2022/2023

Exploration du métabolisme
des glucides
4.Hypoglycémies
Biochimie Clinique
4e Année de Pharmacie
Pr K. SEMRA

(09 Pages)
DEPARTEMENT DE PHARMACIE-FACULTE FACULTE DE MEDECINE-
UNIVERSITE CONSTANTINE 3
Chapitre: Exploration du métabolisme des glucides – Hypoglycémies-

Plan

1. Définition

2. Anomalies du métabolisme des glucides

2.1. Métabolisme du fructose
2.1.1. L'intolérance héréditaire au fructose
2.1.2. Le déficit en fructose 1,6 diphosphatase
2.2. Galactosémie congénitale
2.3. Glycogénoses
2.3.1. Glycogénose O
2.3.2. Glycogénose I (Maladie de VON GIERKE)
2.3.3. Glycogénose III (Maladie de FARBES)
2.3.4. Glycogénose IV (Maladie d’ANDERSON)
2.3.5. Glycogénose VI (Maladie de HERS)
2.3.6. Glycogénose IX (Maladie de LEWIS)

3. Hyperinsulinismes
3.1. L'hyperinsulinisme congénital du nouveau-né
3.2. L'insulinome
3.3. Tumeurs extra-pancréatiques à insulin-like
3.4. L'hyperinsulinisme d'origine iatrogène

4. Hypoglycémies secondaires

5. Conclusion

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1. Définition
Les hypoglycémies sont définies par un taux bas du glucose sanguin. Le niveau seuil de
glycémie habituellement retenu pour le diagnostic d’une hypoglycémie en dehors du diabète
est de 0,50 g/l. Chez le diabétique, la valeur retenue est de 0,60 g/l. Les signes cliniques
dépendent du degré de sévérité de l'hypoglycémie. Il existe trois types de manifestations
cliniques :
 Signes neurologiques :
Ces signes sont la manifestation d’une dysfonction focale ou généralisée du système
nerveux. Ils surviennent pour un seuil glycémique inférieur à 0,50 g/l. Ils sont
multiples, mais généralement similaires d’un épisode à l’autre chez un même patient.
Il peut s’agir de faim brutale ; de troubles de concentration, de fatigue, de troubles
de l’élocution, du comportement ou de symptômes psychiatriques francs ; de
troubles moteurs, d’hyperactivité, de troubles de la coordination des mouvements,
de tremblements, d’hémiparésie, de diplopie, de paralysie faciale, etc. ; de troubles
sensitifs, de paresthésies d’un membre, de paresthésies péribuccales ; de troubles
visuels ; de convulsions focales ou généralisées ; de confusion.
 Signes adrénergiques :
À ces symptômes de neuroglucopénie, s’associent souvent des signes de la réaction
adrénergique (neurovégétative) à l’hypoglycémie : anxiété, tremblements, sensation
de chaleur ; nausées ; sueurs ; pâleur ; tachycardie, palpitations. Ces symptômes sont
souvent brutaux, favorisés par le jeûne et l’exercice physique.
 Coma hypoglycémique:
Survient pour des taux < 0,20 g/l.

Il est de règle, chez tout patient présentant des troubles de conscience de quelque
profondeur que ce soit, de mesurer immédiatement la glycémie et/ou de lui donner un
aliment sucré.

2. Anomalies du métabolisme des glucides

2.1. Métabolisme du fructose
La source majeure de fructose est le saccharose qui, après clivage, libère en quantité
équimoléculaire du fructose et du glucose. Le fructose se trouve aussi sous forme libre dans
beaucoup de fruits, légumes et dans le miel. L'entrée de fructose dans les cellules n'est pas
insulino-dépendante, elle est facilitée par des transporteurs notamment les GLUT2 et
GLUT5. Le fructose ne déclenche pas la sécrétion d'insuline (contrairement au glucose)
(Figure 1).

