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•1. Introduction
•2. Classification
•3. Cycles parasitaires
•4. Réactions de l'hôte au parasite
•5. Eléments de clinique et de thérapeutique
•5.1. HELMINTHIASES (VERS)
•5.1.1. Nématodoses (vers ronds)
•5.1.1.1. Oxyurose
•5.1.1.2. Trichocéphalose
•5.1.1.3. Ascaridiose
•5.1.1.4. Ankylostomiase
•5.1.1.5. Anguillulose
•5.1.1.6. Trichinose
•5.1.1.7. Larva migrans
•5.1.2. Trématodoses (vers plats non segmentés)
•5.1.2.1. Bilharzioses
•5.1.2.2. Distomatose hépatique
•5.1.3. Cestodoses (vers plats segmentés)
•5.1.3.1. Taeniasis
•5.1.3.2. Hymenolepsis nana
•5.1.3.3. Hydatidose
•5.1.4. Diagnostic de présomption d'une helminthiase immature
•5.2. PROTOZOOSES (UNICELLULAIRES)
•5.2.1. AMIBIASE
•5.2.2. GIARDIASE(lambliase)
•5.2.3. LEISHMANIOSE VISCERALE
•6. PRESCRIRE UN EXAMEN PARASITOLOGIQUE DES SELLES
1. Introduction
Pour comprendre la parasitologie, il faut d'abord faire un petit tour du côté de l'histoire naturelle.
Sont considérés comme parasites des êtres vivants, animaux ou fongiques, qui pendant une partie
ou la totalité de leur existence, vivent aux dépens d'autres êtres appelés hôtes. Les parasites sont
par définition des êtres évolués, ce qui exclut les virus et les bactéries.
La plupart des parasites humains appartiennent au règne animal (zooparasites), les autres sont
des champignons, dont nous ne parlerons pas ici. Nous excluerons également les arthropodes
(poux, morpions, puces, diptères, et autres bestioles à pattes)
2. Classification
Chaque être vivant est, depuis Linné, désigné selon une règle très stricte: nom de genre
(majuscule), suivi du nom d'espèce (minuscule). Ex: Homo sapiens, Taenia saginata, Felis catus.
3. Cycles parasitaires
Les parasites peuvent avoir un cycle simple (homme parasité contaminant un homme sain). Le
cycle peut être plus complexe et comprendre plusieurs hôtes.
On appelle hôte definitive l'être vivant qui héberge la forme adulte du parasite. Ce n'est pas
toujours l'homme. On appelle hôte intermédiaire l'être qui héberge le parasite sous sa forme non
sexuée.
Certains hôtes intermédiaires sont passifs (boeuf ou porc pour les taenias), d'autres sont actifs, et
vont au devant de l'hôte pour lui transmettre le parasite (anophèle pour le paludisme, phlébotome
pour la leishmaniose)
Le diagnostic repose sur la découverte des vers, ou sur le scotch test, qui doit être pratiqué le
matin au réveilavant la toilette. (Les oeufs sont plus souvent trouvés sur la marge anale que dans
les selles. Utiliser, évidemment, du scotche transparent!)
Il faut savoir que les porteurs d'oxyures échappent souvent au diagnostic, et il faut souvent se
contenter designes de présomption pour traiter: prurit anal, éosinophilie sanguine irrégulière,
cristaux de Charcot-Leyden dans les selles.
Traitement:
Pour les adultes: FLUVERMAL*: deux comprimés le matin à jeun, trois jours de suite, à
renouveler quinze jours plus tard de préférence. La posologie plus faible proposée par le Vidal
expose à des rechutes.
Pour les enfants: FLUVERMAL* suspension buvable: une cuillerée à café le matin, trois jours
de suite, à renouveler quinze jours plus tard de préférence.
Les alternatives reposent sur le COMBANTRIN* (un comprimé ou une mesure pour dix kilogs
chez l'enfant, six comprimés chez l'adulte, en prise unique, à renouveler 15 jours plus tard) et le
POVANYL* (un comprimé ou une mesure pour dix kilogs chez l'enfant, six comprimés chez
l'adulte, en prise unique, à renouveler 15 jours plustard). Les suppositoires de
NEMATORAZINE* (un suppo matin et soir pendant 48 h chez l'adulte, 1/2 suppomatin et soir
pendant 48 h chez l'enfant) peuvent être utiles en cas de prurit anal ou de cas rebelles.
