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Ethique et Chirurgie

Christian Dumontier, Nice

Introduction 3
La diffrence historique entre la mdecine et la
chirurgie ? 4
Lapparition de lthique dans le monde mdical 7
La particularit de lagression de lautre 10
La personnalit du chirurgien 11

Faut-il tre inhumain pour tre chirurgien ? 14

Sur la ncessit mdicale 16


Sur le consentement 23
Complte: 26

Claire: 28

Loyale 30

Au final - Un consentement peu inform ? 31

Consentement et innovation 33

Sur l'information du patient quand la complication est survenue: 34

Sur la formation chirurgicale 36


La formation initiale 38

Lentretien des comptences 41


Le dilemme qualification - comptence 42

Sur les problmes lis la technologie 44


Sur la relation largent et au march 45
Sur le principe de prcaution 47
Sur la formation lthique 49
Conclusion: une rflexion thique ncessaire 50
Introduction
Bonjour, je mappelle Christian Dumontier, et je suis depuis 18 mois chef du service de
chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthtique et de chirurgie de la main au CHU de
Nice. Auparavant jtais chirurgien Paris. Cest l que jai travaill quelques annes avec
le laboratoire dthique mdicale, dirig par le Pr Christian Herv. Jy ai fait un DEA centr
sur les difficults de linformation des patients et une thse de science intitule le risque en
Chirurgie. Cest ce titre que je me permets de parler avec vous dthique.

Ethique et chirurgie. Si le titre est court, il nest pas certain que le problme le soit. Dans
cet intitul, la conjonction de coordination et unit deux lments de mme fonction
syntaxique, lthique ET la chirurgie.
En mdecine un problme thique survient quand on doit choisir entre deux options
sexcluant mutuellement, les deux ayant des arguments pour et contre ou perues comme
galement obligatoires. Ce qui diffrencie un problme thique dune situation tragique est
llment de choix 1 . Dfinir lthique est difficile et dautres que moi, philosophes,
enseignants dthiques, personnalits religieuses....ont des ides plus pertinentes ou
mieux argumentes. Il me reste essayer de dfinir la chirurgie et de prciser les
problmes thiques que rencontrent ou devraient rencontrer les chirurgiens

Jai mis devraient car dautres ont dj soulign que les chirurgiens paraissent peu
proccups par lthique. Comme le dit Daniel Sokol, senior lecturer in medical ethics,
dans un article intitul Crouching tiger, hidden surgeon publi dans le BMJ du 15 Juin
2011 [un jeu de mot sur le film tigre et dragon (crouching tiger, hidden dragon en Anglais)]
on trouve dans une runion sur lthique le lot habituels de gnralistes, danesthsistes,
dinternistes de psychiatres, de ranimateurs , de cancrologues et parfois mme des
anapaths ou des radiologues, mais il existe une espce aussi rare que le tigre de sibrie,
le chirurgien. Il ajoute mme que, quand il en trouve un, il a lair timide, assis au fond de
la salle et quen gnral il est un peu vieux. Il donne limpression que: sans ses
instruments et son masque, un chirurgien dans une confrence sur lthique est en terre
trangre. Cest tellement vrai que la commissions biothique mise en place aux USA
ne comprend quun chirurgien et que la socit Amricaine de biothique na aucun
chirurgien dans son bureau 2 et je nen ai pas trouv dans la liste des 39 membres du
CCNE Franais.

1 Wall A, Angelos P, Brown D, Kodner IJ, Keune JD. Ethics in Surgery. Current Problems in Surgery 50
(2013) 99134
2 Wall A, Angelos P, Brown D, Kodner IJ, Keune JD. Ethics in Surgery. Current Problems in Surgery 50
(2013) 99134
Cest vrai que si lon fait sur pubmed une recherche par le mot Ethics on trouve 167173
rfrence ; Ethics AND MEDICINE = 41719 , ethics AND surgery = 19521 et ethics
AND surgery AND review 2833 rfrences. Et encore, beaucoup ne sont que des tudes
randomises nayant rien voir directement avec lthique. Il y a des articles sur les
donneurs vivants, la dfinition du moment o on peut prlever, les problmes autour de
laccouchement,....mais galement des articles sur linnovation en chirurgie, et bien sur la
chirurgie esthtique. Si on fait la mme recherche en utilisant les termes MESH, on ne
trouve alors que 77 rfrences!
Ethique et chirurgie seraient ils antinomiques ? Non et je ne suis pas le seul chirurgien
avoir suivi un enseignement sur lthique dans le laboratoire du Pr Herv. Ma position,
pendant 6 ans, de secrtaire de la socit Franaise de chirurgie de la main ma permis
de rencontrer de nombreux chirurgiens qui, sils ne publient pas ou ne communiquent pas
sur les problmes thiques rencontrs dans leur pratique, se posent cependant
rgulirement des questions.

La diffrence historique entre la


mdecine et la chirurgie ?
De tout temps on a voulu diffrencier le mdecin du chirurgien. Le mot chirurgien drive
du latin chirurgia, lui-mme issu du grec ancien , kheirourga ( activit
manuelle, travail, industrie compos de kheir qui signifie main et d'ergon qui dsigne
la fois l'activit, le travail et uvre ) donnant depuis Hippocrate opration, pratique
chirurgicale.

Sous lAncien Rgime tout ce qui tait de lexercice de la main sur le corps de lhomme,
tait de la comptence de la chirurgie : lart de raser et de faire le poil nen tait pas exclu.
Le terme de "barbier" renvoie trois mtiers diffrents :
- le barbier, celui qui a le droit de tenir boutique pour raser et qui a pour enseigne des
bassins blancs avec cette inscription Cans on fait le poil proprement et lon tient bains et
tuves.
- le barbier-perruquier, n'exerait son talent que sur les ttes princires et appartenait la
suite des domestiques de grandes maisons. Il est lanctre des coiffeurs actuels,
- le barbier-chirurgien, en charge de la petite chirurgie, a pour enseigne des bassins
jaunes. L'ancien mtier de barbier-chirurgien remonte au Moyen ge, une poque o
la chirurgie a t condamne par l'glise. En 1163, lors du concile de Tours, l'glise
dcrte: Ecclesia abhorret a sanguine (Lglise a le sang en horreur). En 1215, le IVe
concile du Latran interdit explicitement aux prtres d'exercer la chirurgie. Cette
interdiction de la pratique de la chirurgie par les mdecins, la plupart membres du clerg
l'poque, conduira des professions comme les arracheurs de dents, les marchands
forains ou les barbiers raliser des interventions de petite chirurgie.
Les chirurgiens ne dpendant pas de luniversit, furent pjorativement considrs comme
des manuels sans savoir, et ce titre furent repousss par les mdecins. Jean Pitard,
premier chirurgien de Louis IX (saint Louis), eut lide de runir les chirurgiens parisiens
en une corporation. sa demande, vers 1268, Louis IX cra la confrrie de Saint-Cme et
de Saint-Damien qui dfinissait et organisait pour la premire fois le mtier de chirurgien.
Pendant 4 sicles, les lois chercheront dfinir les comptences des barbiers et celles
des chirurgiens. En 1366, Charles V consacre l'galit des barbiers et des chirurgiens.
Dans lOrdonnance du 3 octobre 1372, malgr les rclamations des chirurgiens, il
maintient les barbiers dans le droit de panser de curer et gurir toutes manires de clous,
boces, apostumes et plaies ouvertes en cas de pril et autrement si les plaies ntaient
mortelles sans pouvoir en tre empchs par les chirurgiens ou mires jurs et fournir
aux sujets du roi des empltres et autres mdicaments pour gurir les plaies, clous et
tumeurs
Ensuite, les chirurgiens parisiens dcideront que les apprentis chirurgiens devront au
pralable se faire recevoir Matre-s-Arts et que dornavant lenseignement de la chirurgie
sera fait en latin.
Au dbut du XVIIme sicle, les chirurgiens taient spars en deux groupes qui se
jalousaient :
- les chirurgiens-barbiers dits de robe courte dont la pratique chirurgicale se contentait
de soigner clous, anthrax, bosses et charbons. Ils devaient aussi bien raser et couper les
cheveux, quouvrir les abcs, mettre des ventouses et surtout saigner;

- les Matres chirurgiens ou mires ont droit au port dune longue soutane noire, ils sont
dits de robe longue, souvent runis en confrrie, et pratiquaient les seules oprations
possibles cette poque : trpanation, cure de hernies, de fistules, taille vsicale,
amputations. Ils se trouvrent longtemps exposs aux attaques de la Facult de
mdecine, mais aussi aux intrigues des barbiers qui usurpaient le titre de chirurgien et
empitaient sur leur domaine. Les chirurgiens de robe longue avaient dailleurs tendance
singer les docteurs...et ngligeaient le ct pratique de leur art, alors que certains
barbiers, comme Ambroise Par, apportaient la chirurgie plus dides neuves et de
progrs que toutes les controverses des confrres de Saint Cme 3 et avec une thique
dj remarquable 4.

