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1e Annee Chirurgie
1e Annee Chirurgie
1)
gauche et droite par l'artre iliaque primitive droite qui croise la VIPG et
dont le fond est fait du corps L5, travers par l'artre sacre moyenne.
POSTRIEURS
Rtro-aortiques: l'aorte repose sur 1) le ligament longitudical antrieur
es
des 4 1 vertbres lombaires, cachant en haut 2)les troncs lymphatiques
lombaires et 3) la citerne de PECQUET. Elle est long par 4) les ganglions
rtro-aortiques drains par le tronc lombaire gauche, par 5) les artres
lombaires tendues jusqu'aux arcades du psoas pour donner 2 branches
dorsospinale et intercostale lombaire, par 6) les veines lombaires
gauches tablissant une anastomose entre veine lombaire ascendante
gauche et VCI, et latralement par 7) la chane sympathique lombaire
gauche dlimitant avec les corps vertbraux les espaces intervertbrocatnaires de PATURET o s'engagent les vaisseaux lombaires.
Rtrocaves: la VCI repose sur 1) le flanc droit du rachis lombaire. Elle
est en rapport avec les vaisseaux postrieurs, soit 2) le segment terminal
des veines lombaires, 3) les artres lombaires droites et 4) l'artre rnale
droite. Elle est longe par 5) les ganglions lymphatiques latro-aortiques
droits, rtrocaves et latrocaves, 6) chane sympathique lombaire droite
limitant aussi des espaces intervertbrocatnaires avec 7) les nerfs
splanchniques droits croisant la VCI pour rejoindre le plexus solaire. En
haut, la VCI repose sur 8) le diaphragme dont elle est spare par 9) les
branches de l'artre diaphragmatique infrieure droite.
LATRAUX
Etage suprieur (surrnal): A droite, 1) la surrnale est plaque contre le
flanc droit de la VCI, elles sont lies via 2) la veine surrnale principale,
courte et transversale soulevant le ligament surrnocave. A gauche, la
surrnale est distante de l'aorte soulevant le ligament surrno-aortique
Etage moyen (rnal): A droite, la VCI est proche du 1) hile rnal qui y est
amarr via 2) la veine rnale droite, il ne sont spars que via le bassinet
A gauche, le rein est loin de l'aorte.
Etage infrieure (uretral): A droite, 1) l'uretre descend verticalement
sur le psoas cot de la VCI, surcrois par 2) les vaisseaux gonadiques
ANTRIEURS: se font via le pritoine postrieur de l'ACE
Etage rtrohpatique: correspond la partie haute de la VCI, en rapport
avec 1) la face postrieure du foie qui y adhre fortement, notament via
2) les veines sus-hpatiques.
Etage interhpatopancratique: A droite, la VCI recouverte du pritoine
forme la paroi postrieure de l'hiatus de WINSLOW, rpondant travers lui
1) la pars vasculosa du petit piploon contenant le pdicule hpatique.
A gauche, l'aorte forme le plancher de la rgion cliaque de LUSCHKA
limite en haut par le diaphragme et la face infrieure du foie, en bas par
le bord suprieur du pancras, gauche par le bord interne de surrnale
gauche, droite par le lobe de SPIGEL et la VCI et en avant par pritoine
parital formant la paroi postrieure de l'arrire-cavit des piploons.
Etage rtroduodnopancratique: A droite, le duodnopancras adhre
au pritoine parital postrieur via le fascia de TREITZ, il comprend la
portion terminale de la VMS et le confluent portal et le canal choldoque
avec les arcades vasculaires duodnopancratiques, la VCI reoit la
e
veine rnale droite. A gauche, l'isthme pancratique et le 3 duodnum
sont fixs au pritoine parital par le fascia de TOLDT qui masque l'origine
de l'AMS sous laquelle croise, dans la pince aorticomsentrique la veine
rnale gauche. En avant se projettent les lments du quadrilatre de
ROGIE o apparait l'AMS, form par la VMS droite, la VMI gauche, le
tronc splnomsaraque en haut et la veine rnale gauche en bas.
Etage sous-duodnal: correspond au carrefour aorticocave, rpondant A
droite 1) la racine du msentre renfermant 2) le pdicule vasculaire
colique infrieur droit. A gauche, l'aorte est tapisse par 1) le pritoine
parital postrieur, elle est croise par 2) la racine primaire du msosigmode. En bas, le carrefour surplombe 1) la saillie du promontoire, la
VIPG est recouverte par 2) le plexus pr-sacr (donnant naissance aux
nerfs hypogastriques.)
ANATOMIE
LE DIAPHRAGME
Dr BELLAL A
ANATOMIE
LA RGION INGUINALE
Le canal inguinal est un trajet en chicane form par les insertions basses
des muscles larges abdominaux et livrant passage au cordon spermatique
dans son trajet vers le scrotum chez l'homme et au ligament rond dans son
trajet vers les grandes lvres chez la femme.
MORPHOLOGIE GNRALE
SITUATION: en dessus de la partie interne de l'arcade crurale, environ
2cm de l'EIAS jusqu' l'pine du pubis.
DIRECTION: oblique en dedans, en bas et en avant, faisant avec l'arcade
crurale un angle trs aigu.
CONSTITUTION ANATOMIQUE: classiquement 4 parois et 2 orifices
1/ Paroi infrieure: troite et en gouttire, forme par l'arcade crurale (lig.
inguinal = bandelette fibreuse tendue de l'EIAS jusqu' l'pine du pubis)
et renforce en arrire par la bandelette ilio-pubienne de THOMSON
(= paississement du fascia transversalis.) En avant, la paroi est faite en
dehors par les fibres infrieures des muscles transverse, petit et grand
oblique, au milieu par les fibres infrieures de l'aponvrose du grand
oblique et en dedans par le ligament de GIMBERNAT (= rflexion des
fibres du grand oblique, tendues de l'arcade la crte pectinale.)
2/ Paroi suprieure: mal individualise, elle est forme par le bord infrieur
du tendon conjoint (= runion des aponvroses du transverse et du petit
oblique) qui passe en pont en arrire et en dedans sur le canal.
3/ Paroi antrieure: forme en dehors par la superposition des muscles
transverse, petit et grand oblique et en dedans par l'aponvrose du
grand oblique dont les fibres se divisent en 2 piliers.
4/ Paroi postrieure: plus complexe, forme par le fascia transversalis
renforc en dehors par le ligament de HASSELBACH (= paississement du
fascia) et en dedans par la superposition du ligament de HENLE
(= expansion fibreuse du feuillet antrieur de la gaine des droits vers la
crte pectinale), du tendon conjoint et du pilier de COLLES (= fibres
aponvrotiques du grand oblique se fixant l'pine et la crte pectinale
du pubis controlatral.)
1- Orifice profond: fente du fascia transversalis renforc par le ligament de
HASSELBACH. Le fascia s'invagine dans le canal entourant le cordon
spermatique et formant la fibreuse commune.
2- Orifice superficiel ou anneau inguinal externe: situ en dessus et en
dehors de l'pine du pubis, il est limit en bas par le bord suprieur du
pubis, le pilier de COLLES et le pilier infro-externe du grand oblique, en
haut par le pilier supro-interne et les fibres arciformes de NICAISE
(= runion de l'angle des 2 piliers du grand oblique.)
CONTENU DU CANAL INGUINAL
Chez l'homme: le cordon spermatique form par
1- le crmaster externe: fibres musculaires naissant du bord infrieur du
petit oblique et du transverse et accompagnant le cordon au scrotum.
