Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2009) 95, 270—274

FAIT CLINIQUE

Traitement chirurgical des fractures de l’apophyse

odontoïde de l’axis, associées à une fracture de
l’arc postérieur de l’atlas : à propos de quatre cas夽
Surgical management of a combined fracture of the odontoid process
with an atlas posterior arch disruption: A review of four cases

K. Ben Aïcha , C. Laporte ∗, W. Akrout , A. Atallah , G. Kassab , D. Jégou

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital de Meaux, 6 bis, rue Saint-Fiacre, 77100 Meaux, France

Acceptation définitive le : 17 novembre 2008

MOTS CLÉS Résumé Quatre cas d’association de fractures opérées de l’apophyse odontoïde de l’axis,
Fracture ; associées à une fracture de l’arc postérieur de l’atlas sont présentés. Trois types d’intervention
Atlas ; ont été réalisées : arthrodèse atlas-axis, arthrodèse occipitocerviale et vissage de l’odontoïde.
Odontoïde ; Sur la base de la littérature et de notre expérience, l’attitude thérapeutique est discutée en
Chirurgie fonction du type de fracture de l’odontoïde, de la présence de troubles neurologiques tout en
rappelant que le laçage n’est pas indiqué du fait de la solution de continuité de l’arc postérieur
de C1.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Introduction cette association lésionnelle est réputée pour être à

L’association des fractures de l’atlas et de l’axis repré-
sente près de 3 % des lésions du rachis cervical et 12 %
de celles du rachis cervical supérieur [1]. Fréquemment
associée à des troubles neurologiques, parfois léthales,
DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2008.11.004.
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet
article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics
&Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : c-laporte@ch-meaux.fr (C. Laporte).
l’origine de difficultés diagnostiques et surtout thérapeu-
tiques. En particulier, si le traitement orthopédique a
longtemps été préconisé, il semblerait qu’actuellement
le traitement chirurgical soit fréquemment proposé, sans
qu’aucun consensus ne soit clairement établi concernant
la technique à employer. Nous nous proposons d’étudier
rétrospectivement une série de quatre patients présen-
tant une association de fractures de C1 et de C2 traitées
chirurgicalement : au vu de cette expérience et d’une
revue de la littérature, le but de ce travail est de mettre
l’accent sur les difficultés de prise en charge de ces
lésions, notamment concernant le type de chirurgie à
proposer.

1877-0517/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.rcot.2008.11.005
Traitement chirurgical des fractures de l’apophyse 271

Tableau 1 Résumé des quatre observations.

Cas no Âge (ans) Circonstances Type de lésion Intervention Recul Consolidation

de l’accident (mois)

1 83 Chute du lit Fx odontoïde type II Arthrodèse Décès à

OBAR occipitocervicale 4 mois
Fx 2 arcs de C1
2 20 AVP Fx odontoïde type II Vissage transarticulaire 18 Oui
OBAV postérieur C1—C2
Fx arc postérieur de C1
3 68 Chute à vélo Fx odontoïde type II Vissage antérieur de 18 Oui
OBAR l’odontoïde
Fx arc postérieur de C1
4 87 Chute à vélo Fx odontoïde type II Vissage transarticulaire Décès à
HTAL postérieur C1—C2 2 mois
Fx arc postérieur de C1

Observations ne présentait aucune amélioration sur le plan neurologique

et décédait quatre mois après l’intervention (Tableau 1)
Cas no 1 (Fig. 1).

