Module 2 – Séquence 1 : La sécurité du patient

Bienvenue dans ce deuxième module consacré à l’analyse de l’erreur et aux facteurs humains.
Avant d’expliquer davantage les mécanismes de l’erreur, les facteurs humains et les concepts
associés, il est important de re-contextualiser les faits.
Les soins de santé sont reconnus pour être un système complexe et hautement technique.
Cependant, cette haute spécificité ainsi que les frais importants qui y sont associées assurent-
ils aux patients un service de qualité ?

Pour commencer ce module nous allons nous pencher sur la sécurité du patient.
C’est au Ve siècle avant Jésus-Christ qu’Hippocrate posa les premiers fondements d’une
médecine incorporant la sécurité du patient dans sa philosophie et sa pratique. En effet, avec
son expression latine "Primum non nocere" Hippocrate définissait ainsi le but de la médecine
c’est à dire "Face aux maladies, il faut avoir deux choses à l'esprit : faire du bien, ou au moins
ne pas faire de mal, ne pas nuire au patient".
Bien des siècles plus tard, c’est dans cette optique qu’Ignace Semmelweiss, un médecin
obstétricien montra le lien entre l’hygiène des mains et la fièvre puerpérale. En effet, il
démontra que le lavage des mains des médecins permettait de diminuer les décès chez les
femmes qui venaient d’accoucher. Des constats de ce genre ont ensuite été réalisés par
d’autres médecins et ont amené le milieu médical à prendre davantage en compte la sécurité
du patient.
Toutefois, c’est la publication du rapport de l’Institut de Médecine Américain intitulé "To err
is human" qui marqua un tournant décisif dans l’histoire du mouvement de sécurité appliquée
au patient. Ce rapport pointe de manière indélébile l’importance des facteurs humains dans
l’incidentologie médicale. Ainsi, il démontre que 70 % des erreurs seraient la conséquence
d’un dysfonctionnement de différents facteurs impliquant les êtres humains ainsi que les
interactions qu’ils ont entre eux et avec l’environnement. Les constats sont édifiants et
amènent à une remise en question du secteur de la santé.
Et en chiffres, qu’est-ce que cela donne ?
En 1999, ce rapport démontre que selon 2 études américaines, 44.000 à 98.000 décès par an
aux États-Unis seraient dus à des erreurs médicales. Parmi celles-ci, les erreurs de médication
donneraient lieux à 7.000 décès par an. Suite à cela, un Centre National pour la sécurité des
patients a été établi aux États-Unis. Ce rapport met aussi en avant des recommandations pour
construire une Culture de la Sécurité dans les soins de santé. Il recommande notamment la
mise en place de standards pour la sécurité, ainsi que la mise en place de systèmes de rapport
des événements indésirables qui permettront de mieux comprendre et d’analyser l’étiologie
des incidents et de pouvoir mettre en place des corrections appropriées. Tout cela en suivant
le modèle de l’amélioration continue.
Au niveau Européen, l’OMS relate que des erreurs médicales et des évènements indésirables
liés aux soins apparaissent dans 8 à 12 % des hospitalisations. Ces erreurs mènent à
approximativement 95.000 décès par an en Europe.

Mais comment le milieu des soins de santé, connaissant autant de progrès techniques et
scientifiques, peut-il commettre autant d’erreurs ? Tout simplement parce l’humain y joue un
rôle prépondérant!
Avant de vous exposer les détails concernant les facteurs humains, voyons plutôt ensemble
dans la prochaine séquence, comment les erreurs se produisent.