2- la fibreuse commune: gaine manant du fascia transversalis. Elle est
longe par les rameaux gnitaux: du gnitocrural en arrire et des
grand et petit abdominognital en avant.
3- le tissu cellulaire, lche et contenant 2 faisceaux
1. Faisceau antrieur: contenant le plexus veineux antrieur, des
lymphatiques (se rendant aux ganglions latro-aortiques), la gonadique
(artre principale du testicule ne de l'aorte), un plexus sympathique et
le ligament de CLOQUET (vestige du canal pritono-vaginal.)
2. Faisceau postrieur: contenant l'artre dfrentielle (branche de l'AII),
l'artre funiculaire (branche de l'pigastrique, en dehors de la fibreuse),
le plexus veineux postrieur (affluent des veines pigastriques), des
lments lymphatiques et nerveux et le canal dfrent (voie
spermatique allant de l'pididyme la vsicule sminale.)
Chez la femme: le ligament rond (tendu de l'angle supro-externe utrin
l'pine du pubis et aux grandes lvres) avec son artre (branche de
l'pigastrique) ainsi que les branches du gnitocrural et du grand et
petit abdominognital.
RAPPORTS DU CANAL INGUINAL
En arrire: avec 1) l'espace de BOGROS (tissu cellulaire situ dans l'angle
form par les fascias transversalis et iliaca) o chemine, 2) l'artre
pigastrique (branche de l'iliaque externe) qui longe le bord interne de
l'orifice profond puis la paroi postrieure du canal jusqu'au ligament de
HASSELBACH, 3) l'artre ombilicale oblitre chemine l'arrire du ligament
de HENLE et 4) le pritoine qui s'applique sur ces lments et se dprime
en fossette inguinale externe, situe en dehors de l'artre pigastrique
et correspond l'orifice profond, FI moyenne, entre l'A. pigastrique et le
ligament de HASSELBACH en dehors et l'artre ombilicale en dedans, et la
FI interne peu marque, en dedans de l'artre ombilicale et rpondant
la vessie.
En haut: avec 1) les interstices intermusculaires des muscles larges.
ANATOMIE
LESTOMAC
Dr BELLAL A
ANATOMIE
INTESTIN GRLE
Dr BELLAL A
ANATOMIE
LE CLON
Dr BELLAL A
Le clon est la portion du gros intestin qui fait suite au grle et qui s'tend
de l'angle iloccale au rectum.
1/ La connaissance de la division anatomo-chirurgicale, d'abord base sur
l'alternance de segments mobiles/fixes + le changement d'orientation puis sur
la vascularisation, est indispensable pour la chirurgie d'exrse colique.
2/ le dcollement clo-parital (fascia de TOLDT) permet une mobilisation
facile du clon et de son mso.
3/ l'volution des cancers dpend de la prcocit d'atteinte du groupe central
ainsi le cancer de la portion gauche du clon transverse et de l'angle colique
gauche est le plus rapide, suivi du cancer de l'angle colique droit et la portion
droite du clon transverse puis enfin du reste du clon.
MORPHOLOGIE GNRALE
DIVISION ANATOMO-CHIRURGICALE: distingue clon droit (irrigu par
les vaisseaux msentriques suprieurs, comprenant ccum, appendice
clon ascendant et moiti droite du clon transverse) et clon gauche
(irrigu par les vaisseaux msentriques infrieurs et comprenant moiti
gauche du clon transverse, clon descendant et clon sigmode.)
DIMENSIONS: longueur =1.550.1m, calibre dcroissant du ccum au
clon pelvien (resp. 28 et 14cm de circonfrence.)
CONFIGURATION EXTERNE: Le clon se caractrise par ses bandelettes
(tnias du clon, 3 longeant le grand axe et convergeant vers la base de
l'appendice: antrieure ou libre, postro-externe ou omentale et postrointerne ou msocolique, sachant que sur le transverse, il ne subsiste que
2: ant. et post.) ses haustrations (bosselures) spares par les plis
semi-lunaires (sillons transversaux) segmentant tout le trajet du clon,
ses appendices piploques (houppes graisseuses implantes sur les
bandelettes, plus dveloppes gauche), ses diverticules (dvelopps
chez le vieillard, souvent sur le clon sigmode.
CONFIGURATION INTERNE: le clon est form de dehors en dedans par
4 couches: sreuse pritonale, musculeuse longitudinale au niveau des
bandelettes et circulaire, sous-muqueuse lche et muqueuse paisse.
LE CLON DROIT
S'tend de la terminaison de l'ilon la du transverse et entirement
vascularis par l'artre msentrique suprieure. Divis en 4 portions:
ccum avec son appendice vermiforme, clon ascendant, angle colique
droit et la portion droite du clon transverse.
PRITONISATION MOYENS DE FIXIT
CCUM: entirement tapiss de pritoine,il est mobile dans la FID. Sa
limite avec le clon ascendant, fixe, est marque par 2 ligaments: sup.
ou latrocolique ascendant (reliant le bord externe la paroi lomboiliaque) et inf. rtro-ilo-colique (reliant le bord interne la paroi iliaque.)
Ces 2 ligaments forment des freins ccaux dlimitant la fossette rtroccale. Pour l'APPENDICE, elle est reli au ccum et l'ilon terminal par
le mso appendiculaire (quadrilatre avec un bord sup. ilomsentrique, inf.
appendiculaire, droit ccal, gauche libre semi-lunaire contenant l'A. appendiculaire)
ANATOMIE
LA RATE
Dr BELLAL A
ANATOMIE
ARTRE HUMRALE
MORPHOLOGIE GNRALE
ORIGINE: fait suite l'artre axillaire au niveau du bord inf. du muscle
grand pectoral.
TRAJET: du bord sup. du grand pectoral au milieu du pli du coude.
TERMINAISON: en 2 branches terminales; cubitale et radiale.
DIMENSIONS: longueur =18-25cm et calibre =6mm.
BRANCHES COLLATRALES
1/ Artres musculaire dont la plus grosse tant la deltodienne.
2/ Artre nourricire de l'humrus.
3/ Artre humrale (brachiale) profonde.
4/ Artre collatrale interne suprieure.
5/ Artre collatrale interne infrieure.
RAPPORTS
Dans la rgion antrieure du coude l'artre descend du canal brachial de
CRUVEILHIER gouttire triangulaire limite en avant par 1-le coracobrachial
et 2-biceps brachial, en arrire par 1-la cloison intermusculaire interne
et, plus bas par 2-le muscle brachial antrieur et en dedans par
1- l'aponvrose brachiale. Dans ce canal, l'artre est accompagne par
ses 2 veines satellites et par 2 nerfs mdian et cubital.
Au pli du coude: l'artre descend dans la gouttire bicipitale interne,
limite en dehors par 1-le tendon du biceps brachial, en dedans par 1-le
muscle rond pronateur et en arrire par 1-le tendon du brachial antrieur.
Elle est entoure par les 2 veines humrales et le nerf mdian en dedans
et se termine au sommet du "fer de lance bicipital" 2cm en dessous de
l'interligne du coude.
ARTRE FMORALE
MORPHOLOGIE GNRALE
ORIGINE: fait suite l'artre iliaque externe sous l'arcade crurale.
TRAJET: oblique en bas et en arrire, rejoignant le bord sup. du condyle
fmoral interne.
e
TERMINAISON: l'anneau du 3 adducteur, devenant poplite.
DIMENSIONS: longueur =25-35cm et calibre =8-15mm.
