FICHE T – troubles psychotiques – troubles schizophréniques de l’adulte et de l’adolescent

Définitions Epidémiologie
Troubles psychotiques chroniques : altération du contact Prévalence : 0,6 à 1 % ; incidence : 15 nouveaux cas pour 100 000 personnes /an
avec la réalité. Fréquence dépend de l’exposition aux facteurs environnementaux (consommation cannabis, migration, milieu urbain)
OMS : dans les 10 maladies les plus invalidantes Début de la maladie : 15 à 25 ans ; 15 à 20 % avant 18 ans, existence forme précoce (<13 ans) et tardive (>35 ans) ;
généralement 2 à 5 ans avant l’apparition de la maladie, altérations cognitives ou symptômes prodromiques non spécifiques
Sex-ratio : 1,4 hommes pour 1 femme
Sémiologie
SYNDROME DE DESORGANISATION
SYNDROME NEGATIF
SYNDROME POSITIF = Perte unité psychique / cognition – émotion -
= ↓ vie psychique
comportement
Idées délirantes (ID) : altérations du contenu de la pensée → perte de Affectif : émoussement des affects Cognitif
contact avec la réalité. « Évidence interne » (prévalence 90%) (absence de réaction aux événement -Altération du cours de la pensée : discours diffluent, propos
-Thèmes : sujet principal de l’ID ; persécution, grandeur ou mégalomaniaque, extérieurs) dans l’expression du visage, décousus, incompréhensibles, discours hermétique, barrage
mystique, somatique, de référence (=éléments environnement signification intonation de la voix. Physiquement : (brusque interruption discours), fading (ralentissement
pour lui) regard fixe, corps figé. Impression de discours et ↓ volume sonore)
-Mécanismes : processus par lequel l’ID s’établit et se construit. 4 : froideur, détachement, indifférence -Altération du système logique : pensée ne repose pas sur
interprétatif (attribution erronée à fait réel), hallucinatoire, intuitif (idée affective (=athymhormie). +/- anhédonie éléments de logique communément admis, ambivalence,
fausse admise sans vérif.), imaginatif rationalisme morbide (logique incompréhensible,
Cognitif : pauvreté du discours = alogie
-Systématisation : évalue l’orga et la cohérence des ID. Dans SCZ souvent ID raisonnement sur arguments sans élément de réalité),
(réponses brèves, évasives)
peu systématisées (orga floue, peu cohérente) ≠ trouble délirant persistant raisonnement paralogique (appuie sur intuitions, mélanges
de persécution où ID souvent systématisées (certaine logique aux ID) Comportemental : apragmatisme = d’idées, analogies) ; altération des capacités d’abstraction
-Adhésion : degré de conviction /ID. Conviction inébranlable = adhésion incapacité à entreprendre et planifier (interprétation au 1er degré)
totale ; adhésion partielle = critique possible des actions (jusqu’à clinophilie, incurie) ; -Altération du langage : débit de très lent à rapide, +/-
-Retentissement émotionnel et comportemental : à évaluer aboulie ou avolition = incapacité à bégaiement, maniérisme (vocabulaire précieux, décalé)
systématiquement. Niveau d’anxiété, risque suicidaire, risque de passage à mettre en œuvre et maintenir une Forme modifiée : néologisme, paralogisme (nouveau sens
l’acte hétéro-agressif action, diminution de la motivation donné aux mots connus ou déformations de mots existants).