En Angleterre, on retrouve la mme dualit avec une sparation entre mdecins et


chirurgiens bass sur des comptences intellectuelles et litistes. Cest Henry VIII qui a

3C. Chatelain. Histoire de lAcadmie nationale de chirurgie ou Quelques considrations sur la naissance
et la vie de lAcadmie de chirurgie ou Naissance et avatars dune Acadmie. e-mmoires de l'Acadmie
Nationale de Chirurgie, 2006, 5 (2) : 18-23
4C'est entre Charles IX et Ambroise Par qu'a eu lieu cet change verbal:
J'espre bien que tu vas mieux soigner les rois que les pauvres?
Non Sire, c'est impossible.
Et pourquoi?
Parce que je soigne les pauvres comme des rois
cre la compagnie des barbiers-chirurgiens de Londres en 1540. Et, contrairement aux
autres compagnie, leur charte inclus des comptences techniques et thiques 5.

Cest Louis XIV qui runit le 6 aot 1668 les droits de son premier chirurgien avec celui de
son matre Barbier. Le 1er chirurgien devint chef et de la chirurgie et de la barberie; il
devint par contre-coup chef des perruquiers-baigneurs-tuvistes. Ensuite Lapeyronnie
inspira Mareschal (premier chirurgien du roi), lide de crer des postes de professeurs
et de dmonstrateurs en chirurgie et de regrouper ses principaux membres dans une
Acadmie de chirurgie. La fondation, en 1731, de lAcadmie Royale de Chirurgie, peut
tre considre comme le commencement de lre moderne de la chirurgie franaise,
mais aussi lmergence de lide moderne des socits savantes, c'est--dire la
conviction nouvelle que les connaissances et les expriences, dans quelque domaine
scientifique que ce soit, devaient tre mises en commun pour pouvoir progresser plus
rapidement et plus efficacement. En cela elle fut rellement novatrice. Et cela explique son
extraordinaire rayonnement, quasi immdiat, dans toute lEurope Les progrs de la
chirurgie, a crit Voltaire, furent si rapides et si clbres dans ce sicle, quon venait
Paris des bouts de lEurope pour toutes les cures et toutes les oprations qui demandaient
une dextrit non commune ; non seulement il ny avait dexcellents chirurgiens quen
France, mais ctait dans ce seul pays quon fabriquait parfaitement les instruments
ncessaires ; LAcadmie Royale de chirurgie a t ainsi la premire institution qui ait
dmontr lutilit du travail collectif dans les sciences mdicales 6 .

Les mdecins de leur ct ne voyaient pas dun bon il ces volutions, et tentrent de
faire obstacle ces nouvelles dispositions, comme si lart de gurir ne pouvait tre connu
que deux. Mais finalement les deux acadmies persisteront la rvolution et la distinction
acadmique entre mdecin et chirurgien disparaitra.

Cette dualit mdecin/chirurgien se retrouve tonnamment dans le serment


dHippocrate 7. Son origine est obscure puisquon trouve la plus vieille version (Xme
sicle) dans la bibliothque du Vatican et que celle utilise est une version paenne du
14me sicle. On pense que la version initiale vient dune secte de mdecins, dpendante
de Pythagore, car le serment dHippocrate proscrit la chirurgie ce qui est lencontre
des enseignements dHippocrate !. Lautre hypothse serait quelle aurait t cre par les
prtres du culte dEsculape en Grce. Lors de la formation de lassociation des mdecins

5 . .that no manner of person occupy or practise any points of our said craft of surgery. . . unless he be
worthy and expert in all points belonging to the said craft, diligently and expertly examined and admitted by
the Maisters of the said craft and that he know Anatomy and the nature and complexion of every member of
the human body. . . for every man ocht to know the nature and substance of everything that he works or else
he is negligent in Jones JW, McCullough LB, Richman BW. Ethics and professionalism: Do we need yet
another surgeons charter? J Vasc Surg 2006;44:903-6
6C. Chatelain. Histoire de lAcadmie nationale de chirurgie ou Quelques considrations sur la naissance
et la vie de lAcadmie de chirurgie ou Naissance et avatars dune Acadmie. e-mmoires de l'Acadmie
Nationale de Chirurgie, 2006, 5 (2) : 18-23
7 Thomas Tung, Claude H. Organ. Ethics in Surgery. Historical Perspective. Arch Surg 2000; 135: 10-13
Amricains en 1847 (AMA) les chirurgiens en ont t exclus car considrs comme des
charlatans (quacks en anglais driv du hollandais kwakzalwer ou hawker of Salve:
colporteur donguents, bonimenteurs). Dans les textes anciens de ce serment, on parle du
malade, pas du patient, ce qui laisse penser que la relation tait ds le dbut commerciale
8.

Lapparition de lthique dans le


monde mdical
La notion dthique nest pas nouvelle et tous les mdecins, dans toutes les
civilisations, ont eu un code d'thique depuis Hammourabi (1750 av JC), Hippocrate, les
fraternits mdicales de lInde ancienne, la chine du 17me sicle et les Hbreux. Aux
USA, le premier code dthique date de 1847 et en 1897 tait fond un institut dthique. A
cette date, on reconnaissait que les chirurgiens taient moins impliqus que leurs
collgues mdecins...

Le code dHammourabi comporte plusieurs chapitres en rapport avec la responsabilit


du mdecin lorsquil pratique un geste chirurgical 9 218 : Si un mdecin a fait une
blessure (incision) grave sur un notable (awlum) avec une lancette de bronze (scalpel?)
et l'a fait mourir ou bien a ouvert la tempe d'un notable (awlum) avec une lancette de
bronze et lui a crev l'il, on lui coupera la main. 219: Si un mdecin a fait une blessure
(incision) grave sur l'esclave d'un homme du peuple (muknum) avec une lancette de
bronze et l'a fait mourir, il remplacera l'esclave par un (autre) esclave. 220 : S'il lui a
ouvert la tempe et lui a crev l'il, il payera en argent la moiti du prix. . Sont donc
prescrites une mutilation si c'est un notable et une amende ou une compensation pour les
autres groupes sociaux. La duret de ces peines s'explique peut-tre par la volont de
protger le peuple contre des mdecins malhabiles ou peu scrupuleux entreprenant des
oprations chirurgicales complexes, mais aucun cas d'application de ces peines n'est
connu ce qui rend leur interprtation malaise.

A Bagdad en 931 le calife Al Muqtadir appris quun patient tait dcd la suite dune
erreur dun mdecin. Il ordonna son mdecin personnel (Sinan Ibn Thabit) de faire
passer un examen tous ceux qui pratiquaient la mdecine. Ce fut le premier examen en
mdecine et il persista longtemps puisquau XIXme sicle les tudiants devaient rciter le
canon de Sinna. Parmi les critres de russite, il fallait connatre la littrature mdicale
(ancienne et rcente) et avoir pratiqu dans un hpital.

8Jones JW, McCullough LB, Richman BW. Ethics and professionalism: Do we need yet another surgeons
charter? J Vasc Surg 2006;44:903-6
9 http://fr.wikipedia.org/wiki/Code_de_Hammurabi#M.C3.A9decine
Le serment de Mamonide est plus philosophique mais ne prcise rien sur les actes de
chirurgie 10.

