaments
Voyons :
- À D : med et autres produits
psychoactifs (baissent le tonus)
Les différentes - À G : augmentent tonus
familles de - Bas : hallucinogènes =
médicaments qui psychodysleptiques
côtoient les
produits illicites

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 I- Antipsychotiques = neuroleptiques
Définition Dédiée au TTT des troubles psychotiques

Famille D1 Comprend Rc dopaminergiques D1 et D5

 Comprend Rc D2, D3 et D4 = inhibiteurs
 Très présents dans NGC et système limbique
- Dans la maladie de parkinson, transmission dopaminergique
affectée
2 types de - Agonistes dopaminergiques ont affinité préférentielle pour
récepteurs Rc D2
Famille D2  Relation entre blocage des Rc D2 et l’activité antipsychotique des
dopaminergiques
neuroleptiques : efficacité d’un med d’autant + importante que
son affinité pour le Rc est grande (relation entre la dose et
l’affinité : dose efficace)
× Mais tout ne passe pas par Rc D2 : lesneuroleptiques + récents
sont aussi efficaces alors que leur affinité aux Rc D2 peut être très
faible

Il existe plusieurs familles chimiques :

 Très anciennes/1ère génération/typiques = antago de forte affinité de D2
- Phénothiazines
Classification - Butyrophénones : chef de file = halopéridol
chimique - Benzamides
 Neuroleptiques atypiques : molécules + récentes, leur profil d’action les classe ici
- Moindre affinité pour D2 => moins d’EI sur système extrapyramidale = entraîne
- de syndrome parkinsonien iatrogène
= TTT des tb psychotiques (comme schizophrénie) + situations d’agitation + tb de
Indications des 2 comportement
classes  Différence d’action et cette différence de conséquences en termes d’EI a impacté
l’utilisation de ces antipsychotiques
Différences de métabolisme selon les ethnies => peuvent impacter de manière
Pharmacocinétique majeure la ½ vie de ces med et donc la posologie à utiliser avant de décréter
l’inefficacité thérapeutique de ces médicaments

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 Neuroleptiques typiques VS atypiques
Neuroleptiques typiques
Neuroleptiques atypiques
(conventionnels/1ère génération/classiques)
Moindre affinité pour les Rc D2

Antagonistes de forte affinité des Rc D2
 Induisent :
- indifférence psychomotrice
- désordres extrapyramidal et
automatique
- effets subcorticaux ++
 Efficaces sur l'agitation
 Abaissent les syndromes psychotiques
aigus et chroniques
 Peu d’EI sur système extrapyramidal et faible élévation de la
PRL => peu de syndromes parkinsoniens iatrogène
 Plus d'affinité pour rcp R-5HT
 Efficace sur symptômes positif et négatif de la schizophrénie
 Action sur l'humeur
 Peu d'effets sur les connaissances
 Prise de poids !
 Neuroleptiques de 1ère intention
ex : clozapine, benzamides, sulpiride, amisulpiride

 Benzamides : molécules assez anciennes parmi les

ex : chlorpromazine, halopéridol
neuroleptiques : profil d’action => considérer comme
neuroleptiques atypiques

Indications des antipsychotiques

 Schizophrénie : seul TTT... mais certains patients ne répondent pas
Indication majeure
 Autres délires psychotiques, épisodes maniaques
dans les troubles
 Situation d'agitation
psychiatriques
 Troubles du comportement : ex : Risperidone pour Alzheimer
 Utilisés comme antiémétiques (= soulage nausées et vomissements excessifs) :
famille des neuroleptiques = partagent EI comme syndrome parkinsonien
/!\ Devant tt syndrome parkinsonien : rechercher med pour éliminer cause iatrogène /!\
Autres indications
o action centrale (area postrema)
o action périphériques (gastrique)
 Utilisés dans la neuroleptanalgésie : AP et opioïdes

Effets indésirables des antipsychotiques

 Nombreux effets sur le SNC, le SNA, et le système endocrine

Exemple avec
 Par les récepteurs :
dérivés du
- Dopaminergiques - Muscariniques - Stéréotronique 5HT2
phenothiazine
- α-adrenergiques - Histaminiques H1
Blocage des Rc  Blocage Rc D2 sur 3 voies dopaminergiques => vont induire :
dopaminergiques - Symptômes extrapyramidaux (via voie nigrostriée)
D2 - Indifférence voir dépression (via voies mésocorticales et mésolimbiques :jouent sur

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 émotions, l'affect, plaisir et cognition = connaissance)
- ↗ prolactine : voie tubéro-infundibilaire ou tubéro-hypophysaire car :
o Dopamine = PIF (prolactine inhibiting factor)
o Neuroleptique : fait perdre action inhibitrice dopamine sur prolactine
o Hyperprolactinémie => syndrome aménorrhée galactorrhée

 Syndrome parkinsonien : s’installe progressivement un peu +

lentement que 2 autres phénomènes

 Akathisie (impossibilité de rester assis qu'éprouve certains

Effets sujets atteints de névralgie, de myoclonie ou de syndromes
neurologiques parkinsoniens)
précoces
 Dystonies aigues :
- Torticolis spasmodique (photos de G)
- Opisthotonos = contraction de l’ensemble ducorps (photo
de D)
 Essentiellement sous forme d’une akinésie et d’une hypertonie bilatérale
 Réversibilité après arrêt peut prendre pls mois/ne pas régresser
Syndrome  Si antipsychotique indispensable il faut :
- Soit utiliser un neuroleptique atypique ou un anticholinergique central
parkinsonien
Neuroleptique : antago dopamine => hypoactivité dopaminergique => hyperactivité
cholinergique centrale => anticholinergique central pour rétablir cette balance
 Dyskinésies tardives : l'effet le + important = 1/3 des patients
- Femmes âgées ++
Effets - Neuroleptiques de 1ère génération = neuroleptiques typiques ++
 Réduire ou remplacer le neuroleptique (mais cette fois ci pas utiliser
indésirables
d’anticholinergiques centraux car mécanisme différent)
neurologiques - Mvts choréoathétosiques avec ↗ de la sensibilité dopaminergique et baisse de
tardifs l'activité cholinergique
 Convulsion : + rarement, sauf pour clozapine (rare, crises de novo : 2-5%) et
chlorpromazine (+ souvent)

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 = EI atropiniques
 Plan visuel : tb de l’accommodation, mydriase, ↗ pression
intraoculaire (glaucome)
Rc
 Plan cardiaque : tachycardie, arythmie
cholinergiques
 Plan digestif : sécheresse buccale, constipation
muscariniques
 Plan urinaire : dysurie, rétention urinaire
 Niveau central (R M1, M3, M5) : confusion, somnolence, mémoire
EI par blocage /!\ NIVEAU CENTRAL (prof respecte pas son plan)
des Rc Rc α1  Plan vasculaire : risque d’hypotension orthostatique
périphériques adrénergique  Niveau central : somnolence
 ↗ risque de mort subite (risque + important avec neuroleptiques
atypiques qu’avec agents + conventionnels)
 Effet atropinique + anti-α-adrénergique
EI
 Phénomènes de bloc de conduction
cardiovasculaires
 Allongement du QT => tb du rythme : torsade de pointe
/!\ ECG systématique avant de débuter TTT par neuroleptique
/!\ Association avec médicaments allant dans même sens
 Récepteur cholinergique, adrénergique, sérotoninergique, histaminergique
EI par blocage
Blocage de ces Rc = blocage des systèmes impliqués dans éveil
des rcp centraux
 sédation, somnolence diurne (utilité sur le plan thérapeutique)
Effet indésirable important, surtout avec neuroleptiques atypiques
 Tb métaboliques par blocage :
- Rcp sérotoninergiques 5HT2C
- Rcp histaminergiques H1, H3
Troubles
- Rcp muscariniques
métaboliques
 Favorisent prise alimentaire + prise de poids (ex : clozapine, l’olanzapine)
endocriniens /!\ vigilance chez patients à risque qui pourraient développer
un syndrome métabolique /!\
 Hyperprolactinemie avec syndrome d’aménorrhée-galactorrhée et infertilité
 Homme : perte de la libido, dysfonction érectile, infertilité, gynécomastie
- Agranulocytose
Effets toxiques /
- Jaunisse (ictère cholestatique)
allergiques
- Éruptions cutanées
 Peut entraîner crises d’épilepsie de novo : 2 à 5 %
 À l’origine phénomène d’agranulocytose qui peut être mortel (1-2%) :
Clozapine o Résulte d’un mécanisme immuno-allergique
o Suivi rapproché hebdo pendant 6 à 18 premières semaines du TTT
o Réversible après arrêt du TTT
= fièvre rapide > 38°C + conscience altérée +syndrome extrapyramidal + pas d'autre cause que
l'utilisation d'antipsychotiques
Mortel dans 25 % des cas = URGENCE MÉDICALE
- Syndrome parkinsonien extrêmement sévère, dû à un blocage trop rapide des R
Syndrome
dopaminergiques avec :
malin des
o Syndrome extrapyramidal sévère
neuroleptiques o Dérégulation des systèmes de la thermorégulation + transpiration
o Instabilité végétative (instabilité tensionnelle fréquentielle, FC, sudation)
o Élévation des CPK dans le sérum (cause : raideur musculaire très forte)
o Élévation des leucocytes

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  Utilisation de médicaments s'opposant aux symptômes du syndrome malin :
o Med antiparkinson
o Med myorelaxants : diazepam (valium®), dantrolene (dantrium®)
o Agonistes de la dopamine : bromocriptine, (Parlodel®)
o « refroidissement » (traduction de cooling)
 Olanzapine : glaucome à angle fermé
Contre-  Aripiprazole : phénylcétonurie (comprimés avec aspartame)
indications  Quetiapine : macrolides, antimycosiques, antiprotéases
 Allaitement : à éviter // Grossesse : en fonction du rapport bénéfice/risque
 Épilepsie, diabète, maladie de Parkinson, maladies du foie
Précautions  Hypotension orthostatique, personnes âgées
d’emploi  Prostatisme, constipation
 Alcool, conduite automobile...

