Vous êtes sur la page 1sur 56

Institut de Formation en Masso-Kinsithrapie

Centre Hospitalier Rgional dOrlans

40 rue Porte Madeleine BP 2439


45 032 ORLEANS cedex 1
 02 38 74 43 42  02 38 74 48 58
(tlcopie)

PRISE EN CHARGE MASSOKINESITHERAPIQUE DUN PATIENT AMPUTE DE


BRAS, EN PHASE DAPPAREILLAGE, AVEC UNE PROTHESE
MYOELECTRIQUE :

COMMENT FAVORISER LINTEGRATION DURABLE DE LA PROTHESE ?

Travail crit ralis par :

Jessica MALHERBE

En vue de lobtention du Diplme dEtat de Masseur-Kinsithrapeute

Anne Universitaire 2008-2009


RESUME DU MEMOIRE

Ce mmoire dcrit la prise en charge masso-kinsithrapique de M.R., g de 59 ans,


amput du bras gauche (non dominant) suite un traumatisme par accident de la voie
publique. 14 jours aprs lintervention, il a t transfr de lhpital au centre de rducation,
en vue dun appareillage par prothse de bras myolectrique ainsi que de la prise en charge de
son rachis cervical (trait orthopdiquement suite deux fractures). La rducation
comprenait des sances de kinsithrapie, dergothrapie et des cours de conduite ; les
rducateurs ont travaill ensemble en collaboration avec le mdecin et lorthoprothsiste.
Cette tude dbute J75 post-amputation, deux mois aprs le dbut de la rducation.
Elle dcrit la prise en charge faite dabord en hospitalisation complte pendant un mois,
jusqu J100, puis en hospitalisation de jour dans le mme centre. Les principaux objectifs
masso-kinsithrapiques ont suivi les deux axes imposs par les lsions :
La ralisation dun appareillage, et lintgration de la prothse, avec une partie
technique (de prparation du moignon et dadaptation prothtique) et une partie
relationnelle (dducation thrapeutique et de soutien de M.R. et de ses proches).
en parallle la rducation de son rachis cervical, avec puis sans contention.
Des difficults dordres technique et humain ont ncessit des adaptations : la mobilit
de la ceinture scapulaire limite par la contention cervicale, des dfauts de fonctionnement de
la prothse, la prise en compte et en charge du travail de deuil de M.R. et de son pouse. Enfin
nous avons observ des progrs dans un premier temps, puis une rgression de lintgration
de la prothse, corrle dans le temps au retour du patient son domicile.
Ma reflexion portait sur les moyens masso-kinsithrapiques de favoriser et prenniser
lintgration de la prothse myolectrique. Ce travail a confirm limportance dune prise en
charge globale (technique et humaine) adapte aux projets, besoins et capacits du patient,
ainsi que le caractre unique de chaque cas.

LES MOTS-CLES : - Polytraumatisme


- Prise en charge interdisciplinaire
- Intgration de la prothse
- Radaptation
- Education thrapeutique
SOMMAIRE :

INTRODUCTION .....pages 1 3
1. Gnralits sur les amputations du membre suprieur...pages 1 et 2
 Donnes pidmiologiques
 Les particularits et difficults dappareillage
 Les conditions de russite de lappareillage
2. Description du sujet de mmoirepage 3
3. Problmatique du mmoire.page 3

PRESENTATION DU CAS CLINIQUE .....page 4


I. Prsentation du patient

II. Histoire de la pathologie

BILAN MASSOKINESITHERAPIQUE INITIAL pages 5 10


1. Bilan concernant le moignon et la prothtisation....pages 5 7
2. Bilan du rachis cervical et de la ceinture scapulaire...pages 7 et 8
3. Bilan fonctionnel.page 9
4. Profil psychologique du patientpages 9 et 10

DIAGNOSTIC MASSOKINESITHERAPIQUE .pages 10

OBJECTIFS DE REEDUCATION ...page 11

PRINCIPES DE REEDUCATION page 12


REEDUCATION EN MASSOKINESITHERAPIE .pages 13 21
A. Prise en charge du moignon et appareillage :.....pages 13 19

1. Rsum du travail fait avant mon arrive


2. Mon travail de rducation avec le patient
2.1. Lentrainement avec la main myolectrique

2.2. Ladaptation aux prothses

2.3.Lapprentissage du chaussage et des consignes dhygine et

dentretien du matriel

B. La prise en charge du rachis cervical..pages 19 21

1. Avec la contention
2. Aprs ablation de la contention

BILAN DE FIN DE PRISE EN CHARGE ..pages 22 24


1. Bilan final concernant le moignon....page 22
2. Concernant la prothtisation...pages 22 et 23
3. Concernant le rachis cervical et la ceinture scapulaire.page 24
4. Etat desprit du patient, ses nouveaux projets...page 24

DISCUSSION ...pages 25 29

CONCLUSION.page 30
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES
INTRODUCTION :

1. GENERALITES SUR LES AMPUTATIONS DU MEMBRE SUPERIEUR :

1.1. Donnes pidmiologiques :


Elles reprsentent 14% des amputations des membres et sont d'origine traumatique dans 83%
des cas. La rpartition droite/gauche est gale ; le membre dominant est atteint dans 47% des
cas damputations majeures (cest--dire celles dont le niveau est au-dessus du poignet).
On dcrit plusieurs niveaux : avant-bras (70%) , bras (28%) , dsarticulations d'paule (1%).
Il sagit damputations bilatrales dans 10% des cas. [1] [2]
Le nombre damputs du membre suprieur serait en baisse grce aux progrs de la chirurgie
(possibilit de rimplantation du membre amput traumatique) et la lgislation sur la
scurit au travail, favorisant la prvention des accidents [3].

1.2. Particularits et difficults dappareillage aprs amputation de bras :


Lappareillage dun patient amput de bras prsente des particularits et des difficults :
La prothtisation de membre suprieur est plus difficile quau membre infrieur, en particulier
pour la fixation de la prothse : alors quun moignon de membre infrieur est en appui dans sa
prothse, maintenu par compression, la prothse de membre suprieur, de par son poids,
exerce une traction sur le moignon, gnant sa fixation et son maintien.

Parmi les amputations de membre suprieur, lamputation de bras est beaucoup plus
invalidante quune amputation de niveau plus distal, pour les deux raisons suivantes :

La perte de larticulation du coude prive le membre suprieur de sa fonction de rglage de


longueur, qui devra tre compense mcaniquement par la prothse,

Cela oblige commander la main prothtique laide des muscles du bras alors quil ne
sagit pas du tout de leur fonction physiologique : pour la prothse myolectrique :

o le biceps brachial, physiologiquement flchisseur de coude et supinateur,


commande la fermeture de la main myolectrique et la pronation,
o le triceps brachial, physiologiquement extenseur de coude commandera louverture
de la main et la supination.
Dans le cas de lamput unilatral, dautant plus si lamputation concerne le membre non
dominant, les questions de besoin et de motivation du patient se posent : pensant tre
autonome avec une seule main, il prend des habitudes ainsi et prouve moins de besoins [3].

Enfin dans tous les cas, et quelle que soit la qualit de lappareillage, il sera toujours frustrant
compar la finesse et la performance dune main humaine. La main reste un outil moteur et
sensitif complexe irremplaable. La prothse noffre quune possibilit de prhension
grossire, et ne compense pas la sensiblit perdue [3].

Enfin quel que soit le type dappareillage, il est important d'appareiller les patients le plus tt
possible car plus la prothse est intgre tt l'image du corps, plus elle est accepte
facilement et durablement [2] [4].

1.3. Les conditions de russite de lappareillage : [4]


Les rfrences littraires et les professionnels de rducation sur le terrain voquent des pr-
requis la russite dun appareillage :
 un patient jeune, motiv, demandeur, capable de comprendre le fonctionnement de
lappareillage, et de supporter le rythme de rducation
 un moignon assez long avec des parties molles muscles et des points moteurs de qualit
 une prothse bien adapte aux besoins et capacits du patient
 une rducation suivant une dmarche pdagogique, avec 3 principaux buts atteindre :
1. la maitrise du systme de commande de la prothse (par le systme cognitif)
2. l'automatisation des mouvements avec et sans prothse (par le systme psychomoteur)
3. l'intgration de la prothse au schma corporel (par le systme affectif)
 une rducation pluridiscplinaire soutenue avec des journes bien remplies : kin, ergo,
conduite, activits manuelles, de groupe ou individuellescela incite le patient regarder
vers l'avenir et attnue les souffrances psychologiques lies l'amputation.
 Une prise en charge interdisciplinaire, avec une quipe soude mdecin-prothsiste-
rducateurs (et parfois psychologue) ayant les mmes objectifs et le mme discours [6].
 ds le dpart il faut donner une information, neutre, objective et documente au patient :
propos de la prothse, de l'importance du travail qu'il devra fournir, du rsultat attendu
 un soutien de l'entourage du patient, une bonne communication entre le patient, sa famille
et l'quipe de rducation.
 l'implication des rducateurs : disponibilit, enthousiasme, lucidit et franchise
concernant la rducation et l'appareillage (les possibilits et limites) [11].
2. DESCRIPTION DU SUJET DU MEMOIRE:

Ce mmoire traite le cas d'un patient g de 59 ans, amput du bras gauche pour raison
traumatique, appareill avec une prothse myolectrique deux mois et demi aprs
lamputation. Ce cas ncessite une prise en charge masso-kinsithrapique combinant:
rducation : de l'paule gauche et du moignon : suite au traumatisme de lamputation,
pour les prparer au port de la prothse venir,
radaptation : intgration dans les activits de la vie quotidienne des consquences de ce
handicap irrversible qu'est la perte d'un bras, avec et sans la prothse,
intgration de la prothse myolectrique et apprentissage de son utilisation.

La prise en charge comprendra donc une part technique mais galement une importante part
de relation thrapeutique : toute lquipe de soin aura un rle important de soutien moral,
d'accompagnement du patient. Le kinsithrapeute et tous les soignants le suivront dans son
travail de deuil du membre amput, vers l'acceptation de son handicap et de lui-mme tel qu'il
est dsormais. Ils devront tre l pour le rassurer face ses craintes et ses angoisses, lui
renvoyer une image positive de lui, et rpondre ses questions et celles de ses proches.
On cherchera le guider au mieux dans la dcouverte et le dveloppement de ses capacits,
avec et sans prothse. Par ailleurs il est important de lui renvoyer une image objective de la
ralit : lui faire prendre conscience de limportance et l'irrversibilit de sa dficience et
linformer sur les limites de la technique viteront quil idalise trop la prothse.

3. PROBLEMATIQUE DU MEMOIRE :

Quel degr dintgration de la prothse myolectrique peut-on esprer pour ce patient amput
de bras, sur le plan fonctionnel et au schma corporel ? Quels sont le rle et les moyens du
masseur-kinsithrapeute pour favoriser une intgration relle et durable de la prothse?
PRESENTATION DU CAS CLINIQUE :

I. PRESENTATION DU PATIENT :
M.R. est un homme de 59 ans, retrait depuis un an, il tait tourneur sur mtaux (un travail
manuel de prcision et minutieux). Retrait dynamique, il est trs actif, aime le jardiner, le
bricolage, la cuisine, la randonne, le vlo. Il est droitier et conduisait une voiture.
Il est mari et vit dans une maison en priphrie du Mans avec son pouse, active et en bonne
sant. Elle est trs prsente, lui apporte beaucoup de soutien mais semble inquite pour son lui
et mal l'aise avec l'amputation et la prothse, elle a du mal accepter la situation.
Ils ont ensemble deux enfant et des petits enfants, qui ne sont donc plus leur charge au
quotidien. La famille et les amis sont trs prsents, au centre de rducation durant la semaine
et au domicile le weekend (le patient y rentre en permission chaque weekend).

II. HISTOIRE DE LA PATHOLOGIE : [Cf. Annexe 2 : Compte-rendu dhospitalisation]


Le 23 juin 2008 M.R. a un accident de la voie publique : conducteur ceintur d'une voiture, il
se dporte sur la voie de gauche (pour raison inconnue) et percute un camion latralement ; il
est transfr au Centre Hospitalier du Mans par le SAMU o il est amput du bras gauche le
jour mme ( la jonction des tiers moyen et infrieur du segment humral). Les causes de
l'amputation : de multiples fractures avec perte de substance osseuse, ischmie, dlabrement
musculo-cutan et nerveux, et un pronostic fonctionnel, infectieux et vasculaire grave.
Dautre part M.R. prsente des fractures cervicales hautes : du pdicule de C1 et de la base de
C2 (fractures de type II instables), traites de faon orthopdique : par traction cervicale par
trier de Gardner les premiers jours en ranimation, puis remplace par une minerve.
Il passe deux semaines au CH du mans puis est transfr au centre de l'Arche le 7 juillet 2008,
J14, pour sa rducation en kinsithrapie, complte par l'ergothrapie un mois plus tard.

