EXAMEN GYNECOLOGIQUE

préparé par Prof. LIENG CHANRITH

Objectf :
- Conduire l'interrogatoire chez une patiente qui consulte pour un problème
gynécologique ,
-

I.- INTERROGATOIRE

L'interrogatoire est le premier temps de l'examen .

Son but est double :
- rechercher le motif de la consultation ,
- préciser les antécédents .

II.- MOTIF DE CONSULTATION

- La première question est une prise de contact et de poser les questions pour
savoir le but de la visite de la patiente .
- Ce motif est
 parfois évident : métrorragies , aménorrhée ...
 parfoi plus confus : douleurs abdominales dont il faudra préciser le
type , pertes mal précisées .
 parfois le but est intriqué : il s'agit de douleurs associées à un
saignement , à un problème sexuel .

III.- RECHERCHE DES ANTECEDENTS

- Les antécédents sont étudiés systématiques . La recherche des antécédents

est orientée en fonction du motif de la consultaition .

1.- Antécédents familiaux

- Recherche la notion de cancer du sein , de cancer de l'ovaire dans la famille

( mère , soeur , tante ) .
- Recherche de la pathologie générale , notion de diabète , d'obésité ,
d'hypertension .

2.- Histoire des règles

- Préciser l'âge des premières règles , la durée des cycles , l'existence d'une
dysménorrhée , d'une période prolongée de dysovulation , l'âge éventuelle de
la ménopause , les problèmes qu'ils ont posés , la prise éventuelle de
médicaments ( Oestrogènes seuls ou associés à la progestérone ) .
 3.- Antécedents obstétricaux

- préciser la date de naissance des enfants , le sexe , le poids , le terme , les

difficultés éventuelles à l'accouchement et surtout dans les suites de couches ,
température , leucorrhées , curetage , accidents thrombo – emboliques .

- Les fausses de couches spontanées , provoquées ou médicalisées en

précisant la date , le terme , la qualité de l'oeuf , le mode de terminaison (
curetage 0 , les traitements associés .

3.- Antécedents médicaux

- Recherche :
- l'existence des maladies des grands appareils : coeur , poumons ,
système nerveux , tube digestifs , glandes endocrines.
- les antécédents phlébitiques ou thrombo – emboliques ,
- la notion d'ictère ,
- l'existence d'une hypertension artérielle ,
- les maladies infectieuses acquises ( rubéole , toxoplasmose )
- les antécédents infectieuses : leucorrhées , salpingite ( germe et
traitements ) .

4.- Antécedents chirugicaux

- Recherche et précision des interventions qui ont eu lieu sur l'abdomen ou

le périné .
- L'appendicectomie : à préciser le caractère de sa gravité , l'existence
d'une péritonite ou d'un drainage .
- Les interventions sur l'appareil gynécologiques .

5.- Modalités contraceptives

- A faire préciser :
o la pilule ( le type , la date , la durée de la prise , les ennuis provoqués ) ,
o le stérilet ( la date de la pose , le type du stérilet ) ,
o les moyens mécaniques utilisés ( préservatifs ou diaphragme ) .

6.- La prise de médicaments actuelle

- Recherche de la prise des médicaments étant donné la fréquence
d'absorption de tranquillisants , des neuroleptiques et les problèmes qu'ils
peuvent poser dans l'apparition d'une pathologie iatrogène ( galactorrhée ,
aménorrhée ) et les problèmes anesthésiques si la malade a besoin d'une
intervention chirurgicale .

IV.- ANLYSE DU SYMPTÔME

Il faut analyser le symptôme dominant qui a amené la patiente à consulter .

Ces symptomes peuvent être groupés dans les rubriques suivants :

- saignement anormal ,
- absence de règles ,
- leucorrhée ,
- douleurs ,
- troubles urianires ou rectaux ,
- troubles mammaires ,
- troubles sexuels ,
- un trouble de la fonction de reproduction : infertilité , fausses couches à
ré[étition .

Il faut préciser chacun de ces symptômes par un interrogatoire minutieux .

A.- SAIGNEMENT ANORMAL

- Métrorragies :
- Elles sont des saignements qui surviennent entre les règles .
- Elles peuvent être spontanées ou provoquées .
- Elles doivent faire évoquer un cancer du col , de l'endomètre , du
vagin .