Le serment dHippocrate est le plus connu et le plus utilis. La traduction de Littr est
la suivante 11 : Je jure par Apollon, mdecin, par Asclpios, par Hygie et Panace, par
tous les dieux et toutes les desses, les prenant tmoin que je remplirai, suivant mes
forces et ma capacit, le serment et l'engagement suivants : Je mettrai mon matre de
mdecine au mme rang que les auteurs de mes jours, je partagerai avec lui mon avoir et,
le cas chant, je pourvoirai ses besoins; je tiendrai ses enfants pour des frres, et, s'ils
dsirent apprendre la mdecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement. Je
ferai part de mes prceptes, des leons orales et du reste de l'enseignement mes fils,
ceux de mon matre et aux disciples lis par engagement et un serment suivant la loi
mdicale, mais nul autre. Je dirigerai le rgime des malades leur avantage, suivant
mes forces et mon jugement, et je m'abstiendrai de tout mal et de toute injustice. Je ne
remettrai personne du poison, si on m'en demande, ni ne prendrai l'initiative d'une
pareille suggestion; semblablement, je ne remettrai aucune femme un pessaire abortif.
Je passerai ma vie et j'exercerai mon art dans l'innocence et la puret. Je ne pratiquerai
pas l'opration de la taille. Dans quelque maison que je rentre, j'y entrerai pour l'utilit des
malades, me prservant de tout mfait volontaire et corrupteur, et surtout de la sduction
des femmes et des garons, libres ou esclaves. Quoi que je voie ou entende dans la
socit pendant, ou mme hors de l'exercice de ma profession, je tairai ce qui n'a jamais
besoin d'tre divulgu, regardant la discrtion comme un devoir en pareil cas. Si je remplis
ce serment sans l'enfreindre, qu'il me soit donn de jouir heureusement de la vie et de ma
profession, honor jamais des hommes ; si je le viole et que je me parjure, puiss-je

10 Serment de Mamonide : Mon Dieu, remplis mon me d'amour pour l'Art et pour toutes les cratures.
N'admets pas que la soif du gain et la recherche de la gloire m'influencent dans l'exercice de mon Art, car les
ennemis de la vrit et de l'amour des hommes pourraient facilement m'abuser et m'loigner du noble devoir
de faire du bien tes enfants. Soutiens la force de mon cur pour qu'il soit toujours prt servir le pauvre et
le riche, l'ami et l'ennemi, le bon et le mauvais.
Fais que je ne voie que l'homme dans celui qui souffre. Fais que mon esprit reste clair auprs du lit du
malade et qu'il ne soit distrait par aucune chose trangre afin qu'il ait prsent tout ce que l'exprience et la
science lui ont enseign, car grandes et sublimes sont les recherches scientifiques qui ont pour but de
conserver la sant et la vie de toutes les cratures.
Fais que mes malades aient confiance en moi et mon Art pour qu'ils suivent mes conseils et mes
prescriptions. loigne de leur lit les charlatans, l'arme des parents aux mille conseils, et les gardes qui
savent toujours tout: car c'est une engeance dangereuse qui, par vanit, fait chouer les meilleures
intentions de l'Art et conduit souvent les cratures la mort. Si les ignorants me blment et me raillent, fais
que l'amour de mon Art, comme une cuirasse, me rende invulnrable, pour que je puisse persvrer dans le
vrai, sans gard au prestige, au renom et l'ge de mes ennemis. Prte-moi, mon Dieu, l'indulgence et la
patience auprs des malades entts et grossiers.
Fais que je sois modr en tout, mais insatiable dans mon amour de la science. loigne de moi l'ide que je
peux tout. Donne-moi la force, la volont et l'occasion d'largir de plus en plus mes connaissances. Je peux
aujourd'hui dcouvrir dans mon savoir des choses que je ne souponnais pas hier, car l'Art est grand mais
l'esprit de l'homme pntre toujours plus avant.
11 http://fr.wikipedia.org/wiki/Serment_d'Hippocrate
avoir un sort contraire et mourir dans la tristesse. . Ce code comporte les lments de
bienveillance, non-malefice, de confidentialit et la prohibition de lavortement, de
leuthanasie et des relations sexuelles avec les patients. Son origine est obscure
puisquon trouve la plus vieille version (Xme sicle) dans la bibliothque du vatican et
que celle utilise est une version paenne du 14me sicle.

On pense que la version initiale vient dune secte, dpendante de Pythagore, car elle
proscrit la chirurgie ce qui est lencontre des enseignements dHippocrate. Lautre
hypothse serait quelle aurait t cre par les prtres du culte dEsculape en Grce. Il
possde deux aspects communs la plupart des codes: la notion dappartenance un
groupe/secte; la notion de contrat social avec les patients et la socit.

En Angleterre, au 18me sicle, on demanda Sir Thomas Percival dcrire un code


de bonne conduite dans les hpitaux. Sappuyant sur les travaux dun mdecin cossais,
John Gregory, il publie en 1803 son trait dthique mdicale dans lequel il indiquait que
les mdecins devait avoir de la douceur et de la constance ainsi que de la
condescendance et de lautorit pour inspirer leurs patients de la gratitude, du respect et
de la confiance. Que la confiance tait ncessaire la gurison. Et que pour que les
patients aient confiance dans les mdecins, ces derniers devaient se transformer en une
profession avec des bases thiques et scientifiques 12. Dabord ils devaient devenir
scientifiquement et cliniquement comptents; ensuite dutiliser leurs comptences pour le
bnfice des malades en dpassant leurs propres intrts; pour finir de transmettre leur
exprience et comptence la gnration suivante mais aussi au public et aux malades
pour ne pas garder cette comptence comme un moyen de revenus pour une corporation.

Cette vision peut paraitre particulirement paternaliste mais il faut se rappeler qu la


mme poque en France Molire raillait les mdecins 13 , et que lacadmie de Mdecine
defendait un confrre indfendable devant la cour de Cassation en affirmant 14: Le
mdecin, dans lexercice de sa profession, nest soumis pour les prescriptions,
ordonnances, oprations de son art aucune responsabilit. Celle ci ne peut tre
invoque contre lui que si, oubliant quil est mdecin, et se livrant aux passions, aux vices,
aux imprudences de lhomme, il occasionne, par un fait rprhensible, un prjudice rel au
malade qui se confie ses soins. En dautres termes et vrai dire, la responsabilit
sexercera contre lhomme, jamais contre le mdecin .

12Jones JW, McCullough LB, Richman BW. Ethics and professionalism: Do we need yet another surgeons
charter? J Vasc Surg 2006;44:903-6
13 Les bvues ne sont point pour nous et cest la faute de celui qui meurt. Enfin le bon de cette profession
est quil est parmi les morts une honntet, une discrtion la plus grande du monde. - Le mdecin malgr
lui, ACTE III, SCNE I. - SGANARELLE, LANDRE
14 Cour Cass 18/6/1835
Aux USA, en 1847 fut fonde lassociation des mdecins amricains avec un code
dthique mais, cette date, les chirurgiens en furent exclus 15

A la suite de la deuxime guerre mondiale, lassociation mondiale des mdecins


dcida de moderniser le serment dHippocrate. En 1948, elle publia la dclaration de
Genve et le code dthique mdicale, rvis 8 fois depuis pour introduire
lexprimentation humaine, lavortement, la transplantation, les soins psychiatriques et
leurs drives, lautonomie du patient et les soins de fin de vie

La particularit de lagression de
lautre
Quest ce qui fait alors quau XXIme sicle le chirurgien nest toujours pas confondu avec
le mdecin ? Cest que la chirurgie reprsente, en mdecine, un domaine particulier.
Quest ce qui diffrencie un assassin dun chirurgien ? les deux ont une arme, sen servent
pour couper le corps de lautre, le faire saigner, le font souffrir, peuvent blesser, mutiler voir
tuer. Vous me direz que le chirurgien ne blesse ou tue quaccidentellement et quil prtend
vouloir faire le bien de lautre, ce qui nest pas priori le cas de lassassin. Une
intervention chirurgicale faite par un non-chirurgien sapparenterait ainsi une agression.

La mdecine vit de cette antinomie entre le fait de prendre en charge une personne, un
tre humain, avec sa subjectivit, et celui de rester efficace dans le traitement, qui
ncessite dobjectiver la personne, cest-- dire de la rduire son corps, objet de la
science 16. Cette contradiction avait t soulign par Paul Ricur, propos des mdecins
tortionnaires nazis, qui disait quil ny a en ralit que peu de diffrence entre ces
bourreaux et un mdecin ordinaire dans la mesure o tous utilisent ncessairement des
techniques objectivantes. La frontire entre ces deux mdecines rside dans leurs
finalits. La mdecine sera thique lorsque la finalit sera de faire du bien en faisant
(techniquement) bien ; elle sera tortionnaire lorsque lobjectivation du sujet sera pousse
la limite du mal, cest--dire faire du mal en faisant (efficacement) bien. Plus que bien
oprer, faire du bien son malade est la dimension thique essentielle qui fait toute la
grandeur du mtier de chirurgien.

Cest cette image ambivalente de faire le bien laide de procds violents et


douloureux qui maintient le distinguo et cette particularit est utilise par les publicitaires,
le chirurgien paraissant sduisant ou au contraire repoussant. Mais aussi par les
journalistes qui nous parlent de frappes chirurgicales ce qui me fait bondir puisque je suis
cens mextasier de penser que la bombe na tu que 40 victimes ! Dois je en conclure
quune frappe mdicale aurait fait 1000 morts ?

