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SFTG PARIS NORD


Mars 1993
PARASITOLOGIE COURANTE
à l'exclusion du sida et du paludisme
J.P. AUBERT
Experts: Dr. D. Méchali, infectiologue, Hôpital de St Denis
Mme le Dr. N. Godineau, biologiste

•1. Introduction
•2. Classification
•3. Cycles parasitaires
•4. Réactions de l'hôte au parasite
•5. Eléments de clinique et de thérapeutique
•5.1. HELMINTHIASES (VERS)
•5.1.1. Nématodoses (vers ronds)
•5.1.1.1. Oxyurose
•5.1.1.2. Trichocéphalose
•5.1.1.3. Ascaridiose
•5.1.1.4. Ankylostomiase
•5.1.1.5. Anguillulose
•5.1.1.6. Trichinose
•5.1.1.7. Larva migrans
•5.1.2. Trématodoses (vers plats non segmentés)
•5.1.2.1. Bilharzioses
•5.1.2.2. Distomatose hépatique
•5.1.3. Cestodoses (vers plats segmentés)
•5.1.3.1. Taeniasis
•5.1.3.2. Hymenolepsis nana
•5.1.3.3. Hydatidose
•5.1.4. Diagnostic de présomption d'une helminthiase immature
•5.2. PROTOZOOSES (UNICELLULAIRES)
•5.2.1. AMIBIASE
•5.2.2. GIARDIASE(lambliase)
•5.2.3. LEISHMANIOSE VISCERALE
•6. PRESCRIRE UN EXAMEN PARASITOLOGIQUE DES SELLES

1. Introduction
Pour comprendre la parasitologie, il faut d'abord faire un petit tour du côté de l'histoire naturelle.
Sont considérés comme parasites des êtres vivants, animaux ou fongiques, qui pendant une partie
ou la totalité de leur existence, vivent aux dépens d'autres êtres appelés hôtes. Les parasites sont
par définition des êtres évolués, ce qui exclut les virus et les bactéries.
La plupart des parasites humains appartiennent au règne animal (zooparasites), les autres sont
des champignons, dont nous ne parlerons pas ici. Nous excluerons également les arthropodes
(poux, morpions, puces, diptères, et autres bestioles à pattes)

2. Classification
Chaque être vivant est, depuis Linné, désigné selon une règle très stricte: nom de genre
(majuscule), suivi du nom d'espèce (minuscule). Ex: Homo sapiens, Taenia saginata, Felis catus.

2.1. PROTOZOAIRES (unicellulaires)


2.1.1. EMBRANCHEMENT DES SPOROZOAIRES
Vivent à l'intérieur des cellules de l'hôte. Deux phases de multiplication, asexuée, puis sexuée.
• genre Plasmodium (paludisme)
• genre Toxoplasma (toxoplasmose)
• genres Sarcocystis, Isospora, Cryptosporidium (autres coccidioses)

2.1.2.EMBRANCHEMENT DES RHIZOFLAGELLES


CLASSE DES RHIZOPODES (pseudopodes)
Genres Entamoeba, Dientamoeba, Endolimax, Pseudolimax (amibiases)
CLASSE DES FLAGELLES (flagelle)
• Genre Trypanosoma (Trypanosomoses)
• Genre Leishmania (leishmanioses)
• Genre Giardia (giardiase)
• Genre Trichomonas (trichomonoses)

2.1.3. EMBRANCHEMENT DES CILIES (cils vibratiles)


Balantidium coli
2.2.HELMINTHES (vers)
2.2.1. EMBRANCHEMENT DES NEMATHELMINTHES (vers ronds)
Classe des Nématodes
Ovipares
•Trichuris trichiuria (trichocéphalose)
•Enterobius vermicularis (oxyurose)
• Ascaris lumbricoides (ascaridiose)
• Ancylostoma duodenale (ankylostomiase)
•Strongyloides stercoralis (anguillulose)
•Toxocara canis (syndrôme de larva migrans)
Vivipares
•Trichinella spiralis (trichinose), Wuchereria bancrofti, Wuchereria pacifica, Brugia malayi, Loa
loa,
Onchocerca volvulus, Dracunculus medinensis, Mansonella sp.

2.2.2. EMBRANCHEMENT DES PLATHELMINTHES (vers plats)


CLASSE DES TREMATODES (vers plats non segmentés)
•Fasciola hepatica (distomatose hépatique ou Douve du foie)
•Schistosoma (Bilharzioses)
CLASSE DES CESTODES (vers plats segmentés)
•Taenia (teaniasis)
•Diphyllobothrium latum (bothriocéphalose)
•Hymenolepsis nana
•Echinococcus granulosus (hydatidose)
•Echinococcus multilocularis (echinococcose alvéolaire)

3. Cycles parasitaires
Les parasites peuvent avoir un cycle simple (homme parasité contaminant un homme sain). Le
cycle peut être plus complexe et comprendre plusieurs hôtes.
On appelle hôte definitive l'être vivant qui héberge la forme adulte du parasite. Ce n'est pas
toujours l'homme. On appelle hôte intermédiaire l'être qui héberge le parasite sous sa forme non
sexuée.
Certains hôtes intermédiaires sont passifs (boeuf ou porc pour les taenias), d'autres sont actifs, et
vont au devant de l'hôte pour lui transmettre le parasite (anophèle pour le paludisme, phlébotome
pour la leishmaniose)

