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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 40-320

Gastrectomies pour lésions bénignes

D Mutter
J Marescaux

Résumé. – Les gastrectomies sont des interventions réalisant une résection gastrique plus ou moins étendue.
La principale indication des gastrectomies pour lésions bénignes était représentée par le traitement radical de
la maladie ulcéreuse. Ce sont les antrectomies et les gastrectomies des deux tiers. La vagotomie puis les
médications antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine (anti-H2) et enfin la mise en œuvre de traitements
éradiquant « Helicobacter pylori » ont réduit de façon spectaculaire les indications de gastrectomie pour
maladie ulcéreuse. Moins de 5 % des patients ont un échec de guérison de l’ulcère après traitement médical.
De ce fait, moins de 1 % des interventions pour ulcère sont des gastrectomies.
Les indications chirurgicales de résection gastrique, typique ou atypique, pour des tumeurs bénignes ou pour
des troubles fonctionnels sont elles aussi exceptionnelles et les revues de la littérature faisant état de
résections gastriques dans ces indications se résument le plus souvent à quelques cas.
Enfin, la chirurgie mini-invasive a démontré ses possibilités thérapeutiques et ses bénéfices dans la réalisation
de gastrectomies réglées et atypiques pour ces indications hors pathologie cancéreuse. Cette technique
chirurgicale constitue à ce jour une voie d’abord fréquemment utilisée pour la réalisation des résections de
tumeurs bénignes.
La baisse significative des indications de gastrectomies réglées et atypiques par abord conventionnel nous a
amené à restreindre la description des gastrectomies pour lésions bénignes et à décrire essentiellement les
procédures de base les plus utilisées permettant la réalisation des gastrectomies partielles et des
gastrectomies atypiques.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : estomac, tumeurs bénignes, ulcère, gastrectomie.

Gastrectomies partielles typiques possibilités et de la qualité actuelle des explorations endoscopiques

À ce jour, la principale indication chirurgicale de réalisation d’une
gastrectomie pour lésion bénigne est le traitement radical de la
maladie ulcéreuse compliquée ou résistante au traitement médical.
Toutefois, la vulgarisation de la vagotomie dans un premier temps
[21, 23]
, puis l’apparition des traitements médicamenteux radicaux
agissant de façon efficace sur la pathologie ulcéreuse chez la majorité
des patients [6, 15] ont rendu la réalisation de gastrectomies moins
courante [14] : moins de 1 % des interventions pour ulcère bénéficient
d’une antrectomie [1]. L’indication chirurgicale est alors retenue chez
les patients ne répondant pas au traitement médical et ceux ayant
une mauvaise observance médicamenteuse à long terme [18]. La
plupart des autres indications de gastrectomie sont les pathologies
bénignes, léiomyomes, lipomes [7], de rares pathologies telles que la
gastroparésie [10] . Toutefois, les tumeurs bénignes sont le plus
souvent traitées par une résection atypique et, en général
aujourd’hui, par une voie vidéoscopique (laparoscopie, cœlioscopie
transgastrique ou voie combinée endoscopie-laparoscopie) [3, 16].
Pour les mêmes raisons, les explorations chirurgicales de l’estomac
et du duodénum sont devenues exceptionnelles en raison des
Didier Mutter : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Jacques Marescaux : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Chirurgie digestive et endocrinienne, chirurgie A, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place de l’Hôpital,
67091 Strasbourg, France.
et radiologiques, et ne méritent plus de faire l’objet d’un chapitre
complet de technique chirurgicale.
Nous sommes amenés, dans ce chapitre, à décrire principalement
les techniques des gastrectomies encore régulièrement réalisées, en
ne citant pour mémoire que brièvement les autres techniques.
Le geste chirurgical le plus classique reste la gastrectomie des deux
tiers. La réalisation d’une exérèse plus limitée de l’estomac, telle
qu’une antrectomie, permet de conserver un volume gastrique plus
important [9]. Ce volume facilite par ailleurs le rétablissement de la
continuité par une anastomose gastroduodénale qui conserve un
circuit digestif plus physiologique qu’une anastomose gastrojéjunale.
Elle est toujours associée à une vagotomie [9, 12, 18, 19].
La gastrectomie polaire supérieure enlève la moitié supérieure de
l’estomac. Décrite en 1952 par Deloyers, elle devait théoriquement
« supprimer » la sécrétion acide. Une meilleure connaissance de la
physiologie et les traitements médicaux modernes ont rendu cette
intervention caduque. La résection du cardia et de la grosse
tubérosité peuvent aujourd’hui faire appel à une technique de type
tubulisation gastrique basse avec anastomose œsophagienne
intra-abdominale.
Les gastrectomies totales pour lésion bénigne sont exceptionnelles
et entrent le plus souvent dans le cadre de la chirurgie d’urgence
(hémorragie non contrôlée, nécrose par brûlure caustique) [4]. Elles
ne sont pas décrites dans ce chapitre. Le lecteur doit se reporter aux
techniques de gastrectomie totale pour lésions cancéreuses.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Mutter D et Marescaux J. Gastrectomies pour lésions bénignes. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques
chirurgicales - Appareil digestif, 40-320, 2001, 16 p.
40-320 Gastrectomies pour lésions bénignes Techniques chirurgicales

DÉFINITIONS
1 Installation du patient
Les gastrectomies partielles, habituellement réservées aux lésions et de l’équipe opératoire.
bénignes, consistent en l’ablation d’un secteur gastrique déterminé.
Il s’agit rarement du secteur polaire supérieur. Il s’agit en général
d’un secteur inférieur, l’antre ou les deux tiers de la poche gastrique.
A2
À l’inverse, les gastrectomies atypiques réalisent l’ablation à
l’emporte-pièce d’un fragment non défini anatomiquement de la
paroi gastrique.
Lors de la réalisation d’une gastrectomie polaire inférieure, la limite
droite de l’exérèse est située en aval du pylore, à la partie initiale du A1
premier duodénum, 1 cm à gauche de l’artère gastroduodénale. 1
Cette limite marque la frontière entre le duodénum mobile et le
duodénum fixe. o

¶ Gastrectomie des deux tiers

La tranche de section gastrique de la gastrectomie des deux tiers est
limitée par une ligne oblique allant d’un point situé à deux travers
de doigt en dessous du cardia sur la petite courbure au niveau de la I
partie terminale de l’artère gastrique gauche, jusqu’au niveau des
premiers vaisseaux courts sur la zone avasculaire de la grande
courbure.