- Ménorragies :
- C'est une cause fréquente de consultation . Une femme sur 20
consulte pour des règles abondantes >
- Il peut s'agir :
- d'un saignement minime qui précède ou suit le flot menstruel .
- de règles abondantes de fait de leur volume , de leur durée ou
des deux .
- Les ménorragies sont définies comme des règles dont le volume est
supérieur à 80 ml par cycle .

- Les polyménorrhées correspondent à des cycles courts de moins de

25 jours .
B.- ABSENCE DES REGLES OU AMENORRHEE

- Elle est dite

o primaire si la femme n'a jamais eu ses règles et
o secondaire si elle les a eues mais ne les a plus .

- S'il s'agit d'aménorrhées secondaires , on recherchera le mode d'apparition :

- arrêt brutal chez une femme jusque - là bien règlée ou
- secondaire au contraire à une période de spanioménorrhée .

- Les spanioménorrhées sont les règles de volume normal mais très espacées ,
tous les 45 jours ou plus .

C.- HYPOMENORRHEES OU OLIGOMÉNORRHÉES

- Ce sont les règles très pauvres pouvant être réduites à quelques taches
sanglantes .
D.- LEUCORRHEES
- L'interrogatoire consite à pouvoir distinguer entre la leucorrhée physiologique
et la leucorrhée pathologique .

- La desquamation vaginale physiologique associée à la glaire cervicale

abondante
o n'entraine jamais de troubles fonctionnels ,
o n'irrite pas ,
o ne sent pas .

- Ces leucorrhées peuvent gêner la femme et être un motif de consultation .

- Les leucorrhées pathologiques
o entrainent des troubles fonctionnels : brûlure , prurit ,
o ont une odeur ,
o tachent le linge .

- On précise :
o les caractères de ces leucorrhées ,
o la date de leur survenue par rapport à la vie sexuelle ,
o les traitements déjà prescrits .

E.- DOULEURS

- Elles sont un des motifs de consultation .

- On demande à la patiente :

o la date d'apparition :
 après un évènement génital ou
 un choc affectif ,
o leurs modalités :
 intermittentes ou
 continues ,
 avec ou sans paroxysme ,
o leur rythme par rapport au cycle :
 dès le début du flux menstruel ,
 prémenstruelles,
 à la fin des cycles .
o leur type
 pesanteur ,
 tiraillements ,
 torsion .
o leur siège : hypogastrique ,
 médian ,
 uni ou bilatéral ,
o leur irradiation :
 périnéale ,
 crurale ,
  lombaire ,
o leur intensité :
 obligeant ou non à un arrêt de travail ,
 à la prise d'un traitement .
o les signes d'accompagnement :
 troubles urinaires ,
 prurit ,
 tension mammaire .

- Le but est d'essayer de distinguer des douleurs organiques des douleurs

fonctionnelles .

F.- TROUBLES URINAIRES

- On distingue :

o une incontinence urinaire d'effort survenant à la toux d'une miction

impérieuse .
o La miction impérieuse : le besoin est ici impératif. L'urine s'écoule avant
que la femme ait pu satisfaire son besoin .

o Une miction par regorgement : la malade a l'impression d'avoir toujours la

vessie pleine et d'une fuite permanente des urines évoquant une fistule .
o La pollarkiurie peut être nocturne ou diurne dont il faut préciser le
rythme , l'existence de brûlures à la miction .

G.- TROUBLES RECTAUX

 Il s'agit de constipation , d'épreintes , de ténesme , de difficultés à aller à
la selle .
 Ces dernières peuvent être liées à un rectocèle .

H.- TROUBLES MAMMAIRES

 Il peut s'agir d'une tension mammaire prémenstruelle , d'un écoulement
séreux , sanglant , purulent , lacté , uni ou bilatéral , sortant par un ou
plusieurs galactophores .
 On demande à la femme la notion de prise de médicaments , en
particulier les neuroleptiques .

I.- TROUBLES SEXUELS

 Il faut distinguer :
o la baisse de libido ,
o la douleur d'intromission ou profonde , de l'impossibilité de
pénétration ou une anorgasmie .

L'interrogatoire est le temps fondamental de l'examen gynécologique .

V.- EXAMEN GYNECOLOGIQUE PROPREMENT DIT

Il suit donc l'interrogatoire .

1.- Etude du morphotype

 la taille , le poids , l'aspect général , du sujet .

2.- Etude de la pilosité

 examen du creux axillaire

 examen de la pilosité pubienne ( normalement de type triangulaire , à base
supérieure ne remontant pas sur l'abdomen .
 examen de la ligne médiane sous ombilicale , l'aréole des seins , le sillon
intermammelonnaire , la lèvre supérieure , le menton , la base du cou , la
face interne des cuisses .