BRANCHES COLLATRALES
1/ Artre fmorale profonde: importante par ses collatrales pouvant
rtablir la circulation jambire quand l'AFS est oblitre: Artre du
quadriceps, A. circonflexe iliaque int. et ext. et les perforantes.
2/ Artre sous-cutane abdominale (pigastrique superficielle.)
3/ Artre circonflexe iliaque superficielle.
4/ Artres honteuses externes sup. et inf.
5/ Artres grandes anastomotiques (artres descendantes du genou.)
RAPPORTS
Au niveau de l'arcade crurale: la fmorale commune fait suite l'AIE
sous l'arcade crurale, accompagne en dedans par sa veine.
Au niveau des muscles de la cuisse: toujours fmorale commune, elle
parcoure la rgion ingionofmorale interne en avant du plancher du
triangle de scarpa form du psoas-iliaque et du pectin, et entre les 2
muscles superficiels, couturier et moyen adducteur, elle se divise en
fmorale superficielle et profonde.
Au niveau du canal de HUNTER: au infrieur de la cuisse, l'artre
s'engage dans un canal triangulaire limit le vaste interne, grand
adducteur et l'aponvrose qui les uni, la veine se place derrire l'artre
e
Au niveau de l'anneau du 3 adducteur: au dessus du condyle interne
fmoral, la fmorale superficielle devient poplite.
ANESTHSIE RANIMATION
SURVEILLANCE
GNRALE
1/ Temprature: note, sachant qu'une fbricule est banale aprs tout acte
chirurgical.
2/ Tension artrielle et Pouls: nots, ils ne doivent pas varier de la normale
tout cart doit attirer l'attention.
3/ Douleur: peut tre superficielle, en regard de l'incision ou bien profonde
viscrale par distension d'organe (estomac, grle) Le lever prcoce, la
marche et la gymnastique respiratoires sont d'excellents moyens pour
ammener l'opr composer avec sa douleur.
4/ Rtention d'urines: banale aprs tout acte chirurgical.
5/ Hoquet = contraction spasmodique rflexe du diaphragme dclenche
aprs excitation, en un point quelconque, du nerf phrnique.
6/ Coloration cutano-muqueuse:
SELON LE TERRAIN
- Chez l'enfant: Temprature car tendance l'hypothermie.
- Chez le sujet tar: en fonction de sa tare.
SELON L'ORGANE OPR
e
1/ Appendicite: surveiller la survenue du Sd du 5 jour, vritable urgence
mdicochirurgicale (= pritonite aigu localise ou gnralise.)
2/ Foie et voies biliaires: surveiller le Drainage (quentit et qualit), un
drainage biliaire ne ramenant rien doit faire voquer 1.une mal position
(drain coud ou bouch), 2.une ligature de la voie biliaire en amont,
3.une tumeur d'amont ou 4.un calcul pass inaperu; elle impose une
chographie recherchant la nature de l'ostacle, sinon cholangiographie
voire CPRE. La Coloration, un ictre peut tre d 1.une hmolyse,
2.aux drogues anesthsiques, 3. un gros calcul obstruant la VBP ou
4. une ligature accidentelle de la VBP.
3/ Estomac et sophage abdominal: surveiller la Viscroplgie
aprs VTB, l'Hmorragie et la Pritonite par lchage des sutures ou du
moignon duodnal, le Dumping syndrome (= malaise gnral observ
dans les gastrojjuno-anastomoses par passage rapide des aliments
hypertoniques dans l'anse effrente), l'ulcre rcidivant post-op.
4/ Rate: surveiller la survenue d'Abcs sous-phrnique par l'ASP, le
Saignement par le drainage et/ou l'chographie (hmopritoine) par
blessure du pdicule splnique ou de l'artre colique gauche, la Fistule
par lsion de la queue pancratique et les Accidents thromboemboliques
5/ Grle: surveiller la Pritonite ou la Fistule pa r lchage de sutures,
l'Occlusion post-opratoir e prcoce, l'Hmorragie par les drains ou
Hmopritoine par lchage de sutures vasculaires, Troubles hydrolectrolytiques et nutritionnels.
6/ Clon: Accidents par lchage de sutures, moins graves que ceux du
grle , Rtraction stomiale, Prolapsus stomiale, Abcs pristomiale,
Hmatome parital et Stnose stomiale, Incarcration d'anse dans une
brche de dpritonisation, Troubles gnitaux par dnervation en cas
d'amputation abdominoprinale.
7/ Hernie de l'aine: surveiller l'dme de la verge, l'Epidydimite,
l'Hmatome et l'Ecchymose paritale, la Paralysie de vessie, Ischmie
du membre par ligature des vaisseaux fmoraux et la Rcidive prcoce.
ANESTHSIE - RANIMATION
ALIMENTATION ENTRALE
Cest une technique privilgier chaque fois que cel est possible en
raison de ces effets bnfiques sur lintgrit de la muqueuse intestinale,
sa simplicit, son inocuit et son moindre cot.
INDICATIONS
En pathologie digestive:
1- Sd du grle court (30-50cm), elle joue un rle de supplance pour
labsorption de l'eau, lectrolytes et glucose.
2- Pancratite chronique.
3- Dans les suites MANQUE
4- Dans les fistules digestives.
5- Maladies inflammatoires chroniques de lintestin, surtout rectocoliques.
6- Dnutrition associe aux stnoses incompltes du tractus digestif
suprieur (stnoses de lsophage et du carrefour ORL)
En pathologie extradigestive:
7- Etats dhypercatabolisme: anorexie, polytraumatisme, grands brls,
sepsis.
CONTRE-INDICATIONS
rares, en cas de 1- Stnose oesophagienne, 2- Maladies de la dglutition,
3- Anastomose digestives au cours des premiers jours. Dans ces cas; une
jjunostomie est indique.
TECHNIQUES
VOIES DADMINISTRATION:
1/ Voie nasogastrique: Les sondes sont siliconnes ou en polyurthane.
Les premires sont souples, moins irritantes mais trs difficiles placer.
Les secondes ont une lumire interne large donc moins exposes
lobstruction. Ces 2 sondes sont radio-opaques. Chez les malades
intubs, le balonnet de la sonde dintubation gne la progression de la
sonde gastrique Il faut donc dgonfler, mettre en place puis regonfler.
- COMPLICATIONS: 1) gne pharynge, 2) rosion nasale, 3) abcs de la
cloison nasale, 4) sinusite et otite, 5) fistule trachobronchique, 6) trajet
abbrant, 7) sophagite par reflux, 8) stnose oesophagienne et
9) hmorragie digestive.
2/ Jjunostomie: permet de dmarrer trs tt l'alimentation en post-op et
dviter les complications de la sonde nasogastrique.
3/ Gastrostomie: rarement utilise en chirurgie, surtout en ORL, indique
dans les pathologies mdicales chroniques ou cancrologiques un
stade avanc lorsquon ne peut pas faire de jjunostomie (ex: carcinose)
MODALITES DADMINISTRATION:
1. Mthode discontinue par bolus: Administrer au malade chaques 3-4hr
un mlange nutritif via une grosse seringue 200-300cc. Inconvnients:
1) ballonnement abdominal, 2) sophagite par reflux et 3) diarrhe trs
frquente. Les bolus peuvent favoriser les rgurgitations et le risque
dinhalation avec pneumopathie de dglutition.
2. Mthode continue par gravit: un dbit continu peut tre maintenu par
simple gravit. La tolrance digestive est meilleure. Des poches en
plastique sont suspendues une potence et le dbit est rgl assurant
la rgularit de ladministration.