Je commence le prendre en charge en kinsithrapie le 8 septembre 2008, J75. A ce stade :


Concernant le membre suprieur gauche : la cicatrice est ferme, la forme du moignon
n'est pas encore dfinitive. M.R. est en attente dune prothse myolectrique, il est en
phase rducative de prparation lappareillage.
Les fractures cervicales ne sont pas encore consolides (dlai prvu : 3 mois), il porte
encore sa minerve en permanence et les mobilisations du rachis cervical sont interdites.
BILAN MASSOKINESITHERAPIQUE de DEBUT DE PRISE EN CHARGE : J+75

1. BILAN INITIAL CONCERNANT LE MOIGNON et LA PROTHETISATION :

1.1. La date de l'amputation : le 23 juin 2008 ( bilan fait J+75)


1.2. La cause : traumatique (accident de la voie publique)
1.3. le ct et le niveau : la jonction des 1/3 suprieur et moyen du bras gauche, ce qui
implique la perte du coude (avec sa fonction de rglage de longueur du membre suprieur) et
de la main (outil de prhension et de communication).
1.4. tat du membre suprieur restant : le membre suprieur droit est son membre
dominant, il est indemne, fonctionnel et indolore.

1.5. Le moignon :
1.5.1. type : maigre et tonique
1.5.2. forme : conique ; avec une pseudarthrose la partie mdiale de l'extrmit
distale ( = masse de tissu mou non contractile, pendant lextrmit du moignon) et une
saillie de l'extrmit distale de la diaphyse humrale coupe sur la face latrale [Cf.
photographies ci-contre].
1.5.3. les mensurations du moignons : des mesures centimtriques, rptes et
compares, permettent dobjectiver les volutions et la stabilisation de la forme du moignon :
Longueur : latralement : acromion extrmit distale : 250 mm
mdialement : creux axillaire extrmit distale : 150 mm
Circonfrence : on effectue plusieurs mesures au mtre ruban perpendiculairement laxe
humral, de haut en bas : Au creux axillaire : 285 mm
A 15cm sous lacromion : 260 mm
A 20 cm sous lacromion : 190 mm
1.5.4. tat trophique et vasculaire : un trs lger dme post-traumatique caus par
lamputation persiste. Pour favoriser sa rsorption, et pour assurer au moignon une forme
harmonieuse et surtout compatible avec lappareillage, il est maintenu dans un manchon
compressif 24h/24, en double couche et ferm lextrmit.
1.5.5. tat cutan : hormis la cicatrice, l'aspect (couleur et toucher) et la pilosit de la
peau sont comparables ceux du bras droit.
1.6. la cicatrice :
1.6.1. Sige : distale sur le moignon, transversale : tendue de droite gauche
1.6.2. Longueur : 150 mm
1.6.3. Aspect : il ny a plus de fil, elle est invagine, les 2 berges se chevauchent aux
extrmits, il persiste un lger exsudat l'extrmit mdiale.
1.6.4. Etat trophique : Elle nest pas inflammatoire, ne prsente ni douleur, ni
dmangeaison, elle est lgrement adhrente aux tissus sous-jacents.

1.7. bilan algique et sensitif du moignon :


Chez les personnes amputes on diffrencie : douleurs classiques du moignon, douleurs
fantmes et sensations fantmes . Trs variables en intensit, rythme et type, elles
peuvent tre spontanes ou provoques, constantes ou ponctuelles, tendues ou localises.
- Les douleurs de moignon sont lies aux lsions cutanes, tissulaires et vasculaires, elles
sont non spcifiques lamputation.
- Les sensations fantmes doivent tre considres comme normales, ce sont des perceptions
tactiles et proprioceptives (de posture ou de mouvement) du membre amput, dclenches par
la stimulation des extrmits nerveuses sectionnes restant dans le moignon.
- Les douleurs fantmes, de mme origine que les sensations , sont souvent leur
exacerbation : ce sont des douleurs aigues au niveau de lextrmit disparue. Elles
ressemblent parfois au traumatisme responsable de lamputation. Outre un bandage correct du
moignon avec une pression moyenne, plusieurs traitements spcifiques sont proposs :
raccourcissement chirurgical des nerfs et vaisseaux trop longs, analgsiques locaux,
transfusions de calcitonine. Quelques exemples de mdicaments utiliss : LYRICA,
RIVOTRIL, CLOMIPRAMINE.

1.7.1. les douleurs de moignon dcrites par M.R. : avec la rgression de l'dme,
l'extrmit infrieure de la diaphyse humrale devient saillante sous la peau, crant un point
de pression dans lemboiture en abduction active d'paule. Cela cause une douleur ponctuelle
non irradiante sous la saillie osseuse [Cf. photos page prcdente] cote l'EVA 7/10.
1.7.2. des sensations fantmes : en post-opratoire, il ressentait de vritables
douleurs fantmes, avec une sensation de serrage intense. Elles ont rgress au jour du bilan,
M.R. dcrit aujourdhui des sensations (et non plus des douleurs) type de serrement,
diffrents niveaux du membre suprieur absent ( poignet, pouce, doigts...) Elles sont
dclenches ou accentues par des pressions sur le moignon, et seul le traitement
mdicamenteux les soulagent (Clomipramine 25mg 2 fois par jour).
1.7.3. Sensibilit superficielle : aucun dficit daprs le test pique-touche

1.8. le stade du patient dans le processus dappareillage : M.R. est encore dans la phase
pr-prothtique : il na encore aucune prothse. Cependant lors des sances de kinsithrapie
il s'entraine dj depuis 10 jours commander une main myolctrique relie une emboiture
de moignon. [Cf. la description de la rducation en kinsithrapie, page 15]

1.9. type d'appareillage prvu : 2 prothses ont t choisies en accord entre le mdecin, le
patient et lorthoprothsiste :
- une prothse esthtique ou prothse de vie sociale
- une prothse hybride dite myolectrique avec commande mcanique du coude et de la
prono-supination, et une main commande myolectrique.
[Cf. description et mode de fonctionnement en annexe 3 : Les prothses de bras de M.R. ]

1.10. le chaussage de lappareillage actuel : le patient chausse en rducation une


emboiture seule, dont la forme est la mme que celle des futures prothses. Cela habitue le
moignon son rle dinterface avec lemboiture et permet lentranement avec la main
myolectrique. Il ne sait pas la mettre, le kinsithrapeute la chausse l'aide d'un jersey.

2. BILAN DU RACHIS CERVICAL ET DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

2.1.Bilan algique :
Aucune douleur du cou ni de l'paule : ni spontane, ni l'effort en statique, ni au toucher.

2.2. Bilan articulaire


2.2.1. le rachis cervical tant immobilis dans la minerve avec interdiction de
l'enlever pendant les trois mois suivant les fractures, aucun bilan nest possible ce jour.
2.2.2. Epaule et membre suprieur droits : RAS : fonctionnels, non dficitaires
2.2.3. La ceinture scapulaire : lpaule gauche :
Bilan qualitatif : Les mouvements sont fluides et sans douleur. Cependant les amplitudes sont
limites par des hypoextensibilits musculaires. La stabilit de lensemble du complexe de
lpaule dans toutes les positions est correcte. Lattitude spontane est en lgre lvation de
lpaule (par contracture du trapze gauche, associe la perte du poids du membre suprieur
qui contribuait labaissement sous laction de la force de gravit).
Bilan quantitatif : on effectue des mesures goniomtriques comparatives au ct sain en
passif. Les conditions de mesures ne sont pas idales : on a perdu le repre osseux de la
branche mobile avec lamputation du coude, elle suivra donc laxe de la diaphyse humrale.
La plupart des mouvements des diffrentes articulations du complexe sont symtriques en
passif. Les principales mesures concernent larticulation glno-humrale sont :
Extension : 50 droite et 40 gauche dficit de 10
Flexion : pas de dficit notable : 90 des deux cts
Abduction : 90 droite et 70 gauche dficit de 20, d lhypoextensibilit du
grand pectoral et au bras de levier diminu par lamputation
Adduction : avec lgre flexion, le bras droit dpasse mdialement le tronc (20) mais
le petit bras de levier du moignon len empche et il nobtient que 10 dficit de 10
Les rotations sont limites par la perte du bras de levier quoffrait lensemble du bras ;
sans repre osseux gauche aucune quantifiation correcte du dficit nest faisable.

2.3. Bilan musculaire de lpaule gauche :


Bilan qualitatif : une lgre amyotrophie des muscles de lpaule laisse apparatre des saillies
osseuses (clavicule, scapula, extrmit distale de la diaphyse humrale coupe). On sent des
contractures des muscles du rachis cervical et une hypoextensibilit du grand pectoral.
Bilan quantitatif : aucune comparaison nest possible avec le cot sain car les conditions sont
diffrentes. Tous les mouvements sont faisables en actif contre rsistance manuelle modre.
Dautre part le biceps et le triceps sont capables de contractions analytiques puissantes.

2.4. Bilan de la sensibilit profonde consciente de lpaule gauche :


Aucune dficience notable : test de mimtisme russi, en statique et en dynamique.

3. BILAN FONCTIONNEL :
Il est effectu sans prothse ce stade. Il reflte ltat gnral de M.R. On note que son
autonomie dans les activits de la vie quotidienne est rduite essentiellement par sa minerve.
3.1. les activits de la vie quotidienne : il a besoin dune aide la toilette cause
des prcautions prendre pour le rachis cervical (le temps du bain est le seul moment o on
lui enlve la minerve), mais il s'habille entirement seul quand il porte la minerve.
3.2. les transferts : il les fait tous, seul, sans aide technique et sans difficult
3.3. l'quilibre : correct, RAS
3.4. la marche : seul et sans aide de marche M.R. marche en terrains varis en
extrieur, prend les escaliers ; il parcourt en moyenne dix kilomtres par jour dans le parc du
centre vitesse normale (aime la randonne).
3.5. le membre suprieur droit : indemne et fonctionnel, cest son membre
dominant, il assure lui seul les activits manuelles de la vie quotidienne faisables par M.R. ;
le moignon gauche ntant pas spontanment utilis.

4. PROFIL PSYCHOLOGIQUE DU PATIENT :


M.X est un homme dynamique, motiv, il veut faire le maximum de choses seul. A noter qu'il
est trs enthousiaste et trs coopratif pour la ralisation du mmoire.
Dans son travail de deuil je situerais le patient ltape de prise de conscience de la ralit
au moment de ce bilan. [Cf. annexe 4]

Lavis de la psychologue au sujet du cas de M.R. :

Lidentit se construit partir de limage du corps et est perturbe par toute modification.
Cela est flagrant en cas damputation de membre suprieur, surtout chez cet homme qui avant
laccident tait trs actif, bricoleur, manuel. Il semble par nature altruiste et protecteur : il est
la victime de laccident mais veut protger son pouse et ses proches, en sefforant daller
bien et de ne pas montrer son chagrin. Il a trs vite idalis la prothse myo-lectrique,
avant mme de la voir, se projetant rapidement dans lavenir avec ce nouveau bras . On
peut craindre dans ce type de situation que le patient brle les tapes du travail de deuil
(refoulant sa peine, sa colre etc. pour pargner les autres), sachant quil passera forcment
par ces moments difficiles, plus tard ou mme beaucoup plus tard, subitement.