5.1.1.2. Trichocéphalose
Trichuris trichiura est un ver cosmopolite qui touchait autrefois 10 à 20 % des français
métropolitains. Il est aujourd'hui ans doute beaucoup plus rare. Petit ver hématophage implanté
dans la muqueuse colique (3 à 5 mms de long). L'oeuf, éliminé dans les selles, ne devient
infestant qu'en 1 à 12 mois, et le reste plusieurs années. La contamination se fait par les eaux
souillées.
Clinique: le plus souvent asymptomatique Rares cas de troubles colitiques, d'anémie discrète.
Diagnostic: découverte (le plus souvent fortuite) d'oeufs dans les selles.
Traitement: FLUVERMAL*: deux comprimés le matin à jeun, trois jours de suite. Une seule
cure suffit.
5.1.1.3. Ascaridiose
Ascaris lumbricoides est un long ver (15 à 20 centimètres), cosmopolite. L'hyperinfestation est
très fréquente en pays tropicaux (jusqu'à 100% des sujets contaminés dans certains pays). En
pays tempérés, c'est une parasitose occasionnelle et pauciparasitaire.
La contamination est orale par les oeufs (eaux, légumes et fruits souillés). La larve, libérée dans
le grêle, subit une longue migration à travers la paroi intestinale, le foie, le coeur droit, les
poumons. Elle traverse alors un alvéole, remonte les voies aériennes jusqu'au carrefour, et se fait
déglutir dans l'estomac et le grêle, où elle atteint sa forme adulte.
La ponte des femelles commence deux mois après l'infestation
La longévité des adultes est de plusieurs années. Les oeufs sont émis dans les selles, et ne
deviennent infestants qu'en quelques semaines.
Clinique:
Parasitose assez souvent asymptomatique, mais qui doit être traitée en raisons de possibles
complications graves.
Lors du passage pulmonaire des larves, on observe un syndrôme de Löffler (en fait rare): toux,
fièvre, dyspnée asthmatiforme, infiltrats pulmonaires asymétriques.
Phase d'état: troubles digestifs divers, parfois crises convulsives (enfant). Complications
chirurgicales: angiocholite, pancréatite aiguë, occlusions intestinales, perforations intestinales.
Diagnostic:
L'hyperéosinophilie apparaît une semaine après l'infestation, atteint son max trois semaines après
l'infestation puis diminue et disparaît à la phase d'état.
La recherche des oeufs dans les selles pose le diagnostic, elle est parfois difficile si l'infestation
est pauciparasitaire. Elle est inutile devant un tableau de Loeffler (l'émission des oeufs est
différée).
Traitement:
Pour les adultes: FLUVERMAL*: deux comprimés le matin à jeun, trois jours de suite
Pour les enfants: FLUVERMAL* suspension buvable: deux cuillerées à café le matin, trois jours
de suite
L'alternative repose sur le COMBANTRIN* (un comprimé ou une mesure pour dix kilogs chez
l'enfant, six comprimés chez l'adulte, en prise unique).
5.1.1.4. Ankylostomiase
Ancylostoma duodenale et Necator americanus sont des vers hématophages de 5 à 12 mms de
long.
Répartition géographique: zones tropicales, pourtour méditerranéen
Les adultes vivent dans le duodénum, les oeufs (non infestants) sont émis dans les selles, et
donnent en 24 à 48heures sur sols chauds et humides une larve libre, qui s'enkyste
secondairement et reste infestante dans le sol pendant six à dix mois.
La contamination se fait par voie percutané active (pieds nus). La larve atteint le coeur droit par
la circulation veineuse, passe dans le poumon par voie sanguine, traverse un alvéole, puis
remonte par les bronches au carrefour, pour être finalement déglutie.
Les adultes survivent dans le duodénum une quinzaine d'années.
Clinique:
La phase de pénétration est le plus souvent asymptomatique.
La phase de migration est responsable d'une toux quinteuse asthmatiforme, durant quelques jours
à trois semaines. Elle est rare.
La phase d'état associe des signes digestifs (duodénite passagère, puis troubles digestifs divers).
L'anémie chronique, traditionnellement mentionnée, ne s'observe que dans des infestations
intenses avec polyparasitisme et malnutrition, en pays tropicaux, et chez les autochtones. En
France, il faudra rechercher une autre cause d'anémie chez un patient anémique porteur
d'ankylostomes.
