Abdelaziz CHIBANE

Professeur Agrégé en Réanimation médicale

Enseignement de la post graduation 2021/2022: 1eme année Réanimation Médicale

EQUILIBRE ACIDOBASIQUE

Plan du cours
I INTRODUCTION .........................................................................................................2
II SOURCES PHYSIOLOGIQUES D’ACIDES ..............................................................2
III SYSTEMES TAMPONS EXTRACELLULAIRE, INTRACELLULAIRES .............2
III.1 LE ROLE DES SYSTEMES TAMPONS .............................................................3
III.1.1 Système tampon bicarbonate/acide carbonique : ................................................3
III.1.2 Systèmes tampons non bicarbonates : ................................................................4
III.2 Pouvoir Tampon : .................................................................................................4
III.3 Interactions entre les systèmes tampons : ..............................................................5
IV ROLE DU SYSTEME RESPIRATOIRE :...................................................................5
IV.1 Régulation respiratoire de l’état acido-basique du milieu intérieur.........................5
V REGULATION RENALE DE L’ETAT ACIDO-BASIQUE.......................................6
V.1 La réabsorption tubulaire des bicarbonates filtrées ................................................7
V.2 L’excrétion acide ..................................................................................................8
V.2.1 Forme libre : ......................................................................................................8
V.2.2 L'excrétion d'acidité titrable : HPO42- ...............................................................8
V.2.3 L'excrétion d'ammoniac : ...................................................................................8
V.3 La régénération d'ions HCO3 - : ..............................................................................9

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 I INTRODUCTION

Dans les conditions physiologiques, les valeurs de pH des milieux extra et intracellulaires sont
maintenues dans d’étroites limites malgré une addition continuelle d’acide carbonique (ou
acide volatile) et d’acides non carboniques (ou acides fixes) provenant du métabolisme
cellulaire. Cette remarquable homéostasie est due à l’intervention coordonnée des
mouvements d’ions H+/ HCO3– à travers les membranes cellulaires, des systèmes tampons
extracellulaires, intracellulaires et osseux, de la ventilation alvéolaire et du rein. En situation
pathologique, ces mêmes mécanismes permettent de limiter les variations du pH du milieu
intérieur.

II SOURCES PHYSIOLOGIQUES D’ACIDES

Le résultat du métabolisme cellulaire est la production tissulaire d’acide carbonique (H 2CO3)
et d’acides fixes.

Figure 1 : transport du CO2

Le CO2 issu du cycle de Krebs (oxydation des glucides, des lipides et des protéines) est
déversé dans les capillaires tissulaires puis dans le sang veineux. La quasi-totalité du CO2 est
hydratée instantanément en H2CO3 dans les hématies grâce à l’anhydrase carbonique qui
accélère la réaction CO2 +H2O ; le H2CO3 est ensuite immédiatement dissocié en H+ et
HCO3-. Le proton H+ ainsi formé est emporté par l’hémoglobine (tamponné par
l’hémoglobinate pour former le complexe HbH+) et un bicarbonate (HCO3-) sera généré.
L’hémoglobine chargé du proton HbH+ arrive au niveau du poumon, elle sera oxygénée et
libère le H+ : Hb H+ + O2  HbO2 + H+. Le proton H+ est ensuite tamponnée par l’ion
bicarbonate généré pour former le CO2 qui sera enfin éliminé par la voie respiratoire.

III SYSTEMES TAMPONS EXTRACELLULAIRE, INTRACELLULAIRES

Les valeurs du pH du milieu intérieur sont maintenues normalement dans d’étroites limites,
7,38 à 7,42 pour le pH extracellulaire, aux alentours de 7,20 pour le pH intracellulaire.
Le système tampons dans les milieux extracellulaire, intracellulaire permet d’atténuer les
variations du pH qui résultent de l’addition d’ions H +. Les systèmes tampons sont constitués

