PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - Item 362 (ex-358)

Traitement des fractures

- FONCTIONNEL : Absence d’immobilisation
- ORTHOPÉDIQUE : Immobilisation par un plâtre
- CHIRURGICAL : Réduction avec ostéosynthèse
Définition
- Moyen utilisé (plaque, clou, broches…) pour stabiliser une fracture ou segment osseux par rapport à un autre
• Clous : Fractures diaphysaires après calibrage du canal médullaire à l’aide d’alésoirs de diamètres croissants
• Plaques : Fractures métaphysaires à Réduction anatomique
OSTÉOSYNTHÈSE
• Fixateurs externes : Fractures comminutives trop complexes ou fractures ouvertes
• Broches & vis : Ostéosynthèse per-cutanée
• Cerclage : Associé aux broches pour former un hauban (fractures spiroïdes)
ARTHROPLASTIE - Remplacement d’une partie ou totalité d’une articulation

COMPLICATIONS ET PRINCIPES DE SUIVI DES PROTHÈSES ARTICULAIRES

2018
Complications
AIGUË - Lavage articulaire
< 1 mois - Bi-Antibiothérapie à large spectre après prélèvements chirurgicaux (sauf si gravité hémodynamique)
- Lavage articulaire
INFECTION
CHRONIQUE - Changement de prothèse car au-delà d’un mois d’évolution de l’infection, production d’un film
Arthrite septique sur matériel
> 1 mois glycoprotéique par les bactéries = Glycocalyx à Antibiothérapie inactive
prothétique
1% (hanche) - 2% (genou) - Bi-Antibiothérapie à large spectre APRÈS prélèvements chirurgicaux
- Traitement précoce des infections
PRÉVENTION - Antibioprophylaxie : Gestes d’exérèse de lésions cutanées - Gestes endoscopiques chez tous les patients
- Antibioprophylaxie chez les immunodéprimés : Soins dentaires (extractions)
- Définition : Perte permanente de congruence articulaire des implants prothétiques
- Facteurs de risque : Type de prothèse - Frottement - Voie d’abord - PROTHÈSE DE HANCHE > Épaule > Genou
- Traitement : Réduction sous AG par manœuvre externe (sans ouvrir l’articulation)
LUXATION - Complications :
2 à 3% (hanche) • Récidives de luxation dans les semaines suivant l’arthroplastie
à Rechercher une infection responsable d’épanchement articulaire favorisant la luxation
• Récidives de luxation à distance
à Recherche une usure de la prothèse qui diminue la congruence
- Définition : INÉVITABLE, liée au frottement des pièces prothétiques
- Physiopathologie : Résorption macrophagique des débris liés à l’usure entraînant une
résorption osseuse de contiguïté responsable du descellement de la prothèse et
d’une perte de capital osseux péri-prothétique.
USURE PROTHÉTIQUE ET - Facteur de risque : Couple de frottement utilisé : Métal/Polyéthylène -
DESCELLEMENT Alumine/Polyéthylène - Métal/Métal
- Clinique : +/- Douloureuse mécanique
- Radiologie : Liseré évolutif autour de la prothèse ou déplacement de l’implant
- Traitement : Changement de prothèse (difficile en raison de la perte du capital osseux) Liseré autour du cotyle et fémur : Espace
- Préventif : Couple de frottement céramique d’alumine. hypodense > 2mm entre os et implant
INÉGALITÉ DE LONGEUR DES - Clinique : Asymptomatique (abstention thérapeutique)
MEMBRES - Traitement : Compensation par des semelles si symptômes (rare : changement de prothèse)
- Raideur articulaire (rare) : +/- Reprise chirurgicale afin de récupérer des mobilités compatibles avec gestes de la vie courante.
- Tendinites post-opératoires : Douleurs mécaniques permanentes
• Prothèse totale de hanche : Tendinite du psoas ou du moyen fessier
• Prothèse totale de genou : Tendinite rotulienne ou quadricipitale
Autres - Fracture péri-prothétique post-chute : Réduction et ostéosynthèse ou changement de prothèse
- Douleurs chroniques par défait d’intégration des prothèses sans ciment à Scintigraphie osseuse : Hyperfixation péri-prothétique
- Frottements - Claquements - Grincements
- Thrombose veineuse profonde : 4 à 6 semaines post-arthroplastie des membres inférieurs par diminution du retour veineux
• Anticoagulation préventive systématique x 1 mois après toute arthroplastie des membres
NB : Risque idem à la pop. G au-delà d’un mois après la pose
Suivi

