Le traitement du diabète de type 2

1ère partie : les hypoglycémiants non insuliniques.

Pr M. Belhadj, médecine interne diabétologie E.H.U. Oran

Les mesures hygiéno-diététiques constituent la base du traitement du diabète de type 2.

Elles doivent être évaluées et renforcées à chaque consultation. Le traitement
hypoglycémiant proprement dit fait appel à plusieurs classes thérapeutiques qui peuvent
être associées entre elles pour répondre au profil métabolique recherché et à l’objectif de
l’HbA1c personnalisé.

I. Les mesures hygiéno-diététiques

a) Les moyens nutritionnels sont les plus importants, ils visent :

- la lutte contre l’excès pondéral : une perte de 7 à 10% du poids améliore l’équilibre métabolique.
Cette perte de poids ne peut être obtenue que par le biais d’un programme raisonnable incluant :
- la lutte contre l’excès d’apport calorique
- l’équilibre nutritionnel : 50% de glucides, 30% de lipides (10% d’acides gras saturés, 10% de poly
insaturés, 10% de mono insaturés) et 10 à 15% de protides

Une perte de poids de 10 kgs peut entrainer une baisse de 50% de la glycémie, de 10% du
cholesterol, de 15% de LDLc, de 30% de triglycérides, une augmentation de 8% du HDLc et une
baisse des chiffres tensionnels de 10 mmHg sur la systolique et de 20 mmHg sur la diastolique
(Nutrition 2004).
Le régime hypocalorique n’est pas recommandé pour la perte de poids de même que les
médicaments amaigrissants.

b) L’activité physique et les modifications du comportement.

l
L'ADA/EASD recommande au moins 150 minutes par semaine d'activité physique aérobique
d'intensité modérée (50% de la fréquence cardiaque maximum) et/ou au moins 90 minutes par
semaine d'exercice aérobique vigoureux (70% de la fréquence cardiaque maximum) pour améliorer le
contrôle glycémique, contribuer au maintien du poids et réduire le risque de maladie cardiovasculaire.

L'activité physique doit être répartie sur au moins trois jours par semaine et il ne doit pas s'écouler
plus de deux jours consécutifs sans que le sujet ne pratique une activité physique.

L'exercice aérobique consiste en des mouvements rythmiques, répétés et continus des mêmes
groupes de muscles majeurs pendant au moins dix minutes à la fois (exemples : la marche, la
bicyclette, la course à pied, la natation).

Il faut envisager accroître l'intensité de l'exercice chez les sujets qui font déjà de l'exercice d'intensité
modérée pour obtenir des avantages additionnels, tant sur le plan de la forme aérobique que de la
maîtrise glycémique
En l'absence de contre-indications, l'ADA/EASD encourage les gens atteints de diabète de type 2 à
s'adonner à des exercices contre résistance trois fois par semaine, en ciblant tous les groupes
musculaires majeurs et en progressant vers trois séries de huit à dix répétitions avec un poids qui ne
peut être soulevé plus de huit à dix fois.
Les exercices contre résistance sont des activités qui mettent à profit la force musculaire pour
mobiliser un poids ou pour travailler contre une charge résistive (exemples : l’haltérophilie et les
exercices effectués sur des appareils à contrepoids).
Avant de débuter un programme d'activité physique plus vigoureux que la marche rapide, les
personnes atteintes de diabète doivent subir un dépistage des maladies qui pourraient être des
contre-indications à certains exercices ou encore les prédisposer à des traumatismes
(l'hypertension non maîtrisée, la neuropathie autonome grave, la neuropathie périphérique
grave et la rétinopathie ou l'œdème maculaire pré prolifératif ou prolifératif). L'âge du patient et ses
antécédents en matière d'activité physique doivent aussi entrer en ligne de compte.

II. Le traitement médicamenteux.

Il est constitué par différentes classes thérapeutiques.

A/ Les hypoglycémiants non insuliniques.

1) Les insulino-sécréteurs
-Sulfonylurés et glinides.
2) Les biguanides
3) Les inhibiteurs des α glucosidases
4) Les glitazones (pas d’AMM en Algérie)
5) Les incrétino mimétiques
-Les inhibiteurs de DPP4
-Les analogues du GLP1
6) Les inhibiteurs des SGLT2
B/ Les insulines humaines et les analogues de l’insuline.