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d’un acide conjugué donneur d’ions H+ et d’une base conjuguée accepteur d’ions H+. Le
rapport entre la concentration de la base conjuguée et celle de l’acide conjugué est déterminé
en fonction de la constante de dissociation (exprimée en pK) et de la concentration d’ions H +
(exprimée en pH), par l’équation d’Henderson-Hasselbalch : pH = pK+ log (base
conjuguée/acide conjugué).
Dans le compartiment extracellulaire, le système tampon quasi exclusif est le système
bicarbonate-acide carbonique (HCO3 -/H2CO3 ou HCO3- /CO2).
Dans le compartiment intra cellulaire, les systèmes tampons sont représentés essentiellement
par le système phosphates.
Le CO2 produit par le métabolisme cellulaire oxydatif et éliminé par la ventilation alvéolaire
pulmonaire est en équilibre avec H2CO3 d’une part, et H+ et d’autre part, selon :
CO2 + H2O ↔H2CO3↔ H+ + HCO3-
Les concentrations en CO2 et H2CO3 sont contrôlées par la ventilation alvéolaire. La
concentration de bicarbonate plasmatique est contrôlée par le rein qui peut générer ou excréter
du bicarbonate.
À l’état normal, dans le plasma du sang artériel, la PaCO 2 est de 40 mm Hg, celle de HCO3 -
est de 24 mmol/l.

III.1 LE ROLE DES SYSTEMES TAMPONS

Les tampons sont des molécules capables de limiter les variations de pH en remplaçant un
acide fort par un acide faible. Il s’agit toujours de la base conjuguée forte d’un acide faible
ayant une grande affinité pour les ions H+. Ainsi, le système tampon peut capter ou donner un
ion H+.
III.1.1 Système tampon bicarbonate/acide carbonique :

Figure 2 : vue globale du système tampon (CO2/HCO3-)

 Il s’agit du seul tampon ouvert de l’organisme dont l’équation d’équilibre chimique est :
H+ + HCO3–⇔ H2CO3 ⇔ H2O + CO2. Cette réaction est accélérée par l’anhydrase
carbonique (AC), enzyme présente en grandes quantités dans les hématies et dans les
cellules tubulaires rénales.
 [CO2] = 0,03 × PaCO2 (0,03= coefficient de solubilité du CO2 dans le plasma a 37 °C)
 [H+] × [HCO3–] / 0,03 × PaCO2 = KA ou KA = 1/10-6,1 (Selon la loi d’action de masse)
 pH = 6,1 + log ([HCO3–] / [0,03 × PaCO2]) (equation d’Henderson-Hasselbalch)

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 Si la valeur de HCO3– est égale à 24 m mol/L et la PaCO2 à 40 mm Hg, on obtient une
valeur de pH proche de 7,40.
Ce système tampon intervient aussi en intracellulaire, mais à un degré plus faible, il est
caractérisé par le fait d’être :
 Un système ouvert à l’extérieur (poumon, rein). Il est soumis a un double contrôle de la
forme acide et de la forme basique par deux systèmes régulateurs indépendants.
HCO3- est régulé par les reins et le CO2 par la ventilation alvéolaire (figure 2).
 Efficace surtout dans l’acidose et peu efficace si le pH augmente.
III.1.2 Systèmes tampons non bicarbonates :
Il s’agit de systèmes tampons fermés, incapables de quitter l’organisme, ou tout au moins
incapables de le faire dans un but de régulation de l’homéostasie acido-basique. On citera :

- Tampon phosphate inorganique = HPO4 2-, H2PO4- : il s’agit d’un système fermé (masse
constante), fortement concentré dans les cellules et à faible concentration en extracellulaire. Il
à une activité tampon importante en intracellulaire et dans l’urine tubulaire. Sa 2ème
dissociation (HPO42– + H+ ⇔ H2PO4–) ayant un pKA de 6.8, très voisin du pH intracellulaire,
est la seule ayant un rôle dans l’équilibre acide-base
- Tampons protéines : Les protéines comportent de nombreux radicaux acides pouvant jouer
le rôle de systèmes tampons (groupements imidazole des histidines et les acides amines N-
terminaux).
Ces systèmes sont caractérisés par :
• Une très forte concentration dans les cellules permet une capacité tampon importante.
• Un pKA voisin du pH normal étant plus élève que celui de l’acide carbonique.
L'hémoglobine joue un rôle particulièrement important pour tamponner les grandes variations
du CO2 dans le sang lors de son transport entre les tissus et le poumon (figure I). Elle est
caractérisée par :
• Un pouvoir tampon 6 fois supérieur a celui des protéines plasmatiques
• Une concentration quatre fois plus importante que les autres protéines
• Trois (03) fois plus riche en histidine que l’albumine
Ses capacités tampon sont encore amplifiées par l’effet Haldane
• Le degré d’oxygénation de l’hémoglobine modifie sa structure quaternaire. Le pKA
augmente lors de la désoxygénation et diminue lors de l’oxygénation (Hb réduite :
pKA=7,8, Hb oxygénée : pKA=6,6).
• Pour chaque molécule d’oxygène libérée, l’hémoglobine capte 0,7 protons, ce qui permet de
transporter du CO2 (H+ sur l’hémoglobine et HCO3− dans le plasma). Sans effet Haldane, les
modifications de pH et de PCO2 entre artère et veine seraient prés de 6 fois supérieures.
Ce système est particulièrement efficace pour assurer le transport de CO 2 des tissus aux
poumons avec un minimum de variations de pH.

