LE RETOUR D’EXPÉRIENCE

Réalisé par l’étudiante :

EL BOUANANI EL IDRISSI AMINA

Encadré par  :
Mr. EL OMERANI DRISS
LE RETOUR
D’EXPÉRIENCE

Plan :
 Introduction ;
 Définition du retour d’expérience ;
 Les objectifs du retour d’expérience ;
 Mettre en œuvre une démarche du REX;
 Les limites du retour d’expérience ;
 Les acteurs du REX ;
 Conclusion.
  Introduction :
Le retour d’expérience peut être défini brièvement comme un processus
composé de méthodes et de procédures permettant de tirer des
enseignements à partir des accidents et des incidents passés. Il doit
favoriser la production des enseignements dans l’idée de rendre les
individus plus apprenants. Ce dernier répond à de nombreux enjeux
industriels. C'est un des piliers de la sûreté de fonctionnement. Il est utile
à l'aide à la conception ou à la protection de l'environnement de
l’organisation.

 Définition du retour de l’expérience :

Le retour d'expérience est une expression issue du monde du travail en
entreprise .Dans le langage courant de l'entreprise exprimée sous la forme
abrégée « REX », par écrit ou oralement. Il recouvre un large éventail
d'approches et d’objectifs ; développé à l'origine dans le domaine des risques
industriels et technologiques.

Le retour d'expérience est un processus de réflexion qui permet de tirer des

positifs et négatifs enseignements à partir des projets en cours ou terminés, en
examinant la démarche mise au point, les méthodes utilisées, la production
produite, le rôle et le niveau d'implication des parties prenantes et les moyens
utilisés.

Cette notion permet aussi d'utiliser l'expérience comme barrière vis-à-vis d'un
risque connu. Il va être principalement formalisé dans le domaine industriel
où les enjeux de sécurité sont considérables. Ce Retour d’expérience va
prendre part à l’amélioration de la fiabilité d’une organisation industrielle.

Trouver une définition du retour d'expérience dans la documentation

technique est une tâche très importante ; on peut trouver par exemple une
dizaine de définitions, Chacune a la sienne, selon sa fonction et sa thématique
de travail.
Le retour d'expérience est une étape parmi les étapes principales de la
méthode expérimentale qui s'appuie sur un protocole scientifique et sur des
expériences. Le retour d'expérience fait le lien entre la théorie et la pratique.
Cela fait partie du programme « de bon sens » ;

Il est aussi une partie du processus de formation de l’expertise. Il nous permet

de savoir les succès et les échecs précédents ou actuels pour le but minimiser
la vulnérabilité et d'accroître la résilience d'un être humain, d'une
organisation.

 Les objectifs du retour d’expérience :

L'objectif principale du retour d'expérience est toujours de créer de la richesse
et de la valeur au fil du temps grâce à l'adaptation constante des mécanismes
profonds de la société pour faire face au développement rapide des
écosystèmes économiques, à travers la collecte, l'archivage et, l'analyse
d'installations spécifiques du comportement de l'information et d'équipements
importants . Il est aussi un outil d’apprentissage ; qui a l’objectif réel c’est
d’apprendre pour éviter les erreurs précédents.

Pour atteindre cet objectif, il faut avant tout :

 Avoir une vision générale de l’événement et améliorer les liens entre les
partenaires ;
 Déterminer et profiter des points positifs, tout en prenant attention de
ne pas tomber dans un excès d'autosatisfaction. Ces compétences
devraient être étudiées dans des domaines spécialisées clés ;
 Déterminer les points négatifs et proposer des pistes d'amélioration
avec neutralité et sans sanction, afin de mettre en évidence les
pratiques améliorées attendues de ceux-ci, c’est l’objectif le plus
sensible du REX .
 Identifier le travail de chacun pour faciliter la résilience. Bien que dans
certaines crises, l’idée générale soit que rien n’a fonctionné
correctement, il y a toujours des aspects positifs qui permettent à tout
le monde d’aller de l’avant.
 Évaluer l'expérience acquise pour la gestion d'événements futurs.
 Appliquer les leçons apprises et sensibiliser les acteurs potentiels à
l’amélioration du savoir-faire et des processus de manière globale, de
 sorte que l’intérêt de restituer l’expérience est multiple et se développe
à plusieurs niveaux.

L’intérêt du retour d’expérience est donc multiple et il s’échange sur

plusieurs niveaux. On trouve

 L’échelle locale ou niveau interne :

 En ce qui concerne les acteurs du secteur, le retour d’expérience permet
une connaissance précise de tous les accidents majeurs et accidents du
secteur.
 Pour la direction: L’analyse des données incidentes permet à la fois de
déterminer les causes des événements, de les détecter, de déterminer
comment ils sont gérés par le personnel et d’autres services
d’intervention, mais aussi d’identifier les dérivés potentiels de la
procédure. Cela permettra d’adapter les mesures de sécurité en
conséquence.
 L’échelle régionale, internationale ou niveau externe :
• REX fournit des informations statistiques sur les risques qui a pour
objectif d’alimenter les bases de données. Par chance, la connaissance
est un outil important dans la prise de décision pour la politique de
l'organisation en matière de sécurité publique et son suivi, ainsi que
pour l'évaluation des mesures prises.
 Mettre en œuvre une démarche du REX :
La conduite du retour d’expérience s’organise autour des étapes précises qui
vont présentés comme suit :

Phase 1: collecte de données :

Cette première phase a pour objectif de collecter toutes les données de base
pour un REX. La collecte d'informations devrait permettre une séquence
chronologique d'événements.