¶ Antrectomie
L’antrectomie réalise une section plus économique de l’estomac. La
ligne de section gastrique est plus horizontale. Elle part d’un point
situé un travers de doigt au-dessus de l’angulus, jonction des parties
horizontale et verticale de la petite courbure. Elle se termine sur la 2 Tracé de l’incision.
grande courbure au niveau d’un point situé à la partie médiane de
l’arcade gastroépiploïque. Sur le plan technique, il n’y a
pratiquement aucune modification entre les deux techniques en
dehors d’une dissection plus limitée de la grande courbure.
Le rétablissement de continuité est assuré selon deux modalités
distinctes en fonction des choix des opérateurs et des considérations
anatomiques locales constatées en peropératoire. Le rétablissement
peut faire appel :
– à une anastomose gastroduodénale, manuelle ou mécanique, qui
rétablit le circuit digestif normal, encore appelée Billroth I ou Péan ;
– ou une anastomose gastrojéjunale qui réunit le moignon restant
de l’estomac à la première anse jéjunale, encore appelée Billroth II.
Là encore, l’anastomose est manuelle ou mécanique ;
– dans le cadre des anastomoses gastrojéjunales, il faut distinguer
les rétablissements selon Polya, historiquement anastomose à
bouche totale, des rétablissements selon Finsterer, anastomose à
bouche partielle. Par extension, et depuis l’avènement des sutures
mécaniques réalisant des anastomoses habituellement à bouche
partielle, cette distinction n’est plus toujours respectée.
Nous décrivons ci-après la technique de la gastrectomie des deux tiers en l’estomac. Un billot, gonflable de préférence, ou une cassure de la
précisant, chaque fois que cela est nécessaire, les particularités de table au niveau de la pointe des omoplates du patient permettent
l’antrectomie. une meilleure exposition. On n’oublie pas de supprimer cet artifice
La description de la technique opératoire suit les principes généraux lors de la fermeture pariétale. Le chirurgien se place à la droite du
de l’intervention qui sont : patient, son (ou ses) aide(s) en face de lui. L’instrumentiste se place
en face du chirurgien, à la gauche de l’assistant (fig 1).
– installation du patient et voie d’abord ;
L’incision est une médiane allant de la xiphoïde à l’ombilic. La partie
– mobilisation et libération de la grande courbure ; haute de l’incision dégage largement l’appendice xiphoïde pour
– mobilisation et section du duodénum ; donner un jour suffisant à la portion haute de l’estomac. La partie
inférieure de l’incision déborde légèrement l’ombilic vers la gauche
– mobilisation et libération de la petite courbure ;
si le patient est pléthorique (fig 2). L’incision préserve le ligament
– section de l’estomac ; rond pour faciliter l’exposition. Certaines équipes préfèrent une voie
– rétablissement de la continuité. d’abord horizontale (bi-sous-costale), mais nous n’y voyons aucun
avantage particulier.
Une protection pariétale par une jupette en plastique est
INSTALLATION DU PATIENT ET VOIE D’ABORD habituellement mise en place et un écarteur pariétal de type Gosset
L’intervention est menée sous anesthésie générale, le patient en maintient l’exposition du champ opératoire. Il est dans la plupart
décubitus dorsal. Une antibioprophylaxie est systématiquement des cas inutile de réaliser une traction supérieure sous-costale. Une
utilisée. Une sonde nasogastrique permet de vider totalement exploration rapide de la cavité abdominale est réalisée.

2
Techniques chirurgicales Gastrectomies pour lésions bénignes 40-320

3 Le premier geste consiste en une traction vers le haut du corps de l’estomac.
Celui-ci est saisi par l’aide avec une compresse pour éviter qu’il ne glisse ou à l’aide
d’une ou deux pinces de Babcock. Le côlon transverse est laissé dans le champ opéra-
toire et l’épiploon est légèrement soulevé afin de tendre les vaisseaux l’unissant à l’es-
tomac.
4 Nous préférons réaliser une dissection passant entre la paroi gastrique et les vais-
seaux afin de préserver ces derniers. La grande courbure est dévascularisée de proche en
proche, avec ligature élective par des points résorbables de tous les vaisseaux unissant
l’épiploon à l’estomac. Chaque paquet artérioveineux doit être lié de manière sélective.

MOBILISATION ET LIBÉRATION
DE LA GRANDE COURBURE
Ce temps réalise la libération de la face postérieure de l’estomac qui
représente la clef de la gastrectomie polaire inférieure. Le premier
geste consiste en la traction vers le haut du corps de l’estomac.
Celui-ci est saisi par l’aide avec une compresse pour éviter qu’il ne
glisse ou à l’aide d’une ou deux pinces de Babcock. Le côlon
transverse est laissé à la partie inférieure du champ opératoire et
l’épiploon est légèrement soulevé afin de tendre les vaisseaux
l’unissant à l’estomac (fig 3). Nous préférons réaliser une dissection
passant entre la paroi gastrique et les vaisseaux gastroépiploïques
afin de les préserver, même si leur utilité pour vasculariser
l’épiploon n’est pas primordiale. À l’inverse, s’il est envisagé de
réaliser un rétablissement de la continuité avec passage d’une anse
précolique, il est parfois nécessaire de procéder à une omentectomie.
Dans ce cas, l’épiploon est enlevé en monobloc avec l’estomac.
La grande courbure est dévascularisée de proche en proche, avec
ligature élective de tous les vaisseaux unissant l’épiploon à
l’estomac. Chaque paquet artérioveineux doit être lié de manière
sélective (fig 4). La ligature peut être réalisée indifféremment à l’aide
de points résorbables, notre préférence, mais également non
résorbables, de clips, ou à l’aide d’une pince automatique appliquant
deux agrafes et sectionnant au centre (pince LDSt, Autosuture-
Tyco) (fig 5). Cette dissection est menée de la partie moyenne de
5 Cette ligature peut également être réalisée en utilisant une pince automatique ap-
l’estomac vers la gauche, jusqu’à la fin de l’arcade gastroépiploïque, pliquant deux agrafes et sectionnant au centre (pince LDSt, Autosuture-Tyco).
avec ligature de l’artère gastroépiploïque gauche au contact de
l’estomac. Pour la réalisation d’une antrectomie simple, cette coaguler les quelques rameaux vasculaires qui y cheminent. La
dissection est plus limitée, s’arrêtant à la partie moyenne de l’arcade dissection est alors poursuivie vers la droite jusqu’au niveau du
gastroépiploïque. Il est ici impératif de conserver l’arcade vasculaire, pylore.
alimentée par l’artère gastroépiploïque gauche, qui participe à la
vascularisation du corps de l’estomac.
Ce temps permet d’aborder l’arrière-cavité des épiploons qui est MOBILISATION ET SECTION DU DUODÉNUM
libérée en effondrant les quelques adhérences postérieures unissant Les adhérences postérieures du pylore, constantes, sont dégagées de
l’estomac au pancréas. Ces adhérences prédominent à droite. Elles proche en proche avec hémostase par coagulation ou ligatures des
sont idéalement disséquées au bistouri électrique, ce qui permet de petits pédicules vasculaires. Cette dissection bénéficie de l’usage