- Cristaux hydroxy apatite et carbonate de calcium : Ces tampons osseux ne sont que très
lentement mobilisables, et ils interviennent peu dans les désordres acido-basiques aigus. Par
contre, leur capacité tampon est considérable (50 000 m osm) et ils jouent un rôle majeur dans
les surcharges acides chroniques (insuffisance rénale).

III.2 Pouvoir Tampon :

Le pouvoir tampon en mole par litre, est le nombre de moles d’acide ou de base forte a ajouter
à 1 litre de solution pour faire varier le pH d’une unité . Le système bicarbonate à le pouvoir
tampon le plus important dans le liquide extracellulaire et les protéines et les phosphates

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 inorganiques dans le liquide intracellulaire. Enfin, dans les globules rouges, l’hémoglobine est
le principal tampon.

III.3 Interactions entre les systèmes tampons :

L’action du tampon est transitoire et limitée. Au niveau extracellulaire, le bicarbonate est le
tampon principal. Le CO2 et le bicarbonate formés en excès, éliminés par le système
respiratoire et par les reins, reflète le caractère ouvert de ce système. Sur le plan intracellulaire
(principalement musculaire et osseux), les phosphates inorganiques prédominent sur les
bicarbonates et les protéines. Le pouvoir tampon intracellulaire est primordial puisqu'il prend
en charge la charge acide, modérant donc la consommation des HCO3- sanguins, ce qui permet
de maintenir le pH dans des normes compatibles avec la vie.

IV ROLE DU SYSTEME RESPIRATOIRE :

IV.1 Régulation respiratoire de l’état acido-basique du milieu intérieur

La ventilation alvéolaire intervient pour protéger l’état acido-basique sanguin dans deux
circonstances principales : une variation primitive de la production tissulaire de CO2 et une
variation primitive de la production d’acides fixes.
Les variations de la production primitive de CO2 par les tissus sont liées essentiellement au
type de nutriments (glucides, lipides, protides). Dans ces conditions, la ventilation alvéolaire
s’adapte pour maintenir la PaCO2 dans le sang artériel dans d’étroites limites (variation
maximale de 3 mm Hg). Les chémorécepteurs sensibles au CO2 sont les chémorécepteurs
centraux et périphériques. Les chémorécepteurs centraux situés à la surface ventrale du bulbe
baignent dans le LCR qui est séparé du sang par la barrière sang-cerveau. Cette barrière est
peu perméable aux ions H+ et HCO3 - mais très perméable au CO2. Le CO2 diffuse quasi
immédiatement dans le LCR et génère des ions H+ qui stimulent les chémorécepteurs. Ainsi,
la PaCO2 contrôle la ventilation par l’intermédiaire de son effet sur le pH du LCR.
Les chémorécepteurs périphériques situés dans le sinus carotidien et l’arc aortique
interviennent lors d’une charge acide fixe. Une charge acide fixe liée à l’augmentation de la
concentration en ions H+ qui diminue le pH arteriel, est suivie d’une augmentation de la
ventilation alvéolaire et donc d’une diminution de la PaCO 2, ce qui limite la variation
primitive de pH plasmatique. Cette réponse est rapide mais atteint son niveau maximum en 12
à 24 heures. L’abaissement de la PaCO2 du sang artériel est immédiatement responsable d’une
augmentation du pH du liquide céphalo-rachidien, qui minimise la réponse ventilatoire
Quelles que soient les variations métaboliques, une PaCO2 constante (40 mm Hg) signifie que
l’élimination pulmonaire du CO2 est constamment adaptée à la production tissulaire.
Les chémorécepteurs (centraux et périphériques) détectent rapidement la hausse de la PaCO2
artérielle ou de la [H+]. Ces récepteurs stimulent le centre respiratoire augmentant ainsi le
rythme et la profondeur de la respiration. On observe en quelques minutes une excrétion de
cet excès de CO2.
Les chémorécepteurs centraux (plancher du 4eme ventricule) (figure 3), très sensibles,
ajustent la ventilation pour normaliser la PaCO2 de façon fine et permanente. Ce sont
chimiquement des pH récepteurs du L.C.R, mais ils se comportent physiologiquement comme
des récepteurs à la PaCO2. Seul le CO2 passe librement la barrière hémato-méningée, abaisse
le pH du LCR et induit une stimulation de la ventilation. La ventilation alvéolaire croit et
réduit donc la PaCO2.