3. Nutrition dbit lent et continu: il apporte le mlange nutritif de faon
continu faible dbit et rgulirement rpartie sur les 24hr. Avantages:
1) meilleure tolrance gastrique, 2) vidange quasipermanente du contenu
gastrique, 3) ralentissement du transit avec un meilleur rendement de la
digestion et de labsorpion.
CHOIX DU PRODUIT: Les produits utiliss actuellement permettent de ne
plus utiliser les prparations artisanales non striles lorigine de diarrhes
infectieuses. Tous les produits comportent les 3 lments de base sous
des formes diffrentes. Les mlanges sont polymriques, lmentaires ou
semi-lmentaires.
- Produits polymriques: les plus utiliss, surtout en cas de tube digestif
anatomiquement et fonctionnelement intgre. Comportent des protines
de lait + lipides exclusivement de type triglycrides chaines longues
+ oligolments et vitamines.
- Produits semi-lmentaires: les apports azots sont de petits peptides
de 2-10AA, les lipides sont composs de triglycride chaines longues.
Ces produits ont des indications limits, surtout en cas de malabsorption
(entropathie exudative, Crohn et RCH.)
- Produits lmentaires: les apports azots sont sous forme dAA (d'o
lhyperosmolarit), lapport lipidiques est restreint et fait de TG chaines
moyennes. Inconvnients: lhyperosmolarit des crampes gastriques et
des diarrhes osmotiques, la teneur en hydrate de carbone (glucose) est
leve entranant une augmentation de la PaCO2 donc polypne.
COMPLCIATIONS
MECANIQUES:
- Sonde nasogastrique: les sondes de gros calibre sont lorigine dun
1.inconfort nasopharyng, 2.sophagite, 3.ulcration sophagienne
et ulcres entranant des stnoses plus ou moins long terme, 4.RGO
et 5.malposition. Les malades prsentant un trouble de la dglutition
sous ventilation artificielle en DD strict doivent tre en position demiassise 30, ce qui permet de diminuer lincidence des rgurgitations.
Dans tous les cas, une rgurgitation voire mme inhalation doivent
faire immdiatement interrompre lalimentation. 6.obstruction de la
sonde impose la dsobstruction, prvenue par rinage avec 10-20cc
deau toutes les 6-8hr et chaque interruption de l'alimentation.
7.retrait accidentel de la sonde impose sa fixation correct la narine.
8.rupture de VO.
- Gastrostomie: souvent 1.septiques, ncessitant une antibioprophylaxie
de 24hr.
- Jjunostomie: 1.infection paritale, 2.rupture intrapritonale du et
3.dplacement du cathter, 4.distension abdominale et 5.obstruction du
grle pouvant ncessiter larrt dfinitif de cette voie.
METABOLIQUES: Moins frquente que celles de lalimentation parentrale,
type 1.diarrhes suprieures 3selles/jr. Des perfusion rapides en cas
dalimentation en bolus et 2.pullulation microbienne.
ALIMENTAITON PARENTERALE
C'est lapport de substrats par voie veineuse centrale ou priphrique.
Dans la mesure du possible, il faut avoir recour l'alimentation entrale
mais il existe des situations ou lutilisation de cette voie est impossible.
INDICATIONS
1- Alimentation orale impossible (occlusion, ilus post-op.)
2- Alimentation orale insuffisante.
3- Alimentation orale dangereuse (brlure caustique, pancratite aigu)
PRODUITS
APPORT ENERGETIQUE
Macronutriments:
1- Glucides: rle essentiellement nergtique, doit reprsenter 50-60%
de lapport calorique total. Le glucose, directement utilis par la cellule
est prfr aux autres 1g = 4kcal.
2- Lipides: reprsentent 40-50% de la ration totale, rle nergtique.
Les mulsions utilises sont base dhuile de soja = intralipide 10-20%
1g = 9kcal. 1flc de 500cc dintralipide 20% = 1000cal. Double intrt:
apportent une quantit importante de calories avec un volume faible
de liquidie et contiennent une quantit importante dAG essentiels et
vitent ainsi la survenue de carences.
3- Acides amins: reprsentent 15% de la ration. Rle plastique. On
estime en ranimation que 1g dazote cessite 130-180cal/jr pour quil
soit utilis. Les beosins azots dun adulte sain sont de 0.16g dazote
/kg/jr. En situation dagression du fait des mcanismes de dfense les
besoins augmentent 0.20-0.30g/kg/jr.
Micronutriments:
2+
+
2+
2+
ANESTHSIE-RANIMATION
CONSULTATION DANESTHESIE
C'est un acte mdicolgal constituant le cadre idal pour un premier
contact psychologique avec le futur opr.
Permet la recherche des antcdents pathologiques et leurs traitements
ventuels pour:
1/ valuer le risque opratoire: ge, terrain (dnutrition, dshydratation,
thylisme, atopie, cardiopathie, BPCO) et pathologie en question.
2/ dterminer les interactions mdicamenteuses avec les drogues
anesthsiques (cardiodpresseurs)
3/ apprcier le risque anesthsique par
La classification ASA (American Society of Anesthesiologists)
- ASA 1 = patient sain, en dehors de l'affection ncessitant l'intervention
- ASA 2 = patient ayant une perturbation modre d'une grande fonction
(ex: HTA quilibre, dbut d'asthme)
- ASA 3 = patient ayant une perturbation svre d'une grande fonction
- ASA 4 = patient ayant une affection engageant le pronostic vital
- ASA 5 = patient moribond
4/ prvenir les difficults dintubation en apprciant la distance mentoncou ainsi qu'avec le score de MALLAMPATI (= degr de visibilit de
laluette et des amygdales, la bouche tant ouverte.)
5/ apprcier le capital veineux.
A lissu de la consultation anesthsique, il faut choisir la mthode
danesthsie (AG ou ALR), la prparation (drogues) et le monitorage
(ECG, PA, oxymtrie de pouls...)
La consultation danesthsie permet dapprhender les risques possibles
(cardiaques, respiratoires, rnaux, hpatiques, thromboemboliques et
transfusionnels) avant lacte anesthsique.
PRMDICATION
- Permet de diminuer le stress, elle est de 2 types:
2. Gardnal
2/ les non-barbituriques:
moyenne) ou 2- Lidocane: Xylocane 1-2% (dure daction =11h30mn avec bloc sensitivomoteur moindre, parfois adrnaline
1/10.000, 1/20.000 ou 1/25.000)
Lanesthsique local diffuse travers les trous de conjugaison vers
les racines nerveuses avec un dlai daction 20mn
Effet secondaire: Baisse du retour veineux et donc de la PA, plus
importante si le bloc est haut prvoir un remplissage par 1L de SS
ANESTHSIE - RANIMATION
URGENCES TRAUMATIQUES
LE POLYTRAUMATISME
Dr BELLAL A
URGENCES TRAUMATIQUES
Hmatome sous-capsulaire
Dchirure capsulaire
Effraction parenchymateuse <1cm
Effraction parenchymateuse profonde sans lsion hilaire
Rupture pdiculaire ou lsion hilaire
Fragmentation
Grade IV
Grade V
Grade VI
Classe IV
URGENCES TRAUMATIQUES
TRAUMATISMES DU FOIE
Dr BELLAL A
URGENCES TRAUMATIQUES
hmatome sous-capsulaire
dchirure capsulaire
effraction parenchymateuse superficielle <1cm (IIIa)
ou profonde sans lsion hilaire (IIIb)
rupture pdiculaire ou lsion hilaire
fragmentation
Classification de BARETT
Type I
Type II
Type III
Type IV
Type V
fissure capsulaire
lsion parenchymateuse sans lsion hilaire
fracture hilaire
clatement
fragmentation
TRAITEMENT
MTHODES:
Abstention chirurgicale
1/ Repos strict au lit (hospitalisation obligatoire.)