Les projets / objectifs de rducation du patient :


Ses attentes concernent surtout la prothse myolectrique : il fonde beaucoup despoirs en la
compensation quelle pourra lui apporter dans toutes ses activits manuelles : M.R. est un
retrait actif et manuel qui souhaite reprendre la cuisine, le bricolage, le jardinage etc. grce
ce nouveau bras . Ses demandes sont donc dordre fonctionnel et peu esthtique au dpart.
Concernant son rachis cervical il souhaite dabord une consolidation fiable des fractures, puis
il veut rcuprer ses qualits de stabilit et de mobilit ; sa motivation principale est son dsir
de reprendre la conduite automobile (activit ncessitant une bonne mobilit cervicale).
DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPIQUE

Les dficits de structure :


 Amputation du bras gauche la jonction des tiers suprieur et moyen
 Fractures cervicales instables de C1 et C2
 Amyotrophie des muscles de lpaule gauche et du moignon
Les dficits de fonction :
 Perte de la fonction de prhension par le membre suprieur gauche
 Lgre limitation des amplitudes de lpaule gauche
 Immobilisation cervicale force perte de la dissociation tte / regard / paules
Les limitations dactivits :
 Activits bimanuelles impossibles
 Impossibilit de faire sa toilette seul
 Arrt de la conduite automobile
Restriction de participation :
 Hospitalisation/loignement du domicile et de lenvironnement social (hormis lors
des permissions du weekend)
 Perte dautonomie dans des activits de la vie quotidienne (toilette, habillage,
cuisine ) avec ncessit de laide dune tierce personne.
 Arrt de la conduite automobile limitant encore lautonomie dans les dplacements
 Arrt des activits de loisirs (cuisine, bricolage)

OBJECTIFS MASSO-KINESITHERAPIQUES

POUR LE MOIGNON ET LA PROTHETISATION


 prvention des douleurs de moignon, car cest un facteur extrmement limitant
de la rducation et la prothtisation [5]
 poursuite du modelage du moignon pour quil soit compatible avec lappareillage
 entretien des mobilits, et trophicit musculaire de l'paule gauche
 poursuite de la prparation de la musculature du moignon la commande de la
prothse : entrainement analytique des biceps et triceps brachiaux gauches
 apprentissage et matrise de la commande de la prothse
 intgration de la prothse aux gestes de la vie quotidienne et au schma corporel
 apprentissage du chaussage et du dchaussage des prothses esthtique et myo-
lectrique (mme systme) seul
 Apprentissage et intgration des rgles dhygine et dentretien de la prothse et
du moignon
 soutien psychologique du patient et de son pouse dans le cheminement
d'acceptation de l'amputation, de la prothse, et du nouveau schma corporel.

POUR LE RACHIS CERVICAL :


Tant que M.R. porte une contention (minerve / collier cervical mousse) la rducation sera
essentiellement dordre prventif.
 Prvention de lamyotrophie : entretien de la trophicit des muscles du cou
 Entretien du tonus des muscles du cou et des ractions d'quilibration du rachis
 Limitation des douleurs
 Prvention des attitudes vicieuses

PRINCIPES DE REEDUCATION

Dun point de vue gnral :


Respect de la fatigabilit du patient.
Rester lcoute du patient : soutien psychologique dans le travail de deuil et
information objective concernant la prothse et la rducation. [5]
Rducation interdisciplinaire : la communication entre les diffrents soignants est
importante pour atteindre avec le patient les objectifs communs (kinsithrapeutes,
infirmiers, mdecin, ergothrapeute, orthoprothsiste) [6]

Pour la rducation du moignon et la prothtisation :


Donner un rythme soutenu aux sances et journes de rducation [4]
Surveillance de lvolution du moignon : tre attentif et noter rgulirement :
 les variations de forme du moignon : les mensurations (longueur et diamtres
diffrents niveaux), les saillies osseuses , la forme des masses mollesafin de
prserver une forme compatible avec lappareillage ou pour adapter la prothse
aux variations invitables.
 la cicatrisation : rester attentif aux rougeurs, douleurs, suintements, retards de
cicatrisation, points dappuis qui pourraient crer une gne dans la prothse.

Pour la prise en charge du rachis cervical : [7]


Rester attentif aux douleurs
Surveillance de la survenue dventuels signes de troubles neurologiques qui
signaleraient peut-tre un dplacement tardif des lments osseux
Surveillance de la position de la minerve et des points dappui (sous-mentonnier,
sous occipital et sur le tronc)
Respect des consignes chirurgicales : mobilisation cervicale proscrite pendant 3 mois
Lentretien musculaire se fera donc en statique partir de sollicitations distance
(utilisation de la diffusion)
Respecter une progression dans les exercices

PRISE EN CHARGE REEDUCATIVE EN KINESITHERAPIE

Il sagit dun cas de polytraumatisme grave, la rducation du patient sera donc globale, en
suivant en parallle les deux grands axes imposs par les lsions :

A. La prise en charge du membre suprieur amput et la prothtisation.


B. La prise en charge du rachis cervical, avec puis sans contention.

A. LA PRISE EN CHARGE DU MOIGNON ET LAPPAREILLAGE :

Le programme de rducation utilis suit le plan du protocole de Frdric Lamand [4]. Il


dcrit des tapes successives dans le programme de rducation [Cf. dtails en annexe 5]:

1. La rducation pr-prothtique
2. La rducation avec appareillage, avec : - Une phase analytique
- Une phase de transition

- Une phase fonctionnelle


1. RESUME DU TRAVAIL FAIT AVANT MON ARRIVEE : DEBUT DE LA
PHASE PRE-PROTHETIQUE

1.1. La prparation du moignon l'appareillage :


Les objectifs masso-kinsithrapiques :

Il sagissait dassurer des conditions dappareillage optimales, en toute indolence. Cela passait
par le modelage du moignon dune part : en luttant contre ldme ractionnel
lamputation, et par lentretien de la trophicit et la contractibilit des muscles du moignon
(biceps et triceps brachiaux, futurs effecteurs la prothse). Il fallait dautre part prparer
lpaule gauche, par lentretien de sa mobilit et de la force de ses muscles effecteurs.

Les techniques employes :

des massages disto-proximaux du moignon et de l'paule,


des mobilisations passives de lpaule gauche et tirements musculaires (surtout le grand
pectoral, hypoextensible, qui en se raccourcissant entraine lpaule en rotation interne)
des mobilisations actives du moignon et du bras oppos (symtriquement pour la rectitude
du tronc, et parfois bnfique contre les douleurs fantmes), pour entretenir force et tonus.
le drainage lymphatique manuel du moignon et de lpaule gauche et la pressothrapie
manuelle, pour lutter contre ldme,
le massage de la cicatrice pour limiter les adhrences
une contention lasto-compressive entre les sances en double paisseur pour maintenir la
forme conique et amliorer le retour veineux.

1.2. La recherche des points moteurs avec le MYOLBAB II :[1] [5]


Le MYOLAB II est un appareil de bio-feed-back : il comprend deux lectrodes rceptrices,
places sur la peau du patient, qui captent les diffrences de potentiel cres par les
contractions musculaires. Ici une lectrode est sur le biceps brachial et une sur le triceps
brachial, les deux muscles utiliss pour commander la prothse myolectrique. Les
diffrences de potentiel captes sont transmises au boitier, qui traduit lintensit et la dure
des contractions sur un cadran aiguille.
Le MYOLAB II est utilis dans un premier temps pour le reprage des points moteurs : ce
sont les emplacements optimaux des lectrodes sur la peau, do sont transmis les meilleurs
messages lectriques possibles pour de moindres contractions. Pour cela le kinsithrapeute a
utilis le stylo-testeur du MYOLAB II : il sagit dune lectrode active ponctiforme
dinvestigation qui envoie un courant stimulant. Le kinsithrapeute parcourt avec elle la
surface du corps musculaire et repre lendroit o la contraction produite est la plus globale et
la plus nette. Lemplacement exact des points moteurs est communiqu lorthoprothsiste
pour le guider dans la fabrication de la prothse.

1.3. Lentrainement avec le MYO-LAB II :


Les deux lectrodes rceptrices ont t fixes avec du sparadra sur les points moteurs des
biceps et triceps brachiaux du moignon. Le patient sest entran matriser leurs
contractions, suivant plusieurs paramtres. Les exercices se faisaient dabord sur consignes du
kinsithrapeute, puis M.R. pouvait travailler en autonomie de la mme faon. Ce type
dentrainement utilise la boucle sensitivo-motrice et le principe du bio-feed-back : le patient
visualise la qualit de son travail sur les cadrans aiguilles (qualit stimulante de lexercice).

Les paramtres de contraction travaills :


- Dissociation biceps / triceps : pour des contractions analytiques efficaces : faire bouger
laiguille du bon cadran au bon moment alternativement ; capacits de co-contraction.
- Rapidit de contraction, vitesse de raction : faire bouger la bonne aiguille le plus
rapidement possible ; capacits dalternance rapide et doscillations,
- Dosage de la force de contraction et maintien niveau : faire monter laiguille une
hauteur donne sans la dpasser
- Endurance : maintenir une contraction stable dans le temps, et rpter des exercices de plus
en plus longs et nombreux sans erreur.

2. MON TRAVAIL DE REEDUCATION AVEC LE PATIENT :

2.1. Lentrainement avec la main myo-lectrique :


Il s'agit d'une main myo-lectrique du mme type que celle de la future prothse, simplement
monte sur un support en plastique. Elle est relie par des fils et des clectrodes aux points
moteurs du biceps et du triceps du moignon, comme sur la future prothse myolectrique. Ce
montage est destin l'entrainement avant l'appareillage, et permet d'effectuer 4 mouvements
diffrents de la main :
l'ouverture de la main par contraction rapide du triceps brachial
la pronation par contraction lente du triceps brachial
la fermeture de la main par contraction rapide du biceps brachial
la supination par contraction lente du biceps brachial
Comme avec le MYOLAB II les exercices dentrainement peuvent se faire sur commande et
stimulation du kinsithrapeute puis par le patient seul en totale autonomie. Les objectifs sont
les mmes : dissociation, rapidit, endurance, alternance des diffrents gestes etc...Pour une
meilleure approche du schma corporel et prparer M.R. la situation de la prothse, je place
le support de manire ce que la main soit dans la prolongement du moignon.

2.2. Adaptation aux prothses

2.2.1. Intgration au schma corporel et au schma spatial


Deux mois aprs lamputation, M.R. sest habitu la perte de son bras gauche ( habituation
physique ne pas confondre avec une acceptation morale). Il doit donc dans un premier
temps se rhabituer l'encombrement spatial dune prothse, son poids sur l'paule, et au
fait quelle sera dans sa majeure partie inerte et non contrle directement par le cerveau ( la
diffrence du bras perdu). Avant de commencer le travail dintgration fonctionnelle de la
prothse on commence donc par un travail dintgration au schma corporel et spatial. Cela
commence ds l'acquisition de la prothse esthtique, reue en premier. Elle a exactement la
mme emboiture (mmes forme, moulage et type de chaussage) et la mme forme que la
myolectrique, mais tant un peu plus lgre on y ajoute un poids amovible d'environ 1kg en
bracelet autour du poignet.
Le patient commence par porter cette prothse quelques minutes lors des sances de
rducation, effectuant avec elle quelques mouvements de lpaule ; la progression consiste
augmenter progressivement le temps de port quotidien

2.2.2. La phase analytique : [4]


Elle commence ds la reception de la prothse myolectrique.

Objectif : Maitrise des mouvements analytiques, sans objet dans un premier temps puis avec
des objets pour ladaptation spatiale, mais sans intention daction.

Remarque : Suite un accord entre M.R., le mdecin, et lorthoprothsiste, pour simplifier le


dbut de ladaptation la prothse, dans un premier temps les commandes de la main
myolectrique ne pemettent que son ouverture et sa fermeture. Ladjonction des fonctions de
pronation-supination ncessite lajout dun second moteur alourdissant la prothse, ainsi
quun travail de concentration plus important pour le patient lors du maniement de la
prothse. Il a donc t convenu que ces fonctions seraient ajoutes par la suite si le patient le
souhaite et si la prothse est bien maitrise. En attendant le rglage de pronation/supination
est mcanique [Cf. Annexe 2 : les prothses de M.R.].

Les moyens utiliss :

Exploration par M.R. des diffrents mouvements, en analytique dans un premier temps :
- Louverture et la fermeture de la main par la commande myolectrique
- Les mouvements du coude par la main controlatrale (la flexion-extension, et le pivot
autour de laxe humral qui compense les dficits de rotations dans lpaule)
- Le rglage de la position de prono-supination de la main par la main controlatrale.
Puis entranement aux prhensions dobjets de diffrentes formes et tailles une seule
main (la main prothtique biensur). On utilise autant que possible des objets de la vie
courante tels que des bouteilles, gobelets, plateauxCependant on se heurte une
restriction : les objets doivent tre relativement lgers, sinon la prothse se dchausserait.

2.2.3. la phase de transition : [4]


Elle dbute ds que les prhensions simples sans intention sont matrises par le patient.

Objectif : dbut dintgration fonctionnelle de la prothse.

Moyens : entranement des activits bimanuelles surtout. On slectionne des exercices


fonctionnels, proches des activits de la vie courante ou des loisirs que M.R. aimait pratiquer.

A chaque fois lactivit est propose sans indication prcise : cest au patient de trouver par
lui-mme la technique aproprie, instinctivement ou tton : quel rle donner la main
droite, dominante et la main gauche prothtique, non dominante ?

