Cca 072 0125

Management hospitalier : du contrôle externe au pilotage,
apport et adaptabilité du tableau de bord prospectif

Thierry Nobre
Dans Comptabilité Contrôle Audit 2001/2 (Tome 7), pages 125 à 146
Éditions Association Francophone de Comptabilité
ISSN 1262-2788
ISBN 2711734145
DOI 10.3917/cca.072.0125
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ThieryNornr
MANAGEMENT HOSPITALIER: DU CONTRÔLE DffERNEAU PILOTAGE,
APPORT ET ADAPIABILITÉ DUTABLEAU DE BORD PROSPECTIF
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contrôle externe au pilotage,
apport et adaptabilité du
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Thierry NonnE
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(onespndonce: Thierry Nornr

LARGE, université Louis Pasteur
61, avenue de la For&-Noire
67 085 Srasbourg Cedex
Té1. :03 90 41 41 32-Fax.:03 90 41 4129
E-mail : nobre@coumot.u-strasbg.Ê
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Thiery Notne
MANAGEMENT HOSPITALIER: DU CONTRÔLE EXTERNEAU PILOTAGE.
126 APPORT ETADAPTABILITÉ DUThBLEAU DE BORD PROSPECTIF
Introduction
læs établissements hospitdiers sont confrontés actuellement à une double conrrainre, un fort accrois-
sement des exigences qualitatives et quantitatives concernant leurs prestarions et, parallèlement, un
renforcement des contraintes budgétaires. Ce phénomène s'insère, au niveau international, dans le
mouvement plus général du nouveau management public qui voit I'ensemble des seryices publics
soumis à une exigence croissante de performance. Pour I'hôpital, cela entralne une forte demande
d'outils de gestion (Moisdon, 1999 ; Halgand, 2000) expliquant l'emprunt de cerreines techniques ou
démarches au monde de I'entreprise. IJanalyse stratégique (Valene, 1996; Baelen, I997),le projet
d'établissement (Claveranne, 1996), la comptabilité par activités (Nobre et Biron, 2001 ; Garrot,
1995 ; King et alii, 1994; Holford et Mc Auley, 1987 ; Kinon et Hazleshurst, l99l) constituent des
exemples de méthodes transférées dans I'univers hospitalier. Cette évolution témoigne, de la paft des
directions d'établissement, d'une volonté de promouvoir un qystème de gestion s'appuyanr sur des
critèies plus transparents et ob.jectifs pour développer un pilotage effecdf en interne. La loi hospita-
lière de 1991 et les ordonnances de 1996 instaurant des procédures de contracrualisation entre les
directions d'établissement et les services (médicaux et chirurgicaux, médico-techniques et logistiques)
constituent une incitation légale puissante à I'implantation d'outils d'évaluation interne. Les besoins
de pilotage des établissements représentent ainsi une évoludon profonde qui ne semble être que dans

sa phase initiale. Dans ce contexte, les professionnels, tout en lorgnant du côté de la panoplie des
outils éventuellement mobilisables (Penaud et alii, 1998), s'interrogent sur la capacité d'adaptation de
ceux-ci au contexte hospitalier. Parmi les outils susceptibles d'être utilisés par les établissemens hospi-
taliers, le tableau de bord prospecdf de Kaplan et Norton (1996) est une ressource non négligeable
(Aidemark, 2001). Il s'agit dans cette contribution d'analyser I'adéquation de cet outil au conrexte
hospitalier et à ses caractéristiques.
D'un point de vue méthodologique notre démarche se situe dans une perspective de recherche
ingénierique. Cette posture précisée par Besson et rapportée par l^angevin (1996, p. 67) indique que
u la recherche en contrôle ressom du domaine des sciences ingénieriques et participe à l'élaboration
d'outils pour les utilisateurs finaux et, de ce fait, doit intégrer dans ses critères épistémologiques la
faisabilité ,. Cette position est encore plus nettement affirmée par Kasanen et alii (1993) pour qui le
chercheur participe à la producdon de o managerial construction n, c'est-à-dire, d'entirés permettant
de constituer des solutions à des problèmes formels. Cette démarche est ensuire précisée par Chanal,
læsca et Mardnet (1997). Notre réflexion se situe en arnonr de la démarche proposée par ces aureurs,
il ne s'agit pas d'expérimenter un oudl in situ mais de tester l'hypothèse de l'utilisation de I'outil, le
tableau de bord prospectif (TBP), dans le contexte hospitalier, en déterminant si cet outil peut satis-
faire les besoins de pilotage actuels de ce type d'organisation. Plus particulièrement, l'objectif consiste
à analyser la pertinence des quatre axes définis par les auteurs (financier, processus, clients, apprentis-
sage organisationnel) pour le pilotage d'un établissemenr hospitalier.
Lévaluation de l'apport de I'outil et de son adaptabilité au conrexre des établissements de oanté

sera établie suivant une double démarche : une évaluation de câractère ontologique et une analyse
empirique.
Lévaluation ontologique consiste à confronter la nature et I'essence même de I'outil à son utilisa-
tion potentielle à panir d'une analyse contingente, c'est-à-dire d'une analyse du contexte dans lequel
doit s'insérer l'outil, puis d'une réflexion théorique. Ceme approche déductive définit un ensemble
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Thierrv NosRE
MANAGEMENT HOSPNALIER OU.COTVTNÔLE EXTERNE AU PILOTAGE,
'
APPORT ET ADAPTABILITÉ DUTABLEAU DE BORD PROSPECTIF r27
d'hypothèses concernant les caractéristiques de l'hôpital, pour évaluer si la nature de l'outil peut
correspondre à ce cadre managérial particulier. Dans cette perspective, nous abordons, dans une
première paftie, les notions de contrôle et de pilotage à l'hôpital. Il s'agit de montrer comment les
établissements hospitaliers évoluent d'une situation câractérisée par un contrôle externe à un nouveau
conrexre marqué par un pilotage émergent. Ensuite, après avoir présenté le tableau de bord ProsPec-
df (TBP), nous analysons les convergences et les divergences de cet outil par rapport au contexte
hospitalier, pour déterminer si son utilisation dans ce cadre organisationnel est envisageable.
IJanalyse empirique est menée à pardr de l'étude de deux cas réels. Il s'agit d'un centre hospita-
lier général de taille moyenne et de la pharmacie cenûale d'un grand centre hospitdier universitaire.
Ces deux cas sont mobilisés dans le cadre de l'opponunisme méthodique défini par Girin (1989). En
effet, ces deux structures hospitalières ont fait l'ob.iet d'une investigation organisationnelle en profon-
deur recensant les dysfonctionnements. Ce constat permet ainsi de préciser les besoins de pilotage et,
par conséquent, de déterminer à partir de cas réels si les caractéristiques du TBP sont suscePtibles de
consrituer une solution envisageable pour permettre un meilleur pilotage interne. Cette approche
inductive est réalisée dans le cadre d'une démarche de recherche-action impliquant l'ensemble des
différents acreurs des organisarions étudiées. L,a perspective empirique développée dans la deuxième
partie permet de souligner le rôle prépondérant de l'insuffisance de coordination pour la performance
conduit par la suite à analyser les quatre axes
des deux établissements hospitaliers étudiés. Ce constat

du TBP pour déterminer leur apport et leur utilité pour le pilotage de l'organisation que constitue
l'hôpital en fonction des deux c:N concrets retenus.
ffiffiW Contrôle et pilotage à t'hôpital

