URGENCES CHIRURGICALES

BRULURES CUTANEES: DIAGNOSTIC, TRAITEMENT

 OBJECTIFS
1- Définir une brûlure

2- Décrire la classification des brûlures selon la profondeur.

3- Décrire 5 gestes à faire sur les lieux de l’accident devant une
brûlure
4- Citez 6 éléments de gravité d’une brûlure.
5- Décrire la règle d’Evans.
6- Enoncer les principes du traitement.
 PLAN

1- GENERALITES 2.3 De gravité

1.1 Définition 2.4 Etiologique
1.2 Intérêt 3-TRAITEMENT
1.3 Rappel histologique de la 3.1 But
peau 3.2 Moyens/Méthodes
1.4 Anatomie pathologique 3.3 Indications
1.5 Physiopathologie 3.4 Résultats
2-DIAGNOSTIC CONCLUSION
2.1 Positif  
 GENERALITES

1-Définition : une brûlure est l’ensemble des lésions produites

par un agent thermique, chimique, électrique ou par
radiation ionisante détruisant tout ou une partie du
revêtement cutané voir même les tissus sous -jacents
(aponévroses, muscles, vaisseaux et nerfs, os)
 GENERALITES

2-Intérêt
-Epidémiologie : lésions fréquentes chez les enfants; non
observation des mesures simples de sécurité. Sa prévention
est possible.
-Diagnostic d’une brûlure est clinique, l’appréciation de la
profondeur en urgence est difficile.
-Thérapeutique : urgence médicochirurgicale où la
réanimation occupe une place de choix.
-Pronostic : brûlures sont graves engagent le pronostic vital et
fonctionnel.
 GENERALITES: structure de la peau

 
 GENERALITES

4-Physiologie de la peau
+ Barrière cutanée : s’opposant à la pénétration des particules
exogènes
+ Protection immunitaire : production d’antigènes .
+ Protection mécanique : propriétés des constituants du derme qui
absorbe le choc
+Protection contre le rayonnement solaire
+Protection thermique : la peau grâce à sa vascularisation agit comme
un radiateur : pour lutter contre le chaud, il se produit une importante
vasodilatation des artérioles cutanées.
 
 
 GENERALITES

1.5- Anatomie pathologique.

 Selon la profondeur  : on distingue :
- Du 1er degré (type coup de soleil), l’atteinte est superficielle
atteignant ou dépassant à peine la couche cornée de l’épiderme,
-Du 2e degré (ou intermédiaire) est subdivisé en deux :
+ Superficielle : atteinte l’épiderme laissant une partie de la
couche basale de Malpighi intacte  ;
+Profond : la couche basale  est détruite, le derme partiellement
atteint, elle guérit en laissant une cicatrice .
-Du 3e degré : c’est une brûlure dermique profonde 
 GENERALITES: règle de Wallace
Désignation Adultes Enfants Enfants Enfants
(%) 10 ans(%) 5ans(%) ≤ 1an(%)
Tête et cou 9 11 13 17
Membre 9x2 9x 2 9x2 9x2
supérieur
Tronc 9x4 9x4 9x4 9x4

Organes 1 1 1 1
génitaux
externes
Membre 18x2 14,2 13,5 11,5
inférieur
 GENERALITES
6- Physiopathologie.
 Brûlures limitées posent uniquement un problème local dominé
par leur profondeur :
• brûlure du 1r degré, l’épiderme desquame superficiellement ;
• brûlure du 2ème degré s’épidermise à partir des ilots dermo-
épidermiques restantes ;
• brûlure du 3ème degré cicatrise lentement

surinfection peut compliquer cette évolution.

 GENERALITES

 Brûlures étendues entrainent des désordres biologiques

importants qui mettent en jeu le pronostic vital.
• Période initiale (2 premiers jours) : stade de choc
hypovolémique (choc des brûlés).
• Période de résorption des œdèmes (3ème et 4ème jours), risque
d’hyperhydratation  
• Période dite secondaire (du 6ème au 10ème jour) décès :
insuffisance rénale, défaillance viscérale, hémorragie digestive
par ulcères gastroduodénaux aigus (ulcère de stress)
 GENERALITES

2 grands risques : Un syndrome de dénutrition , l’infection.