1) Les insulino-sécréteurs.

- A/ les sulfonylurés

- B/ les glinides

A) Les sulfamides hypoglycémiants

Pharmacologie :

Les sulfamides hypoglycémiants stimulent la sécrétion d’insuline sans influencer sa synthèse. Ils se
lient à un récepteur spécifique (SUR1) présent sur la membrane des cellules bêta-pancréatiques.
Cette fixation des sulfamides hypoglycémiants à leur récepteur spécifique entraîne la fermeture des
canaux potassiques ATP dépendant de la cellule bêta-pancréatique source d’une dépolarisation
membranaire et de l’ouverture secondaire des canaux calciques. L’afflux de calcium dans le
cytoplasme des cellules bêta-pancréatiques induit l’exocytose des vésicules contenant l’insuline d’une
façon similaire à celle observée après stimulation par le glucose.

Mécanisme d’actions des sulfamides hypoglycémiants.

D’autres mécanismes viennent moduler la libération d’insuline, en particulier l’activité des protéines
kinases A et C et certaines substances activant des récepteurs membranaires agonistes : glucagon,
GLP1, cholécystokinine, GIP, nucléotides puriniques et acetylcholine. Inversement, d’autres agents
hormonaux exercent un effet inhibiteur sur la sécrétion d’insuline par leur liaison à des récepteurs
spécifiques : récepteurs β2 adrénergiques et de la somatostatine.

Quant aux effets extra pancréatiques des sulfamides hypoglycémiants, ils demeurent
 actuellement hypothétiques.

Les sulfamides hypoglycémiants sont contre-indiqués durant la grossesse et l’allaitement.

Le tableau 2 résume leurs principales caractéristiques pharmacologique

Sulfonylurés

2ème génération

DCI Comprimé Elim ination Demi Dose

vie mg/24h
Gliclazide 80 mg rein 70% foie 30% 10-12h 40 à 320
Glipizide 5 mg rein 90% 3-5h 2,5 à 40
Glibenclamide 2,5 et 5 mg foie 60% rein 40% 4-5h 1,25 à 15
Gliquidone 30 mg hépatique 95% 6-8h 60 à 90

ème
3 génération

Gliclazide 30 MR 30 mg rein 70% 24h 30 à 120

Glimépiride 1,2,3, 4, 6 rein 60% foie 40% 24h 1à6
mg

Effets indésirables :

L’hypoglycémie est l’effet secondaire le plus grave associé à l’utilisation des sulfamides
hypoglycémiants. Il s’agit souvent d’accidents survenant préférentiellement chez les sujets âgés.
Les facteurs de risque de survenue d’accidents hypoglycémiques sont résumés dans le tableau 7.
Les autres effets indésirables sont observés chez 3 à 4% des patients recevant des sulfamides
hypoglycémiants : troubles gastro-duodénaux (1 à 3%) ; réactions cutanées (0,1%), complications
hématologiques : 0,1 % (anémie hémolytique, thrombopénie, agranulocytose).
Tableau 7. Sulfamides hypoglycémiants : facteurs de risque de survenue d’accidents
hypoglycémiques

Sujet âgé (> 65 ans),

Insuffisance rénale, (DFG* < 60 ml/l à la formule de Cockcroft)

Insuffisance ou irrégularité des prises alimentaires de glucides ; jeûne ; malnutrition ;

Exercice physique inhabituel

Anomalies modestes ou modérées du métabolisme glucidique,

Non -respect de la majoration progressive des posologies,

Prise concomitante de médicaments potentialisant l’action des SH (voir tab.),

Prise concomitante d’alcool,

Sulfamides à durée d’action longue et forme galénique retard,

Insuffisance hépato-cellulaire.

*DFG : débit de filtration glomérulaire.

De nombreux médicaments interagissent avec les sulfamides hypoglycémiants et sont capables de

potentialiser ou d’inhiber leur action (tableau 3).
Potentialisation de l’effet hypoglycémiant Inhibition de l’effet hypoglycémiant

• Alcool • Barbituriques
Salicylés
Phénylbutazone • Rifampicine
Pyrazolés
• Diurétiques
Allopurinol
Sulfonamides • Oestrogènes de synthèse
Fibrates
Coumariniques
Bêta bloquants
Miconazole
Probénécide
IMAO,
Méthysérgide
Sympatholytiques

B) Les glinides.

