ÉVALUATION DU RISQUE

ANESTHÉSIQUE
 Évaluation du risque
anesthésique
Influence générale des maladies:
• Influence des maladies et des medicaments
La technique de l'anesthésie locale;
Le technique
• La type d'anesthésique
de l'anesthésie locale
Le type
• Le moment de l'anesthésie.
d'anesthésique
• Le moment de l'anesthésie
 LES ANESTHÉSIQUES LOCAUX
• En pratique médico-dentaire, différentes
substances sont utilisées pour obtenir une
anesthésie locale réversible, permettant de
supprimer complètement les douleurs dans la
majorité des cas.

• L’utilisation des anesthésiques locaux est

largement répandue et très sûre, pour autant que
la technique d’application soit correcte.
• Les complications sérieuses sont rares.
LES ANESTHÉSIQUES LOCAUX
• Il existe des AL de type ester et de type amide.
• Ils diffèrent par leur métabolisme:
• les esters sont clivés par hydrolyse dans le plasma
sanguin
• les amides par voie enzymatique dans le foie.

• Les esters ne sont plus guère utilisés car leur

métabolite, l’acide para-amino-benzoïque, a un
potentiel allergénique élevé.
• AL avec ou sans vasoconstricteur
 TECHNIQUE D’INJECTION

• L’injection d’une solution anesthésique avec ou sans

vasoconstricteur doit toujours être effectuée lentement
(1ml par minute) et de façon fractionnée afin de
surveiller les signes éventuels d’un effet délétère de
l’injection.
• Lorsque l’injection a lieu dans un territoire bien vascularisé,
un test d’aspiration négatif est un préalable constant à
l’injection de la solution anesthésique avec ou sans
vasoconstricteur.
• La plus petite dose efficace est toujours recom-
mandée.
 INDICATIONS DES
VASOCONSTRICTEURS

• L’association d’un vasoconstricteur à la solution

anesthésique en anesthésie odonto- stomatologique
locale par infiltration est indiquée car le vasoconstricteur
• diminue le passage intra-vasculaire du mélange
injecté
• assure ainsi une augmentation de la durée et de la
profondeur de l’anesthésie
• tout en réduisant les effets systémiques de la solution.
 INDICATIONS DES
VASOCONSTRICTEURS
• Les techniques d’hémostase locale par emploi de
vasoconstricteurs purs ou bien mélangés à des
substances anesthésiques ou astringentes n’ont fait l’objet
d’aucune évaluation publiée présentant un niveau de
preuve satisfaisant. Elles sont donc du domaine empirique.

• L’utilisation d’une solution anesthésique additionnée d’un

vasoconstricteur comme moyen de diminuer le saignement
et d’abaisser le seuil de l’analgésie chez des patients
opérés en chirurgie buccale sous anesthésie générale
contribue à diminuer la réponse sympathique à
l’agression chirurgicale et à diminuer la profondeur de
l’anesthésie générale nécessaire
CHOIX DE LA MOLECULE

• L’adrénaline est industriellement et médicalement le

chef de file des vasoconstricteurs utilisés seuls ou en
association avec un anesthéstesique local en odonto-
stomatologie. Il dispose de la plus large casuistique
qui confirme une grande sécurité de cette molécule.

• Les dérivés non-catéchols n’ont pas fait la preuve de

leur supériorité à ce jour même chez des patients
susceptibles de mal tolérer les catécholamines.
 INDICATIONS EN FUNCTION DE LA
TECHNIQUE ANESTHESIQUE

• L’utilisation d’un vasoconstricteur dans les techniques

d’anesthésie ponctuelle (anesthésie intrapulpaire,
intraligamentaire et intraseptale) n’est pas
indispensable mais améliore considérablement le taux
de succès, la durée et la profondeur de l’anesthésie
obtenue.
• Si l’injection est effectuée dans des conditions adéquates, les
lésions locales directement imputables au vasoconstricteur
sont négligeables et réversibles.
• Les effets systémiques de ces injections existent mais sont le plus
souvent inférieurs à ceux observés dans les anesthésies par
infiltration.
INDICATIONS EN FUNCTION DE LA
TECHNIQUE ANESTHESIQUE

• L’utilisation d’un vasoconstricteur dans les techniques

d’anesthésie locale (para-apicale, anesthésie du
nerf lingual, anesthésie du nerf buccal) n’est pas
indispensable, mais améliore sensiblement le taux
de succès, la durée et la profondeur de
l’anesthésie obtenue.
 INDICATIONS EN FUNCTION DE LA
TECHNIQUE ANESTHESIQUE
• L’addition d’un vasoconstricteur à la solution anesthésique n’est
pas indispensable pour l’anesthésie au foramen mandibulaire du
nerf alvéolaire inférieur. L’addition d’adrénaline augmente la
durée de l’anesthésie mais ne semble pas avoir d’effet décisif
sur l’incidence des échecs.