M.C., 83 ans, était retrouvé en état d’arrêt cardiorespira-

toire nécessitant une réanimation au décours d’une chute
de son lit. L’examen à la levée de la sédation trouvait une
tétraparésie incomplète prédominant aux deux membres
supérieurs. Une radiographie et une tomodensitométrie
(TDM) cervicale mettaient en évidence une fracture de
l’odontoïde type II d’Anderson et D’Alonzo [2] et de type
oblique en bas et en arrière (OBAR) selon Roy-Camille et
al.[3] avec un déplacement postérieur associé à une frac-
ture des deux arcs de C1. Un halo crânien était posé avec
traction au lit afin de réduire le déplacement postérieur.
Le patient demeurait intubé sans amélioration des troubles
neurologiques, et présentait rapidement des complications
de décubitus. Pour simplifier le nursing, le patient était
opéré, et l’intervention consistait en une arthrodèse occi-
pitocervicale en utilisant des plaques de Roy-Camille suivie
d’une immobilisation par un corselet minerve. Le patient
Cas no 2
M.P., 20 ans, présentait un traumatisme du rachis cervi-
cal sans troubles neurologiques au décours d’un accident
de voiture. Au bilan radiographique il existait une frac-
ture de l’odontoïde type II OBAV (oblique en bas et en
avant) à déplacement antérieur associé à une fracture de
l’arc postérieur de C1. Il était opéré au neuvième jour
du traumatisme par arthrodèse C1—C2 avec vissage trans-
articulaire postérieur suivi d’une immobilisation par un
corselet minerve pendant six semaines. Les suites opéra-
toires étaient simples. Au dernier recul, la fracture était
consolidée aux dépens d’une pseudarthrodèse : vis cas-
sée au ras des articulaires C1—C2, avec récupération de
la fonction de rotation cervicale sans douleur ni séquelle
(Fig. 2).

Figure 1 A. Fracture C2 type II OBAR et C1, avec réduction du déplacement par halo tracté. B. TDM : fracture de Jefferson de C1
(arcs antérieurs et postérieurs). C. Arthrodèse occipitocervicale.
272 K. Ben Aïcha et al.

Figure 2 A. TDM : fracture arc postérieur de C1 et base de l’odontoïde. B. Fracture C2 type II OBAV à déplacement antérieur.
C. Vissage transarticulaire C1/C2 postérieur.

Cas no 3 corselet minerve pendant trois mois. Les suites opératoires

Mme D., 68 ans, était victime d’une chute à vélo occasion-
nant plusieurs fractures : fracture de la 11e côte gauche
avec contusion pulmonaire, fracture de la 7e vertèbre tho-
racique, fracture de l’arc postérieur de C1 non déplacée
et fracture de l’odontoïde type II (OBAR) non déplacée et
sans troubles neurologiques. Elle était opérée dans un pre-
mier temps de la fracture du rachis dorsal alors que pour
la fracture du rachis cervical il était décidé un traitement
orthopédique par corselet minerve. Au contrôle radiogra-
phique fait à quatre semaines du traumatisme, il existait un
net déplacement postérieur de l’odontoïde, se réduisant en
flexion. Il était décidé un traitement chirurgical par vissage
antérieur de l’odontoïde suivi d’une immobilisation par un
étaient simples avec consolidation acquise sans déplace-
ment secondaire à trois mois, et une fonction rachidienne
satisfaisante, non douloureuse à un an et demi (Fig. 3).
Cas no 4
M.P., 87 ans, présentait un traumatisme crânien avec tétra-
plégie incomplète prédominant aux membres supérieurs au
décours d’une chute à vélo. Au bilan radiographique il exis-
tait une fracture de l’odontoïde type II horizontale (HTAL,
[3]) à déplacement postérieur avec une fracture de l’arc
postérieur de C1. Il était réalisé la pose d’un halo crânien
de traction permettant une réduction du déplacement et