Les glinides correspondent à la partie non sulfamidée des sulfamides hypoglycémiants. Comme celui
des sulfonylurés, le mécanisme d’action des dérivés du méglitinide passe par la fermeture du canal
potassique. Le site de liaison apparaît toutefois différent de celui du glibenclamide et d’autres
groupements sont impliqués dans la liaison de chacune des molécules avec le récepteur.

Comme le tolbutamide , le glipizide et le gliclazide le répaglinide a un effet physiologique et stimule

préférentiellement la phase précoce de l’insulinosécrétion. L’amélioration de la première phase permet
de corriger la glycémie post prandiale avec un risque moindre d’hypoglycémies par rapport aux autres
sulfonylurés qui stimulent la phase tardive de l’insulino sécrétion.

Le répaglinide se distingue par un délai d’action bref, lié à son absorption digestive rapide et à sa
courte demi-vie. Toute prise de ce médicament doit être suivie obligatoirement d’un repas.

DCI nom dosage durée Dose Nb de

commercial d’action max /j Prises
répaglinide Novonorm 0,5 , 1 et 2 mg 6h 16 mg 1 prise par repas (sans
dépasser 4 mg/prise)

2) Les biguanides : la metformine.

Utilisée depuis 1957, la metformine (dimethylbiguanide) fait l’objet d’un come-back retentissant portant
à la fois sur la nouveauté des mécanismes d’actions proposés et sur l’efficacité clinique constatée
avec un important recul.

Elle a fait la preuve de son efficacité clinique en réduisant la mortalité liée au diabète, la fréquence
des infarctus du myocarde et le risque de survenue de microangiopathie dans le bras de l’UKPDS qui
comportait des patients obèses.

Mécanismes d’action
Elle a pour cible une protéine kinase activée l’AMPK. L’activation de l’AMPK par la metformine serait
secondaire à l’inhibition de la chaîne respiratoire mitochondriale et à l’augmentation de l’AMP. Elle
réduit jusqu’à 30% la production hépatique de glucose en agissant principalement sur la voie de la
néoglucogenèse.
Elle pourrait augmenter l’utilisation périphérique du glucose à l’état basal et sous stimulation
insulinique (translocation des transporteurs du glucose glut 4).
Parallèlement à ces effets sur le métabolisme des hydrates de carbone, d’autres effets ont été
montrés sur les dyslipidémies, sur la stéatose hépatique non alcoolique (NASH) certaines pathologies
ovariennes (ovaires polykystiques), sur le stress oxydant, sur la synthèse du PAI-1.

Pharmacologie

Après prise orale , l’absorption de la metformine (70 à 80 % de la dose ingérée) s’effectue

essentiellement au niveau du grêle.
Elle se distribue rapidement et s’accumule dans le tube digestif, les glandes salivaires et le rein.
La metformine ne se lie pas aux protéines plasmatiques et est éliminée par voie rénale sous forme
inchangée, 90% de la dose administrée disparaissent en 12 heures.

On comprend donc qu’une altération minime de la fonction rénale puisse avoir un retentissement
important sur les taux plasmatiques du produit.

Effets thérapeutiques

En monothérapie, la metformine abaisse le taux d’HbA1c de 1,5%, sans entraîner de prise de poids
(suppression de l’appétit). Elle améliore significativement la glycémie post prandiale et la glycémie
après charge orale en glucose (HGPO). L’amélioration du contrôle glycémique est identique chez le
sujet diabétique avec ou sans surpoids. Elle abaisse également les concentrations sériques de
triglycérides, de cholesterol total et de LDLc.

Effets indésirables

Les signes digestifs sont les plus fréquents touchant jusqu’à 50% des patients. Il s’agit souvent de
diarrhée, flatulence, désordre digestif pouvant imposer un arrêt du traitement. Ces troubles sont
dépendants de la dose et peuvent être prévenus en commençant le traitement à faible dose puis en
augmentant progressivement les posologies par paliers de deux semaines. Les comprimés doivent
être pris au milieu ou à la fin des repas. Une malabsorption de la vitamine B12 peut être occasionnée
par la metformine.

