STUMP utérines

Sabrina Croce Dpt Biopathologie Institut Bergonié Bordeaux

DES ACP Phase d’approfondissement
Mai 2018

s.croce@bordeaux.unicancer.fr
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Plan du cours

• STUMP : définition
• Critères diagnostiques
• CGH-array et analyse du profil génomique
• Exemples pratiques

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 STUMP : définition

• STUMP : Smooth Muscle Tumors of Uncertain Malignant Potential

• Tumeurs musculaires lisses à potentiel de malignité incertain
• Selon OMS 2014 : « Tumeur musculaire lisse qui ne peut pas être
classée comme LMS mais qui ne remplit pas tous les critères du LM et
qui fait suspecter qu’elle puisse évoluer de façon maligne »
Bénin Malin
LM STUMP LMS

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Critères OMS 2014 : strictes

• C’est une définition à utiliser avec parcimonie, in extremis

• Il faut essayer de limiter son utilisation le plus possible
• Ce n’est pas un diagnostic

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Tumeurs musculaires lisses à cellules fusiformes :
critères de Stanford Bell et al, AJSP1994, 18(535), WHO 2014

Atypie (objectif at x10) Compte Mitotique(objectif at x40) Nécrose Tumorale

Mitoses ≥10 mitoses/10 champs Atypie Cytologique et mitoses : 2 paramètres les plus forts
Evaluation de la nécrose
Nécrose (tumorale versus ischémique) :
Mauvaise concordance (k 0.43)
Lim D AJSP 2013
 Comment reconnaitre l’atypie

En présence de :
• Pléomorphisme nucléaire
• Hyperchromatisme
• Irrégularité de la membrane nucléaire
• Augmentation de la taille du noyau
• Nucléole proéminent

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 Comment reconnaitre une mitose : astuces
• Mitose :
1. absence de membrane nucléaire
2. cytoplasme encore reconnaissable mais pale
3. chromatine avec extensions chevelues
(seul en métaphase double en télophase)

• Apoptose : cytoplasme rose retracté, chromatine dense granulaire

• Karryorrhexis : fragmentation du noyau

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Comment reconnaitre la nécrose tumorale

NECROSE TUMORALE
1. Transition abrupte du tissu
nécrotique au non nécrotique sans
interposition de tissu de granulation
2. Distribution perivasculaire des
cellules viables
3. Atypie cytologique bien évidente
4. Absence d’inflammation
transition abrupte,
cellules tumorales viables périvasculaires
Aspect en mappe géographique

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Comment reconnaitre la nécrose tumorale

NECROSE ISCHEMIQUE
1. Présence d’un tissu de granulation/ tissu
hyalin entre la zone nécrotique et non
nécrotique
2. Cellules et vaisseaux momifiés non
viables
3. Présence de tissu fibro-hyalin de
réparation si la nécrose n’est pas récente
« Mur » de tissus de réparation

Nécrose : critère peu reproductible...

K de concordance = 0.43, modéré bas (Lim D AJSP 2013)
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 Critères OMS 2014

Nécrose Atypies modérées Compte mitotique Compte Cas avec

tumorale à sévères maximal mitotique récidive
(10 CFG) moyenne des cas
avec récidive
Absente Focales/multifocales < 10 4 (3-5) 13.6% (3/12 cas)

Absente Diffuses < 10 4.3 (2-9) 10.4% (7/67 cas)

Présente Absentes < 10 2.8 (1-4) 26.7% (4/15)

Absente Absentes ≥ 15 Non applicable 0% (0/39)

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STUMP : quelques exemples : cas 1
• Patiente de 55 ans
• Tumeur utérine de 6 cm

• Tumeur hypercellulaire
• Atypies : discrètes
• Mitoses : 20/10CFG
• Nécrose : absente

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STUMP : quelques exemples : cas 1
20 mitoses/10CFG

Quel est votre diagnostic ?

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 Critères diagnostiques
des tumeurs musculaires lisses utérines
Nécrose Atypie
Mitoses Diagnostic
Tumorale modérée/sévère
absente présente ≥10 LMS

présente présente ≥10 LMS

présente présente <10 LMS

>10 LM mitotiquement actif

absente absente
>15 STUMP
absente présente <10 STUMP

présente absente <10 STUMP

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LMS fusiforme Diagnostic
: critèresendiagnostiques
2007 (OMS 2003) :
LM cellulaire mitotiquement actif
Nécrose Atypie
Mitoses Diagnostic
Tumorale modérée/sévère
absente présente ≥10 LMS

présente présente ≥10 LMS

présente présente <10 LMS

>10 LM mitotiquement actif

absente absente
≥15 :
Selon OMS 2014 STUMP
absente STUMP (car ≥ 15 mitoses/10
présente <10 CFG) STUMP
présente absente <10 STUMP
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 2012 : 1° récidive (paravertebrale)

• 2 récidives: 36 mois et 48 mois

• Vivante à 9 ans 15
STUMP : quelques exemples : cas 2
• Patiente de 42 ans
• Tumeur uterine de 20 cm

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STUMP : quelques exemples : cas 2

Atypies
7 mitoses/10CFG

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 Quel est votre diagnostic ?

Atypie présente mais rares mitoses (<5/10 champs) 18

LMS fusiforme : critères diagnostiques

Nécrose Atypie
Mitoses Diagnostic
Tumorale modérée/sévère
absente présente ≥10 LMS

présente présente ≥10 LMS

présente présente <10 LMS

>10 LM mitotiquement actif

absente absente
>15 STUMP
absente présente <10 STUMP

présente absente <10 STUMP

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décédée16 mois après 20
 Exemple N 3 : nécrose d’interprétation difficile

• Pt de 32 ans
• Myomectomie de 11cm

Nécrose tumorale ?
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Cellules viables autour des vaisseaux Zone intermédiaire entre nécrose et
tissu non nécrosé 22
Quel est votre diagnostic ?

