Docteur X

Médecin-
Spécialité
adresse

Je, soussigné docteur , médecin-praticien-hospitalier, sur l’Etablissement

Inscrit sur la liste spéciale des médecins prévue par l’article 431 du Code Civil,
établie par Monsieur le Procureur de la République prés le Tribunal de Grande Instance de ,

Agissant en exécution d'une ordonnance de Monsieur le Juge des Tutelles du

Tribunal d'Instance de , en date du

Agissant, conformément à l’art. L.327 du Code de la Santé Publique, et sous couvert

de Monsieur le Directeur de l’Etablissement Public de Santé de (cadre de art. L 3222-1 ),
( autres établissements art. L 3222-2 )

Agissant à la requête de

Certifie avoir personnellement procédé le , à l'examen physique et

psychiatrique de :

- M

qui a été instruit de la mission confiée par le Juge et des conséquences.

La personne est-elle reçue seule ou accompagnée ? Où ? Qui donne les infos

relatées ?

CIRCONSTANCES D'OUVERTURE DE LA PROCÉDURE

qui amène à considérer que la personne présente l’une des causes prévues à l'article 425 du Code
Civil
A quelle occasion a lieu l'examen (lieu de vie habituel, hospitalisation, entrée en
maison de retraite)

HISTOIRE DE L'INTÉRESSÉ
et renseignements généraux sur sa situation matérielle et financière
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EXAMEN MÉDICAL ET PSYCHIATRIQUE
Examen médical et description de la personne. Le certificat doit être descriptif,
circonstancié, permettant d'envisager la nécessité d'une mesure de protection proportionnelle à
(aux) l'altération constatée, et adaptée de façon individualisée.
⇒ Faire une description générale de l'altération et des troubles, où il convient de
décliner :

1) La qualité de la mise en relation et du contact - Adaptabilité du sujet à l'entretien

2) Description rapide de la personne, de sa taille, son poids, son allure générale, sa façon de
s'habiller, de se présenter
3) L'état de santé général - les éventuelles pathologies somatiques
4) Le mode d'utilisation du langage parlé
5) Le niveau intellectuel pratique et le degré d'usage du fond symbolique de base (lecture,
écriture, chiffrage et calcul) - La capacité à l'usage de la pensée abstraite et des symboles.
Degré des connaissances, capacité dans l'apprendre, saisir les rapports entre les choses et
les idées, à trouver des solutions ou des compensations aux handicaps
6) Qualité de l'orientation dans le temps et l'espace - Usage du schéma corporel - Les
latéralisations
7) Fonctionnement de la mémoire
- engrammation de l'information, stockage, remémoration possible
- amnésie (totale ou partielle, de fixation ou des souvenirs anciens)
- hypermnésie
- illusions de souvenirs
- thématiques évoquées ou impossible à remémorer
8) Fonctionnement de la pensée
- cours de la pensée
 déroulement : cohérence, enchaînements, logique ou non, fluidité ou
viscosité, fuite des idées
 rythme de la pensée : brady ou tachypsychie - persévération mentale
 qualité de l'attention - capacité à se concentrer
 continuité : associations idéiques, barrages ou fading, flou de la pensée,
dissociation mentale, confusion
- contenu de la pensée
 appauvrissement - inhibition
 idées fixes
 idées délirantes ou distorsions
pensée autistique, intérieure, déréelle
pensée magique, de toute puissance du désir
pensées ressenties étrangères au sujet
9) Etat de la conscience de soi et de l'environnement
- niveau de vigilance
 par défaut : hébétude, obtusion, obnubilation, confusion, état de coma
 par excès : subexcitation, hypervigilance anxieuse
 désordonné et labile
- champ de la conscience
 rétrécissement - obscurcissement
 modifié, altéré
 état second
 fond de perplexité anxieuse
- fabulations ou confabulations (neurologie) - Onirisme
- formes d'imagination
 mythomanie
 pathomimies
- troubles des perceptions
 illusions
 interprétations
 hallucinations - hallucinose (neurologique)
 délires
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10) Affectivité - Emotions - Réactions aux stress - Niveau d'anxiété
11) Performances cognitives
décrire les altérations ou difficultés :
- des fonctions cognitives (capacités à exécuter en routine les tâches
quotidiennes ou à les réorganiser en cas de situation inhabituelle, mémoire,
mémoire de travail, attention, fixation, fonctions exécutives, degré de
compréhension)
- qualité de la motivation et de l'initiative (capacité à désirer un but, à
s'impliquer dans un projet, à initier des gestes ou une action dans la vie
quotidienne)
- capacité d'apprendre
- niveau en matière de cognition sociale (comprendre autrui, communiquer
avec lui, à s'identifier à lui, à partager ses émotions, attention à l'autre, à
percevoir et identifier les signaux sociaux) ⇒ altère les capacités
d'empathie
- qualité de l'auto-évaluation et de la prise en compte des limites, capacité à
penser sur sa pensée, à apprécier la qualité de son travail
- participation sociale - confiance en soi
12) Tests éventuels (MMS - GIR - WAIS)
13) Possibilités et caractéristiques du raisonnement
= ordonner ses pensées, utiliser les concepts, faire des synthèses et des constructions
orientées vers un but
- déficits
- excès (rationalisations, postulats erronés, fonctionnement paralogique)
14) Qualité de l'anticipation des situations et du contexte matériel.
Connaissance de l'actualité locale, régionale, nationale et internationale
Intérêt et intégration à la vie sociale et citoyenne
15) Aptitude au jugement
= capacité d'affirmer des rapports, d'évaluer des résultats, de discerner le vrai du faux, la
justesse de l'erreur
Situer les idées et les faits selon une hiérarchie de valeurs
16) Vulnérabilité
17) Degré d'autonomie
- Accomplissement des gestes de la vie courante, et des actes essentiels de
l'existence
- Surveillance régulière
- Degré des capacités en habiletés sociales (achats, courses, cuisine, menus,
équilibres alimentaires, entretien du linge, rangements) et en gestion des affaires
personnelles (prévisions)
- Connaissance et usage de la valeur de l'argent - maniement d'un budget
personnel (construire et suivre un budget mensuel et annuel, s'occuper des
démarches administratives, remplir des papiers)
18) Qualité du discernement - Possibilité ou non de prendre seul une décision éclairée