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Figure 1. Métabolisme du fructose

2.1.1. L'intolérance héréditaire au fructose

Le déficit héréditaire en fructose-1-phosphate aldolase est une maladie génétique à

transmission autosomique récessive. Cette anomalie génétique conduit à l'accumulation du
produit toxique le Fructose-1-P (toxique). Elle entraine un trouble sévère de la
néoglucogenèse (par déficit en substrats glycéraldéhyde et dihydroxyacétone phosphate), à
l’origine d’accès hypoglycémiques avec acidose lactique après un jeûne plus ou moins
prolongé, dont l’évolution peut être mortelle. Cette anomalie génétique conduit à
l'accumulation du produit toxique le Fructose-1-P.

Les signes cliniques sont absents chez un nouveau-né durant l’alimentation exclusive au lait, ils
apparaissent lors de l’introduction du fructose alimentaire sous forme de fruits, miel ou de
certains légumes. Cette maladie présente un risque de décès par décompensation hépatique
aigüe brutale lors d’ingestion massive ou prolongée de fructose (insuffisance hépatocellulaire
majeure, syndrome hémorragique et ictère). Ces complications sont la conséquence de
l’accumulation du fructose-1-phosphate (F-1-P) dans les tissus. Cependant, le plus souvent,
l'évolution est favorable avec adaptation alimentaire et éviction du fructose, du sorbitol et
du sucre de table.

Le diagnostic biochimique repose sur:

 la mise en évidence de la baisse de l'activité de la fructose-1-phosphate aldolase sur
biopsie hépatique;
 l’étude moléculaire pourrait remplacer le dosage sur biopsie;
 la mise en évidence d'une fructosémie élevée et d'une fructosurie positive en période
postprandiale;
 L’épreuve de charge en fructose, du fait des risques, n’est plus réalisée.

2.1.2. Le déficit en fructose 1,6 diphosphatase

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Le déficit en fructose-1,6-disphosphatase est une anomalie de la néoglucogenèse à l’origine

d’accès d’hypoglycémie de jeûne avec hyperlactatémie. L'hypoglycémie est absente en
période postprandiale.

Les signes cliniques montrent une hépatomégalie modérée. L'absence de vomissements

constitue un diagnostic différentiel avec l'intolérance héréditaire au fructose. La
symptomatologie débute soit dès la période néonatale soit plus tardivement mais en général
avant l’âge de 2 ans. Le pronostic vital du nouveau-né ou nourrisson est en jeu. Un
diagnostic précoce s'impose et la correction rapide de l’hypoglycémie et de l’acidose a lieu
sous perfusion continue de glucose. La prévention a lieu par l'élimination du fructose de
l'alimentation.
Le diagnostic biologique est identique à celui de l’intolérance héréditaire au fructose.

2.2. Galactosémie congénitale

La source majeure de galactose est le lactose contenu dans les produits lactés et le lait.
L’hydrolyse du lactose est assurée par la β-galactosidase (lactase) fixée sur la membrane
externe des cellules muqueuses de l’intestin. Le galactose peut aussi provenir de la
dégradation lysosomale des glycoprotéines et des glycolipides, constituants importants des
membranes, et aussi du renouvellement des constituants cellulaires de l’organisme. L’entrée
du galactose dans les cellules n'est pas insulinodépendante (comme pour le fructose).

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Figure 2. Métabolisme du galactose

La galactosémie congénitale est une enzymopathie héréditaire à transmission autosomique

récessive liée à un déficit en Uridylyl transférase, empêchant la conversion du galactose en
glucose. Cette anomalie génétique conduit à l'accumulation des produits toxiques :
- GAL-1-P entrainant des lésions hépatiques, des lésions intestinales, des lésions
rénales et Inhibiteur enzymatique de la phosphoglucomutase) ;
- Galactitol (lésions oculaires et cérébrales).
Les troubles apparaissent quelques jours après la naissance: Anorexie, vomissements, Ictère
physiologique prolongé. Puis, apparaît la triade caractéristique : altération de l’état général,
troubles de l’hémostase (insuffisance hépato-cellulaire) et hépatomégalie.
L'hypoglycémie reste modérée. La cataracte, les retards staturo-pondérale et psychomoteur
apparaissent par la suite si le diagnostic est fait tardivement.
Le diagnostic est apporté par la mise en évidence d’une galactosurie et d’une
hypergalactosémie après les repas. Le traitement est basé sur la suppression d’apport de lait
et des produits laitiers.