3.- Examen des seins

 Il fait partie de l'examen gynécologique .

 Il se fera debout puis couché
 Examen des creux axillaires et sus claviculaires en recherchant aussi d'une
galactorhhée .

4.- Examen de l'abdomen

 commencer par observer l'abdomen en étudiant l'aspect de la pilosité ,

 Rechercher les cicatrices de coelioscopie , d'appendicectomie , de
laparotomie .
 préciser la topographie de la douleur .
 palper l'abdomen , en étudiant les fosses lombaires , les flancs ,
l'hypogastre , l'hypochondre .
 palper les aires inguinales à la recherche d'une adénopathie , d'une hernie .

5.- Examen vulvo –périnéal

 Cet examen ne doit être fait qu'après avoir examiné le thorax et l'abdomen de
la patiente .
 L'inspection permet d'apprécier "
o la pilosité ,
o l'état des grandes lèvres et du clitoris qui sont des récepteurs des
androgènes .
o les petites lèvres qui sont sensibles aux oetrogènes .
o l'état de l'hymen qui peut être complet ou déchiré , imperforé .

 Examen des glandes annexes de la vulve en particulier les glandes de Skène

, les glandes de BArtholin .
 Examen du périnée permettant de mesurer la distance ano – vulvaire ,
o recherche d'une cicatrice ,
o recherche d'une lésion dystrophique du tégument .
 Examen de l'anus à la recherche d'une hémorroïde , d'une fistule , d'un
écoulement .
 L'examen gynécologique se faisant vessie et rectum vides .
L'examen vessie pleine si on veut rechercher une incontinence .

6.- Examen au spéculum

 choisir la taille du spéculum adaptée selon la morphologie de la patiente .

 La mise en place du spéculum doit être indolore .
 Ne pas mettre de lubrifiant surtout si on veut faire un prélèvement cytologique .
 Il faut éviter la zone eous urétrale et le clitoris quis sontt très sensibles .
 Chez la femme âgée , aux muqueuses atrophiques , humecter le spéculum
avec un peu de sérum physiologique sans gêner la pratique du frottis vaginal .

A.- Examen du col

 Il peut se faire qu'après bien exploré et éclairé le col et l'avoir débarrassé

des sécrétions .
 On examine la glaire , limpide ou non , abondante ou non .
 On repèra la zone de jonction squamocylindrique .
 On pratique les prélèvements bactériologques , surtout le frottis cervical .

B.- Examen du vagin au spéculum

 Regarder bien le vagin entre les 2 valves , surtout le regarder lorsque l'on
retire le spéculum .
 Ne pas laisser passer une ulcération , un kyste , un cancer .
 Au cours de du retrait du spéculum , il faut pincer légèrement le col entre les
deux lames du spéculum de façon à voir un écoulement de pus ou du sang
par l'orifice cervical .

C.- Toucher vaginal

 Le toucher vaginal doit être classiquement fait après l'examen au spéculum .

 En cas d'exploration endoutérine , il faut faire le TV avant de faire ces
explorations , de façon à bien préciser le volume utérin et la position de l'utérus
.

a.- But du toucher vaginal

 Le toucher vaginal se propose d'explorer la cavité pelvienne au moyen

d'un ou deux doigts .
 Le TV ne prend de valeur qu'associé au palper abdominal .

b.- Conditions du toucher vaginal

 Le TV est associé au palper abdominal .

 La vessie doit être vide sauf en cas de prolapsus ( l'examen comprend une
poussée à vessie pleine ) .
 La malade est installée sur une table gynécologique stable .
 L'écartement et la hauteur des étriers sont éventuellement modifiés .

c.- Technique du toucher vaginal

 Il se fait avec un doigt ou deux doigts protégé ( s ) par un doigtier jetable en

plastique mince lubrifié ( s ) ou simplement humidifié ( s )
 Les doigts se dirigent suivant la paroi postérieure du vagin en bas et en
arrière , vers le cul de sac vaginal postérieur .
 On peut donc explorer :
o En avant :
 la face postérieure de la vessie , avec uretère terminal ,
 la face antérieure de l'utérus , s'il est bien antéversé et
antéfléchi .

o Latéralement
 En bas :
 le releveur ,
 'la paroi osseuse ,
 le tissu cellulaire du paravagin ,
 En haut
 la partie basse du paramètre .