• Période de réparation, à partir du 20ème jour 
• Période des séquelles :

- séquelles fonctionnelles : raideurs articulaires, mutilations

parfois dramatiques en particulier au niveau des mains.
- séquelles esthétiques : cicatrices hypertrophiques, chéloïdes
 GENERALITES

 
Brûlure 
 
Trouble de la perméabilité
capillaire Exsudation (plasma, protides, ions)

Hypovolémie
Vasoconstriction
Anoxie tissulaire
(Reins, foie, cerveau)
 
 DIAGNOSTIC
2.1-Diagnostic positif
2.1.1-Type de description : Brûlure cutanée étendue. ≥ 15%
les lieux de l’accident ou aux urgences
L’examen clinique doit obéir à des règles strictes
- sur les lieux de l’accident il faut :
+ se garder de toute manipulation intempestive (infection);
+ ne pas déshabiller le malade
+l’envelopper dans un linge propre,
+le calmer  ;
+le transférer vers le service hospitalier le plus proche.
 DIAGNOSTIC
-A L’hôpital, le brûlé doit être isolé dans une chambre calme.

L’interrogatoire permet de préciser :

+L’heure de l’accident  ;
+La nature de l’agent causal et son temps de contact avec les
téguments.
Les brûlures par explosion, flamme, jets de vapeur,
éclaboussements transitoires sont superficielles
 DIAGNOSTIC

Les brûlures par caustique, combustion de vêtements, électricité

sont habituellement profondes
+L’âge du brûlé ;
+ antécédents surtout les tares éventuelles (diabète, éthylisme,
épilepsie, cardiopathies et atteinte rénale antérieure)
+Les soins déjà reçus : calmants, sérum antitétanique, perfusion
 DIAGNOSTIC
 

Signes généraux

+ un état de choc ( choc des brûlés). Ce choc apparaît après un certain

délai, lorsqu’il est apparu, progresse rapidement, il devient irréversible si
le traitement n’a pas été entrepris à temps. L’importance du choc se juge
sur la clinique.

Deux cas peuvent se présenter :

 
 DIAGNOSTIC

• choc est confirmé (transport trop tardif ou trop long, retard

dans la prise en charge du brûlé) : le pouls est petit,
rapide ; la tension artérielle est basse avec pincement de la
différentielle ; le malade est pâle, ses extrémités sont

froides, il est hypothermique.

 DIAGNOSTIC
Gestes d’urgence:

brûlé est déshabillé avec des précautions d’asepsie, il est placé dans des
alèzes stériles, on prendra une voie veineuse pour les prélèvements du
laboratoire (groupage sanguin, ionogramme, crase sanguine, azotémie,
créatininémie …..) et les perfusions dont l’importance sera basée sur
l’étendue de la brûlure et le délai écoulé (la moitié des liquides de 24h
doit être passée au cours des 8 premières heures) ;
 DIAGNOSTIC

• choc n’est pas encore installé, car le brûlé est vu tôt : l’état
général est satisfaisant, le pouls accéléré est bien frappé ;
la tension artérielle est normale. On peut prendre le temps
d’entreprendre le traitement local des brûlés avant de
mettre en œuvre la réanimation.
 DIAGNOSTIC
Signes physiques

•Un érythème diffus - des phlyctènes contenant un liquide

citrin ou séro– hématique. Parfois la peau est à nu sous une
phlyctène rompue, rosée, très douloureuse, saignant au
contact
•L’étendue de la brûlure : élément dominant du pronostic
immédiat puisqu’elle conditionne la survenue d’un état de
choc par hypovolémie plasmatique
 DIAGNOSTIC

L’étendue est difficile à établir ; on a tendance à la

surestimer. Dans tous les cas, il est indispensable de reporter
les lésions sur un schéma corporel de face et de dos.
• La profondeur de la brûlure : le plus souvent, les brûlures du
2ème et du 3ème degré sont intriquées et leur estimation ne
pourra être faite lors de ce premier examen
 DIAGNOSTIC