2/ Surveillance "arme", stricte et rpte: clinique (conscience, coloration
URGENCES TRAUMATIQUES
Grade V
COMPLICATIONS SURVEILLANCE
1/ Hmorragie: la plus grave dans l'immdiat, un hmatome rtropritonal
important peut se rompre, imposant une surveillance rapproche (TA, Hte)
L'volution spontane est souvent favorable (arrt), la chirurgie d'urgence
est rarement ncessaire.
2/ Complications tardives: 1.HTA, 2.hydronphrose, 3.fistule artrio-veineuse
et 4.lithiase urinaire.
Aprs 6mois, raliser un bilan morphologique et fonctionnel (uroscanner)
pour vrifier la rsorption de l'hmatome et l'intgrit du parenchyme et
de la vascularisation rnales et des voies excrtrices. Avec un contrle
rgulier et prolong de la TA.
TRAITEMENT
Abstention thrapeutique
La surveillance clinique et radiologique est une attitude standard dans les
traumas mineurs (grade I et II, les plus frquents.) Le bless est hospitalis
et mis au repos strict au lit sous surveillance avec uroscanner ralis aprs
7-10jr puis aprs 1 et 6mois pour juger de l'volution des lsions initiales.
Traitement prcoce diffr
1/ Voie d'abord: transpritonale par incision mdiane.
2/ Exploration de la cavit abdominale (lsions associes.)
3/ Incision verticale du rtropritoine entre l'aorte et la VMI et exploration de
l'aorte et du pdicule rnal avec clampage si ncessaire.
4/ Ouverture de la loge rnale, aprs rclinaison du clon et exploration
complte du rein.
5/ Refroidissement du rein si clampage prolong.
6/ Hmostase.
7/ Dbridement des fragments ncrotiques.
8/ Fermeture de la voie excrtrice.
9/ Nphrectomie partielle ou totale, si ischmie prolonge, lsion irrparable
ou hmostase impossible.
l'attitude actuelle pour les traumas grade III, IV et V repose sur
1/ Pose d'une sonde urtrale remplace ensuite par une sonde double "Y"
2/ Drainage percutan des collections urinaires, hmatiques ou purulentes.
3/ Embolisation slective d'une plaie artrielle segmentaire, d'une fistule
artrio-veineuse ou d'une pseudo-anvrysme.
Traitement immdiat d'urgence
La priorit est la ranimation d'un tat de choc, le bilan systmatis et le
traitement spcifique des lsions associes.
Selon COURBIL et MALCHAIR: si instabilit hmodynamique persistante
malgr la ranimation, l'exploration chirurgicale s'impose en urgence. Si
URGENCES TRAUMATIQUES
URGENCES TRAUMATIQUES
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
LSIONS CUTANES: dominent le pronostic, type de plaie punctiforme
ou linaire (suturables sans tension), contusion (dme, ecchymose ou
hmatome sous-dermique), dcollement (hmatome sous-cutan) ou perte
de substance.
LSIONS MUSCULO-PRIOSTES: type de contusion, attrition ou de
broiement musculaire avec dilacration.
LSIONS VASCULONERVEUSES: les lsions artrielles et nerveuses sont
rares mais gravissimes par compression, contusion ou rupture.
LSIONS OSSEUSES:
- Selon le trait de fracture:
1) Fracture simple: transversale (trait l'axe, par flexion), spirode (trait
en V par rotation) ou oblique courte ou longue.
2) Fracture complexe: 3 fragments (par torsion nergique) ou
comminutive (par clatement violent.)
- Selon le dplacement: par 1) translation (en baonnette), 2) angulation,
3) raccourcissement (chevauchement) ou 4) rotation (dcalage.)
BILAN LSIONNEL
CLINIQUE: Les FOJ sont le plus souvent le fait de polytraumatismes,
le tableau est domin par l'tat de choc traumatique (pleur, soif, inertie,
extrmits froides, hypotension et pouls rapide.)
Localement, le diagnostic est vident avec la douleur vive, impotence
fonctionnelle totale et dformation (raccourcissement) et ouverture
cutane qui doit tre recouverte d'un pansement strile.
- L'interrogatoire prcise le mcanisme lsionnel (direct ou indirect,
nergie traumatique, contamination, heure de survenue) et les ATCD.
- L'inspection apprcie l'ouverture cutane (excoriation, plaie punctiforme,
contusion, phlyctnes) l'importance du dcollement et de l'atteinte des
parties molles.
- La palpation recherche les pouls priphriques (pdieux et tibial post)
la sensibilit et la motricit du pied et orteils, la tension des masses
musculaires (Sd des loges) et permet la classification.
- L'examen somatique doit inclure le rachis, MI controlatral, crne,
abdomen et thorax.
En urgence, paralllement ce bilan initial, il faut 1) poser 2 abords
veineux solides, 2) dmarrer une antibiothrapie massive, 3) faire une
srothrapie antittanique, 4) recouvrir provisoirement la plaie d'un
pansement strile et 5) immobiliser le membre par une atelle cruropdieuse radiotransparente.
RADIOLOGIQUE: comporte un clich du squelette jambier F/P, cheville
et genou F/P et bassin pour visualiser le sige du trait et le dplacement.
La suspicion d'une lsion vasculaire impose l'artriographie.
FORMES CLINIQUES:
Formes topographiques:
1- F. diaphysaires: les plus frquentes.
2- F. mtaphysaires: soit hautes survenant toujours sur un genou en
extension donnant une F. oblique longue bec postrieur exposant
la gangrne de WATSON JONES, ou basses donnant une F transversale
oblique ou comminutive, posant un problme thrapeutique.
3- F. d'un seul os: rares pour le tibia exposant au dplacement en varus
et en rcurvatum. Pour le pron, les signes sont modrs.
4- F. tages du MI: la FOJ peut tre associe une fracture de la
diaphyse fmorale "FDF", de la cheville
Formes selon l'age:
1- Chez l'enfant, elles sont frquentes et en gnral bnignes ne
ncessitant qu'un traitement orthopdique.
2- Chez le vieillard: souvent graves avec difficult de fixation interne ou
externe, encore aggraves par les lsions des parties molles.
VOLUTION COMPLICATIONS
L'volution naturelle se fait en 3 phases: aigu; durant 5jrs avec
apparition du bourgeon de granulation, coulement sro-sanglant et
e
er
contamination sans infection vraie, subaigu; du 7 jr au 1 mois avec
er
dveloppement de l'infection, et chronique; au-del du 1 mois avec
ancrage de l'infection dans l'os.
Les complications peuvent tre:
- Prcoces:
1) Sd des loges: se traduit par une douleur avec sensation de tension
permanente et dficit sensitivomoteur.
2) Infection: la plus redoutable, soit aigu de diagnostic prcoce, soit
torpide donnant un coulement sropurulent alors que le foyer ne
montre aucun signe de consolidation.
3) Ncrose cutane.
4) Dplacement secondaire: en cas de mauvaise ostosynthse.
5) Complications thromboemboliques.