3
40-320 Gastrectomies pour lésions bénignes
6 La veine gastrique, rejoignant le tronc gastrocolique de Henle, doit souvent être
liée à ce moment, mais la dissection doit se poursuivre à ras du pylore si l’on veut pré-
server l’artère gastroépiploïque droite.
d’un bistouri à argon qui assure l’hémostase sans multiplier les
petites ligatures d’un fin lacis veineux. La veine gastroépiploïque
droite, rejoignant le tronc gastrocolique (tronc de Henle) doit
souvent être liée à ce moment, mais la dissection se poursuit à ras
du pylore afin de pouvoir préserver l’artère gastroépiploïque droite
(fig 6). L’estomac doit alors être basculé vers le bas pour exposer le
petit épiploon. La pars flaccida, élément avasculaire du petit
épiploon, est alors ouverte de haut en bas jusqu’au pylore. Il est
alors possible de passer la main gauche en arrière du pylore pour
l’exposer. Cette préhension assure à la fois la présentation du pylore
qui permet de disséquer et de lier l’artère gastrique droite (artère
pylorique) au contact du pylore et la protection, en arrière, de
l’artère hépatique (fig 7).
Il est à ce moment possible de terminer la dissection du duodénum
mobile en liant ou coagulant un ou deux petits vaisseaux
supraduodénaux. L’artère gastroduodénale marque la limite droite
de la dissection de la première portion du duodénum. Ceci réalise
une mobilisation duodénale complète qui doit être
systématiquement réalisée quel que soit le mode de rétablissement
de la continuité choisi.
La section duodénale est réalisée à ce moment, ce qui permet de
relever l’estomac pour le basculer vers le haut afin d’exposer sa face
postérieure pour les temps suivants. La section doit emporter 2 à
4 cm de duodénum et rester à gauche de l’artère gastroduodénale. Il
faut conserver environ 1 cm de duodénum mobile afin de pouvoir
traiter correctement la tranche duodénale. Quelle que soit l’option
choisie pour le rétablissement de la continuité, il est possible de
réaliser cette section à l’aide d’un bistouri, la tranche pouvant être
suturée, ou à l’aide de pinces automatiques réalisant l’agrafage du
moignon. L’opérateur place au préalable une compresse abdominale
en arrière du duodénum afin de protéger le champ opératoire. La
sonde gastrique doit être retirée afin de ne pas se retrouver prise
dans la tranche de section. Selon la modalité de rétablissement
choisie, le traitement de la tranche diffère. Nous envisageons
successivement deux cas de figure.
4
Techniques chirurgicales
7 Il est ainsi possible de passer une main en arrière du pylore pour l’exposer. Cette
préhension assure la présentation du pylore qui permet de disséquer et de lier l’artère
pylorique tout en protégeant, en arrière, l’artère hépatique.
¶ Anastomose gastrojéjunale :
fermeture immédiate du moignon duodénal
L’utilisation des pinces automatiques a considérablement simplifié
et amélioré le contrôle du moignon duodénal. En effet, la multiplicité
des techniques décrites dans la littérature pour cette fermeture rend
compte du risque élevé de fistule postopératoire de cette suture. La
solution qui nous semble aujourd’hui la plus simple, la plus rapide
et la plus sûre, est d’utiliser une pince à agrafage et section linéaire
(type GIAt, Autosuture-Tyco ; ou TLCt, Ethicon, 55 mm, chargeur
bleu), qui est à même d’assurer l’hémostase, l’étanchéité et la section
du duodénum sans ouverture de l’organe et donc sans
contamination du champ opératoire, tant pour ce temps que pour la
durée du reste de la libération de l’estomac (fig 8A). La pince à
agrafage et suture linéaire ne présentant que deux rangées d’agrafes,
un surjet complémentaire doit être effectué afin d’enfouir les rangées
d’agrafes du moignon (fig 8B).
La section peut également être réalisée à l’aide d’une agrafeuse
linéaire sans section (type TAt, Autosuture-Tyco ; ou TXt, Ethicon,
55 mm, chargeur bleu) qui assure la fermeture du moignon
duodénal en un temps. Appliquant trois rangées d’agrafes, elle ne
nécessite pas de surjet complémentaire du côté duodénal. Elle
n’assure pas la section des tissus et l’occlusion gastrique. Un clamp
est alors placé au niveau de l’estomac avant section pour éviter une
contamination du champ opératoire. Toutefois, ce clamp peut gêner
les manœuvres d’exposition et nous ne privilégions pas cette
technique (fig 9A).
Enfin, une section duodénale avec suture entièrement manuelle est
réalisable en l’absence de disponibilité de matériel de suture
mécanique. Deux clamps droits rigides sont placés de part et d’autre
de la zone de section. La section duodénale est effectuée aux ciseaux
droits ou à l’aide d’un bistouri, manuel ou électrique (position
coupe). Une fermeture par points séparés ou par surjet
extramuqueux est réalisée. La plupart des auteurs effectuent alors
un second plan d’enfouissement par une seconde rangée de points
ou par la réalisation d’une bourse d’enfouissement (fig 9B). Ce plan
Techniques chirurgicales Gastrectomies pour lésions bénignes
8 A. Utilisation d’une pince GIAt 55 mm.
B. La pince à anastomose et section linéaire (type GIAt ou TLCt) ne présentant que deux
rangées d’agrafes, un surjet complémentaire est en général réalisé afin d’enfouir la rangée
d’agrafes du moignon duodénal.
*
A
d’enfouissement nécessite une longueur de 2,5 cm de paroi
duodénale, longueur supérieure à celle requise pour appliquer une
agrafeuse. Certains auteurs ont prôné l’adjonction de colle
biologique au contact de la suture du moignon, mais les résultats
n’objectivent pas de réduction significative du taux de fistule
postopératoire [2]. Ce taux, bien que faible, de l’ordre de 4,5 % [11],
reste une complication grave de cette chirurgie.
Prise en charge des duodénums difficiles
La disponibilité des systèmes d’agrafage mécanique et la relative
rareté des indications tendent à faire oublier les difficultés pouvant
être liées à la dissection du duodénum. Une maladie ulcéreuse
chronique ou aiguë peut avoir totalement remanié la région
pylorique et rendre la dissection et le contrôle du duodénum
difficiles. En effet, l’évolution du processus ulcéreux en arrière du
duodénum intéresse le bloc duodénopancréatique, c’est-à-dire le
pancréas, le cholédoque et le canal de Santorini. Le processus de
sclérose périulcéreux fait disparaître le plan de clivage entre le
duodénum et le cholédoque et explique la possibilité de lésion de la
voie biliaire pendant la dissection. L’opacification de la papille et du
cholédoque par la vésicule, la canulation du cholédoque sont des
artifices théoriquement efficaces mais en réalité de réalisation
difficile en raison de l’état inflammatoire local. La dissection
progressive du duodénum, dont le but est de réséquer en totalité
l’ulcère, peut en outre léser le pancréas, le canal de Santorini et être
responsable d’une fistule pancréatique. Pour cette raison, il nous
semble aujourd’hui préférable de laisser l’ulcère en place et de
réaliser une fermeture duodénale protégée.
Plusieurs cas de figure peuvent se présenter. Si l’état du duodénum
ou la longueur de duodénum sain disponible ne permet pas
d’appliquer une pince à agrafage linéaire, le duodénum doit être
suturé sans dissection, car celle-ci peut se révéler très laborieuse et
entraîner une déchirure de la paroi sans possibilité de résection de
l’ulcère. Il est alors préférable de laisser l’ulcère en place et de
suturer le duodénum par des points séparés. Le duodénum est
suturé transversalement si une longueur suffisante est disponible
pour réaliser deux plans. Si le bord postérieur n’est pas dissécable
en raison de l’ulcère et de sa réaction inflammatoire au contact du
pancréas et si ses bords supérieurs et inférieurs sont de qualité
40-320
*
B
satisfaisante, la suture est faite par des points séparés dans le sens
longitudinal, ce qui prévient le risque de passage d’un point dans le
pancréas, dans le canal de Santorini ou dans le cholédoque. Si
aucune suture de qualité n’est réalisable, le geste le plus simple est
de réaliser une duodénostomie, ou fistule dirigée sur sonde. Après
libération et section du duodénum, une sonde en caoutchouc, sonde
multiperforée ou sonde de Pezzer, est introduite dans la lumière du
moignon duodénal sur 3 à 4 cm. Une bourse ou des points ferment
le moignon autour de la sonde (fig 9C). La sonde est extériorisée
dans le flanc droit par un trajet aussi direct que possible, et est
doublée par une lame de drainage. Cette duodénostomie ramène
300 à 600 mL de liquide par jour. Elle est maintenue pendant 8 à 15
jours, puis est progressivement retirée. Le trajet se ferme
spontanément dans la majorité des cas.
¶ Anastomose gastroduodénale
La réalisation d’une anastomose gastroduodénale impose la