• Les résultats concernant le taux de succès de l’anesthésie sont

contradictoires.
• Compte tenu de la relation qui existe entre le taux de succès et
le volume de solution injectée, l’addition d’un vasoconstricteur
pourrait être considérée dans la prévention des effets systémiques
des anesthésiques locaux
 DOSAGE DU
VASOCONSTRICTEUR

•Les résultats sont contradictoires au sujet du dosage

idéal de l’adrénaline dans les solutions à 2 % de
lidocaïne. La solution à 1/200.000 donne une
durée d’action suffisante pour la majorité des actes
odonto-stomatologiques.

•Pour l’articaine à 4% et la mépivacaïne à 2%, les

solutions au 1/200.000 devraient être préférées parce
qu’elles seraient probablement mieux tolérées.
•1/100.000
 INTERACTION MÉDICAMENTEUSE

• L'interaction médicamenteuse est un problème

relativement récent en médecine et en dentisterie.

• Dans beaucoup de cas, des effets inattendus

peuvent être observés.

• Chez certains sujets, l'administration de deux

drogues provoque une interaction entre elles ou
une potentialisation apparaîtra.
 INTERACTION
MÉDICAMENTEUSE-
L’ANESTHÉSIQUE LOCAL
• Cimétidine, bloquant β-adrénergique (propranolol)

- Le métabolisme hépatique de l'amide AL peut être déprimé

- Utilisez les AL avec prudence, en particulier les doses répétées

• Antidysrhythmics (mexiletine, tocainide)

- Additif sur le système nerveux central, dépression cardio-

vasculaire
- Utilisez les AL avec prudence - maintenez la dose aussi faible
que possible pour réaliser l'anesthésie
 INTERACTION
MÉDICAMENTEUSE-
L’ANESTHÉSIQUE LOCAL

• Dépresseurs du SNC: alcool, antidépresseurs, antihistaminiques,

benzodiazépines, antipsychotiques, antihypertenseurs à action
centrale, myorelaxants, autres AL, opioïdes

- Possible additif ou supra-additif du SNC, dépression respiratoire

- Envisagez de limiter la dose maximale de AL, en particulier avec les
opioïdes
 INTERACTION
MÉDICAMENTEUSE-
L’ANESTHÉSIQUE LOCAL

• Inhibiteurs de la cholinestérase: antimyasthéniques,

médicaments antiglaucome

- La dose de médicament antimyasthénique peut

nécessiter un ajustement car l’ AL inhibe la transmission
neuromusculaire
- Consultation d'un médecin
 INTERACTION
MÉDICAMENTEUSE-
LE VASSOCONSTRICTEUR
• Bloquants α-adrénergiques (phénoxybenzamine, prazosine);-
pour traiter les symptômes de l'hypertrophie bénigne de la prostate
ainsi que l'hypertension artérielle.
• antipsychotiques (halopéridol, entacapone)
- Réponse hypotensive possible après une forte dose d'épinéphrine
- Utilisez le vasoconstricteur avec prudence - une dose aussi faible
que possible

• Inhibiteurs de la catécholamine O-méthyltransférase (tolcapone,

entacapone)- Maladie de Parkinson
- Peuvent augmenter les actions systémiques des
vasoconstricteurs
- Utilisez le vasoconstricteur avec prudence - une dose aussi faible
que possible
 INTERACTION
MÉDICAMENTEUSE-
LE VASSOCONSTRICTEUR
• Stimulants du SNC (amphétamine, méthylphénidate); dérivés de
l'ergot- pour la migraine- (dihydroergotamine, méthysergide)

- Des effets de stimulant ou de vasoconstricteur peuvent

survenir
- Utilisez le vasoconstricteur avec prudence - une dose aussi faible
que possible

• Cocaïne

- Effets augmentés des vasoconstricteurs; peut entraîner un

arrêt cardiaque
- Évitez l'utilisation de vasoconstricteur chez le patient sous
l'influence de la cocaïne
 INTERACTION
MÉDICAMENTEUSE-
LE VASSOCONSTRICTEUR
• Glycosides digitaliques (digoxine, digitoxine)

- Risque de troubles du rythme cardiaque

- Consultation d'un médecin

• Lévodopa, hormones thyroïdiennes (lévothyroxine, liothyronine)

- De fortes doses (au-delà des doses de remplacement) peuvent

entraîner une toxicité cardiaque
- Utilisez le vasoconstricteur avec prudence - une dose aussi faible
que possible
 INTERACTION
MÉDICAMENTEUSE-
LE VASSOCONSTRICTEUR
• Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, doxépine,
imipramine)
- Peuvent augmenter les effets systémiques du
vasoconstricteur
- Évitez l'utilisation de lévonordéphrine ou de norépinéphrine;
- Utilisez l'épinéphrine avec prudence - une dose aussi faible que
possible

• Bêtabloquants non sélectifs (propranolol, nadolol)

- Peuvent entraîner des réponses hypertensives, en particulier
à l'épinéphrine
- Surveiller la pression artérielle après l'injection initiale de l’AL
• Bien que la plupart des patients n'admettent pas l'usage
de drogues récréatives, il est important de poser la
question.