CHAPITRE 2 : LES ANXIOLYTIQUES

Introduction

Catégories des tb
anxieux,
prévalence,
principaux TTT

Durant le devt, influences génétiques et environnementales interagissent pour moduler

Développement
la maturation neuronale et déterminer les niveaux d'anxiété
 BZD : action apaisante, sédative, rapide, via activation du Rc GABA-A
 Antidépresseurs : action différée (mise en jeu de phénomènes de plasticité avec
modulation de l'axe corticotrope et limbique) + utilisés dans TTT de fond des tb
anxieux
- Inhibiteurs recapture sérotonine
- Inhibiteurs recapture adrénaline
Différents TTT - Agonistes sérotoninergiques

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 I- Anxiolytiques benzodiazépiniques (BZD)
Les anxiolytiques BZD agissent via le Rc canal GABA-A
 Pentamère : 5 SU avec panachage des SU alpha, beta et gamma
 19 SU données : a1b2g2 (> 85%)
Rcp GABA-A  Principale isoforme : 2a1 + 2b2 + 1g2
 Récepteur canal au chlore => hyperpolarisation
 SU α2 : action anxiolytique
 Doivent être donnés à la dose minimale efficace :
- Dose initiale en accord avec sévérité de l'anxiété et le risque de somnolence
Mode
- Si non efficace mais bien toléré : ↗ progressive jusqu'à la dose maximale
d’utilisation des
 Action rapide surtout sur les symptômes somatiques et les tb du sommeil
BZD
 Permettent de ↘ les manifestations anxieuses et les tb du sommeil associés
/!\ UNIQUEMENT une action symptomatique : NE TRAITENT PAS LA CAUSE
 Limitation durée de prescription : contrat thérapeutique établit avec le patient
 Durée globale avec phases de croissance et de décroissance :
- 4 semaines pour les BZD hypnotiques
- 12 semaines pour les BZD anxiolytiques
À la fin du contrat : pas forcément arrêt, mais réévaluation de la prescription, permet de la reconduire si
justifié, sinon arrêt du TTT progressif en prévenant le patient de survenue possible de symptômes
transitoires
Risque addictif /!\ vérifier que le patient ne va pas augmenter ses autres conso (reportsde consommations sur
important d’autres produits psychoactifs : alcool, tabac ou autres) /!\
Réduction progressive de posologie pour éviter phénomènes rebonds (= réapparition des symptômes
initiaux (anxiété et insomnie) de façon exacerbée)

 Facteurs prédictifs de la survenue d’une addiction aux BZD :

- ATCD personnels ou familiaux d’addiction (ex alcool) ou de tb psychiatriques
- TTT de longue durée à fortes doses et avec des molécules T-max court = molécules
dont concentration obtenue très vite ce qui entraine un pic d’action
 Risque majeur après TTT de longue durée (même dose normale, dose standard) :
convulsions de sevrage
 Facteurs prédictifs d’un arrêt difficile de ces TTT :
o TTT prolongé à forte dose
Arrêt du TTT o Molécules à ½ vie courte : 12h (alprazolam) => >50h (prazepam)
o Réduction trop rapide du médicament
o Existence d’une cooccurrence
 Psychiatrique : tb anxieux sévère, dépression
 Addictologique : conso d’alcool ou autres produits psychoactifs
Différentes BZD avec ½ vie +/- longue
 Clotiazepam : Veratran® (4h) • Clorazepate : Tranxene® (55h)
 Oxazepam: Seresta® (8h) • Diazepam: Valium® (55h)
 Lorazepam: Temesta® (12h) • Nordazepam : Nordaz® (55h)
 Alprazolam: Xanax® (15h) • Prazepam: Lysanxia® (55h)
 Bromazepam : Lexomil®, Quietiline® (20h) • Loflazepate : Victan® (75h)
 Clobazam : Urbanyl® (30h)

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 II- Anxiolytiques tranquillisants non BZD
Différentes molécules appartenant à différentes classes de médicaments utilisées pour TTT des symptômes
anxieux ou TTT de fond de l’anxiété
• Antipsychotics : Tercian®... • Pregabalin : Lyrica®
• Hydroxyzine : Atarax® • Captodiamine : Covatine (derivative from
• Buspirone : 5HT1A agonist diphenhydramine)
• SRI, SNRI antidepressants • Etifoxine : Stresam (β2,β3 SU of GABAA-R)
 β-bloquants : utilisés pour symptômes comme tachycardie, situations émotionnelles particulières
Mode d’action des tranquillisants non-BZD
ex cyamémazine/Tercian®
Antipsychotique  Pour réduire les symptômes anxieux
/ Neuroleptique  Quand les autres TTT ne sont pas efficaces, pour une courte durée
 Quand il y a un risque d’entraîner des abus ou une dépendance
Hydroxyzine  Antago des Rc histaminergiques H1 : pour les symptômes mineurs d'anxiété
(Atarax®)  Effet indésirable : somnolence
Vise à améliorer tonus anxieux, la tension anxieuse des patients : TTT de fond anxieux
 1ère intention :
- Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
Anti-dépresseurs - Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine + NA
 2ème ligne : anti-D tricycliques (anti-D TC)
 Action différée à dose efficace, symptômes psychiques
 Durée du TTT : 3 à 6 mois avec arrêt progressif pour éviter symptôme de sevrage
 Agoniste partiel 5HT1A (= R sérotoninergique post-synaptique)
 Courte ½ vie (2-4h) mais métabolites actifs
Buspirone  Action retardée sur les symptômes psychiques (2-3 semaines)
 Au long cours 3-6 mois : arrêt progressif pour éviter symptôme de sevrage
 EI : vertige, troubles digestifs, élévation de la fréquence cardiaque, agitation
 Anti-épileptique, Douleur neuropathique
Pregabaline
 Action sur l'anxiété généralisée
(Lyrica®)
 EI : prise de poids, fatigue...
 Cibles des médicaments sérotoninergiques dans le ttt des troubles anxieux :
- Anti-dépresseurs TC
- Inhibiteurs recapture sérotonine
- Inhibiteurs recapture sérotonine et NA (action sur la recapture pré-synaptique)
 Médicaments post-synaptiques : buspirone (agoniste partiel desrécepteurs
sérotoninergiques 5HT1a en post-synaptique)

Sérotonine et
anxiété

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 III- En Pratique
 En TTT de fond et en 1ère intention :
- Anti-Dépressurs de type Inhibiteurs recature
sérotonine (couvrent tout le spectre des tb
anxieux)
- Autre possibilité : utilisation des IRSNA avec la
Venlafaxine
 En 2ème intention :
- Anti-D TC
- Buspirone
- Pregabaline (efficacité démontrée uniquement
dans certains aspects des troubles anxieux)
Dans tous les cas il s’agit de TTT sur plusieurs mois
 En dernière ligne : TTT symptomatiques
- (= si besoin) => BZD à dose minimale efficace

CHAPITRE 3 : ANTIDEPRESSEURS

Introduction
Déficit des systèmes aminergiques (dont la sérotonine, NA et la dopamine)
 TTT visent à restaurer les niveaux d’amines
 Inhibition de recapture de sérotonine et NA :
- Historiquement = antidépresseur tricyclique
- Molécules + récentes (- d'EI) : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
+/- NA
 ↗ libération d’amines (associés à d'autres actions = dual actions)
 Inhibition de destruction d’amines : inhibant les monoaminoxydases
 Voie différente en agissant sur les Rc mélatoninergiques

Pour les mécanismes aminergiques uniquement : si actions passaient uniquement par une
restauration des niveaux d'amines, effet devrait être rapide. Mais survient après 2 à 3
Physiopathologie
semaines de TTT à dose efficace
de la dépression
- Ce délai d'action suggère mise en jeu de phénomènes de plasticité : doit être
systématiquement pris en compte dans TTT des patients + info délivrée

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 Historiquement, différentes familles de médicaments sont apparues
OBJECTIF : obtenir une efficacité identique avec moins d'EI et de contraintes de prescription
= Antidépresseur historique
1. Tricycliques
× EI : cardio toxicité
2. Inhibiteurs de la Irréversibles et non sélectifs
Antidépresseurs : monoaminoxydase × EI : crise hypertensive
classification 3. Inhibiteurs sélectifs de la
+/- inhibiteurs recapture NA
historique recapture de la sérotonine
4. Inhibiteurs de la
Sélectifs et réversibles
monoaminoxydase
Efficacité identique avec – d’EI et de contraintes
5. Molécules plus récentes several NT, α2-autoR (mirtazapine), Rc subtypes (HT1a), DA
neurotransmission (bupropion), melatonergic receptors
1. Dépression
2. Extension des indications
- Anxiété généralisée, troubles paniques
Indications
- Tb obsessionnels compulsifs (TOC), Tb alimentaires (boulimie, SRI)
- ADHD (atomoxetine)
- douleurs, énurésies

I. Antidépresseurs tricycliques = imipraminiques

Chef de file de cette famille de médicaments = imipramine
Molécules de référence
/!\ EI importants donc utilisé en 2ème/3ème intention selon les indications
 Implique Rc centraux et périph NA, sérotoninergiques et rcp à Ach (NA, 5HT, Ach)
Description  ½ vie ≈ 24h => 1 admin/jour
 3 différents types :
- Antidépresseur tricyclique stimulant (stimulant TCA) : Imipramine (Tofranil®)
- Antidépresseur tricyclique mixte
- Antidépresseur sédatif (sedative TCA)
Blocage des Rc cholinergiques muscariniques,
Effet thérapeutique de l'inhibition de la
histaminiques H1 et α1-adrénergiques en post-
recapture de la sérotonine et NA
synaptique => EI (= aux neuroleptiques)

Mode
d’action

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 EI fréquents, souvent légers => entraînent rarement l'arrêt du TTT
 Sédation, envie de dormir (anti-H1, anti-Ach, anti-α), confusion (anti-
Ach)
 ↗ anxiété ou des délires, tb du sommeil, tremblements
Neurologiques +
 Désinhibition avec un risque de passage à l'acte => prescription associée
psychiatriques
à un sédatif BZD,ou autre, notamment neuroleptique
 Tb de l'humeur ex : virage maniaque dans le tb bipolaire
 Crise d'épilepsie par abaissement du seuil épiléptogène
 Bouche sèche ++ (=> anetholtrithione, sulfarlem®), constipation
Atropiniques  Mydriase, tb visuels de l'accommodation, ↗ pression intraoculaire
Effets
(muscariniques)  Dysurie, rétention d'urine
indésirables
 Tachycardie
 Hypotension orthostatique (anti-α)
 Effets arhythmogènes
 Arythmie, tachycardie (effets atropiniques, activation du SNΣ)
Cardiovasculaires  Effet quinidine-like : altération de la conduction => mort cardiaque subite
=> ECG avant tout TTT ++
 Intoxication aux anti-dépresseurs tricycliques = URGENCE ++ : 1ers signes
≤ 4h, toxicité cardiaque ++
 Prise de poids et stimulation de l'appétit
Endocrines
 Sexuels

 Arythmie, défauts de conduction

 Glaucome à angle fermé
Contre-  Hypertrophie de la prostate
indications  Association avec MAOI non-sélectifs
 Attendre 15 jours après l'arrêt de MAOI avant d'introduire des TCA
 Attendre 5 jours après l'arrêt de TCA avant d'introduire des MAOI

II- Inhibiteurs de la monoamine oxydase

2 types de monoamine-oxydase :
• MAO-A (plutôt dédiée pour la sérotonine/ NA)
• MAO-B (maladie de Parkinson)

