Les pleurésies chez l’enfant

• Pleurésie
Accumulation de liquide dans la cavité pleurale

• Exsudat: atteinte de la plèvre par agression

inflammatoire, infectieuse ou néoplasique =liquide
riche en protides plus de 30g/l
• Transsudat: déséquilibre sécrétion /réabsorption par
anomalie mécanique
Déséquilibre pression oncotique (synd néphrotique)
et pression hydrostatique (Insuffisance cardiaque)
 Circonstances de découverte
• Toux sèche, lors des mouvements respiratoires ou des changements de position
• Dyspnée
Proportionnelle au volume de l’épanchement
• Douleur thoracique
Latéralisée
Irradiant dans le dos ou l’épaule
Augmentée à l’inspiration, aux changements de position, à la toux
Parfois limitée à un point de côté
• Parfois aucun symptôme respiratoire
Signes indirects Généraux
Fièvre
État général altéré
Douleurs abdominales
 Examen clinique
• Parfois Distension et immobilité d’un hémithorax
• Syndrome d ’épanchement liquidien pleural:
• Matité déclive
• Abolition des vibrations vocales
• Abolition du murmure vésiculaire
• Diagnostic différentiel : matité parenchymateuse.

Radio thorax et échographie

indispensables au diagnostic
 Radio thorax
• Opacité dense, homogène, limite nette (courbe de
Damoiseau), masquant le cul de sac, non systématisée,
effaçant le contour des éléments de voisinage
• Au niveau de la grande cavité libre ou cloisonnée

minime : émoussement d'un cul de sac

moyenne
grande abondance : repousse les autres structures
(médiastin, clarté colique)
Très grande abondance
 plèvre poumon
pariétale

plèvre
viscérale

hile Le poumon est refoulé

vers le haut et vers le
dedans par le liquide

Un épanchement
liquidien se dispose en
position déclive dans
la cavité pleurale
Épanchement liquidien de faible abondance
Dans le cas présent on peut parler de comblement du cul de sac pleural
Épanchement liquidien de moyenne abondance
Quand le liquide arrive sous le hile
Épanchement liquidien de grande abondance
Quand le liquide arrive au dessus du hile
Épanchement liquidien de très grande abondance
Quand ne voit plus de poumon

Dans un épanchement
liquidien « complet » le
poumon est complètement
ratatiné sur le hile et le
médiastin est dévié vers le côté
opposé
 Épanchement liquidien de très grande abondance
Diagnostic différentiel = atélectasie du poumon

Dans un épanchement pleural comblant toute la cavité pleurale, le médiastin est refoulé de
l’autre côté, alors que dans l’atélectasie d’un poumon le médiastin est refoulé vers le
poumon atélectasié.
 Place de l’échographie
• Plus sensible que la radio pour détecter les
pleurésies parapneumoniques
– Plus sensible que la radio et le scanner pour
diagnostiquer le mutlicloisonnement
– Détermination du point de ponction pour
éviter les complications
- Eliminer diagnostic différentiel: énorme abcès
ou kyste hydatique
Echographie thoracique
 plèvre Épanchement liquidien
pariétale Aspects scannographiques

plèvre poumon
viscérale

Le poumon est refoulé

vers le haut et vers le
dedans par le liquide

hile

L’épanchement liquidien se
dispose en position déclive
dans la cavité pleurale
 Épanchement liquidien
Aspects scannographiques
Coupes transversales

Le poumon refoulé par le

liquide se rétracte vers le
dedans

L’épanchement liquidien se
dispose en position déclive
dans la cavité pleurale
Cas particuliers: épanchements cloisonnés
Encore appelés « enkystés »

brides
pleurales

épanchement
cloisonné
 Ponction pleurale

Risque: Pneumothorax, hémothorax, hémorragie pulmonaire, lésion

de la rate ou du foie
 FICHE D’APPRENTISSAGE DE LA PONCTION PLEURALE

TACHE/ACTIVITE
ACCUEIL :
Accueillir le malade
Expliquer brièvement : la maladie, le geste, son déroulement et son intérêt

MATERIEL
Une paire de gants stériles
Antiseptique : Bétadine
Seringue 10 ou 20 ml
Compresses stériles
Sparadrap
Trois tubes :1 tube sec stérile (cytobactériologique), 1 Tube sec non stérile (chimie), 1 Tube sec stérile (cytologie)
Bons examens

TECHNIQUE :
Faire un examen pleuro-pulmonaire pour repérer la matité
Confronter la clinique à la radio du thorax
Faire adopter au malade la position approprié : malade assis au bord du lit les bras croisés sur les genoux, la tête dans les bras,
le dos rond
Se laver les mains
Mettre les gants
Désinfecter le site de la ponction
Ponctionner en pleine matité en rasant le bord supérieur de la côte inferieure de l’espace intercostal choisi
Avancer le vide dans la main jusqu’à obtention du liquide
Retirer la seringue et comprimer le site avec une compresse
Faire un pansement
Noter avec le malade l’aspect et la quantité du liquide retiré
Répartir les prélèvements sur les trois tubes et les étiqueter
Remplir les bons d’examen avec les renseignements appropriés
Rassurer le malade sur le déroulement parfait de la séance et qu’il pourra enlever son pansement quelques heures plus tard
Noter le geste sur le dossier du malade
Aspect macroscopique du
liquide
• Purulent
• Jaune Citrin
• Séro - hématique
• Hémorragique ou
hémothorax
• Laiteux : en cas de
chylothorax
 BIOPSIE PLEURALE
Anatomo-pathologie
à l'aiguille (surtout utile en cas de suspicion de
tuberculose) ou néoplasie
 Diagnostic d’une pleurésie: Anamnèse + Clinique + Radiographie et échographie thoracique

