Etats de choc CSCT

L’essentiel en 30
(Pr Jean-Jacques Rouby)
minutes

1 – Définition

2 – Signes cliniques

3 – Explorations hémodynamiques

4 – Etiologies et traitement des

états de choc :

• Choc hypovolémique

• Choc septique

• Choc cardiogénique
 Définition physiopathologique ( 1)

C'est une
C'est une insuffisance
insuffisance de
de perfusion
perfusion tissulaire
tissulaire qui
qui
entraîne une
entraîne une anoxie
anoxie cellulaire
cellulaire avec
avec déviation
déviation
anaérobie du
anaérobie du métabolisme
métabolisme

Défaut de stockage d'ATP nécessaire au

fonctionnement cellulaire.

ACIDOSE LACTIQUE
 X X X
cyt opl a sm e X
X
X
X X
X

mitochondrie X
La survenue d’une acidose lactique au cours du
choc est un signe de gravité

Normalement : lactatémie < 2 mmol.l-1

2 mmol.l-1 < lactatémie < 10 mmol.l-1 transitoirement

Hypoperfusion tissulaire transitoire

lactatémie > 10 mmol.l-1 de manière prolongée

Prédictif de décès
 Définition clinique (2)

C'est la
C'est la survenue
survenue d’une
d’une hypoTA
hypoTA définie
définie par
par une
une
pression artérielle
pression artérielle systolique
systolique << 90
90 mmHg
mmHg ou oupar
parune
une
baissed’au
baisse d’aumoins
moins30
30%
%de
dela
laTA
TAchez
chezun
unhypertendu
hypertenduconnu
connu

Redistribution de la perfusion aux

différents organes
Reins Coeur
Muscles et peau
Intestin Cerveau

DEFFAILLANCE MULTIVISCERALE
 Signes cliniques
- Marbrures ( genoux, extrémités )
- Extrémités froides et cyanosées (extrémités,oreilles).

- Diminution de la pression artérielle.

- Pression différentielle pincée ou élargie
- Tachycardie.

- Polypnée, sueurs. - Oligoanurie

- Agitation, angoisse, troubles psychiques.
 L’exploration hémodynamique est justifiée dans 2
circonstances ( toujours en milieu spécialisé de Réanimation )

La nature du choc est incertaine ou complexe

Monitorer la thérapeutique
Echographie cardiaque transoesophagienne :

- Volume télédiastolique ventriculaire gauche : pré-charge

- Fraction d ’éjection ventriculaire gauche : FEVG = 60 %

Cathéter central et/ou Sonde de Swan-Ganz :

POD < 3 mmHg

- Pressions de remplissage : PAPm = 15 mmHg
PCP = 10 mmHg

- Débit cardiaque (thermodilution) :

Iq= DC/S
Iq= DC/S == 2,5-3,5
2,5-3,5 l.min
l.min-1.-1.m
m-2-2
 Choc par hypovolémie vraie

Hémorragies externes :
lésions artérielles, veineuses, cutanés, musculaires

Hémorragies internes :

• Extériorisées dans le tube digestif :

UGD, rupture de varices oesophagienne,Mallory-Weiss
• Non extériorisées :
hémothorax, hémopéritoine, hématome rétropéritoinéal,
fr fractures des os longs ( fémur,
 Choc par hypovolémie vraie

Déshydratations par carence d’apports ou pertes:

- diarrhées,
- occlusion (3° secteur),
- brûlures,
- polyuries osmotiques et diabète insipide,
- sueurs profuses.
Traitement des chocs par hypovolémie vraie

Etiologique
• CULOTS GLOBULAIRES
• plasma frais congelés
Remplissage
• MACROMOLÉCULES : gélatines, HEA
• cristalloides

Le pronostic dépend
- de l'intensité de l'hypovolémie : > 50 % décès

- du volume du remplissage

du temps écoulé avant le remplissage

 Choc distributif avec hypovolémie relative

Choc anaphylactique
Dégranulationmastocytes
Dégranulation mastocyteset
et polynucléaires
polynucléairesbasophiles
basophiles

• Collapsus succédant à l’administration du médicament.

• Associé à des signes d’allergie :

érythème, prurit
Œdème de Quincke (dyspnée inspiratoire)
bronchospasme (dyspnée expiratoire)

• Choc « chaud »,vasoplégique

 Traitement du choc anaphylactique

Mettre le patient en DLD + O2 nasal

ADRENALINE :

dose titrée IV (par 0,1 mg) ou 0,5 mg IM

traitement curatif ( et étiologique
(inhibe dégranulation des
mastocytes/basophiles)

HS HYDRO-CORTISONE : 100 mg IV puis 100 mg toutes les 4 h.