Atypie absente, rares mitoses (<5/10 champs) 23

LMS fusiforme : critères diagnostiques

Nécrose Atypie
Mitoses Diagnostic
Tumorale modérée/sévère
absente présente ≥10 LMS

présente présente ≥10 LMS

présente présente <10 LMS

>10 LM mitotiquement actif

absente absente
>15 STUMP
absente présente <10 STUMP

présente absente <10 STUMP

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Suivi clinique : pas de récidive à 3 ans

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STUMP dans la littérature
• 16 STUMP
• Suivi moyen 80.8 mois
• 2/16 récidives (15 et 51 mois)
• 16/16 vivantes sans maladie
CONCLUSION :
• STUMP : tumeurs avec faible potentiel de malignité
• avec récidives espacées dans le temps

STUMP :
• faible potentiel d’évolution
• évolution lente
• Morphologiquement indistinguable du LM
• Bien le distinguer du LM à Noyaux Bizarres

• Le terme de LM atypique (synonyme de STUMP) doit être

évité
• Il faut distinguer parmi les LM atypiques
• les LM à Noyaux Bizarres
• des véritables STUMP
• Attention aux atypies et mitoses induites par le traitement hormonal
• Les STUMP qui récidivent sont des tumeurs moins agressives que les
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LMS (LMS de « bas grade »)
Critères de Stanford et STUMP

• Les critères de Stanford (Bell et al 1994, OMS 2003 et OMS 2014) :

gold standard pour identifier :
• Les tumeurs musculaires lisses avec risque de récidive (LMS de haut grade)
• Ils sont moins efficaces pour identifier les tumeurs avec décours
clinique plus indolent (LMS de bas grade)

• Les STUMP incluent une grande partie de LM et une partie de LMS

de bas grade, à décours moins agressif que les LMS (par définition de
haut grade)

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LM Atypique : source de confusion!

• Utilisé comme synonyme de STUMP par l’équipe de

Stanford
• Utilisé comme synonyme de LM à Noyaux Bizarres
• Ne pas utiliser tout court : c’est confondant

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 STUMP myxoïdes et épithélioïdes
• Extrêmement rares!!
• Critères pas universellement codifiés
• OMS 2014 ne cite pas les STUMP myxoïdes et épithélioïdes

Pas de critères reconnus pour les

STUMP épithélioides

• Taille >5 cm
• Atypie modérée
• Mitoses : 1 ou plus
Tumeur musculaire lisse épithélioïde de
faible potentiel de malignité

Jones MW et al IJGP 1995, Longacre TA et al Adv Anat Pathol

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STUMP : techniques ancillaires d’aide au diagnostic
• IHC : expression de p16, p53, Ki67, BCL2 : pas d’évidence clinique

Tendance à la surexpression de p16 p53 et Ki 67 dans les LMS

mais pas discriminante dans les STUMP (atypical LM)

Attention : p16 est surexprimé dans les LM avec nécrose ischémique

• P16 positif dans 86.2% des LMS

• P16 positif dans 18.7% des LM

• P16 positif dans 59% des LM à Noyaux Bizarres

P16 est également un marqueur de sénescence, d’autophagie en réponse aux stress de la cellule (Krishnamurthy J et al 2004)
30
STUMP : techniques ancillaires d’aide au diagnostic
CGH-array Analyse du profil génomique des tumeurs musculaires lisses utérines par
CGH-array

10 LM
typiques
Profil plat ou peu remanié

Quantification de la complexité du profil

Genomic Index (GI)= A²/C
A= N° altérations chromosomiques²/ N°
chromosomes altérés
10 LMS
conventionnels
Profil très remanié
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STUMP : techniques ancillaires d’aide au diagnostic
Groupe hétérogènes de profiles

GI ≤10: 16/29
• Suivi Clinique 15/16
• Toutes vivantes (80 mois)
• Pas de récidive
Profil plat ou peu remanié
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STUMP GI >10: 13/29
• 3/13 Décédées (16, 30, 64 mois)
• 3/13 Vivantes avec
maladie
(60, 89, 154 months)
• 6/13 Vivantes sans maladie
Profil remanié (60 months)
• 1/13 Vivante NOS
• 8/13 ont récidivé

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STUMP : techniques ancillaires d’aide au diagnostic
• Genomic Index corrèle avec la survie libre de maladie
• Identifie les tumeurs avec un risque de récidive

p 0.00029

GI and survie libre de métastase

GI sépare les STUMP en deux categories :
• Avec métastase
• Sans métastase • STUMP avec GI≤10: même evolution que les LM
• STUMP avec GI>10: LMS “de bas grade”
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Cas N 1 : Genomic Index >10

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Cas N 2 : Genomic Index : 45,6

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Cas N 3 / genomic Index <10

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STUMP : techniques ancillaires d’aide au diagnostic
CGH-array Limites de la technique

Pas ou peu d’expérience sur :

1. Les Tumeurs musculaires lisses épithélioïdes
2. Les tumeurs musculaires lisses myxoïdes
3. Les léiomyomatoses

Le Genomic Index n’est pas discriminant dans les LM à Noyaux Bizarres

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Strasbourg
Torino
Merci de votre
attention

Bordeaux

Bordeaux