Épanchement abondant :Signes de mauvaise tolérance. Épanchement de moyenne ou de faible

Insuffisance respiratoire aigue état de choc abondance :Bonne tolérance

Évacuation -ponction pleurale Aspect macroscopique du liquide Ponction pleurale diagnostique +/- sous
évacuatrice -drain thoracique contrôle échographique

Chyleux Hémorragique Purulent Sérohématique ou citrin

Protides plus
de 30g /l
Lipides 5-25g /l
(triglycerides +)

•Chylothorax •Coag + • Pleurésie

Post Traumatique purulente:
opératoire •Coag –
Anomalies Néoplasie, PNO, Staph
lymphatique tuberculose
 Diagnostic d’une pleurésie: Anamnèse + Clinique + Radiographie et échographie thoracique

Épanchement abondant :Signes de mauvaise tolérance. Épanchement de moyenne ou de faible

Insuffisance respiratoire aigue état de choc abondance :Bonne tolérance

Évacuation -ponction pleurale Aspect macroscopique du liquide Ponction pleurale diagnostique +/- sous
évacuatrice -drain thoracique contrôle échographique

Chyleux Hémorragique Purulent Sérohématique ou citrin

Protides plus Exsudat

de 30g /l
Lipides 5-25g /l Transsudat
(triglycerides +)

Lymphocytose P. Neutrophile

•Chylothorax •Coag + • Pleurésie •Tuberculose • Pleurésie • Insuffisance

Post Traumatique purulente: • Néoplasie parapneumonique Cardiaque
opératoire •Coag – • Virose • Tuberculose à • Synd
Anomalies Néoplasie, PNO, Staph liquide puriforme Néphrotique
lymphatique tuberculose
 Pleurésies purulentes
Fréquence en baisse grâce au traitement antibiotique des pneumopathie et des portes d’entrée. Les
staphylococcies pleuropulmonaire sont actuellement exceptionnelles.

Clinique
syndrome infectieux
brutal : douleur, fièvre
Parfois subaigu
Imagerie
Pleurésie de grande cavité
Parfois enkystement
Parfois niveau hydro-aérique (hydropneumothorax ):fistule pleuro-pulmonaire surtout en cas
du staphylocoque
Parfois présence de bulles parenchymateux (staphylocoque)
Ponction pleurale:
liquide louche, épais
jaune citrin
verdâtre
cytologie : prédominance polynucléaires
bactériologie: Staphylocoque, pneumocoque
 Pleurésies purulentes
Traitement

• Antibiothérapie probabiliste : Amoxicilline acide clavulanique 150 mg/Kg/j

plus Genta
Si mise en jeu du pronostic vital et dans la crainte du pneumocoque à sensibilité
intermédiaire on démarre ceftriaxone 100 mg/Kg/j
Adapter par la suite l’antibiotique en fonction des résultats bactériologiques
Durée et au minimum 4 semaines et c’est fonction de l’évolution de la pleuresie

• Evacuation de la pleurésie en fonction de l’abondance, la tolérance, l’aspect du

liquide et présence ou non de cloisons
- ponctions évacuatrices échoguidées
- drainage ; la taille du drain doit être fonction de la consistance du liquide
- Parfois drainage chirurgical si cloisons et échec du drainage

• Kinésithérapie de mobilisation diaphragmatique et de ré-expansion pulmonaire

 Pleurésies tuberculeuse
 la pleurésie tuberculeuse est plus une forme de réactivation de la tuberculose qu’une
manifestation de primo-infection. Elle touche donc des enfants plus âgés
• Clinique: début souvent progressif avec douleurs thoraciques , altération de l'état
général et parfois fièvre
pleurésie souvent toléré et pas de dyspnée importante malgré l’abondance de
l’epanchement

• Imagerie: On cherche stigmates de tuberculose pulmonaire (nodules ou adénopathies

ou calcifications)
• cytologie: lymphocytes (80-90 %)

• Diagnostic est confirmé par la découverte de :

BK dans les crachats ou dans le liquide pleural ( rarement car pauci-bacillaires)
Ou par PCR BK.
granulome caséeux à l’examen de la biopsie pleurale
D’autres examens peuvent aidé notamment IDR à la tuberculine ou Quantiferon
 Les pleurésies tuberculeuses peuvent régresser spontanément
• anti-bacillaires et évacuation en fonction de l’abondance et tolérance
• kinésithérapie de rééducation à la fin de la période exsudative
 Pleurésie néoplasique
• Chez l’enfant c’est le LMNH thoracique le plus souvent
• la pleurésie est le plus souvent séro-hématique ; elle peut être à liquide clair ou parfois
hémorragique

• Particularités : douleurs persistantes

Dyspnée
liquide est souvent abondant, mal toléré et se reproduit rapidement
après ponction.
• TDM thoracique permet de chercher adénopathies médiastinales, lésions costales ou
aspects mamelonné de la plèvre

• Ponction pleurale: lymphocytes sont prédominants

Parfois présence de blastes dans le liquide pleural

• Biopsie pleurale avec étude anatpath permet le plus souvent de confirmer le diagnostic