 En arrière
 le cul de sac postérieur , profond , correspond au cul
de péritonéal rétroutérin ( Douglas ) .

d.- Limites de l'examen

 Dans de bonnes conditions , le doigt vaginal explore le contenu d'une

portion de sphère .
 Les conditions peuvent être moins bonnes , on peut être gêné par :
o une femme pulsillanime ,
o une petite lèvre étriquée , sénile , ou atrésique ,
o un perinée musclé ,ou trop bien reconstruit ,
o des grosses fesses ,
o un abdomen gras ou musclé .

 L'examen peut êtyre facilité par :

o la maigreur ,
o le post abortum ,
o un diastasis des droits .
o
 ATTENTION

 A ne pas confondre un sigmoïde plein de matières avec une tumeur

annexielle gauche .
 A ne pas exagérer le volume d'un corps utérin très antéfléchi .
D.- Toucher rectal

o Le TR est au cours de l'examen gynécologique est un examen complémentaire

le plus souvent indispansable .
o Il permet :
o de déplisser la fourchette vulvaire et de bien examiner le vestibule et en
particulier l'hymen .
o permet de palper la face postérieure du col , les doigts n'étant pas
arrêtés par la longueur du vagin, remontent plus haut et permettent de
sentir le plus souvent la face postérieure de l'utérus .
o On explore très bien par le TR , le Douglas et son contenu , qu'il
s'agisse d'un épanchement liquidien , d'une masse dans le Douglas .
o On explore les paramètres de chaque côté du col ( indispansable dans
les cancers , dans l'endométriose et certaines affections ) .
o Oen explore l'ampoule rectale sur toutes la face .
o Le toucher bidigital associant le toucher rectal et toucher vaginal ,
permet d'apprécier le Douglas en cas d'élytrocèle , la clioson recto –
vaginale en cas d'endométriose .

E.- Synthèse

o Les examens finis , une synthèse est indispansable .

o Le gynécologue doit schématiser les données de l'examen des seins et
de l'appareil génital sur sa fiche d'observation , un shéma est souvent
plus explicite .
 SEMIOLOGIE DU SEIN

préparé par Prof. LIENG CHANRITH

EXAMEN DES SEINS

L'examen des seins fait partie de l'examen gynécologique .Il doit être systématique

1.- Quand examiner les seins ?

- L'examen des seins doit être systématique au cours de toure consultation ,

surtout s'il s'agit d'une femme à risque et si la femme consulte pour :
- une tumeur ,
- une douleur,
- une anomalies du mammelon ,
- une manifestation inflammatoire .

- L'examen du sein sera fait si possible 10 jours après le début des règles .

2.- Quand consulter?

Bien que 80 % des masses aux seins soient bénignes, il est important de consulter
un médecin pour toute masse ou changement détecté durant un auto-examen des
seins. Consultez rapidement si une masse :

– est nouvelle ou inhabituelle;

– n’est pas reliée au cycle menstruel ou ne disparaît pas au cycle suivant;
– est dure, ferme ou solide;
– présente un contour irrégulier;
– semble fermement attachée à l’intérieur de la poitrine;
– est associée à des fossettes ou des plissements de la peau près du mamelon;
– s’accompagne d’une peau rouge et irritée.
\3.- Comment examiner les seins ?

- L'interrogatoire est essentiel . On précisera :

o l'âge de la femme ,
o ses antécédents familiaux de cancer du sein ,
o ses antécédents personnels gynéco – obstétricaux ,
o ses antécédents de pathologie mammaire ,
o les traitements médicaux ou chirurgicaux .

- L'examen physique comprend :

- L'inspection de la femme nus jusqu'à la ceinture en comparant les 2 seins .

- La femme est examinée de face et de profil :
- assise bras pendants ,
- assise bras levés ,
- assise ou debout bras levés , penchée en avant ou en décubitus
dorsal .
- On appréciera
o le volume du sein ,
o sa forme ,
o sa symétrie par rapport à l'autre .

- On repèrera
o le mammelon ,
o sa situation ,
o sa symétrie
o son relief .
o Le mammelon peut être normal , rétracté , invaginé , ombiliqué .
- On notera la couleur du tégument , l'existence d'un réseau veineux , d'un
oedème , d'une tumeur , d'une cicatrice .
- Les connexions cutanées seront recherchées attentivement à l'inspection .

4.- Palpation

/La palpation est l'examen indispensable et important, il permet de détecter les

tumeurs visibles et palpables.
Un cancer du sein peut évoluer de nombreuses années sans entraîner la moindre
manifestation, ni douleur et ni grosseur.

