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POSSIBILITÉS ET LIMITES DU TRAITEMENT
QDRP
ORTHODONTIQUE PAR ALIGNEURS
aligneur
gouttière
orthodontie
correction de malpositions
dentaires
Susanna Isabel Richter
Britta A. Jung
Clinique d’orthodontie, département
de chirurgie oro-maxillofaciale,
clinique universitaire de Fribourg,
Allemagne.
Susanna Isabel Richter
Klinik für Kieferorthopädie
Department für Zahn-,
Mund- und Kieferheilkunde
Universitätsklinikum Freiburg
Hugstetter Straße 55
D-79104 Fribourg, Allemagne.
susanna.isabel.richter
@uniklinik-freiburg.de
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En raison de la hausse des exigences esthétiques chez un nombre
grandissant de patients nécessitant une thérapie orthodontique, le traitement
par aligneurs est une composante incontournable de l’orthodontie moderne.
Cet article aborde les différents aspects techniques et cliniques de ce type
de traitement et décrit les indications au stade actuel des connaissances
scientifiques dans ce domaine. Ce tour d’horizon a aussi pour but de faciliter
la prise de décision du praticien et de prévoir plus aisément le futur résultat
thérapeutique.
INTRODUCTION
L’idée de corriger des malpositions dentaires à l’aide de gouttières
appelées «  aligneurs  » ne date pas d’aujourd’hui. Elle remonte
à 1945, date à laquelle le Dr  H.  D. Kesling10 inventa un nouveau
procédé orthodontique consistant à atteindre un objectif thérapeu-
tique au moyen d’une série de gouttières en résine semi-élastiques,
chacune d’elles étant confectionnée à chaque nouvelle étape du
traitement, sur la base d’un nouveau set-up4. Le Dr  Kesling utilisa
dans un premier temps ce nouveau procédé pour effectuer de
légers ajustements après le port d’un appareil fixe multi-attache et
remédier notamment à d’éventuels écartements dentaires légers.
Cette nouvelle option thérapeutique avait aussi pour objectif de
limiter la durée globale du traitement, c’est-à-dire d’obtenir plus
rapidement le réalignement dentaire idéal en exploitant au mieux
le gain de mobilité dentaire obtenu après la dépose de l’appareil
orthodontique fixe.
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TABLEAU 1 Liste alphabétique de systèmes d’alignement actuellement commercialisés.
Nom du système Site Web
Clear Aligner www.clear-aligner.eu
ClearStep www.clearstep.co.uk
eCligner www.ecligner.eu
Elasto-Aligner www.dr-hinz-kfo-labor.de
Essix www.essix.com
Essix PLUS www.essix.com
Harmonieschiene www.harmonieschiene.de
Invisalign www.invisalign.de
Originator www.tportho.com
Orthocaps www.orthocaps.de
Simpli5 www.ormcoeurope.com/du/produkte/simpli5
Ce concept du Dr Kesling a été repris par dif-
férents auteurs dont Ponitz19, 1971, Sheridan et
coll.23, 1993, et Phan et Ling18, 2007, qui, en tirant
parti des progrès réalisés dans les domaines
de l’imagerie numérique et des matériaux, le
perfectionnèrent afin de pouvoir l’utiliser pour
des tâches orthodontiques plus complexes. Cela
s’est traduit par l’élaboration d’une nouvelle
variante de gouttière, d’où sont issus les sys-
tèmes d’aligneurs d’aujourd’hui, parmi lesquels
figurent notamment l’Orthocaps, l’Invisalign
et le Clear Aligner (Tableau 1). Ces systèmes
incontournables de l’orthodontie d’aujourd’hui
diffèrent entre eux essentiellement au niveau
du protocole de mise en œuvre. Ces protocoles
comportent généralement les étapes suivantes :