Quelques exemples : [Cf. les photographies ci-contre]

- porter un plateau
- attacher une fermeture clair
- plier un drap deux, plier un drap seul
- essorer un linge
- activits de bricolage : clouer, forer, scier (dans latelier du service dergothrapie)
- activits de cuisine : plucher, couper(dans la cuisine thrapeutique en ergothrapie)
- saisie et transport dobjets volumineux, diffrentes hauteurs
- utilisation de manches de type outils de jardinage
- jeux demboitements et de montage
- distribution dun jeu de cartes

2.2.4. la phase fonctionnelle


A mon dpart je pense que M.R. ne la pas atteinte : ses gestes avec la prothse ne sont pas
assez spontans, et son attention est encore trop porte sur la prothse et sa commande.

2.3. Apprentissage du chaussage et des consignes dhygine et dentretien du


matriel :
Cette ducation thrapeutique se fait tout au long de la rducation, ds le dpart et
progressivement, en parallle des phases successives de prothtisation.
2.3.1. Apprentissage du chaussage seul
Le chaussage de la prothse tait fait dans les premiers jours par le kinsithrapeute. La
technique : enfiler un jersey autour du moignon, enfiler le tout dans lemboiture, sortir le
jersey par le trou situ en bas de lemboiture pour faire descendre le moignon au fond.
Cela inquitait beaucoup le patient de voir que le chaussage tait dj laborieux par une tierce
personne avec ses deux mains, alors quil naura que sa main droite pour le faire lui-mme.
Au bout de quelques jours nous dcidons donc ensemble, avec M.R., que dsormais il
procdera au chaussage lui-mme au dbut des sances de rducation sur le plateau
technique, puis quand il le maitrisera, lemmnera dans sa chambre pour le faire ds le lever.
Les problmes qui se posent : Comment faire une main ce que le kin a du mal faire avec
les deux? Quelle position choisir? Quel matriel sera ncessaire?
Description de la technique trouve ensemble : [Cf photographies ci-contre]
1. position du patient : assis sur une chaise, avec un plan de Bobatt ou une table sa gauche,
la hauteur de sa taille dans lidal (si les hauteurs sont rglables)
2. prparation de la prothse : flexion de coude 90, ter la capsule de la valve
3. enfiler un jersey sur le moignon, dpassant de 20 cm environ au bout
4. enfiler le moignon dans lemboiture et faire sortir lextrmit du jersey par le trou distal de
lemboiture (avec un doigt ou un stylo)
5. extraire le jersey en tirant progressivement dessus de tous les cots avec la main droite, et
ajuster la position du moignon dans lemboiture simultanment grce lpaule gauche.
6. remettre le bouchon, accrocher la sangle, enclencher la batterie
7. vrifier debout bras ballant le maintien de la prothse sur lpaule, le confort et lefficacit
de la main, indiquant la qualit dinstallation des capteurs en regard des points moteurs.

Aprs quelques entrainements on se rend finalement compte que le chaussage est plus facile,
plus rapide et de meilleure qualit lorsquil est fait par le patient lui-mme : en effet il sent la
position du moignon dans lemboiture et peut ainsi adapter sa position et lextraction du
jersey au fur et mesure.
Au cours des sances la progression est remarquable par :
- Une rapidit de chaussage croissante, plus dhabilet et de prcision
- La possibilit de chausser sur des tables de hauteur variable ou sur son genou

2.3.2. Conseils dhygine et dentretien du matriel [8] [4]


- Hygine du moignon : les mesures d'hygine ne se limitent pas la cicatrisation de la
plaie : le moignon doit tre lav tous les jours leau tide et au savon hypoallergnique ; le
lavage rgulier et le friction avec une serviette augmenteraient la rsistance de la peau.
- Hygine de la prothse : essuyer l'intrieur de la prothse avec un chiffon humidifi d'un
peu d'alcool 70 tous les jours aprs l'avoir porte, pour viter les odeurs, les risques de
mycoses et d'usure des lectrodes provoques par la transpiration. En cas de salissure du gant
il doit tre nettoy avec de l'eau et du savon doux. (idem pour la prothse esthtique).
- Entretien de la prothse quand elle n'est pas porte : il est recommand dter la batterie
et de ne pas laisser la main dans une position extrme (ouverture ou fermeture) pour viter
une pression prolonge qui entranerait une usure prmature des pices mcaniques.
- La batterie : deux batteries rechargeables et un chargeur sont fournis ; il est
recommand par l'appareilleur de recharger une batterie quand elle est totalement dcharge.
- Le bouchon de la valve : le bouchon en caoutchouc peut tre difficile mettre dans la
valve distale de lemboiture ; on conseille alors de le lubrifier rgulirement avec un produit
tel du lait dmaquillant, non corrosif pour le matriel et facile trouver dans le commerce.

B. LA PRISE EN CHARGE DU RACHIS CERVICAL

Ce nest pas le sujet principal du mmoire mais il existe un lien indniable entre la prise en
charge des fractures du rachis de M.R. et la prothtisation de son membre suprieur, faites en
parallle. En effet les lsions du rachis cervical ont des consquences sur la ceinture
scapulaire et donc sur le port, la fixation et la mobilisation dans lespace de la prothse.

Traitements antrieurs : de J1 J4 M.R. a port une minerve cervicale rigide puis de J4 J7


une traction trans-crnienne par trier de Gardner ; remplace par une minerve nouveau sa
sortie de ranimation, J7, garder jusqu consolidation vers J90.

Stade d'volution au moment du bilan : le patient est J75 de l'accident, les fractures sont
encore en cours de consolidation. Selon les consignes du chirurgien il porte sa minerve en
permanence jusqu' consolidation J90 ( objectiver par une radio de contrle). Il n'a aucune
mobilit cervicale dans sa contention et ne dcrit aucune douleur spontane ni provoque.

[ Cf. dtails en annexe le compte-rendu dhospitalisation.]

1. La prise en charge massokinsithrapique avec la contention : [7]


Principes :

- Respect des consignes chirurgicales : lautorisation de travail de la musculature du rachis


cervical en statique sous la minerve est donne le 08/07/08, cest--dire J+15

- Respect de la douleur

Objectifs :

- Entretien de la trophicit, de la contractilit et de la tonicit des muscles du rachis


cervical,

- Entretien des ractions d'quilibration de lensemble du rachis.

Les moyens kinsithrapiques:

- Des exercices de contractions statiques des muscles cervico-scapulaires, contre rsistances


manuelles appliques sur la tte du patient ; ce travail est effectu dans diffrentes positions,
savoir dans un ordre progressif de difficult (lie laction de la pesanteur) : en dcubitus
dorsal assis contre un dossier assis sans dossier et enfin debout.
- Des exercices de rsistance des destabilisations manuelles : le patient rsiste des
pousses dsquilibrantes appliques dans toutes les directions, aux niveaux de la tte et du
tronc ; progressivement en position assise debout, les yeux ouvert puis ferms.

- Travail de musculation des paules en symtriques

2. La prise en charge massokinsithrapique aprs ablation de la contention


Le sevrage de la contention a t progressif : J85 post-fracture la minerve est remplace par
un collier cervical en mousse durant deux semaines ; enfin lablation totale et dfinitive de
contention est dcide par le mdecin le 03/10/2008, J100 post-fractures (suite une
radiologie de contrle confirmant la consolidation).

La grande motivation du patient retrouver une mobilit rachidienne complte, fluide et


indolore, est lie son dsir de reprendre la conduite automobile.

Bilan du rachis cervical lablation totale de la contention : J100 [Voir en annexe 8]

Les objectifs de la rducation :

- indolence en statique et dynamique du rachis cervical et de la ceinture scapulaire


- rcupration dune mobilit physiologique et fluide du rachis cervical en passif et actif
- rcupration de la dissociation tte / regard / ceinture scapulaire / ceinture pelvienne
- rcupration d'une attitude spontane du cou en rectitude
- aider le patient reprendre confiance et une attitude naturelle

Principes de rducation:

- Rester lcoute des douleurs du patient

- Au dpart pas de mobilisation contre rsistance pour viter les contraintes et douleurs

- Prudence lors des sollicitations passives et actives du rachis : travail progressif et adapt,
suivant des obectifs raisonnables ; cela pour viter la survenue long terme de deux
complications frquentes et redoutables : linstabilit ligamentaire et la cervicarthrose.
Moyens kinsithrapiques :

- Massages dcontracturants des muscles cervico-scapulaires en position assise

- Mobilisations actives de la tte et du cou : lentes, sans rsistance, progressives ; analytiques


puis combines. Lavantage de la mobilisation active : larrt des mouvements tant d des
hypoextensibilits, le patient sent ses propres limites.

- Mobilisations passives du rachis cervical dans les amplitudes extrmes et tirements des
muscles du rachis cervical et de la ceinture scapulaire, en dcubitus dorsal.

- Exercices de stabilit dynamiques et statiques, assis et debout pour la proprioception.

- Travail actif progressif de dissociation regard/tte/ceinture scapulaire, assis et debout.

BILAN DE FIN DE PRISE EN CHARGE : J+120

Bilan comparatif au bilan initial, retraant les volutions de ltat gnral du patient.

1. BILAN FINAL CONCERNANT LE MOIGNON :


1.1. Mensurations :
Longueur : 280 mm (+ 30 mm)

Circonfrences : Au creux axillaire : 305 mm (+ 20 mm)

A 15 cm sous lacromion : 295 mm (+ 35 mm)

A 20 cm sous lacromion : 245 mm (+ 45 mm)

1.2. Forme, saillies osseuses : la pseudarthrose a une forme plus marque et descend
plus bas, la saillie de lextrmit humrale est beaucoup plus marque sous la peau.

1.3. dme : totalement rsorb, la consistance du moignon est plus molle.


Ces trois paramtres objectivent les variations de forme du moignon, causes dune
dsadaptation de la prothse, et pouvant expliquer en partie certains dysfonctionnements.

1.4. Douleurs et sensations fantmes : une sensation fantme de serrage est ressentie en
permanence. Avec la fatigue elle peut devenir une douleur fantme, cote 7-8/10 lEVA.
Le traitement mdicamenteux a t diminu : 1 lyrica 3 fois par jour.

1.5. Les muscles du moignon : biceps et triceps ont un bon tonus, un bon volume et une
bonne contractilit, compatibles avec la commande de la prothse.

2. CONCERNANT LA PROTHETISATION : le degr dintgration de la prothse :


Au moment de ce bilan, M.R. ne porte pas du tout la prothse esthtique quil juge plus
encombrante quutile. Ses attentes tant plus dordre fonctionnel questhtique, quitte porter
une prothse il choisit la myolectrique. Il veut cependant garder lesthtique pour des ftes
de famille ou autres occasions de combler le vide sous un costume .

Au sein du centre de rducation, en hospitalisation complte, le patient a port la prothse


myolectrique tous les jours en augmentant progressivement le temps quotidien de port.
Durant les deux dernires semaines il la portait de 9h 19h et la gardait pour toutes ses
activits (kin, ergo, activits manuelles, repas, promenades dans le parc, siestes). Dans cet
environnement particulier il semblait trs bien supporter le regard des autres, se montrant
mme fier de dmontrer ses progrs dutilisation de la prothse en salle de rducation au
personnel de soin et aux autres patients. Cela tendait nous faire croire quil tait pass
ltape suivante de son travail de deuil : ltape n4 de dcouverte de ses possibilits .
[Cf annexe 4]

Puis M.R. est rentr domicile et venait en rducation en hospitalisation de jour (3 jours par
semaine). Jai continu le prendre en charge pendant mes trois dernires semaines de stage.

Le retour domicile de tout patient hospitalis dans ce genre de centre reprsente un


choc pour plusieurs raisons :

- Cela peut lui faire penser quil est arriv au bout, ou presque, de sa rducation, quil doit
se faire lide que ltat quil a alors acquis est durable voire dfinitif,
- Il est alors mis face ses difficults au quotidien : alors que le centre est un lieu
protg , avec tous les amnagements ncessaires pour faciliter les tches des patients
handicaps, le domicile et le monde extrieur (supermarchs, lieux publics etc.) sont
des endroits neutres o le patient doit faire preuve de plus dadaptation.
- Dans les meilleurs des cas il rentre dans son habitat et environnement social et
professionnel antrieur, mais il retourne alors dans une organisation qui sest faite sans
lui, et o il doit retrouver sa place, son rle propre. Sa notion didentit est destructure.
Cette nouvelle tape a donc perturb les habitudes que M.R. Il a port sa prothse de moins en
moins souvent et de moins en moins longtemps chez lui, si bien quil a alors pris des
habitudes sans elle, sest adapt ses activits une seule main. Les jours de rducation il la
mettait en arrivant au centre et lenlevait pour les leons de conduite , la balnothrapie et
quand elle le gnait.

