INSUFFISANCE MITRALE

Pr André K. SAMADOULOUGOU

juillet 2019
I. Introduction
II. Définition
III. Physiopathologie
IV. Etiologies et aspects anatomiques
V. Diagnostic
VI. Pronostic et évolution
VII. Traitement
VIII. Conclusion
Introduction

• L'insuffisance mitrale (IM) est la valvulopathie la plus

fréquemment rencontrée dans les pays occidentaux après le
rétrécissement aortique calcifié du troisième âge.
- Les formes rhumatismales sont devenues rares dans les
pays développés et la forme dystrophique, par
dégénérescence fibro-élastique, du sujet de plus de 60 ans
est de loin la plus fréquente.
• - Il est essentiel de préciser le mécanisme de l'insuffisance
mitrale et son étiologie car c'est de ces constatations que
dépendront les possibilités de réparation valvulaire, ou
plastie chirurgicale.
Définition

• L'insuffisance mitrale (IM) est caractérisée par le reflux

systolique d'une partie du sang du ventricule gauche vers
l'oreillette gauche du fait de la perte d'étanchéité de la valve
mitrale.
 Physiopathologie
• Mécanismes de l'insuffisance mitrale
La régurgitation mitrale est rendue possible par :
• rarement une solution de continuité au niveau du tissu valvulaire, d'origine
congénitale (fente mitrale) ou acquise (perforation sur endocardite, ou
traumatique)
• le plus souvent par un défaut d'affrontement des valves, de mécanisme
variable :
- par ballonnisation de l’une ou des 2 valves, qui modifie la surface de
contact entre les feuillets valvulaires,
par éversion de l'une des valves (un ou plusieurs folioles), due à des ruptures
de cordages. Dans ces 2 cas, le jeu valvulaire est excessif
- par rétraction valvulaire (IM rhumatismale) : dans ce cas, le jeu
valvulaire est réduit
- par dilatation de l'anneau (la surface de l'orifice est plus grande que
celle des valves), avec jeu valvulaire normal : IM dite fonctionnelle, fréquente.
 On distingue donc trois types d'IM dans la classification
de CARPENTIER :

IM de type I : jeu valvulaire normal (perforation, fente, IM

fonctionnelle),

IM de type II : jeu valvulaire exagéré (IM dystrophiques),

IM de type III : jeu valvulaire restreint (rétractions

valvulaires des IM rhumatismales, ou restriction du jeu
valvulaire des IM ischémiques).
Insuffisance mitrale chronique Insuffisance mitrale aiguë
L'IM rhumatismale L'IM par rupture de cordage de la maladie de
Barlow

Régurgitation systolique VG -> OG. Le retentissement Régurgitation systolique VG -> OG. Le retentissement
de l'insuffisance mitrale est fonction de l'insuffisance mitrale est fonction

•de son caractère aigu ou chronique De la surface de régurgitation

• des pressions VG et OG De la durée de régurgitation

Augmentation modérée des pressions de OG Augmentation brutale +++ de la pression de OG

Dilatation progressive et majeure de OG Sans dilatation OG associée
L’OG amortie l’ insuffisance mitrale, la circulation L’OG ne remplie pas sa fonction de tampon entre
veineuse pulmonaire est protégée, l’IM est bien ventricule gauche et circulation pulmonaire: l’IM
tolérée s’accompagne dans 50% des cas d’un OAP

L'insuffisance mitrale s'auto-aggrave : la dilatation L'insuffisance mitrale s'auto-aggrave : la dilatation

ventriculaire entraîne une dilatation de l'anneau ventriculaire entraîne une dilatation de l'anneau
Etiologies et aspects anatomiques
La classification de Carpentier
différencie 3 types
d’insuffisance mitrale en
fonction de la mobilité
valvulaire :- Type 1 : mobilité
normale, correspondant aux IM
par dilatation de l’anneau ou
perforation valvulaire
(endocardite),- Type 2 :
mobilité exagérée
correspondant aux
ballonisations et prolapsus,
avec éventuelle rupture de
cordages,- Type 3 : restriction
des mouvements valvulaires, le
plus souvent d’origine
rhumatismale ou ischémique
• 1 - Insuffisance mitrale rhumatismale
elle est le plus souvent associée à une sténose et la rigidité de l'orifice, figé
en diastole comme en systole, est responsable de la régurgitation. Les
valves sont épaissies, rétractées. L'appareil sous valvulaire est remanié, les
cordages raccourcis. Des ruptures de cordages sont possibles. Il s’agit d’IM «
restrictives », de type III de Carpentier.