Une brûlure profonde se traduit par des phlyctènes :

( bulles translucides arrondies ou polycycliques tendues par
un liquide citrin et hémorragique) très sensibles entourées
d’une zone érythémateuse et accompagnées d’œdème.
• Le siège de la brûlure a une grande importance, gravité des
brûlures de la face, du cuir chevelu, de l’œil, des oreilles, du
dos, du périnée, des organes génitaux.
 DIAGNOSTIC

L’examen des autres appareils

Appareil respiratoire : A la recherche d’une détresse

respiratoire.
Appareil uro-génital : oligurie avec par fois une insuffisance
rénale fonctionnelle
Appareil cardiovasculaire : choc hypovolémique
 DIAGNOSTIC

Appareil digestif : à la recherche d’un blast abdominal

(rupture de rate), hématémèse
Appareil ostéo- articulaire : d’autres lésions associées
fracture, contusion etc.

Système Nerveux : à la recherche de troubles de la

conscience, intoxication.
 DIAGNOSTIC

Evolution

Le brûlé pansé et calmé, on entreprendra la réanimation.

Celle-ci nécessite une surveillance clinique et biologique
régulière dont les éléments seront répartis sur un graphique
ainsi que le rythme des perfusions et les divers traitements
entrepris.
 DIAGNOSTIC

- Pendant les 48 premières heures, au cours de la phase de

choc, on notera toutes les heures : le pouls, la tension
artérielle, le rythme respiratoire ; la température, la diurèse.
Une ou deux fois par jour, on demandera : un hématocrite,
une réserve alcaline, un ionogramme sanguin, l’azotémie.
 DIAGNOSTIC

- A partir de la 72ème heure, la phase d’hémodilution, il faut

surveiller la diminution des œdèmes (peser le brûlé) et la
diurèse, qui croît brusquement (crise urinaire). La courbe des
urines doit croiser celle des apports liquidiens. Les perfusions
seront réduites au minimum et la réhydratation poursuivie
sous forme de boissons.
Il faut craindre à ce stade :
 DIAGNOSTIC

+Lorsque la diurèse est insuffisante, une surcharge circulatoire

avec risque d’œdème aigu des poumons et d’œdème cérébral ;
+Une grave poussée hyperthermique du 2è au 3è jour, parfois
associée à des troubles d’anoxie cérébrale, souvent mortelle ;

+Une infection septicémique ou tétanique si l’on n’a pris soin de

faire préventivement du sérum  antitétanique;

 DIAGNOSTIC
+Des troubles respiratoires à type d’encombrement trachéo-
bronchique brutal ;
+Diverses atteintes viscérales entrant dans le cadre de la « 
toxémie » des brûlés : insuffisances hépatique, surrénalienne,
myocardique, hémorragie digestive, iléus paralytique.

 - A partir du 8è ou du 10è jour, reste à passer la phase la plus

critique et ses deux grandes complications :

 
 
 
 
 DIAGNOSTIC
+l’infection locale ou générale : érésipèle, septicémies,
scarlatine, que les antibiotiques ne permettent pas
toujours d’enrayer ;
+la dénutrition clinique (amaigrissement, cachexie
progressive) et biologique (hypo protidémie, anémie).
-l’évolution ultérieure se fait vers la réparation. Les
accidents tardifs peuvent encore survenir : l’infection et la
cachexie.
 DIAGNOSTIC
2.1.2- Formes Cliniques
 Selon l’étendue : Brûlure limitée
- Premier degré : se traduit par une rougeur diffuse, érythème
(coup de soleil). douleurs spontanées sont accentuées par le
moindre contact.
-deuxième degré entraine une douleur très vive. La zone
brûlée est oedématiée, tendue, de coloration rouge vif.
-troisième degré se présente sous deux aspects : soit plaque
blanche, insensible, dure au contact, déprimée ; soit une
escarre noirâtre.
 DIAGNOSTIC

 selon le terrain
-chez l’épileptique, les brûlures sont graves car blessé est
inconscient au moment de l’accident, les lésions sont
étendues et profondes, voire des carbonisations