De plus, le moignon ayant chang de forme, on a observ une altration du maintien et du


fonctionnement de la prothse : Le maintien tait moins efficace et moins durable, car
lemboiture tait devenue trop grande pour le moignon. Dautre part les points moteurs se sont
dplacs sur le moignon, se dcalant par rapport lemplacement des lectrodes sur
lemboiture : la prothse se rvlait de moins en moins efficace techniquement.

M.R. a donc malheureusement rgress dans lintgration de la prothse sur le plan


fonctionnel dans ses activits quotidiennes, et par consquent son schma corporel.

Cela confirme quune rducation soutenue quotidienne, avec la sollicitation permanente, la


motivation, et lcoute/soutien psychologique des rducateurs, joue un rle important dans
les progrs techniques du patient et ses bonnes dispositions psychologiques.

3. CONCERNANT LE RACHIS CERVICAL ET LA CEINTURE SCAPULAIRE


3.1. Bilan articulaire de lpaule gauche :
Qualitativement : les mouvements sont fluides et indolores sur toute leur course ; lattitude
spontane est en lgre lvation du moignon de lpaule et rotation mdiale.

Quantitativement : comparativement au ct droit certaines amplitudes sont limites :

- La scapula gauche est en positon spontane plus en sonnette latrale que la droite.

- Lhypoextensibilt du grand pectoral gauche limite les amplitudes de rotation latrale


dpaule et dadduction et sonnette mdiale de la scapula.

3.2. Bilan musculaire lpaule gauche :


Qualitativement : lamyotrophie du galbe de lpaule et lhypoextensibilit non douloureuse
du muscle grand pectoral sont lgrement plus importantes quau moment du bilan initial.

Quantitativement : la force est la mme quau bilan initial.


3.3. Bilan de mobilit du rachis cervical
Qualitativement : toutes les amplitudes des mouvements de la tte ont augment mais il
persiste une asymtrie ; lapprhension de M.R. la mobilisation sest attnue.

Quantitativement : des mesures ont t effectues sur des mouvements raliss en actif par le
patient assis (dans les mmes conditions que le bilan initial) :

Flexion : mesure centimtrique menton-fourchette sternale : 4cm


Extension : mesure centimtrique menton-fourchette sternale : 18 cm
Inclinaisons : mesures tragus-acromion : 17 cm droite ; 14 cm gauche
Les rotations : mesures menton-acromion : 16 cm droite ; 18 cm gauche

4. ETAT DESPRIT DU PATIENT, SES NOUVEAUX PROJETS :


A cause du manque defficacit et donc dutilit de la prothse myolectrique la motivation de
M.R. sest altre (il le disait lui-mme) et son moral sen trouvait altr (ctait peru par les
soignants et les autres patients). Il se disait du par sa prothse, le travail des prothsistes et
le manque de raction du mdecin. On peut penser que cette expression de sa dception
signait une rgression dans le travail de deuil : ltape n3 de rvolte [Cf annexe 4].

Tout cela laissait prsager un abandon progressif. Nanmoins il se disait dtermin faire tout
ce qui tait possible pour que les choses sarrangent et progressent, donner toute sa
confiance en la prothse, en lquipe de rducation et en lui-mme.

DISCUSSION

Parmi les amputs du membre suprieur, tous niveaux confondus, appareills par
prothse myolectrique, il apparat que seuls 25% des patients se servent rellement en
permanence de leur prothse au quotidien, 25% l'abandonnant totalement et 50% l'utilisant de
temps en temps. [1]
On considre qu'une prothse de membre suprieur est bien intgre quand : [15]

 elle est porte tous les jours et toute la journe


 elle est peu dtecte visuellement sur le patient (signe que lesthtique est russie)
 les mouvements de tout le membre sont relativement harmonieux : dans les activits de la
vie quotidienne, dans ses oscillations lors de la marche

 elle est utilise bon escient dans les gestes du quotidien


 Cas particulier : il peut arriver que la prothse se rvle inutile, voire mme gnante, mais
que le patient la mette tous les jours et la garde naturellement, sans y penser ; c'est le signe de
son intgration totale dans un schma corporel reconstruit, sans intgration fonctionnelle.

Lintgration optimale des prothses myolectriques de bras reste relativement


rare selon les statistiques ; il existerait plusieurs causes d'abandon ou
d'chec dintgration :

 La cause peut tre lie la rducation : si le rythme et les objectifs de rducation ne sont
pas adapts au patient, ou si le temps journalier dentranement l'acquisition des
automatismes (en sances de rducation et en autonomie) est insuffisant (selon
M.F.Lamand) [15].

 Dans le cas damputation au niveau brachial, la perte du coude, et de sa fonction de


rglage de longueur du membre suprieur, augmente la difficult dutilisation de
lappareillage car ncessite une commande supplmentaire.

 Divers problmes techniques, de moignon, d'emboiture, de matriel peuvent altrer la


qualit et ladaptation de l'appareillage et rendre la prothse plus gnante qu'utile.

 D'autre part ce type d'appareillage demande beaucoup d'investissement de la part du


patient au quotidien : des rgles d'hygine pour le moignon et la prothse, des prcautions
pour la prservation du matriel, de la concentration, de la pratique rgulire... Certains
patients abandonnent progressivement ou plus ou moins rapidement leur prothse
myolectrique, et utilisent uniquement l'esthtique, ou aucune.

 Comme dans le cas de M.R., les patients qui ont perdu leur membre non dominant sentent
moins le besoin de compenser sa perte par une prothse dans les gestes courants.
Inconsciemment beaucoup de personnes, mme si elles ont leurs deux bras indemnes et
fonctionnels, se servent peu de leur membre non dominant, qui na souvent quun rle
secondaire (de contre-appui par exemple).
Au dbut de cette prise en charge, M.R. me semblait prsenter les critres de russite
suffisants pour une intgration optimale de la prothse myolectrique : actif, motiv,
rigoureux, manuel, apte comprendre le fonctionnement de la prothse ; une bonne
musculature du moignon, ; une prothse au dbut confortable et efficace cependant des
difficults sont survenues lors de la rducation et ont entrav la prothtisation.

Certains faisaient partie des problmes communs aux amputs de bras, et dautres taient
spcifiques sa situation. Les rsultats de la prise en charge ne laissaient pas prsager un
succs complet de la prothtisation au moment de mon dpart. On avait mme pu observ une
rgression de lintgration de la prothse. Quelles en ont t les causes ? Aurait-on pu
lviter ? Par quels moyens ?

Certains problmes taient dordre purement technique :

Jai commenc la prise en charge au tout dbut de la phase prothtique. M.R. a dcouvert la
prothse esthtique en premier, deux mois et demi aprs son amputation. Elle a constitu pour
lui la premire approche de prothtisation, et la dcouverte de la nouvelle fonction de son
moignon : celle de support pour la prothse. Mais lesthtique ntait pas la priorit de M.R.,
il dsirait une prothse fonctionnelle avant tout. La prothse myolectrique a t rapidement
livre son tour. Il a immdiatement remarqu les avantages fonctionnels quelle prsentait
par rapport la prothse esthtique, totalement inerte, quil a alors dlaisse.

Au dbut la prothse myolectrique semblait parfaitement adapte, sa dcouverte et son


utilisation en sances de kinsithrapie taient trs encourangeantes. Par la suite des
problmes techniques sont survenus, perturbant son intgration fonctionnelle et au schma
corporel :

Dune part les variations de forme du moignon ont altr ladaptation de lemboiture : elle est
devenue moins confortable (la saillie osseuse latrale tait douloureuse lors des mouvement
de la prothse dans lespace, notamment en abduction) et son maintien tait moins efficace (la
prothse tendait glisser et se dchausser malgr la sangle au bout de 2 3 heures de port).
En consquence M.R. lenlevait dans la journe entre les sances de rducation. On essaie
dappareiller les patients le plus tt possible, or on sait que les moignons damputation
voluent de faon physiologique pendant quelques mois aprs lintervention : en consquence
il est difficile davoir en permanence une emboiture parfaitement adapte.
En consquence, une baisse des performances et de la fiabilit du fonctionnement est
apparue : des contacts parasites dclenchaient louverture de la main myolectrique sans
commande volontaire de la part du patient. Dautre part certains mouvements ne
seffectuaient pas malgr une commande volontaire. Ces dysfonctionnements ont lass et
du M.R. qui a utilis la prothse de moins en moins souvent au profit sa seule main droite
(sa main dominante).

A ces problmes techniques, certaines difficults dordre plus humain et


relationnel se sont ajoutes. Elles concernaient les soignants dune part (dans le cadre de la
prise en charge interdisciplinaire), le patient lui-mme (son travail de deuil, lestime de
soi) et son entourage (leur travail de deuil et la question du regard des autres sur la
personne ampute).

En sances de kinsithrapie, constatant la dsadaptation de la prothse, nous avons


essay dy pallier par divers moyens (rechaussage, reprise des bases de lapprentissage de
commande, talcage de la peau pour viter que lhumidit ne propage des courants
parasites). Ne trouvant pas de solution nous avons cherch une origine technique au
problme, sur la prothse, mais lorthoprothsiste ne pouvait la modifier que sur ordonnance
du mdecin. Malheureusement la divergence danalyse de la situation par les diffrents
professionnels (kinsithrapeute, orthoprothsiste et mdecin) a retard la prise de dcisions.
Cela a agac M.R. qui a perdu patience et a clairement exprim sa dception (cette raction
voquait une possible rgression au stade 3 du travail de rvolte dans le travail de deuil
[Cf. annexe 4]. De plus, ces dysfonctionnements sont apparus peu de temps avant lablation
de la contention cervicale et le dbut des leons de conduite automobile adapte. Alors,
comme pour fuir la confrontation lchec quil vivait avec la prothse, jai vu M.R.
consacrer la majeure partie de sont temps et de ses efforts ces deux activits dont lavance
tait positive, au dtriment de la prothtisation.

Au moment de ce stage je navais pas connaissance des chelles dvaluation spcifiques des
amputations de membre suprieur. Il se trouve quil en existe peu (beaucoup moins que pour
le membre infrieur) [18] ; deux dentre elles auraient peut-tre pu faciliter le suivi de M.R.
par lensemble de lquipe : mdecin, ergothrapeute, kinsithrapeute et orthoprothsiste :

- La SHAP : Southampton Hand Assessment Procedure, spcifique aux amputs de membre


suprieur, valuant les capacits du patient faire 26 tches
- Le QUEST : Quebec User Evaluation of Satisfaction with assistive Technologie rendant
compte de la satisfaction du patient relatif lappareillage : les aspects techniques de la
prothse dune part et les services fournis par les professionnels dautre part [7].
Ces deux chelles auraient peut-tre permis dobjectiver les dficiences de fonctionnement
qui gnaient M.R. dans lutilisation de sa prothse. Cela aurait acclr la recherche des
solutions appropries, pour pallier aux problmes le plus rapidement possible et ainsi
conserver la motivation du patient.

Dautre part, les relations du patient avec son entourage influencent lintgration de
la prothse, notamment lintgration au schma corporel. Il sagit l des questions de lestime
de soi et du regard des autres pour la personne ampute.

Ds son arrive au centre, comme la soulign la psychologue qui la rencontr lors de son
admission, M.R. semblait trs avanc dans le droulement de son travail de deuil. Presque
euphorique il a fond ds le dbut beaucoup despoirs en la prothse, sefforant daller de
lavant en occultant son propre chagrin. Selon elle, ce genre de patient qui brle les tapes
risque de refouler sa tristesse et sa rvolte mais seulement de faon temporaire, et cela
ressortira un jour ou lautre, alors que le patient et ses proches croiront que lacceptation est
faite. Les soignants doivent sy attendre, rester attentifs aux changements dhumeur de ces
patients et ainsi les encadrer de faon aproprie.