• 2 - Insuffisance mitrale dystrophique

❖ caractérisée par des élongations ou des ruptures de cordages associées ou

non à une ballonnisation du tissu valvulaire, qui sont responsables d'un
prolapsus valvulaire mitral.

❖ les "dégénérescences myxoïdes" où les valves sont épaissies avec

ballonnisation, c'est-à-dire excès tissulaire et élongations de cordages
pouvant aboutir à des ruptures
❖les dégénérescences fibro-élastiques, plus fréquentes, surviennent chez les
sujets âgés, plus souvent les hommes et intéressent particulièrement la
petite valve.

A l'inverse du cas précédent, la surface du tissu valvulaire est normale et le

mécanisme essentiel de la fuite est une rupture de cordages.

• 3 - Insuffisances mitrales dues à une endocardite

• 4 - Insuffisances mitrales ischémiques

• 5 - Insuffisance mitrale fonctionnelle

elle est fréquente, elle est due à la dilatation de l'anneau mitral, elle-même
secondaire à la dilatation du ventricule gauche (type I de Carpentier)
6 - Causes rares

- IM de la cardiomyopathie obstructive (CMO).

- IM congénitale par "fente" de la grande valve mitrale, isolée ou entrant
dans le cadre d'un canal atrio-ventriculaire.
- IM traumatique, consécutive à un traumatisme fermé du thorax.
- IM due à des tumeurs cardiaques, notamment myxome de l'oreillette
gauche.
- lésions dysplasiques, telles que les dystrophies conjonctivo-élastiques
(syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, pseudo xanthome
élastique, etc.).
- fibrose endomyocardique des hyperéosinophilies, tumeurs carcinoïdes.
calcifications de l'anneau mitral, d'origine dégénérative.
Diagnostic

• 1 - Diagnostic positif

• 1.1 - Circonstances de découverte :

- découverte fortuite d'un souffle systolique non ou peu symptomatique ;
éventualité fréquente, les IM modérées étant en général bien tolérées,
- soit à l'occasion d'une dyspnée d'effort,
- soit à l'occasion d'une complication, telle que œdème aigu du poumon,
épisode d'arythmie complète par fibrillation atriale, etc.

• 1.2 - signes fonctionnels :

- ils sont dominés par la dyspnée d'effort, de degré variable.
- parfois dyspnée permanente avec orthopnée,
- voire œdème pulmonaire subaigu,
- asthénie et fatigabilité sont surtout rencontrées dans les IM aiguës avec
grande insuffisance circulatoire de repos.
• 1.3 - Signes cliniques
le signe physique majeur est le souffle systolique apexo-axillaire de
régurgitation
• Souffle holosystolique en « jet de vapeur »
• recherche systématique d'une autre valvulopathie, notamment aortique ou
tricuspidienne.
• recherche de signes d'insuffisance cardiaque:
- râles crépitants aux bases pulmonaires,
- signes d'insuffisance ventriculaire droite : hépatomégalie, reflux hépato-
jugulaire, œdèmes des membres inférieurs
• examen clinique complet, notamment à la recherche de foyers infectieux.
• 1.4 - Electrocardiogramme
il peut être normal dans les formes modérées chroniques ou dans les IM
aiguës,
dans les formes volumineuses, il existe une hypertrophie auriculaire gauche
et une hypertrophie ventriculaire gauche de type systolique,
parfois, arythmie complète par fibrillation atriale dans les IM chroniques.
1.5 - Radiographie de thorax

• hypertrophie ventriculaire gauche et hypertrophie auriculaire gauche.

• Le rapport cardiothoracique est plus ou moins augmenté selon le degré de

cardiomégalie.

• l’oreillette gauche (débord de l’arc inférieur droit qui peut donner l’aspect
de double contour sur la radiographie de face).
• 1.6 - Echocardiographie-Doppler
• L'écho Doppler permet de confirmer l'IM, de la quantifier, d'en préciser le
retentissement sur l'oreillette et le ventricule gauches et sur les pressions
pulmonaires, d'en préciser le mécanisme et l'étiologie +++. C'est là que
l'échographie est irremplaçable. L'échographie transœsophagienne (ETO)
est particulièrement intéressante dans ce cas.
• Affirmation du diagnostic d'IM
• Quantification de la fuite
• Appréciation du retentissement de la fuite
• Mécanisme de l'IM +++
• Lésions associées
1.7 - Cathétérisme et angiographie

à titre préopératoire seulement.