conservation d’un moignon duodénal de bonne qualité et la
possibilité d’affronter les deux segments digestifs, estomac et
duodénum sans tension. Afin de gagner un peu de longueur et
avant de réaliser l’anastomose, il convient de décoller le bloc
duodénopancréatique de ses attaches postérieures. La dissection
débute par une incision du péritoine en regard du deuxième
duodénum. Le décollement en arrière du duodénum et du pancréas
et en avant de la veine cave est réalisé sous contrôle direct de la vue
avec coagulation progressive de tous les petits vaisseaux rencontrés.
Cette dissection est préférable au décollement manuel réalisé à
l’aveugle et risquant d’entraîner un hématome de la loge
rétropancréatique (manœuvre de Kocher). Il permet de « remonter »
le bloc duodénopancréatique de plusieurs centimètres et d’affronter
le duodénum et l’estomac. Deux clamps droits rigides sont placés
de part et d’autre de la zone de section duodénale. La section est
effectuée aux ciseaux droits ou à l’aide d’un bistouri, manuel ou
électrique (position coupe). La tranche duodénale est laissée en
attente jusqu’à la réalisation de la suture. On peut également
s’abstenir de la mise en place du clamp duodénal. Le duodénum est
exposé et sectionné à l’aide d’un bistouri froid ou aux ciseaux. Ceci
laisse plus d’étoffe sur le moignon et est moins traumatisant pour la
tranche duodénale. La lumière duodénale est obturée à l’aide d’une
5
40-320 Gastrectomies pour lésions bénignes
*
A
9 A. Utilisation d’une pince à agrafage linéaire, 55 mm, chargeur bleu.
B. Réalisation d’une suture manuelle complétée d’une bourse d’enfouissement.
C. Réalisation d’une duodénostomie temporaire.
*
C
compresse bétadinée pendant la dissection finale de l’estomac. Il est
encore possible d’utiliser une pince automatique d’agrafage linéaire
(type GIAt, ou TLCt). Celle-ci est placée 1 cm en amont de la zone
retenue pour l’anastomose. Le fragment comportant les agrafes est
recoupé au dernier moment pour la réalisation de l’anastomose.
Cette méthode présente l’avantage de réaliser toute la dissection de
l’estomac à pièce « fermée », mais fait perdre environ 1 cm de paroi
duodénale pour l’anastomose. Enfin, certains auteurs proposent la
réalisation de l’anastomose gastroduodénale à l’aide d’une pince à
agrafage circulaire (de type PCEEAt, Autosuture-Tyco ou CDHt,
Ethicon). Le moignon duodénal est alors coupé après mise en place
d’une pince à bourse. Celle-ci permet le positionnement de
l’enclume de pince à anastomose circulaire (cf anastomose selon
Péan).
Certains auteurs proposent de réaliser une anastomose préservant
le pylore et l’innervation vague. Cette technique diminuerait les
séquelles fonctionnelles de la gastrectomie. Elle n’est toutefois pas
de pratique courante [26].
MOBILISATION ET LIBÉRATION
DE LA PETITE COURBURE
Cette dernière étape de la mobilisation gastrique impose d’écarter le
lobe gauche du foie. Une valve récline le lobe hépatique gauche vers
le haut et la droite. L’assistant peut alors relever la partie distale de
l’estomac vers le haut et la gauche de façon à exposer l’origine de
l’artère gastrique gauche. Celle-ci est liée peu après son arrivée sur
6
Techniques chirurgicales
"
B1 "
B2
"
B3 "
B4
la petite courbure, avec ligature successive de ses branches
antérieures et postérieures (fig 10). Cette ligature effectuée à
proximité de l’estomac préserve une branche collatérale du tronc
cœliaque à destinée du foie : l’artère hépatique gauche accessoire
qui peut être dominante ainsi que l’artère cardiotubérositaire qui
vascularise le cardia.
Après section des branches de l’artère gastrique gauche, un fil repère
est placé sur la paroi de l’estomac : il représente le point de départ
de la ligne de section d’une gastrectomie des deux tiers. Pour une
antrectomie, l’artère gastrique gauche est préservée au contact de
l’estomac. La dissection de la petite courbure est effectuée à
l’angulus, zone quasi avasculaire.
SECTION DE L’ESTOMAC
Les modalités de section de l’estomac ne dépendent pas de la
procédure choisie pour effectuer le rétablissement de la continuité.
En effet, l’usage des systèmes d’agrafage automatique est
aujourd’hui la solution qui doit être considérée comme la plus
simple, rapide et efficace. La section utilisant l’agrafage linéaire est
employée aussi bien dans l’optique d’une anastomose selon Péan
que pour une anastomose selon Polya. Un second fil repère est placé
à la partie gauche de la ligne de section. Pour une gastrectomie des
deux tiers, la partie gauche de la ligne de section se situe sur la
grande courbure (fig 11A), au niveau des premiers vaisseaux courts.
Pour la réalisation d’une antrectomie, la ligne de section gastrique
se termine sur la grande courbure à la partie terminale de l’artère
Techniques chirurgicales Gastrectomies pour lésions bénignes
10 Une valve récline le lobe hépatique gauche vers le haut et la droite. L’assistant
peut alors relever la partie distale de l’estomac vers le haut et la gauche de façon à ex-
poser l’origine de l’artère gastrique gauche. Celle-ci est liée peu après son arrivée sur la
petite courbure, avec ligature successive de ses branches antérieures et postérieures.
gastroépiploïque droite (fig 11B). La sonde gastrique est retirée au
ras de l’œsophage. Au niveau de la petite courbure, l’artère
gastrique gauche est liée 2 cm plus haut sur la petite courbure pour
la réalisation d’une gastrectomie des deux tiers que pour la
réalisation d’une antrectomie. Après mise en place d’une compresse
abdominale protectrice sur le pancréas, sous la zone de section, une
agrafeuse de type linéaire de 90 mm, agrafes vertes, est appliquée et
fermée. Elle réalise un agrafage à trois rangées d’agrafes (fig 12). En
cas de longueur insuffisante de l’agrafeuse, il est possible d’utiliser
des chargeurs supplémentaires pour terminer l’agrafage. Un clamp
droit est placé sous la ligne d’agrafes et l’estomac est sectionné au
ras de l’agrafeuse. La pince est retirée et un surjet d’hémostase
*
A *
11 Tracé des lignes de section.
A. Gastrectomie des deux tiers.
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complémentaire, sans enfouissement, est réalisé. Cette technique
réalise ainsi une résection gastrique sans ouverture de pièce
opératoire dans le champ opératoire, limitant au maximum le risque
de contamination septique. Certains auteurs proposent de laisser la
pince d’agrafage en place et de s’en servir pour présenter l’estomac
lors de la réalisation d’une anastomose gastrojéjunale. Ce geste est
efficace mais risque de provoquer l’arrachement de quelques
vaisseaux et nous n’y avons habituellement pas recours.
En l’absence d’utilisation de pince à agrafage, une section manuelle
est réalisée. Deux clamps digestifs sont placés de part et d’autre de
la ligne théorique de section. Celle-ci est alors réalisée au bistouri
froid ou au bistouri électrique. L’incision est menée dans les plans
séreux et musculaires, de façon à découvrir le plan sous-muqueux
richement vascularisé. Pas à pas, les vaisseaux sous-muqueux sont
liés par une suture résorbable fine, 3/0 ou 4/0. Dans tous les cas,
l’hémostase de la tranche gastrique est vérifiée après la section. La
tranche est refermée en deux plans au fil résorbable, par points
séparés ou par surjets. Le premier plan est un plan extramuqueux,
invaginant, qui rapproche les berges et assure l’hémostase. Le
second est un plan de solidité, séroséreux. Cette fermeture est
partielle dans l’optique d’une anastomose selon Finsterer, ou totale
dans l’optique d’une anastomose postérieure selon Billroth.
RÉTABLISSEMENT DE LA CONTINUITÉ
Il existe deux grandes modalités de rétablissement de la continuité
digestive après gastrectomie partielle : les anastomoses
gastroduodénales et les anastomoses gastrojéjunales. Les deux
procédures, dont le principe est décrit depuis 1881 [13, 23], permettent
de rétablir la continuité digestive après résection gastrique. Elles ont
leurs partisans et adversaires, chacune ayant ses contraintes et
particularités. Les durées opératoires des deux techniques sont
comparables [11]. Aucun avantage déterminant en faveur de l’une ou
de l’autre technique ne ressort de la littérature en termes de
survenue tardive de cancer sur le moignon gastrique, sur les
métabolismes calcique et hormonal, sur les hémorragies, le reflux
ou la sécrétion de cholécystokinine [11, 20], toutes complications
secondaires aux gastrectomies. Pour notre part, nous réalisons de
façon préférentielle une anastomose selon Polya. Les deux
techniques sont présentées successivement.
B
B. Antrectomie.
7
40-320 Gastrectomies pour lésions bénignes Techniques chirurgicales