1) prise d’empreinte des deux arcades den-
taires effectuée soit avec un silicone approprié,
soit à l’aide d’une caméra optique ;
2) planification des mouvements orthodon-
tiques ;
3) réalisation des aligneurs en matériaux ther-
moplastiques. Ces derniers sont disponibles en
différentes épaisseurs et élasticités. Ils peuvent
être utilisés seuls ou combinés  : polymétha-
crylate de méthyle (PMMA, 3  200  MPa), poly-
carbonate (PC, 2  400  MPa), polyuréthane (PU/
TPU  ; 170  MPa) et polyéthylène (PE, 175  MPa).
Le choix du matériau est dicté principalement
par le diagnostic et le système d’alignement qui
sera utilisé.
Le plus connu, totalisant le plus grand nombre
d’études scientifiques, est le système Invisalign.
Sa mise sur le marché en Allemagne remonte
à 20014. Il s’agit d’un système où bon nombre
des étapes de mise en œuvre s’effectuent par
CFAO, notamment la réalisation des set-up. La
procédure la plus courante est la suivante :
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■■ prise d’empreinte des deux arcades avec un
silicone réticulant par addition ;
■■ scannérisation de celles-ci ;
■■ élaboration sur la base des modèles 3D vir-
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tuels correspondants du I Nplan de traitement
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orthodontique avec le logiciel
A TIO
R NClinCheck.
Cette planification affichera l’objectif thé-
rapeutique à partir duquel seront ensuite
définies les séquences d’aligneurs requises,
en tenant compte de la malocclusion du
patient. Chaque aligneur servira à effectuer
en moyenne un mouvement orthodontique
de 0,2  mm par dent. Ces aligneurs sont
des gouttières transparentes fabriquées
par stéréolithographie, en utilisant le plus
souvent un polyuréthane semi-élastique. Afin
d’obtenir une qualité d’exécution optimale
des mouvements orthodontiques planifiés
tels que des rotations, des ingressions ou
des extrusions, l’utilisation d’auxiliaires de
type « Power Ridge » par exemple, peut être
nécessaire22,24,25. Ces auxiliaires se fixent sur
la face vestibulaire des dents concernées,
avec un composite de collage.
INDICATIONS, PROTOCOLES CLINIQUES
ET EFFICACITÉ THÉRAPEUTIQUE
Les indications du traitement orthodontique par
aligneurs sont variées. Ce type de traitement
est, en règle générale, utilisé comme alterna-
tive aux systèmes orthodontiques fixes ou de
type plaque. Il sert à corriger des malpositions
mandibulaires et/ou maxillaires, aussi bien chez
le sujet adulte que chez le patient adolescent.
Il convient de préciser que les aligneurs ne
permettent ni de modifier le rapport intermaxil-
laire ou la position d’occlusion, ni d’obtenir une
expansion transversale visant à compenser un
décalage squelettique transversal antérieur et/
ou postérieur. Autrement dit, les aligneurs sont
conçus pour des indications orthodontiques
générales (mouvements dentaires sélectifs) ou
pour des actions ciblées.
Indications orthodontiques générales
■■ correction du profil des arcades dentaires
dans le plan transversal et/ou sagittal ;
■■ fermeture d’écartements dentaires légers à
modérés, de type diastème par exemple (1).
Actions ciblées
■■ torque d’incisives ;
■■ dérotation de dents antérieures ou posté-
rieures ;
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ingression d’incisives (2) ;
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■■