• Cela devient particulièrement important lorsque le

dentiste envisage d'utiliser des médicaments
dépresseurs du SNC pour la sédation ou des
anesthésiques locaux avec ou sans vasoconstricteur,
tels que l'épinéphrine.
 PATHOLOGIES CONTRE-INDICANT LES
VASOCONSTRICTEURS ASSOCIÉS À
L’ANESTHÉSIQUE LOCAL
• Le phéochromocytome constitue une contre-indication
absolue des vasoconstricteurs. Les malades atteints de cette
affection doivent être pris en charge en milieu hospitalier disposant
d’une structure de réanimation lorsqu’une anesthésie locale avec
ou sans vaso- constricteur est necessaire

• Il paraît souhaitable d’éviter l’association de vasoconstricteurs à

l’anesthésique local lors des soins conservateurs et surtout non
conservateurs sur un os irradié au delà de 40 Gy.

• Les injections intra-osseuses d’anesthésique local adrénaliné

doivent être évitées chez les patients arythmiques.
 PATHOLOGIES NE CONTRE-INDICANT LES
VASOCONSTRICTEURS ASSOCIÉS À
L’ANESTHÉSIQUE LOCAL
• Les patients hyper et hypothyroïdiens stabilisés n’ont pas de
troubles majeurs lorsqu’ils sont soumis à un traitement correcteur et mis
en présence de catécholamines. Bien que le risque théorique de
potentialisation thyroxine-adrénaline soit sérieux, il n’existe pas de cas
clinique rapporté.

• Les vasoconstricteurs associés à une solution anesthésique ne sont pas

contre-indiqués chez un sujet hypertendu stabilisé par le traitement
antihypertenseur.
• En cas d’instabilité tensionnelle associée à d’autres éléments
grevant le pronostic, les soins impliquant une anesthésie locale
avec vasoconstricteur devront être menés en milieu hospitalier disposant
d’une structure de réanimation et effectués sous monitorage.
 PATHOLOGIES NE CONTRE-INDICANT LES
VASOCONSTRICTEURS ASSOCIÉS À
L’ANESTHÉSIQUE LOCAL
• Dans les fibrillations auriculaires équilibrées par un traitement
adapté, le contrôle du stress et de la fréquence cardiaque
thérapeutique est essentiel et l’utilisation d’anesthésiques locaux
avec vasoconstricteur est indiquée.

• Les patients sous digoxine et ceux atteints d’arythmies atrio-

ventriculaires doivent être traités sous monitorage en milieu
hospitalier disposant d’une structure de réanimation lorsqu’une une
anesthésie locale avec ou sans vaso- constricteur est
necessaire

• Les vasoconstricteurs associés à une soluion anesthésique ne sont

pas contre-indiqués dans les cardiopathies coronariennes
stabilisées.
 PATHOLOGIES NE CONTRE-INDICANT LES
VASOCONSTRICTEURS ASSOCIÉS À
L’ANESTHÉSIQUE LOCAL
• Les vasoconstricteurs associés à une solution
anesthésique ne sont pas contre-indiqués chez les
sujets asthmatiques dans le dessein de maîtriser la
douleur et d’éviter le stress qui est probablement la
principale source de passage à la crise d’asthme au
cabinet dentaire.

• En cas d’asthme cortico-dépendant, le recours à un

anesthésique sans vasoconstricteur et donc sans
bisulfite est indiqué.
 PATHOLOGIES NE CONTRE-INDICANT LES
VASOCONSTRICTEURS ASSOCIÉS À
L’ANESTHÉSIQUE LOCAL

• Les vasoconstricteurs associés à une solution

anesthésique ne sont pas contre-indiqués chez les
patients ayant présenté une atteinte hépatique
virale ou toxique ancienne et guérie.
• En cas d’atteinte sévère évolutive, l’évaluation de
la fonction hépatique est importante.
• La quantité totale injectée peut devoir être
réduite et les intervalles entre les injections
augmentés, sans préjudice de l’utilisation d’un
vasoconstricteur associé
 PATHOLOGIES NE CONTRE-INDICANT LES
VASOCONSTRICTEURS ASSOCIÉS À
L’ANESTHÉSIQUE LOCAL

• Les vasoconstricteurs associés à une solution

anesthésique ne sont pas contre-indiqués
chez les patients ayant présenté un
dysfonctionnement rénal.
• Il faut limiter les doses de tous les médicaments
(clairance lente) et faire la chirurgie (en cas de
dialyse) apres 24h.
PATHOLOGIES NE CONTRE-INDICANT LES
VASOCONSTRICTEURS ASSOCIÉS À
L’ANESTHÉSIQUE LOCAL
• Les vasoconstricteurs associés à une solution
anesthésique ne sont pas contre-indiqués chez les
patients diabétiques équilibrés de type I ou II.

