Biologie au quotidien
Ann Biol Clin 2011 ; 69 (1) : 121-5
À propos d’une amylose révélée par un syndrome
néphrotique intense
About a systemic amyloidosis revealed by an intense nephrotic syndrome
Nancy Sanmartin
Frédéric Janvier
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Denis Chianea
Thierry Fagot
Christophe Renard
Philippe Vest
Service de biochimie, Hôpital
d’instruction des armées Percy,
Clamart
<biochimie.percy@orange-business.fr>
Article reçu le 9 juillet 2010,
accepté le 17 septembre 2010
L’observation
Monsieur D., 56 ans, originaire de Guadeloupe, a comme
principal antécédent une hypertension artérielle (HTA)
connue depuis 20 ans et un tabagisme actif à 17 paquets-
année. Il consulte en août 2009 pour la survenue brutale de
douleurs abdominales et d’une dyspnée dans un contexte
d’altération de l’état général (perte de 20 kg en 3 mois).
Le patient se plaint d’une alternance de diarrhées et de
constipation. Cliniquement, il est hypotendu (90/60 mmHg)
et présente un tableau d’anasarque avec des œdèmes des
membres inférieurs, une ascite et une pleurésie bilatérale.
On note également une macroglossie ainsi qu’un défi-
cit sensitivomoteur des membres inférieurs. Il n’y a ni
adénopathie, ni hépatosplénomégalie, ni troubles cutanés.
Le bilan biologique initial met en évidence des perturba-
doi:10.1684/abc.2010.0508
tions majeures (tableau 1) qui conduisent à la réalisation
d’une électrophorèse des protéines sériques objectivant une
hypoalbuminémie sévère (figure 1) et une immunofixation
des protéines urinaires (figure 2) révélant une protéinu-
rie non sélective. Les immunofixations sérique et urinaire
ne permettent pas la détection d’un élément monoclonal.
Pour citer cet article : Sanmartin N, Janvier F, Chianea D, Fagot T, Renard C, Vest P. À propos d’une amylose révélée par un syndrome néphrotique intense. Ann
Biol Clin 2011 ; 69(1) : 121-5 doi:10.1684/abc.2010.0508
Résumé. Nous rapportons le cas d’un patient présentant un syndrome néphro-
tique corticorésistant secondaire à une amylose rénale. Ce cas clinique se
caractérise par l’intensité des anomalies clinico-biologiques et par son étiologie
particulière. Ce dossier permet de faire un rappel sur le syndrome néphrotique
ainsi que sur l’amylose et de replacer le dosage des chaînes légères libres dans
la démarche diagnostique.
Mots clés : syndrome néphrotique, amylose, dosage des chaînes légères libres
sériques
Abstract. We report the case of a patient with steroid-resistant nephrotic syn-
drome which is caused by a renal amyloidosis. This clinical case is characterized
by intensity of clinicals and biologicals abnormalities and by its uncommun
cause. We also review current data on the nephrotic syndrome as well as on
the systemic amyloidosis and to evoke the indications of the immunoglobulin
free-light-chains quantification in the diagnostic approach.
Key words: nephrotic syndrome, systemic amyloidosis, immunoglobulin free-
light-chains quantification
Le reste du bilan biologique est normal. Une ponction-
biopsie rénale est réalisée et retrouve une amylose rénale
de type AL à chaînes légères ␬. Un myélogramme est prati-
qué, qui montre 2 % de plasmocytes non dystrophiques.
Le caryotype montre que 15 % présentent une délétion
du chromosome 13. La biopsie ostéo-médullaire met en
évidence des dépôts amyloïdes sans prolifération plasmo-
cytaire tumorale monotypique.
La prise en charge thérapeutique initiale du patient consiste
en une corticothérapie à forte dose, puis devant l’échec de
cette dernière est mise en place une chimiothérapie de type
bortezomib, revlimid et dexaméthasone.
Le point de vue du biologiste
Le bilan biologique du patient est caractéristique d’un
syndrome néphrotique, défini par l’association de trois
paramètres : une protéinurie supérieure à 3 g/24h, une pro-
tidémie inférieure à 60 g/L et une albuminémie inférieure
à 30 g/L. Si une hématurie, une hypertension artérielle
ou une insuffisance rénale organique existe ce syndrome
121
 Biologie au quotidien

Tableau 1. Bilan biologique du cas présenté.