4. Réactions de l'hôte au parasite


Dans la plupart des cas les parasites sont bien tolérés par leurs hôtes. C'est une notion
importante.
Quelques réactions de l'hôte au parasite sont courantes et méritent un peu d'attention
• l'anémie, qui peut découler de quatre mécanismes: hémolyse (paludisme), saignement
(ankylostome), séquestration splénique (leishmaniose), carence en vitamine B12
(bothriocéphalose)
• l'hyperéosinophilie.Quelques notions simples:
O les protozoaires ne provoquent généralement pas d'éosinophilie significative.
O Tous les helminthes génèrent une éosinophilie, qui peut être:
. de courte durée (quelques semaines): taenia, ascaris, oxyures;
. prolongée pendant des mois ou des années (helminthes tropicaux, douves);
. indéfiniment persistante (anguillules).
L'évolution suit généralement la "courbe de Lavier", avec amortissement définitif. Deux
exceptions: l'anguillulose, et l'oxyurose, avec des pics suivis de rémissions.
Le taux d'éosinophiles est aussi important et plus prédictif que la valeur absolue: une taux de 15
% avec 4000 leucocytes, soit 600 par mm3, est plus significatif que 6% sur 10000 leucocytes. Ne
tenir compte que des taux supérieurs à 8 % à une ou plusieurs semaines d'écart.
La présence de cristaux de Charcot-Leyden dans les selles. Formés aux dépens des éosinophiles,
on les trouve:
•. dans toutes les helminthiases intestinales en incubation, ou récentes,
•. souvent dans les diarrhées aiguës, bactériennes, virales, ou amibiennes, accompagnant
d'autres signes infectieux,
•. souvent dans les syndrômes inflammatoires du type RCH.
Par conséquent, la présence dans les selles de ces cristaux, associés à une éosinophilie sanguine
fonde la certitude d'une helminthiase intestinale, peut-être en incubation.
• la splénomégalie: par destruction d'hématies parasitées (paludisme), par parasitisme du
SRE (leishmaniose), par hypertension portale (bilharziose).

5. Eléments de clinique et de thérapeutique


5.1. HELMINTHIASES (VERS)
5.1.1. Nématodoses (vers ronds)
5.1.1.1. Oxyurose
Enterobius vermicularis est un ver cosmopolite parasite de l'homme (environ 5 mms de long).
L'adulte vit dans la région iléo-coecale. Les femelles descendent le soir jusqu'à la marge anale
pour pondre des oeufs infestants. Il n'y a aucune migration extra intestinale, mais il existe
souvent une éosinophilie modérée (8 à 15 %), instable. Les oeufs étant infestants, l'auto
infestation est importante. L'incubation est de deux à quatre semaines lors de la primo infection.
L'élément Clinique dominant est le prurit anal vespéral . On note également des troubles du
transit, des manifestations neuro psychiques (irritabilité).
La fréquence des porteurs sains est très élevée, justifiant de traiter toute la famille.

Le diagnostic repose sur la découverte des vers, ou sur le scotch test, qui doit être pratiqué le
matin au réveilavant la toilette. (Les oeufs sont plus souvent trouvés sur la marge anale que dans
les selles. Utiliser, évidemment, du scotche transparent!)
Il faut savoir que les porteurs d'oxyures échappent souvent au diagnostic, et il faut souvent se
contenter designes de présomption pour traiter: prurit anal, éosinophilie sanguine irrégulière,
cristaux de Charcot-Leyden dans les selles.

Traitement:
Pour les adultes: FLUVERMAL*: deux comprimés le matin à jeun, trois jours de suite, à
renouveler quinze jours plus tard de préférence. La posologie plus faible proposée par le Vidal
expose à des rechutes.
Pour les enfants: FLUVERMAL* suspension buvable: une cuillerée à café le matin, trois jours
de suite, à renouveler quinze jours plus tard de préférence.
Les alternatives reposent sur le COMBANTRIN* (un comprimé ou une mesure pour dix kilogs
chez l'enfant, six comprimés chez l'adulte, en prise unique, à renouveler 15 jours plus tard) et le
POVANYL* (un comprimé ou une mesure pour dix kilogs chez l'enfant, six comprimés chez
l'adulte, en prise unique, à renouveler 15 jours plustard). Les suppositoires de
NEMATORAZINE* (un suppo matin et soir pendant 48 h chez l'adulte, 1/2 suppomatin et soir
pendant 48 h chez l'enfant) peuvent être utiles en cas de prurit anal ou de cas rebelles.

5.1.1.2. Trichocéphalose
Trichuris trichiura est un ver cosmopolite qui touchait autrefois 10 à 20 % des français
métropolitains. Il est aujourd'hui ans doute beaucoup plus rare. Petit ver hématophage implanté
dans la muqueuse colique (3 à 5 mms de long). L'oeuf, éliminé dans les selles, ne devient
infestant qu'en 1 à 12 mois, et le reste plusieurs années. La contamination se fait par les eaux
souillées.

Clinique: le plus souvent asymptomatique Rares cas de troubles colitiques, d'anémie discrète.
Diagnostic: découverte (le plus souvent fortuite) d'oeufs dans les selles.
Traitement: FLUVERMAL*: deux comprimés le matin à jeun, trois jours de suite. Une seule
cure suffit.