\ a.- TECNNIQUE
Elle sera faite sur une malade assise , puis en position couchée et , dans
chacune de ces positions , bras levés puis bras pendants .
 La main bien à plat , examine tout le sein quadrant par quadrant , sans oublier le
prolongement axillaire , le sillon mammaire et le mammelon .
- On appréciera la mobilité du mamelon sur le plan profond .
- On recherchera un écoulement en exprimant le mamelon entre deux doigts
. - On rechechera , par pression sucessive de chaque quadrant , la zone dont
la palpation fait sourdre le liquide .

b.- RESULTATS DE LA PALPATION

- Souvent , l'examen est normal .

- Le revêtement cutané de la glande est normal , mobile .
- Le parenchyme glandulaire est éga;ement normal , régulier , et identique des
deux côtés .
- Si on sent une tuméfaction , on en précisera les caractères :
o tumeur unique ou multiple , unilatérale ou bilatérale .,
o topographie par rapport aux quadrants du sein , mais aussi en profondeur
ou en superficie ,
o formes , limites : précises , régulieres , ou imprécises et diffuses .
o consistance molle ou élastique , dure , ligneuse , fluctuante .
o dimensions : on mesura avec un centimètre les dimensions principales de
la lésion .

c.- L'AUTO-EXAMEN DES SEINS

La femme npeut surveiller leurs seins en pratiquant l'auto palpation permet un

dépistage précoce de la maladie.
L'autopalpation est un geste qu'il est conseillé d'effectuer tous les mois, une semaine
après le début des règles (les seins sont alors décongestionnés) ou le jour de la
reprise de la pilule afin de repérer une éventuelle grosseur du sein.

Comment se pratique l'auto-examen des seins ?

 Se mettre debout devant un miroir, inspecter les 2 seins et vérifier l'absence
d'écoulement d'un mamelon, de crevasses, de plis anormaux ou d'une peau qui
pèle.
  Lever un des 2 bras, puis avec les 3 doigts de l'autre main, palper le sein du côté
du bras levé : débuter par la partie externe, les doigts à plat, en effectuant de petits
cercles.
 Rechercher toute sensation de boule, de fossette sur la peau, ou de grosseur.
 Palper également le mamelon et la zone entre le sein et l'aisselle.
 Presser le mamelon et vérifier qu'aucun écoulement ne se produise.

5.- MANOEUVRES ASSOCIANT PALPATION ET INSPECTION

Elles ont pour but de rechercher des connexions entre la tumeur et le revêtement
cutané ou le plan musculaire du grand pectoral .

a.- RECHERCHE D'UNE CONNEXION CUTANEE

- Elle se réalisant en mobilisant la peau ou la tumeur .

- Le but est d'essayer de faire apparaitre une dépresssion , un pli cutané .

α.- Mobilisation de la peau sur la glande

On essaie d'éloigner la peau de la tumeur avec un doigt ,

ou bien on mobilise la peau de part et d'autre de la lésion avec 2 ou 4 doigts
ou on soulève la peau de la région sous claviculaire .

ß.- Mobilisation de la tumeur

- Par rapport à la peau , elle peut se faire :

o en poussant la tumeur avec un doigt ,
o en exprimant la tumeur entre deux doigt ,
o en poussant la tumeur , les doigts étant introduits sous la glande .

b.- RECHERCHE DES CONNEXIONS AU GRAND PECTORAL

- La contraction du grand pectoral , soit par manoeuvre de l'adduction

contrariée , soit en demandant à la malde de porter ses mains à la taille et
de serrer , peut faire apparaitre des connexions cutanées .

- La palpation conjointe de la tumeur ( mobilel en l; absence de contractions

musculaire , puis fixe lors de la contraction ) permet d'affirmer l'atteinte du
grand pectoral ( manoeuvre de Tillaux ) .

6.- EXAMEN DES AIRES GANGLIONNAIRES

- La recherche d'une adénopathie suspecte est essentielle .

- En cas de découverte d'une adénopathie , on notera :
o le nombre de ganglions perçus ,
o leur volume ,
o leur consistance,
o leur sensibilité ,
o leur mobilsation .
 a.- Recherche des ganglions axillaires

- Elle se fait sur la malade assise en laissant tomber l'épaule de façon à

relacher l'aponévrose du creux de l'aisselle .

b.- Examen du creux sus claviculaire

- Il se fait sur la malde assise , le médecin se mettant derrière elle , les doigts
posés dans le creux sus claviculaire , en demandant la malade de tousser .