Le principal danger réside dans la survenue d’une acidose lactique, (0,03/1000 patients année), à
laquelle il faut penser si le malade se plaint d’une fatigue avec crampes musculaires. Il faut alors
interrompre immédiatement le traitement et demander d’urgence ionogramme sanguin avec dosage
des lactates. Ce risque peut être évité si les contre-indications aux biguanides sont respectées
(insuffisance rénale, insuffisance hépatique, artériopathie périphériques sévères, alcoolisme,
infections et toute cause d’hypoxie tissulaire telle l’insuffisance cardiaque ou respiratoire). Par ailleurs
plusieurs études récentes ont suggéré un bénéfice de la metformine vis-à-vis du risque d’insuffisance
cardiaque.

La créatinine doit être surveillée tous les 3 à 6 mois en fonction de l’âge des patients.
La dose de metformine doit être réduite de moitié lorsque la clairance est à 45 ml/mn et l’arrêt
s’impose si la clairance est inférieure à 30 ml/mn.

Il est rappelé la nécessité d’un respect strict de l’arrêt de la metformine pendant 48 heures
après un examen radiologique ayant nécessité l’administration de produits de contraste
iodés.

Précaution à prendre lors d’examens avec produits de contraste chez les diabétiques.

La survenue d’une insuffisance rénale aiguë, déclenchée par les produits de contrastes, risque d’entraîner chez
les patients traités par metformine une acidose lactique.
Un contrôle de la créatininémie à la recherche d’une altération de la fonction rénale est recommandé
24 heures et 48 heures après la réalisation de l’examen.

La réintroduction de la metformine sera réalisée en cas de normalité de la fonction rénale (appréciée

par la formule de Cockcroft), le troisième jour suivant l’exploration radiologique .

Afin d’éviter la survenue d’une insuffisance rénale aiguë secondaire à l’administration de produit de
contraste radiologique iodé, il convient :

- de limiter l’indication aux seules explorations où il n’y a pas d’alternative d’imagerie possible
(échographie, IRM, scintigraphie).

- d’avoir vérifié l’absence d’insuffisance rénale (dosage de la créatininémie), de protéinurie et

de déshydratation, de prise d’anti-inflammatoire non stéroïdiens et de myélome (facteur de
risque de survenue d’IRA).

- D’utiliser des produits de contraste radiologiques iodés non ioniques, et iso-osmolaires en cas
d’altération de la fonction rénale (créatininémie > 130 µmol et/ou Cockcroft < 60 ml/min).

- D’hydrater et d’alcaliniser correctement les malades avant l’examen et après l’examen (prise
d’eau bicarbonatée en ambulatoire ou perfusion de bicarbonate à 14 ‰ chez les malades
hospitalisés).

- il est rappelé le risque de survenue d’hypoglycémie sévère en cas d’insuffisance rénale aiguë
chez les patients traités par hypoglycémiants

Les biguanides.

DCI Dose / comprimé Posologie quotidienne

Chlorhydrate de 500 mg, 850 mg, 1000 mg 1 à 3 comp / j (ne pas

metformine dépasser 2 g/j)

Embomate de 700 mg 1 à 3 comp / j

metformine

3) Les inhibiteurs des α glucosidases (IAG)

Les α glucosidases sont des enzymes digestives qui dégradent les polysaccharides en
monosaccharides afin de permettre leur absorption intestinale.

Les inhibiteurs des α glucosidases (I.A.G.) constituent une classe thérapeutique utilisée dans le
traitement du diabète de type 2.
Elle est représentée par l’acarbose, le miglitol et le voglibose (disponible uniquement eu Japon).

Effets sur la glycémie et l’insulinémie.

En ralentissant la digestion des glucides alimentaires, les IAG en retardent l’absorption jusqu’au
niveau iléal et limitent ainsi l’ascension glycémique postprandiale. Cet effet est proportionnel à la dose
et s’observe chez le sujet normal et le diabétique, mais de façon plus prononcée chez ce dernier. Il
s’accompagne d’une diminution de la réponse insulinique au repas.
Elle a, en revanche été validée au stade de l’intolérance au glucose, suggérant un intérêt de
l’acarbose dans la prévention du diabète de type 2 (étude STOP NIDDM).