5.1.1.3. Ascaridiose
Ascaris lumbricoides est un long ver (15 à 20 centimètres), cosmopolite. L'hyperinfestation est
très fréquente en pays tropicaux (jusqu'à 100% des sujets contaminés dans certains pays). En
pays tempérés, c'est une parasitose occasionnelle et pauciparasitaire.
La contamination est orale par les oeufs (eaux, légumes et fruits souillés). La larve, libérée dans
le grêle, subit une longue migration à travers la paroi intestinale, le foie, le coeur droit, les
poumons. Elle traverse alors un alvéole, remonte les voies aériennes jusqu'au carrefour, et se fait
déglutir dans l'estomac et le grêle, où elle atteint sa forme adulte.
La ponte des femelles commence deux mois après l'infestation
La longévité des adultes est de plusieurs années. Les oeufs sont émis dans les selles, et ne
deviennent infestants qu'en quelques semaines.

Clinique:
Parasitose assez souvent asymptomatique, mais qui doit être traitée en raisons de possibles
complications graves.
Lors du passage pulmonaire des larves, on observe un syndrôme de Löffler (en fait rare): toux,
fièvre, dyspnée asthmatiforme, infiltrats pulmonaires asymétriques.
Phase d'état: troubles digestifs divers, parfois crises convulsives (enfant). Complications
chirurgicales: angiocholite, pancréatite aiguë, occlusions intestinales, perforations intestinales.

Diagnostic:
L'hyperéosinophilie apparaît une semaine après l'infestation, atteint son max trois semaines après
l'infestation puis diminue et disparaît à la phase d'état.
La recherche des oeufs dans les selles pose le diagnostic, elle est parfois difficile si l'infestation
est pauciparasitaire. Elle est inutile devant un tableau de Loeffler (l'émission des oeufs est
différée).

Traitement:
Pour les adultes: FLUVERMAL*: deux comprimés le matin à jeun, trois jours de suite
Pour les enfants: FLUVERMAL* suspension buvable: deux cuillerées à café le matin, trois jours
de suite
L'alternative repose sur le COMBANTRIN* (un comprimé ou une mesure pour dix kilogs chez
l'enfant, six comprimés chez l'adulte, en prise unique).

5.1.1.4. Ankylostomiase
Ancylostoma duodenale et Necator americanus sont des vers hématophages de 5 à 12 mms de
long.
Répartition géographique: zones tropicales, pourtour méditerranéen
Les adultes vivent dans le duodénum, les oeufs (non infestants) sont émis dans les selles, et
donnent en 24 à 48heures sur sols chauds et humides une larve libre, qui s'enkyste
secondairement et reste infestante dans le sol pendant six à dix mois.

La contamination se fait par voie percutané active (pieds nus). La larve atteint le coeur droit par
la circulation veineuse, passe dans le poumon par voie sanguine, traverse un alvéole, puis
remonte par les bronches au carrefour, pour être finalement déglutie.
Les adultes survivent dans le duodénum une quinzaine d'années.

Clinique:
La phase de pénétration est le plus souvent asymptomatique.
La phase de migration est responsable d'une toux quinteuse asthmatiforme, durant quelques jours
à trois semaines. Elle est rare.
La phase d'état associe des signes digestifs (duodénite passagère, puis troubles digestifs divers).
L'anémie chronique, traditionnellement mentionnée, ne s'observe que dans des infestations
intenses avec polyparasitisme et malnutrition, en pays tropicaux, et chez les autochtones. En
France, il faudra rechercher une autre cause d'anémie chez un patient anémique porteur
d'ankylostomes.

Diagnostic:
Durant la phase de migration, l'hyperéosinophilie est importante, puis se normalise
progressivement, la question de l'anémie a été discutée ci-dessus.
La recherche d'oeufs dans les selles apporte le diagnostic. L'identification de l'espèce nécessite la
coproculture (éclosion des oeufs = identification de la larve). Mieux vaut préciser sur
l'ordonnance que l'on recherche des larves d'ankylostomes, qui pourraient échapper à un examen
standard.
Traitement:
COMBANTRIN*: deux comprimés ou deux mesures pour dix kilogs et par jour chez l'enfant,
douze comprimés par jour chez l'adulte, deux ou trois jours de suite.
Le Fluvermal est un peu moins efficace:
Pour les adultes: FLUVERMAL*: deux comprimés le matin à jeun, trois jours de suite
Pour les enfants: FLUVERMAL* suspension buvable: deux cuillerées à café le matin, trois jours
de suite

5.1.1.5. Anguillulose
Strongyloïdes stercoralis est un ver rond de 1 à 2,5 mm de long
Son cycle est voisin de celui de l'ankylostome, avec pour différence l'existence d'une forme
adulte libre sexuée,ce qui complique le cycle extérieur du parasite. De plus il existe un cycle
direct endogène, avec migration tissulaire des larves, qui se répète régulièrement au cours de la
vie des parasites, sans passage dans le milieu extérieur. C'est pourquoi cette parasitose est
particulièrement tenace (toute la vie du porteur). L'oeuf éclôt dans l'intestin, c'est une larve qui
est éliminée dans les selles.
Répartition: régions tropicales, Europe du Sud. L'anguillulose est particulièrement répandue aux
Antilles où elle touche 20 % des sujets. Il faut donc absolument y penser.

