SURVEILL ANCE POSTOPÉRATOIRE

Lignes directrices

Douleur

0 Évaluer la douleur et la somnolence puis vérifier s'il y a eu

administration d'analgésiques à la salle de réveil. Se référer au
chapitre Analgésie au moyen d'opiacés, p. 111 ;

0 Faire les vérifications nécessaires s'il y a perfusion d’anal-

gésiques par ACP, par voie péridurale ou par bloc nerveux
continu. Se référer aux chapitres Analgésie contrôlée par le
patient (ACP), p. 127, Analgésie péridurale continue, p. 132,
et Analgésie par bloc nerveux continu, p. 137.

Respiration

0 Évaluer :
• La fréquence et la profondeur ;
• Les bruits respiratoires. Ausculter au besoin. Se référer au
chapitre Évaluation des bruits respiratoires, p. 256 ;
• La coloration de la peau et des muqueuses. Mesurer
la saturométrie au besoin. Se référer au chapitre
Saturométrie, p. 260.

0 Identifier les signes de complications. Voir le tableau Identi-

fication des complications respiratoires ;

0 Donner les soins préventifs suivants :

•Changer de position toutes les deux heures ;
• Faire faire des exercices respiratoires pendant 5 minutes,
toutes les heures. Faire baîller ou prendre des inspirations
maximales soutenues à l'aide d'un inspiromètre ;
•Demander au patient de tousser en soutenant correc-
tement la plaie afin d'éliminer les sécrétions bronchiques ;
• S'assurer du soulagement de la douleur pour que la toux
soit plus efficace ;
 • Éviter la toux dans les situations suivantes :
- après un traumatisme crânien ou une chirurgie au
cerveau afin d'éviter l'augmentation de la pression
intracrânienne ;
- en postchirurgie de l'œil afin d'éviter l'augmentation
de la pression intraoculaire ;
- après une chirurgie plastique, s'il y a risque de
tension sur les tissus fragiles.
0 Administrer de l'oxygène selon l’ordonnance. Se référer au
chapitre Oxygénothérapie, p. 263 ;
0 Maintenir le fonctionnement optimal du drainage pleural, s'il y a
lieu. Se référer au chapitre Surveillance du drainage pleural, p. 267.

IDENTIFICATION DES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES

Équilibre hydroélectrolytique

0 Surveiller selon la fréquence demandée l'évolution des signes

vitaux :
• Le pouls. Les valeurs postopératoires normales peuvent
varier de ± 20 % comparativement aux valeurs préopé-
ratoires ;
• La pression artérielle. Les valeurs postopératoires
normales peuvent varier de ± 20 % comparativement aux
valeurs préopératoires à moins qu'une hypotension ait
été décelée durant l'intervention chirurgicale ;
• La coloration de la peau et des muqueuses ;
• La température. S'assurer que la température corporelle
demeure entre 36,1° et 38,1° C. L'hypothermie peut être
secondaire de l'administration d'un grand volume de per-
fusion ou associée à une perte de chaleur causée par la
fraîcheur de la salle d'opération.
0 Surveiller les pertes liquidiennes en relation avec les liquides
administrés :
• La plaie chirurgicale. Délimiter, sur le pansement, la zone
souillée de sang ;
• Les drains et tubes collecteurs. Noter la quantité, la
couleur, la nature et l'odeur de l'écoulement. S'assurer
que le branchement des drains ou autres tubes ne soit
ni obstrué ni tortillé. Vérifier le fonctionnement des appa-
reils, s'il y a lieu ;
• La diurèse. En noter la quantité et les caractéristiques ;
• Les ingesta et excréta. Doser en tenant compte des quan-
tités notées à la salle de réveil et à la salle d'opération ;
• Les résultats de laboratoire. Vérifier les résultats de FSC, É et
ceux qui sont pertinents à la chirurgie. Se référer au chapitre
Surveillance de l'équilibre hydroélectrolytique, p. 186 ;
• Le site d'introduction du cathéter IV, les solutés et leur
débit de perfusion.
0 Identifier les signes de complications, de choc ou de sur-
charge liquidienne. Voir le tableau de Différenciation des types
de choc et se référer au chapitre Surveillance de l'équilibre
hydroélectrolytique, p. 186. Aviser le médecin si requis ;
0 Dispenser les soins préventifs suivants :
• Installer confortablement et bien couvrir le patient pour
prévenir les frissons et la vasoconstriction. La tempéra-
ture de la pièce doit être tempérée ;
• Encourager à faire les exercices des jambes au lit afin de
stimuler la circulation ;
• Changer de position toutes les deux heures ;
• Installer dans la position appropriée selon le type de
chirurgie. En général, éviter les positions qui peuvent
compromettre le retour veineux, telles que :
- position semi-assise avec genoux soutenus par des
oreillers ;
- position assise pendant de longues périodes,
jambes pendantes avec pression à l'arrière des
genoux.
• Remplacer les pertes liquidiennes tout en évitant une
surcharge :
- administrer les solutions IV selon l'ordonnance. Se
référer aux chapitres Thérapie intraveineuse, p. 290 et
Surveillance de l'équilibre hydroélectrolytique, p. 186;
N.B. L'intervention chirurgicale entraîne géné-
ralement une perte de liquide à cause de la
transpiration, de la sécrétion de mucus et des
pertes de sang.
La solution intraveineuse remplace généralement
cette perte, mais ne soulage pas la soif qui est
souvent due à la médication. Entre autres, l'atropine
inhibe la sécrétion de mucus et provoque la
sécheresse de la bouche et du pharynx.
- administrer du sang ou un dérivé selon l’ordon-
nance. Se référer au chapitre Produits sanguins, p. 170.