Effets sur les hormones gastro-intestinales

Une réduction significative de la sécrétion de GIP (gastric inhibitory peptide) a été observée sous
acarbose et miglitol. Au même titre que la diminution de la réponse de gastrine et de CCK-PZ
(pancréozymine-cholecystokinine) et que l’augmentation de celle de l’entéroglucagon et de
somatostatine rapportés sous acarbose, elle apparaît secondaire au décalage de l’absorption des
glucides vers les parties distales du grêle.

Effets indésirables
Les principaux effets secondaires des IAG sont digestifs, liés à l’arrivée d’oligosaccharides dans le
colon, favorisant la croissance bactérienne et à la présence de substances osmotiquement actives
dans la lumière intestinale. Ils sont représentés par des flatulences, un météorisme et de la diarrhée.
La majoration progressive de la posologie limite ces effets secondaires (débuter par faible dose).

Les inhibiteurs des α glucosidases

DCI Dosage Posologie Nb de prises

Acarbose 50 mg et 100 mg 150 à 300 mg 3/j

Miglitol 50 mg et 100 mg 300 mg 3/j

4) Les thiazolidinediones (glitazones)

Les glitazones sont des ligands exogènes sélectifs du facteur de transcription PPAR‫ץ‬. Son activation
conduit à la modification de la transcription de nombreux gènes dont plusieurs impliqués dans le
métabolisme glucidique et lipidique.

Elles entraînent la différenciation de jeunes adipocytes, ce qui conduit à une baisse des acides gras
libres circulants, à une diminution de l’insulinorésistance musculaire et de la production hépatique de
glucose.

Ils régulent aussi la libération de plusieurs adipocytokines, en diminuant la sécrétion de TNFα et

d’interleukine 6 qui aggrave l’insulino-résistance et en augmentant celle de l’adiponectine qui
contribue fortement à l’amélioration de la sensibilité à l’insuline.

La seule molécule commercialisée actuellement (pioglitazone) a également une efficacité sur les
lipides. Elle augmente le HDL de 10%, le LDL de 8 à 10 % et fait baisser les triglycérides. Les
glitazones améliorent la stéatose hépatique non alcoolique.

Les glitazones protègeraient également à long terme les cellules β pancréatiques par le biais d’une
diminution de la lipotoxicité.

Pharmacocinétique
ème
Après une prise orale le pic de concentration plasmatique du produit apparaît vers la 2 heure. Le
métabolisme est hépatique et la demi-vie se situe entre 5 et 6 heures.
Effets thérapeutiques
En monothérapie, les glitazones abaissent l’HbA1c en moyenne de 0.7 à 1.6 % après 1 an de suivi,
par rapport à un groupe témoin non traité. Le contrôle glycémique est atteint après 8 à 12 semaines
de traitement.

Effets indésirables
Une rétention hydro sodée est notée dans 5 à 10 % des cas, avec l’apparition d’œdèmes des
membres inférieurs. Les glitazones activent des récepteurs nucléaires de type PPAR‫ ץ‬du tube
collecteur rénal, ce qui stimule la transcription de la sous-unité EnaC‫ ץ‬et l’absorption du sodium,
contribuant ainsi à la rétention hydro sodée. Le principal effet secondaire des glitazones est
l’insuffisance cardiaque, responsable d’œdème pulmonaire.

Une prise de poids de 2 à 3 kgs pour une baisse de 1% de l’HbA1c constitue un effet secondaire non
négligeable. Cette prise de poids est attribuée à la rétention hydro sodée et au développement du tissu
adipeux sous-cutané.

Des œdèmes maculaires rétiniens ont été également signalés.

Surtout chez les femmes, est noté un risque accru de fractures distales (avant-bras, main, poignet,
pied, cheville, péroné, tibia) non ostéoporotiques.

Contre-indications

Les insuffisances cardiaques, mêmes modérées (stade 1 à 4 de la NYHA) du fait du risque d’œdème
aigu du poumon, les insuffisances hépatocellulaires et les perturbations des transaminases (ALAT
supérieurs ou égaux à 2.5 fois la limite supérieure de la normale) constituent des contre-indications
absolues.

