1.

POINTS SAILLANTS DE LA LOI DE LA REPUBLIQUE 7160

Le ministère national de la santé gérait les services de santé avant la dévolution. La

gestion et la fourniture des services de santé primaires ont adopté une approche
verticale. Les hôpitaux publics contrôlaient les dépenses au niveau local. La
coordination avec les autorités locales et leur implication dans les services de santé
étaient limitées. En 1991, le gouvernement philippin a procédé à une déconcentration
majeure des services gouvernementaux nationaux en introduisant le Code des
gouvernements locaux de 1991. Le code déconcentre les services de base, en confiant
la responsabilité de la vulgarisation agricole, de la gestion des forêts, des services de
santé, des routes de barangay et de la protection sociale aux collectivités territoriales.
Le personnel, les équipements et les installations du gouvernement national associés
aux fonctions dévolues ont tous été transférés aux LGU. L'autonomie administrative a
également été accordée, ce qui a permis aux LGU de percevoir des recettes locales,
d'emprunter et de déterminer les types de dépenses locales, y compris les dépenses de
santé.
La caractéristique la plus évidente de la première mise en œuvre de la politique de
décentralisation aux Philippines a été la "DISINTEGRATION" des systèmes, et il restait
deux options :
1. Réintégration du système par la renationalisation.
2. Réintégration du système par le biais de la déconcentration.
Ces premières tentatives de réforme du système se sont concentrées sur la
"rationalisation" du système en tant qu'approche fondamentale pour résoudre les
conflits inhérents à une politique de déconcentration rapidement mise en œuvre. Cette
rationalisation prend la forme d'une réintégration des systèmes dans un cadre DHS,
adapté au contexte développé aux Philippines.
La loi de la République 7160 prévoit donc le transfert des responsabilités du
gouvernement national aux unités de gouvernement local (UGL), ce qui leur confère
davantage de pouvoirs, d'autorité, de responsabilités et de ressources.
Lors de la troisième Assemblée nationale philippine de la santé, en 1998, un concept de
système de santé des collectivités territoriales basé sur la zone de santé inter-locale
(ILHZ) a été proposé comme mécanisme pour favoriser une plus grande collaboration
et une meilleure coordination en matière de santé entre les collectivités territoriales. La
relation entre les LGU autonomes devait être de nature consensuelle, les LGU
participant en tant que partenaires égaux. Les membres de l'ILHZ détermineront
l'étendue de la coordination entre les LGU membres, la structure de gestion et la mise
en œuvre des activités à entreprendre en partenariat.
L'objectif premier de la décentralisation est d'augmenter la base de ressources pour les
soins primaires, en transférant autant de ressources que possible du centre vers la
périphérie. L'expérience des Philippines montre que les collectivités territoriales n'ont
souvent pas l'engagement financier ou les capacités suffisants pour financer une EDS
après l'introduction de la décentralisation. Ceci est particulièrement pertinent pour le
financement du secteur des hôpitaux de district.
Un deuxième objectif est d'élargir l'"espace décisionnel" des cadres moyens et
inférieurs, afin d'accroître la réactivité des autorités infranationales aux situations et aux
besoins sanitaires locaux. Une étude récente sur la décentralisation dans quatre pays a
montré que, sur la base d'une série de critères de prise de décision, les Philippines
présentaient l'un des niveaux les plus élevés de prise de décision au sens administratif
du terme. En réalité, des éléments indiquent que la prise de décision peut souvent être
limitée, dans le contexte décentralisé, par les priorités politiques des autorités locales,
qui peuvent parfois être perçues par les gestionnaires de la santé comme étant en
conflit avec les priorités fondées sur les besoins de santé. En outre, l'absence avérée
d'une base de revenus suffisante pour couvrir les coûts opérationnels du DHS limite la
capacité des cadres moyens à exercer des pouvoirs de décision en faveur de la
fourniture de services de santé de base.
Le troisième objectif de la décentralisation est d'améliorer l'efficacité de la gestion des
services de santé grâce à une prise de décision rapide et appropriée au niveau
intermédiaire. Toutefois, l'exemple des Philippines montre que le système d'orientation
sanitaire a perdu de sa cohésion après la déconcentration. La logistique, le transport, le
protocole d'orientation des patients, les distinctions (complémentarités) entre les
niveaux de service ont tous été affectés par le manque de clarté concernant la
coopération des autorités locales et le sous-financement des coûts opérationnels des
DHS. Cette constatation est cohérente avec d'autres recherches internationales, qui ont
indiqué que l'introduction de la déconcentration a été associée à la complication des
efforts visant à construire une hiérarchie logique des services de santé, principalement
en raison de l'existence de "zones grises" de responsabilité entre les niveaux du
système et du manque de préparation des cadres moyens à assumer de nouveaux
rôles.
Ces questions liées à la déconcentration ont été reconnues au niveau de la gestion de
la santé et au niveau politique aux Philippines, par la décision du ministère de la santé
et de la ligue des gouverneurs en 1999, lorsqu'ils ont conclu un accord sur la santé
visant à mettre en place un système unifié et intégré de prestation de soins de santé
basé sur la coopération entre les gouvernements locaux. Ce pacte exprimait
essentiellement un engagement politique visant à "faire fonctionner la dévolution".