15 Thomas Tung, Claude H. Organ. Ethics in Surgery. Historical Perspective ARCH SURG 2000; 135: 10-13
16 Michel Caillol. La dmarche thique en chirurgie : objectiver en restant libre. LAENNEC 2010,58(3): 6-20.
La mdecine est un processus temporel, le temps intervenant comme un lment part
entire dans linterrelation entre le mdecin, le patient et la maladie 17 . La chirurgie est
plutt un vnement limit dans le temps et, dans ce temps limit, le chirurgien va modifier
le corps de lautre, de faon irrmdiable 18. Il ny a pas de retour en arrire possible, pas
de deuxime essai,...Si lon reprend la mtaphore guerrire, le mdecin fait la guerre,
construit une stratgie alors que le chirurgien livre bataille; la tactique prend le dessus sur
la stratgie dans lacte chirurgical. Il faut faire face aux surprises anatomiques, exploiter
les moindres avantages 19.
Ainsi, si lexercice de lautonomie du patient est toujours mise en avant dans les ouvrages
dthique mdicale, celle-ci a moins dimportance dans les ouvrages de chirurgie car elle
na de sens quavant que le patient ne soit anesthsi ! 20 , 21

La personnalit du chirurgien
Cet acte de transgression du corps nest-il quun apprentissage technique ou reflte til
des traits de caractre diffrents ? Les chirurgiens sont-ils diffrents des mdecins ? Et
ce titre auraient ils une thique diffrente ?.

La littrature prsente de nombreux articles essayant de dfinir une personnalit


chirurgicale qui serait diffrente de celle du mdecin.

Certains sont des pastiches valorisant limage du chirurgien qui serait plus beau que
ses collgues mdecins (Phenotypic differences between male physicians, surgeons, and
film stars: comparative study) 22 , dautres insistent en particulier sur limage de gros
costaud pas malin des chirurgiens orthopdistes (Orthopaedic surgeons: as strong as an
ox and almost twice as clever? Multicentre prospective comparative study ou Are

17Wall A, Angelos P, Brown D, Kodner IJ, Keune JD. Ethics in Surgery. Current Problems in Surgery 50
(2013) 99134
18 Michel Caillol. La dmarche thique en chirurgie : objectiver en restant libre. LAENNEC 2010,58(3): 6-20.
19Joan Cassell. On control, certitude, and the paranoia of surgeons. Culture, Medicine and Psychiatry
June 1987, Volume 11, Issue 2, pp 229-249
20Wall A, Angelos P, Brown D, Kodner IJ, Keune JD. Ethics in Surgery. Current Problems in Surgery 50
(2013) 99134
21Jones JW, McCullough LB, Richman BW. Ethics and professionalism: Do we need yet another surgeons
charter? J Vasc Surg 2006;44:903-6
22Antoni Trilla, Marta Aymerich, Antonio M Lacy, Maria J Bertran . Phenotypic differences between male
physicians, surgeons, and film stars: comparative study. BMJ 2006; 333:1291-1293
orthopaedic surgeons really gorillas) 23 24 et il existe mme des petits films sur internet trs
bien fait 25 ...on peut en rire mais tous ces articles ont t publis dans des plus grandes
revues scientifiques. Ces pastiches refltent au moins une opinion commune, cest quil
existe sans doute des qualits (ou des dfauts) ncessaires pour tre chirurgien. Ces
images sont anciennes: le chirurgien peu duqu tait surtout rput, une poque sans
anesthsie, pour son courage et son habilet manuelle et une capacit rsister aux cris
de ses patients. Dans les annes 1930, Antonin Gosset (le plus grand chirurgien franais
de lpoque) pouvait encore crire que lanesthsie permettait maintenant des mes
faibles et des gens peu adroits de pratiquer la chirurgie. On a longtemps considr que
le chirurgien devait savoir prendre des dcisions, parfois dans l'urgence, qu'il devait faire
preuve d'audace.
Mais de laudace linconscience, la frontire est souvent troite. Car si laudace peut tre
valorise ( Pour vaincre, il nous faut de l'audace, encore de l'audace, toujours de
l'audace. disait Georges Jacques Danton ou encore L'inconscience a parfois des
audaces que la sagesse n'a pas le pouvoir de rprimer. de Gilles Lame dans les paroles
de la chanson La Concubine de lhmoglobine), linconscience, elle, a une connotation
ngative (Parce que la science nous balance sa science, science sans conscience gale
science de linconscience. paroles de MC Solaar) mme si parfois une certaine
inconscience peut tre favorable (Le courage n'est souvent d qu' l'inconscience, alors
que la lchet s'appuie toujours sur de solides informations. Peter Ustinov).

Une des premires tudes modernes revient une psychiatre, J. Cassell 26 qui a not le
caractre autoritaire des chirurgiens et la difficult reconnatre lautonomie des patients.
La conviction du chirurgien est: a chance to cut is a chance to cure ou encore I may
be wrong but never in doubt . Il est cependant difficile de dfinir une personnalit
commune et trop de facteurs interviennent pour trouver un trait de caractre spcifique
des chirurgiens mme si des traits de personnalit communs semblent se dessiner,
domins par lextraversion et un caractre consciencieux 27 . Dans une enqute de 50
soignants non chirurgiens, 90% pensaient cependant que les chirurgiens avaient des traits
communs mais la description de ces traits tait ngative dans 66% des cas 28 , incluant les
termes darrogance, de suffisance, de dominateur, froid, impersonnel, impatient, peu

23Subramanian P, Kantharuban S, Subramanian V, Willis-Owen SA, Willis-Owen CA. Orthopaedic surgeons:


as strong as an ox and almost twice as clever? Multicentre prospective comparative study. BMJ. 2011 Dec
15;343
24Fox JS, Bell GR, Sweeney PJ. Are orthopaedic surgeons really gorillas? BMJ. 1990 Dec 22-29;301(6766):
1425-6.
25 www.youtube.com/watch?v=3rTsvb2ef5k
26J. Cassell. On control, certitude, and the paranoia of surgeons. Cult Med Psychiatry, 11 (1987), pp. 229
249
27J. McGreevy, D. Wiebe. Apreliminary measurement of the surgical personality. Am J Surg, 184 (2002), pp.
121125
28 J.H. Thomas. The surgical personality: fact or fiction. Am J Surg, 174 (1997), pp. 573577
sympathique, agressif et autoritaire ! Les chirurgiens ont le sentiment que les rsultats
dpendent deux et pas de la chance ou du hasard. Ce qui conduit des situations parfois
non-thiques: lchec dune intervention devient lchec de loprateur ; le risque
chirurgical est attribu au chirurgien (et pas au patient avec sa maladie),ce qui conduit
parfois une escalade thrapeutique pour rattraper lchec ne tenant pas compte du
patient 29 . En faisant tout son possible pour le patient, les chirurgiens se protgent
eux-mmes de la dtresse de lchec.
Avec une connotation moins ngative, on peut noter que les chirurgiens sont extravertis
mais aussi moins sensibles au stress. Ils sont plus bavards, font mieux sous la pression,
mais sont plutt rebelles et plus difficiles former 30 . Ils sont aussi des leaders ce qui se
dfinit comme la capacit identifier les points fondamentaux; identifier une philosophie
du groupe, convaincre les autres daccepter le risque et les motiver, ce qui peut tre
pris pour de larrogance et de lautorit 31.

Ce caractre soppose au respect de lautonomie des patients. Des personnalits ayant un


got pour laction et des solutions immdiates sont plus volontiers paternalistes et ont du
mal prendre le temps dcouter la complexit des demandes de certains patients. Ainsi
plusieurs enqutes ont montr que les mdecins (et les chirurgiens) avaient tendance
ne pas couter leurs patients. Dans lenqute de Beckman, il se passait parfois moins de
18 secondes avant que le mdecin ninterrompe le patient 32 , et seuls 23% des patients
avaient la possibilit de sexprimer compltement. Dans une autre enqute, deux
groupes de consultants devaient, pour lun consulter comme son habitude, pour lautre
laisser dabord la patient sexprimer. Dans le 1er groupe il se passait 30 secondes avant
que le mdecin ne coupe la parole au patient, dans lautre, les patients sexprimaient en
moyenne 2 mn 30 avant de donner la parole au mdecin (retrouver ref).

Cassell avait soulign cette difficult, crivant: Il existe sans doute des chirurgiens
exceptionnels capable de reconnatre et daccepter lautonomie des patients, de leur
permettre de partager la dcision et daccepter de reconnatre une part dincertitude dans
la dcision prendre. De telles personnes existent sans doute, mais peut tre ne devons
nous pas nous attendre ce que de telles qualits soient la norme parmi les chirurgiens
33. Page recommande donc que les chirurgiens sobligent une introspection notamment

dans les interventions palliatives ralises chez les patients en fin de vie o la chirurgie

29Schwarze ML, Bradley CT, Brasel KJ. Surgical buy-in: the contractual relationship between surgeons
and patients that influences decisions regarding life-supporting therapy. Crit Care Med. 2010;38(3):843848.
30 Schwartz RW. Defining the surgical personality: a preliminary study. Surgery 1994; 115: 62-68
31 Page DW. Are surgeons capable of introspection?. Surg Clin North Am. 2011 Apr;91(2):293-304,
32H.B. Beckman, R.M. Frankel. The effect of physician behavior on the collection of data. Ann Intern Med,
101 (1984), pp. 692696
33J. Cassell. The temperament of surgeons. Expected miraclessurgeons at work, Temple University
Press, Philadelphia (1991), p. 30 33, 59
na plus lambition de soigner mais seulement daccompagner et de soulager 34 . Il souligne
galement que la fminisation de la profession peut tre un avantage. Les chirurgiens
hommes ont longtemps essay de dcourager les femmes dentrer dans cette spcialit
bien quune dfinition du chirurgien idal soit selon John Bell: The brain of an Apollo, the
heart of a lion, a clear eye, and a womans touch.