Afin d'étudier I'apport du tableau de bord prospectif de Kaplan et Norton, il est nécessaire de repla-
cer cet outil dans le contexte plus général du management hospitalier et plus particulièrement du
contrôle et du pilotage. Pour présenter la différence entre contrôle et pilotage, nous retenons les dét-
nitions proposées par Demeestère, Lorino et Mottis (1997). Le contrôle concerne le contrôle de la
consommadon des ressources et le pilotage la conduite de l'action. Il s'agit ainsi d'un changement de
perspective fondamenral. Le premier consiste à mettre en regard les ressources consommées et les
produits obtenus. læ second vise à trouver les voies et les moyens d'un apprentissage collectif pour
mieux déployer la stratégie à partir d'une meilleure maltrise des activités. Pour rendre compte du
contrôle et du pilotage à I'hôpital, deux étapes principales doivent être considérées pour traduire l'évo-
lution récente constatée dans les pratiques de management dans le domaine hospitalier. Dans un
premier remps, il est nécessaire de souligner la nature exter4e du contrôle auquel est soumis l'en-
semble des établissements. Cela conduit à préciser les condlitions d'exercice de ce contrôle et les
facteurs à I'origine de cette situation. Ensuite, nous analysons le phénomène se dévelopPant dePuis
peu dans le monde hospitalier: l'émergence d'un pilotage interne. Cette évolution reste néanmoins
partielle dans la mesure où elle s'exerce à un rythme très différencié suivant les établissements. Enfin,
à la lumière des caractérisriques du management hospitalier dégagées à panir de l'analyse de chacune
de ces deux étapes, nous interrogeons la nature même du tableau de bord prospectif pour définir dans
quelle mesure cet outil peut satisfaire aux évolutions en cours en termes de pilotage.
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Thiery Nornn
MANAGEMENT HOSPITALIER: DU CONTRÔLE DffERNEAU PILOTAGE,
r28 APPORT ETADAPTABILITÉ DUTABLEAU DE BORD PROSPECTIF
Un contrôle externe instauré par les tutelles

La présentation de la phase caractérisée par la nature externe du contrôle des établissements hospita-
liers nous conduit à aborder deux thèmes principaux. Dans un premier temps, nous nous intéressons
aux finalités (pourquoi ?), aux acteurs (qui contrôle ?) et aux outils utilisés (comment ?). Ensuite, nous
abordons une perspective théorique, afin de montrer, à partir de certaines approches, les caractéris-
tiques propres au contexte hospitalier permeûant de mieux appréhender les exigences requises pour
les oudls de pilotage.
Lffil LEs FrNAlrrÉs, LEs ACTEURS ET LEs ourrls DU coNTRôLE

. Lesfr.nalîtés
Le triangle de la performance (Bartoli,1997, p. 79) résume les trois logiques envisageables de la
performance : efficacité, efficience et budgétisation. Ces trois logiques relient les trois norions : résul-
tats' moyens et objectifs (voir figure 1). La logique de budgétisation esr traditionnelle dans la sphère
publique. Elle implique une notion de performance conduisant à un suivi de conformité. La perfor-
mance consiste en un degré maximal d'adéquation entre la consommâtion de ressources et la prévi-
sion, sans que le résultat obtenu et son impact n'entrent vraimenr en ligne de compte.

Figure 1. [e triangle de la performancel
Efficacité / Efficience
Budgétisation
Cette logique budgétaire, découlant du droit budgétaire, vise principalement à vérifier l'utilisation
des fonds publics. Elle a induit la mise en place de tableaux de bord dans le système hospitalier
(Leteurtre et Vaysse, 1994 ; Merlière et Kieffer, 1997), présentant les caractéristiques des tableaux de
bord traditionnels utilisés par les entreprises avec trois caractéristiques : une forte logique financière et
budgétaire, un objecdf de reporting interne, un foncdonnement cenmalisé. À I'hôpitd, ces outils sont
destinés à être utilisés par la direction générale pour le suivi budgétaire, avec en arrière-plan un objec-
tif de justitcation par rappoft aux tutelles. Il s'agit ainsi d'un contrôle externe puisqu il a pour objec-
tif d'informer les financeurs de I'affectation des ressources. Ce contrôle se révèle peu opérationnel
dans la mesure otr les informations utilisées ne sonr pas déclinables en actions par le cenrre opéra-
tionnel au sens de Mintzberg Q982). Comme le précise Joncour (1996, p.76),I'hôpital est ainsi
caracérisé par un déficit d'informations de gestion pour le pilotage des établissements er par une pégu-
lation externe. De plus, la mécanique budgétaire, impliquant la superposition de dispositions diverses,
rend difficile un contrôle global, ce qui contribue largement à l'écan entre raux direcreur er augmen-
tation réelle des dépenses. Parmi ces dispositions, figurent le financement de mesures nationales en
dehors du taux directeur, les dérogations ministérielles diverses, la conséquence de décisions anté-
rieures, I'acceptation de budgets complémentaires par la tutelle, la prise en compre de nouvelles acti-
vités, le jeu autour des règles comptables et budgétaires, la superposition d'enveloppes centralisées ou
décentralisées (Moisdon et Tonneau, 1997, p. 33).
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MANAGEMENT HOSPTTALIER : DU.COI.ITRÔLE DffERNE AU PILOTAGE,
APPORT ET ADAPIABTLITÉ DU TABLEAU DE BORD PROSPECTIF t29
o lzs actens
Jusqu à récemment, la tutelle s'exerçant sur les établissements hospitaliers provenait de différentes
origines:
- le ministère de la Sanré et ses relais régionaux et départementaux ;
- le ministère du Budget avec ses représentants locaux, les receveurs-trésoriers-payeurs généraux,

pour suivre la comptabilité des engâgements de dépenses et pour vérifier I'approvisionnement des
lignes budgétaires.
Ensuite, les lois de décentralisation ont entraîné un partage entre secteur de la santé et secteur
social. l^a multiplicité des conrrôleurs externes (ministère, tutelles, diverses caisses) a ainsi entralné la
création des Agences régionales de I'hospitalisation. Il s'agissait de favoriser l'émergence d'un seul
interlocuteur capable de contrôler les établissements. Cette diversité des contrôleurs externes s'ac-
compagnait d'une absence de conuôle interne. Il faudra, par exemple, attendre le milieu des années
1990 pour voir se développer significativement le contrôle de gestion dans les établissements et prin-
cipalement dans les grands cenûes hospitaliers comme les CHU. En effet, ces établissements dispo-
sent de la masse critique permettant de dégager les ressources et les compétences nécessaires à la mise
en place d'une inÊasuucture de contrôle interne.

o Lcs outîls
Comme le rappelle Halgand (2000), les outils développés correspondent aux besoins de régulation
de la rutelle. la comptabilité analytique développée à I'initiative du ministère de la Santé privilégie
ainsi un contrôle budgétaire. Toutefois, pour être efficace, l'approche budgétaire repose sur deux
conditions, une bonne mesure de la production et une bonne connaissance des règles de causalité de
consommarion (Thompso n, 1967). Or l'hôpital, de par la particularité de son activité, ne satisfait pas
à ces conditions de base (Ouchi,1977). La mesure de la production constitue toujours une difficulté
importante. Même si le programme de médicalisation du qrstème d'information (PMSI) est une avan-
cée non négligeable, la cotation en point ISA (indice synthétique d'activité) apparaît encore très discu-
tée. Ensuite, le rassemblement en groupes homogènes de malades (GHM), pour définir des consom-
madons standards par parhologie et par catégorie de malades, implique de fomes simplifications qui
ne rendent pas compre de la diversité de situation des établissements et des traitements thérapeutiques
(Escaffie er alii,1994).
Le contrôle budgétaire et les outils qui l'accompagnent (mesure de la production par les points ISA
et modèle de calcul de cott par GHM) apparaissent ainsi peu adaptés à un pilotage effectif de la
performance des établissements hospitaliers. Il s'agit d'un contrôle aveugle (Olson, 1985), d'un rituel
(Olsen, I97l;
Ouchi, 1977), d'une action hypocrite (Brunsson, 1986), d'un rituel rhétorique
(Pettersen, 1995) ou d'un mythe rationalisé (Scott, 1981). Les constats réalisés par ces différents
aureurs se révèlent très pessimistes quant à l'efficacité du qystème traditionnel. Ceftes, les démarches
découlant des procédures budgétaires sont nécessaires pour le contrôle de [a consommation des
ressources dans le cadre d'une gesdon centralisée des différentes unités appartenant à un même
établissement. Néanmoins, elles se révèlent incapables de favoriser un pilotage effectif des activités en
aidant les différents acteurs à guider leur prise de décision et leurs adions.
CoMITABIUTÉ - C-ol.lrRôLE - Auntr / Tome 7 - Volume 2 -novembre 2001 (p. 125 à 146)
Thierry Nonna
MANAGEMENT HOSPIThLIER I DU CONTRÔLE EXTERNE AU PILOTAGE,
r30 APPORT ETADAPIABILITÉ DUTABLEAU DE BORD PROSPECTIF
ij${*$li$#ll l AppRocHE rHÉoRreuE DU coNTD(rE oRGANTsATToNNEL
ïois approches nous permettent de donner un cadre analytique théorique aux caractéristiques orga-
nisationnelles de l'hôpital et ainsi de proposer une explication à la situation actuelle en matière de
contrôle : la bureaucratie professionnelle développée par Mintzberg, le courant conventionnaliste et
I'approche néo-institutionnelle.
IJapproche de la bureaucratie professionnelle développée par Mintzberg (19S2) permet d'appré-

