LA POCHE PARODONTALE

-SEMESTRE 5-
« ECOSYSTÈME ORAL ET PATHOGÉNIE PARODONTALE »
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2020-2021
PR L. ABDALLAOUI

1
 OBJECTIFS

1. Définir une poche parodontale

2. Décrire les différentes étapes histologiques de sa formation
3. Identifier les différents constituants d’une poche
4. Diagnostiquer une poche parodontale et la différencier d’une
poche gingivale
5. Distinguer les différents types de poches parodontales

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 PLAN

1. DEFINITION
2. HISTOPATHOGENIE
3. DESCRIPTION DES DIFFERENTS CONSTITUANTS DE LA POCHE PARODONTALE
4. DIAGNOSTIC
5. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
6. CLASSIFICATIONS
7. OBJECTIFS DE TRAITEMENT

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1. Définition

La poche parodontale est le résultat de l’approfondissement pathologique du

sillon gingivo-dentaire (>3mm) par :

 Migration de l’épithélium de jonction en direction apicale le long de la

surface radiculaire et décollement de sa partie coronaire

 +/- Une augmentation du volume gingival en direction coronaire

Elle est associée à une destruction de l’os alvéolaire et du desmodonte.

4
+/- Augmentation du volume gingival
en direction coronaire

Poche
Migration de l’épithélium de jonction parodontale
en direction apicale

Lyse osseuse

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2. Histopathogénie

2.1. Lésion initiale Gingivite sub-clinique

2.2. Lésion précoce
Gingivite
2.3. Lésion établie
2.4. Lésion avancée Poche parodontale

Classification de Page et Schroeder 1976

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2.1. Lésion initiale

2.1.1. Cliniquement
 2-4j après accumulation de la plaque (PB minime)
 Correspond à une gingivite sub-clinique
 = Gencive cliniquement « saine » ≠ histologiquement

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 2.1.2. Histologiquement

• Activité « basale » inflammatoire

• Légère dilatation des vaisseaux sanguins sous-

jacents à l’épithélium de jonction

• Légère augmentation de la perméabilité vasculaire

• Augmentation du fluide gingival dans le sulcus

• Augmentation de la migration des neutrophiles à
travers l’épithélium de jonction dans le sulcus

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2.2. Lésion précoce

2.2.1. Cliniquement
 Après 4-7j d’accumulation de plaque

 Correspond à une gingivite débutante

 Signes d’inflammation gingivale: érythème, œdème et tendance au
saignement.
 Sulcus légèrement approfondi
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2.2.2. Histologiquement
• Exacerbation des phénomènes décrits
précédemment
• + La zone inflammatoire à la base du sillon
s’agrandit
• Formation d’un infiltrat inflammatoire dense
riche en lymphocytes T au niveau du tissu
conjonctif gingival
• Altération des fibroblastes
• Lyse du collagène péri-vasculaire
• Début de prolifération des cellules basales de
l’épithélium de jonction
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2.3. Lésion établie
2.3.1. Cliniquement
 Après 2 à 3 semaines d’accumulation de plaque

 Aggravation des signes cliniques d’inflammation: rougeur, œdème, exsudat

 Formation de fausses poches

 Correspond à une gingivite chronique modérée à sévère

 Peut persister pendant des années sans se transformer en parodontite

Etape encore réversible

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 2.3.2. Histologiquement
 L’inflammation devient chronique

 La proportion des cellules T diminue tandis que

celle des cellules B et des plasmocytes
augmente. Les plasmocytes prédominent

 Accumulation d’Ig extra-vasculaires

 Lyse du collagène péri-vasculaire continue

 Extension latérale de l’épithélium de jonction

mais sans perte d’attache
12
2.4. Lésion avancée

2.4.1. Cliniquement

Ce stade correspond à la formation de la poche parodontale, et à

l’installation d’une parodontite.

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2.4.2. Histologiquement
• Même signes de la lésion établie
+
• L’épithélium de jonction prolifère en profondeur
le long de la racine.

• Sa partie coronaire se détache de la racine à

mesure que la partie apicale migre

• Destruction des fibres conjonctives de l’attache

conjonctive

• Résorption ostéoclastique de l’os alvéolaire

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 A retenir
La lésion établie peut évoluer vers une poche parodontale progressive
et destructrice. MAIS, cette évolution n’est pas systématique.