Diagnostic:
Durant la phase de migration, l'hyperéosinophilie est importante, puis se normalise
progressivement, la question de l'anémie a été discutée ci-dessus.
La recherche d'oeufs dans les selles apporte le diagnostic. L'identification de l'espèce nécessite la
coproculture (éclosion des oeufs = identification de la larve). Mieux vaut préciser sur
l'ordonnance que l'on recherche des larves d'ankylostomes, qui pourraient échapper à un examen
standard.
Traitement:
COMBANTRIN*: deux comprimés ou deux mesures pour dix kilogs et par jour chez l'enfant,
douze comprimés par jour chez l'adulte, deux ou trois jours de suite.
Le Fluvermal est un peu moins efficace:
Pour les adultes: FLUVERMAL*: deux comprimés le matin à jeun, trois jours de suite
Pour les enfants: FLUVERMAL* suspension buvable: deux cuillerées à café le matin, trois jours
de suite
5.1.1.5. Anguillulose
Strongyloïdes stercoralis est un ver rond de 1 à 2,5 mm de long
Son cycle est voisin de celui de l'ankylostome, avec pour différence l'existence d'une forme
adulte libre sexuée,ce qui complique le cycle extérieur du parasite. De plus il existe un cycle
direct endogène, avec migration tissulaire des larves, qui se répète régulièrement au cours de la
vie des parasites, sans passage dans le milieu extérieur. C'est pourquoi cette parasitose est
particulièrement tenace (toute la vie du porteur). L'oeuf éclôt dans l'intestin, c'est une larve qui
est éliminée dans les selles.
Répartition: régions tropicales, Europe du Sud. L'anguillulose est particulièrement répandue aux
Antilles où elle touche 20 % des sujets. Il faut donc absolument y penser.
Clinique
à la phase de migration, on observe des tableaux de dyspnée asthmatiforme, avec ou sans infiltrat
pulmonaire.
Diagnostic
Hyperéosinophilie sanguine importante, oscillante. L'anguillulose est la principale cause
d'éosinophilie chez l'antillais. Le caractère oscillant de l'éosinophile fait que l'absence
d'éosinophilie n'élimine pas le diagnostic (partiebasse de l'oscillation): il faut savoir répéter la
formule sanguine.
La sérologie n'a pas d'intérêt
La recherche de larves d'anguillules dans les selles (250 µ de long) est possible mais nécessite
des techniques particulières de coproculture et d'enrichissement des selles (méthode de
Baermann par ex.). Il est indispensablede préciser sur l'ordonnance d'ex. parasitologique que l'on
recherche des larves d'anguillules, sinon elles risquent d'échapper à un examen standard.
Traitement
tiabendazole MINTEZOL*500 mg: 4 comprimés par jour (un cp pour 15 kgs de poids) pendant
deux jours chez l'adulte, première prise le soir au coucher, deuxième prise le lendemain matin,
sirop enfant: 25 mg par kilog et par jour (une demi-mesure de sirop 500 mg/mes pour dix kilogs,
et par jour), pendant deux jours (le soir, puis lelendemain matin). Le produit n'est pas très bien
toléré (vertiges, nausées...) Taux de guérison >90 %. Le Mintezol n'est malheureusement
disponible qu'à la pharmacie centrale des Hopitaux de Paris (ou à l'hopital Delafontaine àSt.
Denis, si vous passez un petit coup de fil au Dr. Méchali 42 35 61 40. Imprimé spécial nécessaire
à la Pharmacie Hospitalière).
En cas d'échec: albendazole ZENTEL* 400mg : 2 comprimés par jour, en une seule prise,
pendant trois jours.
Disponible à la pharmacie centrale des hopitaux de Paris. (Moins efficace que le Mintezol)
La gravité des formes disséminées justifie un traitement systématique chez un sujet suspect
d'infestation (hyperéosinophilie sanguine, séjour en zone d'endémie), avant toute corticothérapie,
tout traitement immunosuppresseur, et chez tout sujet immunodéprimé.
5.1.1.6. Trichinose
Trichinella spiralis est un ver de 1,5 à 3,5 mm de long. La femelle est vivipare. L'adulte vit dans
le grêle, les larves émises pénètrent par voie lymphatique dans les muscles où elles s'enkystent.
La contamination se fait par consommation de viande contaminée. Un cycle identique se
reproduit chez tous les hôtes, qui peuvent être des rongeurs, ou différents mammifères en
principe tous carnivores. L'homme est un hôte comme un autre (ses prédateurs sont sans doute
un peu rares pour qu'il soit rentable au parasite...)