hender le rôle central joué par le centre opérationnel, c'est-à-dire le corps médical. IJanalyse proposée
par Mintzberg, découlant d'autres travaux analysant les différents acteurs de l'hôpiral (Freidson,
1984 ; Harris, 1977 ; Huard, 1977 ; Young et Saltman, 1985 ; Pauly et Redisch, 1973 ; Pauly, 1980 ;
Evans, 1984), montre comment les médecins et chirurgiens détiennent le pouvoir. La spécificité et la
spécidisation de leur activité leur ont permis jusqu à récemment de constituer une zone interdite à
tout membre extérieur au clan au sens de Ouchi (1980) et Merchant (1982).
Iæs hypothèses du courant conventionnaliste (Langevin, 1996) se vérifient ainsi dans le conrexre
hospitalier. læ contrôle repose uniquemenr sur un rystème de conventions émergeant d'un apprentis-
sage collectif qui n est pas ancré dans des logiques d'établissement mais sur des réseaux professionnels
de spécialité. En conséquence et jusqu à récemment, les gestionnaires au niveau des établissements
n'ont eu pour seule mission que la notification de l'état de la consommation des ressources dans le

cadre du suivi budgétaire. C'est donc au niveau national que sont développées les initiarives favorisant
les évolutions permettant un meilleur contrôle. En toute logique, ceme volonté de contrôle s'est déve-
loppée en fonction de l'objectif des initiateurs de cette démarche, à savoir les tutelles. Il s'agit de viser
une meilleure allocation budgétaire. Le PMSI, en calculant les points ISA, va ainsi privilégier comme
objectif la comparaison entre les établissements, afin de répardr I'enveloppe budgétaire.
. IJapproche néo-institutionnaliste, en replaçant les pratiques comptables dans leur conrexre insti-
tutionnel et environnemental, permet de dépasser la vision managériale des outils de gestion
(Halgand, 1997). Dans le courant de I'ethnographie des pratiques comptables recensée par Miller
(1994, p. 15)' Chua (1995, p. 139) montre, dans le contexte ausffdien, l'influence d'une coalition
d'intérêts favorable au système des DRG (Diagnosis-Rekteà-Groups). Dans le cadre français son équi-
valent, le modèle des groupes homogènes de malades (GHM), peut être considéré comme un insrru-
ment du pouvoir gestionnaire et ne fait que confirmer l'hypothèse du contrôle exrerne. En efiFet, le
modèle des GHM et le système de comptabilité analytique sonr développ& par le ministère, afin de
mieux contrôler le système de santé dans son ensemble, compte tenu des contraintes de ûnancernent
auxquelles il est soumis. Il existe ainsi une absence de contrôle interne et plus particulièrement de pilo-
tage, car ce n'est pas l'objectif visé par les autorités de rutelles pour meûre en æuvre ces outils de
gestion.
Ces trois approches théoriques nous permeftent de mieux comprendre les modalités du système de
contrôle mis en æuvre à I'hôpital. k modèle de la bureaucratie professionnelle décrit les rapports de
pouvoir existant au sein de I'hôpital avec la prédominance du corps médical. Le courant convenrion-
ndiste précise le mode de contrôle qui s'y est développé avec des ajustements informels relevant de
conventions. Lapproche néo-institutionnaliste considère les outils de gestion (PMSI et GHM)2
comme le résultat d'un rapport de force entre les différentes parties prenanres concernées par la
problématique du contrôle à l'hôpital.
CoMpTABIurÉ - CoNTRôLE - Âuon / Tome 7 - Volume 2 -novembre 2001 (p. 125 146)
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Thierry Nonrc
MANAGEMENT HOSPTTALIER: DU CONTRÔLE EXTERNEAU PILOTAGE,
APPORT ETADAPIABILITÉ DUTABLEAU DE BORD PROSPECTIF r3r
I3émergence d'une volonté de pilotage interne au sein
des établissements
I-ihôpital public a connu, durant les deux dernières décennies, des évolutions profondes. Celles-ci
concernent aussi bien I'environnement que la nature même de l'activité hospitalière. Cela s'est traduit
par de fortes mutations concernant le contexte réglementaire et gestionnaire (enveloppe globale,
PMSI, ARH). En revanche, le comportement des acteurs semble plus difficile à transformer.
Néanmoins, le nouveau contexte semble faire émerger des besoins qui appellent de nouvelles expéri-
mentations en termes d'outils de gestion.
DES ÉThBLISSEMENTS SOUMIS À UNP ÉVOITMON

DE LENVIRONNEMENT ET À I-INE TRANSFORMAIION
DES PRATIQUES HOSPITALIÈRES
Le système de santé traverse tout d'abord la même crise que le secteur public en général. Ceae évolu-
tion dépasse le cadre national. Elle est à I'origine du u nouveau management public , (Hood, 1995 ;
Peftigrewetalii, 1995,Keraudren, 1999)quiviseàdévelopperlaculturegestionnaireparmilesadmi-
nistrateurs. Au sein du secteur public, de par la nature de ses activités, le secteur de la santé est plus

particulièrement touché par cefte mutation car il est confronté à une double évolution remettant radi-
calement en cause son équilibre. Il s'agit, d'une part, d'un accroissement continu de la demande, dt
aux changements concernant la populadon et, d'autre paft, d'une pression budgétaire accrue. Ainsi
émerge au sein des établissements la prise de conscience de la nécessité de trouver aussi en interne,
c'est-à-dire au sein des établissements, les marges de manæuvre permeffant de faire face à cette
nouvelle donne.
Simultanément à la transformation de I'environnement, l'évolution des pratiques médicales et
chirurgicales remet en cause la nanrre même de l'activité hospitalière. En particulier, I'introduction
massive de la technologie (Bazy-Malaurie et Berthod-\7'urmser, 1996 ; Chandernagor et alii, 1996) et
la réduction des durées de séjour entralnent une modification des pratiques fatale aux équilibres orga-
nisationnels internes dans les établissements hospitaliers. La fin de I'immobilisme des pratiques et la
remise en cause de la stabilité provoquent ainsi un besoin d'évaluation économique. Cela génère
concrèrement une demande d'outils de gestion au sein des établissements, permettant d'évaluer, de
justifier ou de remettre en cause les pratiques médicales ou organisationnelles.
i.ii+it DEs BEsorNs TNTERNEs D'ÉvALUATIoN ET DE coNTRôLE

I-lémergence de ces besoins internes se développe d'un point de vue chronologique suivant deux
étapes. Dans un premier temps, ce sont les activités de support (les activités médico-techniques et
logistiques) qui font I'objet de démarches d'instrumentation de gestion. IJexemple le plus visible
actuellement est celui de la comptabilité par activités. Les établissements dans lesquels ces démarches
onr éré initiées commencent par la radiologie, la stérilisation, les laboratoires. Ensuite, au vu des résul-
tats obtenus dans ces secteurs, une demande commence à émerger des services médicatx et chirurgi-
caux (Nobre et Biron, 2001). Par exemple, dans le cas du CHU présenté ci-dessous, c'est après avoir
vu les expériences réalisées et la méthodologie utilisée dans les services de radiologie et dans les labo-
ratoires que plusieurs chefs de service ont demandé le même type de démarche dans leur propre
CoMprABn^nÉ - CoNrRôLE - Auotr / Tome 7 - Volume 2 -novembre 2001 (p. 125 146)
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Thierry Nonnr
MANAGEMENT HOSPITALIER: DU CONTRÔLE EXTERNEAU PILOTAGE,
r32 APPOM ETADAPTABILITÉ DUTABLEAU DE BORD PROSPECTIF
service. Ceme évolution est une transformation profonde pour deux raisons. D'abord, le corps médi-
cal demande au contrôleur de gestion d'intervenir pour aider à la mise en place d'outils de gestion.
Dans les cas observés iest une inversion radicale de la demande de contrôle, puisqu elle n émane plus
des instances gestionnaires mais du corps médical. [l s'agit ainsi d'une rransformation de la relation
entre gestionnaires et médecins. À la demande des seconds émerge un besoin de coopération avec les
premiers. Ensuite, les médecins acceptent qu'un acteur extérieur à la sphère médicale analyse leurs
pratiques. Leur objectif est de pouvoir obtenir des informations leur permettanr de guider leurs
actions et leur prise de décision dans leur pratique quotidienne devant de nouvelles contraintes
économiques.
En résumé, il est raisonnable d'affirmer que l'hôpital évolue d'une situation initiale caractérisée par
un pilotage interne inexistant et un contrôle externe au départ fictif ou ambigu vers une configuration
où les besoins de pilomge interne sont de plus en plus pressants et exprimés par les différentes cetégo-
ries d'acteurs. Ce nouveau contexte semble ainsi propice à l'introduction d'outils de pilotage dans la
mesure oir il émane des chefs de service d'unité médicale et chirurgicale. Dès lors, il s'agit d'étudier la
nature même du tableau de bord prospecdf pour déterminer si iet outil, dans son essence, peut corres-
pondre aux besoins et à la situation actuelle.