Paramètres sanguins Concentration Valeurs fréquentes Paramètres urinaires Concentration Valeurs fréquentes
Protéines 42,4 g/L 68-83 Protéines 7,0 g/24h < 0,15
Albumine 15,7 g/L 35-52 Clairance de la créatinine 23 mL/min 71-151
Calcium 1,86 mmol/L 2,30-2,60
Créatinine 103 ␮mol/L 62-106
Urée 10,1 mmol/L 2,5-7,5
Sodium 125 mmol/L 135-145
Potassium 3,1 mmol/L 3,5-4,80
Chlorure 90 mmol/L 98-108
Bicarbonates 30,2 mmol/L 23-28
Triglycérides 4,28 mmol/L 0,6-1,7
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Cholestérol 19 mmol/L 3,2-5,2

est qualifié d’impur. Il s’agit ici d’un syndrome néphro-
tique impur du fait de l’insuffisance rénale. La protéinurie
non sélective est le témoin d’altérations majeures de la
membrane basale glomérulaire conduisant à une hypopro-
tidémie par fuite urinaire qui ne peut pas être compensée
par la synthèse hépatique des protéines. Ceci provoque
la chute de la pression oncotique avec fuite de l’eau
plasmatique vers le secteur interstitiel, aboutissant à la for-
mation d’œdèmes. Cette hypovolémie plasmatique active le
système rénine-angiotensine-aldostérone qui induit la réab-
sorption rénale concomitante de sodium et d’eau majorant
ainsi la dilution du secteur intravasculaire avec aggra-
vation des œdèmes. La conséquence biologique est une
hyponatrémie de dilution et une hypokaliémie de déplé-
tion. L’électrophorèse des protéines sériques retrouve,
outre l’hypoalbuminémie et l’hypogammaglobulinémie,
une hyper␣2- et hyper␤globulinémies en rapport avec une
hyperlipidémie fréquemment rencontrée et secondaire à
Gamma Bêta Alpha 2 Alpha 1 Albumine
Figure 1. Électrophorèse des protéines sériques du cas présenté.
la perte urinaire de l’apolipoprotéine CII, activateur de la
lipoprotéine lipase. Le calcul du LDL-cholestérol est irréa-
lisable du fait de l’hypertriglycéridémie (> 3,75 mmol/L).
Nous avons donc complété le bilan lipidique par le dosage
des apolipoprotéines qui objective l’augmentation des apo-
lipoprotéines B à 3,48 g/L (valeurs fréquentes : 0,6 et
1,33 g/L) caractérisant l’augmentation des lipoprotéines de
type LDL. Par ailleurs, l’hypocalcémie intense résulte de
l’hypoalbuminémie. La calcémie doit être corrigée avec la
formule suivante : Ca++ mesuré (mmol/L) + (40 - albumine
(g/L)) x 0,025. On obtient ainsi une calcémie corrigée à
2,47 mmol/L, ce qui écarte une anomalie du métabolisme
phosphocalcique.
Dans le cadre de l’exploration étiologique de ce syndrome
néphrotique, la ponction-biopsie rénale apporte la preuve
histologique d’une amylose rénale AL avec l’aspect typique
de l’atteinte amylosique, à savoir une substance amorphe
caractérisée par un aspect biréfringent vert-jaune en lumière
polarisée après la coloration au rouge Congo. Enfin,
le typage du dépôt, réalisé par immunohistochimie [1],
retrouve des chaînes légères ␬ qui nous conduisent à recher-
cher une dysglobulinémie monoclonale. L’électrophorèse
des protéines sériques ne retrouve pas de pic monoclonal,
mais uniquement une hypogammaglobulinémie intense et
les immunofixations des protéines sériques et urinaires ne
sont pas contributives. Seul le dosage des chaînes légères
libres sériques (CLL) permet de mettre en évidence un
excès de synthèse des chaînes ␬ libres [65,0 mg/L (valeurs
fréquentes : 3,3-19,4)] par rapport aux chaînes ␭ libres
[19,0 mg/L (valeurs fréquentes : 5,7-26,3)] conduisant à un
rapport ␬/␭ déséquilibré : 3,10 (valeurs fréquentes : 0,30-
1,70). L’intérêt du dosage des CLL sériques par rapport
aux CLL urinaires réside dans le fait que les CLL uri-
naires n’apparaissent que lorsque le seuil de réabsorption
des protéines tubulaires est atteint, soit aux alentours de 10
à 30 g/j. Elles s’accumulent donc au niveau sérique avant
d’être éliminées dans les urines. Or, en cas d’insuffisance