- Tardives:
1) Retard de consolidation = absence de consolidation dans le dlai
habituel mais avec possibilit de gurison et pseudarthrose = absence
de consolidation dans le dlai habituel (6mois.) Lies une erreur du
traitement initial (insuffisance d'immobilisation), un dfaut d'vacuation
d'un hmatome fracturaire, des dgts du prioste et des parties molles
ou la complexit des foyers fracturaires. La pseudarthrose peut tre
atrophique (avasculaire) ou hypertrophique (en patte d'lphant.)
Le diagnostic peut tre facile avec appui douloureux du membre avec
mobilit du foyer et la radiographie un espace interfracturaire ou bien
RAPPEL ANATOMIQUE
OS: le tibia est form d'une diaphyse faite d'os cortical creus d'un canal
mdullaire, et de 2 blocs mtaphyso-piphysaires faits d'os spongieux qui
soutient l'os sous-chondral. Le pron est uni au tibia par les articulations
tibio-pronires suprieure et infrieure et par des ligaments, surtout la
membrane interosseuse "MOI". La vascularisation incombe l'artre
nourricire centromdullaire (branche du tronc tibiopronier), 2 artres
mtaphysaires, les artrioles priostes (origine musculo-aponvrotique)
PARTIES MOLLES: divises en 2 rgions, jambire antro-externe faite
par le jambier antrieur, l'extenseur commun des orteils "ECO", l'extenseur
propre du gros orteil "EPGO", le court et le long pronier latral, vascularis
par l'artre tibiale antrieure (branche de la poplite) et par 2 veines TA,
innerve par le sciatique poplit externe qui donne le nerf tibial antrieur
et musculocutan. Et postrieure comprenant un plan profond fait du long
flchisseur commun des orteils "LFCO", du long flchisseur propre du gros
orteil "LFPGO" et du jambier postrieur, et superficielle faite du triceps sural
et du plantaire grle, vascularise par le TTP et ses branches terminales,
l'artre pronire et tibiale postrieure, innerve par le tibial postrieur.
Ainsi, la face antro-interne n'est revtue que par la peau. De plus, les
suprieurs sont bien couverts (tibia musculaire) par rapport au infrieur.
URGENCES TRAUMATIQUES
URGENCES
LA PRITONITE AIGU
Dr BELLAL A
URGENCES
TRAITEMENT
BUT: 1.corriger les troubles mtaboliques et 2.rtablir le transit (et non la
continuit digestive.)
MOYENS:
Ranimation
1/ Hospitalisation d'urgence avec repos au lit.
2/ Dite absolue avec sonde gastrique en aspiration.
3/ Abord veineux avec correction des troubles hydro-lectrolytiques.
4/ Antibiothrapie prventive.
DIAGNOSTIC POSITIF
INTERROGATOIRE: rvle un Sd abdominal aigu avec 1.douleur, matre 5/ Alimentation parentrale avec ration calorique suffisante.
signe, violente, paroxystique (crises spares par accalmies), localise puis 6/ Sonde urinaire pour contrle de la diurse.
Traitement instrumental
diffuse avec 2.nauses et vomissements alimentaires, bilieux puis fcalodes
1/ Si VCP: Intubation rectocolique sous rectoscopie
et 3.arrt des matires et des gaz. Et des signes gnraux avec 1.AEG
e
Indications: en 1 intention: 1.sujet g et/ou 2.en mauvais tat gnral
importante, 2.fivre (inconstante) avec parfois 3.signes de choc (pleur,
3.
diagnostic
prcoce,
4.sans signes de gravit ni 5.lsions associes.
tachycardie, hypotension, oligurie)
EXAMEN PHYSIQUE: recherche une 1.cicatrice d'intervention 2.mtorisme Avantages: 1.facile, 2.efficace dans 90% des cas et 3.prpare pour la
colectomie idale.
3.dfense abdominale puis contracture, 4.tympanisme exagr et au TR 5.cri
Inconvnients: 1.aveugle, 2.risque de perforation et 3.risque de laisser
de DOUGLAS avec 6.ampoule rectale vide.
en place une anse en voie de ncrose.
BILAN RADIOLOGIQUE: L'ASP face debout puis couch rvle des
2/ Si IIA du nourrisson: Lavement dsinvaginant.
niveaux hydroariques (opacit dclive limite sup. horizontale surmonte
3/ Si Sd d'OGILVIE: coloscopie de dcompression pour viter la perforation
d'une clart.) Le Lavement aux hydrosolubles prcise le sige.
diastatique du ccum.
BILAN BIOLOGIQUE: apprcie le retentissement, ionogramme, FNS et
Traitement chirurgical
fonction rnale.
Indication: occlusion mcanique
DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
1/ Incision mdiane.
Occlusion haute
Occlusion basse
2/ Exploration minutieuse et atraumatique de la cavit pritonale.
Dbut
Brutal
Progressif
3/ Lever l'obstacle par 1.libration d'adhrences, 2.dtorsion d'un volvulus,
Vomis.
Prcoces,
Tardifs, rares
3.dsinvagination, 4.rduction d'une hernie, 5.rsection d'une tumeur.
abondants
4/ Vrification de la vitalit de l'anse: coloration, pulsatilit avec/sans
AMG
Tardif, incomplet
Prcoce, net
rsection de ncessit (ncrose) ou de principe (viter la rcidive)
Mtorisme
Mdian, modr
En barre, important
5/ Entrovidange par expression manuelle du liquide de stase vers la
Etat
Altr
Conserv
gnral
sonde gastrique.
NHA (ASP)
Centraux, plus
Priphriques, plus hauts
6/ Droulement et replacement de la totalit des anses dans le bon ordre.
larges
7/ Rtablissement du transit par anastomose termino-terminale ou en cas
Lav. HS
Injection de tout le
Image d'arrt: en bec d'oiseau (volvulus), en
de pritonite associe par stomie (par opration de BOUILLY WOLKMANN
clon
cocarde (invagination), lacune / stnose (cancer)
en canon de fusil ou de HARTMANN fixant l'extrmit d'amont et fermant
l'extrmit d'aval abondonne dans l'abdomen) avec RCD aprs
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
3mois.
A/ Occlusions du grle:
Par obstruction:
1/ Ilus biliaire: aprs passage d'un volumineux calcul par fistule cholcysto
-duodnale. Touche surtout la femme ge aux ATCD biliaires avec des
pisodes sub-occlusifs. L'ASP rvle une arobilie et le transit aux hydrosolubles rvle une fistule biliodigestive avec calcul en "tte de serpent".
2/ Stnoses tumorales: tumeurs bnignes ou malignes.
3/ Stnose inflammatoires et cicatricielles: ilite, diverticulite, maladie de
CROHN, tuberculose
4/ Corps tranger: ascaris ou bzoard.
Par strangulation:
5/ Brides et adhrences post-op: Touche le sujet aux ATCD de chirurgie
sous-msocolique donnant un Sd occlusif brutal ventre plat.
6/ Etranglement herniaire: donne une masse douloureuse, irrductible et
CONCLUSION
L'OIA est un Sd frquent constituant une urgence chirurgicale, de
diagnostic clinique, aid par l'imagerie et dont le traitement ncessite
souvent le recours la chirurgie.