.
2 .EFFETS DE LA DÉVOLUTION (RA. 7160) SUR LE SECTEUR DE LA SANTÉ

La R.A 7160 et la résolution conjointe n° 4 sur la R.A 7305

sont les prestations de la magna carta en vertu de la R.A 7305 modifiées ou amendées
par la résolution conjointe n° 4 ou la R.A 7160. Dès lors, comment interpréter les
dispositions de la Magna Carta en cas de conflit avec d'autres lois ou de doute ?
Ce sont là quelques-uns des problèmes qui se posent dans les collectivités locales et
les responsables du budget local montrent leur propension à freiner la mise en œuvre
des avantages de la Magna Carta. Leur point de vue se concentre sur les effets de la
R.A 7160, également connue sous le nom de Code du gouvernement local de 1991, et
de la loi sur la normalisation des salaires, la Résolution conjointe n° 4 adoptée par le
Sénat philippin et la Chambre des représentants, en dehors des prétendues contraintes
budgétaires.
La résolution commune n° 4 prévoit expressément que :
"Aucune disposition de la présente résolution conjointe ne doit être interprétée comme
réduisant, diminuant ou modifiant de quelque manière que ce soit les avantages prévus
par les lois existantes sur les avantages de la Magna Carta pour certains fonctionnaires
et employés du gouvernement, que ces avantages aient déjà été perçus ou qu'ils
doivent encore être mis en œuvre" (2e paragraphe de la section 6 de la résolution
conjointe n° 4).
En bref, la résolution conjointe n° 4 garantit et encourage la pleine mise en œuvre des
avantages de la Magna Carta dans les collectivités territoriales. Elle a même souligné
que la non-application des avantages ne peut être considérée comme une raison de les
diminuer, de les réduire ou de les modifier. Il s'ensuit également que la circulaire
commune promulguée par la DBM et le DOH sur la magna carta est contraire au
principe susmentionné.
Même l'article 7 de la résolution commune, qui met en jeu la limitation des services
personnels citée à l'article 325, paragraphe (a) du R. A 7160, ne justifiera en aucune
façon la non-application ou l'application partielle des avantages.
Outre le fait que la section 325 du R.A 7160 parle d'une "limitation générale" qui ne
s'appliquerait pas aux agents de santé publique, elle doit être lue avec la section 324 du
R.A 7160, qui stipule ce qui suit :
"Section 324. Exigences budgétaires. Le budget des collectivités locales pour chaque
exercice fiscal doit être conforme aux exigences suivantes :
(a.) Toutes les obligations statutaires et contractuelles de la collectivité locale
concernée doivent être intégralement provisionnées. À condition, toutefois, que le
montant des crédits affectés au service de la dette ne dépasse pas vingt pour cent (20
%) des recettes ordinaires de la collectivité locale concernée ;
Par conséquent, avant de penser à une quelconque limitation, la LGU doit d'abord
penser à ses obligations statutaires à l'égard des travailleurs de la santé publique afin
de mettre pleinement en œuvre les avantages. D'autre part, la loi couvrant les
prestations de la Magna Carta est une loi spéciale et en cas de conflit avec une loi
générale qui est la RA. 7160 dans le cas présent, c'est la première loi qui prévaut.