12 Après mise en place d’une compresse abdominale protectrice sur le pancréas, sous la zone
de section, une agrafeuse linéaire de type TAt 90 mm, agrafes vertes, est appliquée et fermée. Elle
réalise un agrafage à trois rangées d’agrafes ; application d’un clamp et section.

¶ Rétablissement de la continuité par une anastomose

gastroduodénale (selon Péan ou Billroth I)
L’anastomose gastroduodénale selon Péan est une anastomose
terminoterminale, entre la partie distale de l’estomac restant et le
duodénum. Il est impératif que le duodénum soit sain, bien
vascularisé et que la suture puisse être réalisée sans tension. Ce
procédé a comme avantage principal d’être simple, rapide et facile à
réaliser. Il rétablit le circuit digestif physiologique. À l’inverse, la
localisation même de l’anastomose rend une fistule à ce niveau
particulièrement grave, empêchant toute réalimentation. La
réalisation d’un rétablissement selon Péan ne devrait être proposée
le plus souvent qu’après antrectomie. En raison du risque de
persistance de cellules sécrétantes dans la partie restante de
l’estomac, il est impératif d’associer ce geste à une vagotomie
tronculaire.
La suture manuelle est notre méthode de choix dans cette indication.
En effet, les sutures mécaniques n’apportent pas ici de bénéfice et
risquent de léser un duodénum fragile ou court et de compromettre
sa vascularisation. La suture est réalisée avec du fil résorbable, à
résorption lente, décimale 2 ou décimale 3. Il est également possible
d’utiliser des fils monofilaments (Maxont ou PDSt) dans les mêmes
décimales.
L’anastomose se fait entre la partie gauche de l’estomac et le 13 Péan plan postérieur.
duodénum. L’ouverture de l’estomac est exécutée d’une taille
équivalente au diamètre du duodénum. Si une agrafeuse mécanique
a été préalablement utilisée sur l’estomac, la zone agrafée est points est nécessaire pour réaliser ce plan postérieur. Il est alors
sectionnée jusqu’à obtention d’une ouverture d’un diamètre possible d’effectuer le plan antérieur. Les points sont passés dans
correspondant au diamètre du duodénum. Si la section de l’estomac l’estomac de dehors en dedans, puis dans le duodénum de dedans
a été réalisée au bistouri, sa fermeture est effectuée sur une longueur en dehors, toujours en extramuqueux. Ces points peuvent être noués
préservant une ouverture de même diamètre. Ainsi, on se trouve en immédiatement, car il n’y a pas de problème d’exposition (fig 14).
présence d’une raquette, dont le cadre est anastomosé à la recoupe L’angle supérieur de l’anastomose, correspondant à la jonction du
duodénale. Un champ est placé en arrière de la zone anastomotique manche et du cadre de la raquette, doit être minutieusement enfoui
pour protéger le pancréas. La suture à points séparés a notre faveur. afin de prévenir toute fistule à ce niveau. Idéalement, il faut réaliser
Le plan postérieur est réalisé en premier. Deux points d’angles sont un point en « U » d’enfouissement. Pendant tout le temps de la
passés et mis sur pincette en attente. Ils délimitent les plans suture, l’assistant tient à proximité de l’anastomose un aspirateur
antérieur et postérieur. Le plan postérieur est réalisé en premier. Les pour éviter de souiller le champ opératoire. À la fin de la suture, la
fils sont passés dans l’estomac de dedans en dehors, puis dans le sonde nasogastrique est mise en place sous contrôle digital en regard
duodénum de dehors en dedans. Ils sont ensuite mis en attente sur de l’anastomose. Un drainage réalisé par un Redon ou par une lame
des pinces fines. Lorsque tous les points du plan postérieur sont de Delbet est placé en regard de l’anastomose. La sonde
passés, ils sont noués après rapprochement de l’estomac et du nasogastrique est maintenue en aspiration douce pour une durée de
duodénum, les nœuds étant en intraluminal (fig 13). Une dizaine de 2 à 5 jours, puis retirée et l’alimentation est reprise, après un

