ALGODYSTROPHIE (DYSTROPHIE SYMPATHIQUE REFLEXE) (SYNDROME DOULOUREUX REGIONAL COMPLEXE) Pr. J.L.

KUNTZ

OBJECTIFS 1 Description clinique de l'algodystrophie avec ses deux phases chaude et froide. 2 Connatre le syndrome paule - main. 3 Connatre quelques circonstances tiologiques. 4 Connatre l'volution du syndrome algodystrophique.

I - DEFINITION L'algodystrophie est un syndrome douloureux rgional articulaire et priarticulaire caractris par des modifications trophiques tissulaires locales, attribu une hyperactivit rflexe du systme sympathique.

II - DESCRIPTION CLINIQUE Exemple : algodystrophie post-traumatique du pied compliquant une entorse de cheville. L'algodystrophie volue en deux phases : phase chaude, phase froide. Phase chaude : Vives douleurs spontanes, exacerbes par la mobilisation ou l'appui, persistant anormalement longtemps par rapport au traumatisme initial. Gonflement diffus du pied, augmentation de la chaleur locale, coloration rose ou rouge, importante hyperesthsie cutane. Cet aspect voque un problme inflammatoire, mais la vitesse de sdimentation et la CRP sont normales.

La radiographie est normale en dbut d'volution. Par la suite, apparat une ostoporose inhomogne, mouchete, tigre. Fait important : l'interligne articulaire reste parfaitement normal, il n'y a pas d'rosion osseuse. Le diagnostic prcoce est fait par la scintigraphie osseuse : hyperfixation intense diffuse aux 3 temps (vasculaire, tissulaire, osseux). Cette phase chaude se prolonge plusieurs semaines. Une IRM montrerait un dme osseux (hyposignale T1, hypersignal T2). Phase froide : La temprature locale est diminue, il existe des troubles vasomoteurs type d'rythrocyanose, un paississement de la peau, une raideur articulaire. L'ostoporose est manifeste sur les radiographies. A la scintigraphie osseuse, l'hyperfixation diminue progressivement pour aboutir une normofixation, voire une hypofixation. Normalisation du signal IRM. L'volution se fait vers la gurison en un deux ans. Des squelles sont possibles : rtraction cutane et capsulo-ligamentaire (orteils en griffes, raideur articulaire). La dcalcification radiologique peut persister pendant des annes, mais ne traduit pas d'volutivit de l''algodystrophie.

III - AUTRES LOCALISATIONS ARTICULAIRES Au niveau de la main, l'volution est typique avec alternance d'une phase chaude et d'une phase froide, prolonge pendant un deux ans. Les squelles sont frquentes avec possibilit de rtraction des doigts. L'algodystrophie de l'paule se traduit par une rtraction capsulaire (paule limite en actif et en passif), rcupration complte en 12 18 mois. L'algodystrophie de la main et de l'paule sont souvent associes : syndrome paulemain. L'algodystrophie du genou ressemble une arthrite cliniquement, mais la ponction du liquide articulaire montrerait un liquide mcanique. Le contraste entre un aspect clinique inflammatoire et un liquide mcanique est trs caractristique de l'algodystrophie. L'volution est favorable en 6 mois 1 an. L'algodystrophie de hanche entraine douleurs et boiterie avec dminralisation diffuse la radiographie. Elle se voit en particulier lors de la grossesse. Il existe un risque de fracture du col fmoral lors de la grossesse. L'volution est favorable en 6 mois. Au
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stade prcoce lIRM est lexamen de choix (hyposignal tendu de la tte fmorale en T1, hypersignal en T2).

IV - FACTEURS ETIOLOGIQUES Toute "agression" locale ou rgionale peut dclencher une raction rflexe sympathique disproportionne, l'origine du syndrome algodystrophique. - traumatisme sans paralllisme entre l'intensit du traumatisme et le risque de survenue d'une algodystrophie (des traumatismes mineurs comme une entorse peuvent dclencher une algodystrophie) - chirurgie - affections thoraciques (infarctus du myocarde, pathologie pulmonaire) : elles peuvent se compliquer d'un syndrome paule-main - affections neurologiques : l'hmiplgie se complique frquemment d'un syndrome paule-main ; une sciatique peut entraner une algodystrophie du pied. - des algodystrophies plurifocales rebelles au traitement peuvent tre associes une maladie cancreuse - les barbituriques, l'isoniazide (traitement antituberculeux), les anti-protases (HIV) et le diabte entranent des algodystrophies fibrosantes : rtraction capsulaire sans phase chaude pralable - dans 50 % des cas, on ne trouve pas de cause dclenchante de l'algodystrophie ; il s'agit d'algodystrophie "primitive". Dans certains cas, l'algodystrophie parat favorise par un terrain anxieux, des troubles mtaboliques (hypertriglycridmie) ou une ostoporose (rle dclenchant de fissures osseuses).

V - TRAITEMENT MEDICAMENTEUX antalgiques dose et palier suffisants ; parfois anti-dpresseurs (effet antalgique) Calcitonine propose pour son effet anti-ostoclastique mais qui agit en fait par un mcanisme vasculaire. On utilisait soit la calcitonine humaine, soit la calcitonine de saumon, une injection par jour pendant trois semaines. Ce traitement n'est pas toxique mais entrane frquemment des effets secondaires : nauses, malaise gnral, bouffes de chaleur du visage. Actuellement, la calcitonine n'a plus d'AMM (autorisation de mise sur le march) dans cette indication. - Les bisphosphonates en perfusion sont parfois proposs (hors AMM). - La grisofulvine et les bta-bloquants ne sont plus que rarement utiliss. - les blocs sympathiques locaux par la guanthidine ou des blocs de buflomdil
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(Fonzylane). - Les traitements physiques : dcharge complte pour les articulations portantes bains cossais (alternance de bain d'eau chaude et d'eau froide) bain de paraffine mobilisations prudentes, actives assistes pour viter l'enraidissement articulaire. Des mobilisations intempestives risquent d'accentuer le processus algodystrophique. Le problme est de trouver le juste quilibre : maximum de mobilisation sans atteindre le seuil de la douleur. Une bonne information du patient est essentielle : l'volution est favorable, mais trs longue (1 2 ans) et rclame donc beaucoup de patience.