Clinique
à la phase de migration, on observe des tableaux de dyspnée asthmatiforme, avec ou sans infiltrat
pulmonaire.

la phase d'état associe:


• des signes digestifs: douleurs abdominales, diarrhées par crises aiguës durant deux à trois
semaines,
• des signes cutanés: éruptions urticariennes des ceintures, rapidement migratrices (larva
currens)
• des signes généraux: altération de l'état général, fièvre variable, myalgies...
Des formes malignes sont possibles, avec diarrhée très abondante, parfois hémorragique,
troubles de la conscience, manifestations myocardiques, pulmonaires, rénales, et péritonite. Ces
formes sont parfois déclenchées par la corticothérapie ou les immunosuppresseurs. Le pronostic
en est souvent mortel.

Diagnostic
Hyperéosinophilie sanguine importante, oscillante. L'anguillulose est la principale cause
d'éosinophilie chez l'antillais. Le caractère oscillant de l'éosinophile fait que l'absence
d'éosinophilie n'élimine pas le diagnostic (partiebasse de l'oscillation): il faut savoir répéter la
formule sanguine.
La sérologie n'a pas d'intérêt
La recherche de larves d'anguillules dans les selles (250 µ de long) est possible mais nécessite
des techniques particulières de coproculture et d'enrichissement des selles (méthode de
Baermann par ex.). Il est indispensablede préciser sur l'ordonnance d'ex. parasitologique que l'on
recherche des larves d'anguillules, sinon elles risquent d'échapper à un examen standard.

Traitement
tiabendazole MINTEZOL*500 mg: 4 comprimés par jour (un cp pour 15 kgs de poids) pendant
deux jours chez l'adulte, première prise le soir au coucher, deuxième prise le lendemain matin,
sirop enfant: 25 mg par kilog et par jour (une demi-mesure de sirop 500 mg/mes pour dix kilogs,
et par jour), pendant deux jours (le soir, puis lelendemain matin). Le produit n'est pas très bien
toléré (vertiges, nausées...) Taux de guérison >90 %. Le Mintezol n'est malheureusement
disponible qu'à la pharmacie centrale des Hopitaux de Paris (ou à l'hopital Delafontaine àSt.
Denis, si vous passez un petit coup de fil au Dr. Méchali 42 35 61 40. Imprimé spécial nécessaire
à la Pharmacie Hospitalière).
En cas d'échec: albendazole ZENTEL* 400mg : 2 comprimés par jour, en une seule prise,
pendant trois jours.
Disponible à la pharmacie centrale des hopitaux de Paris. (Moins efficace que le Mintezol)
La gravité des formes disséminées justifie un traitement systématique chez un sujet suspect
d'infestation (hyperéosinophilie sanguine, séjour en zone d'endémie), avant toute corticothérapie,
tout traitement immunosuppresseur, et chez tout sujet immunodéprimé.
5.1.1.6. Trichinose
Trichinella spiralis est un ver de 1,5 à 3,5 mm de long. La femelle est vivipare. L'adulte vit dans
le grêle, les larves émises pénètrent par voie lymphatique dans les muscles où elles s'enkystent.
La contamination se fait par consommation de viande contaminée. Un cycle identique se
reproduit chez tous les hôtes, qui peuvent être des rongeurs, ou différents mammifères en
principe tous carnivores. L'homme est un hôte comme un autre (ses prédateurs sont sans doute
un peu rares pour qu'il soit rentable au parasite...)
La contamination de l'homme se fait par la viande de porc, mais les épidémies récentes étaient
dûes à de la viande de cheval (origine de la contamination du cheval ??), de sanglier...
La parasitose est cosmopolite, la surveillance vétérinaire est rigoureuse en France, et les
épidémies sont ponctuelles et très rares. L'épidémie est fréquente en Europe centrale et du Nord,
ou de nombreux hôtes sontparasités (Ours, phoques...)

Clinique
Affection redoutable.
4 phases:
• catarrhe intestinal: diarrhée, vomissements, douleurs abdominales, fièvre continue,
• dissémination larvaire: fièvre élevée, oedème sous cutané généralisé, douleurs ++, risque
de chocallergique mortel,
• enkystement: vers la troisième semaine: myalgies, cachexie
• phase terminale: après trois mois, seules persistent les myalgies, parfois très prolongées.

Biologie
• Hyperéosinophilie intense et durable
• diagnostic par sérologie parasitaire (très fiable)
• ou par biopsie musculaire, qui montre les larves enkystées (à partir de la troisième
semaine seulement)

Traitement
Repose sur le FLUVERMAL* à forte doses, ou le MINTEZOL*. L'association de corticoïdes est
indispensablepour limiter les réactions allergiques.