- brûlure de l’enfant est grave, le pronostic est rapidement

mis en jeu. A partir de 8-10% l’enfant doit être hospitalisé en
centre des brûlés.
 DIAGNOSTIC

-Brûlure des vieillards( sujets âgés), sont graves

-Brûlure chez le porteur de tares, en plus de la brûlure, il ya
un risque de décompensation des tares.
 Formes topographiques

- Brûlures des mains : Souvent bilatérales, aggravées par

l’infection précoce , constante et par l’œdème qui par un
effet de garrot interne provoque des troubles ischémiques.
.
 DIAGNOSTIC

- Brûlures des plis de Flexion : entraînent des brides

rétractiles.
- Brûlures de la face : elles s’accompagnent d’un œdème
souvent important et font craindre une atteinte de la cornée et
des voies respiratoires.
-Brûlures du cou, entrainent des cicatrices rétractiles qui
gênent l’extension.
 DIAGNOSTIC

2.2-Diagnostic différentiel :
Epidermolyse due à une prise médicamenteuse (Lyell)
2.3- Diagnostic de gravité
 profondeur de la brûlure
 l’étendue de la brûlure, facteur essentiel qui guide la
réanimation. appréciée par la règle des 9 de Wallace, par des
tables spéciales ;
unités USB (Unit Burn Standard)= % total des brûlures + 3fois
% de brûlures profondes.
 DIAGNOSTIC

Toute brûlure supérieure à 60 UBS est très grave et la mort

quasi inéluctable au-dessus de 250USB ;
 Topographie de la brûlure peut avoir une double gravité :

-Sur le plan vital, il faut redouter des troubles respiratoires

devant une atteinte péri-orificielle de la face ou une brûlure
circonférentielle du thorax ;
 DIAGNOSTIC

un choc septique devant une atteinte périnéale ; une

ischémie aiguë distale devant des brûlures
circonférentielles des membres.
-Une atteinte des zones fonctionnelles (plis de flexion,
main, face) doit être traitée précocement pour minimiser les
séquelles.
 DIAGNOSTIC

 Agent causal et la durée d’exposition peuvent influencer la

profondeur (gravité des brûlures électriques).
 Terrain  est important à prendre en compte : les âges
extrêmes, l’existence de tares, une imprégnation alcoolo-
tabagique majeure ou des antécédents neuropsychiatriques
sont fréquents et de mauvais pronostic.
 DIAGNOSTIC

 Autres facteurs comme l’existence de lésions associées

(osseuses, viscérales, intoxication), un retard thérapeutique
ou une mauvaise réanimation initiale peuvent aggraver le
pronostic
 DIAGNOSTIC

2 .4 Diagnostic étiologique

  causes : (les agents vulnérants)
• Les brûlures thermiques: agents vulnérants sont :
+ Les corps solides
+ Les liquides chauds
+ Les corps gazeux : essentiellement l’air d’explosion à
l’origine des lésions étendues mais relativement avec le
risque de blast (hyperpression)
+Le feu (flamme)
 DIAGNOSTIC

• Brûlures chimiques : ce sont essentiellement les

caustiques pouvant être accidentelles ou thérapeutiques
(nitrate d’argent). Elles sont d’autant plus graves que le
contact est prolongé.
• Brûlures électriques: ce sont des brûlures souvent
profondes contrastant avec les points superficiels d’entrée
et de sortie.
 DIAGNOSTIC

• Les radiations ionisantes : Le plus souvent le coup du

soleil (brûlure par rayons X) ; radiodermite se manifestant
plusieurs années après l’exposion ; les brûlures atomiques
font craindre la contagiosité, secondairement les atteintes
sanguines et viscérales, les séquelles génétiques.
 TRAITEMENT

1-Buts :
• Sauver la vie du malade
• Prévenir les complications
• Obtenir une bonne cicatrisation
• Restaurer le recouvrement cutané
 TRAITEMENT