Elle serait le résultat d’un déséquilibre de la balance hôte/bactérie

avec :
 Modification qualitative de la flore qui devient riche en espèces
pathogènes/ Absence de bactéries compatibles
 Altération des défenses de l’hôte.
 Présence de facteurs de risque

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 Gingivite sub-clinique Gingivite Parodontite
Lésion initiale Lésion précoce Lésion établie Lésion avancée
Temporalité 2-4j 4-7j 2 à 3semaines Evolution cyclique(phases
d’activité puis de
rémission)
Epithélium de jonction Intègre Espaces intercellulaires prolifération cellulaire Prolifération cellulaire
élargis, début de latérale latérale et apicale+
prolifération cellulaire décollement de sa partie
coronaire
Attache conjonctive Intègre Intègre Intègre Perte d’attache par
destruction des fibres
conjonctives de l’attache
Epithélium sulculaire/ de Espaces intercellulaires Prolifération cellulaire Prolifération cellulaire Formation d’une poche
poche élargis, infiltration par les marquée, formation de parodontale
PMN pseudo-poche
Tissu conjonctif Dilatation des vaisseaux Prolifération des vaisseaux Prolifération des vaisseaux Fibres de collagène quasi
sanguins Diminution du réseau de accrue totalement détruites dans
collagène Diminution du réseau de la zone infiltrée
Altération des fibroblastes collagène accrue
Altération des fibroblastes
accrue
Principales caractéristiques histologiques des stades anatomopathologiques selon
Infiltrat inflammatoire:
la PMN lymphocytes
description de Page et Shroeder plasmocytes plasmocytes
cellules prédominantes
Os alvéolaire normal normal normal Lyse osseuse 16
3. Constituants de la poche parodontale
Contenu

Paroi molle
Paroi dure
Fond

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 3.1. Une paroi dure
 =Cément radiculaire exposé au contenu de la poche, infiltré par les
bactéries, produits bactériens (endotoxines LPS) et les produits de la
réaction inflammatoire,

 plus ou moins recouvert de biofilm sous-gingival et de tartre sous-

gingival

 Il a subi des altérations physico-chimiques et devenu cytotoxique

 Présence de plages d’hyperminéralisation cémentaire ou résorptions

cémentaires

 Ouverture des tubuli dentinaires Hypersensibilités radiculaires

Risque carieux augmenté 18

 3.2. Une paroi molle
C’est la paroi gingivale de la poche, elle est composée:

 d’un épithélium de poche: aminci, ulcéré par endroits et épaissi

présentant des projections profondes dans le tissu conjonctif par
d’autres

 Présence de certaines bactéries dans les espaces intercellulaires

élargis et dans le tissu conjonctif sous-épithélial (Aa, Pg)

 D’un tissu conjonctif oedémateux infiltré de cellules

inflammatoires, avec prolifération de vaisseaux sanguins, et
destruction de fibres de collagène: « tissu de granulation » 19
3.3. Un fond
 Il correspond aux cellules les plus coronaires de l’épithélium de jonction
 L’EJ à la base de la poche présente plusieurs variations en rapport avec la
hauteur, la largeur et l’état des cellules épithéliales
 Sa hauteur apico-coronaire est plus réduite par rapport à celle dans un
sulcus normal (5à 100 um vs 500 um)
 Les cellules de l’EJ peuvent être en bon état ou présenter des signes de
dégénérescence plus ou moins marqués*

* Les changements dégénératifs les plus sévères se produisant dans les cellules épithéliales de la paroi
latérale de la poche

20
Zone de semi-destruction
des fibres conjonctives
apicalement à l’épithélium
de jonction

Schéma de la zone correspondant au fond de la poche 21

 3.4. Un contenu
L’espace formé par la poche renferme :
des micro-organismes : spirochètes, bâtonnets mobiles..
des produits bactériens : enzymes, endotoxines,…..
des cellules épithéliales desquamées
des leucocytes, surtout des polynucléaires neutrophiles.
Parfois exsudat purulent
(pus n’est qu’un signe secondaire. Il est constitué d’un nombre
important de neutrophiles vivants, en dégénérescence ou nécrotiques)

22
4. Diagnostic Positif

4.1. Signes cliniques

4.1.1. Signes subjectifs
4.1.2. Signes objectifs
4.1.3. Sondage

4.2 . Les signes radiologiques

23
4.1. Signes cliniques

4.1.1. Signes subjectifs

4.1.2. Signes objectifs
4.1.3. Sondage

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 4.1.1. Signes subjectifs ou symptômes

Les poches parodontales sont généralement indolores, mais elles peuvent se

manifester par les signes suivants :
 Douleur localisée ou sensation de pression après les repas

 Haleine fétide

 Sensation de prurit gingival

 Sensibilité au chaud et au froid.