• Le cathétérisme droit : présence d'une onde "V" ample en forme de tente

qui peut atteindre ou dépasser 40 mmHg

• L'angiocardiographie gauche montre le reflux VG · OG et permet une

évaluation de la fuite.

• Coronarographie après 40 ans chez l'homme, 50 ans chez la femme.

• 2 - Diagnostic différentiel

En pratique, c'est le diagnostic d'un souffle systolique

• 2.1 - Le rétrécissement aortique peut avoir une auscultation voisine de celle
d'une IM à irradiations ascendantes, notamment s'il s'agit d'une IM
développée aux dépens de la petite valve.
L'association des deux valvulopathies est possible, notamment chez les
sujets âgés.
• 2.2 - La cardiomyopathie obstructive s'accompagne habituellement d'un
souffle plutôt éjectionnel, d'intensité modérée.
• 2.3 - L'insuffisance tricuspidienne se traduit par un souffle de régurgitation,
maximal au foyer xiphoïdien et augmentant en inspiration forcée.
• 2.4 - La communication inter ventriculaire ou CIV est responsable d'un
souffle holosystolique souvent intense, maximum au 4e espace intercostal
gauche et irradiant dans toutes les directions. L'association CIV + IM est
possible dans le cadre d'un canal atrio-ventriculaire, mais cette éventualité
est exceptionnelle chez l’adulte.
 Pronostic et évolution
❖ L’insuffisance mitrale aiguë sévère est une urgence thérapeutique: tableau
clinique d’un œdème aigu du poumon avec un souffle d’intensité variable,
parfois un B3 et un roulement protodiastolique de débit en faveur d’une
régurgitation importante.
❖L’insuffisance mitrale chronique nécessite une surveillance régulière afin de
décider du moment opportun de la chirurgie avant que ne survienne une
dysfonction du ventricule gauche irréversible qui peut s’installer à bas bruit
❖ Complications communes à tous les types d'IM
• - L'endocardite infectieuse :
elle peut aggraver considérablement l'insuffisance mitrale, notamment par
rupture de cordages ou perforations valvulaires.
• - Les troubles du rythme atrial
• - Les embolies artérielles périphériques :
elles sont favorisées par la dilatation atriale gauche et la FA.
elles sont moins fréquentes que dans le rétrécissement mitral
Traitement
• 1 - Moyens thérapeutiques
• 1.1.- Traitement médical
traitement diurétique, traitement vasodilatateur particulièrement indiqué
dans le cas de l'insuffisance mitrale, essentiellement les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion.
anti-arythmiques en cas de fibrillation atriale
traitement anticoagulant en cas de FA.
antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse avant tout geste susceptible
d'entraîner une bactériémie.
• 1.2 - Traitement chirurgical
• C’est le traitement véritable de l’insuffisance mitrale sévère.
• Le but est d’intervenir avant la survenue d’une dysfonction du ventricule
gauche irréversible ou de troubles du rythme auriculaire.
• 2 techniques chirurgicales.
- Interventions conservatrices de valvuloplastie mitrale
- Remplacement valvulaire mitral
CONCLUSION

• L'insuffisance mitrale correspond à une incontinence de la valve mitrale,

responsable en amont d'une surcharge atriale gauche et en aval par
d'une surcharge volumique ventriculaire gauche, longtemps bien
supporté dans les formes chronique, puis évoluant à long terme vers la
dilatation et l'insuffisance cardiaque.
▪ L'évolution est souvent émaillée de troubles du rythme supra-
ventriculaires. Le traitement radical consiste chaque fois que possible en
une plastie mitrale chirurgicale, ou en un remplacement valvulaire
chirurgical.
▪ Les formes aiguës au contraire (endocardite, rupture de pilier, rupture de
cordage) se manifestent le plus souvent de manière explosive par un
œdème aigu pulmonaire, voire un choc cardiogénique, et nécessitent
une réparation chirurgicale rapide.
MERCI