Le tableau de bord prospectif et le contexte hospitalier
Lévaluation ontologique de l'utilisation du TBP dans le management hospitalier consiste à conÊon-
ter les caracéristiques propres de l'outil aux besoins actuels de pilotage des établissements de santé,
elle nécessite deux étapes. Dans un premier temps, nous présentons l'outil en focalisant norre atten-
tion sur les objectifs et les indicateurs préconisés. Ensuite, nous analysons les convergences et les diver-
gences par rapport aux besoins et aux caractéristiques du pilotage des établissements de santé.
OBJECTIFS ET INDICATEURS DE LOUTIL

Le tableau de bord prospectif (TBP) proposé par Kaplan et Norton (1996, p. l0 à 17) constitue un
outil de pilotage stratégique dans la mesure oir il vise quaûe objectifs.
. Il se propose de traduire et de clarifier les intentions stratégiques en les ffansformant en objectifs
concrets. Il est ainsi le suppon permettant de décliner la stratégie en définissant des objectifs opéra-
tionnels.
' Il permet la communication des objectifs en les instrumentant et en les articulant à partir d'in-
dicateurs.
. Il vise à planifier, à fixer des objectifs en harmonisant les initiatives stratégiques.
. Il intervient sur la totalité de la démarche stratégique en renforçant le retour d'expérience et le
suivi.
Le principe fondamental de I'outil résulte du constat de l'insuffisance des indicareurs financiers à
guider et évaluer le pilotage stratégique des entreprises. En conséquence, pour atteindre ses objectifs,
le TBP complète I'analyse financière avec uois autres axes d'analpe (processus, clients, apprentissage
organisationnel) avec une double logique : des indicateurs internes/externes et des indicateurs permer-
tant le suivi de la performance passée/furure.
CoMPTABIUTÉ - CoNrRôLE - ArDn / Tome 7 - Volume 2 -novembre 2001 (p. 125 à 146)
ThierryNonnn
MANAGEMENT HOSPIThLIER: DU CONTRÔLE DffERNEAU PILOTAGE,
ks indicateurs externes concernent les actionnaires et les clients. Les indicateurs internes sont rela-
tifs aux processus considérés comme essendels. liéquilibre entre les indicateurs de résultats (perfor-
mance passée) et les indicateurs de suivi des déterminants de la performance future permet un pilo-
tage stratégique global, dans la mesure otr il intègre la dimension réactive et pro-active. Les quatre axes
du TBP permertent d'établir un équilibre enffe d'une pan les objectifs à long terme et les résultats
souhaités et, d'autre paft, les déterminants de ces résultats.
Uaxe ffnancier est indispensable pour évaluer les effets économiques des actions passées. C'est
l'élément le plus traditionnel, il comprend différentes mesures : la rentabilité, la capacité à dégager des
liquidités, l'évolution du chiffre d'affaires, l'évolution de l'activité.
L?axe client définit des indicateurs montrant la satisfaction et la fidélité des clients, l'évolution de
la clientèle, la pertinence de la prestation délivrée.
IJaxe processus interne permet de définir les processus clés de I'entreprise. Ce sont les processus
qui ont une influence déterminante sur la satisfaction des clients et la réalisation des objectifs finan-
ciers de I'entreprise. Il dagit ensuite de choisir les indicateurs permettant de piloter ces processus.
Comme les entreprises ne peuvent atteindre leurs objectifs de long terme avec leurs processus
internes, leurs technologies et leurs capacités actuels, I'axe apprentissage organisationnel doit
permettre l'implantation et le suivi des infrastructures nécessaires pour la performance à long terme,

à partir du suivi des savoirs et des compétences.
Éïiilî,i coNVERGENCES ET DIVERGENCEs PAR RAPPoRT

AU PILOTAGE HOSPITALIER
Les stratégies d'établissements3 sont strictement encadrées par les schémas régionaux d'organisation
sanitaire (SROS) et par la carte sanitaire, elles sont fortement orientées ou contraintes. I-lutilisation du
TBP concerne donc, dans un premier temps, l'implémentation et le suivi de la stratégie de l'établisse-
ment, à partir du pilotage de la performance. C'est pourquoi nous analysons plus particulièrement la
dimension ingénierique et les caractéristiques techniques de I'outil. Cela conduit à confronter les
quatre axes proposés aux évolutions actuelles de l'hôpital. Il s'agit de déterminer si ces angles d'analyse
et les indicateurs qui en découlent sont pertinents, pour un meilleur pilotage des établissements hospi-
tdiers.
o liaxefrnmcî.er
Dans I'absolu, cet axe n'apparaît pas très innovant. Il constitue pourtant, dans le contexte hospita-
lier, une avancée non négligeable. La production d'informations financières pour les services, dans
l'optique, par exemple, de la contractualisation avec la direction, est une pratique très récente et fina-
lement encore peu répandue. Lutilisation des standards de la base nationale des cotts se révèle ainsi
une première approche pour inciter au développement de pratiques d'auto-évaluation au sein des
services médicaux et chirurgicaux.
c llaxe processus
Les activités exercées au sein d'un hôpital sont par nature transversales. Le circuit du patient
permer de constater l'enchaînement des différentes prestations d'un même processus exercées au sein
d'unités organisationnelles différentes. læ développement d'expériences d'adaptation de la comptabi-
CouprauurÉ - CoNrRôI-E - AUDII / Tome 7 - Volume 2 -novembre 2001 (p. 125 t 146)
Thierry NonnE
MANAGEMENT HOSPTIALIER: DU CONTRÔLE EXTERNEAU PILOTAGE,
134 APPORT ETADAPIABILITÉ, DUTABLEAU DE BORD PROSPECTIF
lité par activités dans des structures hospitalières (Baker, 1998 ; Garrot, 1995; Upda, 1996; Guyon
et alii,1999; Bellocq, 2000) a montré la pertinence du concept de processus dans le domaine de la
santé. La présence d'indicateurs de processus dans des tableaux de bord apparaît donc appropriée pour
un pilotage effectif
o ljase a??rentissage organ isationne l

Lévolution de l'activité médicale et thérapeutique provoque des transformations organisation-
nelles radicales comme le développement de I'activité ambulatoire. Cela nécessire une adaptation
constante des savoir-faire et des compétences de l'ensemble des acteurs de I'hôpital. Cette transfor-
mâtion des pratiques ne peut être spontanée. Par conséquent, le suivi d'indicareurs permettant de
piloter I'apprentissage organisationnel se révèle indispensable pour évaluer et favoriser les transforma-
tions structurelles permettant de satisfaire aux nouvelles contraintes de I'activité hospitalière.
t L'a.xe clientlpatient
La première remarque concernant cet axe est d'ordre sémantique. La connotation trop commer-
ciale du terme client heurte profondément les différents acteurs de l'hôpital. Il s'agira donc d'un axe
patient. À l'heure actuelle, les informations sur la perception de la qudité perçue par les patients sont
parcellaires. Par exemple, le taux de retour des questionnaires de sortie remis obligatoirement à chaque
hospitalisation est en général de l'ordre de 5 o/o. Compte tenu des évolutions menrionnées dans les