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 MAOI non sélectifs et irréversibles MAOI (MAO-A uniquement) sélectifs et réversibles
 - d'interactions alimentaires et med
 Agissent sur MAO-A et MAO-B
 Moclobemide (Moclamine®); MAOI inhibition for
Iiproniazide (Marsilid®) : efficacité semblable àcelle des
14-16h (0 in 24h)
TCA, la seule molécule encoreutiliséeaujourd'hui
 Effets indésirables :
 Effets indésirables non négligeables :
- Sommeil, anxiété
- Hypotension orthostatique
- Changement d'humeur (mood inversion)
- Crise hypertensive (tyramine) = effet fromage
- Désinhibition
- Polynévrite, convulsions
 Syndrome sérotoninergique si association avec
 Nombreuses interactions médicamenteuses
des médicaments sérotoninergiques
 EI et interactions => pour lesdépressions résistantes
Moins de contraintes de prescription
/!\ réservés aux spécialistes
/!\ réservés aux spécialistes quand même
 Aliments contenant du tyramine peuvent entraîner crise hypertensive lorsqu'on est traité
Effet
par un médicament de type MAOI d'ancienne génération
fromage
Tyramine = monoamine venant de la tyrosine (dans nourriture, parfois en gde quantité)

III- Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

 Plus récents (1988)
 Médicaments bien connus (fluoxetine)
 Efficacité semblable aux anti-dépresseurs tricycliques
Description
 Effet anti-Ach faible ou absent + pas de toxicité cardiaque => indications étendues
 Facilité d’administration => consommation extensive et même exagérée
 Prescrits en 1ère intention, y compris chez le sujet âgé et polymédicamenté
× Digestifs le + souvent : nausées, vomissements, constipations
× Mal de tête, sudations
× Insomnie, agitation, anxiété, confusion, baisse de la libido
× Tremblements, akathisie, syndrome de jambes sans repos
 Convulsifs par 3 mécanismes :
Effets indésirables 1. Baisse du seuil épileptogène comme tout médicaments psychostimulants
2. Hyponatrémie : sécrétion inappropriée d’ADH
3. Par syndrome sérotoninergique (urgence médicale) : lié à surélévation de
sérotonine => diarrhées, transpiration, dérégulation thermique et végéative
avec hypo/hypertension, tremblements, myoclonies, confusion, agitation,
convulsions, coma, décès (joie !) => ARRÊTER TTT
× Inhibition d'enzymes hépatiques
× Risque en cas d’association avec d’autres med sérotoninergiques (TCA, MAOI, buspirone,
SRI,SNRI), antalgiques (tramadol, nefopam) ou anti-migraineux (triptants))
Interactions × Allongement du QT avec certains inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
médicamenteuses (Cytalopram et ecytalopram)
× Risque d'entraîner des torsades de pointes (quinidine, beta-bloquants, hypokaliémie)
× /!\ couplage avec diurétiques : hyponatrémie possible
× Inhibition de certains cytochromes et donc métabolisme de certains meds

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 IV- Antidépresseurs hétérocycliques
Mieux tolérés mais - efficaces que les anti-D tricycliques (toxicité cardiaque)
Description
 Certains médicaments ont plusieurs actions
 Inhibiteurs de recapture 5HT + NA : bloquent la recapture de la NA et de la sérotonine,
Classification mais avec moins d’EI
des autres - Tetracyclic (Na >> 5HT) : Amoxapine (Defanyl®), Maprotiline (Ludiomil®)
antidépresseurs  Dopamino-mimétiques
 Antago du rcp α2 adrénergiques, rcp 5HT2A et 5HT2C, rcp MT1 et MT2

V- Inhibiteurs de la recapture de sérotonine + NA

 Milnacipran : dépression
Exemples  Venlafaxine (Effexor®) : dépression, anxiété
 Duloxetine (Cymbalta®) : dépression, anxiété, douleur neuropathique
Moins d’EI que les tricycliques mais quand même EI cholinergiques :
× Ach : bouche sèche, constipation, rétention urinaire
EI
× NA : augmentation de la pression sanguine, tachycardie
× 5-HT : nausées, vomissements...

VI- Antidépresseurs à double action : dual acting

Exemples Mirtazapine, mianserine
 Effet présynaptique : blocage des Rc α2-adrénergiques : ↗ libération de noradrénaline
et de sérotonine (Rc interviennent dans régulation de la libération des amines
Si suractivés, ↘ la libération

 Effet post-synaptique : blocage

des Rc sérotoninergiques pas
Mode d’action intéressants dans l'effet
recherché : ↗ stimulation des Rcp
5HT1 par la sérotonine = Rc
responsables de l'efficacité anti-
dépressive

 Plus faible risque épileptogène et cardiotoxique

 Moins d'effets indésirables digestifs
EI
× /!\ effets sédatifs => à utiliser la nuit
× Prise de poids

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 Conclusion
 IRS = les + puissants pour inhiber la recapture
 TCA = les + puissants sur la composante noradrénergique
Différence  EI : TCA ++ car blocage des Rc alpha adré et cholinergiques
entre les  Prescriptions en 2ème ou 3ème intention
antidépresseurs  Amitriptilline (TCA) et Mirtazapine (Dual-action) bloquent de façon importante rcp
histaminergiques
 Effet de somnolence : peut être utilisé chez des patients qui ont du mal à s’endormir
 Agoniste des Rc à la mélatonine (MT1 et MT2) : efficacité modeste
 Antagoniste des Rc 5HT2C
Agomelatine  Très bien toléré
 Pas de syndrome de sevrages : peut être arrêté rapidement
× Risque hépatotoxique : surveillance des transaminases
 1ère intention = IRS + IRSNA + dual actions
- TOUJOURS informer le patient du délai d’apparition des effets thérapeutiques (2-3
semaines)
 TTT à poursuivre au – 6 mois
En pratique
- Réduction progressive sur plusieurs semaine sous plusieurs mois
 1/3 des patients = pharmaco-résistants
- 50% = pas de rémission complète
- Rechercher un ss-dosage (surtout avec mauvaise compliance thérapeutique)

CHAPITRE 4 : THYMO-REGULATEURS
Introduction
 Les stabilisateurs d'humeur ou thymorégulateurs permettent de réduire les oscillations excessives de l'humeur
 Ils comportent 3 grandes familles de médicaments :
Lithium  Téralithe
 Carbamazepine (Tegretol®)
Anti-épileptiques  Divalproate (Depakote®), Valpromide (Depamide®)
 Lamotrigine (Lamictal®)
 Olanzapine (Zyprexa®)
 Quetiapine (Xeroquel®)
Antipsychotiques  Aripiprazole (Abilify®)
 Asenapine (Sycrest®)
 Risperidone (Risperdal®)
 Valproate, Topiramate, Gabapentin, Oxcarbazepine
Autres  Clozapine, Amisulpiride, Haloperidol, Chlorpromazine
 Calcium blocker

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 1. LITHIUM
 Capacité à prévenir la récidive des épisodes maniaques et/ou dépressifs
 Mécanismes encore incomplètement résolus, pourraient être sous tendus par :
- Effet électrolytique (cations monovalents proches du Na+ => substitution)
- Modulation des transmissions sérotoninergiques, noradrénergiques,
dopaminergiques, acétylcholinergiques etc…
- Inhibition de la glycogène synthase kinase
Mécanisme
- ↘ turn-over Ac arachidonique (phosphoinositides) et 2nd messagers (IP3et DAG)
- Modification de plasticité synaptique dans les structures spécialisées dans la
gestion du stress, des émotions comme le système limbique => lithium entraine des
modifications volumétriques de ces structures limbiques
 Mécanismes partagés avec les autres classes de médicaments thymorégulateurs
(antiépileptique, antipsychotique, …)
- Effet lent (1 à 2 semaines) : nécessite l'association avec un
antipsychotique
Épisodes maniaques - Sinon Divalproate ou Olanzapine
- Rémission dans 70% des cas : patients résistants
- TTT préventif efficace dans 60% des cas (< si sévère)
Indications
Épisodes dépressifs En association avec antidépresseur
- Si épisodes sont fréquents et sévères
Prévention (maniaques et - Exige l’observance thérapeutique
dépressifs) /!\ Marge thérapeutique étroite : dosages réguliers pour
apprécier la compliance thérapeutique

Pharmaco-cinétique
Se comporte comme le sodium
Absorption Absorption digestive presque complète
- Distribution = eau corporelle totale (50% extra cellulaire, 50% intracellulaire)
- Pas de fixation sur les protéines
- Diffuse dans tous les tissus :
1. Rein
2. Muscle cardiaque
3. Muscle squelettique
4. Foie
Distribution
5. Cerveau (+ lent, 2 jours)
- Mesures :
o Concentrations tissulaires et du sérum similaires
o Si discordance entre TTT et la clinique : dosage du lithium intra-érythrocytaire
- Demi-vie = 24h mais ↗ au fur et à mesure que TTT se poursuit
- État d’équilibre atteint en 4-5 jours : contrôle des taux de lithium 5 jours après une initiation
de TTT ou un changement de dose (12H après la dernière prise)
Se retrouve à 98% dans les urines < 1% dans les fèces
 Niveau rénal (95%) :
- Se comporte comme le sodium : filtré puis réabsorbé au niveau du TCP (75%) et sécrété
Élimination au niveau du tubule (25%)
- Toute situation perturbant l’équilibre hydro-électrique du Na+ va impacter la
lithémie : nécessité d'une surveillance hebdo (1 mois), puis mensuelle (3 mois), puis
tous les 2mois

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 - ↗ réabsorption du Na+ (ex : régime pauvre en sel ; diurétiques ; personnes âgées :
filtration glomérulaire ↘ ; NSAID) => ↗ réabsorption du lithium => ↗ des niveaux de
Lithium et inversement si ↘ sodium
 Reste (5%) : fèces, sudation, salive

Effets indésirables
Recherche systématique de surdosage :
- Tremblements fréquents
Neuro- - Mouvements anormaux
psychiatrique - Somnolence, vertiges, ataxie
- Dysarthrie
- Confusion voire convulsions
Par blocage du couplage de la iodotyrosine : ↘hormones thyroïdiennes => ↗ TSH = dvlp d’un
Thyroïdienne goitre (peut aller jusqu’à l’hypothyroïdie)
 Dosage de la TSH tous les 6 à 12 mois
× Syndrome polyuro-polydypsique
× Néphropathie interstitielle => insuffisance rénale
Rénale × Syndrome néphrotique (toxicité glomérulaire)
× Diabète insipide néphrogénique (atteinte des tubes collecteurs)
/!\ éviter toute accumulation rénale de lithium en maintenant une bonne hydratation
× Dégénérescence myofibrillaire
Cardiaque × Troubles du rythme : bradycardies, altérations de la conduction
Certaines anomalies de l’ECG ne nécessitent pas l’arrêt du TTT
 Œdèmes (rétention de Na+), prise de poids par rétention hydro-sodée
 Nausées, vomissements, diarrhées
Autres effets  Acné, psoriasis, alopécie (=chute des cheveux)
 Hyperleucocytose neutrophile
 Tératogénèse
Effet du corps  ↗ DFG dû à la grossesse : ↘ lithium
sur le lithium - Nécessité d’adapter doses ainsi qu’en post-partum
 Lithium traverse le placenta : équilibre des concentrations entre le
sérum de la mère et celui du cordon ombilical
Effet du lithium
- Lithium = tératogène => entraîne malformations cardiaques (<10%
sur le corps
des cas) avec prolapsus de valve tricuspide
- Enfant léthargique : ↘ des réflexes, cyanose, hépatomégalie
Grossesse et  Lithium passe dans le lait de manière importante (30 à 50% de la
allaitement Allaitement concentration sérique)
- ÉVITER L'ALLAITEMENT
 Grossesse doit être anticipée, programmée pour arrêter TTT pendant la
période embryonnaire
 Si impossibilité d’arrêter TTT, de le remplacer ou lors de la survenue
En pratique
d’une grossesse au cours du TTT
=> surveillance écho-cardiographique