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rénale (complication fréquente lors d’un excès de CLL),
l’élimination urinaire des CLL est diminuée, aboutissant à
l’augmentation de leurs concentrations sériques nécessitant
dans ce cas l’adaptation de l’intervalle de références du ratio
des CLL qui doit être étendu de 0,37 à 3,1. Selon Hutchison
et al. [2], l’adaptation de ces valeurs de référence augmente
la spécificité (de 93 à 99 %) sans perdre en sensibilité. Notre
patient présente un ratio qui est à la limite supérieure de
cette norme. Il a été également montré [3] qu’au moment
du diagnostic d’une amylose AL, la concentration des CLL
a un rôle pronostique : un taux de CLL élevé serait en faveur
d’un risque de mortalité plus élevé et à l’inverse un dosage
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qui se normalise serait corrélé à une survie augmentée.
Le myélogramme ne retrouve pas d’infiltration plasmocy-
taire, ni d’anomalies morphologiques des plasmocytes ;
cependant, des anomalies cytogénétiques récurrentes sur
le chromosome 13 témoignent de la clonalité des plasmo-
cytes médullaires. Selon Jaccard et Fermand [4], l’amylose
AL semble isolée donc primitive et seules des techniques
très sensibles, comme la cytogénétique, permettent la mise
en évidence d’une population monoclonale produisant la
chaîne légère amylosique. D’autres biopsies sont réalisées
dans le cadre du bilan d’extension : les biopsies des glandes
salivaires reviennent négatives alors que notre patient a une
amylose systémique très avancée mais cet examen, réputé
le plus sensible, reste négatif dans 20 % des cas [1]. La
négativité des biopsies digestives s’explique par la qualité
des fragments qui sont superficiels et n’intéressent pas la
sous muqueuse.
3 néphrotique. Les principales complications du syndrome
1
ELP GAM K L Kl Ll
Figure 2. Immunofixation des protéines urinaires du cas pré-
senté. ELP = électrophorèse ; GAM = dépôt d’un mélange trivalent
d’anticorps anti-IGG, A et M ; K = dépôt d’anticorps anti-kappa ;
L = dépôt d’anticorps anti-lambda ; Kf = dépôt d’anticorps anti-
kappa libres ; Lf = dépôt d’anticorps anti-lambda libres.
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Amylose révélée par un syndrome néphrotique
Le cas de Monsieur D. confirme que le dosage des
CLL sériques est plus sensible que l’électrophorèse et
l’immunofixation des protéines sériques. Il existe un fac-
teur 100 entre la sensibilité du dosage des CLL sériques
et de l’immunofixation [5] pour la détection de la syn-
thèse d’une chaîne légère libre monoclonale. Par ailleurs,
il faut rappeler la nécessité de suivre les concentrations de
CLL d’un patient donné avec la même technique [6]. Mal-
heureusement, l’évolution rapidement défavorable de notre
patient ne nous a pas permis de renouveler le dosage des
CLL. Ce dosage est essentiel pour le diagnostic et le suivi
de l’amylose AL : le rapport des CLL est perturbé chez
91 % des patients atteints [7]. Les autres indications du
dosage des CLL sont regroupées dans le tableau 2 [8] et
émanent des recommandations du Groupe international sur
le myélome éditées en 2009 [8].
Le point de vue du clinicien
La gravité du tableau clinique et les premiers éléments du
bilan biologique aboutissent au diagnostic d’un syndrome
néphrotique qui conduit à l’instauration d’une corticothé-
rapie à fortes doses, ainsi qu’en l’introduction progressive
de diurétiques dont la posologie est adaptée à la fonction
rénale évolutive. Afin de soulager le patient, une ponc-
tion évacuatrice d’ascite est réalisée. Devant la dénutrition
profonde, une renutrition parentérale est débutée accompa-
gnée de compléments nutritionnels et d’un suivi diététique.
L’hyperlipidémie athérogène impose l’instauration d’un
traitement à visée hypolipémiante.
Sur le plan clinique, le tableau d’anasarque associé au
bilan biologique conduit au diagnostic d’un syndrome
néphrotique sont, le risque thrombotique par augmenta-
tion de la synthèse hépatique de facteur de la coagulation
et par perte de facteur anticoagulant naturel, notamment
l’antithrombine III, auxquels s’ajoutent des anomalies de
la fonction plaquettaire et des phénomènes d’activation
intrarénale de la coagulation. L’hypogammaglobulinémie
augmente nettement le risque d’infection chez ces patients
et l’hypoalbuminémie peut conduire à majorer la fraction
efficace de certains médicaments.
Le diagnostic étiologique de ce syndrome repose alors
sur la réalisation d’une ponction-biopsie rénale qui objec-
tive la présence d’une amylose de type AL. Le terme
d’amylose s’applique à un groupe hétérogène de situa-
tions pathologiques caractérisées par la présence de dépôts
extracellulaires d’un matériel protéique fibrillaire ayant une
structure bêtaplissée la protégeant de l’action des protéases.
Une classification est proposée en fonction de la nature des
fibrilles (tableau 3). L’amylose AL correspond à des dépôts
de fragments constitués par le domaine variable et tout ou
123
 Biologie au quotidien