Figure 3 A. Fracture C2 type 2 OBAR et arc postérieur de C1, non déplacées. B. Déplacement secondaire en arrière de l’odontoïde.
C. Vissage antérieur : vue de profil à un an postopératoire. D. Vissage antérieur : vue de face à un an postopératoire.
Traitement chirurgical des fractures de l’apophyse
Figure 4 A. Fracture type II HTAL à déplacement postérieur et arc postérieur de C1. B. Vissage transarticulaire C1/C2 postérieur.
récupération incomplète des troubles neurologiques (per-
sistance d’une diplégie brachiale). Le patient était intubé
pour un syndrome de défaillance respiratoire secondaire
à un hématome rétropharyngien, puis opéré au 4e jour :
l’intervention consistait en une arthrodèse C1—2 par vis-
sage transarticulaire postérieur suivie d’une immobilisation
par un corselet minerve. Un vissage antérieur, sans doute
plus adapté, n’a pu être réalisé du fait de l’anatomie du
patient : cou court et thorax proéminent. L’amélioration
neurologique était nette,mais il persistait cependant une
monoplégie du membre supérieur gauche avec des troubles
de la déglutition et des fausses routes à répétition. Le
patient décédait brutalement à deux mois postopératoire
probablement d’une asphyxie sur « fausse route » (Fig. 4).
Discussion
L’association des fractures de l’atlas et de l’axis représente
3 % des lésions aiguës du rachis cervical et 12 % de celles du
rachis cervical supérieur [1], 43 % des fractures de l’atlas et
16 % des fractures de l’axis [4]. Elles touchent le plus sou-
vent le sujet âgé suite à un traumatisme banal, et sont plus
fréquemment associées à des troubles neurologiques avec
possible évolution fatale que les fractures de C1 ou C2 iso-
lées : 80 à 85 p100 de mortalité à un mois et demi pour
Fowler et al.[5] et Hanssen et Cabanela [6]. Selon Dickman
et al. [7], l’association lésionnelle la plus fréquente est la
fracture de l’arc postérieur de l’atlas et de l’odontoïde type
II, car le mécanisme traumatique habituellement retrouvé
est l’hyperextension rachidienne. C’est cette association qui
concernait trois de nos quatre patients, un ayant une frac-
ture des deux arcs de l’atlas. Malgré sa fréquence, cette
association lésionnelle est peu rapportée dans la littéra-
ture ce qui explique l’absence de schéma thérapeutique
clair pour sa prise en charge. Il est admis que le traitement
des fractures de l’atlas est avant tout orthopédique (collier
minerve, halo plâtre, halo veste [5,8]). Ainsi, pour la majo-
rité des auteurs (Mc Cormick [4], Dickman et al. [7], Levine
273
[9], Levine et Edwards [10], Guiot et Fessler [11], Vieweg
et al. [12]), c’est la fracture de l’odontoïde qui oriente la
stratégie thérapeutique.
Le traitement orthopédique est indiqué dans le cas d’une
fracture de la base non déplacée, stable [13]. Différentes
modalités de prise en charge ont été décrites : immobi-
lisation rigide par une minerve à appui occipitofrontal,
sternal et mentonnier, ou traction puis immobilisation par
une orthèse rigide en gardant la tête en traction type Halo
plâtre ([4],[7],[9—12]). La traction crânienne peut aussi
être employée transitoirement dans le cadre de l’urgence,
devant une fracture de l’odontoïde à grand déplacement
pour aligner la colonne et décomprimer la moelle épinière
en attendant un traitement chirurgical.
Cependant, il est maintenant acquis que dans le cadre
d’une fracture de la base de l’odontoïde, type II d’Anderson
et D’Alonzo [2], où le risque de pseudarthrose est particuliè-
rement élevé, le traitement chirurgical est souvent indiqué
et notamment en cas de fracture déplacée, instable du
fait du risque de pseudarthrose, ou chez un patient atteint
de complications neurologiques [14]. Or, la présence d’une
solution de continuité de l’arc postérieur de C1 contre-
indique le laçage des arcs postérieurs de C1 et de C2.
Pour éviter cet écueil, plusieurs techniques peuvent
être employées, orientées par l’appréciation du risque