5.1.1.7. Larva migrans


5.1.7.1. Larva migrans viscérale (toxocarose).
Toxocara canis est un ascaris du chien. Les chiots et les jeunes chiennes sont plus souvent
porteurs. L'homme est un hôte accidentel, impasse parasitaire. Il s'infeste en absorbant
accidentellement des oeufs avec les aliments souillés par des crottes de chien (enfant+++).
La larve va migrer dans les tissus sans pouvoir évoluer. Il n'y a pas d'émission d'oeufs dans les
selles.
La parasitose est cosmopolite, il s'agit d'une infestation fréquente (1 à 2% des enfants seraient
contaminés)

Clinique
C'est le tableau très classique d'un enfant allergique, avec toux, asthme, urticaire.
Certaines manifestations doivent attirer l'attention: fièvre, épilepsie, hépatosplénomégalie.
Diagnostic
• Hyperéosinophilie, souvent importante
• hyperleucocytose
• le diagnostic est apporté par la sérologie. Plusieurs techniques existent, qui restent parfois
difficiles à interpréter en raison du caractère artisanal de la préparation de l'antigène.

Traitement
tiabendazole MINTEZOL* sirop (mesures 500 mg): une mesure pour dix kilogs et par jour,
pendant sept jours. La réponse au traitement n'est pas toujours très bonne.

5.1.7.2. Larva migrans cutanée


Ancylostoma caninum et Ancylostoma brasiliensis sont des parasites du chien et du chat, dont le
cycle est très semblable à celui des ankylostomes. L'homme se contamine par voie transcutanée
en marchant sur les plagesdes pays tropicaux (souillées par les excréments de chien et de chat).
Les larves migrent sous la peau mais ne peuvent évoluer chez l'homme, qui est une impasse
parasitaire pour ces espèces.

Clinique:
Le trajet de la larve sous la peau est visible sous forme d'un trajet serpigineux prurigineux,
progressant lentement de trois cms par jour environ (différent des larva currens). Atteinte
préférentielle des pieds.

Traitement:
tiabendazole MINTEZOL*500 mg: 3 comprimés par jour (un cp pour 20 kgs de poids) pendant
cinq jours chez l'adulte, en une seule prise le soir au coucher, sirop enfant: 25 mg par kilog et par
jour (sirop: 1 mesure= 500mg), pendant cinq jours. (conditions de délivrance: voir plus haut). On
peut faire préparer une pommade vaselinée concentrée, à appliquer plusieurs fois par jour sur
l'extrêmité "active" du trajet larvaire.
On a proposé aussi le MECTIZAN* (Ivermectine): deux comprimés en prise unique. Conditions
de délivrance: idem MINTEZOL

5.1.2. Trématodoses (vers plats non segmentés)


5.1.2.1. Bilharzioses
le genre Schistosoma comprend quatre espèces pathogènes pour l'homme: S. haematobium, S.
mansoni, S.intercalatum, et S. japonicum
Les adultes mesurent 10 à 20 mms et vivent dans le foie de l'homme
Le cycle comprend deux hôtes; l'homme, et un mollusque d'eau douce, hôte intermédiaire.
Le mollusque émet des larves libres (cercaires) fortement attirées par l'homme, qui se contamine
par voie transcutanée lors d'un bain en eau douce. La larve migre par voie veineuse et
lymphatique vers le coeur droit, le poumon, le coeur gauche, le foie qu'elle atteint par voie
hématogène. La larve y devient adulte. Les adultes fécondés migrent par voie sanguine vers leur
territoire d'élection (territoire hypogastrique) pour y pondre.
Localisation géographique: S. haematobium, agent de la bilharziose urogénitale est
spécifiquement africain (absent des Antilles en particulier). S. mansoni et intercalatum, agents de
la bilharziose digestive, est présent en Afrique, en Amérique du Sud, aux Antilles. S. japonicum
est propre à l'Extrême Orient. Il ne sera pas traité ici.

Clinique
La phase d'infestation, commune à tous les schistosomes, passe généralement inaperçue (prurit
localisé, taches érythémateuses et purpuriques)
La phase d'invasion, commune à tous les schistosomes, apparaît deux à trois semaines plus tard.
D'intensité variable, elle associe manifestations asthmatiformes, urticaire, fièvre, hépato
splénomégalie, diarrhée. Elle dure un à trois mois.
La phase d'état dépend du territoire de ponte:

Bilharziose urogénitale (S. haematobium)


Les adultes sont présents et pondent dans la paroi de la vessie, des uretères, de l'appareil génital,
du colon et du rectum. Ils sont causes de granulomes bilharziens avec sclérose secondaire.
• le maître symptôme est l'hématurie, avec ou sans cystite
• coliques néphrétiques
• épididymite, hydrocèle de la vaginale, obstruction tubaire, stérilité.
le risque est l'évolution vers des lésions scléreuses, source de retentissement sur le haut appareil
(dilatations des uretères, hydronéphrose, insuffisance rénale). Le bilan d'une bilharziose urinaire
doit impérativement comprendre une UIV pour apprécier ce retentissement.

Bilharziose intestinale (S. mansoni et intercalatum)


Les adultes sont présents et pondent dans la muqueuse colique et rectale, et non dans les voies
urinaires.elle est le plus souvent très bien tolérée. Les formes asymptômatiques sont fréquentes.

Elle peut donner des crises diarrhéiques plus ou moins intenses et douloureuses, une
hépatosplénomégalie, parfois une hypertension portale. Il n'y a jamais d'ictère.