Produits commercialisés

Dosage Posologie Nb de prises

Pioglitazone 15, 30 mg 45 mg/j 1 prise/j

5) Les incrétino mimétiques

La sécrétion d’insuline est potentialisée par des hormones sécrétées par l’intestin au cours des repas
et dénommées incrétines :
- GLP-1 : glucagon like peptide 1, sécrété par les cellules L de l’iléon et le colon
- GIP : gastric inhibitory polypeptide sécrété par les cellules G du duodénum et du jéjunum)

Actions physiologiques des incrétines

GIP GLP-1

Sécrétion d’insuline stimulée Stimulée

Sécrétion de augmentée Inhibée

glucagon

Prise Alimentaire Réduite

Motricité gastro- Diminuée

intestinale
Biosynthèse d’insuline Stimulée

Prolifération de stimulée Stimulée

cellules ß

Chez l’homme, seule l’administration orale (et non parentérale) de nutriments glucidiques et lipidiques
stimule la sécrétion d’incrétine dont l’action est inhibée lorsque la concentration plasmatique en
glucose est au-dessous de 0,55 g/l.
Seul le GLP1 est intéressant pour le traitement du diabète.

Dans le diabète de type 2 on rencontre des anomalies de sécrétion et d’activité des incrétines qui
seraient la conséquence de la maladie.

Deux voies d’innovation thérapeutique sont exploitées pour pallier à ces dysfonctions :

- les agonistes du GLP-1 résistant à la dégradation par DPP4.

- les inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines)

A/ Les agonistes du GLP-1 :

En monothérapie ils font baisser l’HbA1c jusqu’à 1,5%

Ils exposent à des effets indésirables : nausées, vomissements, diarrhée en début de traitement.
Ils procurent une perte de poids de 2 à 3 kgs en six mois de traitement.
 Les analogues du GLP1.

DCI Nom commercial Dosage Posologie

Injection quotidienne
Exénatide Byetta® 5 μg – 10 μg 2 x 5 μg (1 mois)
puis 2 x 10 μg
Liraglutide Victoza® 6 mg/ml 0,6 – 1,2 à 1,8 mg
Lixisénatide Lyxumia® 10 μg 10 μg (14 jours)
puis 20 μg
Injection hebdomadaire
Exénatide LDA Trulicity® 0,75 mg 0,75 – 1,5 mg
une fois par semaine
Albiglutide Eperzan® 30 mg / 0,5 ml 30 mg (max 50 mg)
une fois par semaine
Dulaglutide Trulicity® 0,75 et 1,5 mg Auto injecteur
une fois par semaine
Semaglutide Ozempic 0,25, 0,5 et 1 une fois par semaine
mg
Par voie orale
Semaglutide oral rhybelsus 3, 7 et 14 mg Prise quotidienne
DCI Nom commercial Dosage Posologie
Injection quotidienne
Exénatide Byetta® 5 μg – 10 μg 2 x 5 μg (1 mois)
puis 2 x 10 μg
Liraglutide Victoza® 6 mg/ml 0,6 – 1,2 à 1,8 mg
Lixisénatide Lyxumia® 10 μg 10 μg (14 jours)
puis 20 μg
Injection
hebdomadaire
Exénatide LDA Trulicity® 0,75 mg 0,75 – 1,5 mg
une fois par semaine
Albiglutide Eperzan® 30 mg / 0,5 ml 30 mg (max 50 mg)
une fois par semaine
Dulaglutide Trulicity® 0,75 et 1,5 mg Auto injecteur
une fois par semaine
Semaglutide Ozempic 0,25, 0,5 et 1 une fois par semaine
mg
Par voie orale
Semaglutide oral Rhybelsus 3, 7 et 14 mg Prise quotidienne

B/ Les gliptines

Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP4) appelés gliptines constituent une nouvelle classe
thérapeutique.
En monothérapie, ils font baisser le taux d’HbA1c dans une fourchette comprise entre 0,5 et 0,9 %.

La baisse du taux d’HbA1c est plus forte chez les diabétiques qui ont les taux d’HbA1c les plus élevés
avant la mise en route du traitement

La baisse des glycémies est plus marquée sur l’hyperglycémie post prandiale que sur l’hyperglycémie
basale.