Faut-il tre inhumain pour tre chirurgien ?


Dans cette (ces) personnalits chirurgicales le caractre froid/hautain/mprisant est
rgulirement cit. Il parat difficile de considrer que ces adjectifs qualificatifs soit perus
positivement. Cependant dans le soin, il est parfois/souvent ncessaire de manifester un
certain dtachement. Ouvrir le corps de son semblable na rien danodin. Pour bien faire
techniquement, le chirurgien est contraint de mettre entre parenthses ses propres
motions en considrant ce corps comme un simple objet, mais pour faire du bien
son patient, il doit rester libre de ses dcisions en refusant de se soumettre la seule
logique technique 35 .
Mme si lanesthsie a fait disparatre les cris des patients, Katz (cit in Page) crit quun
chirurgien qui aurait trop dempathie pour un patient souffrant voire mourant, pourrait
perdre sa comptence de chirurgien. Le serment dHippocrate prvoit quon ne traite pas
ses proches ( vrifier). Dans la pratique de la chirurgie sous anesthsie loco-rgionale le
chirurgien (et lanesthsiste) sont souvent confronts au malade qui sent/qui a mal alors
que cette douleur nest pas physique le plus souvent. La gestion en cours dintervention
du malade plaignant est rarement optimale entre lanesthsiste dont le patient remet en
question la comptence technique (il ne marche pas votre bloc) et le chirurgien qui
hsite entre un anesthsiste dfaillant ou un patient pusillanime (mais dans les deux cas,
il perd son temps et ne peut pas travailler sauf passer pour une brute sans coeur), le tout
devant un public (les infirmires) plus ou moins bienveillant avec les mdecins et/ou le
patient. Et pourtant, pour tre efficace il faut non seulement rduire le sujet un corps-
objet, mais mme une partie dun objet. Michel Foucault crivait mme 36
Paradoxalement le patient nest, par rapport ce dont il souffre, quun fait extrieur ; la
lecture mdicale ne doit le prendre en considration que pour le mettre entre
parenthses.

Ce difficile dtachement, pourtant ncessaire, a t facilit par lanesthsie qui ajoute une
distanciation physique et psychologique. Le patient ne parle plus, ne bouge plus lors dune
anesthsie gnrale, il est devenu un objet de soins sur lequel le chirurgien applique une
technique longuement apprise. Mais cest aussi une difficult supplmentaire, un problme
thique quotidien soulev depuis longtemps dj. Le risque de senfermer dans la

34 Page DW. Are surgeons capable of introspection?. Surg Clin North Am. 2011 Apr;91(2):293-304,
35 Michel Caillol. La dmarche thique en chirurgie : objectiver en restant libre. LAENNEC 2010,58(3): 6-20.
36 Foucault M Naissance de la clinique, PUF, Quadrige , Paris, 2005.
technicit et doublier lindispensable relation directe mdecin-malade pouvant conduire
une moindre humanit de lacte mdical , comme le prcise le professeur Guy
Lazorthes. En 1937, la mme priode que Gosset, le chirurgien Ren Leriche disait :
la mdecine a peur, elle sent le danger auquel elle ne va peut-tre pas pouvoir rsister:
celui doublier lhomme qui est son objet, lHomme total de chair et de sentiment.

La limite est donc troite entre le dtachement ncessaire laccomplissement dun acte
transgressant le corps de lautre et lintimit approprie avec les patients. Et cette limite
difficile trouver a galement un prix. Dans une tude rcente, seuls 75% des chirurgiens
taient heureux de pratiquer la chirurgie et 30 40% souffraient de burn-out 37. Car il serait
cependant rducteur de croire que les chirurgiens ne se sentent pas confronts des
problmes thiques. Dans une tude, la plupart des jeunes chirurgiens se disaient
confronts, au moins une fois dans leur garde des conflits dintrts (75%), des
conflits avec leurs obligations professionnelles (75%) des problmes de confidentialit
(83%), pour dire la vrit (88%) aux dcisions prendre la place de quelquun (91%) ou
lors des fins de vie (100%) 38 .

La chirurgie est une agression du corps de lautre. Larticle 16-3 du code civil est trs clair
l-dessus: Il ne peut tre port atteinte l'intgrit du corps humain qu'en cas de
ncessit mdicale pour la personne ou titre exceptionnel dans l'intrt thrapeutique
d'autrui.
Le consentement de l'intress doit tre recueilli pralablement hors le cas o son tat
rend ncessaire une intervention thrapeutique laquelle il n'est pas mme de
consentir.

Il faut donc quexiste une ncessit mdicale POUR la personne ET son consentement
pour que le chirurgien puisse pratiquer ce quon appelle son art. Et ces trois lments vont
servir de fil conducteur pour prciser quelques problmes thiques rencontrs en
chirurgie.

- La ncessit mdicale

- Le consentement

- La formation lart chirurgical et les problmes lis la technologie

Tout en rappelant que ces problmes sont galement prsents, sinon identiques, dans la
pratique de la mdecine.

37C.M. Balch, J.A. Freischlag, T.A. Shanafelt. Stress and burnout amongunderstanding and managing the
syndrome and avoiding the adverse consequences. Arch Surg, 144 (4) (2009), pp. 371376
38Thirunavukarasu P, Brewster LP, Pecora SM, Hall DE. Educational intervention is effective in improving
knowledge and confidence in surgical ethics-a prospective study. Am J Surg. 2010 Nov;200(5):665-9
Sur la ncessit mdicale
Pour faire le bien, le chirurgien doit agir pour lautre, cest dire apporter lautre par un
moyen violent (potentiellement condamnable) un bnfice en limitant les complications
(non-malefice des anglo-saxons). Cest le sens de larticle 16-3 du code civil 39.

Dans lurgence, le chirurgien trouve facilement sa lgitimit (il fallait faire vite...quelquun
devait prendre la dcision....). Il en est de mme dans la chirurgie carcinologique ou semi-
vitale. La difficult vient des interventions o les complications entrainent parfois un
handicap plus important que ltat initial. Ainsi en Orthopdie o les patients sont invalids
mais sans risque vitaux, il est important de peser les risques et lthique sera de savoir si
le chirurgien possde la fois les moyens dagir (la comptence) et la volont dagir bien
(lthique). Comme le dit Caillol: en labsence de problmes vitaux, la limite entre
chirurgie fonctionnelle, chirurgie de confort voire de luxe devient floue. Le cadre de la
notion de maladie slargit sans cesse et il faut rester vigilant pour ne pas tout
mdicaliser : en butte aux dsirs de moins en moins contrls dune socit o le moindre
agacement physique tend devenir intolrable et gnrer une exigence de correction,
lorthopdiste ne risque-t-il pas de perdre sa libert ? 40 .

Dans cette spcialit le chirurgien est confront la notion de normalit (dos droit, jambes
tordues,...) mais la dfinition mme de cette normalit est difficile. Si lon prend lexemple
des genoux, un genu varum (genou en dedans comme Lucky Luke) est un facteur
aggravant de larthrose interne du genou; dans le mme temps cest un facteur protecteur
des entorses du genou et pratiquement tous les footballeurs professionnels sont en lger
varus. Il en est de mme des asiatiques,...ainsi dclarer quun axe de 0 +/- y est la
norme na aucun fondement en termes de sant. Cest risque de vouloir non plus corriger
la nature dans ses imperfections douloureuses (larthrose constitue), mais la plier une
pseudo-perfection dcrte statistiquement. Jacques Ellul dnonce ainsi lautomatisme du
Systme technicien qui induit ces comportements : Tout ce quil est possible de faire doit
tre fait... (4). ON peut citer ainsi deux exemples:

- une caricature quon retrouve sur youtube ou un chirurgien va voir lanesthsie en disant:
I have a fracture, I need to fix it. 41. Quand lanesthsiste lui demande qui
appartient la fracture, il lui rpond quelle appartient un fmur.et petit petit on
apprend quil sagit dune femme de 97 ans qui est dj morte et quil na pas t
possible de ranimer que lorthopdiste veut oprer.