8
Techniques chirurgicales Gastrectomies pour lésions bénignes
14 Péan plan antérieur.
éventuel contrôle de l’anastomose par un transit œsogastroduodénal
à la Gastrografinet. La lame est retirée après mobilisation le
cinquième jour postopératoire.
Variantes
Une variante propose de réaliser une anastomose gastroduodénale
terminoterminale sur toute la tranche (opération de von Haberer).
Elle nécessite un large décollement duodénopancréatique pour
affronter les berges. Sans avantage notable, elle est à ce jour peu
pratiquée.
Les autres variantes proposent l’utilisation de pinces mécaniques
pour la confection de l’anastomose.
• Agrafage par agrafeuse circulaire
L’utilisation d’une pince à agrafage circulaire est une alternative qui
ne semble pas apporter de bénéfice significatif pour le patient. Elle
est plus facilement effectuée lors de la réalisation d’une antrectomie,
où le tissu gastrique disponible est plus important. L’anastomose se
fait à la face postérieure du moignon gastrique (fig 15). Comme
décrit précédemment, le moignon duodénal est sectionné après mise
en place d’une pince à bourse (fig 15A). L’enclume d’une pince à
anastomose circulaire est placée dans le duodénum et la bourse est
serrée (fig 15B). La mise en place de l’enclume de la pince à
anastomose circulaire impose un long segment de duodénum
disponible, situation rarement obtenue dans la chirurgie de l’ulcère.
L’une des extrémités de la rangée d’agrafes de section de l’estomac
est ouverte et une pince circulaire est introduite dans la lumière
gastrique. L’axe de la pince circulaire perfore la face postérieure de
l’estomac et après encliquetage de l’enclume, l’anastomose est
effectuée. L’orifice d’introduction est refermé par une application
d’agrafes par une pince linéaire. Il existe, par ce procédé, un risque
de pincement postérieur du cholédoque ou risque pour la papille.
Nous ne recommandons pas ce procédé.
• Variante
Il est possible d’effectuer cette anastomose avant section de
l’estomac. L’antre est conservé ; la pince à agrafage est introduite
par le pylore (fig 15C). La pince perfore comme décrit ci-dessus la
face postérieure de l’estomac (fig 15D), puis la suture est réalisée
entre l’estomac et le duodénum (fig 15E). La résection gastrique est
alors effectuée après la confection de l’anastomose par application
d’agrafes par une pince automatique TAt 90 [20] (fig 15F, G).
40-320
¶ Rétablissement de la continuité par une anastomose
gastrojéjunale (selon Billroth II)
Ce type de rétablissement est privilégié lorsque le rétablissement
selon Péan risque d’entraîner une tension de l’anastomose. Bien
entendu, le chirurgien respecte la règle selon laquelle l’exérèse
gastrique doit être menée sans préjuger du type de rétablissement
de continuité. Le principal avantage de cette anastomose est qu’elle
est toujours réalisable. Elle n’a quasiment aucun inconvénient, en
dehors du fait de réaliser un geste en sous-mésocolique. Elle est
rapide et donne de bons résultats fonctionnels. Pour cette raison,
nous privilégions ce mode de rétablissement de la continuité. Les
techniques décrites dans la littérature font état de plusieurs petites
différences de présentation et d’anastomose. Toutefois, les grands
principes sont toujours les mêmes et permettent d’obtenir des
anastomoses satisfaisantes.
L’anastomose respecte, dans la mesure du possible, certains
principes :
– l’anastomose peut être réalisée manuellement ou par agrafage
mécanique. Nous préférons l’agrafage mécanique malgré un surcoût
lié au matériel ;
– l’anastomose est latérolatérale, entre la face postérieure de
l’estomac et la première anse jéjunale ;
– l’anse jéjunale servant à l’anastomose est courte, entre 20 et 40 cm,
pour respecter la physiologie du circuit digestif ;
– l’anastomose est anisopéristaltique, c’est-à-dire que l’anse afférente
est placée du côté de la petite courbure de l’estomac. Ainsi, les
sécrétions biliopancréatiques arrivent au niveau de la petite
courbure, et l’estomac s’évacue par son point le plus déclive, au
niveau de la grande courbure ;
– l’anastomose est sous-mésocolique, pour éviter une sténose de
l’anse au travers du passage du mésocôlon.
Les temps de réalisation de l’anastomose sont les suivants :
l’estomac a été réséqué, agrafé à l’aide d’une pince à agrafage
linéaire de 90 mm. Deux fils repères ont été placés de part et d’autre
de l’estomac. Le côlon transverse est soulevé et extériorisé par l’aide.
Un assistant place l’éclairage à contre-jour afin de repérer une zone
avasculaire dans le mésocôlon, située entre l’arcade de Riolan et la
racine du mésocôlon. L’opérateur peut réaliser alors une brèche
verticale de 5 à 7 cm dans la racine du mésocôlon transverse. La
zone anastomotique sur l’estomac est repérée dans l’arrière-cavité
des épiploons et sa partie déclive est abaissée au travers de la
brèche. La première anse grêle est identifiée et la zone d’anastomose
choisie. Elle vient sans tension se placer au contact de l’estomac. Le
côlon est basculé vers le haut et maintenu par l’aide. L’estomac est
présenté à l’aide de pinces de Babcock, placées sur la ligne
d’agrafage, sous la brèche mésocolique. La lèvre postérieure de la
brèche mésocolique est d’emblée suturée à la face postérieure de
l’estomac, à environ 4 cm de la ligne d’agrafes afin de ménager
suffisamment de tissu pour réaliser l’anastomose. La fixation de la
lèvre postérieure de la brèche doit se faire à ce moment, car il n’y a
plus d’accès à cet endroit après la suture du grêle à l’estomac
(fig 16A).
Anastomose mécanique selon Finsterer
Une incision de 1 cm est réalisée dans la paroi gastrique et dans
l’anse grêle, en regard l’une de l’autre. Les deux mors d’une
agrafeuse à anastomose et section (GIAt ou TLCt) sont introduits
par ces orifices et une anastomose latérolatérale est effectuée
(fig 16B). La pince est retirée et l’anastomose est brièvement éversée
pour s’assurer de l’absence de saignement sur les tranches de
section. L’orifice d’introduction est alors refermé, soit par des points
séparés de suture résorbable (fig 16C), soit par une agrafeuse linéaire
de 55 mm placée en triangulation. Notre choix est habituellement
de fermer cet orifice par quelques points séparés. Enfin, la lèvre
antérieure de la brèche mésocolique est refermée en avant de
l’anastomose sur l’estomac. Ainsi, l’estomac peut remonter mais
l’anastomose reste sous-mésocolique (fig 16C).
9
40-320 Gastrectomies pour lésions bénignes
*
A *
B
*
D *
15 Anastomose gastroduodénale à la pince mécanique circulaire.
A. Réalisation d’une bourse sur le moignon duodénal.
B. Introduction et serrage de l’enclume de la pince à anastomose circulaire.
Anastomose manuelle
Bien entendu, cette anastomose est réalisable de façon classique, par
une suture manuelle. L’anastomose peut être réalisée sur toute la
largeur de la section de l’estomac (technique de Polya), soit sur une
partie de celle-ci (technique de Finsterer). Le principe technique reste
le même, la différence essentielle réside en la réalisation d’une
raquette comme décrit précédemment en cas de réalisation d’une
anastomose partielle. Nous décrivons l’anastomose la plus longue,
sans raquette, et en variation les particularités de l’anastomose
partielle.
L’estomac est totalement disséqué, la zone de section repérée, mais
l’estomac non sectionné. Après réalisation et suture de la berge
postérieure de la brèche mésocolique, l’anse grêle est présentée au
contact de l’estomac. Un premier surjet séromusculaire solidarise
l’anse grêle et l’estomac. Pendant sa réalisation, l’estomac et l’anse
grêle restent fermés. Les deux extrémités du surjet sont présentées
tendues. Le grêle et l’estomac sont ouverts de part et d’autre de ce
surjet d’adossement. Un second surjet réalisé au fil résorbable
décimale 3 est réalisé de la petite à la grande courbure, à points
totaux : c’est un surjet d’hémostase. La section de l’estomac est alors
complétée. Un premier surjet à points totaux est à nouveau réalisé
entre l’estomac et le bord antérieur du grêle. La suture est achevée
10
Techniques chirurgicales
*
C
E
C. Introduction de la pince dans l’estomac.
D. La pince perfore la face postérieure de l’estomac.
E. Anastomose.
par la réalisation d’un second surjet antérieur, séroséreux (fig 17A).
L’anastomose est placée en position sous-mésocolique par la
réalisation de la suture du mésocôlon à la face antérieure de
l’estomac.
Variante : ce type d’anastomose peut également être réalisé à la face
postérieure de l’estomac. Après section de l’estomac par une
agrafeuse linéaire de 90 mm, la face postérieure de l’estomac est
présentée en regard du grêle comme pour l’anastomose mécanique.
La suture latérolatérale est alors réalisée en quatre plans.
Cette anastomose n’est habituellement pas drainée. Une sonde
gastrique peut être passée au travers de l’anastomose et maintenue
quelques jours jusqu’à reprise du transit.
Variantes
De nombreuses variantes de cette anastomose sont retrouvées dans
la littérature. Pour notre part, nous nous en tenons à l’anastomose
mécanique sous-mésocolique anisopéristaltique.
On cite pour mémoire :
– les anastomoses isopéristaltiques ;
– les anastomoses réalisées en précolique, qui nécessitent parfois la
réalisation d’une omentectomie complémentaire. Ces anastomoses
Techniques chirurgicales Gastrectomies pour lésions bénignes 40-320