■■ avancement ou recul de dents antérieures ;

■■ distalisation de dents postérieures ;

■■ comblement d’un espace postextractionnel (3).

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Les forces exercées par les aligneurs restent IN

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limitées. Des études récentes ont en effet
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montré que les aligneurs ne permettaient pas
toujours d’obtenir exactement le mouvement
dentaire planifié2,3,11,12,14-17,20,21,24,25. Autrement dit,
tenter d’effectuer avec eux des mouvements
a
orthodontiques de type torque d’incisives, déro-
tation de canines ou de prémolaires, ou encore
distalisation de molaires est toujours possible
en théorie, mais, dans la grande majorité des
cas, le résultat obtenu est en deçà de celui
escompté et planifié. Ainsi, les résultats d’une
étude rétrospective comparative menée en 2014
par Simon et coll. auprès de trente patients trai-
tés avec le système Invisalign, indiquent comme
résultats une efficacité globale moyenne de
59 %, et une efficacité de respectivement 40 et
42  % environ pour les dérotations de prémo- B
laires et torques d’incisives, sachant que l’on
entend ici par « efficacité » le mouvement réel
obtenu par rapport à celui planifié. Kravitz et
coll.11 ont examiné dans le cadre d’une étude
prospective, en 2008, les dérotations de canines
effectuées chez trente-sept patients au total. Ils
sont arrivés à une efficacité moyenne de 32,2 %
pour les dérotations maxillaires et de 29,1  %
pour les canines mandibulaires. Les dérotations
d’incisives centrales maxillaires ont donné de
meilleurs résultats, avec une efficacité moyenne
de 54  %11. Les résultats d’une autre étude sur C
des dérotations indiquent, par ailleurs, que le 1A À C Situation clinique avant, pendant et après la fermeture
traitement par aligneurs est plus efficace si le du diastème médian (maxillaire) d’une patiente. À l’issue de ce
mouvement à effectuer par gouttière n’excède traitement l’incisive latérale 22 a été élargie avec un composite.
pas 1,5 degrés24. Il a été constaté, sur ce point,
que dépasser cette valeur se traduisait par une
efficacité de seulement 23 % contre 41,8 % dans éléments en rouge) ou «  Power Ridge  », pour
le cas où elle était respectée. effectuer par exemple un torque sur une dent
Les résultats d’études sur l’ingression de antérieure ou une dérotation, n’a pas d’impact
dents antérieures par aligneurs font état de significatif sur la qualité du résultat obte-
taux d’efficacité compris entre 41 et 84 %11,12,16. nue7,11,24,25. Concernant cet aspect, il ressort d’une
L’efficacité moyenne pour l’extrusion est de seu- de ces études25 que l’efficacité des aligneurs, et
lement 18,3  %  ; obtenir avec des aligneurs de donc du traitement, est bien meilleure quand les
bons résultats pour ce type de mouvement est trois facteurs suivants sont réunis  : indication
donc particulièrement difficile12. Tel n’est pas le posée correctement, planification des surcor-
cas en distalisation de molaires par traitement rections, bonne expérience de l’orthodontiste.
combinant aligneurs et élastiques de classe  I Ceci vaut aussi pour la fermeture d’un espace
puisqu’ici l’efficacité moyenne obtenue, par consécutif à une extraction. Comparativement
rapport au résultat souhaité, est de 87  %20,21,25. aux appareils fixes multi-attaches, les mouve-
D’après de nombreuses études scientifiques, ments orthodontiques effectués ici sont surtout
utiliser complémentairement aux aligneurs des des mouvements d’inclinaison2,12,16. Ceux de
auxiliaires de type «  attachement  » (Fig.  2E, translation étant par conséquent modérés, le

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2A À F Situation clinique avant (a : les deux maxillaires ; b : le maxillaire inférieur et après (c : les deux maxillaires ; d : le maxillaire inférieur) le
traitement orthodontique « Invisalign » chez une patiente adulte qui présentait une supraclusion et un encombrement. Le manque de place à
la mandibule a été résolu par réduction amélaire interproximale, effectuée dans le cadre de ce même traitement. Une ingression des incisives
maxillaires et mandibulaires avait également été planifiée. La comparaison des images ClinCheck avant (e) et après (f) la planification des
ingressions et la vue clinique du résultat final obtenu montrent clairement que l’ingression des incisives telle que souhaitée, n’a pu être obtenue
que partiellement ingression réelle : 45 % de celle planifiée.

résultat de fermeture d’un espace sera incer- AVANTAGES, INCONVÉNIENTS

tain, c’est pourquoi des études cliniques pré-
conisent, pour cette situation, d’opter pour un
traitement combiné (aligneurs et appareil fixe
multi-attache)2,16 ; des rapports de cas indiquent
que ce type de traitement permet d’obtenir des
résultats pleinement satisfaisants à la fois pour
le patient et pour le praticien.
ET CHAMP D’APPLICATION
Outre leur transparence, les aligneurs
présentent l’avantage majeur d’être amovibles,
facilitant ainsi les soins d’hygiène buccoden-
taires. Le patient adulte apprécie en eux l’es-
thétique, le confort en bouche et le fait qu’ils

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b c

d e

3A À E Situation clinique initiale (a : les deux maxillaires vus de face ; b : l’occlusion côté droit ; c : l’occlusion côté gauche ; d : le maxillaire
supérieur ; e : le maxillaire inférieur) d’un patient adulte présentant une supraclusion ainsi qu’un encombrement à chaque arcade. Le traitement
prodigué a consisté à extraire la 32 pour remédier à l’encombrement mandibulaire. Pour faire de la place au maxillaire, il a été procédé à des
réductions amélaires interproximales.

ne gênent pas la prononciation. Ils constituent
par ailleurs chez le sujet âgé présentant une
anomalie amélaire (amélogenèse imparfaite)
ou une allergie au nickel, une bonne alterna-
tive au dispositif orthodontique conventionnel
fixe. La réussite d’un traitement par aligneurs
présuppose toutefois qu’ils soient portés régu-
lièrement par le patient et donc une assiduité
et une collaboration optimale de ce dernier. Les
aligneurs doivent en règle générale être portés
vingt-deux heures sur vingt-quatre. Il convient
de rappeler que cette option thérapeutique
comporte le risque que le mouvement dentaire
planifié ne puisse être obtenu que partielle-
ment, surtout chez le sujet au parodonte sain,
auquel cas de nouvelles prises d’empreinte
et des planifications de corrections seront
requises, ce qui signifiera des séquences
supplémentaires et donc aussi une augmenta-
tion de la durée globale du traitement, surtout si