39 Il ne peut tre port atteinte l'intgrit du corps humain qu'en cas de ncessit mdicale pour la
personne ou titre exceptionnel dans l'intrt thrapeutique dautrui. Le consentement de l'intress doit
tre recueilli pralablement hors le cas o son tat rend ncessaire une intervention thrapeutique laquelle
il n'est pas mme de consentir
40 Michel Caillol. La dmarche thique en chirurgie : objectiver en restant libre. LAENNEC 2010,58(3): 6-20.
41 http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=q0S5EN7-RtI
- Plus rcemment un petit-fils sinterrogeait sur la ncessit de mettre une prothse de
hanche sur fracture sa grand-mre qui allait mourir 15 jours plus tard de son cancer
gnralis. Cet homme expliquait quil paierait volontiers pour sa grand-mre mais quen
tant que prsident des tats-unis (il sagir de Barack Obama) il se posait la question de
savoir si largent tait correctement employ ? 42.

Lamlioration des techniques chirurgicales et anesthsiques a fait disparaitre une grande


partie du risque chirurgical, faisant presque disparatre les malades trop fragiles ou trop
risques pour tre oprs. La classification ASA (American Society of Anesthesiology)
comporte un stade 5 qui est le patient qui va mourir dans les 24 heures.Neuman cite le
cas du chapitre sur le jugement chirurgical dun livre de chirurgie (le Christophers
Textbook of Surgery), qui en 1960 comporte un paragraphe dans lequel il est prcis:
Often the highest product of a seasoned and responsible surgical judgment is the decision
not to operate. . On conseille aux chirurgiens: to effectively resist a number of
influences irrelevant to the patients welfare [that] may be brought to bear upon the
surgeon in the formation of this important decision.. Dans ldition de 1972 ce chapitre a
disparu du livre et dans ldition de 2008, il ny a pratiquement rien sur les
recommandations possibles de ne pas oprer un patient dont la maladie saggrave.

Lthique du chirurgien est de savoir se dgager de ses notions de valeurs normatives, de


sappuyer sur la science certes mais de garder son libre arbitre pour dirige des soins
consciencieux et adapts une personne. On retrouve ainsi les trois piliers de ce qui est
appel actuellement levidence-based medicine. Une personne en demande de soins, un
mdecin qui analyse le besoins de cette personne et ses particularits et sappuie sur la
science pour proposer le meilleur traitement possible. Et pourtant, par faiblesse
intellectuelle et manque denseignement, lEBM nest toujours rduite car sa partie
scientifique (quy a til dans la littrature ?) en oubliant que le soin nest toujours que pour
un individu particulier, unique, cet autre moi-mme 43 .

Ce caractre trs particulier de la relation entre le patient et son mdecin/chirurgien avait


fait dire Bernard Hoerni, phmre prsident du conseil national de lordre des
mdecins, mais personnalit ayant de grandes connaissances en thique, que le mdecin
ne pouvait tre fondamentalement quun individualiste, rebelle tout systme
organisationnel contraint, car chaque individu pris en charge est unique et il veut le
meilleur pour chacun de ses patients (ref).

Ce dbat est particulirement criant en chirurgie esthtique (du grec aisthtikos qui
renvoie la facult de sentir, de ressentir et la notion de sensation), pratique
relativement nouvelle bien que trs proche de la chirurgie rparatrice. Depuis les dbuts
de lhumanit les hommes ont cherch corriger, y compris chirurgicalement dfauts,
infirmits et squelles traumatiques ou autres. Pour Georges Canguilhem la maladie et

42Neuman MD. Surgeons Decisions and the Financial and Human Costs of Medical Care NEJM 363;25
december 16, 2010
43 Dumontier C. Chirurgie factuelle ou la chirurgie base sur les faits. Chir Main 2004; 23: 57-71
linfirmit sont perues comme des dviations de la normalit naturelle ou des normes
socio-culturelles. Elles sont un dysfonctionnement du corps qui empche les individus
dagir librement dans le monde. Cet tat peut entraner une relation de souffrance qui nest
pas toujours visible. La maladie, vcue comme une diffrence hors norme, favorise le
rejet du corps et peut se rvler un facteur dexclusion.
La chirurgie esthtique et reconstructrice connat actuellement un essor prodigieux comme
le tmoigne le nombre d'interventions qui augmente chaque anne en France de 10 %.
Environ 200 000 Franais y ont recours chaque anne ce qui reprsente plus de 500
oprations par jour. Selon un sondage Ifop/Elle paru en juillet 2002, 6 % des femmes de
plus de 18 ans y ont dj eu recours, dont 18 % pour une correction du nez.

La Franaise Suzanne Noel (1878-1954), est considre comme la premire femme


chirurgien esthtique dans le monde. Elle aurait opr lactrice Sarah Bernhardt. Elle se
lance dans des interventions varies et tmraires tel que des liftings, des remodelages
de fesses, de cuisses, des dgraissages de l'abdomen et des jambes, des plasties
mammaires, des blpharoplasties et des otoplasties. En 1926 elle publie un ouvrage
original intitul : "La chirurgie esthtique : son rle social" chez Masson dans laquelle elle
expose ses interventions avec de multiples photographies comparatives, pr et post-
opratoires. Cette fministe convaincue estime que la chirurgie esthtique a un rle
social et qu'elle entrane des amliorations psychologiques.
Au dbut du XXme sicle le docteur Miller ralise le premier lifting sur une actrice de
cinma. En 1920 le docteur Willis a lide dinjecter de la graisse sous la peau pour
combler les rides.
Jacques Joseph, de Berlin, se place en position de prcurseur dans le domaine de la
rhinoplastie en multipliant les publications. Il est considr comme celui qui a le premier
fait rentrer la chirurgie esthtique l'universit. Ce fils de rabbin devient orthopdiste puis
il se lance dans cette spcialit en oprant ds 1896 un jeune garon de ses oreilles
dcolles. Ce chirurgien visionnaire a aussi l'ide de prendre des photographies avant et
aprs ses interventions en insistant sur la ncessit de garder les mmes poses et la
mme intensit de lumire. Il est un des premiers chirurgiens s'intresser au
retentissement psychologique des interventions de chirurgie esthtique.

En France, La guerre de 1914-1918 est particulirement dvastatrice. Sur 8 millions de


mobiliss, 2,800 000 vont tre blesss, 300 000 vont revenir mutils, 200 000 seront
invalides plus de 10%. On assiste un nombre lev de blesss de la face qui est
estim 11 14% des blesss parmi lesquels 10 14000 grands blesss de la Face. Un
certain nombre de chirurgiens franais, en dehors d'Hippolyte Morestin (1869-1919)
comme Sbileau, Lon Dufourmentel(1884-1957) et Virenque s'impliquent dans la prise
en charge des gueules casses. Ce sont eux qui se reconvertiront aprs la guerre dans
la chirurgie esthtique.
Un des grands noms de la chirurgie maxillo-faciale est un oto-rhino-laryngologiste no-
zlandais Harold Gillies (18821957) qui crit Les principes et l'Art de la chirurgie
plastique". Le docteur Archibald Mc Indoe se spcialise dans la prise en charge des
traumatismes de la face dans son tablissement situ East Grinstead, situ cinquante
kilomtres au sud de Londres : Queen Victoria Cottage Hospital. Ce centre devient un
centre spcialis dans le traitement des grands brls de l'aviation ainsi qu'en chirurgie de
reconstruction plastique. Tous ces chirurgiens qui prennent conscience du rle important
de leur discipline dans la restauration des traits du visage des gueules casses afin
qu'ils puissent nouveau avoir des relations sociales se fixent une devise The right to
look human ( Jack Penn ), le droit d'avoir une apparence humaine .

On assiste un bouleversement dans la socit amricaine au lendemain de la premire


guerre mondiale. Les femmes revendiquent ce droit tre belle comme le relate E.
Haiken, Hazel Rawson Cades, une des rdactrices du magazine Woman's home
companion , qui publie un article en 1927 intitul Any girl can be good looking dans
lequel elle explique qu' Il n'y a pas de choix. Toute femme doit avoir la meilleure
apparence possible . Les jeunes amricaines s'identifient de plus en plus aux actrices
de cinma. Elles veulent adopter leur mode de vie et elles souhaitent leur ressembler. En
consquence, on assiste des exacerbations de rivalits entre les chirurgiens esthtiques
dont on distingue deux groupes : les puristes et les mdecins peu scrupuleux
pratiquant sans formation de la chirurgie esthtique. Les publicits pour des chirurgiens
esthtiques apparaissent dans l'annuaire. Il n'y a pas que des incomptents puisque
Charles C. Miller (18801950) considr comme le pre de la chirurgie esthtique, est
considr comme un charlatan en raison de son sens commercial mme s'il a une
comptence technique indiscutable C'est le dbut de la chirurgie esthtique de spectacle
dont le point d'orgue est l'intervention que Crum ralise en 1932, sur une femme assassin
afin de modifier dans le bon sens sa personnalit l'Htel Roosevelt de New York
devant plus de mille femmes participant au Congrs des propritaires d'Institut de Beaut.
Des cordons de policiers sont chargs de contenir l'enthousiasme des spectatrices dont
quatre s'vanouissent.