*
F *
G

15 (suite) F. Réalisation de la gastrectomie par une pince à agrafage linéaire de G. Aspect final.
90 mm.

*
B

*
A

16 Anastomose selon Polya.

A. Réalisation d’une brèche mésocolique, suture de la brèche postérieure après présen-
tation de l’estomac.
B. Anastomose mécanique latérolatérale à la pince à section-anastomose linéaire.
C. Fermeture de l’orifice d’introduction de la pince à section-anastomose linéaire
et suture de la brèche antérieure du mésocôlon.

*
C

11
40-320 Gastrectomies pour lésions bénignes
"
A1
"
A3
17 A. Anastomose manuelle : A1. repérage de la première anse jéjunale ; A2. suture de la brèche postérieure ; A3. surjet d’adossement postérieur ; A4. surjet interne postérieur ;
entrent souvent dans le cadre d’interventions palliatives, lorsque
l’arrière-cavité des épiploons est inaccessible ;
– les anastomoses sur anse en « Y », qui sont en général réservées
aux diversions duodénales totales ;
– les anastomoses réalisées sur la face antérieure de l’estomac,
moins fonctionnelles, parfois utilisées dans des exérèses de propreté
hors du cadre des gastrectomies pour lésions bénignes ;
– l’anastomose selon Finsterer : elle est également réalisée en sous-
mésocolique. Sa principale variation par rapport à l’anastomose
selon Polya est sa longueur. Si l’anastomose selon Polya est une
anastomose à bouche totale, effectuée sur la quasi-totalité de la
tranche gastrique, l’anastomose selon Finsterer est à bouche partielle,
réalisée sur la partie gauche de la tranche de section gastrique
12
Techniques chirurgicales
"
A2
"
A4
(fig 17B). La tranche de section gastrique est partiellement fermée
par des points séparés à partir de la petite courbure, réalisant ainsi
une raquette, comparable à celle réalisée pour une anastomose selon
Péan. Ce qui caractérise l’anastomose selon Finsterer est l’accolement
de l’intestin grêle au « manche » de la raquette gastrique, ce qui
créerait une coudure s’opposant au reflux biliaire dans l’estomac.
Pour cela, trois ou quatre points sont passés et noués, chargeant
successivement la face antérieure puis postérieure de l’estomac et
l’intestin grêle (fig 17B1). L’anastomose entre la première anse
jéjunale et le moignon gastrique distal est ensuite réalisée selon les
mêmes étapes que l’anastomose selon Polya : adossement du
péritoine sous-mésocolique à la face postérieure de l’estomac ;
réalisation du plan postérieur entre l’extrémité de la raquette
gastrique et l’anse jéjunale (fig 17B2) ; ouverture du jéjunum ;
Techniques chirurgicales Gastrectomies pour lésions bénignes
"
A5
17
"
B2
réalisation du plan antérieur ; adossement du mésocôlon à la face
antérieure de l’estomac. Cette technique est aujourd’hui délaissée
au profit des anastomoses postérieures à bouche totale, mécaniques,
qui sont rapides et sûres.
Évolution
Ce type d’anastomose (Polya ou Billroth II) est particulièrement sûr
et les désunions anastomotiques sont exceptionnelles. Après
anastomose mécanique, on peut observer des chutes d’escarre avec
méléna et éventuellement anémie transitoire. Parfois, il peut être
nécessaire de réintervenir pour compléter l’hémostase d’une tranche
de section [11].
CONCLUSION
Les gastrectomies pour pathologies bénignes sont devenues rares,
leur utilité étant même mise en doute pour certains auteurs [24, 25].
Elles restent toutefois d’actualité dans la pathologie ulcéreuse [12],
40-320
"
B1
(suite) A5. surjet antérieur.
B. Variante selon Finsterer : B1. anastomose à bouche partielle. Suture du grêle au «
manche » de la raquette gastrique ; B2. suture du plan postérieur entre l’estomac et la
première anse jéjunale.
surtout dans les régions où le coût et la disponibilité du traitement
médical restent aléatoires [1]. Leurs indications doivent être mesurées
en fonction des troubles fonctionnels marquant la vie de ces
[8, 9]
patients , en particulier le dumping syndrome.
Gastrectomies atypiques
La qualité des bilans d’imagerie (examens échographiques,
tomodensitométriques et imagerie par résonance magnétique) ainsi
que les progrès de la fibroscopie ont permis d’accroître la mise en
évidence de tumeurs bénignes. Devant ce diagnostic se pose le
problème d’une éventuelle indication opératoire pour en réaliser
l’exérèse. L’absence de diagnostic histologique exact, les risques
éventuels de dégénérescence, la répétition des examens de
surveillance et l’inquiétude des patients ou des médecins traitants
amènent ces patients à décider l’ablation de leur lésion. Celle-ci est
13
40-320 Gastrectomies pour lésions bénignes
alors réalisée par résections gastriques partielles ou, souvent,
atypiques. Les gastrectomies atypiques sont des gastrectomies qui
ne suivent pas de repères stricts. Elles ont pour but de réséquer des
tumeurs avec une marge de sécurité minimale et suffisante, en
préservant au maximum le réservoir gastrique. Habituellement, elles
préservent au moins une des deux courbures gastriques afin de
respecter la vascularisation de l’estomac. Les procédés anciennement
décrits (procédé de Wangensteen, 1940) (fig 18) réséquant la grande
courbure, ou la réalisation de tubulisations gastriques pour
œsophagoplastie réalisant, par agrafage, la résection de la petite
courbure, permettent l’ablation de la plupart des lésions gastriques.
Il est admis que l’estomac accepte toute forme de résection atypique.
Ces méthodes ont ouvert la voie à de nombreuses formes de
résections partielles. Tout au plus faut-il respecter certaines règles,
comme la réalisation d’une pyloroplastie en cas de sacrifice des nerfs
vagues, afin de prévenir un trouble de la vidange gastrique pouvant
entraîner un lâchage précoce des sutures. L’utilisation des agrafeuses
linéaires a rendu ces résections partielles rapides et sûres.
