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Dystrophies Musculaires Progressives II
Dystrophies Musculaires Progressives II
MYOTONIQUES
Dr NTAKIRUTIMANA E.
D.E.S-NEUROLOGIE MEDICALE
CHU Kamenge, Juin 2021
PLAN
I. Introduction
II. Généralités
III. La dystrophie musculaire de type 1 (Mdie de Sterneit)
IV. La dystrophie musculaire de type 2 (PROMM)
V. A retenir
VI. Conclusion
I. Introduction
Les dystrophies myotoniques sont les dystrophies musculaires les plus courantes chez
l'adulte.
Leurs principales caractéristiques sont l'hérédité dominante, la myotonie, les cataractes
précoces et la faiblesse musculaire, mais elles présentent également un large éventail de
manifestations multisystémiques.
Ces caractéristiques cliniques ont été initialement décrites par Steinert au début des
années 1900. C’est à la fin du 20e siècle que la dystrophie myotonique de type 2 (DM2)
a été reconnue comme une entité clinique distincte.
La dystrophie myotonique de type 1 (DM1) résulte d'une expansion instable d'une
répétition de trinucléotides (CTG) dans le gène de la dystrophie myotonique-protéine
kinase (DMPK) situé sur le chromosome 19q13.3. La présentation clinique de la DM1
peut survenir dès l'enfance à l'âge adulte.
I. Introduction
La dystrophie myotonique de type 2 (DM2) est le résultat d'une expansion instable
d'une répétition de quatre nucléotides (CCTG) au niveau de l'intron 1 du gène
CNBP/ZNF9 situé sur le chromosome 3q21.
Les patients DM2 développent généralement des symptômes au début ou au milieu de
l'âge adulte.
La DM1 et la DM2 peuvent présenter des manifestations multisystémiques similaires,
impliquant le cerveau, les yeux, les organes lisses et les organes génitaux, le système
cardiovasculaire et le système endocrinien.
II. Généralités
Epidémiologie
Prévalence d'environ 1/10 000 dans les pays à revenu élevé.
Afrique: fréquence non connue, considérée comme très rare dans les populations noires.
Atteint souvent chez les adultes des 2 sexes, mais peut se présenter à tout âge.
Fig. 3. Myotonie de l’extrémité du membre supérieur. Il a été demandé au patient de fermer sa main (image de gauche) puis de l’ouvrir le plus rapidement possible. Onze
secondes séparent le premier et le dernier cliché, témoignant du retard important de la relaxation. Noter la position très particulière du premier doigt qui reste en abduction.
Noter aussi que l’extension complète n’a pas été possible.
Kaminsky P., Pruna L. La Revue de médecine interne (2012)
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
Atteinte respiratoire
Augmentation de l’impédance du système respiratoire, insuffisance respiratoire
restrictive progressive et hypoxémie.
Environ 1/3 des patients DM1 présente une hypercapnie chronique, conséquence de
l’hypoventilation alvéolaire liée à la restriction pulmonaire, mais aussi d’un trouble
de la commande respiratoire centrale.
De nbrx patients présentent des épisodes de désaturation nocturne, secondaires à un
sd d’apnées du sommeil, soit d’origine centrale, soit obstructives.
L’insuffisance respiratoire aiguë = 1ère cause de mortalité des patients DM1,
survenant dans un contexte de pneumopathie communautaire ou de déglutition.
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
Atteinte cardiaque
Fibrose sous-endocardique progressive, qui affecte au début le noeud sinusal et le
tissu de conduction. En revanche, la fréquence des cardiopathies dilatées est faible,
< à 15% .
Infiltration graisseuse et une hypertrophie myocytaire.
Conséquences : troubles de la conduction cardiaque (blocs de conduction
infrahissiens, dysfonctions sinusales).
À l’ECG de surface, on observe souvent un allongement de l’espace PR et du QRS.
Les arythmies sont présentes dans 10-30% des cas, et la présence d’une fibrillation
auriculaire étant un facteur de mauvais pronostic.
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
Manifestations endocriniennes et métaboliques
o Intolérance au glucose
Due à une anomalie de l’épissage des ARNm des récepteurs insuliniques et peut être
détectée précocement de même qu’un hyperinsulinisme mais un diabète franc de type 2 est
une éventualité relativement rare et tardive.
o Syndrome métabolique
Surexpression de la 11-hydroxy-stéroïde deshydrogénase (enzyme clé dans le métabolisme
des glucocorticoïdes) dans l’adipocyte et le foie conduisant à un sd métabolique dans la
DM1 et contribuant à l’insulinorésistance, à l’augmentation de la graisse abdominale et à
l’obésité chez les patients DM1.
La diminution de la dépense énergétique liée à la réduction de l’exercice physique liée au
handicap constitue un autre FDR d’obésité plus classiquement observé.
Ainsi, la proportion de graisse totale ou abdominale est corrélée à l’évolution de la mdie et
une forte prévalence de NASH a été récemment mise en évidence.
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
Manifestations endocriniennes et métaboliques
o Autres fonctions endocrines
Plusieurs cas d’hyperparathyroïdie primaire ont été rapportés chez des patients DM1 et des
troubles de la fonction parathyroïdienne ont été signalés.