Rcemment, considrant que la chirurgie esthtique navait pas de finalit thrapeutique,


le gouvernement, qui ne la rembourse dj pas, a considr quelle devait tre assujettie
la TVA comme toutes les activits commerciales. La motivation du gouvernement semble
purement conomique et na, priori, rien voir avec une quelconque rflexion thique.
Les chirurgiens pratiquant lesthtique, au contraire, pensent quils ont un rle
thrapeutique en aidant les patient(e)s retrouver une harmonie entre leur image perue
et leur image relle. Limage de soi influence notre manire de vivre. Cest la
reprsentation non objective que le sujet se fait de son corps, travers un contexte social
et culturel particularis par son histoire personnelle. Notre corps est notre identit.
Comment sommes-nous? Comment les autres nous voient-ils? Le corps est un peu notre
vitrine. Certaines personnes ont un rapport leur image qui les obsde au point mme
de se refuser une vie panouie.
Les valeurs imposes par le milieu culturel dans lequel nous vivons ont galement une
trs grande importance pour notre image. Le corps est ce qui nous permet de rencontrer
les autres et qui manifeste notre nature relationnelle. Notre socit moderne, domine par
limage, tablit des impratifs de beaut vers lesquels chacun veut tendre. Denombreux
magazines nous offrent des modles dhommes et femmes toujours plus jeunes, plus
muscls, plus beaux. Il semble aujourdhui que lon ne doit pas se contenter de son corps
tel quil est, il faut sans cesse le rajeunir et le perfectionner. Certaines personnes
souffrent mme si profondment dans leur corps, quelles ne peuvent parfois mme plus
se regarder dans une glace , note le psychanalyste Grard Guillerault 44 . Le corps a
toujours t le reflet de pressions et de transformations multiples fondes sur les valeurs
et les croyances dictes par la socit. Le risque est donc grand que le chirurgien
esthtique, ayant une culture mdicale de soins, se retrouve un technicien de la beaut
dans une relation purement commerciale, oubliant ainsi son serment de faire le bien. Il
doit garder sa libert, celle de dire non une demande quil juge inapproprie mais ce
non doit tre expliqu au patient. Il ne sagit pas dun refus commercial de vente ou
dune rupture de stock....

Il est vrai que les demandes sont parfois surprenantes et que les mdecins sont aussi
responsables des drives observes. Mais la socit et sa vision normative sont
galement en cause dans la souffrance de ces personnes. Dans la prparation de cette
communication, jai trouv sur internet un blog dune actrice du porno franais 45 traitant de
la chirurgie esthtique dans lequel elle signalait lattitude ambivalente de la socit face
cette demande. Elle soulignait que la socit admettait quune femme puisse porter des
soutien-gorges push-up , porter des rajouts, des faux-cils, des faux ongles, des talons,
mais on garde moins de tolrance pour une femme refaite. Cest une tricheuse. Elle nous
trompe sur ce quelle parat et donc probablement sur ce quelle est. Il ne sagit pas dun
rejet systmatique de la chirurgie : on ne va pas juger une femme restructurant sa poitrine
aprs un cancer du sein ni quelquun qui fait appel la chirurgie reconstructrice ou
plastique aprs un accident ou cause dune malformation. Ce nest donc pas lacte de
modifier qui pose problme, mais la dmarche de la chirurgie esthtique prcisment,
savoir, celle laquelle on a recours pour lunique raison que lon veut se sentir beau,
jeune, dsirable. Hors, qui dautre plus quune actrice porno (dont la fonction essentielle
consiste faire fantasmer) peut ressentir le besoin dtre dsirable ?. et elle ajoutait : ...
que les choses soient claires : il nest pas question ici de beaut, de ce qui est plaisant
regarder, mais de ce qui est excitant..

Pour la psychanalyste Gisla Pankow , deux lments sont prendre en compte lorsque
nous parlons de chirurgie et de reprsentation du corps: la forme et le contenu. La forme
est le sentiment dunit des diffrentes parties du corps, de leur saisie comme un tout, de
leurs limites prcises dans lespace, tandis que le contenu, cest le corps comme un
univers cohrent et familier o sinscrivent des sensations prvisibles et reconnaissables.
Ces deux notions sont importantes dans le rapport de chacun la chirurgie. La chirurgie

44 Guillerault G. Le corps psychique, LHarmattan, Paris. 224 p


45Chirurgie et canons de la beaut porno: non esthtiques, non thiques? Le blog de Katsuni 07/03/13
15:48 http://blogs.lesinrocks.com/katsuni/2012/01/02/la-chirurgie-et-les-canons-de-la-beaute-porno-non-
esthetiques-non-ethiques/
qui consiste enlever une partie, visible ou non, du corps (hystrectomie, amputation,
neurochirurgie), ainsi que la chirurgie rparatrice, curatrice (transplantation, pontage)
peuvent tre vcues comme un traumatisme, une violence, une agression et provoquer
une rupture grave avec limage que le patient a de lui, une atteinte son intgrit
corporelle et mentale. La personne ne se reconnat plus dans ce corps mutil. Il faudra
alors un accompagnement du patient par le chirurgien et lquipe soignante pour laider
retrouver son image et laccepter. Ces notions sappliquent la chirurgie esthtique o,
ici, cest un corps apparemment sain qui est peru comme dform, inadapt la
personnalit ou la vision qua la personne de son image. Mais le risque est grand de se
tromper comme le soulignait en 1972 dj Morel-Fatio un des pres de la chirurgie
esthtique 46 .

On voit donc que le terme de ncessit thrapeutique reste lui mme dfinir. Qui doit
choisir ? Le mdecin ? Mais alors au nom de quoi ? De quelle lgitimit ? Y aurait il des
soins plus respectables que d'autres ? Une hirarchie des spcialits ? Le chirurgien
cardiaque serait il plus respectable avec sa mortalit leve que l'ORL qui soigne des
alcoolos-tabagiques ? mme si une rflexion personnelle est indispensable avant de
poser une indication opratoire, ce n'est srement pas le chirurgien qui est qualifi pour
dcider du caractre ncessaire ou non pour la personne. J'emploie dessin le terme de
personne (du latin personna, le masque) car derrire ce masque, cette apparence il y a
toute la complexit de l'individu que je dois, comme chirurgien et comme tre humain,
respecter car il est un autre moi-mme. Le droit (code de dontologie, code civil, code
pnal) ne reconnait dailleurs pas aux mdecins le droit de choisir pour autrui pas plus que
le bon sens commun rsum par cette formule dAbraham Lincoln 47: No man is good
enough to govern another man without his full consent.

Demander la socit de dfinir la ncessit mdicale me parat encore plus irraliste


mme si c'est dj en partie le cas. La chirurgie esthtique n'est pas rembourse mais
comment dfinir ce qui relve de l'esthtique. Une femme forte poitrine peut se sentir
fire de ses attributs ou gne par son apparence. Elle peut faire fantasmer ou tre l'objet
de moqueries. La socit dcid que la rduction mammaire serait prise en charge par
la socit comme chirurgie rparatrice si on pouvait enlever au moins 300g dans un sein !
En dessous c'est de l'esthtique, du confort. Mais dans la dfinition de la beaut la socit
du mal. Dans les commentaires du blog de cette actrice du porno, une femme (?)

46 "Lintervention dans les cas dintenses ractions personnelles une disgrce relle, a toute chance de
librer le sujet et on assiste souvent, tant sur le plan affectif que celui du travail, un dmarrage
impressionnant aprs chirurgie esthtique. On ne peut pas dire quil y a inutilit dans ce cas[.....]Plus encore,
elle (la chirurgie esthtique) pose un problme extrmement tnu dindications dans les cas limites, mettant
lourdement en cause la responsabilit du chirurgien dans le refus ou lacceptation de lopration, puisque
suivant le terrain, beaucoup plus que suivant la russite objective de lopration, cette dernire pourra tantt
aboutir une libration quaucun acte thrapeutique net atteint, tantt elle aggrave le dsquilibre et peut
le rendre irrversible. in Boutron J, Girond J, Guillemin G, Mouthon G, Pinel J, Sournia J-Ch, Varangot J,
Leger L. Pratique-t-on beaucoup d'interventions inutiles? Nouv Presse Med 1972; 11: 737-44.
47 Abraham Lincoln. Speech on the Kansas-Nebraska Act. October 16, 1854
crivait: ... la chirurgie esthtique est une modification corporelle relativement bien
tolre alors que les autre bodmods sont marginalises et rejetes (bodmods veut dire
body modification). Exemple : jai des persos de dessins anims tatous sur la jambe et
tout le monde trouve a con, irresponsable, puril, les mdecins me regardent dun air
effar cause des risques sanitaires pris mais se faire poser des implants fessiers ou
mammaires est bien plus intrusif et risqu, seulement cest tolr car a correspond une
ide actuelle du beau... remarque qui nest pas dnue dun certain bon sens mme si,
sur internet, les bodmods que jai retrouvs sapparentent selon moi de lauto-mutilation
plus qu une recherche esthtique.