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 Figure 3: chémorécepteurs centraux

Les chémorécepteurs périphériques (aortiques et sino-carotidiens) (figure 4) sont sensibles à

la variation du pH et de la PaCO2 mais surtout à la PaO2.

Figure 4: Les chémorécepteurs périphériques.

La baisse du pH stimule ces récepteurs (↗ de la PaCO2 et ↘ de la PaO2) d’ou une

hyperventilation et une élimination accrue du CO 2. Les chémorécepteurs périphériques sont
moins sensibles mais très rapides. Ils permettent d'accélérer la régulation en cas de variations
rapides du métabolisme (par exemple) lors de l'exercice musculaire ou leur sensibilité est
augmentée par une stimulation adrénergique).

V REGULATION RENALE DE L’ETAT ACIDO-BASIQUE

Le rein maintient la concentration plasmatique de bicarbonate dans d’étroites limites (24 à 26
mmol/l) malgré la charge physiologique quotidienne d’acides fixes. La quantité filtrée de
bicarbonate (4 000 mmol/24 h) doit être réabsorbée complètement par le tubule rénal pour

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empêcher une perte de bicarbonate dans l’urine qui serait responsable d’une acidose
métabolique. Cette étape est réalisée par la sécrétion d’une quantité équivalente d’ions H+ qui
permet la réabsorption indirecte du bicarbonate dans le tubule proximal, l’anse de Henle, et le
tubule contourné distal.
À la fin du tube distal, l’excrétion nette d’acide est nulle.
Bien que tardif, le rôle des reins dans l'équilibre acido-basique est fondamental puisqu’en son
absence les systèmes tampons seraient progressivement consommés et une acidose fatale
apparaitrait. Il s’agit d'éliminer les ions H+ produits par le métabolisme cellulaire ou apportés
par une charge acide exogène et de reconstituer la masse des tampons utilisés pour lutter
contre l'acidose métabolique.
Cette action s'exerce par un triple mécanisme : La réabsorption tubulaire des bicarbonates,
l'excrétion des ions H+ et la régénération des bicarbonates

V.1 La réabsorption tubulaire des bicarbonates filtrées

1. Sortie de Na+ de la cellule (Na+/K+ ATPase basolateral)

2. ↘ Na+ -> fonctionnement de l’antiport Na+/H+ apical
(NHE)
2
3. L’ion H+ secrété dans l’urine tubulaire s’associe au
3 HCO3- filtre (anhydrase carbonique membranaire)
4. CO2 diffuse, qui en présence de l’anhydrase carbonique
(intracellulaire) conduisant au H+ et HCO3-
5 5. L’HCO3- sort au pole basolateral par l’intermédiaire
d’un cotransport electrogenique HCO3Na (3HCO3- pour 1
4 Na+)

Figure 5:Réabsorption proximale de bicarbonate

Dans les conditions normales de PaCO2 et de volume extracellulaire, la totalité des HCO 3 - est
réabsorbée. Le HCO3 - n'est excrété dans les urines que si son taux plasmatique dépasse 26 à
28 mEq /l. Dans les conditions physiologiques, 70% du HCO3- est réabsorbe au niveau du
tube proximal, 20% au niveau de l'anse de Henle, 5% au niveau du tube distal et 5% au
niveau du tube collecteur.
La réabsorption des bicarbonates par le tubule proximal est saturable. Elle est, par ailleurs,
couplée à une réabsorption du sodium. Il est admis que 80 à 90 % du potassium filtré sont
réabsorbés dans le tube proximale .
Les différentes étapes de la réabsorption du bicarbonate sont représentées dans la figure 5
Le taux de réabsorption peut être modifié en dehors des conditions physiologiques (Tableau
1).
Tableau 1 : Les variations du taux de réabsorption des bicarbonates
Augmentation du taux de réabsorption Diminution du taux de réabsorption
Hypovolémie Expansion des liquides extracellulaires
Déplétion potassique Hypocapnie
Hypercapnie hyperkaliémie
hypercalcémie
Déplétion en chlore

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V.2 L’excrétion acide
Dans le fluide tubulaire, les ions H+ sécrétés ne restent pas sous forme libre mais sont repris
par des accepteurs que sont d'une part les phosphates (HPO 4 2- ), et d'autre part et surtout le
NH3.