Chirurgien orthopédiste : Radiologie + Clinique /an x 5 ans puis /2 ans

 COMPLICATIONS ET PRINCIPES DU SUIVI DES OSTÉOSYNTHÈSES
Absence d’accélération de la consolidation mais permet une mobilisation rapide du segment osseux ostéosynthèsé avec meilleure récupération fonctionnelle
Types d’ostéosynthèse
- Voie d’abord chirurgicale
OSTÉOSYNTHÈSE À FOYER OUVERT - Evacuation systématique de l’hématome fracturaire
OBLIGATOIRE POUR LES FRACTURES ARTICULAIRES
Ex : Plaque - Lésions du périoste = Diminue les chances de consolidation
- Qualité élevée de la réduction de la fracture
- Absence de lésion du périoste = Augmente les chances de consolidation
OSTÉOSYNTHÈSE À FOYER FERMÉ
- Stabilité osseuse excellente à Mobilisation précoce autorisée
Ex : Clou centro-médullaire
- Qualité de réduction moindre que les ostéosynthèses à foyer ouvert.
Complications
- Déplacement secondaire avec faillite de la tenue du matériel sur l’os : Reprise chirurgicale complexe
- Luxation (<5%) ou fracture du matériel prothétique (2-8%)
PRÉCOCE
- Infection (jusqu’à 1 an après la pose) : Cicatrice inflammatoire et douloureuse avec désunion et fistulisation
• Radiographie : Lyse autour du matériel - Appositions périostées
• Traitement : Lavage +/- Greffe - Amputation
- Pseudarthrose aseptique ou septique
TARDIVE
- Cal vicieux
- Thrombose veineuse profonde (après fracture du membre inférieur ou rachis) et embolie pulmonaire (0,25 à 0,5%)
GÉNÉRALE - Algoneurodystrophie (SDRC)
- Douleurs neurologiques
Suivi

Chirurgien orthopédiste : Radiologie + Clinique : 6 semaines - 3 mois - 1 an

Ablation du matériel à distance (18 mois) si gênant

CONSOLIDATION OSSEUSE NORMALE ET PATHOLOGIQUE

Définition
CONSOLIDATION OSSEUSE - Ensemble des phénomènes physiologiques aboutissant à la cicatrisation de l’os
REMODELAGE OSSEUX - Évolution du cal sous l’effet mécanique des contraintes
RETARD DE CONSOLIDATION - Retard de consolidation < 6 mois (MI) ou < 3 mois (MS) - Au-delà : on parle de pseudarthrose

J1 J7 J21 J60 > J60

Hématome fracturaire Inflammation Cal mou Cal dur Remodelage

Consolidation osseuse pathologique

- Définition : CONSOLIDATION D’UN OS EN MAUVAISE POSITION (raccourcissement - valgus - varus - rotation…)
- Clinique : +/- Gêne fonctionnel
CAL VICIEUX
- Complication : Douleurs - Arthrose
- Traitement : +/- Ostéotomie de correction
- Définition : Absence de consolidation > 2N (> 6 mois pour le membre inférieur - > 3 mois membre supérieur)
- Facteur de risque : Tabac - Ouverture cutanée initiale - Insuffisance artérielle - Infection - Paralysie
à NB : L’alcool n’est pas un facteur de risque.
- Type de pseudarthrose aseptique :
ASEPTIQUE

• Défaut de vascularisation osseuse - Écart inter-fragmentaire trop important : PSEUDARTHROSE ATROPHIQUE

à Absence totale de cal osseux
• Foyer de fracture insuffisamment stabilisé : PSEUDARTHROSE HYPERTROPHIQUE (aspect en patte d’éléphant)
à Cal mou ayant besoin de stabilité pour s’organiser en cal dur, il s’organise là ou il est suffisamment stable de part et
d’autre de la fracture sans réussite à constituer une continuité osseuse
PSEUDARTHROSE - Traitement : Conservateur : Ostéotomie de valgisation de l’extrémité supérieure du fémur ou non conservateur :
Arthroplastie +/- Greffe osseuse
- Définition : Absence de consolidation osseuse liée à l’infection de la fracture
- Radiographie :
• Liseré clair péri-prothétique - Zones d’ostéophyses floues et mal définies
SEPTIQUE

• Réaction périostée extensive circonférentielle - Gaz intra-articulaire - Géode endostée

• Fracture ou mobilisation du matériel - Présence d’un séquestre (fragment osseux dense)
- Examens complémentaires : Prélèvements bactériologiques PROFONDS per-opératoires
- Traitement : NE PAS METTRE DES ANTIBIOTIQUES EN URGENCE
• Excision du tissu de pseudarthrose - Ablation du matériel
• Bi-Antibiothérapie ADAPTÉE x 3 mois + Greffe osseuse
- Définition : Excroissances osseuses dont le développement est inadapté dans les parties molles (muscles autour de l’articulation)
- Terrain : Traumatisme crânien sévère - AVC - Lésions de la moelle épinière
OSTÉOME - Clinique : Raideur articulaire imposant
- Radiographie : Vitesse de formation osseuse rapide < 2 mois - Stable 9 à 18 mois plus tard.
- Traitement : Chirurgie d’exérèse

R2C - Item 362 (ex-258)

A - Connaitre la définition d'une ostéosynthèse, d'une prothèse A - Savoir rechercher les complications urgentes des ostéosynthèses
B - Connaître la physiologie de la consolidation osseuse normale et pathologique B - Connaître les complications des prothèses
B - Connaître les complications des ostéosynthèses A - Savoir rechercher les complications urgentes des prothèses