La contamination de l'homme se fait par la viande de porc, mais les épidémies récentes étaient
dûes à de la viande de cheval (origine de la contamination du cheval ??), de sanglier...
La parasitose est cosmopolite, la surveillance vétérinaire est rigoureuse en France, et les
épidémies sont ponctuelles et très rares. L'épidémie est fréquente en Europe centrale et du Nord,
ou de nombreux hôtes sontparasités (Ours, phoques...)
Clinique
Affection redoutable.
4 phases:
• catarrhe intestinal: diarrhée, vomissements, douleurs abdominales, fièvre continue,
• dissémination larvaire: fièvre élevée, oedème sous cutané généralisé, douleurs ++, risque
de chocallergique mortel,
• enkystement: vers la troisième semaine: myalgies, cachexie
• phase terminale: après trois mois, seules persistent les myalgies, parfois très prolongées.
Biologie
• Hyperéosinophilie intense et durable
• diagnostic par sérologie parasitaire (très fiable)
• ou par biopsie musculaire, qui montre les larves enkystées (à partir de la troisième
semaine seulement)
Traitement
Repose sur le FLUVERMAL* à forte doses, ou le MINTEZOL*. L'association de corticoïdes est
indispensablepour limiter les réactions allergiques.
Clinique
C'est le tableau très classique d'un enfant allergique, avec toux, asthme, urticaire.
Certaines manifestations doivent attirer l'attention: fièvre, épilepsie, hépatosplénomégalie.
Diagnostic
• Hyperéosinophilie, souvent importante
• hyperleucocytose
• le diagnostic est apporté par la sérologie. Plusieurs techniques existent, qui restent parfois
difficiles à interpréter en raison du caractère artisanal de la préparation de l'antigène.
Traitement
tiabendazole MINTEZOL* sirop (mesures 500 mg): une mesure pour dix kilogs et par jour,
pendant sept jours. La réponse au traitement n'est pas toujours très bonne.
Clinique:
Le trajet de la larve sous la peau est visible sous forme d'un trajet serpigineux prurigineux,
progressant lentement de trois cms par jour environ (différent des larva currens). Atteinte
préférentielle des pieds.
Traitement:
tiabendazole MINTEZOL*500 mg: 3 comprimés par jour (un cp pour 20 kgs de poids) pendant
cinq jours chez l'adulte, en une seule prise le soir au coucher, sirop enfant: 25 mg par kilog et par
jour (sirop: 1 mesure= 500mg), pendant cinq jours. (conditions de délivrance: voir plus haut). On
peut faire préparer une pommade vaselinée concentrée, à appliquer plusieurs fois par jour sur
l'extrêmité "active" du trajet larvaire.
On a proposé aussi le MECTIZAN* (Ivermectine): deux comprimés en prise unique. Conditions
de délivrance: idem MINTEZOL
Clinique
La phase d'infestation, commune à tous les schistosomes, passe généralement inaperçue (prurit
localisé, taches érythémateuses et purpuriques)
La phase d'invasion, commune à tous les schistosomes, apparaît deux à trois semaines plus tard.
D'intensité variable, elle associe manifestations asthmatiformes, urticaire, fièvre, hépato
splénomégalie, diarrhée. Elle dure un à trois mois.
La phase d'état dépend du territoire de ponte:
Elle peut donner des crises diarrhéiques plus ou moins intenses et douloureuses, une
hépatosplénomégalie, parfois une hypertension portale. Il n'y a jamais d'ictère.
Diagnostic
• Hyperéosinophilie constante dans toutes les bilharzioses, parfois modérée.
• le sérodiagnostic peut apporter une aide, ne précise pas l'espèce
• L'examen parasitologique des selles, pour toutes les bilharzioses, des urines pour la seule
bilharziose urogénitale, montrera des oeufs. Il faudra centrifuger les urines des 24 heures,
faire sauter le sujet à la corde (!), utiliser une technique d'enrichissement des selles. La
recherche d'oeufs de bilharzies doit être précisée sur l'ordonnance.
• La biopsie rectale faite sous rectoscopie, est un examen simple, très fidèle pour toutes les
bilharzioses, y compris la bilharziose urogénitale.