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  Peut survenir de manière volontaire ou involontaire
 Lithium diffuse partout : lithémie > 2meq/L = surcharge importante
Intoxication  Pas de grande spécificité des symptômes, intensité qui va mettre puce à l’oreille :
- Symptômes neuropsychiatriques : tremblements, confusion, céphalées, vertiges…
au lithium - Symptômes digestifs : diarrhée, vomissements...
 Ne pas hésiter à refaire dosage lithium pour s’assurer de l’absence de surcharge
 Dans les formes les + sévères la dialyse permet de corriger rapidement les taux
Nécessaire de réaliser : hémogramme, ionogramme, analyse de la fonction rénale, ECG,
dosage de TSH, test de grossesse
 Insuffisance rénale
CI ABSOLUES
Contre-  Allaitement
indications  IR modérée, hyponatrémie
 Arythmie
CI relatives
 Hypothyroïdisme
 grossesse
Interactions /!\ médicaments modifiant [c] de sodium car impactent niveau de lithium
médicamen-  Antipsychotiques: carbamazépine => favorise apparition syndrome confusionnel
teuses  NSAID, diuretics, ACE inhibitors, ARA-II

2. Les antiépileptiques
Acide valproïque : valpromide et divalproate
- Famille de l’acide valproïque
- Mécanismes d'action :
o Bloquent les canaux Na+ et Ca++
Généralités o Inhibent la GABA-transaminase
 Baisse de l'excitabilité neuronale
 Mécanismes similaires à ceux du lithium
 Baisse de l'acide arachidonique
 Thérapie de 1ere ligne pour :
- Épisodes maniaques
TTT curatif des
- Tb bipolaire à cycle rapide (Divalproate + neuroleptique atypique)
épisodes
 Thérapie de 2nd intention si lithium pas efficace /CI ou mal toléré
Indications manaiques
- Efficacité similaire à celle du lithium
- ↗ rapide de la dose pour atteindre la concentration
 Dérivés du Valproate
TTT préventif
 Monothérapie ou bitherapie avec du lithium
Effets
× Hépatite : dosage des enzymes hépatiques tous les 6 mois
indésirables
× Hépatite ou ATCD familial
× Grossesse (1er trimestre)
Contre-
× Allaitement
indications
× Porphyria
× Mefloquine (Lariam®)

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 Autres antiépileptiques
 Effet curatif sur les épisodes maniaques
 Effet préventif : quand lithium contre-indiqué ou si résistance ou intolérance
 Doit être augmenté progressivement (voir EI et CI cours sur les anti-épileptiques)
 Surveillance : FBC, enzymes hépatiques (FBC?)
Carbamazépine  Mécanisme d'action :
- Bloque les canaux Na+
 Excitabilité neuronale abaissée
 Baisse des phosphoinositides
 Baisse de l'acide arachidonique
 Effet préventif sur les épisodes dépressifs
 Mécanismes d'action :
- Bloque les canaux Na+ et Ca++
- Baisse la libération de glutamate
Lamotrigine
- Bloque les nicotiniques
 Excitabilité neuronale ↘
 ↘ des phosphoinositides
 ↘ de l'acide arachidonique

3. Les antipsychotiques atypiques

Olanzapine = Zyprexa® et Aripiprazole = Abilify®
Olanzapine
 TTT curatif des épisodes maniaques modérés à sévères
Aripiprazole
 TTT préventif des épisodes maniques
Risperidone Risperidone = Risperdal® et Asenapine = Sycrest®
Asenapine  TTT curatif des épisodes maniaques modérés à sévères
Quetiapine = Xeroquel®
Quetiapine
 TTT préventif

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CHAPITRE 5 : TTT DE LA MALADIE D’ALZHEIMER

I- Généralités sur la maladie d’Alzheimer

Déficit cholinergique secondaire au processus

neurodégénératif qui associe :
- Pertes neuronales
- Dégénérescence neuro-fibrillaire et amyloïde
- Inflammation chronique

II- Les stratégies thérapeutiques

Types de
Anti-cholinestérasique Anti-glutamatergique
médicaments
Exemples Donepezil, Galantamine, Rivastigmine Memantine
↘ processus neurodégénératif
Mode d’action ↘ du déficit cholinergique central impliquantphénomènes d’excito-
toxicité
Formes légères à modérés (nécessite des
Indication Formes modérées à sévères
neurones cholinergiques fonctionnels)
Pharmacocinétique Inhibiteurs rapide ou lentement réversibles
Antago des R glutamatergiques NMDA
et de cholinestérases
Élimination rénale prédominante
pharmacodynamique (Irréversibles = pesticides, gaz decombat)
 SNC : insomnie, syndrome
extrapyramidal, agitation, confusion,
hallucinations, convulsions
 SNC : confusion, hallucinations,
 Parasympathique digestif : douleurs
fatigue
Effets indésirables abdominales, nausées, vomissements,
 SNP : Vomissements, diarrhée,
diarrhée
constipation
 Cardiovasculaire : syncope, bradycardie,
hypotension
 Autres : rhinorrhée, crampes musculaires
Insuffisance rénale (patients âgés)
ECG avant le traitement
ATCD symptômes psychotiques
 Asthme, bradycardie, arythmie,
Précautions Med antiparkinsonien
Bétabloquant, anticholinergique, ulcère
Risque syndrome confusionne ++ si
gastrique, AINS, convulsions
associé avec autres psychotropes
 1ère prescription effectuée par un spécialiste (neurologue, psychiatre, gériatre),
Consignes de réévaluation annuelle
prescription  Bénéfice thérapeutique assez modeste
 Réévaluation du SMR => réduction du remboursement à 15%

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CHAPITRE 6 : FONCTIONS SYMBOLIQUES = INSTRUMENTALES
Introduction
 Fonctions symboliques = fonctions
implantées dans le cerveau, permettant de
donner du sens à notre environnement
pour interagir avec lui
 Localisation dans le cerveau : parties
postérieures
- Fonctions représentées de façon +/-
importante dans hémisphère D ou G
- Spécialisation hémisphérique pour
certaine de ces fonctions

Hémisphère Gauche Hémisphère Droit

 Langage :
- Droitiers +++, chez gauchers ++  TTT de l’espace environnant (espace péri-personnel
- Tb du langage = aphasie proche ou lointain)
 Réalisation des gestes : - Tb d’appréhension de l’espace = héminégligence
- Tb des gestes = apraxie
Identifier objets / gens : bilatéral
Tb d’identification des objets = agnosie (agnosies le + souvent liées à lésion à droite ++)

I- Syndrome d’héminégligence = neglect syndrome

= Le fait de ne pas être capable de détecter, de prêter attention ou de s’orienter vers
des stimuli qui sont situés dans l’espace controlatéral à une lésion cérébrale
 Lésion hémisphère D ++ : héminégligence G
 Lésion hémisphère G existe mais est - fréquente et - sévère donc moins évidente
Définition dans le comportement des patients
 Négligence multimodale : visuelle ++, tactile (=haptic), auditive, olfactive
 Cause principale des HN = AVC => patients se retrouvent soit très brutalement
soit en quelques heures atteints de ce syndrome qui souvent complique bcp la
prise en charge et la rééducation
 Au lit : corps et regard orientés vers D (patient vous cherche lorsque vous parlez :
Examen clinique

vers la D mais jamais à G)

 Sur 1 fauteuil : corps effondré sur la G, bras G inutilisé et pend le long du corps
 Déplacements : regard orienté à D, heurte tout ce qui se trouve à G
Comportement
 Repas : mange que partie D du plateau (il faut les inciter à regarder à G pour
du patient
qu'ils le remarquent)
 Présentation (= grooming) : négligée à G = mal rasé / œil non maquillé, vêtements
mal ajustés à G
 Conversation : regard obstiné à D même si interlocuteur à G

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  Tâches d'annulation (= cancellation tasks)
o Test de barrage : patient doit barrer lignes placées de façon diverse sur une
feuille
o Test des cloches/ des nounours (enfants) : (un peu + dur) patient doit barrer
les cloches/nounours sur 1 feuille avec un certain nb de figures
 Comptage du nb d'omissions sur la feuille
 Stratégie d'exploration du patient inhabituelle : plupart des personnes
commence par explorer la G et va de G à D et de haut en bas, patient
négligent commence à D et vont +/- vers la G
 Bissection de lignes : placer une ligne sur une feuille et demander au patient de
couper la ligne en son milieu
 Patient négligent coupe le milieu à D (comme si le milieu était déplacé à
Testing D)
 Réalisation de dessins : spontanément, sur commande ou en copie : marguerite,
bonhomme, horloge
 Partie D mieux réalisée que partie G
 Écriture : commencent à G mais progressivement la marge à G ↑ et s'accentue avec
le nombre de lignes => ils finissent par écrire que à D
 Lecture : 1ère ligne lue correctement ms lors du retour à la ligne, début des mots /
de la ligne est omis
 Évaluation de composante représentationnelle de la négligence : (pas atteinte
chez tous les patients)
- Carte de France : placer les grandes villes
- Décrire une place connue
 Partie G est négligée, mal placée

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 Négligence peut être isolée (++) mais il est assez fréquent d’observer des signes associés
 Déficit moteur du côté G = hémi-paralysie/parésie
 Négligence motrice = sous-utilisation du côté G
=> bougent sur incitation (pas spontané)
 Négligence oculomotrice : yeux ne passent pas la ligne médiane
Tb moteurs
du côté G spontanément (passe sur incitation)
 Impersistance motrice = impossibilité de maintenir une attitude
motrice (ex : garder bras tendus : si on le distrait il repose les bras /
garder les yeux fermés, si on demande autre chose il ouvre les yeux)
 Hémianesthésie/hypoesthésie hémi corporelle G
 Extinction sensitive G = patient sent stimuli à G et à D
Tb sensitifs
séparément, mais si stimulation G et D
=> senti à D mais extinction du stimulus sensitif à G
 Hémianopsie latérale homonyme G = partie G du champ visuel
Symptômes
de chaque œil est aveugle (difficile à détecter)
associés Tb visuels  Extinction visuelle G = idem extinction sensitive : le patient voit
bouger les doigts dans le champ visuel G et D, ms ne voit les
doigts bouger qu'à D si les 2 champs à la fois
Anosognosie = inconscience de la négligence (voir de la paralysie)
= inconscience de l'hémicorps G : le patient agit comme si son
Hémi-asomatognosie
hémicorps G ne lui appartenait pas
= humeur inadaptée à l'humeur du patient
ex : symptômes importants = va avoir une humeur plutôt bonne (alors
Anosodiaphorie que si il était conscient de ses déficits il pourrait en être angoissé ou
attristé)
=> déficits très minimes : patients extrêmement angoissés
= association de symptômes : Hémiplégie G + Héminégligence G +
Syndrome d’Anton
Hémiasomatognosie + anosognosie
Babinski
=> souvent dans les AVC hémisphériques D étendus