7.- EXAMEN COMPLET

Il sera réalisé :
- un examen clinique pulmonaire ,
- un examen clinique du foie ,
- un examen gynécologique .

8.- SYNTHESE

A la fin de l'examen , un schéma simple des éléments observés sera réalisé .

Il permet de résumer les données objectives et de comparer d'un examen à l'autre
On peut se trouver dans 2 situations :
- Ou bien la tumeur est manifestaement maligne
- Ou bien la lésion parait bénigne .

DOULEURS DU SEIN
( mastodynie )

1.- LES SIGNES DE LA MALADIE

Les symptômes peuvent être :

- des élancements,
- des brûlures,

- des crampes,

- des boules douloureuses,

- une impression de tension mammaire,

- des sensations douloureuses du mamelon.

- Parfois la femme ne tolère pas le moindre attouchement, le poids du drap ou le

soutien-gorge.

- Les veines superficielles peuvent être particulièrement visibles.

 - Les douleurs du sein sont en général rythmées par le cycle, augmentent en
deuxième

- partie du cycle (phase lutéale) et diminuent ou disparaissent dans les jours qui
suivent la survenue des règles.

2.- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Un certain nombre de douleurs ont en réalité leur origine à l'extérieur du sein :

- névralgies intercostales,
- douleurs vertébrales,

- douleurs sternales,

- syndrome de Cyriax (subluxation post traumatique des 8è, 9è et 10è côtes,

avec point douloureux précis), etc.

3.-CAUSES ET FACTEURS DE RISQUE

- Les mastodynies hormonales sont de loin les causes les plus fréquentes et font
partie du syndrome prémenstruel qui est tout à fait banal.

- En effet, à partir de l'ovulation, les seins augmentent de volume .

-La tension prémenstruelle n'est pas un signe de dérèglement hormonal mais un

indicateur du fonctionnement cyclique de la femme et des modifications
simultanées de la structure interne du sein.

- Les mastodynies ne sont pas alors isolées mais incluses dans un tableau de

dysfonctionnement ovarien avec hyperoestrogénie : cycles perturbés (trop longs

ou trop courts), ménorragies (pertes de sang en dehors de la période des règles),

prise de poids rapide, troubles de l’humeur, douleurs pelviennes...

Dans ce contexte de mastose hormonodépendante, l'examen gynécologique

montre une glaire cervicale abondante et parfois un kyste fonctionnel de l'ovaire
confirmé par l'échographie .

La mammographie ne montre aucune opacité anormale et révèle des glandes

mammaires denses, confirmant le diagnostic.

L'échographie du sein peut trouver un kyste mammaire.

Certains médicaments peuvent également provoquer ces mastodynies

hormonales.
 Parfois la mastodynie est liée à des lésions organiques, ce qui explique la
nécessité d'examens clinique et paracliniques soigneux.

Certains troubles psychologiques (stress, facteurs émotionnels) peuvent

également provoquer des mastodynies.

. I - LA DOULEUR (mastodynie).

 Elle est souvent variable.

 Elle peut provenir de:

 La paroi thoracique.

 La projection rachidienne.

 La glande elle même.

 Douleur typique.

 Avant les règles.

 Bilatérale.

 Accompagnée d'une sensation de gonflement.

 Reproduite à la palpation.

 Concerne quelque fois le mamelon (irritation).

 Disparaît après les règles.

 Rechercher la gêne occasionnée sur la vie de tous les jours.

 Deux à trois jours avant les règles = normal.

 Aucune gêne dans la vie = normal.

 Très fréquent à la puberté.

 Fréquent avant la ménopause.

 La douleur est un moyen de repérer l'hyper oestrogènie spontanée ou provoquée par les
médicaments (contraceptifs ou traitement hormonal substitutif de la ménopause).
 Les douleurs liées à l'hypermastie (gros seins). L'hypermastie donne des douleurs dans
le dos.

 L'examen du sein (thorax nu en position assise ou allongée).

 Inspection.

 Palpation.

 Examen du mamelon.

 Asymétrie mammaire.

 Le volume du sein.

 La palpation se termine par les ganglions axillaires.

ECOULEMENTS

Ils sont un motif fréquent de consulation :

- 8 % de la pathologie opératoire du sein ,
- 88 % de ces écoulements sont bénins ,
- 12 % des cas sont liés à un cancer .