25
 4.1.2. Signes objectifs

Ce sont des signes inconstants :

 Gencive épaissie en balcon
 Présence d’un dédoublement papillaire
 Présence d’une exsudation purulente
 Migrations dentaires
 Apparition de diastèmes
 Mobilités dentaires

26
27
28
4.1.3. Sondage

29
Le sondage
= Le moyen le plus fiable pour:
 diagnostiquer la présence d’une poche parodontale
 déterminer sa profondeur

Le sondage permet d’obtenir deux mesures :

 La profondeur de sondage: la distance séparant le fond du SGD du rebord
marginal de la gencive (PS)

 La perte d’attache: La distance séparant le fond du SGD de la jonction

amélo-cémentaire (PA)

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 EJ: épithélium de jonction
JAC: jonction amélo-cémentaire

Rebord marginal de
la gencive
Profondeur de sondage
JAC

Perte d’attache

Fond de la poche

Partie la plus Lyse osseuse

apicale de l’EJ

31
Ainsi:
Un approfondissement du SGD (PS> 3mm)
associé à une perte d’attache

signent la présence d’une poche parodontale.

32
EXERCICE I
A quoi correspondent les
flèches :
 Rouge
 Noire
Qu’en déduisez-vous?

33
PS: profondeur de
sondage
≠
PH: profondeur
histologique=
profondeur réelle de
la poche

PH
PS

OEDEME !!!

34
 A RETENIR !

1. La profondeur de sondage ≠ profondeur réelle de la poche parodontale

ou profondeur histologique,

Ainsi, on distingue :
la profondeur clinique d’une poche dite profondeur de sondage, représentée
par la mesure obtenue lors du sondage.

La profondeur histologique représentée par la distance entre le rebord

supérieur de la crête gingivale et la limite coronaire de l’épithélium de
jonction = profondeur réelle de la poche

35
 EXERCICES II

a. A l’aide d’un schéma légendé, illustrer une situation clinique où la

profondeur de sondage est égale à la perte d’attache

36
CAS a mm

Profondeur de sondage (PS) = perte d’attache (PA)

37
 EXERCICES II

b. A l’aide d’un schéma légendé, illustrer une situation clinique où la

profondeur de sondage est supérieure à la perte d’attache

38
CAS b mm

HY: hyperplasie

PS supérieure à la PA

39
 EXERCICES II
C. A l’aide d’un schéma légendé, illustrer une situation clinique où la
profondeur de sondage est inférieure à la perte d’attache

40
CAS C.

PS inférieure à la PA

41
1. Que déduisez-vous à partir de ces schémas?
2. Quelle est la mesure la plus fiable obtenue par la sonde
parodontale? La profondeur de sondage ou la perte
d’attache?
Justifier votre réponse

42
 La profondeur de sondage (PS) peut surestimer la
sévérité de la lésion parodontale en raison d’un
œdème des tissus gingivaux

 La profondeur de sondage (PS) peut sous-estimer la

sévérité de la lésion parodontale en raison d’une
récession (RE) des tissus gingivaux

43
 A RETENIR !
2. La mesure de la perte d’attache est plus fiable que celle
de la profondeur de sondage dans l’évaluation de la
sévérité de la lésion!!

Modification du rebord marginal de la gencive par

 Accroissement gingival
 Récession gingivale
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4.2. Signes radiologiques
Signes radiologiques permettant de suspecter la présence de poche
parodontale :
La situation de la crête osseuse à plus de 2 mm apicalement à la jonction
amélo-cémentaire indiquant une lyse de l’os alvéolaire.
Une crête osseuse floue et une lamina dura mal définie.
Une diminution de la densité de l’os inter-dentaire.
Des radioclartés au niveau des zones de furcation des molaires.

Les données radiologiques doivent être confrontées aux données cliniques

Diagnostic d’une poche
45
Septa normaux Lyse osseuse Lyse osseuse verticale avec
horizontale atteinte de la furcation

Radioclarté septale
entre la 17 ET 18

46
5. Diagnostic différentiel

Se fait avec une poche gingivale ou « fausse poche »

Elle résulte d’un accroissement inflammatoire de la gencive sans
destruction des tissus parodontaux sous-jacents.
Le sulcus est approfondi (PS>3mm)

Augmentation du volume de la gencive.