Apragmatisme + aboulie → vie Schizophasie si véritable néolangage
Hallucinations : perception sans objet (75 % patients souvent phase aiguë)
relationnelle pauvre, perte de l’intérêt
-Psychosensorielles : 50 % hallucinations auditives (sons, mélodies), si voix Affectif
social et retrait social
localisées dans l’espace → hallucinations acoustico-verbales ; 30% Discordance idéo-affective : coexistence de sentiments et/ou
hallucinations visuelles ; 5% hallucinations tactiles (surface de la peau) ; émotions contradictoires, expression d’affects inadaptés aux
hallucinations gustatives, olfactives, cénesthésiques (sensibilité interne avec situations, incohérence discours et émotions exprimées
transformation du corps)
Comportemental
-Intrapsychiques : vécu dans la pensée, pas de sensorialité ni spatialité ;
Maniérisme gestuel (mauvaise coordination des
phénomènes étrangers au sujet, voix intérieures, impression de vol,
mouvements), parakinésies (décharges motrices imprévisibles,
devinement de sa pensée, pensées imposées, écho de la pensée…
paramimies = mimiques qui déforment l’expression du visage)

AUTRES SYNDROMES ASSOCIES : altérations des fonctions cognitives (70%, fonctions exécutives, mémoire épisodique verbale, attention, vitesse de traitement de l’information) ;
symptômes thymiques (80% dans PEP, souvent symptômes maniaques dans phase aiguë et épisode dépressif caractérisé en complication ou post-psychotique)
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Diagnostic positif Diagnostic différentiel
Diagnostic clinique, critères devant être remplis : Pathologies non psychiatriques :
- Association d’au moins 2 syndromes présents (positif, négatif, désorganisation) -neurologiques (épilepsies, tumeurs cérébrales, encéphalites herpétiques, chorée de Huntington,
pendant période + 1 mois neurolupus, encéphalites à anticorps anti-neuronaux…)
- Les difficultés engendrées dans domaines majeurs de fonctionnement (travail, -endocriniennes (dysthyroïdie…)
relations interpersonnelles, soins personnels) sont nettement < au niveau avant la -métabolique (maladie de Wilson = excès de cuivre, Niemann-Pick type C = maladie
survenue des troubles et doivent persister pendant + 6 mois (si entre 1 jour et moins neurodégénérative héréditaire, accumulation de cholestérol…)
d’1 mois : trouble psychotique bref ; si entre 1 et 6 mois : trouble schizophréniforme) -infectieuse (neurosyphilis, SIDA…)
- Des répercussions fonctionnelles sociales ou professionnelles depuis le début des
Intoxication par une substance psychoactive :
troubles
-cannabis (aigu ou chronique)
- L’absence de diagnostic différentiel psychiatrique (trouble schizo-affectif,
-amphétamines et autres (anticholinergiques, LSD, kétamine…)
dépressif, bipolaire) ou non psychiatrique (substances psychoactives, autres patho)
Troubles psychiatriques :
Examens complémentaires pour éliminer diagnostic psychiatrique non psy : bilan
-Troubles de l’humeur : si symptômes thymiques présents pendant une partie conséquente de la
biologique standard, recherche de toxiques urinaires, imagerie cérébrale (IRM). EEG
durée totale des périodes actives et résiduelles de la maladie → trouble schizo-affectif ; si syndrome
en cas de 1er épisode ou pour éliminer comitialité. +/- autres bilans selon clinique
dépressif ou maniaque disparait et que syndromes positif, négatif, désorganisation disparaissent
et ATCD du patient, surtout si début très brutal, confusion, fièvre, crise convulsive,
complétement → épisode thymique (dépressif ou maniaque) avec caractéristiques psychotiques
déclin cognitif, résistance aux traitements
-Troubles délirants persistants : uniquement si syndrome positif sans élément de bizarrerie
-Troubles du neurodéveloppement

Etiologie / facteurs de risques Processus physio et psycho-pathologique

Complexe, interactions entre facteurs de vulnérabilité génétique et facteurs
Facteurs sociaux : environnement environnementaux.
familial, professionnel, scolaire… source Hypothèse trouble du neurodéveloppement : SCZ est la conséquence retardée
de stress (maltraitance, carence d’anomalies du neurodéveloppement débutant des années avant le début de la
affective, négligence, violences maladie.
physiques/psycho, abus sexuel, deuil, Modèle stress-vulnérabilité-compétences
isolement, précarité, discrimination, Modèle saillance aberrante
stigmatisation, guerre, catastrophes
naturelles…)
Facteurs environnementaux : pollution atmosphérique, électromagnétique, chimique,
perturbateurs endocriniens…
Facteurs biologiques : ATCD perso ou familiaux de patho médicale chronique (psy ou non),
exposition à des facteurs de risque perturbant neurodéveloppement, usage substances
psychoactives
Facteurs génétiques : ATCD familiaux de trouble psy (vulnérabilité génétique), présence d’une
vulnérabilité génétique perso (anomalie chromosomique, génétique)
Facteurs psychologiques (personnalité, capacité cognitive, niveau intellectuel) : résultante de
l’interaction entre ces ≠ facteurs, peuvent ↓ capacité d’ajustement aux facteurs de stress
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Pronostic et évolution
Evolution : variable, généralement chronique avec épisodes aigus +/- espacés dans le temps. Déficit variable, stabilisation après 2 à 5 ans d’évolution. PEP ou rechutes favorisées par
facteurs de stress (consommation substances psychoactives, deuil, rupture…). SCZ associée à ↓ espérance de vie, mortalité 2 à 3 fois plus élevée que la population (comorbidités, suicide)
20 à 25% des cas : rémission complète ; majorité des cas conserve qualité de vie globalement satisfaisante même si 50 à 75% des personnes ne retrouvent pas leur niveau de
fonctionnement antérieur.