1.- EXAMEN CLINIQUE

a.- Eliminer une galactorrhée

o Il s'agit d'un écoulement laiteux bilatéral , spontané , pluricanalaire .

o Il faut alors :
 éliminer la notion de grossesse actuelle ou récente , une
galactorrhée physiologique peut persister 6 à 8 mois après la fin de
la lactation .
 éliminer une prise médicamenteuse :
 neuloleptiques
 Méthyl Dopa
 phénothiazines
 amphétamines
 anti – ulcéreux ( Tagamet )
 doser la prolactine plasmatique , en début du cycle .

b.- Repérer par la palpation la zone pathologique

- La pression de cette zone qui fait sourdre le liquide est un temps

essentiel .
 - On palpera , la main à plat , quadrant par quadrant pour bien repérer
cette zone et la noter sur le schéma .

c.- Recherche de signes de Budin

- L'écoulement , qu'il soit uni –mou pluricanalaire sera recueilli par une
compresse et , en fonction de la coloration observée , classé en 3
catégories :

o séreux : sécrétion liquide acqeuse , ou jaune paille translucide .

o grumeleux , épais , orangé ,
o séo – sanguinolent ou sanglant .

d.- Faire le prélèvement cytologique

- Il sera fait directement par apposition d'une lame que l'on frotte sur la
goutte issue du mamelon en évitant de toucher la peau .
- Il faut exprimer la glande et prélever les dernières gouttes plus riches en
celulles .
- La fixation sera immédiate .

2.- ETIOLOGIES

a.- Ecoulements acqueux

o Ils sont assez rares .
o Ils peuvent dus
 à une dystrophie kystique bénignes des galactophores ,
 à un papillome intragalophorique ,
 à un cancer .
o L'exérèse chirurgicale est indispansable .

b.- Ecoulements purulents

- Ils témoignent une infection de l'arbre galactophorique aigu ou
chronique.

Cette galactorrhée peut ne concerner qu'un seul sein :

le responsable de cette sécrétion pourra être un papillome simple, un adénofibrome, une

ectasie galactophorique ou une hyperplasie galactophorique diffuse, une mastose mais
aussi un processus malin (Epithélioma papillaire intra-galactophorique, etc..)

Beaucoup plus souvent la galactorrhée touchera les 2 seins :

Juste avant et pendant les règles, elle témoigne d'une insuffisance en progestérone et est
souvent associée à une mastose et à des règles plus abondantes et/ou plus longues.

La cause peut-être locale :

après un zona dans le territoire du sein, suite à une mastose, suite à une stimulation des
mamelons régulière d'origine obsessionnelle ou sexuelle.

La galactorrhée peut être la conséquence d'une maladie générale et résulte de

déséquilibres hormonaux :

-maladie d'Addison
-Alcoolisme
-Cirrhose
-Maladie de Cushing
-Hypothyroïdie
-Insuffisance rénale chronique

Ecoulement mammaire.

Ecoulement plus ou moins abondant au niveau des mamelons, essentiellement chez la

femme.
Rarement, Il s'agit de sang, ce qui est hautement suspect et nécessitera des examens à la
recherche d'un cancer.
Le plus souvent, c'est un écoulement de lait qu'on appelle galactorrhée.
Cette galactorrhée peut ne concerner qu'un seul sein :

le responsable de cette sécrétion pourra être un papillome simple, un adénofibrome, une

ectasie galactophorique ou une hyperplasie galactophorique diffuse, une mastose mais
aussi un processus malin (Epithélioma papillaire intra-galactophorique, etc..)

Beaucoup plus souvent la galactorrhée touchera les 2 seins :

Juste avant et pendant les règles, elle témoigne d'une insuffisance en progestérone et est
souvent associée à une mastose et à des règles plus abondantes et/ou plus longues.

La cause peut-être locale :

après un zona dans le territoire du sein, suite à une mastose, suite à une stimulation des
mamelons régulière d'origine obsessionnelle ou sexuelle.