L’avènement de la chirurgie mini-invasive laparoscopique,
éventuellement associée à une endoscopie haute [22] permet
aujourd’hui de procéder à de multiples gestes de façon mini-
invasive. Depuis 1991 [6], de nombreuses publications rapportent des
exérèses laparoscopiques [7] et nous traitons ces aspects dans un
chapitre spécifique.
Nous limitons ce chapitre aux principales techniques, simples, qui
permettent de procéder à l’ablation de toute tumeur de l’estomac.
En effet, la gastrectomie polaire inférieure (antrectomie et
gastrectomie des deux tiers) permet de procéder à l’ablation des
tumeurs inférieures. Nous décrivons ci-après une technique simple
de résection partielle de la partie supérieure de l’estomac, ainsi que
les techniques de résection cunéiformes.
¶ Gastrectomie supérieure
La résection de la partie supérieure de l’estomac fait classiquement
appel à la technique de gastrectomie polaire supérieure. Nous
préférons réaliser, dans cette indication, l’équivalent d’un geste de
tubulisation gastrique. Celui-ci permet de procéder à la résection de
la petite courbure et de la partie supérieure de la grosse tubérosité
de l’estomac (fig 19A, B). Il reprend exactement les principes de
l’œsophagectomie selon Santi-Lewis, sans œsophagectomie associée
et donc sans temps thoracique.
Dans un premier temps, l’estomac est libéré de ses attaches au
niveau de la grosse tubérosité. L’arcade gastroépiploïque constituée
des artères gastroépiploïques droite et gauche est conservée au
contact de l’estomac car elle assure sa vascularisation. La
14
Techniques chirurgicales
18 Procédé de Wangensteen,
1940. Modification avec ajout
d’une gastro-entéro-anastomose.
mobilisation de la grosse tubérosité est poursuivie jusqu’au contact
du bord gauche de l’œsophage en liant tous les vaisseaux courts de
la rate. L’estomac est mobilisé sur sa face postérieure vers le haut.
L’artère gastrique gauche est libérée et liée à son origine. La
dissection se termine par la mobilisation de l’œsophage abdominal.
La petite courbure de l’estomac est réséquée par applications
successives d’agrafes par plusieurs chargeurs d’une pince à
anastomose et section linéaire (de type GIAt ou TLCt) : la première
rangée d’agrafes débute 3 à 4 cm en avant du pylore et la réalisation
d’un tube est poursuivie jusqu’à la partie moyenne de la grosse
tubérosité. L’agrafage doit emporter la lésion bénigne, mais le tube
n’a pas besoin de monter dans le thorax et peut rester court (fig 19B).
Les agrafes sont enfouies par un surjet. L’œsophage intra-abdominal
est sectionné sur une bourse. L’enclume d’une pince à agrafage
circulaire est introduite et nouée. Une anastomose gastro-
œsophagienne est réalisée par la pince à anastomose circulaire avant
ablation de la pièce opératoire par application d’une agrafeuse
linéaire (TAt 55 ou TX) puis section de la pièce opératoire. Une
pyloroplastie complète le geste en raison du risque de trouble de
vidange gastrique (fig 19C).
Les indications de ces gestes pour lésions bénignes sont
exceptionnelles. Le principal inconvénient de cette reconstruction est
de laisser l’œsophage à proximité du duodénum après suppression
du pylore, avec un risque de reflux biliaire et une possible
œsophagite peptique. Pour cette raison, les indications de ces
procédures sont discutées. Dans les reconstructions pour cancer, il
n’est le plus souvent pas indiqué de conserver la grosse tubérosité
et des montages incluant des systèmes de prévention du reflux
(interposition iléocæcale, résection avec conservation pylorique) sont
proposés (voir gastrectomies pour cancer).
¶ Résection atypique par agrafage
Il est admis que toute forme de résection cunéiforme, réalisée par
une ou plusieurs applications d’agrafeuses linéaires, permet de
réaliser l’exérèse d’une partie de la paroi gastrique (fig 20A, B).La
lésion peut éventuellement être repérée au cours de l’intervention
par endoscopie, de façon à préserver au maximum la vascularisation
de la paroi gastrique. Les seules règles qui guident ces résections
sont une conservation d’au moins un pédicule vasculaire de bonne
qualité sur l’estomac. Les indications de ce type de résections restent
rares. En fait, ces techniques ont trouvé des indications privilégiées
en chirurgie mini-invasive [7]. Dans ces techniques, l’absence de
palpation impose de repérer les lésions par d’autres moyens
(endoscopie peropératoire, gastroscopie cœlioscopique
transpariétale).
Techniques chirurgicales Gastrectomies pour lésions bénignes 40-320

*
B

*
A

19 A. Tubulisation gastrique : mobilisation de la grosse tubérosité ; section des vaisseaux courts vers la rate.
B. Section de l’estomac par application de quatre coups de pince à section-anastomose linéaire, du cardia à la
grosse tubérosité.
C. Anastomose œsojéjunale à la pince à agrafage circulaire.

*
C

*
B

*
A
20 Résection cunéiforme.
A. Résection partielle de la grosse tubérosité. B. Résection partielle du sommet de la grosse tubérosité.

15
40-320 Gastrectomies pour lésions bénignes Techniques chirurgicales

Conclusion
Les gastrectomies pour lésions bénignes sont devenues rares. Les
indications liées à la maladie ulcéreuse sont exceptionnelles et les
tumeurs bénignes, qui représentent moins de 2 % des tumeurs
gastriques, sont le plus souvent silencieuses. Les progrès diagnostiques
permettent parfois de les mettre en évidence et ce sont alors les moyens
et techniques mini-invasifs qui sont utilisés pour réaliser leur exérèse.
Les gastrectomies réglées pour lésions gastriques bénignes ont par
ailleurs largement bénéficié de l’apport des systèmes d’agrafage
automatiques, permettant la réalisation standardisée de résections
rapides et sûres.

Références
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