Par conséquent, l'A.R. 7160 et la résolution conjointe n° 4 n'ont aucun effet négatif
logique sur les prestations de la magna carta au titre de l'A.R. 7305.
D'autres effets significatifs du R A 7160 sur le secteur de la santé sont les suivants :

 Services de santé décentralisés

 Le niveau précédemment intégré de la santé publique et des services
hospitaliers a été perturbé, ce qui a affaibli le système d'aiguillage à deux
niveaux.
 La charge administrative, opérationnelle et financière a été transférée à l'unité
gouvernementale locale (LGU).
 Contrainte budgétaire
 Manque de main-d'œuvre, de médicaments et de spécialistes médicaux.
 Absence d'un arsenal diagnostique/thérapeutique haut de gamme
 Pas de rétention du revenu (va au fonds général de la province)
 Pas de latitude de gestion (gestion centralisée)
 Décision centralisée au niveau provincial.
 Les structures administratives de responsabilité et de transparence sont
inadéquates en raison de l'absence d'informatisation et d'autonomie de l'hôpital
provincial.
 L'hôpital est considéré comme l'une des unités relevant du gouvernement
provincial, ce qui explique que la passation des marchés soit parfois retardée en
raison du volume élevé des transactions commerciales provinciales.
 Diminution de l'occupation sanitaire et de l'utilisation des centres de santé.
 Approvisionnement en médicaments inopportun ou réduit.
  Diminution des dépenses d'entretien et de fonctionnement des établissements de
santé .
 Perte du contrôle managérial et fiscal des hôpitaux par l'administration
hospitalière.
 Démission du personnel clé.
 Le moral du personnel est bas.

3. IMPACT DE LA DÉCONCENTRATION SUR LA SANTÉ

La réforme du système de santé est une question prioritaire pour les gouvernements et
les communautés de la région Asie-Pacifique. La plupart des politiques se concentrent
sur les réformes dans le domaine de la décentralisation des services de santé. La
décentralisation implique une délégation de pouvoirs du niveau central vers les
départements de santé des provinces ou des districts. Elle peut être définie en termes
généraux comme le transfert du pouvoir de planification, de gestion et de prise de
décision du niveau national vers les niveaux infranationaux de gouvernement. Diverses
fonctions peuvent être décentralisées à des degrés divers et peuvent être classées en
termes de législation, d'élaboration de politiques, de collecte de recettes, de
réglementation, de planification et d'affectation des ressources, de gestion, de formation
et de coordination interinstitutionnelle.

La dévolution est une catégorie administrative de la décentralisation et implique

généralement le transfert légal de pouvoirs administratifs à des unités politiques. Dans
cette situation, les prestataires de soins de santé sont alors placés sous la direction de
gestionnaires qui ne sont pas des professionnels de la santé. Il s'agit essentiellement
d'une conceptualisation de la décentralisation par l'administration publique. D'autres
analystes ont catégorisé la décentralisation en termes d'élargissement de "l'espace
décisionnel" dans des domaines techniques tels que la gestion des ressources
humaines, le financement et la planification3. L'objectif de la décentralisation et de la
déconcentration est d'améliorer l'efficience et l'efficacité des services de santé en
réaffectant la prise de décision et les ressources aux zones périphériques. Ce transfert
de contrôle plus local est considéré comme un moyen de mettre en œuvre la stratégie
de soins de santé primaires visant à accroître la réactivité des systèmes de santé aux
besoins locaux.