En cas de situation anormale ou d’événement grave, ces données sont

nécessaires pour comprendre ce qui s’est passé.

Pour garantir ces observations, nous devons créer un outil ou une

méthodologie permettant de collecter ou de rapporter des informations.
Phase 2: Analyse des données

L'analyse des données vise à caractériser les informations afin de déterminer

les facteurs générant un événement ou une situation. Cette analyse peut être
qualitative et quantitative. Chaque séquence centrée sur la prise de décision
peut faire apparaître :

■ Le contexte de la situation,

■ La description de la phase d’analyse (hypothèses étudiées),

■ Les décisions et les actions entreprises,

■ Les effets et conséquences des décisions et actions entreprises.

En cas de retour d'expérience négatifs, vous devez:

• Identifier les divergences observées avec ce qui a été demandé

• Effectuer une analyse de trésorerie à l'aide des outils suivants: Arbre des
causes, Tableau des relations, Tous les outils d'aide à la décision.

• Identifier les causes et les effets qui ont conduit à ces différences, qu’ils
soient positifs ou négatifs

En cas de retour d'expérience positif, vous devriez:

• déterminer ce qui s'est passé

• analyser les informations et développer de bonnes pratiques

• Ces bonnes pratiques peuvent-elles être reproduites?

Étape 3: extraction de données  :

A cette étape, il faut d'abord organiser une réunion pour synthétiser: cette
dernière réunit tous les acteurs impliqués dans la gestion de l'événement.
C'est avant tout un espace de dialogue où les acteurs peuvent échanger et
comparer leurs expériences.

En basant sur les différents cycles de décision et doit mettre en évidence les
raisons qui ont conduit à de bonnes décisions et éviter de mauvaises décisions.
Puis formalisez le plan d'action: la dernière étape consiste à formaliser les
objectifs correctifs décidés par l'autorité municipale, à nommer un
administrateur désigné pour suivre le travail de chaque programmeur et pour
la définition de l'échéancier.

 Les limites du retour d’expérience :

Généralement la majorité des entreprises connait bien que la mise en place
d’un processus Du REX se fait avec une grande difficulté ; ce dernier a
beaucoup de limites et des enjeux et on trouve parmi eux:

• L’absence de transversalité des données. L'échange de données entre les

acteurs et les départements est rarement idéal.

•Le manque d’opérationnalité: Les rapports d'analyse d'incident et de fait

décrivent principalement l'origine et les conséquences de l'incident dans son
ensemble et ne peuvent être utilisés qu'à des fins statistiques.

• La faiblesse de retour de la part de l’encadrement dans ce domaine. Les

actions correctives ne font pas toujours l'objet de discussions et de contacts
spécifiques avec des agents ayant participé de quelque manière que ce soit à
leur développement.

• capitaliser et formaliser des données du retour d'experience . La plupart des

enregistrements consultés ne visualisent pas "pourquoi" ou "comment" des
décisions et des actions. La perception de la situation est ignorée, ce qui limite
la compréhension de certains incidents.

• Les bases de données REX sont souvent encombrantes. Il n’est pas facile de
répondre aux exigences quantitatives et qualitatives relatives aux informations
collectées. Les entités concernées n'acceptent pas la divulgation des
problèmes auxquels elles sont confrontées pour des raisons évidentes:
marques, concurrence, parce qu'elles ne sont pas rentables ; aussi que les
agents ne révèlent pas leurs erreurs par peur des sanctions.

• Certaines bases de données REX sont difficiles à exploiter car elles ne

contiennent qu'un faible pourcentage d'accidents.
• L'innovation est également difficile.il ya des délais précis pour le
développement de produits de plus en plus courts. Le retour d'informations
des actifs opérationnels est court, ce qui réduit les possibilités d'amélioration.

Il y a une course entre innovation où il y a peu de données et exploitation où

les temps d'assemblage deviennent insuffisants pour progresser.

Certaines critiques accusent au retour expérience sa vision rétrospective : il

réécrit un passé qui ne peuvent pas être reproduire dans le futur.

Les acteurs du REX :

Le responsable est le seul personne qu’il décide de mettre en place la
démarche du retour d'expérience .Il participe tout au long du processus de
déploiement en s'assurant notamment des moyens de mise en œuvre et en
assurant son bon fonctionnement et son efficacité.

Les instances représentatives du personnel doivent être informées et

consultées lors de la mise en œuvre d'une approche visant à améliorer la
sécurité de tous. Elles participent à l’analyse des causes des accidents.

L'encadrement participe à la publication et à l'animation de la démarche.

Les employés ont un rôle important dans le REX. C’est sur eux que reposent la
détection des anomalies et des incidents et l’identification des faits qui
permettent l’analyse approfondie de l’événement.

Il ya aussi d'autres acteurs potentiels :

• le Service de Santé au Travail, l’Inspection du Travail ;

• les entreprises intervenantes sur le site,

• le voisinage et les élus locaux qui demandent à être informés des anomalies
perçues.

Conclusion :
Le retour d’expérience s’intéresse avant tout aux problèmes à résoudre, les
objectifs et aux acteurs. Il cherche à comprendre les phénomènes
organisationnels, à partir d'un apprentissage mutuel ,cette apprentissage
permet aux assemblés existantes de trouver des ajustements plus appropriés
du contrôle des risques.

Le processus d'analyse REX met en évidence des décisions plus fiables en ce

qui concerne les outils de la production et la sécurité et la gestion stratégiques
de l'entreprise...