de déplacement, grâce à la classification de Roy-Camille
[3].
Un vissage antérieur de l’odontoïde
En cas de fracture OBAR ou HTAL, un vissage antérieur de
l’odontoïde peut être indiqué ([4], [11], cas no 2). Pour Apos-
tolides et al. [15] ou Agrillo et Mastronardi [16], le vissage
antérieur de la fracture de l’odontoïde peut être sécurisé
par une arthrodèse atloïdo-axoïdienne antérieure par vis-
sage transarticulaire bilatéral : il s’agit du triple vissage
antérieur. Le faible nombre de cas, et les difficultés de cette
technique sont cependant soulignées par les auteurs.
274
Une chirurgie postérieure
En cas de fracture oblique en bas et en avant (OBAV), le
vissage antérieur n’est pas indiqué. C’est donc vers une chi-
rurgie postérieure qu’il faut s’orienter mais sans laçage. Le
vissage transarticulaire C1—C2 postérieur (cas no 3 et 4) peut
être employé [11]. Chez un sujet jeune, l’apport de greffe
est discutable, car l’ablation des vis permet, une fois la
consolidation acquise, la restitution d’une certaine mobilité
atloïdo-axoïdienne.
La fixation occipitocervicale
Une solution de « sauvetage » peut enfin être employée :
la fixation occipitocervicale. Cette technique a été pro-
posée par plusieurs auteurs (Mc Cormick [4], Levine [9]).
Elle semble être réservée aux patients présentant une
rupture de l’anneau de C1 avec une grande instabilité
C1—C2 (fracture séparation de C1 avec rupture du ligament
transverse et subluxation occipitocervicale ou C1—C2) ou
en présence de troubles neurologiques majeurs (cas no 1).
Cette intervention permet une mobilisation du patient et
facilite les soins de réanimation.
Dans notre série, le laçage a pu être systématiquement
évité en faisant appel à des techniques orientées par le
trait de fracture de C2 et son déplacement, ainsi que l’état
du malade. Seulement deux patients ont survécu, les deux
autres étant probablement décédés directement à cause
des troubles neurologiques induits par l’accident. Chez ces
patients présentant de graves complications neurologiques,
du fait des soins de nursing et de réanimation, nous pen-
sons qu’il faut savoir rapidement poser l’indication d’une
solide fixation occipitocervicale avec ou sans greffe qui a
l’avantage de permettre de se passer d’une immobilisation
externe. Sinon le traitement orthopédique doit être indi-
qué dans le cadre d’une fracture stable non déplacée de C2
sans troubles neurologiques. En cas de déplacement, c’est
l’orientation du trait de fracture de C2 décrite par la classi-
fication de Roy-Camille [3] qui peut orienter l’attitude vers
une chirurgie antérieure ou postérieure, avec ou sans pose
de Halo au préalable. La connaissance de la pratique des dif-
férents types de vissage de C1—C2 et de C2 est un préalable
indispensable.
Conclusion
L’association des fractures de l’atlas et de l’axis est fré-
quente (12 % des fractures du rachis cervical supérieur).
Elle touche surtout le sujet âgé. L’incidence des troubles
neurologiques est plus élevée en cas d’associations qu’en
cas de fracture isolée. L’association de fracture de l’arc
postérieur de C1 et de l’odontoïde de type II semble être la
plus fréquente. Dans la majorité des cas, c’est la fracture
K. Ben Aïcha et al.
de l’apophyse odontoïde de l’axis qui oriente la stratégie
de prise en charge. Comme pour les fractures isolées de
l’atlas et de l’axis, l’association de fractures de C1 et de
C2 peut être traitée avec succès par une immobilisation
externe seule à condition que la fracture de l’odontoïde soit
stable et peu déplacée. En cas d’indication chirurgicale, la
solution de continuité de l’anneau de l’atlas contre indique
le laçage et donc trois solutions peuvent être choisies :
soit une arthrodèse C1—C2 par vissage tranarticulaire
postérieur, soit un vissage antérieur de C2, soit une fixation
occipitocervicale.
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