URGENCES
URGENCES
vaisseaux sous-cutans.
p EXPOSITION DU CANAL INGUINAL: par incision de l'aponvrose du GO dans
le sens des fibre, depuis l'OS jusqu' 3cm en dehors de l'OP
q DISSECTION-RSECTION DU CRMASTER: facilite la recherche du sac et la
mise du cordon sur lac pour mieux explorer la paroi postrieure.
r TRAITEMENT DU SAC: par 1. dissection totale et libration des lments du
cordon, 2. ouverture du sac et vrification du contenu qui sera rintgr
dans la cavit abdominale puis 3. ligature et rsection du sac (dont le
moignon se rtracte dans l'orifice profond.)
s EXPLORATION INGUINALE: aprs 1 incision du fascia transversalis 2. explorer
au doigt la recherche d'hernies associes.
t RFECTION PARITALE:
1/ Mthode de BASSINI suture l'arcade crurale du plan muscolufasciale
form du bord inf. du petit oblique et du transverse et de la lvre sup. du
fascia transversalis incis, en rtrofuniculaire par 6-8 points spars au fil
non rsorbable.
2/ Mthode de SHOULDICE 3 surjets aller-retour qui retendent le fascia
transversalis avec abaissement du tendon conjoint l'arcade crurale
er
- 1 paletot = surjet aller unissant le feuillet infro-ext. du f. transversalis
au feuillet supro-int. depuis l'pine du pubis et en chargeant la fin le
moignon du crmaster (sectionn). Le surjet retour unissant le bord libre
du feuillet supro-int. du fascia l'arcade crurale.
e
- 2 paletot = surjet aller unissant le tendon conjoint l'arcade crurale
depuis l'OP. Le surjet retour unissant le PO l'aponvrose du GO.
e
- 3 paletot = surjet aller-retour unissant les 2 feuillets de l'aponvrose du
GO en avant du cordon.
3/ Mthode de MACVAY fermeture de l'orifice fmoral par abaissement
du tendon conjoint au ligament de COOPER. Permet de traiter la fois les
H. inguinales et fmorales. L'incision de dcharge verticale sur le feuillet
antrieur de la gaine des droits permet de rduire la tension des sutures.
B/ HERNIOPLASTIES: c'est l'interposition d'une prothse entre les plans
musculaire et pritonal, l'avantage est 1. la suppression de la tension et
2. la diminution des rcidives et de la douleur post-op. L'inconvnient est
1. le cot plus lev, 2. le risque de migration et 3. d'infection de prothse.
1/ Procd de LICHTENSTEIN renforcement du f. transversalis,qui n'est pas
ouvert, par une prothse tendue entre le PO et l'aponvrose du GO et
fixe l'arcade crurale, la gaine des droit et l'aponvrose du PO, elle est
fendue en cravatant l'orifice inguinal profond.
2/ Le "plug" enfoncement d'une prothse oblitrant l'orifice herniaire sans
rapprochement des berges.
3/ Procd de RIVES inguinal mise en place d'une prothse en situation
rtromusculaire prpritonale aprs ouverture du f. transversalis, fixe
au grand droit en dedans, PO et transverse en haut et fendu pour livrer
passage au cordon, abaissement du tendon conjoint l'arcade crurale
puis suture de l'aponvrose du GO en avant du cordon.
4/ Opration de RIVES prpritonal: indiqu dans les H. bilatrales mise
en place de 2 prothses spares dans l'espace prpritonal, fendues
pour livrer passage au cordon.
5/ Opration de STOPPA abord par laparotomie mdiane sus-pubienne ou
horizontale (PFANNENSTIEL), mise en place dans l'espace prpritonal
d'une prothse large bilatrale couvrant largement les 2 rgions inguinofmorales, les lments du cordon tant paritaliss pou viter de fendre
la prothse.
CLIOSCOPIE: permet la pose de prothse dans l'espace prpritonal
par voie trans-abdominale prpritonale (TAPP) ou totalement extraabdominale (TEP), les contre-indications sont: 1. les volumineuses H.
inguinoscrotales, 2. ATCD de chirurgie abdominopelvienne, 3. insuffisance
cardiaque, 4. emphysme bulleux et 5. hypertension intracrnienne.
INDICATIONS: selon l'age, tares associes, tat de la paroi abdominale
mais surtout le sige et volume de la H., son caractre uni ou bilatral,
primaire ou rcidivant en plus des habitudes et exprience du chirurgien.
1) Si H. primaire unilatrale prfrer un abord inguinal avec raphie ou
plastie sous clioscopie.
2) Si H. bilatrale rcidivante prfrer un abord prpritonal au mieux sous
clioscopie.
COMPLICATIONS:
PEROPRATOIRES: 1-lsions nerveuses, 2-hmorragie par lsion de la
branche pubienne de l'A. obturatrice, 3-plaie de la vessie, clon ou grle,
et 4-plaie du canal dfrent.
POST-OPRATOIRES: 1-infection, 2-srome, 3-hmatome, 4-squelles de type
hydrocle vaginale, atrophie testiculaire ou algie rsiduelle.
RCDIVES: dpendent du type d'intervention et saqualit, le taux =2-15%
e
es
avec 25% de rcidive la 1 anne, 50% les 5 et 90% les 10 1 annes.
TRANGLEMENT HERNIAIRE
NON CHIRURGICAL: actuellement abondonn, c'est la tentative douce de
pression-expression de la tumfaction (taxis) aboutissant la rintgration
soulageant immdiatement le malade et diffrant l'intervention. Cependant;
Dr BELLAL A
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
1/ Ulcre perfor (pneumopritoine.)
2/ Appendicite aigu perfore
3/ Occlusion intestinale du grle.
4/ Rupture de GEU.
5/ Infarctus msentrique (ATCD, TDM)
6/ Infarctus du myocarde (ECG, CPK leve)
7/ Dissection aortique.
8/ Embolie pulmonaire.
En pratique, devant une forte prsomption clinique avec une
amylasmie normale ou lgrement leve, la TDM avec injection de PC
permet de faire le diagnostic.
VOLUTION - PRONOSTIC
Le plus souvent, l'pisode rgrsse: la douleur s'amande, le transit
reprend et les enzymes se normalisent. Il s'agit presque toujours d'une
forme dmateuse.
L'volution dfavorable intresse les formes svres, le plus souvent
ncrotico-hmorragique.
La gravit d'une PA est value par les scores suivants:
1/ Scores clinico-biologiques spcifiques:
1- Score de RANSON: comporte 11 variables, 5 l'admission et 6 dans
les 48h, modifi en cas de PA biliaire.
Critres
RANSON
RANSON biliaire
Age
>55ans
>70ans
Leucocytes
>16.000
>18/000
Glycmie
>11mmol.l (2g/l)
>12mmol/l
LDH
>1.5norm
>1.7norm
ASAT
>6norm
>9norm
Hmatocrite
>10%
>10%
Ure
>1.8mmol/l
>0.7
Calcmie
<2mmol/l
<2mmol/l
<60mmHg
<60mmHg
PaO2
Bicarbonates
>4mEq/l
>5mEq/l
Ascite
>6L
>4L
PA bnigne si <3, grave si 3critres (RANSON biliaire grave si 5)
2- Score d'IMRIE modifi ou GLASGOW : comporte 8 critres tablis dans
les 48h d'hospitalisation: ge >55ans, leucocytes >15.000, glycmie
>10mmol/l, LDH>600UI/L (1.5n), Ure>16mmol/l, Calcmie<2mmol/l,
PaO2<60mmHg et albumine<32g/l (transaminases supprimes.)
3- Score d'OSBORN: bas sur celui d'IMRIE avec ASAT/ALAT >4norm et
en supprimant l'ge.
4- Score de BLAMEY: base sur celui d'OSBORN en supprimant les
transaminases.