 Evaluation d'un degré d'invalidation (donner éventuellement ceux reconnus par la

Sécurité sociale, en MDPH,..)
 Dire s'il y a ou non permanence du trouble (état aigu susceptible d'une amélioration
rapide, ou au contraire permanent et stable)
 et si en définitive existe la capacité à contracter par un consentement libre et éclairé, ou de
concevoir des décisions dont on a pesé la situation.

Conclure que l'on se trouve en présence :

- d'un majeur qu'une altération "de ses facultés personnelles met dans l'impossibilité de
pourvoir seul à ses intérêts, s'expose à tomber dans le besoin ou compromet l'exécution de
ses obligations familiales".
- d'un majeur percevant des prestations sociales qui à l'issue d'une Mesure
d'Accompagnement Sociale Personnalisée dont l'évaluation montre qu'elle n'a pas permis à
son bénéficiaire de surmonter ses difficultés, et que celles-ci sont de nature à compromettre
sa santé ou sa sécurité……. et qu'il s'agit après cette période d'observation de celles-ci de
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considérer qu'il existe une altération des facultés mentales ou corporelles empêchant
l'expression de la volonté.
Préciser qu'il y a notion de mesure nécessaire, absence de subsidiarité connue ou suffisante.

CONCLUSIONS ( les différentes formules pour conseiller le Juge des Tutelles)

 Sur le plan pratique, ces constatations témoignent d'une altération (médicalement
constatable) des facultés mentales résultant d'une maladie ou d'une situation de handicap qui selon
une hiérarchisation des priorités empêche l'expression de la volonté ou le degré du discernement.
et/ou d'une altération des facultés corporelles empêchant l'expression de la volonté.

 Choisir entre :
 Après avoir procédé à l'examen médico-psychologique, il m'est apparu que
l'intéressé, totalement incapable d'assurer la gestion de ses biens et la défense de ses intérêts,
devrait être placé sous le régime de la tutelle, et représenté dans tous les actes de la vie civile.
(possibilité d’une mesure allégée selon l’art 473 du C.C : préciser actes
envisageables, par ex. droit exclusif de décider pour elle-même)

Et (par contre) si en application du deuxième alinéa de l'art. 459 du Code civil,

le Juge devra autoriser le mandataire de justice exerçant la mesure à représenter l'intéressé pour
l'ensemble des actes relatifs à sa personne (actes personnels), notamment en cas de nécessité
médicale d'actes invasifs ou d'interventions chirurgicales (et préciser s'il souhaite en ce cas en
être ou non averti).
La notion des actes strictement personnels est en principe inaliénable.
Quant à la prise en compte graduée des limites du discernement et de l'aptitude à
consentir, elle doit permettre au Juge de préciser la représentation de la personne, soit pour
l'ensemble des actes, soit pour certains d'entre eux, ou une série d'actes.

 Après avoir procédé à l'examen médico-psychologique, il m'est apparu que

l'intéressé est capable de percevoir ses revenus et de régler ses dépenses, mais devrait se voir
adjoindre la personne d'un curateur appelé à contrôler les dépenses plus importantes, …..
ou tout en prévoyant d'adjoindre la personne d'un curateur appelé à surveiller les
dépenses plus importantes et à assurer l'accompagnement éducatif des acquisitions de gestion
nécessaires à l'autonomie dans les habiletés sociales.