Jai rencontr M.R. deux mois et demi aprs son amputation. Il semblait assumer son tat
damput, ne cachait pas son moignon, puis ne cachait pas sa prothse, en somme un patient
prt intgrer son nouvel tat et aller de lavant. Mais le regard des proches compte
beaucoup, notamment celui du conjoint. Or, ds le dbut son pouse admettait son malaise
face au moignon puis face la prothse galement : elle nacceptait pas que le bras de son
mari soit ainsi remplac (avec toute le composante affective que reprsentent notamment
la main et le contact manuel entre deux conjoints). Elle admettait ne pas avoir fait son deuil,
ne pas accepter cette situation : elle refusait de voir le moignon nu ou la prothse, le weekend
lors des permissions de M.R. elle limitait leurs sorties, ninvitait plus certains amis chez
euxTout cela a videmment beaucoup affect M.R. : alors quil assumait son nouveau
schma corporel au centre de rducation face aux soignants, patients et visiteurs, il se sentait
oblig de camoufler son moignon et denlever sa prothse en prsence de sa femme, pour
lpargner. Jai donc propos Mme R. dassister une sance de rducation afin quelle
puisse exprimer avec nous ses doutes, craintes, et questions. A cette occasion un change
constructif stait produit : M.R. avait exprim sa sensibilit lattitude de sa femme et Mme
R. avait dcouvert certaines utilits de la prothse dans les activits quotidiennes de son mari,
nous avions rassur certaines de ses craintes et rpondu ses questions. La situation sest
donc temporairement arrange.

Mais une nouvelle rupture sest ensuite fait ressentir au retour domicile de
M.R., montrant limportance de lenvironnement. M.R. venait au centre trois jours par
semaine en hospitalisation de jour. Il arrivait avec sa prothse dans un sac, la chaussait pour
les sances dergothrapie et de kinsithrapie, lenlevait pour la balnothrapie et les sances
de conduite. Il a admis la porter peu chez lui : il la mettait chaque jour ou presque, mais ne la
gardait pas plus de 3 heures. Il masquait son moignon sous des manches longues par gard
pour son pouse, et se dbrouillait pour la plupart de ses activits avec sa seule main droite.

Cela montre limportance de lenvironnement : le centre de rducation est une sorte de


milieu protg, avec une quipe soignante et dautres patients stimulants. A loppos il est
rentr chez lui, retrait, sans la possibilit de faire toutes ses activits antrieures (conduite,
bricolage, jardinage) avec son pouse, active, et supportant mal la prothse. Ce changement
de milieu a engendr invitablement un changement de dynamique.

Tous ces facteurs runis ont fait quau moment de mon dpart M.R. dlaissait sa prothse
myolectrique, qui ne prsentait plus autant dintrt pour lui.

Des nouvelles rcentes de M.R. mont appris quune nouvelle emboiture avait t faite
en dcembre, bien adapte, et avec laquelle les dysfonctionnements de la prothse ont disparu.
De nombreuses activits ont pu tre reprises avec succs et lenthousiasme du patient,
toujours pris en charge en hopital de jour, notamment en ergothrapie (jardinage etc).
Malheureusement en dehors du centre M.R. porterait peu sa prothse cause de son
pousemais cela ne relve plus de la kinsithrapie, il sagit des relations de M.R. avec son
pouse et le moyen de les aider serait des les orienter vers une prise en charge psychologique
ensemble.

Quelque soit lissue de la prothtisation, mme dans les cas dabandon dfinitif, lessai
de prothtisation est bnfique au patient : Il faut que le patient ait le choix, quil sente quil a
reu tous les soins et aides possibles, et enfin dcide lui-mme de ce dont il a besoin : dune
prothse ou de sadapter la vie avec un seul bras. Cest ncessaire sa progression vers
lacceptation de son dficit, de son tat, et son adaptation.
CONCLUSION

Mon questionnement portait sur les moyens masso-kinsithrapiques de favoriser et


prenniser lintgration de la prothse myolectrique chez ce patient.
Des protocoles tratent des rles des diffrents professionnels de sant : ils guident le
mdecin dans la prescription de la prothse, lorthoprothsiste dans la conception de
lappareillage, les kinsithrapeutes et ergothrapeutes dans la conduite de la rducation. Ils
sont des rfrences tout au long de la prise en charge : de sa planification jusqu la fin.
Certains mentionnent mme des problmes frquents dans certains cas, et leurs solutions. Ces
protocoles nous donnent ainsi des bases pour conduire le patient vers lintgration de sa
prothse , fonctionelle et au schma corporel. Mais chaque patient est un cas unique, et cette
trame de base ne suffit pas toujours. Dans le cas de M.R., certains des problmes
communs aux amputs de bras appareills par prothse myolectrique sont survenus :
variations de forme du moignon, douleurs dans lemboiture Mais sy sont ajouts des
problmes particuliers son cas : son polytraumatisme touchant le rachis cervical, sa
personnalit, son abord du deuil, son milieu socio-familial, son statut de retrait Ces
difficults ne peuvent pas se trouver dans la littrature ni tre anticipes par lquipe
soignante car elles dcoulent de lhistoire du patient, passe et prsente. Cest pourquoi autour
des bases thoriques de la rducation prothtique, le kinsithrapeute doit constamment
adapter sa rducation au patient : Les objectifs doivent viser ses besoins fonctionnels, ses
projets dutilisation de la prothse ; lintensit des sances doit tre adapte sa motivation,
son endurance physique et morale. La kinsithrapie ne se rsume pas lapplication de
techniques mais comprend aussi beaucoup de dialogue avec le patient pour adapter le choix
de ces techniques. Le kinsithrapeute devra galement informer et motiver son patient,
tooujours dans le but de lui apporter, autant que possible, les rsultats quil souhaite et dont il
a besoin, donc des rsultats forcment propres chaque cas.
Il faut cependant garder lesprit que des facteurs restent incontrlables, tels que les
relations entre le patient et son entourage, ses capacits physiques et mentales, les limites de
la technologieLes limites de la satisfaction des besoins du patient ne doivent tre dues qu
des facteurs incontrlables mais en aucun cas un dfaut de communication entre les
diffrents protagonistes : les diffrents soignants, le patient, et ses proches.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. Detraz M.C. (1993) Ergothrapie des amputs davant-bras appareills avec une
prothse myolectrique Journal dergothrapie Vol 15, n2, pages 34-37.

2. Document denseignement de COFEMER (Collge Franais des Enseignants


universitaires de Mdecine Physique et de Radaptation) :
DES : Mdecine physique et de radaptation
DIU : Mdecine de rducation
Module : MPR et Appareillage
Nancy : 5-6-7 avril 2006
Coordonnateurs :Pr JM Andr, J. Paysant, N. Martinet
Titre : Les amputs du membre suprieur
Auteurs : N. Martinet JM Andr

3. Lamand F. MCMK (1997) CMC Villiers-Saint-Denis

4. Lamand F. (1996) Un protocole de rducation des amputs du membre suprieur


appareills par prothse myolectrique , Annales de kinsithrapie n5 pp 244-253

5. Barouti H., Agnello M., Volkmann P. Amputations du membre suprieur . Encycl Med
Chir (Elsevier Paris) Kinsithrapie Mdecine physique Radaptation, 26-696A610,
1998.

6. Boulanger Y-L., Staltori C., Proulx P., Zander K., Feyz M., Tinawi S. Rducation et
interdisciplinarit . Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Kinsithrapie Mdecine
physique Radaptation, 26-006-D-10, 2003.

7. Lavignolle B-G., Messina M., Sngas L., Rducation des traumatismes du rachis
cervical sans lsion neurologique . Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Kinsithrapie
Mdecine physique Radaptation, 26-285-A-10, 2008.

8. Catalogue OTTOBOCK de leurs prothses de bras : Une prhension optimale.

9. Site franais officiel OTTOBOCK : http://www.healthcare.ottobock.de/oba/fr/

10. Blohmke F, OTTOBOCK, Le manuel des prothses prothses pour les membres
suprieurs, Edition Schiele & Schn.

11. Document denseignement de COFEMER :


DES : Mdecine physique et de radaptation
DIU : Mdecine de rducation
Module : MPR et Appareillage
Nancy : 5-6-7 avril 2006
Coordonnateurs : Pr JM Andr, J. Paysant, N. Martinet
Titre : Echelles d'valuation et amputs
Auteurs : I. Loiret, J. Paysant, JM Andr

12. Rioufol M-O (2005) Le soignant face la perte,au deuil, au chagrin dysfonctinnel ,
Kinsithrapie Les cahiers n44-45, p66-67

13. Pavan M. , Amputation et manifestations psychologiques chez le sujet adulte

14. Pierre P., Tignol J., (1992), Troubles psychiques des amputs des membres ,
J-Radapt-Med. 12, n1, p26-30.

15. Deschamps E, Dupr J-C, Lamand F, (Hpital Villiers Saint Denis) (2000) Pdagogie
par objectifs de rducation de lamput du membre suprieur appareill avec prothse
myolectrique.

16. Fattal C. et Thvenon A. (fvrier 2000) Conduite automobile et handicap, Edition Masson
p47-49, p110-114

17. Gedda M., Guillez P., Ergothrapie et kinsithrapie : des complmentarits en


volution . Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Kinsithrapie Mdecine physique
Radaptation, 26-006-A-10., 2009.

18. Loiret I., Paysant J., Martinet N., Andr JM. (2005), Evaluation des amputs , Annales
de radaptation et de mdecine physique Vol 48 n6, p 307-316.

19. Document denseignement de COFEMER :


DES : Mdecine physique et de radaptation
DIU : Mdecine de rducation
Module : MPR et Appareillage
Nancy : 18-19-20 mars 2009
Titre : chelles dvaluation et amputation
Auteur : Isabelle Loiret
http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/APP9%20ECHevlAMP_ppt.pdf
ANNEXES :

Annexe 1 : Certificat daccord du patient.

Annexe 2 : Compte-rendu de lhospitalisation de M.R. (entre son accident et son arrive au


centre de rducation).

Annexe 3 : Les prothses de bras de M.R.


I. La prothse esthtique ou prothse de vie sociale
II. La prothse myolectrique

Annexe 4 : Les consquences psychologiques et affectives dune amputation, et leurs


rpercussions sur la radaptation.
I. Le travail de deuil du membre amput
II. Les ractions du patient
III. Le rle du soignant

Annexe 5 : Protocole de rducation dun patient amput du membre suprieur appareill


par prothse myolectrique.
I. La rducation pr-prothtique
II. La rducation avec appareillage

Annexe 6 : Une rducation interdisciplinaire


I. Le travail de lergothrapeute
II. Ladaptation la conduite automobile
III. Le rle de lorthoprothsiste
IV. Le mdecin
V. Les infirmiers et infirmires du service

Annexe 7: QUEST : Quebec User Evaluation of Satisfaction with assistive Technologie

Annexe 8 : Bilan du rachis cervical lablation de la contention J100


Annexe 3 :

LES PROTHESES DE BRAS DE M.R. :

[2] [5] [8] [9] [10] [11]

Le choix du type de prothses et des options sest fait en accord entre le mdecin, le patient et
l'orthoprothsiste, partir des critres de choix suivants : [2] [5] [11]

 le moignon (qui maintiendra la prothse et agira comme bras de levier lors de son
maniement) :
 longueur / niveau damputation / les articulations restantes
 la forme et ltat trophique
 la fonction musculaire des muscles du moignon, en vue dune commande
myolectrique
 le patient :
 ses souhaits d'utilisation de sa future prothse : en loccurrence la priorit exprime
par M.R. tait davoir une prothse fonctionnelle, utile dans ses activits manuelles.
 ses capacits physiques et de comprhension
 ses capacits supporter lentrainement
 Lutilit prvisible de la prothse / les besoins fonctionnels : dpendant des activits du
patient (professionnelles et de loisirs).

M.R. a deux prothses, de la marque OTTOBOCK : une esthtique et une myolectrique.