5- Score d'AGARWAL: 5 critres tablis dans les 48h d'hospitalisation,
cardiaque (PA systolique<90mmHg et/ou pouls>130/mn), respiratoire
(dyspne et/ou PaO2<60mmHg), urinaire (diurse<50cc/h), biologique
(Calcmie<2mmol/l, Albumine<32g/l); il est compar au score RANSON
(1-33-5, 46-7 de RANSON.)
Si ces scores sont utiles, ils presentent de nombreux inconvenients: le
nombre lev de critres, l'influence du traitement sur ces variables, le
temps long de 48h et l'absence de validation pour la PA biliaire et non
alcoolique. C'est pour cela qu'ont t tablis:
2/ Scores clinico-biologiques non spcifiques:
6- Score APACHE II: comprend 12 variables valuant l'atteinte des 7
systmes physiologiques majeurs: temperature, PA moyenne, pouls,
FR, PaO2, pH artriel, natrmie, kalimie, cratininmie, hmatocrite et
GLASGOW coma score.
7- Score SAPS: comprend 14 variables: ge, temperature, PA, pouls, FR,
diurse, hmatocrite, leucocytose, glycmie, urmie, natrmie kalimie
basmie et GLASGOW coma score.
8- Score OSF: comprend 15 variables; cardiovasculaire (pouls54/mn,
PA moyenne<48mmHg, tachycardie ou FV, pH<7.24, PaO2<49mmHg)
respiratoire (FR5 ou 49/mn, PaCO250mmHg, A-aDO2350mmHg,
e
ventilation assiste au 4 jr) rnale (diurse<479mg/24h, cratininmie
3
3.5mg/dl), hmatologique (leucocytose<1000, Plaquette20.000/mm ,
hmatocrite<20%) et neurologiques (GLASGOW coma score.)
Ces scores presentent tous une precision diangostique gale d'autant
plus marque pour la prediction des complications.
3/ Scores tomodensitomtriques:
9- score de RANSON et BALTHAZAR:
Stade A (0)
pancras normal
Stade B (1)
pancras augment de volume.
Stade C (2)
inflammation du pancras et de la graisse
pripancratique.
Stade D (3)
une collection pripancratique (coule de ncrose.)
Stade E (4)
au moins 2 collections pripancratiques ou gaz au
sein de la collection
Admission
LA PANCRATITE AIGU
Aprs 48h
URGENCES
CONCLUSION
Le pronostic de la PA dpend de sa svrit. La mortalit globale est
de 30% mais 80% des dcs surviennent sur des PA avec surinfection
de ncrose. Le traitement repose sur une stratgie mdicochirurgicale.
URGENCES
LA MALADIE ULCREUSE
Dr BELLAL A
Parfait
Bons rsultats avec troubles intermitents imposant
rgime et/ou mdicaments
Troubles permanents imposant des mdicaments
Rcidive ou Ncessit de chirurgie
URGENCES
Dr BELLAL A
URGENCES
URGENCES
LA LITHIASE BILIAIRE
Dr BELLAL A
La lithiase biliaire (LB) se dfinit par la prsence de calculs dans les voies
biliaires.
C'est une affection frquente, touchant 10-20% des adultes.
C'est une affection souvent asymptomatique et longtemps tolre, son
diagnostic a t amlior par l'chographie. Cependant, elle peut se
compliquer d'affection parfois grave.
Le traitement repose sur l'abstention et la surveillance mais la prsence
de complications peut imposer la chirurgie, au mieux sous clioscopie.
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
La bile est un milieu aqueux form d'eau (85-95%), de substances prcipitantes
(cholestrol et pigments biliaires = bilirubine) et de substances solubilisantes
(sels ou acides biliaires et phospholipides, surtout lcithine.)
Les sels biliaires secrts dans la bile sont forms dans l'hpatocyte partir du
cholestrol (sels primaires), ils seront rabsorbs dans l'ilon terminal et regagnent
le foie par cycle entrohpatique pour tre resecrts dans la bile (sels secondaires)
Le maintient de la bile l'tat liquide est conditionn par l'quilibre entre substances
prcipitantes et solubilisantes. Donc par la [cholestrol], [pigments biliaires], [sels
biliaires], [lcithine] et du temps de sjour dans la vsicule biliaire (stase)
LITHIASE CHOLESTROLIQUE
PIDMIOLOGIE FACTEURS DE RISQUE
La plus frquente, 80% des cas.
C'est un calcul blanc jauntre, fait de cholestrol et radiotransparent.
Les facteurs de risques sont 1.l'ge (40-60ans, rarement avec 10ans), 2.le
sexe (prdominance fminine), 3.l'obsit (frquence2 si surpoids>20%)
4.facteurs hormonaux; stroprogestatifs (sursaturation en cholestrol +
hypomotilit vsiculaire), 5.facteurs alimentaires; alimentation riche en
glucides et lipides et pauvre en fibres, 6.les mdicaments hypolipmiants;
Clofibrate, contraceptifs oraux et Cholestiramine, 7.la grossesse (baisse
de scrtion des acides biliaires et hypomotilit vsiculaire), 8.certaines
affections digestives; rsection de l'ilon terminal, maladie de CROHN,
vagotomie tronculaire et gastrectomie, et 9.les facteurs gntiques.
LITHOGENSE
1/ Stade chimique de saturation de la bile: o la bile est sursature en
cholestrol par augmentation de la scrtion de cholestrol et/ou par
diminution de la concentration des substances solubilisantes.
2/ Stade physique de nuclation: prsence de cristaux microscopiques de
cholestrol.
3/ Stade de croissance: prsence de calculs macroscopiques par addition et
agglomration successives, favorise par l'hypotonie vsiculaire.
LITHIASE PIGMENTAIRE
PIDMIOLOGIE FACTEURS FAVORISANTS
Frquence =20%.
2+
C'est un calcul vert noirtre, fait de bilirubinate de Ca et radiotransparent
Les facteurs prdisposant: 1.l'hmolyse chronique, 2.cirrhose alcoolique,
3.infections chroniques des voies biliaires (bactriennes ou parasitaires.)
LITHOGENSE
L'excs de bilirubine est limin sous forme non conjugue dans la bile,
favorisant sa prcipitation.
LITHIASE CALCIQUE
PIDMIOLOGIE FACTEURS DE RISQUE
2+
C'est un calcul blanchtre et friable, fait de sels de Ca et radio-opaque.
Les facteurs de risques sont: 1.l'hyperparathyrodie.
LITHOGENSE
2+
L'hypercalcmie induit l'augmentation de l'limination du Ca dans la bile,
favorisant sa prcipitation.
PATHOLOGIE GNRALE
VOLUTION
Spontanment imprvisible, vers la calcification, la rupture, la
quiescence ou la rgression
Complications possibles type de
1. Compression biliaire
2. Compression veineuse: syndrome de BUDD-CHIARI (veines sushpatiques) ou syndrome d'HTP (veine porte)
3. Fistule biliokystique: souvent torpide.
4. Fissuration dans le pritoine ou la plvre.
5. Rupture, spontane ou traumatique (effort, ponction)
- dans le pritoine, les bronches ou la plvre: l'origine de dissmination
parasitaire avec risque de choc anaphylactique
- dans la voie biliaire: l'origine d'angiocholite
- dans un organe creux (exceptionelle)
- dans un vaisseaux important (exceptionnelle): entrane une hmorragie
intrakystique
TRAITEMENT
MDICAL: peu efficace, bas sur les drivs benzimidazols: Albendazol
5mg/kg2/jr en cures de 28jrs.
Dr BELLAL A
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