0 Si hémorragie, faire un pansement compressif, ou une

compression manuelle ou mécanique. Aviser rapidement le
médecin.
DIFFÉRENCIATION DES TYPES DE CHOCS
 DIFFÉRENCIATION DES TYPES DE CHOCS (SUITE)

Plaie chirurgicale
0 Évaluer régulièrement le pansement de la plaie chirurgicale.
Délimiter la zone souillée et déterminer la nature de
l'écoulement. Le renforcer au besoin avec des compresses
stériles. Aviser le médecin, s'il y a lieu.
N.B. En général, le premier pansement est changé par le
chirurgien. Par la suite, les pansements sont refaits par
l'infirmière selon la fréquence indiquée. Se référer au chapitre
Pansements, p. 220.

Élimination urinaire
0 Évaluer le retour de la miction qui peut varier selon la nature
de l'intervention chirurgicale. La possibilité de rétention uri-
naire dépend du type d'anesthésie reçue (générale 3 %, régio-
nale 2,4 %, locale 0,4 %). S'il n'y a pas de miction dans les 8-12
heures postopératoires, vérifier la présence d'un globe vésical
en évaluant la douleur et par la palpation. Vérifier le volume
d'urine présent dans la vessie à l'aide d'un scanner portatif de
type Bladder scan, si cet appareil est disponible;
0 Doser les quantités d'urine et faire un bilan des ingesta et
excréta dans les cas de chirurgie majeure ou des voies urinaires,
ou chez les personnes âgées;
0 Faciliter le retour de la miction :
• Faire couler de l'eau, mettre les doigts du patient dans
l'eau, appliquer de la chaleur sur le périnée (le froid peut
causer une constriction des muscles). Offrir le bassin de
lit ou la chaise d'aisance. Lever debout près du lit, s'il s'agit
d'un homme qui ne peut se rendre aux toilettes ;
• Éviter le cathétérisme vésical à cause du risque d'infection.

0 Aviser si le débit urinaire < 30 ml/h durant deux heures ;

0 Enlever la sonde urinaire le plus tôt possible selon l’ordon-

nance ou discuter de son retrait avec le médecin. Lors d'une
chirurgie rectale ou vésicale, on doit limiter le drainage par
sonde à 3 jours et à 1 jour pour toutes les autres chirurgies
du colon ou lors d'analgésie péridurale continue.

Alimentation

0 Évaluer la présence et le degré :

• De nausées et de vomissements ;
• Du hoquet ;
• De la distension abdominale (sensation de ballonnement,
crampes douloureuses) ;
• Du retour du péristaltisme (bruits intestinaux, passage de
gaz intestinaux, défécation) ;
• Du retour à une alimentation normale (tolérance des liquides,
puis des aliments légers).