Traitement
Bilharziose intestinale à Sch. mansoni:
• Le traitement de première intention est l'oxamniquine VANSIL*250: 1 comprimé pour
quinze kilogs de poids corporel, en une seule prise après le repas du soir.
• en cas d'échec, le praziquentel BILTRICIDE* cp 600 mg est actif sur toutes les espèces
de schistosomes: 40 mg par kilog (un comprimé pour 15 kilogs) en une ou deux prises sur
un seul jour. Une cure négative les prélèvements dans 80 % des cas. En cas d'échec
confirmé parasitologiquement, une deuxième cure doit être pratiquée.
• Le contrôle parasitologique ne doit pas être pratiqué trop tôt: des oeufs peuvent persister
dans les prélèvements jusqu'à 3 mois après un traitement efficace sur les adultes.
• L'hématurie peut persister malgré un traitement efficace: les lésions scléreuses ne
régressent pas.
Clinique
Souvent bien toléré, le taenia peut donner des troubles digestifs (surtout au début de l'infection,
avant l'émission d'anneaux): nausées, douleurs abdominales, diarrhée.
L'émission d'anneaux dans les selles fait le diagnostic. A noter que les anneaux de T. saginata
sont mobiles, etre trouvés par le sujet dans son linge.
Le taeniasis est une parasitose hyperéosinophiliante. L'hyperéosinophilie est constante, intense,
fugace: pic à 40-55 % vers la 3ème ou 4ème semaine, avec leucocytose à 10000/15000 d'où
parfois chiffre supérieur à5000/mm3. Diminution rapide jusqu'au voisinage de la normale à
l'apparition des anneaux dans les selles. Fait capital, l'éosinophilie sanguine s'accompagne
toujours d'une éosinophilie intestinale intense, traduite par la présence de très nombreux cristaux
de Charcot-Leyden. Ce tableau si spécial et quelques éléments cliniques permettent, le plus
souvent, le diagnostic de taenia en période d'incubation.
La cysticercose, liée à T. Solium (ingestion d'oeufs) se traduit par une hyperéosinophilie
importante et des myalgies. La recherche d'oeufs dans les selles est toujours négative.
Traitement
Niclosamide TREDEMINE*: deux comprimés à une heure d'intervalle, à jeun, à mâcher
longuement.
En cas d'échec: praziquentel BILTRICIDE*: un comprimé matin et soir pendant un jour.
La femme enceinte, chez qui ces produits sont contre-indiqués, devra vivre avec son taenia
jusqu'à l'accouchement, ou utiliser la traditionnelle graine de courge, toujours disponible en
pharmacie: 200 à 300 grammes de graines pilées, à mélanger avec du miel ou de la confiture, en
une seule prise à la place du petit déjeuner.
. Après un voyage récent en pays tropical: il n'est pas possible de faire d'emblée un traitement
aveugle contre ankylostomes, anguillules ou bilharzies: il faut donc multiplier les examens de
selles spécialisés jusqu'à l'apparition des larves, contrôler les urines si nécessaire.
Diagnostic:
Le diagnostic repose sur l'examen parasitologique de selles fraîches.
La recherche d'amibes doit être signalée aulabo, et les selles émises au laboratoire. La culture
utilise un milieu particulier.
Le sérodiagnostic est négatif dans les formes intestinales pures.
L'amibiase est une protozoose et ne donne donc pas d'éosinophilie.
La rectoscopie retrouve des ulcérations en coups d'ongle, et peut permettre le prélèvement.
L'amibiase hépatique est une affection douloureuse, aiguë et fébrile, qui conduit le patient à
l'hopital. Le diagnostic est souvent évoqué à l'occasion d'une radio pulmonaire (déformation de
la coupole), ou sur une échographie hépatique. La VS est très élevée. Le diagnostic repose sur le
sérodiagnostic.
Les autres amibes, dites non pathogènes (genres Endolimax, Pseudolimax, Dientamoeba, et
Entamoeba nonhystolytica), méritent néanmoins d'être traitées car elles peuvent masquer une
amibiase à Entamoeba hystolytica.Dientamoeba fragilis est potentiellement pathogène.
Clinique:
La durée d'incubation est très variable
trois signes s'associent:
• fièvre, élevée, puis anarchique,
• anémie
• splénomégalie.
Biologie et diagnostic
la VS est très élevée, sup à 80 à la première heure
l'hémogramme montre une atteinte des trois lignées; anémie normochrome, leucopénie et
thrombocytopénie