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 Physiopathologie
La physiopathologie de la négligence n’est probablement pas univoque et est mal connue donc plusieurs
mécanismes sont évoqués :
 Problèmes attentionnels : stimuli sensoriels situés dans l’hémi espace controlatéral à la lésion (G ++)
n’activent pas le cortex (qui normalement devrait être activé) => l’attention ne peut se porter sur ces stimuli
sensoriels
 Défaut de représentation interne de l’espace extra personnel : la représentation de l’espace controlatéral
ne se fait pas correctement (pb ni sensoriel ni attentionnel)
 Problème intentionnel : l’attention se porte normalement dans l’hémi espace sain mais ne peut pas se
désengager lorsqu’un stimulus survient dans l’espace controlatéral
 Défaut d’inhibition réciproque des 2 hémisphères : chaque hémisphère inhibe l’autre hémisphère, en
raison de la lésion l’hémisphère lésé est inhibé de façon + importante par l’hémisphère sain => entraîne un
défaut de prise en compte des stimuli qui surviennent dans l’espace controlatéral à la lésion
 On considère que la négligence résulte d’une perturbation d’un réseau attentionnel préférentiellement
latéralisé à D qui comprend :
- Régions pariétales postérieures (lobule pariétal inf D ++, le gyrus supra marginal et le gyrus angulaire +
régions pré-motrices et préfrontales)
 attentionnel/percepteur, représentationnel
- Régions frontales (appartenant au cortex dorso-latéral, au gyrus cingulaire et à l’aire motrice
supplémentaire) => intentionnel, moteur
- Lobe temporal sup => allocentrique
- Thalamus (pulvinar)
- TC (certaines régions comme réticulée du mésencéphale)
- Rôle du gyrus cingulaire supérieur D discuté

 On peut donc observer la négligence par lésion isolée ou associée de ces différentes régions
Pourquoi Tout l’espace représenté dans l’hémisphère D alors que seul l’hémi-espace D est
représenté dans l’hémisphère G :
négligence
- Lésion hémisphérique G : hémisphère D peut compenser => pas de négligence par
surtout quand
lésion G (certains tests peuvent en détecter de façon discrète dans certains cas)
lésion - Lésion hémisphérique D : hémisphère G ne peut compenser que pour l’hémi-
hémisphère D espace D => héminégligence G

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 II- Apraxie
= Tb moteur de « haut niveau » : ≠ trouble moteur de « bas niveau » (= déficit moteur par
lésions cérébelleuses ou par lésions des NGC (ataxie, dystonie, syndrome parkinsonien))
 Résulte de lésions cérébrales acquises
 Par convention en langue française :
- Préfixe a- = quand on a des lésions cérébrales acquises (ex : aphasie ataxie…)
- Préfixe dys- = quand on a des lésions développementales (ex : dyspraxie, dyslexie,
dysphasie) donc qui s’observent chez les enfants au cours de leur devt
Convention française ≠ anglais : utilise indifféremment le terme dyspraxia et apraxia
 Affecte la réalisation des mvts acquis (par apprentissage ou par répétition)
 apraxie = difficulté qu’on va avoir à réaliser ces gestes
Définition  N’est pas expliquée par :
- Tb de l’attention/compréhension (ce n’est pas parce que la personne ne comprend pas
ce qu’on lui demande ou pas attentif et qu’il le réalise mal)
- Tb moteur de bas niveau
- Tb sensoriel
/!\ Ces 3 troubles (attention, bas niveau et sensoriel) peuvent être associés de temps en
temps à l’apraxie, ce qui complique son évaluation /!\
 Apraxie des membres : dominance hémisphérique G pour les gestes
- Lésions unilatérales G ++
- Apraxies gestuelles des mbr touchent en général les 2 mains, même lorsque lésion est
unilatérale (tester apraxie pour les mbr inf bcp moins fréquent)
 Aphasie : bcp d'apraxiques sont aphasiques => ont des tb du langage et peuvent donc avoir
un pb de compréhension parce que les lésions sont proches dans l’hémisphère G
Troubles  Tb sensitivo-moteurs : bcp d'apraxiques ont ces troubles (ex : déficit moteur, Sd
associés parkinsonien ou des phénomènes dystoniques)
=> Interprétation de la difficulté gestuelle peut être compliquée chez certains patients quand
les symptômes sont multiples

Examen clinique
 Symboliques = gestes qui n'avaient pas de signification et auxquels on en a donné une (ex
Tester ≠ types : salut militaire, faire bye bye, signe de croix, le pied de nez...)
de gestes  Pantomimes = gestes mimant l'utilisation d'un objet
 Utilisation réelle d'un objet
 Commande verbale
 Sur imitation
 Sur présentation visuelle de l'objet
≠ façons de
 Avec l'objet dans la main (avec ou sans vision de l'objet)
demander le
Théoriquement il faut tester toutes ces modalités pour évaluer patient apraxique
geste
=> en pratique on fait essentiellement sur commande verbale
 Tester la compréhension du geste : vidéos/photo de gestes => patient doit reconnaître
quel est le bon geste ou quel est le bon geste associé à certains objets

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  Aucune réponse / amorce non spécifique du geste
(ex : certains hommes âgés quand on leur demande de faire un salut militaire vont seulement se
redresser comme s’ils se mettaient au garde à vous et ça s’arrête là)
 Geste ébauché (= gesture sketched out)
(ex : salut militaire => simplement l’épaule qui se met en légère abduction, main qui se tend)
 Assimilation d'une partie du corps à l'objet (ex : brosse à dent = index du patient)
 Erreurs spatiales et temporelles => difficile mais important à repérer
Types (ex : salut militaire : commence par étendre l’avant-bras sur le bras, faire une abduction de l’épaule,
d’erreurs tendre la main puis progressivement fléchir l’avant-bras sur le bras, rapprocher la main qui est en
pronation de la tempe et puis finir par toucher la tempe avec le pouce et l’index => erreur spatiale =
main en abduction, petit doigt touche la tempe, épaule pas étendue // erreurs temporelles = d’abord
extension du bras puis abduction épaule)
 Parapraxies = production d'un autre geste
(ex : jouer guitare demandé => patient joue violon)
 Persévérations = patient peut avoir tendance à reproduire un geste que l’on a déjà
demandé et avoir des difficultés à réaliser d’autres gestes (non spécifique)

3 grands types d’apraxie des membres

 Unilatérale : résulte d’une lésion controlatérale du cortex sensori-moteur
- Provoque une apraxie touchant le membre sup controlatéral ++ à la lésion
- Lésion peut être à G ou à D
 Difficultés dans contraction et utilisation correcte des segments musculaires (« quand
je veux commander ma main ou mon bras il n’obéit pas »)
 Parfois observée dans récupération d’une hémiplégie : petit déficit restant au patient =
Mélokinétique difficultés pour réalisation des gestes fins/précis de la main
= motrice (ex : écriture, attraper un petit objet)
- Mise en évidence par : mvts rapides alternatifs (faire du tapping sur la table ou
opposer le pouce aux autres doigts de façon rapide), utilisation de petits objets
 Si sévère : touche l'ensemble du bras => difficultés à contracter membre

Observé aussi dans certaines maladies neurodégénératives pouvant débuter par une apraxie
mélokinétique => peut être signe de début ou forme inhabituelle de maladie d’Alzheimer
= Perturbation de la production des actes moteurs élémentaires : constitue geste
 Difficultés dans la réalisation du geste : patients connaissent le geste mais lorsqu’ils
doivent l’exécuter sont en difficulté + erreurs spatiales et temporelles
 Particularités :
- Améliorée par l’utilisation réelle des objets + par contexte
- Soumise à dissociation automatico-volontaire :
 Conditions naturelles automatiquement => gestes assez bien réalisés
(quelques difficultés observables ms ne gênent pas patient)
Idéomotrice  Demander au patient de faire volontairement un geste en dehors de tout
contexte (surtout s’il n’a pas l’objet nécessaire) => en difficulté
=> Meilleure observation de l’apraxie idéomotrice : gestes symboliques et des pantomimes
demandés
 Bilatérale ++ = touche les 2 mains ou les 2 pieds si on les teste
 Lésions rétro-rolandique G ++ (gyrus supra marginal et du gyrus angulaire)
≈ symétrique de ce qu’on a dans la négligence
 Lésion de l’aire motrice supplémentaire G + (+ rare)
 Peut être unilatérale

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 - Apraxie sympathique : chez patients avec hémiplégie D (ne peuvent pas bouger
côté D par lésion G) => si on teste la main G on observe une apraxie idéomotrice
appelée apraxie sympathique : = « souffrir avec le sympathique » donc côté G
souffre avec côté D hémiplégique
Idéomotrice - Lésion du corps calleux : mauvais transfert d’info entre les 2 hémisphères => main
G a du mal à réaliser les gestes alors que la main D les réalise correctement
= apraxie idéomotrice unilatérale G (puisqu'il n'y a pas de nécessité de transférer
des infos entre les hémisphères)
= Perte de l'idée du geste
 Regroupe beaucoup de troubles extrêmement divers => lésions variées, plutôt à G
mais parfois lésions bilatérales
Idéatoire  Gêne considérablement l’utilisation des objets : patients en difficulté avec l’utilisation
des objets dans la vie courante
 S’observe souvent dans un contexte de troubles cognitifs globaux (syndrome
démentiels, Alzheimer ++)
D’habillage Difficultés à s’habiller alors qu’ils se déshabillent sans difficulté
= Difficultés à réaliser des gestes avec l’appareil buccofacial ex : souffler,
siffler, claquer la langue, envoyer un baiser
Buccofaciale
- S’observe en particulier en association avec des troubles aphasiques
(ex : aphasie de Broca)
Cas = Difficultés à dessiner, écrire ou réaliser des constructions
particuliers On distingue :
d’apraxie :  Apraxie constructive par lésion hémisphérique G : pb de
programmation ++
regroupe bcp de
=> spontanément le dessin est mal réalisé mais patients aidé
difficultés Constructive
par le modèle
 Apraxies par lésion D : pb de nature spatiale
= patients ont pb à placer dans l’espace les ≠ constituants du dessin
qu’ils doivent reproduire ou de la construction qu’ils ont à faire : en
général aggravés par le modèle