Toutes deux prsentent deux intrts communs :

 Elles restaurent l'image corporelle grce leur ressemblance un bras humain,


 Elles contribuent amliorer le maintien corporel : sans prothse on constate
frquemment une lvation de l'paule du ct amput ; le port d'une prothse compense
partiellement la perte de poids lie l'amputation, vite une dissymtrie des paules et
lutte ainsi contre les risques de dformations chroniques et douloureuses du rachis dues
une charge unilatrale.
1. LA PROTHESE ESTHETIQUE = PROTHESE DE VIE SOCIALE: [5]

La main n'est pas seulement fonctionnelle, c'est aussi un symbole esthtique et de


communication. Le but de cette prothse est de redonner un aspect normal au membre
mutil, et ainsi ne pas attirer l'attention des autres : la plus russie des prothse esthtiques est
celle que l'on ne remarque pas visuellement. Il existe des prothses esthtiques adaptables
tous les niveaux damputation et aux moignons de toutes longueurs.

a) Description :
Elle pse 1,2 kg en tout. Elle est compose d'lments modulaires assembls :

 une emboiture fabrique sur mesure par moulage, applique sur l'paule,
 un coude passif de flexion rglable manuellement grce une manette (5 positions
diffrentes de 0 100),
 un avant-bras enrob de mousse (donnant la forme externe)
 et une main inerte, passive avec un poignet passif permettant seulement la modification
de la position de prono-supination mcaniquement.
 Le tout est recouvert d'un gant esthtique en PVC, de la main jusqu mi-bras.
Le systme de maintien : lemboiture est en appui sur le moignon de lpaule ; elle est faite
sur mesure, le contact troit direct avec le moignon assurant une partie du maintien ; de plus
une sangle passant sous le creux axillaire du ct oppos assure la stabilit.
Photographies des diffrentes positions du coude et de la main de la prothse esthtique.

b) Les intrts : c'est une aide psychologique et fonctionnelle :


 une aide psychologique et esthtique : palliant au besoin de masquer aux yeux des
autres l'amputation
 une aide fonctionnelle : mme si la main est inerte elle peut servir d'opposition ou de
contre-appui au membre suprieur restant, notamment dans les activits bimanuelles
(le moignon, court ne pouvant pas toujours assurer cette fonction).

2. LA PROTHESE MYO-ELECTRIQUE [1] [2] [11]

a) Description :
Elle pse 1,5 kg et se compose galement de plusieurs parties assembles :
 deux emboitures
- une emboiture de contact reposant sur l'paule : elle englobe le moignon, et porte les
lectrodes. Pour bien tenir elle englobe larticulation glno-humrale et limite donc les
mouvements de rotations latrale et mdiale de lpaule. [13]
- une seconde structure, en rsine, est moule autour : elle porte la batterie
(accumulateur rechargeable de 6V) et relie au coude ; elle porte la sangle de
maintien.
 un effecteur intermdiaire : le coude passif crmaillre : son angle de flexion est
rglable mcaniquement par la main oppose (ou par une tierce personne) : il offre 13
positions de blocage tous les 8 environ, de 5 130 environ.
Dautre part le coude peut pivoter passivement autour de laxe du segment brachial,
compensant les rotations mdiale et latrale dpaule limites par lemboiture et la
fixation.
 un effecteur terminal : la main prothtique : modle DIGITAL TWIN (OTTOBOCK)
commande digitale classique. Cest un effecteur actif car command par les muscles du
moignon, sans intervention ncessaire de la main controlatrale. Sa fonction tant de tenir
des objets elle prsente un systme de pince trois doigts, entre le pouce, l'index et le
mdius, (l'annulus et l'auriculaire ne sont pas mobiles). On dit alors que cest un effecteur
pseudo-morphologique.
 La main et l'avant-bras sont recouverts d'un gant esthtique en PVC.
Le coude crmaillre et les deux positions extrmes de flexion-extension
Le pivot du coude autour de laxe brachial assure un balayage de lespace par la main.

b) Principes de fonctionnement : [8]


De faon physiologique la contraction des muscles produit des diffrences de potentiels de
quelques microvolts qui se propagent la surface de la peau. La prothse myolectrique
comporte des lectrodes (places sur les points-moteurs des muscles pour un rsultat
optimal) qui captent ces diffrences de potentiels. Elles sont ensuite amplifies et transmises
vers les moteurs de l'effecteur (la main prothtique) sous forme de signaux de commande.
Il sagit de deux lectrodes un seuil : elles ne commandent chacune quun seul type de
mouvement et rpondent la loi du tout ou rien : le mouvement de la main commence et se
termine avec la contraction musculaire, et la vitesse d'ouverture et fermeture de la main est
constante, quelque soit la vitesse et la force de contraction des muscles. En fait la vitesse
d'excution du geste dans son ensemble est la combinaison de trois facteurs :
 une orientation adapte de la main en fonction du geste
 une ouverture de la pince approprie la taille de l'objet
 la rapidit d'inversion de commande des muscles, limitant les temps de latence entre
ouverture et fermeture lors des gestes de prhension ou de lchage dobjets.

c) Les critres d'un appareillage myo-lectrique optimal :


 Fonctionnalit : utilisation facile de la prothse, performance et fiabilit,
 bonne dure de vie des matriaux (des rgles dhygine et dentretien du matriel seront
donnes au patient),
 confort et maintien : assurs par une emboiture adapte : cest--dire pousant les formes
du moignon, en laissant une libert aux articulations, mnageant les saillies osseuses, et
tenant compte des cicatrices et des dfauts de la peau. Cest le rle de lorthoprothsiste.
 vitesse et force de prhension leves
 faible sensibilit aux perturbations extrieures
 poids rduit
 faible consommation d'nergie
 aspect esthtique le plus naturel possible
 Toute prothse doit tre personnalise, adapte au patient en permanence : ses besoins
fonctionnels, ses attentes concernant apparence et confort, aux variations de forme du
moignon.

d) les intrets de la prothse myolectrique :


Outre laide psychologique et esthtique galement retrouve avec la prothse esthtique, la
prothse myolectrique, qui est active, offre des possibilits fonctionnelles beaucoup plus
larges : utilise non plus seulement comme contre-appui ou aide la main controlatrale, elle
peut tre leffecteur principal de certains gestes de la vie quotidienne et des loisirs. Cela
permet au patient de regagner encore plus dautonomie.
e) Les contre-indications et limites de lappareillage par prothse myo-
lectrique :
Il existe des contre-indications formelles :
- des mauvais points moteurs : des signaux musculaires trop faibles pour tre capts
par une lectrode,
- toute autre cause dincapacit matriser la commande,
- une incapacit psychique du patient intgrer le fonctionnement et assurer la
maintenance de la prothse,
Des contre-indications relatives :
- une anesthsie du moignon
- une activit professionnelle manuelle trop expose aux intempries et aux
salissures

Les limites de performance : la prothse nest pas capable dassurer seule des travaux de
force (le port de charges trop lourdes la dchausserait, un serrage trop important par la main
userait le moteur), mais elle peut y participer comme outil de maintien ou de contre-appui.
Annexe 4 :
LES CONSEQUENCES PSYCHOLOGIQUES ET AFFECTIVES DUNE AMPUTATION
ET LEURS REPERCUSSIONS SUR LA READAPTATION :
[12] [13] [14]

I. LE TRAVAIL DE DEUIL DU MEMBRE AMPUTE :


Comme dans le cas de la perte d'un proche, on parle de deuil pour la perte d'un objet ou d'un
membre. Le travail de deuil est le processus qui permet au patient et son entourage de
s'adapter la perte, dintgrer le dficit. Cest un cheminement par tapes successives de
dures variables. Cependant ce nest pas un processus linaire : les patients ne passent pas
systmatiquement par toutes les tapes, peuvent revenir une tape antrieurechaque cas
est unique.
On dcrit ainsi les tapes successives du travail de deuil pour le patient amput :
1. le dni de l'amputation et l'idalisation de la prothse : bless, le patient (et parfois ses
proches) veut une rparation maximale et peut penser quelle sera complte. Le dni de
l'amputation est li une honte d'avoir un moignon la place de son bras, et la prothse
est souvent dsire dans un premier temps surtout dans un but esthtique.
2. la prise de conscience de la ralit : cest--dire se surtout deux choses :
du handicap gnr par l'amputation : ressenti dans les gestes de la vie quotidienne, le
patient espre alors que la prothse active l'aidera ; mais le premier essai est souvent
dcevant, le patient tant confront aux limites fonctionnelles de l'appareillage
de la chance dtre encore en vie la suite daccidents parfois graves, avec des ractions
pouvant aller jusqu leuphorie.
3. la rvolte ncessaire : pour trouver un responsable ses difficults, le patient reproche
aux techniciens les limites de la prothse ; l'agressivit est un moyen de dfense ; les
thrapeutes doivent s'y attendre et ne pas le prendre personnellement.
4. la dcouverte de ses possibilits : ds que le patient accepte la prothse avec ses limites, il
peut se considrer vritablement comme amput, et travailler rduire son handicap, avec
et sans prothse, pour finir par accepter son tat. Le rle des thrapeutes est alors une aide
la radaptation : aider le patient trouver les nouveaux gestes de sa vie courante et
s'y entraner pour les intgrer.
5. la reprise d'une vie quilibre : c'est le stade ultime du travail de deuil de son membre
amput ; il peut falloir beaucoup de temps pour l'atteindre, mme ne jamais tre atteint.
II. LES REACTIONS DU PATIENT :
Les ractions sont trs variables selon les individus, leur pass, leur personnalit ; il peut
sagir de manifestations :
 motionnelles : dpression, repli sur soi,
 physiques et physiologiques : troubles digestifs, du sommeil, altration de l'tat
gnral,
 psychologiques : modifications comportementales, expression verbale du mal-tre
plus ou moins facile selon les personnes.
Quelques signes montreront par la suite que le patient est en phase de rsolution du chagrin :
 sil prend du recul face lobjet perdu, peut en parler en maitrisant ses motions
 sil cesse de vivre dans le pass et se tourne vers lavenir, reprend sa vie sociale, et
cre de nouveaux liens.

III. LE ROLE DU SOIGNANT : [3] [11]


Face la personne en deuil (quil sagisse du patient et/ou de ses proches) le soignant doit
savoir prendre en compte ses ractions, couter, se taire, respecter les silences. Il doit se
rendre disponible, discuter avec elle de ses projets davenir, lautoriser et linciter exprimer
tout ce quelle ressent et lui expliquer que ses ractions sont lies au deuil. Le soignant doit
encourager le patient participer ses soins personnels, aux activits de la vie quotidienne,
des activits qui lui plaisent
Ce travail se fait en quipe, un projet de soin doit tre mis en place autour du patient et de ses
proches. Reprer leurs ractions et les transmettre lquipe mdicale et paramdicale permet
dadapter le comportement de tous. Lobjectif est de permettre la personne de progresser
son rythme dans son processus de deuil, en rduisant les ractions excessives et prolonges.
Annexe 5 :

PROTOCOLE DE REEDUCATION DUN PATIENT AMPUTE DE MEMBRE


SUPERIEUR APPAREILLE PAR PROTHESE MYO-ELECTRIQUE

La rducation mene avec ce patient est inspire du protocole mis au point par
M.F.Lamand, masseur-kinsithrapeute exerant lhpital de Villiers-Saint-Denis.[4] [15]

Il dcrit 2 grandes tapes de rducation la suite de l'amputation :

1. LA REEDUCATION PRE-PROTHETHIQUE

Dans l'idal elle ne dure pas plus de trois semaines.

C'est le moment de la reconstruction du patient, de son membre et des muscles de son


moignon. Le but est de mener le patient la phase d'appareillage dans les meilleures
conditions possibles, pour qu'il se fasse avec succs. Le travail consistera essentiellement en :

 Un encadrement et un soutien psychologique


 Une prparation du moignon, par :
Des mthodes de drainage lymphatique manuel et de massage, pour favoriser la
rsorption de l'oedme post-traumatique d l'amputation.
Des massages de la cicatrice
Un rveil et un entretien musculaire des muscles du moignon et de larticulation sus-
jacente
Un entretien des amplitudes articulaires de larticulation sus-jacente du membre
amput
 Un important travail myo-lctrique comprenant :
Un bilan myo-lctrique qualitatif des muscles du moignon, afin de dterminer leur
rle possible dans la commande de la prothse
La recherche des points moteurs pour un placement optimal des lectrodes, afin
dassurer un mouvement de qualit en demandant un moindre effort.
Lamlioration de la contractibilit des muscles par travail en myo-feed-back : en
amplitudes, finesse, dissociation, vitesse et endurance.

2. LA REEDUCATION AVEC APPAREILLAGE :

Les objectifs sont alors l'intgration de la prothse au schma corporel et dans les activits
de la vie quotidienne, ainsi que la rhabilitation et l'automatisation des gestes prothtiques.

Cette tape se droule elle-mme en 3 phases successives :

2.1. Une phase analytique : toute l'attention du patient est porte sur la commande
de la prothse : il explore analytiquement les diffrents mouvements, leurs
amplitudes, leur vitesse. Il s'entrane les matriser et les enchaner sur
commande et dans diffrentes positions du membre, sans aucun but fonctionnel.

2.2. Une phase de transition : l'attention se partage entre la commande consciente


de la prothse et l'excution de gestes simples : on entrane la finesse et la force du
geste ainsi que les enchanements d'exercices, sans imposer de critre de rapidit.
Il peut s'agir d'exercices une seule main (la main prothtique) ou bimanuels. Les
critres de progrs seront l'augmentation de la difficult et de la vitesse
d'excution.