V.2.1 Forme libre :

La quantité est négligeable et responsable du pH urinaire. A noter que le pH urinaire
minimum est de 4,5.
V.2.2 L'excrétion d'acidité titrable : HPO42-
L’acidité titrable est le nombre de mEq d’acide qu’il faut neutraliser pour ramener le pH de
l’urine à celui du sang. L’excrétion des ions H+ sous forme d’acidité titrable est due
essentiellement aux phosphates (H2PO4-). Ainsi, pour chaque HPO42- transformé en H2PO4-,
un ion H + est éliminé et un ion CO3H est réabsorbé.
−

Dans la cellule tubulaire, sous l'effet de l'anhydrase carbonique, le CO 2 et le H2O se

décomposent en un proton H+ et en ion HCO3 - (1). Le HPO42-, présent dans les urines, capte
le proton H+ pour donner un ion H2PO4- qui sera éliminé (2). Au bilan, pour chaque mmoles
de HPO42- transformée en H2PO4- un ion H+ est excrété et un ion HCO3- est réabsorbé (3)
(figure 6).

3
1

Figure 6 : excrétion de H+sous forme d’acidité titrable

Il s’agit d’une forme non régulée d’élimination de la charge acide, mais modulée par le pH
urinaire (l’acidité titrable est maximale à pH urinaire acide en situation physiologique ; elle
diminue en cas de pH urinaire alcalin).
L'acidité titrable augmente avec le débit de tampons excrétés et avec la baisse du pH
plasmatique. Cette augmentation de l'acidité titrable est limitée et l'excrétion d'ions H + sous
cette forme ne dépasse pas dans les conditions habituelles un tiers de l'excrétion totale des
ions H+ (20 mmol).
V.2.3 L'excrétion d'ammoniac :
L’ammoniac (NH3) diffuse depuis la cellule vers la lumière tubulaire (tube contourné proximal)
où il capte un ion H+ pour former l’ammonium (NH4+) qui est éliminé dans les urines.
L'excrétion d'ammoniac assure les deux tiers de l'excrétion des ions H+ (40 à 50 m mol/j).

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Le NH3 est synthétisé par les cellules tubulaires. L’ammoniac à la propriété de diffuser
librement dans le sang et la lumière tubulaire selon un gradient de concentration. Le NH4+ est
secrété dans le tubule proximal :

 Soit directement en échange de la réabsorption d’un ion Na+

 Soit aprés dissociation en NH3 et H+, le NH3 diffuse dans la lumière tubulaire ou il réagit
avec l’ion H+ secrété pour former à nouveau du NH4
A chaque ion NH4+ formé dans la lumière, un ion Na+ est réabsorbé et un ion HCO3-
régénère. Le NH4+, ion non diffusible, sera éliminé dans les urines.
La diffusion dans le tube proximal du NH3 est stimulée par l'acidose, l'augmentation du débit
urinaire, l’hypokaliémie et l'aldostérone. L'acidose prolongée, l’hypokaliémie et
l'augmentation de l'aldostérone stimulent la production de NH3. À l'inverse, elle est inhibée
par la réduction néphronique, l'alcalose, l'hyperkaliémie et le déficit en glucocorticoïdes.
Cette excrétion peut être ajusté (augmente lors des acidoses, hypokaliémie et traitement par
des corticoïdes).

Figure 7 : Excrétion d’ammonium

V.3 La régénération d'ions HCO3- :

Les échanges tubulaires aboutissant à l’excrétion de l’acidité titrable et de l’ammoniac
conduisent à la régénération d’ions HCO3 - qui diffusent dans les liquides peritubulaires puis
dans le sang.
Remarque :
 Expulsion de HCO3- en échange de Cl- (antiport HCO3- Cl-) au niveau des cellules rénales
pour lutter contre l’acidose.
 Sécrétion des HCO3- dans l’urine (antiport HCO3- /Cl-) pour luter contre l’alcalose
Le terme régénération d’ions HCO3-signifie un gain de bicarbonate pour chaque H+ éliminé
soit sous forme titrable (H2PO4-) ou non titrable (NH4+)
 La régulation de l’excrétion rénale de H+ : l’acidose augmente la production du NH3
 L’aldostérone stimule la réabsorption de Na+ et l’excrétion de H+
 Les glucocorticoïdes augmentent la production de NH3 et excrétion NH4+ et H+
 Déplétion en K+ : activation de pompe H+/K+, excrétion de H+, au niveau de l'anse de
Henle, le rein réabsorbe le potassium en échange de H+ : alcalose hypokaliemique avec
acidurie.