Diagnostic
• Hyperéosinophilie constante dans toutes les bilharzioses, parfois modérée.
• le sérodiagnostic peut apporter une aide, ne précise pas l'espèce
• L'examen parasitologique des selles, pour toutes les bilharzioses, des urines pour la seule
bilharziose urogénitale, montrera des oeufs. Il faudra centrifuger les urines des 24 heures,
faire sauter le sujet à la corde (!), utiliser une technique d'enrichissement des selles. La
recherche d'oeufs de bilharzies doit être précisée sur l'ordonnance.
• La biopsie rectale faite sous rectoscopie, est un examen simple, très fidèle pour toutes les
bilharzioses, y compris la bilharziose urogénitale.

Traitement
Bilharziose intestinale à Sch. mansoni:
• Le traitement de première intention est l'oxamniquine VANSIL*250: 1 comprimé pour
quinze kilogs de poids corporel, en une seule prise après le repas du soir.
• en cas d'échec, le praziquentel BILTRICIDE* cp 600 mg est actif sur toutes les espèces
de schistosomes: 40 mg par kilog (un comprimé pour 15 kilogs) en une ou deux prises sur
un seul jour. Une cure négative les prélèvements dans 80 % des cas. En cas d'échec
confirmé parasitologiquement, une deuxième cure doit être pratiquée.
• Le contrôle parasitologique ne doit pas être pratiqué trop tôt: des oeufs peuvent persister
dans les prélèvements jusqu'à 3 mois après un traitement efficace sur les adultes.
• L'hématurie peut persister malgré un traitement efficace: les lésions scléreuses ne
régressent pas.

Bilharziose urogénitale: le VANSIL est inefficace, il faut utiliser le BILTRICIDE

5.1.2.2. Distomatose hépatique


Cette affection est aujourd'hui rare. Nous avons choisi de ne pas la traiter.
Cette parasitose reste d'actualité dans les régions où les rivières inondent les prés au printemps.
De petites épidémies familiales persistent ainsi en Vendée, Sud-Ouest, Bourgogne. Elle est
exceptionnellement retrouvée en Ile-de-France. Le diagnostic est le plus souvent sérologique, la
déhydroémétine reste le traitement de base.

5.1.3. Cestodoses (vers plats segmentés)


5.1.3.1. Taeniasis
Les taenias sont de grands cestodes de plusieurs mètres, le scolex (tête) est fixé dans le grêle. Les
derniers anneaux, mûrs, se détachent et libèrent les oeufs. L'hôte intermédiaire est le boeuf
(Taenia saginata) ou le porc (Taenia solium), qui se contaminent par les eaux d'épandage. Le
parasite y prend l'aspect de cysticerque senkystés dans les tissus. L'homme se contamine par la
consommation de viande de boeuf ou de porc. Pour Taenia solium, la contamination de l'homme
est également possible par les oeufs, et dans ce cas l'homme joue le rôle d'hôte intermédiaire,
développant une cysticercose (cysticerques dans les tissus musculaires).
Le teaniasis est une parasitose cosmopolite. Taenia saginata touche 0,5 % des français adultes,
Taenia solium est rare en France, absent des pays musulmans, fréquent en Amérique Centrale, en
Afrique Noire, en Europe Centrale.

Clinique
Souvent bien toléré, le taenia peut donner des troubles digestifs (surtout au début de l'infection,
avant l'émission d'anneaux): nausées, douleurs abdominales, diarrhée.
L'émission d'anneaux dans les selles fait le diagnostic. A noter que les anneaux de T. saginata
sont mobiles, etre trouvés par le sujet dans son linge.
Le taeniasis est une parasitose hyperéosinophiliante. L'hyperéosinophilie est constante, intense,
fugace: pic à 40-55 % vers la 3ème ou 4ème semaine, avec leucocytose à 10000/15000 d'où
parfois chiffre supérieur à5000/mm3. Diminution rapide jusqu'au voisinage de la normale à
l'apparition des anneaux dans les selles. Fait capital, l'éosinophilie sanguine s'accompagne
toujours d'une éosinophilie intestinale intense, traduite par la présence de très nombreux cristaux
de Charcot-Leyden. Ce tableau si spécial et quelques éléments cliniques permettent, le plus
souvent, le diagnostic de taenia en période d'incubation.
La cysticercose, liée à T. Solium (ingestion d'oeufs) se traduit par une hyperéosinophilie
importante et des myalgies. La recherche d'oeufs dans les selles est toujours négative.

Traitement
Niclosamide TREDEMINE*: deux comprimés à une heure d'intervalle, à jeun, à mâcher
longuement.
En cas d'échec: praziquentel BILTRICIDE*: un comprimé matin et soir pendant un jour.
La femme enceinte, chez qui ces produits sont contre-indiqués, devra vivre avec son taenia
jusqu'à l'accouchement, ou utiliser la traditionnelle graine de courge, toujours disponible en
pharmacie: 200 à 300 grammes de graines pilées, à mélanger avec du miel ou de la confiture, en
une seule prise à la place du petit déjeuner.