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CHAPITRE 6 : SYNDROMES AMNESIQUES

Description clinique
= Trouble mental durant lequel la mémoire et l'apprentissage sont affectés de manière
nettement prépondérante au regard des autres fonctions cognitives chez un sujet par
Syndrome
ailleurs alerte et attentif
amnésique • Difficultés à apprendre de nouvelles infos et à constituer de nouveaux souvenirs
• Suite à une lésion cérébrale
= À partir de la survenue du processus pathologique, le patient a des difficultés à apprendre
de nouvelles infos et à constituer de nouveaux souvenirs
• Début facile à dater face à un processus pathologique aigu (TC,AVC...),
+ compliqué si maladie progressive (tumeur, Alzheimer...)
• Oubli à mesure : cas sévères, oublie après quelque min qu'on lui a dit bonjour
• Amnésique quand l’intensité est suffisante pour être observable au quotidien par un
observateur extérieur dans les activités quotidiennes
• Tb de l'apprentissage/mémoire : difficultés seulement dans les tests (pas syndrome
Amnésie amnésique car pas assez intense)
antérograde • Pas immédiat : Garde les infos en mémoire qlq secondes/minutes, assez pour pouvoir
++ répondre aux questions
• Désorientation dans le temps : heure, jour, mois, année. Néanmoins ils peuvent déduire
certaines infos grâce à l’environnement
• Désorientation dans l'espace : à l'aise dans les espaces familiers (maison, quartier) mais
se perdent les espaces nouveaux et n'apprennent pas la topographie des lieux
• Touche :
 les souvenirs épisodiques, personnels, contextualisés dans un moment, lieu
 l'apprentissage des faits généraux, les infos sémantiques (ex : apprentissage d'un
nouveau mot, au bout de nombreuses répétitions)
= Difficulté à récupérer des souvenirs mis en mémoire avant le processus pathologique
• Rarement totale : les infos les + anciennes sont préservées
= Loi de Ribot : gradient temporel, + l'info est récente - elle a de chances d'être
récupérée
• Gradient dépend des cas, certains oublient 24h, d'autres oublient 20 ans... difficile à
évaluer car il faut connaitre l’historique du patient
Amnésie
• Se souviennent de leur identité et de leur date de naissance, peuvent calculer leur âge si
rétrograde on leur donne l'année
• Amnésies où les gens perdent leur identité : origine fonctionnelle (trauma psy), non
lésionnelle, avec évolution variable, ≠ du syndrome amnésique
 Souvenirs personnels et contextualisés mal récupérés
 Connaissances générales peu atteintes, la plupart apprises dans enfance/adolescence
 Connaissances professionnelles récentes peuvent être mal récupérées

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 • Globalement normales
• Auto-conscience du tb très variable, impression de continuité de l'existence
altérée
- Peut avoir conscience de ses difficultés lors d'un test, mais va l'oublier 5
Autres fonctions
min plus tard
cognitives
• Fabulations = expériences imaginaires décrites et considérées comme vraies
par le patient. Peuvent être un souvenir réel malplacé dans le temps ou
complètement imaginé
• Fausses reconnaissances : identification erronées de personnes inconnues

Long terme >1 min

Normale
Court terme  Empan digital : faire répéter série de chiffres => résultat normal
 Permet de converser

Apprendre sans en avoir conscience

Procédurale
Sort difficilement d'un labyrinthe sur un ordinateur, mais 24h + tard, il sort bcp +
= implicite
vite car il a appris la méthode sans se souvenir de l'avoir fait la veille
 Montrer une liste de mots en demandant lesquels sontmasculins/féminins ou
lesquels lui plaisent
≠ types de
 Lui demander des mots de la liste, sauf qu'il a oublié qu'on lui avait montré
mémoire
une liste
Amorçage
 Lui demander de compléter des associations de 3 lettres, il va le faire avec des
perceptif
mots de la liste
 Utilisation de la mémoire implicite : capacité à mettre en mémoire des
choses sans que l'on en ait conscience et sans qu'on ait conscience de faire
acte de mémoire
=> mémoire touchée
Mémoire
Mémoire épisodique (propre à chaque personne) ou mémoire sémantique
explicite
(commune à une population)
= déclarative
Mémoire épisodique la + touchée

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 Anatomie du syndrome amnésique
• Système limbique : nécessaire à l'acquisition de nouveaux souvenirs
- Partie interne et profonde du cerveau
- Lésion de ce système => difficulté à acquérir des souvenirs nouveaux : amnésique
• Hippocampe = structure la + essentielle pour avoir des souvenirs nouveaux
- Région temporale interne
- Reçoit des infos des aires associatives rétro-rolandiques = infos du monde extérieur
(visuelles, auditives, tactiles, olfactives)
- Siège de la potentialisation à long terme = façon d’améliorer la transmission
synaptique = une façon d’apprendre
• Autres régions impliquées : diencéphale (thalamus, corps mamillaires), cortex préfrontal
et cingulaire, région agmydalienne (aspects émotionnels + mémoire implicite)

Généralités

Zone
hippocampique = SB extérieure à la SG

 Hippocampe très complexe, région assez étendu : hippocampe proprement dit avec sa voie
d’entrée = gyrus denté // voie de sortie = subiculum + champs hippocampiques
- + strutucture sous-hippocampique (cortex entorhinal, perirhinal, parahippocampique) =
formation hippocampique
- + si on étend encore = région hippocampique
 Donc on peut parler d’une petite structure très localisée ou bien d’une structure
très large
• Lésions bilatérales
Si unilatérales, seuls certains types de matériaux touchés (verbal à G par ex)
• 2 circuits neuronaux parallèles :
Syndrome - Circuit de Papez (hippocampo-mamillo-thalamo-cingulaire)
amnésique = mémoire + apprentissage
- Circuit limbique latéral (projette à partir de l’agmydale sur thalamus puis cortex
préfrontal) = mémoire + apprentissage
• Lésions des 2 circuits dans la majorité des cas

Circuit de Papez =>

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 Sémiologie
 Amnésie diencéphalique : syndrome de Korsakoff
- Amnésie antérograde massive, oubli à mesure, désorientation
spatio-temporelle
- Amnésie rétrograde étendue dans le temps avec un gradient
- Fabulations, fausses reconnaissances
Selon les
- Anosognosie de leur amnésie = pas cs de leur amnésie
lésions - Patient jovial, désinhibé, frontal
 Amnésie hippocampique = amnésie pure car – de symptômes associés
- Amnésie antérograde - sévère
- Amnésie rétrograde + limitée voire absente
- Bonne conscience des troubles
 Amnésie permanente :
 Sd de Korsakoff alcoolo-carentiel
- Déficit en vit B1 : Hippocampe et diencéphale très sensibles à
cette carence
Classification - Chez les OH chroniques
des - Passer du sérum salé à un alcoolique chronique pour ne pas
syndromes décompenser une carence en B1
 Alzheimer : commence très souvent par un syndrome amnésique
amnésiques permanent
- Hippocampique
 Amnésie transitoire :
Selon le  Ictus amnésique
caractère ◦ Survenue très brutale de type hippocampique
◦ Désorienté dans le temps
◦ Anxieux, impossible de le rassurer car oublie ce qu’on dit
◦ Comportement et vigilance normaux
◦ Durée variable (< 24h)
◦ Récupération progressive, sans séquelles, juste oubli complet
de la période de la crise
◦ Favorisé par émotions, l'effort physique ou med (BZD)
◦ Survient généralement entre 50 et 70 ans
◦ Physiopathologie inconnue
◦ En général, on en fait un seul, parfois 2 ou 3, pas de TTT
 Entretien avec le patient ++
- Désorientation spatio-temporelle
- Difficultés à se rappeler des événements récents le concernant et les faits d'actualité
 Entretien avec l'entourage
Diagnostic
- Oublis de la vie quotidienne
- Retentissements sur la vie quotidienne
 Tests : MMSE, épreuve des 5 mots (= lire et mémoriser 5 mots : les rappeler
immédiatement puis après 5/10 minutes)

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  Début brutal :
- Ictus amnésique
- AVC (Facteur de risque Cardiovasculaire)
- Encéphalite
- Épilepsie => EEG
 Début subaigu :
Étiologie - Syndrome de Korsakoff surtout si alcoolisme chronique
- Tumeur (enfants)
- Encéphalite limbique (auto-immune ou para-néoplasique) :
IRM + Ponction lombaire
 Début progressif :
- Alzheimer ++
- Tumeur
 Signes cliniques :
- Déficits sensitifs ou moteurs
- État général, hyperthermie
- Examen neuropsychologique complet si possible
Clinique
 Examens para-cliniques :
- IRM
- Ponction Lombaire, EEG
- Dosage Vit B1
Tous les patients se plaignant de la mémoire ne sont pas amnésiques ! Un gd nbr de facteur
peuvent perturber le fonctionnement de la mémoire (facteurs physio, psycho ou patho) :
• Dus à l'hygiène de vie (sommeil, toxiques : médicaments ++...)
• Stress, anxiété, fatigue, dépression : impression de déficit de la mémoire (subjectif : si
on fait des tests, performance normale ou subnormale)
• Vieillissement réduit légèrement les capacités mémorielles => plutôt syndrome
dysexécutif ou frontale
- Lenteur
- Difficultés à gérer simultanément plusieurs infos
Autres déficits
- Se concentrer bcp + pour que souvenirs reviennent
de la mémoire • Pathologies sous-corticales, psychiatriques : se rapproche + du syndrome dysexécutif :
- Lenteur
- Imprécisions
- Troubles de l’évocation
 Maladie de parkinson, schizophrénie
• Aphasie = difficulté de langage : pas un pb de mémoire mais de langage
• Agnosie = difficulté d’identifier des personnes / objets
• Amnésie rétrograde isolée = perte de ses infos autobiographiques
Le + souvent fait suite à un traumatisme : psychogène ++

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Syndrome dysexécutif

I- Le lobe frontal
 Lobes frontaux = 1/3 des hémisphères cérébraux chez l’H (= espèce chez laquelle lobe
frontal est le + développé) : subdivisés fonctionnellement en fct de l’organisation
cytologique du cortex cérébral. En avant du sillon de Rolando :
- Aire motrice primaire
- Cortex prémoteur
- Aires associatives = Cortex préfrontal subdivisées en :
 Partie dorso-latérale : en lien avec environnement externe
 Partie ventrale/orbitaire/partie limbique = constitue en partie le système
limbique, en lien avec milieu intérieur, corps, soma, structures importantes pour
la mémoire
Généralités

= Relie le cortex frontal aux structures

sous-corticales (NGC, ggl de base,
thalamus)