Cette réaffectation des ressources et la prise de décision sont généralement mises en

œuvre dans le cadre du système de santé du district (DHS). Les DHS sont divisés en
secteurs primaire, secondaire et tertiaire. Chaque niveau sectoriel a un rôle spécialisé
défini qui est distinct mais complémentaire des autres niveaux. Les rôles sont
complémentaires dans la mesure où les cas ou les services qui ne peuvent être gérés à
un niveau particulier sont identifiés de manière appropriée et renvoyés à un niveau
supérieur pour être gérés. En ce sens, le système d'orientation est "intégré" dans un
système d'exploitation global. Ce système est rationalisé en fonction de critères
spécifiques tels que l'accessibilité géographique des services, des zones de chalandise
clairement définies et la spécificité des rôles à chaque niveau de service.

Certains effets négatifs des réformes des systèmes de santé dans les pays en
développement ont été bien documentés. Parmi les effets négatifs signalés, citons le
manque de préparation des cadres moyens, l'augmentation de l'influence et du contrôle
politiques locaux sur la gestion technique et la baisse de la qualité des infrastructures et
de la fourniture de services, en particulier dans les zones rurales. En Chine, la
responsabilité de la fourniture des services de santé a été transférée aux
gouvernements provinciaux et de comté, ce qui a été associé à une plus grande
inégalité d'accès aux services et à une utilisation moins efficace des ressources6. En
Papouasie-Nouvelle-Guinée, au milieu des années 1990, la responsabilité de la santé
publique a été transférée des bureaux de santé provinciaux aux bureaux de santé de
district. Cette réforme du secteur de la santé a été associée à une forte diminution de
l'accessibilité et de la disponibilité des services de santé en milieu rural

Impacts sur les ressources humaines

Les réformes de dévolution ont été d'une grande ampleur et ont fondamentalement
modifié les relations entre les prestataires de soins de santé, leurs gestionnaires et
leurs bailleurs de fonds. Pendant un an, dans tout le pays, le personnel et les
infrastructures de santé ont été cédés à la gestion de politiciens locaux non spécialisés
dans la santé et à leur bureaucratie. Bien que le ministère de la santé ait élaboré des
règles et des règlements d'application régissant les responsabilités des collectivités
territoriales en matière de santé et qu'une série d'assemblées sanitaires ait été
organisée avec les représentants politiques pour définir ces responsabilités, il n'existait
pas de plan stratégique pour l'introduction de la déconcentration.
En outre, il n'y a pas eu de formation préalable des personnels de santé (y compris
ceux retenus par le ministère de la santé) ou des cadres et fonctionnaires des
collectivités locales pour les préparer à leurs nouveaux rôles dans un environnement
décentralisé. Bien que le ministère de la santé ait créé le service d'assistance et de
suivi des administrations locales (LGAMS) pour aider et soutenir les représentants du
ministère de la santé au niveau provincial, il s'agissait d'un organe ad hoc disposant de
ressources limitées et d'un personnel suffisamment préparé. Le LGAMS a également
représenté le ministère de la santé dans les activités législatives et les préoccupations
inter-agences liées à la déconcentration, y compris la rédaction de propositions
d'amendements au code du gouvernement local (LGC) en réponse aux préoccupations
concernant le modèle de déconcentration des services de santé. (Au moment de la
rédaction du présent rapport, les tentatives du ministère de la santé d'obtenir
l'approbation du Congrès pour modifier le LGC en ce qui concerne les services de santé
se sont révélées infructueuses). Toutes les personnes concernées et affectées par la
dévolution des services de santé n'étaient pas suffisamment préparées pour faire face
aux changements radicaux qu'elle entraînait.

L'équipe de consultants de l'assistant technique qui a contribué à la définition de

l'ICHSP a constaté qu'au cours de la première année suivant la déconcentration, il y a
eu 8 :

Diminution des taux d'occupation des hôpitaux et des centres de santé

L'achat de médicaments, de produits pharmaceutiques et de fournitures par les

fonctionnaires de l'UGL n'a pas été effectué en temps voulu ou a été réduit.