2.3. Glycogénoses
Maladies héréditaires rares, affectant le métabolisme du glycogène (dégradation, synthèse,
structure, stockage). Certaines sont très graves et peuvent conduire à une mort prématurée
pendant l’enfance. D'autres ont peu de conséquences, ne menaçant pas la vie. Les
glycogénoses peuvent être hépatiques et/ou musculaires. Seules les glycogénoses
hépatiques sont à l'origine d'hypoglycémies.

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Figure 3. Métabolisme du glycogène

2.3.1. Glycogénose O
Déficit en glycogène synthase hépatique. L'absence d'activité glycogène synthase conduit à une
baisse des stocks en glycogène hépatique. Les malades ont dans la petite enfance, dès le matin des
épisodes d'asthénie, de vertiges et parfois de convulsions liés à l'hypoglycémie. L'examen clinique ne
retrouve pas d'hépatomégalie. Au décours d'un repas, on note une hyperglycémie et une
hyperlactacidémie. Alors qu'au cours du jeûne, une hypoglycémie et une hypercétonémie sont
habituelles. Le traitement est symptomatique avec prise de repas fréquents et prise nocturne de
Maïzena crue afin de prévenir l'hypoglycémie. Le pronostic est excellent.

2.3.2. Glycogénose I (Maladie de VON GIERKE)

Déficit en Glucose 6 Phosphatase (Ia) ou en Glucose 6 phosphate translocase (Ib). Elle est
exclusivement hépatique. La plus fréquente des glycogénoses, à transmission autosomique
récessive. Caractérisée par l'accumulation dans le foie de glycogène de structure normale.
Cliniquement, apparition vers l'âge de 4 à 6 mois d'un abdomen distendu en rapport avec
l'hépatomégalie. Biologiquement: hypoglycémie à jeun sévère, hyperlactacidémie,
cholestérol et triglycérides augmentés, acide urique augmenté. L'évolution chronique tend
vers un retard staturo-pondéral, des infections, des troubles de l'hémostase et des
complications des troubles métaboliques observés.

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2.3.3. Glycogénose III (Maladie de FARBES)

Déficit en enzyme débranchant hépatique et musculaire. Elle ressemble à la glycogénose I
(hypoglycémie et gros foie) sauf que l'hypoglycémie moins sévère que dans le type I et
absence de lactacidémie. Accumulation de glycogène de structure anormale.

2.3.4. Glycogénose IV (Maladie d’ANDERSON)

Déficit en enzyme branchant hépatique. Accumulation de glycogène de structure anormale
dans le foie (amylopectine). L'amylopectine peu soluble à l’origine d’une réaction
Immunologique suivie d’une fibrose hépatique. Anomalies dès les premiers mois de la vie
puis s’installe une cirrhose hépatique vers l’âge de 2 ans.

2.3.5. Glycogénose VI (Maladie de HERS)

Déficit en phosphorylase hépatique, d'évolution habituellement bénigne. La plus fréquente
après le type I. L'hypoglycémie est modérée, compensée par la néoglucogenèse.
Accumulation de glycogène de structure normale dans le foie (hépatomégalie modérée).
2.3.6. Glycogénose IX (Maladie de LEWIS)
Déficit en phosphorylase-b-kinase hépatique, à transmission liée à l'X. Elle débute dans
l'enfance. La maladie se manifeste par une hépatomégalie marquée et une hypotonie
musculaire discrète. Une hypoglycémie peut survenir, seulement après un jeûne prolongé.
Les symptômes diminuent avec l'âge et les adultes sont en général asymptomatiques.

3. Hyperinsulinismes
L'hyperinsulinisme est défini par une concentration élevée d'insuline circulante dans le sang.
Elle est à l'origine d'épisodes d'hypoglycémies, mettant souvent le pronostic vital en jeu.