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g h

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3F À J Clichés cliniques réalisés à l’issue du traitement effectué avec le système Invisalign (f : les deux maxillaires vus de face ; g : l’occlusion côté
droit ; h : l’occlusion côté gauche ; i : le maxillaire supérieur ; j : le maxillaire inférieur).

le mouvement dentaire à obtenir est de grande
ampleur. Cet aspect doit être abordé d’emblée
avec le patient. En outre, une ingression incom-
plète d’incisive peut s’avérer problématique en
termes de stabilité du résultat obtenu. Il est
à noter également que la pose, au maxillaire,
d’un dispositif de contention collé allant de
canine à canine peut être source de contacts
prématurés et donc de mouvements dentaires
indésirables, fréquemment responsables de la
rupture de ce même dispositif. Dans ce type de
situation, la présence d’un parodonte affaibli
peut être considérée comme un avantage
puisque cela peut compenser le fait que les
forces des aligneurs sont limitées.
Des discolorations peuvent apparaître, ce qui
ne nuira à l’esthétique que temporairement car
chaque aligneur n’est porté que deux à trois
semaines en moyenne, période à l’issue de
laquelle le patient reçoit une nouvelle gouttière.
Ces discolorations éventuelles ne constituent
donc qu’un inconvénient mineur.

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3K ET L Portions des clichés panoramiques réalisés avant et après le traitement Invisalign. On distingue sur le cliché post-thérapeutique l’inclinaison
linguovestibulaire de 31 et 33 et la mésialisation de celle-ci vers le site postextractionnel de 32. Dans le type de mouvement orthodontique
effectué ici, la translation est minime par rapport à l’inclinaison.

COMPLICATIONS requis ; il est ici impératif de renoncer à ce type

ET EFFETS SECONDAIRES
Les cas de complications rencontrés avec des
aligneurs sont rarissimes1,5,6,13. Toutefois, comme
avec tout autre type de traitement orthodon-
tique, le risque de déminéralisation, d’apparition
de taches blanches (white spots) ou de résorp-
tion radiculaire, existe. Comparativement aux
appareils orthodontiques multi-attaches, ces
risques sont bien plus faibles. De plus, le risque
d’abrasion ou de lésion amélaires inhérent à la
dépose des brackets, est exclu. En revanche, si
le patient présente des récessions gingivales, un
biotype gingival fin, un déficit en gencive atta-
chée, une symphyse étroite ou un os alvéolaire
manquant d’épaisseur dans le sens vestibulo-
lingual ou palatin, le traitement par aligneurs
peut entraîner des problèmes parodontaux ou
se traduire par un mouvement dentaire excessif,
surtout s’il s’agit d’un mouvement particulière-
ment délicat. Concernant les quelques systèmes
d’aligneurs agissant par inclinaison de dents
antérieures vers l’avant ou par expansion des
dents postérieures, il convient d’être encore
plus rigoureux au niveau de la planification et de
la vérification des mouvements orthodontiques
de mouvements sur un parodonte fin ou en cas
de récession parodontale car cela aggraverait
les lésions déjà existantes ou en causerait
de nouvelles. Les autres types de risques tels
que des douleurs vives ou des résorptions
radiculaires ne sont pas exclus mais il s’agit de
risques minimes.
CONCLUSION
Les aligneurs font partie intégrante de l’arsenal
thérapeutique de l’orthodontiste aujourd’hui.
Vu leur niveau de performance, ils sont indi-
qués surtout pour les encombrements et les
écartements dentaires légers à modérés, ainsi
que pour avoir une occlusion d’intercuspidie
maximale plus stable. Outre leurs qualités
esthétiques, les aligneurs présentent l’avantage
de pouvoir être utilisés pour des actions pré
ou post-thérapeutiques complexes, mais aussi
celui d’être combinés avec d’autres techniques
orthodontiques. Dans la mesure où leur indica-
tion est correctement posée dans le cadre d’un
plan de traitement approprié, ils constituent un
excellent complément ou une bonne alternative
aux méthodes thérapeutiques conventionnelles.

Article original : Richter S. I., Jung B. A. Möglichkeiten und Grenzen der Aligner-Therapie. Quintessenz
2016 ;67(11) :1343–1351
Traduction : Jérôme Ferry

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