La galactorrhée peut être la conséquence d'une maladie générale et résulte de

déséquilibres hormonaux :

-maladie d'Addison
-Alcoolisme
-Cirrhose
-Maladie de Cushing
-Hypothyroïdie
-Insuffisance rénale chronique

Enfin il peut s'agir d'une hyperprolactinémie :

C'est une augmentation de la prolactine qui est l'hormone de la lactation et est sécrétée
par l'hypophyse, elle-même sous dépendance hypothalamique.
La prolactine augmente pendant la grossesse et dans ses suites, pendant l'allaitement.
L'hypoglycémie, le stress, l'exercice, le sommeil, et les repas augmentent la prolactine.
De ces faits, il résulte que le dosage de la prolactine doit être effectué le matin à jeun
entre 8 et 12 heures, à distance de toute palpation du sein, en dehors de tout stress, après
15 minutes de repos.
Le taux normal de prolactine chez la femme et chez l'homme est de 2 à 20 ng/ml. un taux
supérieur à 50 ng/ml est évocateur d'hyperprolactinémie.
L'hyperprolactinémie, outre la galactorrhée, va s'accompagner d'une aménorrhée (absence
ou disparition des règles), éventuellement de frigidité et de stérilité.
Chez l'homme elle s'accompagne d'une impuissance et éventuellement d'un
développement des seins (gynécomastie, voir cet article)

La cause la plus fréquente d'hyperprolactinémie reste la prise de certains médicaments :

-Oestrogènes (ethinyloestradiol), donc la pilule et les traitements substitutifs de la

ménopause
-Neuroleptiques
-Antidépresseurs tricycliques
-Antihypertenseurs (alphaméthyldopa, réserpine)
-Antiémétiques (métoclopramide, dompéridone, métopimazine)
-AntiH2 (cimétidine)
-Morphiniques
-Amphétamines
-héroïne, haschich

La cause peut être une sécrétion anormale de prolactine dans les adénomes à prolactine
ou mixtes de l'hypophyse,
ce sont des tumeurs bénignes qui se traitent facilement, soit médicalement
(bromocriptine) soit chirurgicalement. Ces adénomes peuvent donner des maux de tête et
des amputations du champ visuel.
Une hyperprolactinémie, en l'absence de prise médicamenteuse, doit faire pratiquer un
scanner ou une IRM de la selle turcique (partie du crâne où se trouve l'hypophyse).
Plus rarement l'origine sera un méningiome, un craniopharyngiome, une métastase
hypothalamique, une sarcoidose, certaines tumeurs rénales ou bronchique, etc...

III - ECOULEMENTS.

 Ils doivent être spontanés ou provoqués par un examen clinique.

 Galactorrhées.

 Ecoulement clair, transparent ou laiteux.

 Bilatérale et multipore.

 Peuvent persister 6 à 8 mois après une grossesse.

 Rechercher l'augmentation de la prolactine (hormone).

 Le dosage de prolactine se fait à jeun et sans stress.

 L'hyper prolactinémie est due à des adénomes hypophysaires et aux médicaments

(neuroleptiques).

 Les écoulements peuvent être verdâtres.

 C'est le signe d'une maladie bénigne.

 Ecoulement unique unilatéral.

 Les écoulements purulents.

 Dans un contexte inflammatoire (sein chaud, douloureux et rouge).

 Les écoulements sanglants.

 Ils peuvent être le témoin d'un cancer du sein.

 Il existe trois catégories.

 Dilatation des canaux (ectasie galactophoriques).

 Papillome: c'est une tuméfaction développée sur une paroi d'un canal galactophore. Il
peut être bénin ou malin.

 Cancer du sein.

 Conduite à tenir devant tout écoulement unipore.

 Faire analyser le recueil d'une goutte de sécrétion en cytologie.

 Mammographie avec l'injection de produit opaque dans le canal où il y a un écoulement

(galactographie).

 C'est désagréable.

 Ne pas appuyer dessus avent la mammographie.

 Permet de voir les lésions principales (ectasie, papillome).

 Voir les signes du cancer du sein.

 On retire toujours l'arbre galatophorique originaire de l'écoulement (pyradimectomie).

D.- NODULES
 PUBERTE

Définition de la puberté

la puberté peut se définir comme :

- la période du passage de l'état d'enfant à celui d'adulte

- l'adaptation du corps à la fonction de reproduction
- l'acquisition de capacités permettant de rejoindre le monde des adultes

Cette période comporte plusieurs types de modifications :

- génitales : acquisition de la maturation sexuelle

- corporelles : poussée de croissance, modification de la silhouette et des proportions du
corps
- psychiques : modifications de la personnalité et du comportement

Le début de la puberté se situe en moyenne vers l'âge de 9-10 ans pour les filles et de 12
ans pour les garçons. Le processus dure environ 6 ans et est achevé, en moyenne vers 16
ans chez la fille , vers 18 ans chez le garçon.

.Les différents stades du développement pubertaires sont coté de 1 ( stade prépubère ) à 5

(stade adulte ) selon la classification de Tanner (tableaux 1 à 3 )