ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX PSYCHOLOGIQUES (ENFANTS)

I. ANAMNESIS
Données d'affiliation
Nom et prénom : ........................................ Âge : ....................
Date de naissance .................... Lieu de naissance : ...............................
Nombre de frères ........................ Niveau d'études : ................
Adresse actuelle : ........................... Téléphone : domicile : ..........................

II. motif de la consultation: ................................................................

…. ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..

Nom des parents :

Mère : .................................Age...........Occupation....................
Père :................................... Age..........Occupation....................
Tuteur :.............................Frères :...................... Ages............

III. DÉVELOPPEMENT DE L'ENFANT

GROSSESSE Malaise ou maladie souhaités ( ) pendant la grossesse..................
État émotionnel pendant la grossesse..............................................................
Accouchement: normal ( ) césarienne ( ) Complications : anorexie ( ) jaunisse ( )
Forceps ( ) Cyanose ( ) a nécessité des soins urgents, une couveuse, de l'oxygène,
( ) pleurait à la naissance. ( ).détresse fœtale ( ) couleur à la naissance ( )
Nouveau-né : poids .............talla ............ ... Apgar 1'.........5'.........

IV. LE DÉVELOPPEMENT NEURO-MUSCULAIRE :

Les mois suivants, il a levé la tête : ......... ....... Assis...............Gateo..............
Resté seul......... Marché............... Autres : ......................................

V. LE DÉVELOPPEMENT DU LANGAGE :
Premiers mots à quel âge ( ) et premières phrases à quel âge ( ) Difficultés de
compréhension et d'expressionoui ( ) non ( ) Bégaiement ( )
Difficulté à prononcer les phonèmes OUI ( ) NON ( )
Phonèmes.......................

VI. LE CONTRÔLE DU SPHINCTER :

Contrôle sphinctérien : âge : depuis quand ne peut pas : ......... mouille pendant la
journée ou la nuit ..................... Encoprésie depuis quel âge ( )

VII. L'ASPECT SOCIO-ÉMOTIONNEL

( ) Indépendante ( ) Dépendante ( ) Mauvaise( ) Agressif ( )
Sociable ( ) Timide ( )Collaboratif ( ) Non collaboratif ( )
Solitaire ( ) Égoïste ( )Leader ( ) Irresponsable ( )
Attentif ( ) Dispersé ( ) Responsable ( ) Impulsif ( ) ) Responsable ( ) Impulsif ( )
Sûr ( ) Peu sûr ( ) Autocontrôlé ( ) Organisé ( )) Autocontrôlé ( ) Organisé ( )
Désobéissant ( ) Désorganisé dans ses devoirs ( ) Affectueux ( )
Comportement antisocial : ...................................................................
VIII. TROUBLES ÉMOTIONNELS :
Stéréotypies ( ) Peurs ( ) Hyperhidrose ( ) Tics ( )
Mythomanie ( ) Timidité ( ) Autisme ( ) Dépression ( ) ) Dépression ( )
Anxiété ( ) Agressivité ( ) Psychologique ( ) Impulsivité ( ) Vol ( ).Impulsivité ( )
Impulsivité ( ) Vol ( ).......................................................

IX. LE COMPORTEMENT ALIMENTAIRE :

Allaitement exclusif ( ) Combiné ( ) Alimentation au biberon ( ) Utilisation de la
sucette ( )
Manger seul ( ) Avec de l'aide ( ) Boulimie ( ) Anorexie ( )
Coprophagie ( ) Géophagie ( ) Onychophagie ( ) Vomissements psychogènes ( )
Tricholoma nia ( )

X. FAMILLE :
Type de famille : Nucléaire ( ) Extensive ( ) Uniparentale ( )
Qui a participé à l'éducation de l'enfant : la mère et le père ( ) autre : ...................
Accords conclus entre les parents oui ( ) non ( ) Pourquoi ? ............................
Type d'éducation : coché : Surprotecteur. Punitif Inhibitionniste Assertif Punitif
Mère :
Père :
Mesures correctives : Promesses ( ) Menaces ( ) Cris ( ) Punitions physiques ( )
Effroi ( ) Sanctions ( ) Dialogue ( ) autre :......................................

XI.RÊVE :
Dort avec papa ( ) maman ( ) frères et sœurs ( ) seul ( ) horaire de
Repos ( ) Somnambulisme ( ) Insomnie ( ) Somniloquie ( )
Terreur nocturne ( ) Autre : .......................................................

XII. ÉCOLE - APPRENTISSAGE

Adaptation à l'école ( ) Répétition annuelle : ........... Performance bonne ( )
moyenne ( ) moyenne ( ) excellente ( ) hyperactive ( ) inattentive ( ) distraite ( )
trouble de la mémoire récente ou à distance oui ( ) non. ( ) Droitier ( ) Gaucher ( )
Ambidextre ( )
Pas de latéralité ( )
Type d'apprenant (perception de soi)
Médiocre------ mauvais------ passable------ bon------ bon ------ excellent----
Commentaire :............................................................................

XIII.ACCIDENTS MALADIES :
Maladies courantes : ......................................................................
Chutes ( ) coups ( ) évanouissement ( ) convulsions ( ) .pourquoi : .................
Maladies neurologiques, psychiatriques et psychologiques : (...........................)
Antécédents familiaux de maladie psychiatrique père ( ) mère ( )

XIV. RECOMMANDATIONS ET TRAITEMENT :

Éduquer. Spécial ( ) Orthophonie ( ) Thérapie d'apprentissage ( ) Thérapie
psychologique ( ) Autres .........................................

Date : ---------------