2-Moyens et méthodes :
 3.2.1-Médicaux : réanimation consiste:

• la prise d’une voie veineuse pour les prélèvements et le

remplissage vasculaire par des solutés cristalloïdes, des
macromolécules, des colloïdes, du sang iso groupe iso
rhésus.
 TRAITEMENT

Elle doit être précoce pour prévenir un choc

hypovolémique. Pour assurer à bon échéant différentes
règles existent dont l’une des plus utilisée est celle
d’EVANS :
V= volume à perfuser = 2 ml x % de la surface brûlée x P
(poids en kg) + 2000 ml (besoins de base en calorie)
 TRAITEMENT

La moitié de la prescription de base étant perfusée dans

les huit (8) premières heures à compter de l’heure de
l’accident , on utilise principalement le plasma, les
colloïdes, macro – molécules (Dextron)
L’autre moitié en solutés :
• ¼ Bicarbonates
• ¾ glucosé
• Apport de Na et Cl 100 mEq/l
 TRAITEMENT

• Pas d’apport de potassium avant de connaître la fonction

rénale. 
Le lendemain on perfuse la moitié du volume du premier jour,
en fonction de la biologie.
• l’administration d’antibiotique, d’anti inflammatoires,
d’antalgiques, d’anticoagulants faire une sérothérapie
antitétanique ;
• asperger le brûlé avec de l’eau froide ce qui limite la
profondeur (sur les lieux de l’accident),
 TRAITEMENT

Traitement médical local :

• faire une exposition à l’air en milieu stérile, a le gros
inconvénient d’augmenter la déshydratation et la douleur ;
• appliquer sur la brûlure diverses substances comme des
enzymes protéolytiques, des topiques antiseptiques ou des
pommades grasses sur différents supports sous un pansement
occlusif.
 TRAITEMENT

Inconvénient, cette méthode entraine la macération et la

pullulation microbienne d’où la nécessité d’un renouvellement
fréquent des pansements ;
• faire une balnéothérapie en baignoire stérile est très
controversée ; elle permet un débridement plus rapide des
zones nécrotiques et évite la dessiccation et les pertes
hydriques pendant les pansements.
De nombreux auteurs lui reprochent la possibilité d’infection
croisée.
 TRAITEMENT

Chirurgie
• Incisions de décharge, les aponévrotomies;
• Excision des croutes ;

• La reconstruction du revêtement cutané par des greffes ou

des lambeaux fascio cutanés ;
• Traitement des séquelles et des lésions associées.
 TRAITEMENT
3- Indications
• Dépendent du degré, de l’étendue, du siège, de la profondeur
et du terrain ;
• La réanimation est de mise dans tous les cas en fonction du
degré de l’atteinte.
• Les brûlures superficielles (1r et 2ème degrés superficiel)
guérissent toujours avec des pansements simples quelque
soit le traitement ;
 TRAITEMENT

• Les brûlures profondes du troisième degré doivent être

excisées (par avulsion) en zone saine puis couverte,
idéalement par autogreffes d’emblée ou lambeaux en cas
d’exposition d’éléments nobles.
• Les séquelles ne doivent être opérées en principe qu’après 6
mois de traitement adjuvant continu (mise à part les
rétractions palpébrales du fait du danger de cécité).
 TRAITEMENT
4- Résultats :
• Le pronostic vital du brûlé dépend essentiellement de trois
facteurs : le terrain, la profondeur, et l’étendue de la brûlure.
• La mortalité est de 300 cas /an en France en 1991 ;
• La morbidité est représentée par le retentissement fonctionnel,
esthétique et des séquelles.
Prévention : agir sur les facteurs étiologiques ;prévenir les
séquelles une fois la lésion constituée.
 CONCLUSION

les brûlures représentent une pathologie fréquente et grave

aux extrêmes de la vie.
Accident souvent prévisible au traitement imparfait.
Tous les efforts doivent être portés sur des campagnes
d’information visant à la prévention. /.