PREVENTION DES RECIDIVES information au patient

Choc distributif avec hypovolémie relative

Choc neurogénique
traumatismes médullaires
coma dépassé

NORADRENALINE :

Voie intraveineuse continue ( SE )

Dose entre 0.5 et 2 mg / h

Traitement curatif ( 

 Choc septique
Lié à une infection grave, quel qu'en soit le germe.

- Avec ou sans dissémination hématogène ( HC + ).

- Le diagnostic est clinique :

signes de choc + infection sévère

hyper ou hypothermie >38,5° > , < 36,5° C

hyperleucocytose ou leucopénie
foyer infectieux < 5000 - >10000 GB
 Choc septique - démarche diagnostique -

Recherche du foyer infectieux :

pulmonaire, digestif, rénal, cutané etc …….

BILAN BACTERIOLOGIQUE :

Hémocultures systématiques avant la mise sous antibiotiques,

Prélèvement de toute porte d’entrée clinique : prélèvement pulmonaire,

ECBU, plaies cutanées, abcès, coproculture etc……..

Recherche des défaillances viscérales associées :

cœur, poumon, rein, foie et coagulation
 Le choc septique peut s'accompagner
d'une défaillance multiviscérale

- Atteinte cérébrale fonctionnelle : encéphalopathie.

- Insuffisance respiratoire aiguë : oedème lésionnel.

- Insuffisance rénale aiguë : fonctionnelle ou organique.

- Atteinte hépatique : ictère à bilirubine mixte.

- Atteinte digestive : ulcérations de stress et cholécystite alithiasique.
- Troubles de l'hémostase : thrombopénie ou CIVD.
 L’atteinte respiratoire aiguë du choc
septique
1 - Polypnée, dyspnée, sueurs, balancement thoraco-abdominal

2- Hypoxie - Hypocapnie (rarement hypercapnie)

PaO2/FIO2 < 200 mmHg Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë

200 < PaO2/FIO2 < 300 mmHg Lésion Pulmonaire Aiguë

3- opacités radiologiques alvéolaires bilatérales,

± épanchement pleural.
 L’atteinte rénale aiguë du choc septique

Urée plasmatique Créatinine plasmatique

FONCTIONNELLE ORGANIQUE

URÉE URINAIRE Elevée Basse

URÉE URINAIRE/PLASMA > 10 < 10

RAPPORT Nau/Ku < 1 (Nau <20 meq.l

-1
) > 1 (Nau>20 meq.l
-1 )

DIURÈSE Oligurie (<500 ml/24 h) Conservée ou non

 L’acidose métabolique du choc septique
GAZ DU SANG (fémorale, radiale) : pH < 7,40

IONOGRAMME SANGUIN : indosés anioniques

IA = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)

IA < 20 20 < IA < 30 IA > 30

Pertes en CO3H- Lactates Lactates
Phosphates/Sulfates
Corps cétoniques
L’atteinte hépatique du choc septique

- Ictère à bilirubine mixte ( conjuguée et libre ).

- Cytolyse : élévation isolée des transaminases :

- Rarement insuffisance hépato-cellulaire.

Signe une hypoperfusion hépatique

 Les anomalies de la coagulation au cours
du choc septique
• Thrombopenie isolée ( plaquettes < 100000/mm3 )

• Thrombopenie associée à une civd :

• Diminution de la protéine C activée

Diminution du fibrinogène ( < 2g/l )
Baisse du TP et du facteur V ( < 50 % )
D-dimères positifs
Les anomalies hémodynamiques au cours
du choc septique
Etat hyperkinétique
Etat hyperkinétique et
et vasoplégique
vasoplégique

- augmentation de l'index cardiaque : > 3,5 l.min-1.m2

- résistances systémiques basses : < 1500 d.s-1.cm-5.m2
- pressions de remplissage basses : PcP < 10 mmHg

30 %
30 % des
des patients
patients ont
ont une
une insuffisance
insuffisance ventriculaire
ventriculaire
gauche aiguë,
gauche aiguë, parfois
parfoissévère,
sévère, en
engénéral
général transitoire
transitoireet
et réversible
réversible

FEVG < 35 % - PCP > 18 mmHg -

 Choc septique Principes de traitement

TRAITEMENT DE LA CAUSE : porte d’entrée, antibiotiques

Remplissage vasculaire macromolécules

Drogues vasoactives : voie unique, si possible centrale

DOPAMINE delta+, 1+, 1+ de 3 à 20 µg/kg/min

NORADRENALINE 1+ pur entre 1 et 30 mg/h
DOBUTAMINE 1+ entre 5 et 30 µg/kg/min
ADRENALINE 1+, 1+, 2+ entre 1 et 30 mg/h