Facteurs de bons pronostics : sexe féminin, environnement favorable, bon fonctionnement prémorbide, début tardif, bonne CS du trouble, PEC précoce et bonne observance
Comorbidités :
- Psychiatriques : troubles de l’humeur au décours ou à distance d’un épisode psychotique (20 à 75%)
- Addictologiques : 60% fument, 50% cannabis, 10 à 50% usage à risque ou dépendance à l’alcool
- Non psychiatriques : anomalies cardiométaboliques (diabète, obésité, HTA, dyslipidémie) syndrome métabolique (30 à 60%) = risque développement maladies cardiovasculaires.
Causes : effets IIaires antipsychotiques + tabagisme, sédentarité…
Stratégies thérapeutiques
Hospitalisation Traitement pharmacologique : antipsychotiques Traitements non-pharmacologiques
- Episode aigu avec Objectifs généraux du traitement : 3 objectifs : Traitement physique : électro-convulsivo-
troubles de - contrôle rapide des symptômes épisode aigu mettant potentiellement en danger patient, entourage thérapie : utilisé si épisodes thymiques, forme
comportement (agitation, auto/hétéro-agressivité) avec syndrome positif résistant ou syndrome
- choix et adaptation traitement de fond selon évolution et tolérance catatonique associé. Stimulation magnétique
- Risque suicidaire ou - en phase de rémission : ↓ risque de rechute et ↓ retentissement de la maladie et effets IIaires transcrânienne
de mise en danger
PEC épisode aigu : épisode aigu = recrudescence des symptômes → antipsychotique à initier ou modifier TCC : objectif → réduire l’impact des
Si anxiété ou agitation → traitement symptomatique soit : antipsychotique sédatif (cyamémazine = Tercian ; symptômes
- Risque hétéro-
lévomépromazine = Nozinan) soit benzodiazépine (diazépam = valium ; oxazépam = Seresta ; attention
agressif Education thérapeutique : vise à transmettre
dépendance si prolongé)
au patient, à son entourage un certain niveau
Hospitalisation libre PEC au long cours : objectif = monothérapie antipsychotique ; choix en fonction de l’efficacité, tolérance, de compréhension et de maîtrise sur son
ou soins sans observance. Antipsychotiques de 2ème génération reco en 1ère intention : Amisulpride (Solian) ; Aripiprazole trouble
consentement dans (Abilify) ; Quietapine (Xeroquel) ; Risperidone (Risperdal).
Remédiation cognitive : techniques visant à
certaines situations Prescription à la posologie la + efficace : début faible posologie et ↑ doucement « start low and go slow ». Si
rééduquer le fonctionnement cognitif :
inefficacité : autre traitement antipsychotique. Si symptômes résistants à + 2 traitements → envisager
fonctions cognitives (attention, mémoire,
Clozapine (Leponex)
fonctions exécutives) ou cognition sociale
Si observance difficile → NAP Risperidone (Risperdal consta, Xeplion, Trevicta) Olanzapine (Zypadhera)
(reconnaissance des émotions, théorie de
Aripiprazole (Maintena)
l’esprit attribution émotion/intention à autrui)
Informer sur effets thérapeutiques et IIaires, éducation thérapeutique ; ouverture des droits 100% ; projet
de réinsertion sociale… Réhabilitation psycho-sociale
Si épisode unique : poursuivre TTT 2 ans après rémission complète ; après 2ème épisode ou rechute, 5 ans
Reco : suivre efficacité et tolérance ; inobservance = 1ère cause inefficacité
Complications : syndrome malin, troubles du rythme cardiaque