Tableau 2. Indications du dosage des chaînes légères libres sériques [7].

Pathologies Diagnostic Suivi Remarques

Myélome multiple
- à chaînes légères Oui Oui Meilleur moyen pour suivre la maladie
- non ou pauci sécrétant Oui Oui Meilleur moyen pour suivre la maladie
- à immunoglobuline intacte Oui Oui Marqueur prédictif de la réponse au traitement et de détection
précoce des rechutes lorsque le composant monoclonal
n’est plus détectable à l’électrophorèse et à l’immunofixation
Amylose AL Oui Oui Toujours rechercher une émission de CLL sériques monoclonales
Plasmocytome Oui Non
GMSI (*) ou MGUS Oui Non Stratification du risque de progression vers un myélome (**) [9]
* : gammapathie monoclonale de signification indéterminée ; ** : les 3 facteurs sont : protéine monoclonale < 15 g/L, isotype IgG et ratio ␬/␭ normal : 0 facteur
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anormal : risque faible ; 1 facteur anormal : risque intermédiaire faible ; 2 facteurs anormaux : risque intermédiaire élevé ; 3 facteurs anormaux : risque élevé.

Tableau 3. Exemples de type de protéines formant le dépôt amyloïde selon l’étiologie [10].

Pathologie Type de protéine formant Étiologies

le dépôt amyloïde
Amylose AL Chaînes légères Dysglobulinémies
d’immunoglobulines
Amylose AH Chaînes lourdes d’IgG Dysglobulinémies
Amylose AA Protéine SAA Infections, inflammations chroniques, maladie périodique
Amyloïdose des hémodialysés Bêta 2-microglobuline Insuffisance rénale terminale
chronique
Amylose A bêta Protéine Abêta Maladie d’Alzheimer, trisomie 21, angiopathie amyloïde
cérébrale héréditaire
Amylose A PrPsc Protéine du prion Encéphalopathies spongiformes
Amylose A Cys Cystatine C Hémorragie cérébrale héréditaire
Amyloses endocriniennes Procalcitonine, facteur atrial Cancer médullaire de la thyroïde, amylose auriculaire isolée
natriurétique