deux axes précédents, les strucnrres hospitalières doivent connaître la perception par les parients des
transformations réalisées en interne. IJaxe patient permet ainsi d'évaluer les conséquences des actions
développées en interne suivies par les indicateurs de processus et d'apprentissage organisationnel.
Lutilisation d'un outil comme le TBP permet de compléter les pratiques de contrôle relevant
uniquement du paradigme de la mesure, par des pratiques de pilotage intégrant le paradigme de l'in-
terprétation (Lorino, 1997), Cela est d'autant plus vrai dans le contexte hospitalier otr I'un des prin-
cipaux objectifs actuels du contrôle de gestion, en reprenant les trois missions définies par Bouquin
(1996), consiste à transformer les componements des acteurs. En particulier, il s'agit d'intégrer les
contraintes économiques dans la prise de décision des professionnels au sens de Mintzberg, iesr-à-
dire du corps médical.
Ainsi le TBP, par la détermination des indicateurs de pilotage, peut favoriser une évolution des
caractéristiques soulignées par les trois approches théoriques présentées précédemment.
. Le choix et la déûnition des indicateurs de pilotage impliquent une coopéradon entre managers
et professionnels. Cette étape constitue en fait un moyen de dépasser les frontières traditionnelles exis-
tant au sein de l'hôpital entre les professionnels et la technostructure, et ainsi de réduire les effets néga-
tifs de la répartition des rôles, telle qu'elle a déjà été décrire (Nobre, 1999).
. Le rravail concret sur cet outil de gestion permet de formaliser les conventions existant au sein de
la structure hospitalière. Cela incite à rendre explicite l'implicite pour permettre le pilotage. En
d'autres termes, I'objectif est de provoquer une confrontation des diverses représentations d'acteurs,
afin de faire émerger des convergences.
' Ilanalyse développée par les néo-insdtutionnalistes montre I'influence des rapports de pouvoir
sur les outils de gestion, et plus paniculièrement sur les pratiques comptables. Il s'agit donc d'impli-
quer les médecins dans l'élaboration des outils de pilotage à I'intérieur des établissemenm pour favori-
ser une appropriation indispensable à I'efficacité de I'instrumenrarion de gestion.
CoMpTABtUTÉ - CoNrnôre - Auon / Tome 7 - Volume 2 -novembre 2001 (p. 125 \ 146)
Thierry Nonnr
MÂNAGEMENT HOSPITâLIER : DU CONTRÔLE EKTERNE AU PILOTAGE,
A?PORT ETADAPTABILITÉ OUTAST.E,AU DE BORD PROSPECTIF 135
ffiffi IJanalyse empirique de I'apport du TBP

La démarche empirique consiste à analyser deux cas concrets, pour déterminer si les informations
obtenues sur le terrain confirment l'hypothèse de la possibilité d'adapter le TBP au contexte hospita-
lier, afin de favoriser l'émergence d'un pilotage interne dans ce type d'organisation. Ilobjectif princi-
pal concerne la dimension ingénierique de I'outil, c'est-à-dire la capacité des quatre axes d'analyse à
répondre aux enjeux auxquels sont confrontés les établissements hospitaliers. Ces deux cas nous
permeftent de réfléchir sur l'utilité d'un outil de pilotage car ils ont été I'objet d'une investigation en
profondeur visanr à définir les dysfonctionnements organisationnels. Cela s'est traduit par un
diagnostic initial, suivi d'une présence du chercheur sur une longue période pour observer in situ les
réactions de I'organisation et des acteurs visant à réguler les dysfonctionnements observés. Cette
immersion en profondeur sur une longue durée a permis de collecter les informations permettant de
développer une réflexion sur le tableau de bord prospecdfà partir de données concrètes. Le choix des
cas étudiés, un CHG et la pharmacie centrale d'un CHU, ne se justifie pas par une volonté de repré-
senrarivité, le nombre étant notoirement insuffisant, mais par la volonté affirmée des responsables de
laisser le chercheur accéder à I'ensemble des informations dans le cadre d'une coopération impliquant
tous les acteurs.
Cette réflexion nécessite deux étapes. Dans la première, nous procédons à un état des lieux pour

recenser les principaux problèmes existant dans les hôpitaux étudiés. La seconde étape consiste à
analper les quatre axes duTBB à la lumière du constat établi pour estimer si les angles d'andpe choi-
sis sonr suscepdbles de correspondre aux besoins de pilotage de ces établissements.
ÈiiÊ$$tift,î1-ïl$ Mise en évidence de I'insuffisance de coordination

Hl\:*rft,!:i$ffi LEs TERRATNs D'DcÉ,RrMENrArroN
La démarche employée dans cette recherche se place dans le cadre d'une méthodologie de recherche-
action utilisant la méthode de l'étude de cas (Eisenhardt, 1989 ; Huberman et Miles, l99l ; Iæwin,
19&;Lfu,1997 ; Strauss, l99I ; Yin, 1988) à partir de deux terrains de recherche. Le premier cas
présente une vue d'ensemble d'un centre hospitalier de taille moyenne. Le deuxième concerne un
centre hospitalier universitaire, à partir de l'étude du fonctionnement de la pharmacie centrale.
o (In centre bospitalier général

Il s'agit d'un cenrre hospitalier de 350 lits avec un effectif de 500 personnes, situé dans un envi-
ronnement plutôt rural et peu concurrentiel, si ce n'est la présence d'un CHU à environ soixante kilo-
mètres. Dans un premier temps, l'objectif de la recherche-action réside dans un travail d'évaluation de
I'accueil du patient, en procédant à la valorisation financière des dysfonctionnements recensés, dans
la perspective des procédures d'accréditation. D'un point de vue managérial, cet hôpital applique le
strict minimum en matière d'outil de gestion. Aucune démarche de contrôle de gestion riest enue-
prise.
Le travail de collecte de l'information est réalisé par des enûetiens individuels d'une heure mente
d'une soixantaine de membres de l'hôpitd, âppaftenant à toutes les catégories professionnelles, et de
quelques partenaires extérieurs (tableau 1, page suivanre).
CoMIIIBILTTÉ - CoNTRôLE - Auotr / Tome 7 - Volume 2 -novembre 2001 (p. 125 à 146)
Thierr), Nonnr
MANAGEMENT HOSPITALIER: DU CONTRÔLE EXTERNE AU PILOTAGE,
136 APPORT ETADAPTABILITÉ DUTABLEAU DE BORD PROSPECTIF
Tableau 1
Les entrctiens réalisés
INRRMIÈREs
Services médicaux et chirurgicaux
il;"'ffi;.rc.nJq;;;
Administration et direction
Extérieur i 4
Une seconde phase consiste à assister aux différents groupes de mavail chargés de définir les moda-
lités des évolutions à mettre en place pour faciliter l'étape de I'accréditarion. Cette seconde phase
implique la participation du chercheur à certaines instances de la vie de l'hôpital comme la commis-
sion médicale d'établissement (CME) et la participation à des séances de travail regroupant les diffé-
rents acteurs de I'hôpital.

La première phase s'est déroulée sur une période de deux mois, la seconde sur une durée d'une
année.
læs informations ainsi obtenues ont été validées, d'une part lors de la présentation à la CME et aux
autres membres du personnel et, d'autre pm, ptr la volonté de l'hôpital de conrinuer la recherche-
action.
.Iapbarmacie centrale d'un CHU

Il s'agit
de la pharmacie centrale d'un centre hospitalo-universitaire. La pharmacie, donr l'effectif
est de 150 personnes, disribue, d'une part, dans tout le CHU et sur deux sites, les médicaments et
divers produits nécessaires à l'activité médico-chirurgicale et exerce, d'aurre parr, une activité de
producdon pour certaines préparations. D'un point de vue managérial, la dynamique insufflée par le
service du contrôle de gestion constitue une incitation non négligeable à implanrer des outils de
gestion
Ilobjectif de la recherche-action vise à établir un diagnostic du fonctionnemenr de la pharmacie
centrale, en vue des procédures de contractualisation avec la direction générale de l'érablissement.
Lors du diagnostic, 43 entretiens ont éré réalisés avec 8 pharmaciens, 2 internes, 3 cadres préparareurs,
10 préparateurs, 6 aides de pharmacie, 6 agents administratifs et 8 personnes exrernes à la pharmacie
(4 dans les services, 3 à la direction générale er le président de la commission médicale d'érablisse-
ment). Après la réalisation du diagnostic et sa présentation à l'ensemble du personnel, le chercheur a
assisté au travail des groupes techniques dont la mission était de définir les actions prioritaires devanr
être présentées à la direction générale.
Dans ces deux recherches-actions, les travaux ont conduit à une réflexion approfondie sur les outils
de gestion qui permettent de piloter l'organisation hospitalière et en pafticulier sur les tableaux de
bord, à partir de fortes interrogations concernanr des indicateurs de pilotage.
CoMITABIUTÉ - CovrnôLe - Auorr / Tome 7 -Yolume 2 -novembre 2001 (p. lZ5 146)
^
Thierry Nornr
MANAGEMENT HOSPrIhUER: DU CONTRÔLE DffERNEAU PILOTAGE,
APPORT ETADAPTABILITÉ DUTABLEAU DE BORD PROSPECTIF r37
LA MÉTHODOLOGIE
Dans les deux cas, la même méthodologie de recensement des dysfonctionnements est utilisée. Les
entretiens individuels semi-directifs permettent de collecter les dysfonctionnements perçus par les
différentes catégories d'acteurs, à partir d'un guide d'entretien prévoyant six thèmes principauxa.
Ensuite, ces dysfonctionnements sont valorisés pour pouvoir en montrer I'impact financier. La valo-
risation utilise la méthode des coûts cachés (Savall etZarde\ 1993). Comme la plupart des dysfonc-
rionnements entralnent des surtemps, ceux-ci ont été valorisés par la contribution horaire au budget,
puisqu il s'agit d'une organisation à but non lucratifi La liste des dysfonctionnements et l'évaluation
financière ont ensuite été validées par l'ensemble des acteurs dans chacune des deux organisations
andysées.
LE CONSTAI : UNE RUPTURE DANS I/. COORDINAIION