Chez l’homme, l’hypogonadisme et l’atrophie testiculaire sont fréquents avec élévation des
taux circulants de gonadotrophines (corrélés à l’expansion de triplets trinucléotidiques).
Chez la femme, les troubles gonadiques sont moins bien identifiés.
Atteinte ophtalmologique
o Des opacités sous-capsulaires iridescentes postérieures du cristallin : bilatérales et liées à
l’importance de l’amplification génétique.
o Des pigmentations maculaires en «papillon», une pigmentation réticulée ou un aspect
atrophique polygonal périphérique signent une possible mais rare rétinite pigmentaire.
o Les kératites et blépharites sont aussi possibles.
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
Hypogammaglobulinémie
Une hypogammaglobulinémie portant sur les immunoglobulines G (IgG) est fréquente dans la
DM1 (>50% des patients).
Liée à un hypercatabolisme des IgG par baisse d’affinité de celles-ci pour le récepteur FcRn.
Cette baisse d’affinité de l’IgG pour le récepteur FcRn est mal expliquée, et ne semble pas liée
à un défaut du récepteur, puisque celui-ci fixe également l’albumine, dont la concentration
plasmatique ne semble pas affectée dans la DM1.
Atteinte de la musculature lisse
Des troubles du transit (constipation ou diarrhée) sont fréquents, de même qu’une dysurie.
Les grossesses sont également problématiques chez la femme atteinte d’une DM1 :
avortements +++, morts foetales, hydramnios, diminution des mouvements foetaux, troubles
du travail, ou rétention placentaire;
Origine multifactorielle : foetus affecté (expansion très importante des triplets CTG si
transmission maternelle), myotonie utérine, troubles endocriniens,...
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
Atteinte neurologique (SNC)
Déficience mentale :
• Constante dans les formes congénitales ou à début précoce de DM1;
• Débatue dans formes débutant à l’âge adulte ou juvénile où elle prédomine sur les
fonctions cognitives frontotemporales, fonction de l’âge et corrélée à l’expansion des
triplets CTG.
Hypersomnolence diurne liée à un sd d’apnées obstructives, plus généralement
d’origine centrale que périphérique et pourrait bénéficier d’un ttt par modafanil.
En Neuroimagerie:
• Dilatation ventriculaire qui ne semble pas liée à l’éventuel déficit cognitif ;
• Lésions de la substance blanche périventriculaire (sous-corticale), corrélée avec la
dysfonction intellectuelle.
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
Risque de tumeurs
Une augmentation de la survenue de certaines tumeurs (pilomatricomas*)est constatée chez les
patients atteints de DM1.
D’autres tumeurs cutanées, en particulier les épithéliomas basocellulaires, semblent avoir une
fréquence accrue.
Une incidence anormale de thymomes semble également exister, parfois associés à une
myasthénie.
L’hypothèse d’une altération du métabolisme des ARN de protéines impliquées dans les voies
de signalisation des facteurs de croissance reste à démontrer pour expliquer la tumorigenèse.
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
Formes congénitales
Une amplification considérable des triplets CTG peut survenir chez un enfant né
d’une mère atteinte de DM1. Celui-ci est alors affecté d’une forme néonatale
extrêmement sévère, qui, lorsqu’elle n’est pas létale, se caractérise par un handicap
mental et moteur important.
Cette amplification peut survenir même chez une mère peu sévèrement affectée, et
il n’est pas rare que la naissance d’un enfant atteint d’une myotonie congénitale
permette le diagnostic de la maladie chez sa mère et ses apparentés grâce à
l’enquête familiale.
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.3. Aspects paracliniques
o Biopsie musculaire :
Fibres musculaires de taille variable
avec augmentation du nombre de
noyaux, de formes irrégulières et
internalisés;
Présents dans de nombreuses fibres
musculaires, plusieurs dans des
fibres individuelles
Souvent agglutinés et en chaînes
longitudinales
Amas pyknotiques Fig 4. Analyse histopathologique des biopsies musculaires de 2 patients DM 1.
Dépôts de tissu adipeux. (A) Biopsie du biceps du patient DM1-1: variation de la taille des fibres, des noyaux centraux
(astérisque) et des fibres atrophiées (flèche noire). (B) Biopsie du tibialis anterior : atteinte
sévère avec perte de fibres musculaires, de noyaux centraux et de fibres atrophiques. (C et D) :
changements myopathiques minimes.
La metformine a été utilisée dans un essai clinique randomisé : pas d'effets visibles ni
sur la myotonie ni sur la force musculaire mais plutôt amélioration statistiquement
significative de certains paramètres de la marche, révélée fonctionnellement par une
puissance mécanique accrue.
Bassez G. et al., BRAIN 2018
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.3. Aspects thérapeutiques
La PEC reste donc symptomatique et doit être multidisciplinaire et faire intervenir
neurologue, cardiologue, pneumologue, médecin rééducateur, généticien et
endocrinologue.
Un soutien scolaire spécial est indiqué pour les enfants atteints de DM1.