5.1.3.2. Hymenolepsis nana


Petit cestode de trois centimètres de long, qui vit dans l'intestin grêle. Cosmopolite.
Contamination initiale par eaux souillées.
Les oeufs, émis dans la lumière intestinale, aboutissent à des larves implantées dans la
muqueuse, donnant des adultes qui pondent des oeufs, immédiatement infestants, qui se
réimplantent: l'infection se perennise.
Clinique: Aucun symptome le plus souvent. Le diagnostic est fait lors de la découverte fortuite
d'oeufs dans les selles.
Traitement: praziquentel BILTRICIDE*: 25 mg par kilog en une seule prise après un raps,
pendant un jour. Il y a avantage à la renouveler après dix jours.
(Le traitement classique par TREDEMINE comporte beaucoup d'échecs: lui préférer le
BILTRICIDE*)
5.1.3.3. Hydatidose
Nous avons choisi de ne pas traiter cette cestodose, dont les circonstances de découverte sont
tout à faitdifférentes des autres parasitoses.

5.1.4. Diagnostic de présomption d'une helminthiase immature


Ce problème pratique se pose en présence d'une hyperéosinophilie importante (sup à 20 % ou à
1200 par mm3), sans helminthe décelable par un examen coprologique fiable, mais avec
nombreux cristaux de Charcot-Leyden dans les selles: une helminthiase en incubation est
pratiquement certaine.

. Absence de voyage récent en pays chaud:


Le taenia en cours de formation est l'éventualité de très loin la plus fréquente; l'éosinophilie peut
atteindre 50 %avec leucocytose à 20000 par mm3 pendant quelques jours. Le traitement
d'épreuve est opportun, sans attendre l'apparition des anneaux.
L'ascaridiose est plus rare en France, l'oxyurose ne porvoque que des pics fugaces et modérés
d'hyperéosinophilie. La distomatose, très rare, est facilement exclue: peu ou pas de cristaux,
notion d'absorptionde végétaux contaminants.

. Après un voyage récent en pays tropical: il n'est pas possible de faire d'emblée un traitement
aveugle contre ankylostomes, anguillules ou bilharzies: il faut donc multiplier les examens de
selles spécialisés jusqu'à l'apparition des larves, contrôler les urines si nécessaire.

5.2. PROTOZOOSES (UNICELLULAIRES)


5.2.1. AMIBIASE
L'agent causal est Entamoeba histolytica, parasite qui existe sous deux formes: E. histolytica
histolytica, pathogène, et E. histolytica minuta, moins agressive, non hématophage.
Parasitose tropicale. Contamination par des kystes (eaux souillées).
Actuellement, il existe une forte augmentation de la prévalence des amibiases sexuellement
transmissibles, enparticulier chez les patients homosexuels. La contamination se fait sur le mode
oro-fécal direct. Toutes les espèces d'amibes peuvent se rencontrer, souvent associées.
Clinique:
Deux formes cliniques distinctes:
L'amibiase-infestation: est due à E. histolytica minuta. Manifestations digestives mineures
(troubles du transit, douleurs, etc...) le diagnostic repose souvent sur la découverte fortuite de
kystes dans les selles lors d'un examen parasitologique.
L'amibiase-maladie: se déclare parfois d'emblée, parfois des années après la contamination. Elle
se caractérisepar l'apparition d'Entamoeba histolytica hystolytica, responsable de la formation de
micro abcès du colon, se traduisant par la classique dysenterie amibienne, accompagnée de
ténesmes et d'épreintes. La principale complication est l'abcès amibien du foie.

Diagnostic:
Le diagnostic repose sur l'examen parasitologique de selles fraîches.
La recherche d'amibes doit être signalée aulabo, et les selles émises au laboratoire. La culture
utilise un milieu particulier.
Le sérodiagnostic est négatif dans les formes intestinales pures.
L'amibiase est une protozoose et ne donne donc pas d'éosinophilie.
La rectoscopie retrouve des ulcérations en coups d'ongle, et peut permettre le prélèvement.
L'amibiase hépatique est une affection douloureuse, aiguë et fébrile, qui conduit le patient à
l'hopital. Le diagnostic est souvent évoqué à l'occasion d'une radio pulmonaire (déformation de
la coupole), ou sur une échographie hépatique. La VS est très élevée. Le diagnostic repose sur le
sérodiagnostic.
Les autres amibes, dites non pathogènes (genres Endolimax, Pseudolimax, Dientamoeba, et
Entamoeba nonhystolytica), méritent néanmoins d'être traitées car elles peuvent masquer une
amibiase à Entamoeba hystolytica.Dientamoeba fragilis est potentiellement pathogène.

Traitement: il repose sur les imidazolés, amoeboecides tissulaires. La FASIGYNE* et le


FLAGENTYL * sontmieux tolérés et plus maniables que le FLAGYL*.
Dans tous les cas de transmission sexuelle, il faudra penser à traiter le partenaire ( plutôt que de
multiplier les traitements devant une protozoose curieusement récidivante...)
Un excellent amoeboecide de contact, le BEMARSAL*, a disparu en 1991, pour des raisons
liées au laboratoire pharmaceutique. Nous conseillons ici l'INTETRIX* pour le remplacer.
Toutefois si le BEMARSAL* revenait sur le marché, il faudrait formellement le préférer.