 Après avoir procédé à l'examen médico-psychologique, il m'est apparu que

l'intéressé devrait se voir adjoindre la personne d'un curateur. Mais conformément à l'art. 472 du
Code Civil, une extension des pouvoirs du curateur semblerait souhaitable: il percevrait seul les
revenus de la personne en curatelle sur un compte ouvert au nom de cette dernière, assurerait lui-
même auprès des tiers le règlement des dépenses essentielles, …..et déposerait à un compte laissé
à la disposition de l’intéressé l'argent de vie et des loisirs, ou le verserait entre ses mains.

 Après avoir procédé à l'examen médico-psychologique, il m'est apparu que

l'intéressé, compte tenu que la mesure administrative d'accompagnement social personnalisé mis
en œuvre en application du code de l’action sociale et des familles (art. L. 271-1 à L. 271-8 du
CASF) ne lui a pas permis de surmonter ses difficultés à gérer ses prestations sociales, et que cet
échec dans la situation concrète compromet la santé ou la sécurité de la personne, elle devrait
bénéficier (à la demande de Mr le procureur de la République) d'une mesure d'accompagnement
judicaire (art 495 nouveau du Code civil) en vue de rétablir son autonomie dans la gestion de ses
ressources provenant de prestations sociales.

 Après avoir procédé à l'examen médical et psychologique, il m'est apparu que

l'intéressé est appelé à une prochaine guérison, de telle sorte qu'il est inutile d'envisager une
mesure de protection.

 Rappeler le degré d'altération et évolution prévisible de l'état de la personne (en

fonction des traitements, et de la compliance connue)

 Préciser si la protection devra concerner uniquement les des biens, ou la personne,

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ou les deux ?
(mais ne peut normalement concerner l'intégrité corporelle de la personne protégée
ou l'intimité de sa vie privée). Car on doit se limiter aux mesures strictement
nécessaires pour faire cesser le danger que, du fait de son comportement, la personne
protégée fait courir à elle-même; alors envisager .....

 Pour les renouvellements, prévoir si :

- L’altération des facultés mentales de la personne .....
- L’incapacité de manifester la volonté résultant de l’altération des facultés
personnelles de la personne......
n’apparaissant pas manifestement susceptible de connaître une amélioration future au
regard des données acquises de la science, le juge peut envisager ouvrir la mesure à titre
exceptionnel pour une durée indéterminée.

 Préciser
- si impossibilité au droit de vote en cas de tutelle (à défaut c'est le maintien)
- la possibilité de procéder à un retour à domicile et préciser ai besoin l'avis du
médecin traitant
- la possibilité ou non de signer un mandat de protection future
- si situation d'acte grave nécessitant l'autorisation du Juge des Tutelles
- si on peut se servir de ce rapport à des fins d'utilisation pénale

 Eu égard à son état de santé, l'intéressé peut sans inconvénient pour sa santé, être
entendu par le Juge des Tutelles en son cabinet au Tribunal d'Instance , ( ou dans l’établissement
de traitement ou d’hébergement, ou en tout autre lieu à préciser) [ et sinon si il est hors d'état
d'exprimer sa volonté ]
L'audition par le juge des tutelles de la personne concernée est-elle de nature à porter atteinte à
sa santé ? Et dans l'affirmative, suggérer la forme la plus appropriée à son état pour lui donner
connaissance de la procédure engagée et de ses suites.

Eventuellement, préciser que : l'audition apparaît de peu d'intérêt pour la personne examinée,
laquelle est hors d’état d’exprimer sa volonté, et qu' elle n'apporterait guère de réponses
cohérentes et contrôlées utiles pour la connaissance des faits et du dossier. Dire, le cas échéant, si
l'audition par le juge des tutelles sera contributive.
Mais le principe général est l'audition par le Juge des Tutelles. Il y a donc lieu d'en favoriser la
possibilité, et réserver l'exception à des motifs d'aggravation de l'état de santé ou
d'impossibilité absolue d'exprimer toute volonté.

 Compte tenu de l'état de la personne examinée, et de sa situation familiale, il y a

lieu de lui conserver la disposition de son logement.
de libérer, dans son intérêt, le logement qu'elle occupait

Le présent rapport médical ne saurait être utilisé ultérieurement pour faire une
évaluation psychiatrique en matière pénale.

Fait à , le

Dr

Note :
pour un acte particulier et unique comme l'aliénation d'un bien devenu nécessaire, et où une subsidiarité
suffisante existe, on peut se contenter de conseiller un mandat spécial pour la personne disposant des
procurations utiles par ailleurs pour la gestion des biens (un conjoint, un enfant, par exemple) précisant
l'acte accompagné d'une sauvegarde de justice le temps utile. Cette disposition évite alors la mise en place
d'une meure de protection alors que la subsidiarité est habituellement assurée de façon satisfaisante.