2.3. Une phase fonctionnelle : toute l'attention doit tre porte sur la finalit du
geste, dont le droulement doit devenir automatique et non plus pens. L'objectif
est l'acquisition de la vitesse d'excution, et la dissociation entre commandes fine
de la prothse et forte des muscles du reste du membre, lors des situations de
stress, des geste amples et violents. Cette phase ncessite prcision, rapidit
d'excution et maitrise des sensations. On cherche viter que le patient ne soit
perturb par des mouvements parasites et involontaires. Cette phase ncessite un
bon acquis des tapes prcdentes et un bon encadrement car peut mettre le patient
en chec.
Annexe 6 :

UNE REEDUCATION INTERDISCIPLINAIRE

Le concept dinterdisciplinarit dans le cadre de la rducation facilite la prise en charge


globale du patient : les tches sont partages, les informations pertinentes communiques
tous . Dautre part le patient se sent rassur de recevoir un discours cohrent et de se voir
mener vers un objectif commun par tous ses interlocuteurs mdicaux et paramdicaux [6][17].

I. LE TRAVAIL DE LERGOTHERAPEUTE [17]


Un mois aprs son arrive au centre (45 jours post-amputation) M.R. dbute lergothrapie, au
rythme de une sance de une heure par jour (en plus de ses deux sances de kinsithrapie).

Les 2 principes de base pour lergothrapeute lors de sa prise en charge de M.R. sont :

 trouver un sens chaque exercice : en les axant sur des activits apprcies et/ou
pratiques par le patient avant son amputation et quil aimerait et pourra reprendre
(activits de la vie quotidienne, gestes professionnels, gestes des activits de loisirs)
 apprendre le maximum de gestes fonctionnels : sans prothse dabord, pour pouvoir les
faire mme en cas d'impossibilit de la porter (problme technique ou de moignon), puis
avec la prothse, pour lintgrer aux activits de la vie quotidienne et au schma corporel.

3. Le travail en ergothrapie avant lappareillage [1] [5]


L'ergothrapeute prend le patient en charge en vue de l'apprentissage et de l'entrainement aux
gestes du quotidien tels que : l'habillage, les gestes de la toilette, le laage des chaussures
(avec des lacets classiques mais un laage spcifique) et la cuisine (conseils d'acquisition et
d'utilisation d'aides techniques : robot lectrique, pluche-lgumes fixe, couteau-fourchette).

De plus elle encourage les activits de dtente, adaptes chaque patient selon ses gots et ses
occupations antrieures. Cela lincite trouver seul les moyens de pallier son handicap : on
lui donne au dpart les moyens matriels et ventuellement une ide d'objectif, puis il cherche
lui-mme les moyens d'y parvenir. Dans tous les cas le fait de crer quelque chose par lui-
mme est valorisant psychologiquement.
Dans le cas de M.R., bricoleur, joueur de cartes et aimant la cuisine, l'ergothrapeute lui fait
fabriquer en menuiserie un porte-carte en bois et un pluche-lgumes fixe (permettant
l'pluchage de fruits et lgumes d'une seule main).

6. Le travail en ergothrapie avec la prothse


Par la suite, les nouveaux objectifs en ergothrapie avec la prothse sont :

Habituer le moignon sa fonction de support de la prothse


Automatiser les mouvements avec la prothse myolectrique, en trouvant sa participation
adapte aux diffrentes activits : son but est dtre utile au quotidien. On cherche
galement permettre au patient de garder le maximum de ses activits antrieures.
Lergothrapeute continue donc avec M.X les activits de bricolage, en y intgrant la
prothse. Outre le plaisir et lhabilet que le patient y prend, cela le fait travailler dans la
prcision du geste sans penser la commande de la prothse.

II. L'ADAPTATION A LA CONDUITE AUTOMOBILE [16]


Tenir le patient au courant des possibilits de conduite et faire le lien avec l'auto-cole
spcialise fait partie des rles de lergothrapeute. Les essais de conduite sur vhicule adapt
et l'entranement se font dans le centre de rducation puis sur la route, avec un moniteur
spcialis. Le but est daider le patient lobtention ou la rgularisation du permis B, aprs
valuation de ses possibilits, et amnagement du vhicule.

Le matriel choisi pour les amputs de membre suprieur unilatraux : une bote de vitesse
automatique et une boule au volant d'o sont commandes les fonctions dites principales :

 La boule constitue une prise pour tourner le volant


 les clignotants, les feux de dtresse, l'avertisseur sonore sont commands par des
 les phares boutons situs sur la
 les essuie-glaces et lave-glaces boule du volant

Dans le cas de M.R. la conduite ne fait pas du tout intervenir la prothse, qui ne touche
aucune commande. Les raisons : la prothse ne sera pas forcment porte tous les jours, et on
ne peut faire confiance cet appareillage comme un membre : elle peut manquer de rapidit
de raction aux commandes ou prsenter des mouvements parasites dangereux.

A noter : lors des trois premires sances de conduite M.R. na pas souhait porter la prothse
de peur quelle le dconcentre ou le gne physiquement, et compte garder cette habitude.

III. LE ROLE DE LORTHOPROTHESISTE :


Le travail de lorthoprothsiste du centre de rducation commence ladmission du patient :
il participe au choix du ou des types de prothses adapts, en collaboration avec le mdecin et
le kinsithrapeute et en accord avec le patient.

Par la suite cest lui qui fabrique la ou les prothses provisoires ; les prothses dfinitives sont
fabriques par la suite par des orthoprothsistes indpendants.

Ensuite au cours de la rducation il participe lducation du patient et se charge des


adaptations techniques ncessaires (adaptations aux changements morphologiques du
moignon et/ou aux besoin fonctionnels du patient). Pour cela il travaille en complte
coopration avec les rducateurs (kinsithrapeute et ergothrapeute).

Les grandes tapes de la fabrication dune prothse myolectrique :


L'orthoprothsiste fabrique les emboitures en atelier, en plusieurs tapes successives :
moulage du moignon sur le patient avec des bandes pltres ( = le ngatif du moignon)
il coule du pltre liquide dans ce moule, crant ainsi une rplique du moignon en positif
ce positif sert lui-mme de moule pour la fabrication de l'emboiture de contact
dcoupe des lumires dans l'emboiture de contact en regard des points moteurs reprs au
pralable par le kinsithrapeute sur le moignon, et installation des lectrodes rceptrices.
moulage de la seconde emboiture autour de la premire

Dautre part il reoit tous les autres lments sparment (main, lectrodes,
articulations, systme de fixation, gant esthtique) et il fait lassemblage.

IV. LE MEDECIN :
Il a un rle de coordinateur des soins entre les diffrents acteurs de la prise en charge, et il
a le pouvoir de dcision. A larrive du patient au centre de rducation , avec le
kinsithrapeute, lorthoprothsiste et le patient lui-mme, il choisit le type dappareillage
le plus adapt et le prescrit. Par la suite, tout au long de la prise en charge il suit
lvolution du patient au travers des visites mdicales et des rapports des rducateurs. En
cas de besoin il prescrira les amnagements ou modifications ncessaires de
lappareillage.

V. LES INFIRMIERES ET INFIRMIERS DU SERVICE :


Dun point de vue technique, lors de la cicatrisation du moignon ils surveillent la plaie et font
les pansements quotidiennement ; dautre part ils distribuent les mdicaments.

Dautre part, prsents chaque jour et tout au long de la journe, ils tablissent une relation
thrapeutique importante avec le patient et ses proches : ils participent leur information et
ducation thrapeutique, et ont un imporant travail dcoute, surtout concernant les douleurs
(douleurs classiques ou fantmes ) et leur travail de deuil.

VI. LE PSYCHOLOGUE :
Dans les cas damputations, un suivi psychologique est toujours propos au patient et ses
proches : juste aprs lamputation, durant toute la prise en charge, et ventuellement avant
lopration dans les cas damputations programmes (par exemple chez le patient artritique).

Dans ce centre de rducation la psychologue se prsente chaque patient au moment de son


admission, pour lui signaler sa prsence et sa disponibilit : le patient na qu demander pour
avoir un rendez-vous. Son rle rside dans lcoute du patient et ventuellement de ses
proches, en dehors du cadre mdical ou de rducation. Elle peut jouer un rle important dans
le travail de deuil, dans lintgration de la prothse au schma corporelet aider la famille
soutenir le patient dans cette preuve.
Annexe 7 :
QUEST : Quebec User Evaluation of Satisfaction with assistive Technologie [19]

Cette chelle dvaluation permet dvaluer la satisfaction du patient concernant les


dispositifs mdicaux (orthses, prothses, ou aides techniques) selon deux
paramtres principaux : la qualit intrinsque de lappareillage et les services.

Elle est simple dutilisation, rapide faire (10 minutes) et valide en langue franaise.

Les 20 items de satisfaction sont cotes sur une chelle de 5 niveaux :


1 : pas satisfait du tout
2 : pas vraiment satisfait
3 : plus ou moins satisfait
4 : satisfait
5 : trs satisfait.

Les items valus sont les suivants :


1. Simplicit dutilisation
2. Rparations et rvisions
3. Maintenance
4. Installation
5. Efficacit
6. Cot
7. Service professionnel
8. Durabilit
9. Multi-fonctionnalit
10. Ajustements
11. Confort
12. Service de livraison
13. Services de suivi
14. Apparence
15. Transport
16. Compatibilit de lappareil
17. Poids
18. Scurit
19. Dimensions
20. Entranement
Annexe 8 :
Bilan du rachis cervical lablation de la contention J100

1. Bilan cutan et trophique :


RAS : La peau du cou ne prsente ni rougeur ni lsion.

2. Bilan algique :
M.R. ressent des douleurs la palpation des muscles cervico-scapulaires contracturs, ainsi
que dans les amplitudes maximales, causes par lhypoextensibilit musculaire qui sest
installe progressivement au cours des trois mois dimmobilisation.

3. Bilan orthopdique / Examen morphostatique :


- Dans le plan sagittal, le patient tend garder lattitude impose par la minerve : la tte en
lgre extension.
- Dans le plan frontal on observe une lgre inclinaison de la tte vers la gauche (attitude
vicieuse qui sest installe pendant limmobilisation) obective par un dcalage de la
symphyse mentonire droite de la verticale du manubrium sternal.

4. Bilan articulaire :
- Qualitatif : Toutes les amplitudes sont limites par les hypoextensibilits musculaires
installes progressivement lors de limmobilisation, et par lapprhension du patient
mobiliser son cou. Le critre darrt est la douleur due aux tirements.
- Quantitatif : On effectue des mesures centimtriques des mobilits de la tte en actif.
Lintrt des mesures en actif libre : les critres darrt tant la douleur et lapprhension du
patient, on le laisse faire seul. Le patient est assis.
- Flexion : mesure centimtrique de la distance menton-fourchette sternale : 70 mm
- Extension : mesure centimtrique menton-fourchette sternale : 140 mm
- Inclinaisons : mesures tragus-acromion : 200 mm droite ; 180 mm gauche
- Les rotations : mesures menton-acromion : 200 mm droite ; 210 mm gauche
Ces mesures ne sont pas comparables aux amplitudes antrieures que nous ne connaissons
pas, mais elles permettent de comparer les cts droit et gauche et de suivre lvolution dans
le temps. On pourrait les comparer aux amplitudes physiologiques dcrites dans la littrature,
mais lobjectif est ici dordre fonctionnel : on ne cherchera pas avoir des amplitudes
extrmes sans raison, mais des amplitudes symtriques ncessaires et suffisantes aux activits
du patient (la conduite par exemple).

5. Bilan musculaire :
- Qualitativement on trouve des contractures musculaires des trapzes avec des points
douloureux la palpation ; pas de sidration musculaire ; hypoextensibilit globale de
lensemble des groupes musculaires.
- Pas de bilan quantitatif de la force musculaire possible : la prudence contre-indique les
mouvements contre rsistance ce stade.

6. Bilan fonctionnel et psychologique :


- Lexamen des fonctions de dissociation active indique les rsultats suivants :
Ceintures pelvienne / scapulaire : ralise sans difficult
Ceinture scapulaire / tte : perturbe
Tte regard : trs dficiente
- Dautre part, on observe chez M.R. un syndrome de la minerve : cest--dire des
rtractions musculo-ligamentaires (dues limmobilisation prolonge) accompagnes dune
amyotrophie cervicale, et compltes par une composante psychologique : lapprhension et
la crainte plus ou moins inconsciente de se faire mal causent linstallation dun
enraidissement.