FICHE TECHNIQUE DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE

1 Nom Prénom
2 N° Dossier N° Tel

3 Sexe Masculin Féminin

4 Poids De Naissance 500-699g 700-999g 1000-1499g 1500-1999g ≥2000g

5 Age Maternel <20ans 20-40ans ≥41ans

6 Gestité Primipare Pancipare

7 ATCD Oui Non

Diabète Non Type I Type II Gestationel

HTA Non Chronique Gravidique

Anémie Oui Non

Autres

8 Grossesse Mono Foetale Gémellaire Triplé Quadruplé Ou +

9 Age Gestationel ≤27SA +6Jrs 28-31SA +6Jrs 32-33SA +6Jrs ≥34SA

10 CTC Anténatal Non Reçue 1 Cure 2 Cures 1 Dose

11 ATB Prophylaxie Oui Non

12 Voie D’accouchement Basse Haute

Si Voie Haute Urgente Prophylatique

13 Liquide Ameniotique Claire Teinté Méconial

14 FRI Oui Non

15 Prématurité Spontanée Provoquée

16 RCIU Oui Non

17 APGAR a 1min <3 3-6 ≥7

18 APGAR a 5min <3 3-6 ≥7

19 Stade de la DR Légère Modérée Sévère

Ventilation
20 Type D’ O2Therapie Lunettes nCPAP
Mecanique

Spontanée a 21%
21 FiO2 a L’admission 21-30% ≥30%
(air Ambiant)

22 SaO2 ≤84% 85-90% 90-92% ≥93%

23 Stade de MMH I II III IV

24 Surfactant Non Reçue 1 Dose ≥2 Doses

Si Reçue <6H 6-12H >12

25 Citrate De Caféine Reçue Non Reçue

Pandant 10Jrs 11-20Jrs 21-30Jrs 31-40Jrs ≥ 41Jrs

26 Apnée Non 1 Apnée >1

Kinesitherapie
27 Oui Non
Respiratoire

28 ATB Therapie Non Bi ATB Triple ATB

29 Durée de la nCPAP ≤3Jrs 4-7Jrs 8-16Jrs 17-28Jrs ≥29Jrs

Durée de la Ventilation
30 ≤3Jrs 4-7Jrs 8-10Jrs ≥11jrs
Mécanique

O2Therapie a 36SA
31 D’age Corrigé ou 56Jrs Oui Non
de Vie

FiO2 a 36SA D’age Spontanée a 21%

32 21-30% ≥30%
Corrigé ou 56Jrs de Vie (air Ambiant)

33 Stade de la DBP Légère Modérée Sévère

 Oxygenodependance:
(Sortie avec
34 Oui Non
O2Therapie)

IPN A Localisation
35 Réadmission Non Bronchiolite Pneumonie Asthme Du NRS
Respiratoire

36 Si Traitement Lequel

37 Hypotrophie Non Stade I Légère Stade II Modérée Stade III Sévère