Diminution des dépenses d'entretien et de fonctionnement des établissements de santé

Perte de la gestion et du contrôle fiscal des hôpitaux par l'administration hospitalière

Démission du personnel clé

Faible moral du personnel

La perte de contrôle réglementaire par le ministère de la santé a été perçue. La

perception d'un recrutement politique et d'une rétention du personnel de santé au
niveau de l'UGL a exacerbé ce sentiment d'absence de contrôle réglementaire. Le vide
réglementaire, les systèmes de gestion et la culture administrative qui ont résulté de la
perte d'une bureaucratie nationale ont été rapidement comblés par le pouvoir politique
des gouvernements locaux. Cette situation a parfois eu un effet dévastateur sur le
moral des professionnels de la santé, qui étaient souvent déchirés entre les objectifs
sanitaires et politiques contradictoires des collectivités territoriales. Dans de
nombreuses régions du pays, le personnel de santé rural a le sentiment général que la
décentralisation ne fonctionne pas, en particulier pour les pauvres et les populations
rurales et isolées. En 1998, de nombreux personnels de santé ruraux et fonctionnaires
du ministère de la santé ont commencé à faire pression pour une "renationalisation" des
services de santé.

Impacts sur l'administration de la santé

Il existe six "niveaux d'établissement" dans le système de santé immédiatement après

la dévolution, gérés par différentes unités politiques/administratives. (Selon le modèle
DHS de l'OMS, les niveaux 1 à 3 correspondent au niveau de soins primaires, le niveau
4 au niveau de soins secondaires et les niveaux 5 et 6 au niveau de soins tertiaires). Il
s'agit des :

Unité de santé du barangay (gérée par les gouvernements du barangay et de la

municipalité)

Unité de santé rurale (gérée par le gouvernement municipal)

Bureaux de santé municipaux (gérés par les autorités municipales)

Hôpitaux municipaux ou "de district" (gérés par le gouvernement provincial)

Hôpitaux provinciaux (gérés par le gouvernement provincial)

Niveau des hôpitaux régionaux et des centres médicaux (gérés par le DOH)

Les conseils locaux de santé sont compétents à un seul niveau politique/administratif,

plutôt qu'entre les différents niveaux de service. Il est difficile de gérer des systèmes
d'orientation dont les zones de recrutement s'étendent au-delà de ces unités
politiques/administratives. Par conséquent, les systèmes d'orientation sanitaire à
l'échelle provinciale n'étaient pas en mesure de tenir compte de la réalité administrative
de cinq unités politiques gérant deux niveaux techniques du système de santé (niveaux
primaire et secondaire).

Le secteur des hôpitaux de district en est l'illustration la plus claire. Les conseils de
santé provinciaux administrent le secteur des hôpitaux de district, tandis que les
conseils de santé municipaux administrent les zones de recrutement des hôpitaux. Le
fonctionnement du système d'orientation est donc entravé par les limites de la
juridiction, ce qui limite les activités de coopération sanitaire telles que la supervision
technique, les communications d'orientation sanitaire, le partage d'informations
sanitaires, la planification sanitaire conjointe et le partage des coûts.
Impacts du financement et de l'utilisation des services de santé

Les évaluations rapides des services de santé dans deux provinces du projet ICHSP de
Mindanao ont confirmé les conclusions des précédents consultants de la Banque
asiatique de développement. Depuis l'avènement de la décentralisation, le sous-
financement des services de santé publique a entraîné leur lente dégradation. La
dégradation a été mesurée en termes de sous-effectifs, de faibles taux d'utilisation,
d'infrastructures non entretenues et d'équipements non réparés ou non remplacés.