Leur effet insulinotrope étant gluco dépendant le risque d’hypoglycémie est faible ou nul. Les gliptines
sont neutres sur le poids corporel et provoquent moins de troubles digestifs que la metformine.
 Leur tolérance est bonne, ils exposent à une légère augmentation des infections rhinopharyngées et
urinaires non expliquées ainsi que des céphalées.

Les différentes gliptines.

DCI Nom commercial Posologie Nombre de prises/ jour

®
Sitagliptine Januvia 100 mg 1x/jour
®
Vildagliptine Galvus 50 mg 1 à 2x/jour
®
Saxagliptine Onglyza 5 mg 1x/jour
®
Linagliptine Trajenta 5 mg 1x/jour
6,25 mg 25 mg
Alogliptine Vipidia®
12,5 et 25 mg 1 x / jour
Gemigliptin Zemiglo 50 mg 1 x / jour

6) Les inhibiteurs des SGLT2.

Ils agissent au niveau des co transporteurs sodium-glucose en favorisant l’élimination rénale du
glucose et du sodium.
Ils permettent une baisse de l’HbA1c de 0,8%, de la TA de - 4 mmHg PAS et - 2 mm Hg PAD et une
perte de poids modérée perte de poids modérée (2-3kgs).
Les inhibiteurs des SGLT2 peuvent être associés aux autres hypoglycémiants.

Effets indésirables
Augmentation des infections génito-urinaires et pollakiurie

Hypotension

Déshydratation

Acidocétose diabétique (ACD) euglycémique

Fractures

Amputations (orteils) avec canagliflozine

Comment prescrire une gliflozine.

. Les différents inhibiteurs des SGLT2

DCI Nom commercial Comp Posologie

Canaglifozine Invokana® 100 mg 300 mg 100 à 300 mg
une fois par jour
Dapagliflozine Forxiga® 5 mg 5 à 10 mg
10 mg une fois par jour
Empagliflozine Jardiance® 10 mg 10 - 25 mg
25 mg une fois par jour

7) Les insulines.
Au bout de quelques années d’évolution et après échec des antidiabétiques non
insuliniques le recours à l’insulinothérapie devient inévitable (voir cours sur
l’insulinothérapie).
Sur quels critères choisir un hypoglycémiant.
Plusieurs facteurs de sélection des hypoglycémiants pourraient être considérés :
- l’efficacité hypoglycémiante
- le profil d'innocuité : risque hypoglycémique
- l’effet sur le poids corporel.
- la tolérance
- le coût

Réduction de l’HbA1c.

L’efficacité sur les taux glycémiques varie d'une classe à l'autre et l’on sait la corrélation entre
les taux moyens d'HbA1c, l’apparition et la progression des complications à long terme.

Intervention Réduction prévue de l'HbA1c

Insuline aucune limite supérieure

Metformine 1,5 %

Sulfonylurées 1,5 %
a
Glinides 1 à 1,5 %

TZD 0,5 à 1,4 %

Agoniste du GLP-1 0,5 à 1,5 %

Inhibiteurs de
0,5 à 0,8 %
l'-glucosidase

Inhibiteurs de la DPP-IV ~ 0,8 %

Inhibiteurs des SGLT2 ~ 0,8%

Effets des hypoglycémiants sur la glycémie à jeun et/ou post prandiale.

Hypoglycémiant Glycémie à jeun Glycémie PP

Sulfonylurées + +
Inhibiteurs des SGLT2 + +
Glitazones ++ +
Inhibiteurs DPP-4 + ++
Analogue GLP-1 + ++
Metformine ++
Insuline lente « bedtime » ++
Inhibiteurs α glucosidases +++
Glinides +++
Insuline rapide +++

Effets des différentes classes thérapeutiques sur le poids et sur le risque hypoglycémique.
Les cibles glycémiques dans le diabète de type 2.

Les objectifs doivent être personnalisés (tableau ci-dessous)

Lorsque le dosage de l’HbA1c ne peut être obtenu ou n’est pas standardisé, la moyenne de toutes
les glycémies obtenues pendant les trois mois écoulés renseigne sur le niveau de l’HbA1c. (tableau
ci-dessous)
Correspondance entre niveau d’HbA1c et moyennes glycémiques.