La première étape de la recherche-action a consisté à recenser les phénomènes ayant une fone
influence négative sur la performance (efficacité et efficience) et peu ou pas du tout pris en compte par
les tableaux de bord existants, l'objectif étant d'orienter par la suite les tableaux de bord vers une véri-
rable prise en compte de ces phénomènes affectant la performance. Les deux cas analysés montrent les
deux faces d'un même mécanisme principal de déperdition de ressources, une insuffisance de coordi-

narion (verticale et horizontale), entralnant une rupture des processus, aussi bien des processus de
production de soins que des processus liés aux foncdons de support logistique (prestations de la phar-
macie centrale, du laboratoire, de la radiologie).
. Unc înstfrsance dc coordinatîon borizontale

Cette insuffisance de coordination horizontale est due à l'éclatement en unités appartenant à trois
grandes catégories :
- les différents services médicaux et chirurgicaux (médecine A, chirurgie onhopédique, etc.) ;

- les services médico-techniques (le bloc opératoire, le laboratoire, la radiologie) ;
- l'administration et les services logistiques (la pharmacie, la restauration, les ateliers, etc.).
C'est surtout I'insuffisance d'articulation entre les activités successives d'un même processus exer-
cées au sein d'unités différentes qui provoque ces perturbations. Par exemple, si à I'arrivée d'un patient
du bloc opératoire dans un service de chirurgie, les procédures post-opératoires n'ont pas été respec-
rées, le personnel soignant ne sait pas quels soins doivent lui être prodigués. Dans ce cas, cela néces-
site un ensemble d'actes régulateurs fortement consommateurs de ressources, tout en créant un risque
aux conséquences potentiellement très lourdes.
c Une însuft"çattce de coordî.natîon oertïcale

La coexistence de logiques d'acteurs fortement différenfiées au sein d'une même unité et, a
fortiori, dans des unirés diflérentes, provoque également dei ruptures dans le développement des
processus. Dans le tableau 2 (pæe suivante) sont représentéep les différentes catégories d'acteurs en
foncdon de la nature des services auxquels ils appartiennent.
Afin de montrer concrètement cette rupûlre de la coordination verticale et horizontale, nous pr6en-
tons dans le tableau 3 (page suivante) des exemples tir& des deux cas expérimentarx. Ils concement soit la
coordination horizontale (1, 5, 9, 10, 11), soit la coordination verticale, (3, 6,7,8), soit les deux (2, 4).
CoMprABIurÉ - CoNTRôIE - AuDtr / Tome 7 - Volume 2 -novembre 2001 (p. 125 à 146)
Thierry Nonne
MANAGEMENT HOSPITALIER: DU CONTRÔLE EXTERNEAU PILOTAGE,
138 APPORT ETADAPTABILITÉ DUTABLEAU DE BORD PROSPECTIF
Dans ce tableau sont présentées les informations suivantes : le cas dans lequel ont été recensées les
informations ; le dysfonctionnement observé ; la valorisation du dysfonctionnement ; les services
concernés par l'insuffisance de coordination horizontale ; les acteurs concernés par I'insuffisance de
coordination vefticde.
Tableau 2
Les différentes catégories d'acteurs
_
Administration
_Tl*:: __ i
GrÉconrs D'AcnuRs
Direction, cadres administratifs, agents administratifs

.-..-.*
Services logistiques
Pharmacie Pharmaciens, prêparateurs, agentS
Services médico-technioues
o Radiologie, etc.s Radiologues, opérateurs, agents
Services médicaux Corps médical (médecins et chirurgiens), personnel soignant

et chirurgicaux (SMC) (cadres infirmiers et infirmières), agents

Tableau 3
Les dysfonctionnements dus à l'insuffisance de coordination
DvsroncnoHHrmrnrs Coûr mHun sH F CooRonenon HonrzoilTltr Coonommou vERrcAlr
1 Non-respect des procédures de 392252 SMC/Laboratoire

demande d'examens
z Prise en charge postopératoire ChirurgienVCadre

défaillante 70 017 Bloc opératoire/SMC infirmier
3 Retards et interruotions au bloc 702 148 Personnel soignanV
Coros médical
A
4 Détournement du rôle des 129 416 UrgenceVSMC Personnel soignanV
S
urgences Coros médical
1 5 Programmation du bloc '153 007 SMC/Bloc/
insuffisante Administration
b Planification des visites 100 498 Personnel soignanV

insuffisante Corps médical
Planification des sorties 41 t54 Personnel soignant/

insuffisante Corps médical
6 Non-respect des délais 105 871 PharmacienV

c préparateurs
A 9 Non-suivi des manouants 352 694 Pharmacie/SMC
S
10 Mode de rangement interne 25 143 Pharmacie/SMC
2 des caisses insuffisant
11 Attente au ouicher service 111 745 Pharmacie/SMC
CoMnIABTLITÉ - Corrnôrc - Auort / Tome 7 - Volume 2 -novembre 2001 (p. l25 r 146)
Thierry Nornr
MANAGEMENT HOSPITAUER: DU CONTRÔLE EXTERNEAU PILOTAGE,
APPORT ETADAPIABILITÉ DUTABLEAU DE BORD PROSPECTIF r39
Ce constat ne fait que souligner des mécanismes fortement ancrés dans le mode d'organisation de
I'hôpital. Cela se traduit, entre autres, par la coexistence de hiérarchies parallèles : corps médical,
personnel soignant, administration (Mintzberg,1982; Nobre, 1998) et par une très forte radition
individualiste du coqps médical, ce qui implique une nette séparation des différentes unités avec une
forte logique de territoire. Pourtant, l'intensification technologique de I'activité médicde nécessite
une coopération plus étroite entre les différents acteurs. De rnême, le raccourcissement des délais de
séjour entraîne une forte évolution de la chaîne de valeur de I'hôpital car un nombre plus important
d'acres complexes est réalisé sur une durée plus courte. Le manque de coordination entre les acteurs
est einsi d'autant plus lourd de conséquences.
La démarche budgétaire traditionnelle ne permet pas I'analyse de ces phénomènes de manque de
coordination dans une optique de pilotage. Il paralt donc nécessaire de la compléter avec d'autres
oudls de gestion afin d'accroltre I'efficacité du pilotage de la performance de I'hôpital.
la première conclusion tirée des cas étudiés incite à décenualiser le contrôle et le pilotage au niveau
des chefr de service en diversifiant l'information dont ils disposent. Deux explications principales justi-
fient cette évolution souhaitable. Premièrement, Cest à leur niveau que peuvent êue constatés les phéno-
mènes liés à l'insuffisance de coordination qui affectent la performance globale de l'hôpital.
Deuxièmemenr, ce sont eux qui peuvent prendre les décisions correctrices et piloter ainsi les actions
conduisant à une plus grande efficience car ils disposent de la légitimité nécessaire. Il s'agit dès lors de

déterminer concrètement si l'outil préconisé par Kaplan et Norton peut favoriser cette &olution.
Analyse de la dit'.ension ingénierique du TBP