Et ce, malgré les efforts déployés par le gouvernement national pour augmenter les
budgets des LGU afin de remédier à leur capacité financière insuffisante en termes
d'absorption de personnel et de fonctionnement à la suite de la dévolution. Les
statistiques provinciales sur les dépenses de santé indiquent des dépenses de
personnel très élevées, mais, en revanche, des dépenses très faibles pour les
ressources nécessaires à la prestation des services et un financement pratiquement nul
pour les investissements en capital. Ce manque d'investissement dans les
infrastructures publiques et les coûts opérationnels est également mis en évidence par
la sous-utilisation des services et les dépenses élevées supportées par ceux qui ont
accès aux services (par exemple pour acheter leurs propres médicaments et
fournitures). Bien que des fonds supplémentaires soient disponibles dans le cadre des
budgets du programme d'investissement annuel des collectivités locales, l'état des
installations et des équipements de santé du gouvernement prouve que ces fonds sont
insuffisants.

Impact du système d'orientation sanitaire

En raison d'un manque d'effectifs (malgré des dépenses élevées en personnel), d'un
manque criant de dépenses de fonctionnement et d'une infrastructure délabrée, la
distinction entre les niveaux de service s'est perdue. Dans de nombreux cas, les
hôpitaux primaires et secondaires étaient situés à côté des unités de santé rurales,
mais remplissaient en grande partie les mêmes fonctions de centre de santé
ambulatoire. Les systèmes d'orientation ne sont pas clairement définis. En raison du
sous-financement et de l'insuffisance des ressources, les hôpitaux primaires et
secondaires n'étaient plus en mesure de fournir des services d'orientation aux centres
de santé situés dans les zones de recrutement.
En conséquence, l'accès aux services chirurgicaux et obstétriques essentiels dans les
hôpitaux primaires/secondaires a été réduit. Dans la province reculée de Surigao del
Norte, 12 hôpitaux municipaux et "de district" fonctionnaient en 1998, mais aucun ne
pouvait pratiquer de césarienne d'urgence. La situation est similaire dans le sud de
Cotabato pour les trois hôpitaux municipaux et de district. Par conséquent, l'accès aux
soins obstétriques essentiels était moins dicté par le besoin que par la capacité à payer
des soins dans des villes plus éloignées. Les taux de mortalité très élevés dus à la
tuberculose ont également mis en évidence la désintégration des systèmes de
logistique, de supervision technique, d'information sanitaire et d'approvisionnement en
médicaments entre les différents niveaux de service. Les gestionnaires, les
consommateurs et les prestataires se sont inquiétés de l'existence d'un lien entre
l'introduction de la déconcentration et la baisse de la qualité et de la couverture des
soins.

Le fait que le gouverneur (ou le maire de la ville dans le cas des hôpitaux municipaux)
gère les hôpitaux et que les maires des villes ou des municipalités gèrent les centres de
santé a également remis en question l'autorité et la responsabilité des directeurs
d'hôpitaux dans le cadre du modèle DHS. Au sein d'un DHS intégré, les systèmes
d'information, de transport, de logistique et d'orientation des patients sont définis par
des réglementations qui relient les établissements des niveaux primaire, secondaire et
tertiaire. Toutefois, la gestion des unités politiques au niveau des établissements de
santé a une incidence sur l'intégration du système en modifiant les relations d'autorité
entre les différents niveaux du système de santé. Si un patient est transféré d'un niveau
à l'autre, qui finance les frais de transport - l'autorité municipale ou le gouvernement
provincial qui finance l'hôpital de district ? Si un décès maternel est enregistré, à qui la
déclaration est-elle faite - à l'autorité politique locale ou à l'hôpital de district ? Au sein
d'un système de santé national, les lignes d'autorité et les rapports sont clairs, du
niveau central au niveau périphérique. Dans un système décentralisé, les relations de
pouvoir et d'autorité entre les gestionnaires de la santé à différents niveaux sont plus
complexes étant donné que leur responsabilité première est celle de l'autorité politique
plutôt que celle d'un système de gestion du ministère de la santé.
INITIATIVES PRISES DANS LE CADRE DU R A 7160