Amibiase intestinale à E. histolytica histolytica: associer un amoeboecide tissulaire


(FASIGYNE*), et un amoeboecide de contact (INTETRIX*):
• FASIGYNE 500* ou FLAGENTYL 500*: trois le soir pendant 5 jours
• INTETRIX*: trois gélules matin et soir pendant dix jours
Amibiase à E. histolytica minuta: on doit considérer que l'association à des formes histolytica,
qui peuvent passer inaperçues, est toujours possible (selles refroidies, formes végétatives trop
rares). Le traitement est donc le même (FASIGYNE*+ INTETRIX*) autres espèces amibiennes
mineures: un traitement amoeboecide de contact est suffisant: INTETRIX: trois gélules matin et
soir pendant dix jours. Une alternative est possible avec le DIREXIODE, mais il est moins bien
tolérée (névrites optiques si fortes doses) et moins efficace.

5.2.2. GIARDIASE (lambliase)


Parasitose due à Giardia intestinalis. Cosmopolite. Le parasite existe sous deux formes:
végétative, dans le duodénum, kystique dans les selles
Tout comme les amibes, giardia intestinalis peut être transmis par voir orofécale au cours de
rapports sexuels oroanaux.
Clinique:
douleurs abdominales, avec selles pâteuses ou diarrhéiques, et nausées.
Diagnostic:
l'examen parasitologique retrouve des kystes, ou des formes végétatives.
L'émission de kystes étant inconstante, il faut savoir renouveler l'examen à deux ou trois reprises
à trois ou quatre jours d'intervalle.
Traitement:
FASIGYNE 500* ou FLAGENTYL 500*: quatre comprimés en prise unique, ou 8 comprimé
répartis sur deux ou trois jours.

5.2.3. LEISHMANIOSE VISCERALE


Les leishmanies sont des protozoaires flagellés présents sur le pourtour méditerranéen et dans les
regions tropicales.Ils sont transmis par un vecteur, le phlébotome, petit moustique de 3 mm de
long, qui pique le soir (piqûre douloureuse).
Réservoirs de virus: chien, homme.

Clinique:
La durée d'incubation est très variable
trois signes s'associent:
• fièvre, élevée, puis anarchique,
• anémie
• splénomégalie.

Biologie et diagnostic
la VS est très élevée, sup à 80 à la première heure
l'hémogramme montre une atteinte des trois lignées; anémie normochrome, leucopénie et
thrombocytopénie

Le diagnostic repose sur:


•. le sérodiagnostic (immunofluorescence)
•. la ponction médullaire, qui retrouve les parasites au niveau du SRE
Le traitement repose sur le GLUCANTIME*
6. PRESCRIRE UN EXAMEN PARASITOLOGIQUE DES SELLES
Les indications d'un examen parasitologique des selles sont nombreuses, vu la diversité et parfois
le caractère discret des troubles digestifs liés aux parasitoses.
Il est indispensable que le clinicien prenne la peine d'adresser un courrier au biologiste, précisant
en particulier:
• les notions de voyage à l'étranger et les dates correspondantes (même anciennes)
• les habitudes alimentaires du sujet (viandes, modes de cuisson, salades, pissenlit,cresson,
poissonscrus...)
• les caractères des douleurs abdominales
• l'aspect des selles (diarrhée, dysenterie, glaires, sang...)
• la notion d'exposition aux protozooses sexuellement transmissibles
• Les examens associés utiles sont: une NFS (anémie, hyperéosinophilie?), et une VS
(abcès amibien?...)
Si aucune précision n'est apportée par le prescripteur de l'examen, il sera effectué un examen
direct, et deux techniques de concentration.
La spécification de certaines recherches est indispensable, ces recherches nécessitant des
techniques particulières:
•Recherche d'amibes
•Recherche d'anguillules
•Recherche de cryptosporidies (patient VIH+)
•Recherche d'oxyures (scotch test)
Tous les laboratoires n'effectuent pas ces recherches: il faut vérifier auprès de votre biologiste
qu'il est en mesure de les effectuer.

Précautions pour un bon examen:


• trois jours avant l'examen, le patient doit suivre un régime à faible résidu cellulosique
(poire, pomme).
Proscrire banane, pêche truffe lentilles petits pois. Conseiller un régime lacté.
• S'abstenir de médicament à base de charbon, et de laxatif huileux.
• Eviter l'ingestion de foie de bovin, d'ovins pouvant apporter des oeufs de transit.
• Arrêter si possible les antibiotiques et les sulfamides qui nuisent aux protozoaires
• La pratique d'examens radiologiques digestifs de contraste ne devra pas précéder
l'examen parasitologique des selles (deux semaines minimum de délai après un examen de
contraste pour pouvoir pratiquer une parasitologie).
Le premier examen parasitologique des selles se fait sans réactivation (=sans purgatif ni laxatif):
renseignements sur le fonctionnement du tube digestif
Le second examen pourra être fait après utilisation d'un laxatif salin (sulfate de magnésie, 5 à 10
grammes trois soirs de suite, 15 grammes le matin de l'examen), mais parfois mal toléré par le
colopathe
Les selles seront émises au laboratoire et examinées immédiatement. En cas d'examen différé, le
froid est préférable à la chaleur.
Les selles doivent être recueillies sans urine, dans un récipient propre et sec.
Un examen isolé est insuffisant, il est préférable d'effectuer 3 examens dans de bonnes
conditions techniques (élimination irrégulière de formes végétatives, kystes ou oeufs). Compte-
rendu: J.P. Aubert

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