0 Encourager le patient à rapporter ses nausées car seulement

30 % le font ;

0 Identifier la présence de complications intestinales. Voir le

tableau Identification des complications intestinales. Aviser le
médecin si requis ;

0 Maintenir à jeun. Un patient qui a subi une chirurgie mineure,

qui n'éprouve pas de nausées ni de vomissements et qui a des
mouvements intestinaux peut boire pour soulager sa soif. Les
liquides chauds dissolvent mieux le mucus que les froids.
IDENTIFICATION DES COMPLICATIONS INTESTINALES
Nausées

0 Bien hydrater par voie IV et maintenir la pression artérielle.

Bien oxygéner, encourager à prendre des inspirations
profondes, bien soulager la douleur ;

0 Si le patient est à haut risque d'avoir des nausées, utiliser

l'ordonnance pour une approche multimodale du soulage-
ment des nausées, laquelle est la plus efficace :
• Une hydratation IV agressive peropératoire (> 20 ml/kg) ;
•Un supplément d'O2 pendant 2 heures postopératoires ;
• Un AINS pour soulager la douleur ;
• Du droperidol (Inapsine®) en prophylaxie, de l'ondansetron
(Zofran®) ou de la dexamethasone (Decadron®).

0 Maintenir à jeun jusqu'à l'apaisement des nausées ;

0 Mobiliser le patient lentement et graduellement lorsqu'il est

alité. Éviter les mouvements brusques de la tête et éviter
d'asseoir trop rapidement. Vérifier si hypotension ;

0 Administrer les antinauséeux si nausées modérées (++) ou

sévères (+++). Réévaluer leur efficacité au pic d'action.
Utiliser l'ordonnance au maximum. Si non soulagé, un
antinauséeux sollicitant un récepteur différent devrait être
prescrit. Voir le tableau Antiémétiques ;

0 Si vomissements, tourner le patient sur le côté afin de

prévenir l'aspiration bronchique. Par la suite, aider le patient
à se rincer la bouche et interdire l'absorption de liquides
pendant quelques heures. La sonde nasogastrique est
installée en dernier ressort. Elle demeure en place jusqu'au
retour du péristaltisme ;

0 Insérer ou maintenir en place la sonde nasogastrique afin

d'éliminer les gaz et les sécrétions. Procéder régulièrement aux
soins de bouche. Se référer au chapitre Soins de bouche, p. 51;

0 Lors de la reprise de l'alimentation malgré des nausées

persistantes, choisir des biscuits soda ou du Ginger Ale. Éviter
les aliments avec des odeurs fortes. Encourager la reprise de
l'alimentation le plus tôt possible.
ANTIÉMÉTIQUES
Hoquet

0 Évaluer la présence de distension abdominale ;

0 Éviter les boissons trop chaudes ou trop froides ;
0 Retenir la respiration en avalant un verre d'eau ou utiliser des
trucs personnels ;
0 Si persistance, des médicaments peuvent être administrés.
N.B. Peut être dû à une irritation du nerf phrénique et lorsqu'il
persiste, il peut provoquer des vomissements, de l’épuise-
ment et l'ouverture des points de suture.

Distension abdominale

0 Marcher le plus possible et changer souvent de position au lit.

Faire les exercices spécifiques. Voir le tableau Astuces pour
expulser les gaz ;
0 Renseigner le patient sur la nécessité de :
• Faire le plus d'exercice possible ;
• Privilégier les breuvages chauds ;
• Éviter les breuvages froids, les boissons pétillantes,
l'utilisation d'une paille pour boire.
0 Insérer ou maintenir en place la sonde nasogastrique afin
d'éliminer les gaz et les sécrétions. Procéder régulièrement
aux soins de bouche ;
0 Sur ordonnance, insérer un tube rectal en couchant le patient
sur son côté gauche ;
N.B. Plusieurs facteurs contribuent à l'accumulation de gaz
dans les intestins :
• Manipulation des organes abdominaux lors de l'opération;
• Réponse au stress induite par la chirurgie ;
• Ralentissement du retour au péristaltisme normal (de 24
à 48 heures) ;
• Absorption et accumulation d'air et de sécrétions dans
l'estomac et les intestins, provoquant une distension de
l'abdomen, lourdeur et douleur ;
• Administration d'opiacés pour soulager la douleur.
 ASTUCES POUR EXPULSER LES GAZ