• En cas de diabète déséquilibré et instable,

avec passage brutal de l’hypo à l’hyperglycémie, les
quantités d’anesthésique local avec vasoconstricteur
seront modérées de façon à tenir compte du
caractère hyperglycémiant de l’adrenaline.
 PATHOLOGIES NE CONTRE-INDICANT LES
VASOCONSTRICTEURS ASSOCIÉS À
L’ANESTHÉSIQUE LOCAL

• Patients sous traitement par bisphosphonates

en cas de pathologie maligne (par exemple
Zometa)
• AL et ALR - anesthésie locale et loco-régionale à
faible concentration de vasoconstricteur
 ÉTATS PHYSIOLOGIQUES ET
VASOCONSTRICTEURS

•Les vasoconstricteurs associés à une solution anesthésique

ne sont pas contre-indiqués au cours de la grossesse
et de l'allaitement.
L’ ANESTHÉSIE LOCALE PENDANT LA
GROSSESSE

1. L'utilisation d'une anesthésie locale pendant la grossesse

est généralement considérée comme sûre. Les
avantages et les risques doivent être pris en
considération.

2. Une technique d'anesthésie locale appropriée est une

nécessité.
1. aspiration pour éviter l'injection intravasculaire
2. aiguille appropriée
3. la précision du placement et
4. l'attention aux dosages
L’ ANESTHÉSIE LOCALE PENDANT LA
GROSSESSE

3. Les anesthésiques à base d'ester doivent être évités en

raison du potentiel d'allergénicité.

4. LA PRILOCAÏNE ne doit pas être utilisée en raison de

risque de développer une méthhémoglobinémie chez le
fœtus.

5. Bien que LA LIDOCAÏNE soit considérée comme le

meilleur choix de anesthésique, l’articaine, la mépivacaïne
et la bupivacaïne (FDA- catégorie C) peut être utilisées.
L’ ANESTHÉSIE LOCALE PENDANT LA
GROSSESSE

6. Aux deuxième et troisième trimestres, positionnement

correct et la surveillance de la fréquence cardiaque sont
importantes pour éviter hypotension orthostatique.

7. Pendant la lactation, l’utilisation d’anesthésiques locaux

sans des vasoconstricteurs peuvent être envisagés
pour éviter réaction idiosyncrasique au nouveau-né,
non pas au vasoconstricteur mais au conservateur utilisé
pour stabiliser le vasoconstricteur.
 SÉLECTION DE L’ ANESTHÉSIQUE
LOCALE EN DENTISTERIE
PÉDIATRIQUE
• Les vasoconstricteurs associés à une solution
anesthésique ne sont pas contre-indiqués chez
l’enfant au delà de six mois.

• La dose totale d’anesthésique local avec ou sans

vasoconstricteur usuelle chez l’adulte sain doit être
divisée par 3 en dessous de 15 kg et par 2 entre 15
et 40 kg.
SÉLECTION DE L’ ANESTHÉSIQUE LOCALE
EN DENTISTERIE PÉDIATRIQUE

● Les solutions anesthésiques locales de courte durée (par

exemple, 3% de mépivacaïne, 4% de prilocaïne sans
vasoconstricteur) sont d'excellentes sélections lorsque la
procédure dentaire prévue est limitée à un quadrant/rendez-
vous.

● Les anesthésiques locaux de durée intermédiaire sont le plus

souvent utilisés lorsque deux quadrants ou plus de traitement
sont programmés et / ou lorsque des procédures plus invasives
sont envisagées (par exemple, pulpotomie).
 SÉLECTION DE L’ ANESTHÉSIQUE
LOCALE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE
● Les vasoconstricteurs associés à une solution
d’anesthésique local ne sont pas contre-
indiqués chez la personne âgée.

● La dose totale d’anesthésique avec ou sans

vasoconstricteur doit être adaptée à l’état
métabolique du sujet considéré.
 CAS PARTICULIERS
• Patients sous agents antiplaquettaires/ anticoagulants
• L'anesthésie régionale (AR) est indiqué seulement en cas d'échec
de l'anesthésie locale.
• Patients atteints d'hémophilie
• Non - anesthésie régionale !!!
• Au lieu de cela - l'anesthésie locale
• Les patients atteints de la maladie de von Willebrand
• Pas de chirurgie dans le cabinet dentaire - seulement à l'hôpital
• Évitez la AR, injection intravasculaire
• Précautions semblables à l'hémophilie