3.1. L'hyperinsulinisme congénital du nouveau-né

L’hyperinsulinisme est la plus fréquente cause d’hypoglycémie chez le nouveau-né et le
nourrisson. Une sécrétion inappropriée d’insuline est responsable d’hypoglycémies sévères
qui nécessitent un traitement actif pour prévenir le risque de séquelles cérébrales. Le mode
de transmission génétique est sporadique, autosomique récessif ou plus rarement
autosomique dominant. En cas de résistance au traitement médical, la pancréatectomie
partielle ou subtotale est pratiquée avec un risque important de diabète sucré.

3.2. L'insulinome
L’insulinome est une tumeur du pancréas, provenant des cellules bêta ; caractérisée par la
production d’insuline en excès et de façon non contrôlée. C’est la plus fréquente des
tumeurs endocrines du pancréas.
Elle survient de façon identique chez les deux sexes et le diagnostic est le plus souvent porté
vers l’âge de 50 ans.
Dans un premier temps, il faut démontrer l’existence d’une sécrétion inappropriée d’insuline
lors d’une hypoglycémie. C’est l’épreuve de jeûne qui permet d’y parvenir.

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L’épreuve de jeûne doit se dérouler en milieu hospitalier dans des conditions standardisées.
Pendant les trois jours de l’épreuve ; matin, midi et soir ; la glycémie, l’insulinémie, le
peptide C plasmatique et la recherche de cétonurie sont pratiquées. Une surveillance étroite
avec mesure de la glycémie capillaire au bout du doigt est pratiquée matin, midi, soir et au
milieu de la nuit. En cas de signes de malaise ou si la glycémie capillaire est inférieure à 0,30
g/l, il faut arrêter de l’épreuve.
En cas d’insulinome, la sécrétion d’insuline et du peptide C, est non adaptée à
l’hypoglycémie (valeurs sont élevées au lieu d’être effondrées).
3.3. Tumeurs extra-pancréatiques à insulin-like
Il s’agit de tumeurs dans 45 % des cas mésenchymateuses rarement bénignes (fibromes,
neurofibromes, mésothéliomes), le plus souvent malignes (sarcomes), soit intrathoraciques,
soit abdominales. Le diagnostic repose le plus souvent sur la découverte d’une tumeur
volumineuse, parlante cliniquement, associée à des malaises fréquents et graves.
L’hypoglycémie est causée par la production par la tumeur d’une forme anormale d’IGF-II
(Insulin-like growth factor II).

3.4. L'hyperinsulinisme d'origine iatrogène

L'hypoglycémie peut survenir chez le diabétique de type 1 traité par insuline, ou chez le
diabétique de type 2, traité par insuline ou par sulfamides hypoglycémiants. En revanche, les
biguanides ne provoquent pas, en dehors d’un jeûne prolongé, d’hypoglycémies sévères.
L’hypoglycémie est fréquente et grave (pouvant aller au coma), voire mortelle sur certains
terrains : alcoolisme, insuffisance rénale, insuffisance hépato-cellulaire, dénutrition, grand
âge.
4. Hypoglycémies secondaires
Elles sont plus rares ; particulièrement chez l’adulte, résultant
 d’un défaut de sécrétion d’une des hormones hyperglycémiantes (insuffisance
surrénalienne, hypophysaire, hypothyroïdies) ;
 d’un déficit de néoglucogenèse (insuffisance hépatique sévère) ;
 d’un défaut de substrat (malnutrition) ;
 d’une origine auto-immune ;
 d’une origine toxique.

5. Conclusion
Les hypoglycémies sévères peuvent engendrer de graves séquelles, allant jusqu’à mettre le
pronostic vital en jeu. Le diagnostic d’une hypoglycémie est généralement aisé dans le
contexte d’une pathologie associée ou d’un diabète traité par insuline ou par
hypoglycémiants oraux. Il devient plus difficile en cas d’origines néoplasiques ou
congénitales d’où l’intérêt de l’association du profil clinique à celui biologique et
moléculaire.

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