Cible Glycémies Glycémies Moyennes

d’HbA1c Préprandiales post-prandiales glycémiques
Moyennes g/l Moyennes g/l estimées g/l
<6% <1 <1,40 1,26
7% <1,20-1,30 <1,80 1,54
8% <1,60 <2,10 1,82
9% <1,80 <2,40 2,11
La fréquence de l’autocontrôle

La fréquence et le moment des autocontrôles dépendent des besoins et des objectifs du

patient.

Les diabétiques de type 2 qui ont plusieurs injections d'insuline nécessitent au moins 3
glycémies par jour. Lors d'un traitement d'appoint ou d'une modification du traitement, les
patients doivent procéder à des autocontrôles plus fréquents. Pour les patients recevant des
injections moins fréquentes ou traités par des hypoglycémiants oraux : la fréquence idéale n’a pas été
établie, mais doit être suffisante pour faciliter l'atteinte des objectifs glycémiques.

L’enregistrement continu de la glycémie par différents dispositifs médicaux (CGM, lecteur free
style…) est en train de changer entièrement l’approche de la maladie. Le temps passé à l’objectif
entre 0,70 g/l et 1,80 g/l (Time In the Range : TIR) devient un paramètre déterminant. On assiste à
un véritable changement de paradigme qui va de pair avec l’apport des nouvelles technologies.

Recommandations from the International Consensus on Time in Range Diabetes Care 2019;
42: 1593-1603
Stratégie thérapeutique (ADA 2022)

Les associations américaines et européennes du diabète (ADA/EASD) proposent la metformine

d’emblée comme première prescription en même temps que les mesures hygiéno diététiques.

La metformine est recommandée en raison de :

- son effet sur la glycémie

- l'absence de gain pondéral et d'hypoglycémie
- le taux généralement faible d'effets secondaires
- le taux élevé d'acceptabilité
- le coût relativement faible.

Dans toutes les recommandations internationales, la stratégie thérapeutique s’appuie sur une escalade
rapide à la dose maximale en monothérapie puis l’adjonction d’un deuxième hypoglycémiant au bout de 3
mois si la cible glycémique n’est pas atteinte.

Dans les dernières recommandations de l’ADA (2022) la prescription de la metformine peut être
associée d’emblée à un analogue du GLP1 ou un iSGLT2 s’il existe une maladie CV ou
rénale (voir arbre décisionnel ci dessous).

1) Si le patient présente des complications cardiovasculaires athéromateuses, des

facteurs de haut risque CV, une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale
chronique on associe à la metformine un analogue du GLP1 ou un iSGLT2 selon
les modalités suivantes :

a) S’il existe des complications cardio-vasculaires athéromateuses ou des facteurs de

risque CV (âge > 50 ans avec coronaropathie, artériopathie d e s m e m b r e s
inférieurs) on y associe d’emblée sans tenir compte du niveau
d ’ H b A 1 c un analogue du GLP1 (si l’analogue du GLP1 n’est pas toléré ou non
commercialisé ondonne un inhibiteur des SGLT2)

b) S’il existe une insuffisance cardiaque s e u ls le s iS G L T 2 sont préconisés

C) S’il existe une maladie rénale chronique a v e c P R O T E I N U R I E la priorité est aux i SGLT2, s’il
n’existe pas de protéinurie on privilégie les analogues du GLP1.
 2) Dans le cas où il n’existe aucune complication ou facteur de risque CV, après la
metformine on passe à une bithérapie si l’HbA1c est supérieure à l’objectif (il
faut tenir compte ici du niveau d’HbA1c).
L’algorithme prévoit trois situations différentes de prescription:

- Minimiser les hypoglycémies prescrivant des médicaments appartenant à des classes

thérapeutiques ne donnant pas d’hypoglycémies (iDPP4, analogue du GLP1, Inhibiteur
des SGLT2 ou glitazones).
- Faire perdre du poids ou empêcher d’en prendre (hypoglycémiants faisant perdre du
poids)
- Tenir compte du cout de prise en charge (hypoglycémiants les moins chers)
Les thérapies injectables.
Dans cette rubrique sont classés les insulines et les analogues du GLP1 injectables.

L’initiation d’une insulinothérapie basale peut se faire par :

- Une insuline NPH

- Un analogue lent
- Une insuline premix
- Deux premix
- Une insuline bio similaire.