Récit de situation clinique authentique

Récit :
Etudiant :
Date : 11/04/2022- 22/04/2022
Zemzmi Mohamed Aziz
Poste d’affectation : Service de chirurgie générale CHU Sahloul

Compétences acquises :
 Etablir les principes de la stratégie de prise en charge des patients hospitalisés pour :
- Une appendicite aigue
- Une occlusion intestinale aigue
- Une péritonite aigue
- Un kyste hydatique du foie
- Une lithiase biliaire
- Un traumatisme de l’abdomen

Rencontre avec la patiente : Patiente âgée de 75 ans admise pour prise en charge d’une
tuméfaction ombilicale douloureuse avec syndrome occlusif.

L’Analyse :
 Antécédents :
 Familiaux : RAS
 Gynéco-Obstétricaux : RAS
 Chirurgicaux : RAS
 Médicaux : hypothyroïdie sous Levothyrox
FA sous Sintrom
Pacemaker Ilya 4 ans pour BAV complet
 Habitudes de vie :
- Femme au foyer
- Pas de contage tuberculeux
 Histoire de la maladie :
Remonte depuis 5 jours marquée par l’installation d’une douleur abdominale avec
vomissement et arrêt des matières et de gaz dans un contexte d’apyrexie ce qui amenée la
patiente a consulté les urgences.
 Revue de système :
 Examen physique
- Patient conscient bien orienté
- Apyrétique
- Score de Glasgow 15/15

 Examen tête et cou

 Pas d’adénopathies cervicales
 Loge thyroïdienne libre
 Examen cardio-vasculaire
  Auscultation cardiaque : pas de souffle, bruits du cœur bien perçues
 Pouls périphériques présents et symétriques
 Examen abdominal
- Abdomen distendu
- Hernie ombilicale de 5cm de grand axe irréductible, non impulsive à la toux, douloureuse
à la palpation.
- Pas de splénomégalie
- Pas d’hépatomégalie
 Toucher rectal : Ampoule rectale vide
 Examen neurologique
 Reflexes conservés
 Pas de raideur méningée
 Pas de photophobie
 Examen pleuropulmonaire :
- SaO2(AA) : 98%
- Pas de signes de lutte

 Examens complémentaires
 Biologiques

Insuffisance rénale d’allure fonctionnelle : urée 24.2 mmol/l créat 217 umol/l CK 267 g/l

Surdosage en AVK : TP 19% INR 4 Sodium 132 mmol/l Potassium 4.6 mmol/l
Hb 10.8 (anémie) GB 25000 (hyperleucocytose) Lipase 34 UI/l LDH 249 UI/l
Ht 33.2 Ca2+ 2.14 mmol/l albumine 27.1 g/l

 Diagnostic positif :
- Douleur abdominale
- Vomissement
- AMG
- Météorisme abdominale
 Diagnostic de gravité :
Clinique :
- apyrétique
- pas de défense
- stable sur le plan hémodynamique et respiratoire
- oligurie à 20 cc/h
Biologie : insuffisance rénale fonctionnelle
Radiologie : la patiente a eu un TDM abdominal sans injection devant l’insuffisance
rénale : en faveur d’une occlusion intestinale aigu par étranglement herniaire
 Diagnostic de mécanisme :
Par strangulation : devant l’installation aigue de la symptomatologie
 Diagnostic de siège :
- OIA haute devant les vomissements précoces
- AMG tardives
 Diagnostic étiologique :
Hernie ombilicale étranglée
Au total : Patiente âgée de 75 ans aux ATCD d’ACFA, insuffisance cardiaque, hypothyroïdie
admise pour prise en charge d’une OIA avec une insuffisance rénale fonctionnelle avec à
l’examen : hernie ombilicale étranglée.

RESSENTI :
Grâce à l’expérience que j’ai acquis durant mon stage et mes maitres de stage
J’ai l’occasion à mieux fixer mes connaissances et clarifier des points n’avaient
pas trop clair et corriger quelques notions ce qui m’a aidé dans les examens
cliniques.