IJanalyse empirique de la dimension ingénierique duTBP conduit à confronter les quatre axes définis
dans cet outil à la réalité des cas observés. En particulier, il s'agit de montrer si les axes retenus peuvent
permertre de déterminer des indicateurs favorisant un pilotage effecd6, à partir d'une meilleure coor-
dination interne.
Hiï#$ill*Ê+il,Ï LAXE FTNANCTER

Laxe financier, tel qu il est défini par Kaplan et Norton, ne constitue pas un élément déterminant
pour favoriser un meilleur contrôle de la coordination interne. Il faut toutefois rappeler que les infor-
marions de nature financière connaissent actuellement un fon développement au niveau des services,
à panir de I'utilisation de la base nationale de cotts. Cela permet, pour les établissements qui ont un
sysrème d'information suffisamment développé, de pouvoir comparer par service la structure des
cotrs, en différenciant différentes catégories de charges : les consommations en personnel médical et
non médical, les consommations de médicaments et les consommations de prestations des divers
services médico-techniques (radiologie, bloc) à partir des indices de cotts relatifs. IJapproche très
agrégéede ces informations permet difficilement un pilomge effectif. La définition d'actions concrètes
et opérationnelles, à partir de ces données globales, se révèle aléatoire, dans la mesure où la traçabilité
est faible entre qruses et conséquences. Néanmoins, il faut souligner que cet axe financier est néces-
saire, voire indispensable pour le contrôle d'un service, mais qu il riest pas suffisant pour assurer une
bonne coordination interne indispensable à un pilotage des unités d'un établissement hospitalier.
C'est pourquoi I'axe processus se révèle très pertinent, puisqdil permet de compléter I'axe financier,
en déterminant des leviers d'actions à partir des indicateurs traduisant les processus effectifs.
CoMrTABIUTÉ - CoNrRôLE - Auon / Tome 7 - Volume 2 -novembre 2001 (p. 125a. L46)
Thierry Noune
MÂNAGEMENT HOSPITALIER: DU CONTRÔLE EXTERNEAU PILOTAGE,
APPORT ETADAPTABILITÉ DUTABLEAU DE BORD PROSPECTTF
rAXE PROCESSUS
Lensemble des dysfonctionnements recensés dans les deux cas est relatif à des ruptures de processus
incluant plusieurs services ou se déroulant au sein d'un même service mais impliquant différentes
catégories d'acteurs. Ce sont les interfaces entre services et entre logiques professionnelles qui jouent
le rôle de slack organisationnel et qui permettent aux différentes câtégories d'acteurs de trouver des
marges de manæuvre. Malheureusement pour I'hôpital, ces ajustements sonr source de non-perfor-
mance dans la mesure oir ils entraînent une surconsommation de ressources. Il devient ainsi nécessaire
de définir des indicateurs permettant de suivre l'efficacité des interfaces à partir de données quanti-
fiées simples à obtenir et facilemenr compréhensibles par les différents acteurs. Cela revient à recons-
tituer les processus internes pour les piloter. Dans le tableau 4, nous présentons, pour chacun des
dysfonctionnemenm recensés, un indicateur permeûant de suivre l'évolution de la surconsommadon
de ressources. Ces indicateurs de processus favorisent la définition d'actions concrètes qui vont
accroître la performance. Par exemple, le suivi des demandes d'examens ne respectant pas la procddure
va permettre de piloter le nombre d'examens inutiles. En effet, le laboratoire, confronté aux demandes
imprécises, réalise des examens supplémentaires pour être sûr de répondre à la demande. De même, le
suivi des admissions programmées passant par les urgences va permettre de réduire les prestations
réalisées en double, c'est-à-dire une première fois atrx urgences et une seconde fois dans le service. Le
chefde service, pour ne pas faire attendre ses patienm au bureau des admissions, préêre les faire passer

par les urgences quine à ce que certaines prestations soient redondantes, ce qui entraîne des cotts de
fonctionnement supplémentaires pour I'hôpital. Comme le présente le tableau 4, ces indicateurs de
processus vont Permettre d'évduer l'évolution de la coordination interne et par conséquent la perfor-
mance. En effet, l'hôpital e$ un système complexe de vases communicants, oh des acdons possédant
une logique organisationnelle locale réduisent la performance globale de l'établissement.
Tableau 4
Exemples d'indicateurs de processus internes
lnorcmuns Hrcns OnGNr or
Dvsroncnonnrrusurs
DE PR(XESSUS SrRuces Acnuns r'nronnaelon
Non+espect des procédures Nombre de ciemandes d'examel Laboratoire Cadre Laboratoire

de demande d'examens ne respectant pas la procédure labo biologiste
z Prise en charges Nombre de patients arrivant Bloc Cadre PS

post-opératoire défaillante dans les services hors procédure bloc 5MC
3 Retards et interruptions Durée cumulée des retards Bloc Cadre Cadre

au bloc et interruptions bloc bloc
A 4 Détournement du rôle Nombre d'admissions program- Urgences Médecin P5

des urgences mées passant par les urgences urgences Urgences
I
5 Programmation du bloc % d'interventions (hors Bloc Cadre Cadre
insuffisante urgence) exécutées hors bloc bloc
programmatron
Planification des visites Nombre de visites hors SMC Cadre

insuffisante créneaux horaires infirmier sMc
7 Planification des sorties Nombre de sorties 5MC Cadre PS
insuffisante hors procédures infirmier SMC
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Thierrv NosRE
MANAGEMENT HOSPITALIER : DU.CONTRÔLE D(TERNE AU PILOTAGE,
APPORT ETADAPIABILITÉ DUTABLEAU DE BORD PROSPECTF r4r
8 Non-respect des délais des % des cahiers nominatifs Pharmacie Cadre Cadre
cahiers nominatifs hors délais préparateur préparateur
9 Non-suivi des manquants Nombre des manquants Pharmacle Cadre Préparateur

A non-suivis ou non-remplacés préparateur pharmacie
S
10 Mode de rangement interne Nombre de caisses mal rangées Pharmacie Cadre P5
2 des caisses insuffisant préparateur sMc
11 Attente au guichet service Temos d'attente cumulé Pharmacie Cadre Préparateur

préparateur guichet
Ë- i.ii{ffi LAXE AppRENTTssAGE oRGANTSATToNNEL
Linsuffisance de coordination constatée dans les deux cas puise sa source dans des compoftements ancrés
dans des pratiques ayant produit des routines organisationnelles. Ces routines modèlent les processus
concrers en institutionnalisant des modes opératoires qui reposent sur des ajustements tacites. Ces
derniers sont définis en fonction de conuaintes perçues au niveau de chaque service ou de chaque caté-
gorie d'acteurs, indépendâmment des conséquences globales sur la performance de l'hôpital. Pour
accrolrre I'efficacité de la coordination inteme, cela implique une évolution des processus, qui nécessite
une acrion délibérée sur les savoirs explicites et tacites âu sens de Nonaka etTâkeuchi (1995). En repre-