 Permettent d’acquérir des

procédures
Boucles fronto  Automatiser des routines
 Acquérir des routines
sous-
corticales  Dégage le cortex préfrontal de certaines activités qui s’effectuent de manière
automatique :
- Intervention nécessaire que lorsqu’il y a une décision inhabituelle à prendre
 Toutes ces boucles partent d’une région du cortex frontal => striatum => pallidum &
substance noire => thalamus => cortex frontal
 Boucles lésées (maladie de Parkinson) : perturbations motrices, cognitives,
émotionnelles

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  Rôle essentiel du cortex préfrontal = planifier nos actes moteurs :
- Informer, activer cortex prémoteur puis moteur => exécution activité motrice
 Planification dépend :
- Situation extérieure (intégrés à partir des cortex sensoriels associatifs)
- Notre état corporel (ne pas mettre notre existence en danger)
- Expériences antérieure (structures limbiques + celles essentielles à mémoire)
 Cortex frontal va élaborer un comportement adapté à situation interne, sans nous mettre
Plateforme en danger, en tenant compte de nos expériences antérieures
d’intégration  Structures sous-corticales : comportements automatiques + informer en permanence le
cortex préfrontal de ce qui se passe sur les grandes voies
 Permet au cortex préfrontal d’adapter les ordres donnés au cortex prémoteur +
cortex moteur
Si on perturbe activité du cortex préfrontal :
comportements non adaptés à la situation ext et
vont nous mettre en danger + ne tiennent pas
compte de nos expériences ant

II- Fonctions exécutives

 Fonctions exécutives = fonctions de haut niveau nécessaires pour des situations
nouvelles, non routinières, complexes ou conflictuelles, permet :
- Planifier et initier notre comportement de façon à aller vers un but
- Élaborer les stratégies pour aller vers ce but
- S’assurer qu’on maintient ces stratégies, qu’on inhibe tout ce qui peut interférer
Définition avec la réalisation du but
- S’adapter de façon flexible aux changements de l’environnement
- Contrôle de l’efficacité de ces stratégies et des moyens employés : on s’assure
qu’on a bien atteint le but qu’on s’était fixé
 Dépend du cortex préfrontal + structures ss-corticales reliées au cortex préfrontal
 Syndrome dysexécutif = trouble des fonctions exécutives
Décrit par Jacobson : faisait des tâches de réponse différée
= capacité des neurones préfrontaux à garder activée une
Mémoire de
représentation du stimulus alors que celui-ci n’est plus immédiatement
travail
disponible à la perception
- Testée par des tâches d’empan inversé (chiffres)
= quand on fait qlq chose, il faut se détacher de tout ce qui n’est pas utile
Capacité
3 grands à la tâche à laquelle on est consacré
d’inhibition
types de fonction - Effet stroop : mots de couleurs pas de la même couleur
exécutive = capacité des neurones préfrontaux à passer à la tâche / partie
suivante une fois qu’une tâche est terminée, en oubliant cette dernière
=> Changer d’activité à un moment donné
Flexibilité
 2 grands types de tests :
mentale
- Trail Making test : relier chiffres aux lettres
- Tests de classement : wisconsin card sorting test (classer figures
selon la forme , couleur, ou selon ce qu’il y a dans la figure)
Tester la planification => Test de la tour de Londres :
Planif nos activités
Boules sur des plots, il faut reconstituer la conformation en respectant certaines consignes,
+ comportement
on regarde le nombre de manipulation nécessaire pour le faire

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 III- Syndrome dyséxecutif
= altère à la fois la conscience, le comportement et les émotions
 Conséquence d’une dysfonction du système frontal ou préfrontal + structures
connectées et boucles cortico-sous-corticales
 2nd à une lésion cérébrale (cortex préfrontal, SB sous-jacente, ggl de la base ou du
Description
thalamus)
 Il existe des patho psychiatriques ou il n’y a pas de lésion cérébrales mais
manifestations cliniques s’apparentant au SD (schizophrénie, dépressions
sévères…)
 Facteurs individuels : âge, niveau d’éducation, contexte social (certains
Influence des comportements considérés comme normaux ou anormaux selon la société, le
contexte…)
manifestations
 Noter les CHANGEMENTS qui surviennent ++
cliniques  Facteurs liés à la lésion : taille, côté de la lésion, localisation précise, évolution
de la lésion dans le temps
• Toutes les tâches, faisant appel aux fonctions exécutives, proposées au patient
sont altérées : inhibition, mémoire de travail, flexibilité mentale
Fonctionnement • Aucun test spécifique du syndrome dyséxécutif ! Car test peut être altéré à partir
cognitif du moment où on fait appel aux fonctions exécutives
Altérations

 Caractéristiques qualitatives des erreurs nous permettent de dire qu’on est

face à SD ou trouble spécifique de mémoire ou langage
Émotions et
Donc fréquemment confondu avec affections psychiatriques !
comportement
 Aspects très basiques : capacité à réaliser séquences motrices de Luria (paume-
Aspects très
poing-tranche) => altère ce genre de tâches = de travail, inhibition et flexibilité
variés du
mentale
comportement
 Capacités + complexes : capacité à prendre des décisions
Peuvent être totalement normaux chez patients avec difficultés comportementales
très sérieuses dans leur vie quotidienne : du mal à prendre les bonnes décisions,
émotions non adaptées…
Tests
Mais en situation de test, on ne voit rien => distinction :
- SD cognitif : altère de façon importante les tests
- SD comportemental : manifestations seulement comportementales
 SD minime : lenteur, moins de spontanéité, manque de créativité
 On cherche à mettre en évidence le déficit de chacune des fonctions exécutives :
- Déficit d’inhibition : si marqué, se manifeste par syndrome de dépendance
environnemental (= tout ce qui se passe dans l’environnement va interférer
avec nos activités), distraction, manque d’attention, comportements
Caractéristiques d’imitation
cliniques - Déficit de flexibilité mentale = incapacité de passer de façon flexible d’un
comportement à un autre : se manifeste par des persévérations (motrices,
cognitives, prises de décisions, …)
- Déficit de mémoire de travail = difficultés d’évocations : difficultés à activer
de l’info, évoquer qlq chose spontanément (discours ++)
- Difficultés de planification

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  Résultent ++ de lésions du cortex préfrontal ventral orbitaire
 Être prudent dans l’interprétation de ces tb => tenir compte des modifications qui
surviennent chez quelqu’un (facile lors de lésions aigues, bcp + difficile dans les
démences frontales : met des années à arriver)
- Difficultés à manifester leurs sentiments, leurs émotions
- Difficultés à tenir compte des sentiments et pensées des autres = tb de la
théorie de l’esprit (capacité d’un H d’attribuer à son semblable des émotions
et des pensées) => Fait appel au regard ++
- Décisions inappropriées : ne prennent pas en compte les données de
l’environnement + expériences antérieures
Troubles de la - Répertoire comportemental pauvre et stéréotypé : gens font la même chose
personnalité et du - Anosognosie des difficultés (= ils ne s’en rendent pas compte)
comportement + manque d’introspection (= ne se représentent pas leur propre
comportement)
 Conséquences sociales désastreuses = sociopathie acquise : cognition sociale
 Troubles de la personnalité et du comportement : peuvent être isolés = tests
cognitifs normaux
 Cas très sévères : patients alternent des phases
- Phases pseudo-dépressives : apathiques, aspontanées, apragmatiques = ne
font quasiment rien ou peu de choses spontanément => on a l’impression
qu’ils sont sévèrement déprimés, mais en fait non
- Phases pseudo-psychopathiques : irritables, désinhibés, agressifs/ violents.
Peut être déclenché par un stimulus extérieur ou spontané

 Tous domaines altérés quand on fait appel aux fct exécutives : langage, mémoire,
capacité de raisonnement, calcul, gestuelle, constructives
 Aspects qualitatifs des performances des patients : nous fait dire qu’on est
devant un SD => évaluation par des tests
 On observe grâce aux tests :
- Persévération, distractibilité, impulsivité, lenteur, difficultés d’évocation
Troubles cognitifs
spontanée, troubles de la planification
- Modèle, programme ou aide : peut améliorer leur performance
 Tests : aucun spécifique, parfois les tests sont normaux
- BREF = Batterie Rapide d’Evaluation Frontale = très brève : 6 sous tests, fait
appel aux différentes fct exécutives > 10 = SD (va jusqu’à 18)
- Mini Mental Test : se complète avec BREF

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CHAPITRE 7 : APHASIE

Aphasie : généralités
= Altération du langage due à une lésion cérébrale acquise, habituellement située dans
Définition l’hémisphère G chez le droitier et chez la majorité des gaucher
On ne parle d’aphasie que si le langage a été acquis (pas chez enfant en cours de dvlp)
 Difficultés à trouver les mots ++, dans le langage spontané et surtout dans le langage
provoqué (épreuve de dénomination)
 Déformations du discours +/-
Parfois tb de la compréhension ou des déformations de la production verbale
Caractéristiques - Touche habituellement autant le langage oral que écrit
Peut survenir chez les personnes sans aphasie, mais + pour des mots difficiles
 Altération de la communication
 Peut s’accompagner d’un mutisme, mais tout mutisme n’est pas aphasique
(ex : mutisme dans le cadre d’une affection psychiatrique, d’une dysarthrie sévère, d’une
lésion des deux opercules rolandiques)
• Dysphonie = trouble de la voix (hauteur, intensité, timbre)
• Dysarthrie = trouble de la parole
- Trouble permanent de l’articulation
- Sans altération des règles linguistiques
- Compréhension et la communication écrite sont normales
- Différents types de dysarthrie :
o Paralytique
o Cérébelleuse
o Parkinsonienne
Diagnostic
• Mutisme : la plupart des mutismes ne sont pas aphasiques
différentiel • Agnosie = trouble de l’identification visuelle
• Dysphasie = trouble développemental du langage, altérant son acquisition ; en cas de
mauvaise acquisition de la lecture, on parle de dyslexie développementale
• Troubles linguistiques en rapport avec un dysfonctionnement cérébral global (confusion,
démence) :
- Lésions hémisphériques D ou lors d’un syndrome dysexécutif ou de désordre
psychiatrique (schizophrénie)
 Mais tb linguistiques ne s’accompagnant pas d’un manque du mot dans le discours
provoqué

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 Le modèle anatomo-clinique du langage
Le langage normal nécessite l’intégrité de l’ensemble de l’encéphale
Langage est situé dans l’hémisphère G ++ = régions péri-sylviennes G correspondent aux aires
instrumentales du langage
 Aire de Broca (gyrus frontal inférieur G) : production et articulation
- programmer l’ordre temporel des différents composants du langage, en particulier
au moment de l’articulation
- Aire 44 = pars opercularis
- Aire 45 = pars triangularis
- Aire 47 = pars orbitalis selon les auteurs
 Aire de Wernicke (région temporo-pariétale postérieure G) : compréhension,
sémantique (sens des mots) et phonologie (organisation des sons)
- Permet de traiter les sons du langage/écriture pour les identifier comme des mots :
accéder au sens => récéption/compréhension (orale et écrite)
Langage - Émission : organise mise en place des constituants sonores/graphiques du mot et
associer les concepts à la forme verbale qui les symbolise
normal - Aires temporales postérieures : 22 +/- 37 et 21
- Pariétales inférieures : 39 + 40
 Faisceaux d’association : voie ventrale/dorsale
 Faisceau arqué : relie l’aire de Wernicke et l’aire de Broca
 Thalamus G (rôle dans la sélection des bons mots)