Pour le patient pouvant se mobiliser

• Se coucher sur le dos. Ramener lentement une jambe sur
l'abdomen. Répéter 5 fois chaque jambe ;
• S'asseoir dans le lit les genoux repliés sur l'abdomen. Tenir les
genoux et se bercer lentement d'avant en arrière, 5 fois ;
• S'asseoir au fauteuil les pieds par terre. Placer une chaise
devant pour se donner un appui. Plier l'abdomen à hauteur
de la taille en allongeant les bras pour rejoindre la chaise.
Compter jusqu'à trois puis refaire 5 fois.
Pour le patient ne pouvant se mobiliser
Modifier les positions du patient au moyen du lit électrique.
• Abaisser la tête du lit. Descendre le patient vers le pied du
lit. Ajuster ensuite le lit en élevant le pied du lit de façon à ce
que les fesses soient plus élevées que l'abdomen et la tête.
Maintenir cette position une minute. Expulser les gaz qui
remontent vers le rectum. Puis abaisser le pied du lit ;
• Monter la tête de lit de façon à asseoir le patient le plus droit
possible en ayant les jambes parallèles au plancher.
Maintenir cette position une minute. Cela mobilise d'autres
gaz dans l'intestin ;
• Ramener le lit à plat. Se reposer 20-30 minutes. Reprendre
ad soulagement.

Retour de l'alimentation en présence de péristaltisme

0 Vérifier la présence de bruits intestinaux. En utilisant le stéthos-
cope dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen, de 5 à 35
gargouillements/minute indiquent le retour du péristaltisme ;
0 Reprendre graduellement l'alimentation lorsque les nausées
sont disparues et selon les indications du médecin, idéale-
ment dans les premières 24 heures, même lors de chirurgie
abdominale ou le plus tôt possible afin de réduire les compli-
cations postopératoires ;
0 Évaluer la tolérance aux liquides clairs en commençant par de
petites gorgées d'eau ou de liquides clairs. Débuter par des
liquides frais : eau, jus de fruits, thé. Augmenter graduel-
lement les quantités. Lorsque le patient boit suffisamment,
le soluté peut être enlevé ;
0 Introduire graduellement des aliments mous et augmenter
progressivement leur valeur nutritive: gélatine, lait fouetté,
crème dessert, lait, potage. Enfin, ajouter les aliments solides
et encourager une alimentation riche en protéine.
N.B. Plusieurs facteurs ralentissent le péristaltisme : lavement
intestinal, immobilité, manipulation des intestins au cours de
l'opération, réponse inflammatoire et neurale à la chirurgie,
réduction de la prise de liquides et d'aliments par la bouche.
D'autres facteurs favorisent le péristaltisme : apport de liquide
et mobilisation.

Désorientation ou agitation

0 Porter une attention particulière aux :

• Personnes âgées en période postopératoire. Elles sont
plus susceptibles de présenter du délirium, de la déso-
rientation et de l'agitation. Se référer au chapitre
Prévention et gestion du délirium, p. 423 ;
• Personnes qui consomment de l'alcool :
- qui ont des signes de sevrage lors d'un arrêt brusque;
- qui n'ont pas de médication pour réduire les effets
du sevrage.
N.B. Elles sont particulièrement à risque d'un delirium
tremens en postopératoire. Se référer au chapitre
Prévention du sevrage et toxicomanie, p. 443.

• Personnes qui consomment des benzodiazépines sur une

base régulière et qui n'en reçoivent pas en postopé-
ratoire. Elles sont à risque dans les 48 heures suivant
l'arrêt brusque de la médication. Se référer au chapitre
Prévention du sevrage et toxicomanie, p. 443.

Anxiété

0 Évaluer le degré d'anxiété et les causes immédiates ;

0 Répondre aux questions ou faire le lien avec le médecin sur
l'issue de l'intervention chirurgicale et ses répercussions. Des
questions sans réponse aggravent l'anxiété. Se référer au
chapitre Enseignement, p. 303.
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