TRAITEMENT DES DEFAILLANCES ASSOCIÉES

Défaillance cardiaque, respiratoire, rénale, hématologique.
Les catécholamines comme traitement symptomatique
des états de choc

Récepteurs     
pharmacologiques vasoconstricteur vasodilatateur vasodilatateur tonicardiaque diurétique

Noradrénaline
(Levophed) +++ +
Dobutamine
(Dobutrex) +++ +++
Adrénaline ++ + +++
Dopamine ++ ++ ++
Isoprénaline
(Isuprel) +++ +++
Choc septique Principes de traitement

Traitements anti-inflammatoires
Traitement minéralo-corticoÏde substitutif pendant 7 jours :

Hémisuccinate d’hydrocortisone IV 200 mg/j

9--fludrocortisone 50 g/j per os

Proteïne C activée pendant 4 jours :

Drotrecogin ( Xigris* ) IV 24 g/kg/j

 Choc cardiogénique Diagnostic

- Marbrures, le plus souvent aux genoux.

- Extrémités froides, cyanosées.
CHOC » FROID » - HypoTA avec différentielle pincée.
- Tachycardie, polypnée, oligoanurie.

- Prostration , torpeur
SIGNES NEURO, parfois au premier plan - agitation, angoisse, délire

SIGNES D’INSUFFISANCE CARDIAQUE

- droite : hépatomégalie, turgescence jug., reflux hépatojug., oedèmes des MI
- gauche : crépitants, galop
Les caractéristiques hémodynamiques
du choc cardiogénique

FEVG < 60 %

Index cardiaque < 2,5 l.min-1.m2

Pression capillaire pulmonaire > 18 mmHg
Résistances artérielles systémiques > 2000 d.s-1.cm-5.m2
Principales étiologies du choc cardiogénique

Insuffisances ventriculaires gauche aiguës

1) Infarctus du myocarde étendu ou compliqué

2) Troubles du rythme ou de la conduction

Insuffisances ventriculaires droites aiguës ( choc obstructif )

1) Embolie pulmonaire grave ( >70 % )

2) Tamponnade
Infarctus du myocarde compliqué de choc

Choc cardiogénique primaire

• diagnostic d'élimination : indique une nécrose > 40%

Choc cardiogénique secondaire

- Choc vagal, plus fréquent si IDM postérieur

- Troubles du rythme, auriculaires et ventriculaires, BAV
- Complications mécaniques :
• IM aiguë par rupture de cordage
• rupture du septum interventriculaire, de la paroi libre
Troubles du rythme compliqués de choc

Tachycardies sur myocarde altéré :

- supra-ventriculaire : TA/FA, flutter, Wolff-Parkinson-White

- Tachycardie ventriculaire
- Torsades de pointe sur bradycardie, hypokaliémie,
allongement du QT, imprégnation médicamenteuse

Bradycardie sur bloc auriculo-ventriculaire :

Dégénératif, médicamenteux ( - ) ou par hyperkaliémie

Post-opératoire ou sur valvulopathie calcifiée.
Embolie pulmonaire compliquée de choc

2è cause de choc cardiogénique

- Choc avec IVD aiguë,

- Hypoxie et hypocapnie,
- ECG comparatif,
- Radio de thorax peu altérée.
Embolie pulmonaire compliquée de choc

Echographie cardiaque :

Dilatation des cavités droites, septum paradoxal,

parfois visualisation du thrombus

ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE et TDM

THORACIQUE SPIRALE
Apprécie l'étendue de l'obstruction > 70%
 Choc par tamponade aiguë

Le plus souvent par hémopéricarde post-traumatique,

post-opératoire ou secondaire aux
anticoagulants.

Signes aigus d'IVD + Pouls paradoxal.

L’échographie fait le diagnostic.

Fin du cours
 CHOC CARDIOGÉNIQUE
Infarctus du coeur droit

• Le plus souvent associé à un IDM inférieur

(thrombose coronaire droite)
• Signes d’IVD aiguës associés
• sus-décalage ST en V3R, V4R et VE
• Pressions de remplissage droites > gauches
 CHOC CARDIOGÉNIQUE
Valvulopathies aiguës

Aiguës bénéficiant d'un geste chirurgical.

1/ Rupture de cordage mitral
==> OAP avec souffle systolique
2/ Endocardite aiguë
3/ Valve artificielle : thrombose ou incontinence
4/ Insuffisance valvulaire post-traumatique

Importance de l'échographie