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2007
1- Le syndrome parenchymateux
1-1- Le syndrome alvéolaire (iconographie F2 figure 24)
Ensemble de signes traduisant le comblement des alvéoles pulmonaires par du
liquide (eau, pus, sang) et/ou de cellules. Plusieurs signes illustrés ci-dessous
caractérisent le syndrome alvéolaire :
- une densité hydrique (même densité que celle du cœur) ;
- des limites floues : reflet de la superposition de groupes d’alvéoles remplis alors que
d’autres sont encore aérés ;
- la confluence des opacités : conséquence d’une diffusion de proche en proche du liquide
à travers les pores de Kohn et les canaux de Lambert (petits pertuis faisant communiquer les
alvéoles entre elles) ;
- la systématisation : elle correspond à un territoire anatomique bien délimité (segment de
lobe, lobe, plus exceptionnellement tout un poumon). C'est la conséquence de la confluence.
L’opacité est volontiers limitée par une scissure, souvent infranchissable (1). Le cliché de
profil confirme ce caractère systématisé (2).
Le volume du territoire condensé reste normal à la différence des opacités liées à un trouble
de ventilation ;
1 2
Ce signe, également visible sur une simple radiographie, est pathognomonique du syndrome
alvéolaire ; néanmoins, il n’est pas constant, notamment quand les bronches sont elles aussi
obstruées. Ces opacités alvéolaires effacent les vaisseaux et les parois bronchiques.
- l’aspect en ailes de papillon : il s'observe dans le cas particulier des oedèmes
pulmonaires liés à une insuffisance cardiaque gauche. Les images alvéolaires siègent de
part et d’autre des deux hiles, atteignant la base, mais respectant en général la périphérie et
les sommets (4). Les ailes du papillon sont les deux champs pulmonaires, le corps est
représenté par le médiastin.
4
7
1-2-2- les nodules
Les nodules ont une taille comprise entre 5 mm et 3 cm (7).
Quand elles sont multiples, ces opacités nodulaires réalisent un aspect dit de "lâcher de
ballons" (8).
8
10
15 16 17
L’image en grelot est une opacité arrondie plus ou moins volumineuse située à l’intérieur de
la cavité dans sa partie déclive (17). Elle évoque la présence d'un champignon dans la cavité
(aspergillus).
18 19
20 21
Parfois, l’emphysème prend un aspect bulleux (22). Les bulles (*) sont des hyperclartés :
- à contours bien limités, 22
- cernées d’un liseré fin, *
- totalement avasculaires,
- surtout visibles en TDM.
2- Le syndrome bronchique
C’est l’ensemble des signes qui traduisent une anomalie de la paroi et/ou de la lumière
bronchique.
23
Quand les bronches dilatées sont aérées, elles donnent surtout aux bases, des clartés en
grappe, ovalaires ou polyédriques, limitées par des parois épaisses. Volumineuses,
sacciformes, elles se traduisent par des clartés kystiques comportant souvent un niveau
liquidien (24).
24
Lorsque les bronches dilatées sont pleines de sécrétions (bronchocèle), elles se présentent
comme des opacités linéaires épaissies à bords irréguliers, plus ou moins parallèles. Elles
forment des "doigts de gant".
Le diagnostic est plus aisé lorsque les dilatations des bronches sont volumineuses,
cylindriques ou kystiques.
L’atélectasie forme une opacité systématisée à limites nettes à un segment, un lobe ou tout
un poumon selon le siège de l’obstacle bronchique (26).
26
Les petites atélectasies planes, d’orientation horizontale, sont situées au dessus des
coupoles diaphragmatiques (28). Elles correspondent à des sous-segments mal ventilés.
(iconographie F2 figure 31)
3- Le syndrome pleural
Il englobe les signes qui traduisent la présence de liquide, d’air ou de tissus
anormaux entre les feuillets pleuraux.
- en haut, a une limite supérieure concave et souvent floue, remontant vers l’extérieur là où
le poumon se laisse plus facilement comprimer, réalisant la ligne de Damoiseau (30)
30
En TDM, il se traduit par une densité liquidienne dans les portions déclives du thorax (Æ). Un
collapsus parenchymateux (*) segmentaire passif est associé (31).
31
*
3-1-3- de grande abondance
L’épanchement de grande abondance réalise un hémithorax opaque sans bronchogramme
aérien, avec refoulement controlatéral du médiastin (32).
32
En TDM, il s’agit de collections hypodenses, fusiformes (*) avec des raccordements obtus
avec la paroi (34). 34
* L'épanchement interscissural
Le liquide se collecte dans une scissure, formant une opacité en fuseau biconvexe, à limites nettes
(35). L’aspect est trompeur, pseudo-tumoral (36).
35
36
En cas de doute, un cliché thoracique en expiration forcée ou mieux sur un TDM permet le
diagnostic.
La déviation médiastinale controlatérale, parfois associée à un aplatissement de la coupole
diaphragmatique et à un élargissement des espaces intercostaux, traduit un pneumothorax
compressif.
39
41
4- Le syndrome pariétal
4-1- Les déformations rachidiennes (iconographie F2 figure 36)
La cyphoscoliose entraîne des modifications importantes de la cage thoracique et de son
contenu, rendant difficile la lecture du cliché (42) : 42
- déviation du médiastin (*) ;
- pincement des côtes ;
- diminution du volume pulmonaire.
*
44
45 46
47 48
5- Le syndrome vasculaire
- une redistribution vasculaire vers les sommets, les régions apicale étant un territoire de
réserve pour le flux sanguin pulmonaire.
6- Le syndrome médiastinal
Le cliché de face (51) (53) affirme le siège médiastinal d’une opacité devant :
- une anomalie du contour externe du médiastin ;
- le déplacement d’une ou plusieurs lignes médiastinales ;
- la déviation d’un organe médiastinal spontanément visible comme la trachée.
Le cliché de profil permet de situer l’anomalie dans l’un des trois compartiments du
médiastin :
- antérieur : en avant des gros vaisseaux ;
- postérieur : en arrière de la trachée ;
- moyen : entre les deux précédents.
L’opacité, souvent de nature hydrique, fait saillie dans le parenchyme pulmonaire ; elle est le
plus souvent homogène, à limite externe nette et continue, convexe vers le poumon, se
raccordant en pente douce avec le médiastin et de limite interne invisible car noyée dans le
médiastin.
L’examen TDM (52) (54) permet de confirmer la nature et le siège médiastinal d’une opacité :
51 52
53 54
Définitions