nanr I'exemple des urgences, l'&olution du processus d'admission des patients implique une clarification
er une définition des conditions de passage aux services des urgences des patients programmés qui, a
priori, ne devraient pas transiter par les urgences. Cette transfofmation va toucher les différents acteurs
(corps médical et personnel soignant) des différentes unités concernées (service des urgences, divers
services médico-chirurgicaux). La volonté de mieux piloter les processus entraîne des transformations
reposant sur une évolution des savoirs qui nécessitent un apprentissage organisationnel. Il s'agit bien
d'apprentissage organisationnel car il s'agit d'apprendre ensemble à agir ensemble (lorino, 1997, p.
463). Dans le cas présent, cela consiste à remettre en cluse des routines qui affecent la performance. [-e
suivi de cet apprentissage organisationnel constitue ainsi un enjeu déterminant pour le pilotage de I'hô-
piral, dans la mesure otr cette catégorie d'indicateurs permet d'évaluer et de maîtriser l'évolution des
conditions structurelles permettânt une meilleure performance.
Iæs deux cas étudiés nous incitent à envisager des apprentissages organisationnels dont I'objectif
I'optimisation de processus existants. Il s'agit de transformer des routines oppor-
est I'amélioration et
tunistes fortement ancrées dans les pratiques. Toutefois, la définition d'indicateurs d'apprentissage
organisationnel ne peut pas se limiter à ce seul cas de figure. En effet, les orientations stratégiques de
I'hôpital, dans la mesure où elles impliquent des transformations radicales (la création d'un service
ambulatoire par exemple), nécessitent la création de nouveaux processus. Dans ce cas, la mise en
æuvre de ces axes srratégiques implique des apprentissages organisationnels qui devront aussi être
instrumentés à partir d'indicateurs de suivi.
Les axes processus er apprentissage organisationnel du TBP sont intimement liés et complémen-
taires. Un pilotage effectif implique un contrôle des processus qui nécessite un apprentissage organi-
sarionnel recouvrant deux modalités. la première concerne les apprentissages nécessaires à la remise
en cause des routines de nature dysfonctionnelle. La seconde vise à définir et menre en æuvre des
savoir-faire propres à de nouveaux processus dus aux transformations de I'institution hospitalière qui
dépendent des orientations stratégiques.
CoMpTABILmÉ - CoNrRôLE - AUDII / Tome 7 - Volume 2 -novembre 2001 (p. 125 à 146)
Thierry Nosnr
MANAGEMENT HOSPIThLIER: DU CONTRÔLE EXTERNEAU PILOTAGE.
APPORT ETADA-PTABILITÉ DUTABLEÂU DE BORD PROSPECTIF
UAXE PATIENTS
En ce qui concerne l'axe patients, deux évolutions justifient la présence d'indicateurs centrés sur les
usagers de l'hôpital. Il s'agit, en premier lieu, de l'évoludon du rapport entre offre et demande de soins
et, en second lieu, de la volonté du ministère de mieux prendre en compte la satisfaction des patients.
En matière de rapport entre offre et demande de soins, le cas du centre hospitalier général présente
une situation relativement courente pour un établissement situé dans un environnement rural. Le
pôle consritué par la maternité et la pédiatrie connaît une activité limitée, alors que des besoins impor-
tants se développent en matière de gériatrie et de long séjour. Ce cas de tgure témoigne de la néces-
sité de I'adaptation de l'offre de soins à la demande, ce qui nécessite la définition d'indicateurs perrnet-
tant de suivre les évolutions des besoins de la population sanitaire relevant d'une srrucrure hospita-
lière. Ce suivi entralne des prises de décisions strâtégiques conduisant à une réorganisation de I'offre,
notamment à partir de partenariat ou de coopération avec d'autres structures hospitalières.
La volonté du ministère de mieux prendre en compte la satisfaction des patients se concrétise par
des exigences accrues concernant les prestations délivrées au sein des structures hospitalières. En parti-
culier, quelques axes sont actuellement privilégiés. Il s'agit de la qualité des soins, de la prise en compre
de la douleur, du respect du droit des patients et du respect de la procédure de recueil du consente-
ment éclairé. Chacun de ces axes entraîne des transformations profondes des pratiques. Le pilotage de

cette évolution nécessite un suivi impliquant la définition d'indicateurs faisant partie intégrante du
tableau de bord pour suivre I'efficacité des actions concrètes allant dans le sens des objectifs assignés.
Il est ainsi possible de transposer (tableau 5) les quatre composantes de I'axe client déûnies dans le
TBP de Kaplan et Norton (part de marché, çonservation des clients, satisfaction des clients, acquisi-
tion de nouveaux clients, rentabilité par segments) par des indicateurs significatifs pour I'hôpiral.
Tableau 5
La transposition des indicateurs clients du TBP au contexte de l'hôpital
TBP or Kæun/Nonrou ïBPÀ ruôpmr
Part de marché Confrontation
Conservation des clients offre/demande de soins
Satisfaction des clients Qualité, douleur, droit des patients, consentement éclairé
Rentabilité par segment Coûts par pathologie
Conclusion
IJanalyse empirique permet de constater que les â(es processus et apprentissage organisationnel défi-
nis dans le TBP peuvent favoriser un meilleur suivi de la coordination au sein de I'hôpital et ainsi
participer à l'efforr d'amélioration de l'efficience. De même, l'instrumenration d'un axe parienr doit
faciliter le suivi des nouveatx objectifs fixés aux structures hospiralières en rermes de prise en charge
globale des patients, ce qui va dans le sens d'un renforcement de I'efficacité. Les informations et les
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MANAGEMENT HOSPNALIER : OU.COT TRÔLE EXTERNE AU PILOTAGE,
APPORT ETADAPTABILITÉ OUTEST.EAU DE BORD PROSPECTIF 143
indicateurs relevant de I'axe financier s'articulent autour de la démarche de budgétisation. En consé-
quence, les quatre axes du TBP peuvent être utilisés pour piloter les trois logiques envisagées de la
performance efficacité, efficience et budgétisation et ainsi participer à un meilleur pilotage de I'orga-
nisation hospitalière.
La nature de ces indicateurs, et plus particulièrement des trois premiers, offre de plus I'avantage de
se détacher d'une pure u logique comptable et budgétaire >, ce qui dans le milieu médicd constitue un
élément très favorable. En effet, celle-ci recèle une forte connotation péjorative auprès des acteurs de
I'hôpital, ce qui nuit à l'image et à l'utilisation effective des outils de gestion. Les indicateurs phpiques
en lien direct avec les processus concrets et les pratiques réelles permettent' d'une part de dépassion-
ner les évolutions se traduisant par I'immixtion u de la logique comptable > et, d'autre part, de déve-
lopper des informations acceptées et comprises Par tous les acteurs.
Une analyse ontologique et empirique tend à montrer que le tableau de bord prospecdf possède
des caracréristiques constituant une bonne base de départ permettant de favoriser un pilotage effectif
dans les hôpitaux. Cenaines adaptarions sont nécessaires pour tenir compte du secteur de la santé,
aussi bien au niveau des indicateurs à utiliser que des objectifs généraux de la mise en æuvre de I'ou-
til. Iiimplantation de ce rFpe d'outil e$ une oppornrnité pour les contrôleurs de gestion des hôpitaux
en leur permemanr de développer les capacités de pilotage de leur organisation mais aussi en leur
permerranr de remplir une de leurs missions qui consiste à favoriser le changement (Chappiello et

Delmond, 1996).Comme d'autres outils (supplychain management, ABC, critical pathway), IeTBP
peur êûe efficace pour un pilorage effectif et ainsi favoriser le changement. Lapproche contingente
analysée par Pariente (1999), qui intègre la diversité des acteurs et de leurs représentations, permet
d'envisager un environnement d'outils différenciés suivant les contextes organisationnels des hôpi-
taux. La nature des relations et des caractéristiques des trois pôles concernés par le pilotage d'un hôpi-
tal : les services financiers au sein de la direction er plus particulièrement le conûôle de gestion, les
différents services (médicaux, chirurgicaux et médico-techniques) représentés par les chefs de services,
le dépanement d'information médicale, détermine les priorités pour les outils à mettre en æuvre. En
rout étar de cause, le TBP fait partie intégrante du portefeuille d'outils qui, selon nous, Peut être
mobilisé pour accroltre l'efficacité du pilotage de I'hôpital.
Jlotes 5. Suivant les éablissements les services médico-

techniques peuvent être plus ou moins nombreux.
l. Voir Bamoli, 1997, p.79.
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apport et adaptabilité du tableau de bord prospectif

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. Unc înstfrsance dc coordinatîon borizontale

- les différents services médicaux et chirurgicaux (médecine A, chirurgie onhopédique, etc.) ;

c Une însuft"çattce de coordî.natîon oertïcale

Direction, cadres administratifs, agents administratifs

Services médicaux Corps médical (médecins et chirurgiens), personnel soignant

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1 Non-respect des procédures de 392252 SMC/Laboratoire

z Prise en charge postopératoire ChirurgienVCadre

b Planification des visites 100 498 Personnel soignanV

Planification des sorties 41 t54 Personnel soignant/

6 Non-respect des délais 105 871 PharmacienV

11 Attente au ouicher service 111 745 Pharmacie/SMC

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Analyse de la dit'.ension ingénierique du TBP

Hiï#$ill*Ê+il,Ï LAXE FTNANCTER

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Non+espect des procédures Nombre de ciemandes d'examel Laboratoire Cadre Laboratoire

z Prise en charges Nombre de patients arrivant Bloc Cadre PS

3 Retards et interruptions Durée cumulée des retards Bloc Cadre Cadre

A 4 Détournement du rôle Nombre d'admissions program- Urgences Médecin P5

Planification des visites Nombre de visites hors SMC Cadre

9 Non-suivi des manquants Nombre des manquants Pharmacle Cadre Préparateur

2 des caisses insuffisant préparateur sMc