partie du domaine constant d’une chaîne légère monoclo-
nale. Les chaînes légères ␭ sont deux fois plus souvent
en cause que les chaînes ␬. L’amylose AL est une mala-
die diagnostiquée le plus souvent après 40 ans et touche
notamment le rein, le cœur et le système neurologique
périphérique.
L’atteinte cardiaque est souvent inaugurale dans 1 cas sur 3
d’amylose et responsable de la mortalité dans 50 % des cas.
Il s’agit d’une cardiomyopathie hypertrophique avec épais-
sissement asymétrique du septum. Chez notre patient, c’est
l’atteinte rénale qui est au premier plan. Dans l’amylose,
elle se caractérise par une protéinurie de type néphrotique
8 fois sur 10 (habituellement pur, il n’y a pas d’hématurie
comme chez notre patient, mais une insuffisance rénale
organique au moment du diagnostic peut quand même être
observée). Elle évolue inexorablement vers une insuffisance
rénale chronique mais à l’échographie les reins sont de taille
normale. La dénutrition majeure de notre patient témoigne
en partie d’une atteinte digestive qui est également fré-
quente dans l’amylose sous la forme de malabsorption
ou d’occlusion intestinale. De plus, notre patient présente
très probablement une atteinte végétative amyloïde avec
accélération du transit digestif, hypotension orthostatique
et dysautonomie vésicale sous la forme d’un globe vési-
cal justifiant un traitement symptomatique. D’autre part,
la macroglossie du patient témoigne d’une atteinte ORL
par infiltration amylosique. D’autres atteintes peuvent être
notées dans le cadre de l’amylose, que ne présente pas notre
patient : le syndrome du canal carpien qui est une atteinte
classique, les quasi pathognomoniques troubles cutanés à
type d’ecchymose en lorgnette ou de purpura ecchymo-
tique en regard des zones de friction, l’atteinte respiratoire,
articulaire, hépatique et le déficit acquis en facteur X ou
augmentation de la fibrinolyse entraînant des troubles de la
coagulation [4].
Classiquement, l’amylose AL résulte d’un excès de syn-
thèse d’une CLL monoclonale. Une CLL peut aussi
compliquer l’évolution d’un myélome, d’une maladie de
Waldenström, d’un plasmocytome solitaire, d’une gam-
mapathie monoclonale de signification indéterminée ou
d’autres hyperstimulations du lymphocyte B. Mais le
myélogramme du sujet ne présente pas d’infiltration

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plasmocytaire ni de plasmocyte dystrophique. Seule la
cytogénétique rapporte des anomalies récurrentes sur le
chromosome 13 qui témoignent de la clonalité des plasmo-
cytes médullaires [4], cela est confirmé par l’inversion du
rapport des concentrations des CLL sériques. Le patient a
donc une amylose AL primitive, plus rare que les amyloses
AL avec présence d’une immunoglobuline monoclonale ou
de CLL.
L’échec du traitement par corticoïde a conduit à introduire
une chimiothérapie de type bortezomib, revlimid et dexa-
méthasone. Cette combinaison est la plus efficace à ce jour
dans le myélome, mais elle ne permet une rémission que
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dans de rares cas d’amylose AL [4]. L’évolution du patient
est rapidement mortelle et marquée par une septicémie à sta-
phylocoques méthicilline résistants, par une déshydratation
intense due à la diarrhée et à l’existence d’un troisième sec-
teur majorant son insuffisance rénale avec apparition d’une
acidose métabolique difficilement contrôlable.
Conclusion
L’amylose AL de notre patient s’est présentée sous la forme
de l’apparition assez brutale d’un syndrome néphrotique
impur. Il s’agit d’une maladie multiviscérale impliquant la
participation de multiples acteurs pour le diagnostic et la
prise en charge thérapeutique. Nous soulignons l’intérêt
du dosage des chaînes légères libres pour le diagnostic
mais surtout pour le suivi de cette pathologie même en
cas d’insuffisance rénale. Malheureusement, le pronostic
de cette maladie est très réservé et le traitement non encore
codifié.
Ann Biol Clin, vol. 69, n◦ 1, janvier-février 2011
Amylose révélée par un syndrome néphrotique
Conflits d’intérêts : aucun.
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