47
 PS>
3mm
Poche gingivale
ou « fausse poche »

1-2mm

•Augmentation du
volume de la gencive
• Pas de perte d’attache
• Pas de lyse osseuse
48
 FAUSSE POCHE POCHE PARODONTALE
Approfondissement du sillon gingivo-dentaire
PS>3mm

SONDAGE Pas de perte d’attache. Perte d’attache

(Le niveau d’attache clinique
est au niveau de la JAC)

Pas de lyse osseuse (crête

RADIOGRAPHIE osseuse au plus à 2mm de Lyse osseuse
la JAC)

49
6. Classifications

6.1. Par rapport à la dent

6.2. Par rapport à la crête de l’os alvéolaire

50
 6.1. Par rapport à la dent

Poches simples qui n’intéressent qu’une face de la dent.

Poches composées qui affectent deux ou plusieurs faces. Leur base communique
avec le rebord gingival.

Poches complexes si elles intéressent plusieurs faces et décrivent un trajet en

spirale.

Poches inter- radiculaires si elles pénètrent entre les racines d’une dent bi ou
multiradiculée.

51
Poche simple Poche composée Poche complexe

52
Sonde de Nabers pour Sondage horizontal par sonde de Nabers Image radiologique de la
explorer les furcations lésion interradiculaire

53
Sondage de la furcation d’une molaire sur
modèle expérimental
lésion interradiculaire

54
Classification des lésions interradiculaires
55
6.2. Par rapport à la crête de l’os alvéolaire
6.2.1. Poches supra–osseuses :
Leur fond reste situé au dessus de la crête osseuse adjacente. La
lyse de l’os sous-jacent est horizontale.

6.2.2. Poches intra–osseuses :

Leur fond est situé apicalement par rapport à la crête osseuse. La
lyse de l’os est verticale
+ la paroi latérale de la poche est située entre la surface dentaire et
l’os alvéolaire.
56
Poche supra-osseuse Poche intra-osseuse

57
 La lésion intra-osseuse peut aussi se présenter
sous différentes formes:
Lésion à trois parois osseuses : elle a trois parois osseuses et une paroi
dentaire.
Lésion à deux parois osseuses : avec deux parois dentaires et deux parois
osseuses (une V et une L).
Lésion à une paroi osseuse: avec 3 parois dentaires
Cratère : c’est une forme complexe délimitée par plusieurs surfaces d’une
même dent, et plusieurs surfaces osseuses. La perte de surface entoure la
dent.

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lésion à 3 parois lésion à 2 parois lésion à une paroi

59
Sur une coupe horizontale

lésion à 3 parois lésion à 2 parois lésion à 1 paroi Lésion en cratère

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 7. Objectifs du traitement

Aujourd’hui, les principaux objectifs du traitement des parodontites

avec des poches parodontales sont :
 Réduction de l’inflammation, traitement de l’infection et
rétablissement d’une flore compatible avec la santé parodontale.
 Optimisation de la cicatrisation : par un gain d’attache clinique et
une diminution de la profondeur de la poche
 Maintien des résultats à long terme et prévention des récidives.

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 Plan de traitement d’une parodontite

1. Elimination des facteurs étiologiques/ Contrôle

des facteurs de risque locaux et généraux:
 Contrôle de plaque individuel: motivation à l’hygiène
bucco-dentaire et enseignement des techniques de
brossage
 Détartrage supra et sous-gingival
 Elimination des facteurs de rétention de la plaque
 Surfaçage radiculaire appelé aujourd’hui débridement
mécanique
2. Réévaluation
3. Maintenance
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 Conclusion

La plaque bactérienne constitue l’agent étiologique principal de la

formation des poches parodontales, mais elle n’entraîne pas toujours
la formation d’une poche parodontale.

La mesure de la profondeur de poche n’a pas de valeur prédictive sur

l’activité et l’évolution de la maladie. Elle ne reflète qu’une
destruction parodontale passée.

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La poche parodontale doit être considérée comme une lésion
dangereuse qu’il ne faut pas négliger en raison de sa :

Toxicité : foyer infectieux chronique qui peut constituer un facteur

de risque dans le développement de certaines maladies systémiques
( endocardite infectieuse ).
Pérennité : processus auto-entretenu
Sa méconnaissance : dans certaines formes cliniques de maladies
parodontales , ces poches peuvent passent inaperçues, le sondage
représente une étape très importante de l’examen clinique.

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