Gyrus
Faisce angulaire

Bro Wern

 Voie dorsale : relie aire de Wernicke à l’aire de Broca => impliquée dans la production :
organisation de la séquence (articulation, sons, ordre des mots)
Faisceaux
=> phonologie
d’association  Voie ventrale = régions temporales supérieures + régions préfrontales inférieures G =>
compréhension + sémantique
 Accidents vasculaires : ischémiques / hémorragiques => territoire carotidien interne
(sylvien ++) ou territoire vertébro-basilaire (lésions thalamiques gauches)
 Maladies dégénératives : Alzheimer, aphasies progressives primaires (troubles du
Étiologie de langage s’aggravant progressivement)
l’aphasie  Autres : tumeurs, trauma crâniens, encéphalites, abcès…
Lésion de certaines zones cérébrales, principalement situées dans l’hémisphère gauche, est
nécessaire pour générer une aphasie. D’autant + sévère que lésion est étendue, atteint la SB
sous-jacente au cortex et touche les régions temporales

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 Les 3 articulations du langage
 Obéit aux règles de morphologie + syntaxe
1. Organisation du sens : monèmes = + petites unités dotées de sens
- Contenu sémantique (le sens) + forme phonique (signifiant)
- Mots : peuvent être composés d’un monème (rideau) ou de plusieurs modifiant le
sens (mal/honnête)
Première - Certains monèmes expriment une fonction grammaticale (ils partir/ont)
2. Choix et groupement de monèmes selon des règles syntaxiques => syntagmes et phrases
articulation :
 Troubles observés :
sens  paraphasies verbales (utilisation d’un mot pour un autre) +/- sémantique
 néologisme (= mot qui n’existe pas)
 jargon (trop de perturbation => discours incompréhensible)
 réduction
 stéréotypies (= utilisation préférentielle de certains mots/monèmes) troubles de la
syntaxe (agrammatisme, dyssyntaxie)
 Obéit aux règles de la phonologie
1. Phonème = + petites unités de son de la langue (liste fermée, <40 dans langue française)
Deuxième 2. Sélection d’un certain nombre de phonèmes, combinaison et agencement sériel, suivant
le système phonologique conventionnel => monèmes
articulation :
 Troubles observés :
son  paraphasies phonémiques (sons mal placés /ajout de sons dans le mot…) : peut
aboutir à un néologisme
 Conduites d’approche = on se corrige spontanément pour approcher le bon mot
 Obéit aux règles de la phonétique
1. Traits articulaires = mvt élémentaires de l’appareil bucco-phonatoire
2. Sélection d’un certain nb de traits + agencement selon convention phonétique =>
Troisième réalisation motrice des phonèmes
articulation :  Troubles observés :
prononciation  Troubles arthriques = articulation difficile : demande un effort important
Prononciation toujours dans le sens de la simplification
- Sensible à la dissociation automatico-volontaire
 Anarthrie ou aphémie = absence d’articulation

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 Examen du langage
Il doit être systématique :
- Langage oral / écrit
- Langage spontané / automatique / provoqué ++ (épreuve de dénomination) / élaboré
 Répétition ++ : de mots, de phrases
 Compréhension : conversationnelle, mots isolés
- Expression / compréhension
 Toujours tenir compte de la latéralité, du niveau d’éducation et de la langue maternelle
Examen + long et + analytique, notamment du langage écrit, est du ressort de l’orthophoniste, à qui tout aphasique
avéré ou suspecté devrait être adressé dans les meilleurs délais
 Ses productions = permet déjà de repérer le manque du mot :
- Caractère aisé (fluide, sans effort) de la production ou au contraire nécessité
pour patient de faire des efforts (hésitations + pauses) = caractère non fluent
- Déformations (troubles de l’articulation, de la phonologie = organisation des sons
Écoute attentive dans le mot et la phrase)
du patient - Respect ou non des règles de conjugaison, de grammaire et de syntaxe
- Difficulté de compréhension
- Caractère informatif ou non des productions
- Les modifications éventuelles de la prosodie (intonations)
/!\ Attention aux variabilités, dissociations automatico-volontaire, persévérations
 Épreuve de dénomination sur confrontation visuelle : dessins ou photographies /
présentation d’objets réels
- Faire nommer aux patients des objets présentés visuellement, en utilisant une
épreuve standardisée, comprenant au moins une dizaine d’items
 Mise en évidence :
- Manque du mot = qui est le symptôme essentiel del’aphasie : il n’y a pas d’aphasie
Repérer le manque sans manque du mot
du mot - Déformations « cocodrile, clodille » = paraphasies phonémiques « Lézard : aller
plus loin »
- Possibilité de facilitation
 Toujours essayer de s’assurer de l’identification : différencier perturbations aphasiques
des agnosiques
- Questionner le patient ++
- Vérifier ultérieurement à partir du nom
 Faire comprendre des mots isolés
 Compréhension syntaxique : patient capable de garder une phrase en mémoire
Compréhension
(travail) + exécuter un geste ? épreuve des 3 papiers de Pierre marie
orale
- « Voici 3 papiers un grand, un moyen, un petit, vous allez me donner le grand,
garder le moyen et jeter le petit »
Tester la répétition de mots, simples ou complexes, et de phrases.
Répétition
 Préciser les déformations et les perturbations aphasiques.
 Tests cognitifs de débrouillage : font souvent appel au langage, donc peuvent être
perturbés si aphasique sans autres problèmes
Tests perturbés - Performances variables au MMSE (calcul + rappel des 3 mots ++)
par l’aphasie  Troubles de mémoire verbale : 5 mots => abaissement des fluences
 Attention avec la BREF
- Difficulté à comprendre ou maintenir les consignes => fluence, similitudes

P a g e 39 | 42
 Les différents types d’aphasie vasculaire
 Aphasies péri-sylviennes/classiques : caractéristique commune, outre le manque du mot = altérer la
répétition, on distingue :
- Aphasie de Broca
- Aphasie de Wernicke
- Aphasie de conduction
- Aphasie globale
 Aphasies sous-corticales (thalamiques notamment) et trans-corticales : + rares et identification moins aisée
Dans ce cas l’objectif est de reconnaître que le patient est aphasique et de l’adresser à l’orthophoniste
 La majorité des aphasies résulte de lésions vasculaires cérébrales, pour lesquelles la classification proposée
ici s’applique à peu près. Aphasies d’autres origines, surtoutlorsqu’elles évoluent progressivement (aphasies
tumorales, ou dégénératives), ont des caractéristiques propres qui ne seront pas abordées ici
Aphasie assez rare, patient a conscience de ses difficultés
 En général, patient hémiparétique D (prédominance brachio-faciale)
 Aphasie non fluente = avec expression très réduite => nécessite un effort pour
parler + se fatigue très vite lors de l’évaluation (faire des pauses)
 Manque du mot souvent peu sévère (verbes, mots d’action, mots grammaticaux ++)
facilitation possible (ébauche, contexte)
 Agrammatisme important (omission ou mauvaise utilisation des morphèmes
grammaticaux : verbes à l’infinitif, style télégraphique = informatif mais plus de
Aphasies péri-sylviennes

grammaire)
 Les paraphasies phonémiques (« balavo » pour lavabo) sont évocatrices
 Tb arthriques : altération de l’articulation => pas d’aphasie de broca sans tb
arthriques !
Aphasie de
 Perte de la modulation mélodique du langage = aprosodie
Broca  Compréhension subnormale : orale et écrite
 Langage relativement informatif
 Peut s’associer une apraxie bucco-faciale = difficulté à réaliser des gestes avec la
bouche et la face (ex. envoyer un baiser, siffler, claquer la langue…)

 Lésions : dépassent nettement l’aire de Broca :

aires frontales adjacentes (6, 8, 9, 10, 47, 46), SB
sous-jacente, tête du noyau caudé. Le patient
présentant souvent un déficit moteur
hémicorporel D, parfois discret, à prédominance
facio-brachiale

P a g e 40 | 42
 Aucune conscience de ses difficultés (anosognosie) et ne fait aucun effort pour les corriger
 Absence de déficit moteur associé !
 Aphasie fluente : élocution facile, débit normal ou augmenté (logorrhée = parle bcp)
 Manque du mot très sévère, peu ou pas facilitable
 Très nombreuses paraphasies phonémiques et/ou verbales
 Dyssyntaxie : grammaire très mal utilisée (erreur de genre ou d’accord, utilisation
de substantifs au lieu d’adjectifs, mauvaise conjugaison, mauvaise utilisation des
Aphasie de mots de fonction, mauvais agencement des unités dans la phrase...)
Wernicke  Aspect incohérent et incompréhensible au
discours = jargon (phonémique, sémantique
ou mixte)
 Compréhension sévèrement altérée (se comporte
comme si il avait compris)

 Lésions temporo-pariétales postérieures :

absence de déficit moteur associé
 Absence de déficit moteur : possible hémi-hypoesthésie et/ou hémianopsie latérale
homonyme D
Aphasies périsylviennes

 Patient très conscient de ses difficultés et en est très affecté

 Aphasie plutôt fluente : patient n’a pas de mal à parler, avec manque du mot
variable (récupération bonnes)
 Nombreuses paraphasies phonémiques, avec tentatives d’autocorrection(conduites
d’approche)
 Compréhension normale
 Réduction de mémoire à court terme auditivo-verbale
Aphasie de  Lésions : pariétales inférieures G (gyrus supra-marginal, aires auditives primaires,
conduction insula, SB) et faisceau arqué

= association des autres aphasies

 Expression orale : nulle ou limitée à une stéréotypie, au mieux à quelques
automatismes
Aphasie
 Compréhension sévèrement altérée
globale  Habituellement associée à hémiplégie, hémianesthésie et hémianopsie D :
récupération aléatoire et souvent limitée
 Lésion hémisphérique G étendue (ensemble du territoire sylvien)

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  Réduction de l’expression orale avec hypophonie
Aphasies non corticales

 Paraphasies verbales (sémantiques), persévérations ++

 Tb d’élaboration du discours avec incohérences, digressions et glissements
Aphasie
sémantiques
thalamique  Déficit de mémoire verbale
 Compréhension relativement préservée
 Répétition normale = ils répètent tout ce qu’on veut leur faire répéter

3 grands types d’aphasie progressive primaire : APP non fluente agrammatique / APP sémantique / APP logopénique
APP : début discret puis s’aggrave ≠ aphasie vasculaire

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