Il reste finalement que le patient est le plus mme de dcider si l'image qu'il a ou qu'il
veut donner de son corps le satisfait. nous soignants de donner au patient les
informations ncessaires pour qu'il puisse choisir librement mme si cette libert n'est
probablement que relative. Car dans l'image qu'il ou elle a de son corps interviennent de
nombreux facteurs y compris socitaux qui lui font perdre, au moins en partie, sa libert
qui n'est plus qu'apparente. En tant que parent j'ai russi convaincre ma fille que
tatouages et piercings prsentaient plus d'inconvnients que d'avantages et que leur
caractres dfinitifs me paraissait source de dconvenue, pour elle, dans un futur plus ou
moins proche. Mais j'ai bien conscience qu'il s'agit de ma vision puisque plus de 25% des
jeunes sont tatous en France ! Mais j'ai aussi conscience que les tatouages maoris trs
frquents ont t introduits en France par la tlvision notamment travers les joueurs de
rugby et qu'il s'agit d'une mode plus que d'un besoin de correction qui traduirait une
souffrance corporelle. La chirurgie esthtique n'chappe pas cet engouement de socit
et, au Brsil, une fille qui n'a pas eu de chirurgie esthtique avant 18 ans peut
pratiquement se considrer comme atypique.

Cependant, si le patient est la personne autonome qui peut demander la ralisation dun
acte chirurgical, la ncessaire autonomie du patient nempche pas la libert du
chirurgien, libert que reconnait aussi le code de dontologie. La volont du malade nest
pas souveraine. La jurisprudence est trs riche sur ce point. Larticle 18 du code de
dontologie prcise: "Le mdecin doit sinterdire dans les investigations ou les
interventions quil pratique, comme dans les thrapeutiques quil prescrit, de faire courir au
malade un risque injustifi."

En dehors de lurgence, nul nest tenu de donner des soins et ne sont condamnables que
les refus de soins pour des raisons raciales, religieuses ou politiques. Dans la relation
mdecin-malade, lautonomie du patient et du praticien sont lies. Vouloir le bien de son
patient ne veut pas ncessairement dire satisfaire ses souhaits.

Il y a donc une limite, encore troite entre le respect de lautonomie du patient et le


paternalisme du chirurgien. Mais pour accepter de laisser au patient son autonomie,
encore faut-il quil puisse choisir librement 48.

48 Lister GD. Ethics in surgical practice. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 185- 193.
Sur le consentement
La ncessit du consentement du malade existait dans le Talmud 49 , par contre la notion
dinformation du patient (et par voie de consquence, la recherche de son consentement)
napparat pas dans le serment dHippocrate original, ni dans celui donn dans le Littr 50 .
On le voit apparatre dans le texte rcent utilis depuis 1995 Jinformerai les patients des
dcisions envisages, de leurs raisons et de leurs consquences....
Henri de Mondeville, chirurgien de Philippe Le Bel, crivait: le moyen pour le chirurgien
de se faire obir de ses malades, cest dexposer les dangers qui peuvent rsulter pour
eux de leur dsobissance. Il les exagrera si le patient a lme brave et dure, il les
adoucira et les attnuera ou les taira si le malade est pusillanime ou bnin de crainte quil
se dsespre. De timides allusions lobligation de sincrit envers les malades (Jean
Bernier, 17me sicle), sa participation souhaite au traitement (Gregory Rusch, 18me
sicle), la ncessit de prodiguer soins et rconfort (Percival, 1803) apparaissent ici et l
51. Le premier code dthique, le code de Percival (1803), insistait surtout sur lanalyse des

donnes qui devait guider les choix thrapeutiques mais laissait peu dinitiatives aux
patients. Le consentement (consquence de linformation dlivre) apparat en France
dans la loi en 1859 lorsque le tribunal correctionnel de Lyon condamnera des mdecins
ayant fait des expriences sur des enfants incapables de tout consentement. En 1889
le Tribunal de Lige prcise quil est ncessaire de rechercher lautorisation dont
lhomme de lart ne peut jamais se passer, sauf en cas durgence . Les premires
directives sur le consentement des patients, et donc linformation ncessaire, existe en
Prusse ds 1891 52 . Elles seront raffirmes notamment la suite des travaux de Neisser
qui inocule la syphilis des patients pour tester un vaccin en 1898, et qui sera condamn
pour ne pas avoir obtenu le consentement des patients. Les concepts dautonomie et la
bienfaisance sont dj mis en avant. Finalement, en 1900, tout acte vise non-
thrapeutique est interdit, sauf accord sans ambigut du patient aprs une explication
honnte des consquences ngatives possibles 53 . Ces directives seront reprises par la

49 Lister GD. Ethics in surgical practice. Plast.Reconstr.Surg. 1996;97:185-93.


50 Lazarus,A. Emergence des principes de lthique mdicale, les grandes dclarations, cours DEA du 14
janvier 2000, rsum disponible sur http://www.inserm.fr/ethique
51Mantz J-M. Paternalisme du mdecin ou autonomie du patient, In: Mantz J-M, Grandmottet P, Queneau P,
editors. Ethique et Thrapeutique, 2me ed. Strasbourg: Presses universitaires de Strasbourg; 1999. p.
213-20.
52Vollmann J, Winau R. Informed consent in human experimentation before the Nuremberg code. BMJ
1996;313:1445-49.
53Vollmann J, Winau R. Informed consent in human experimentation before the Nuremberg code. BMJ
1996;313:1445-49.
rpublique de Weimar qui, en 1931, dictera une loi sans ambigut 54 qui prcise que la
recherche ( vise thrapeutique ou non) ne peut tre ralise que sur un patient
consentant, aprs des explications appropries. Cest aux USA, en 1957, dans laffaire
Salgo, que fut employ pour la premire fois le terme de consentement clair 55 .
Depuis l'introduction de ces notions dans le droit avec en France l'arrt Hedreul de 1997
qui renversait la charge de la preuve, puis de la Loi du 4 mars 2002 qui officialisait dans le
droit Franais l'obligation d'information 56, de nombreux travaux ont port sur ces notions
difficiles dfinir que sont l'information et le consentement. Les deux mots sont diffrents
en franais mais pas indpendants en pratique. L'information est une notion neutre: on
donne une information; le consentement lui est obtenu, il suppose un change entre deux
parties et on revient au contrat synallagmatique entre le chirurgien et le patient qu'avait
propos en 1936 l'arrt Mercier 57 .
Les anglo-saxons ont un mot plus simple qui englobe les deux notions: "informed
consent". Mes travaux de recherche en thique n'ont port que sur l'information. En effet
pour les juristes et magistrats les choses semblent claires et simples: le mdecin donne
une information complte, claire et loyale, termes repris dans le code de dontologie et

54
Circulaire du ministre de lintrieur du Reich Allemand, traduction (extraits) disponibles sur http://
www.inserm.fr/ethique/
55Mantz J-M. L'thique: dfinition, fondements, prceptes, In: Mantz J-M, Grandmottet P, Queneau P,
editors. Ethique et Thrapeutique, 2me ed. Strasbourg: Presses universitaires de Strasbourg; 1999. p.
17-27.
56 - L'article L. 1111-2 du Code de la sant publique rform par la loi du 4 mars 2002 dispose que chaque
personne a le droit d'tre informe sur son tat de sant.
- Article L. 1111-4 du Code de la sant publique : Toute personne prend, avec le professionnel de sant et
compte tenu des informations et des prconisations qu'il lui fournit, les dcisions concernant sa sant...
Aucun acte mdical ni aucun traitement ne peut tre pratiqu sans le consentement libre et clair de la
personne et ce consentement peut tre retir tout moment..
57 attendu quil se forme entre le mdecin et son client un vritable contrat comportant, pour le praticien,
lengagement, sinon bien videmment de gurir le malade, ce qui na dailleurs jamais t allgu, du moins
de lui donner des soins non pas quelconques, ainsi que parat lnoncer le moyen du pourvoi, mais
consciencieux et attentifs, et rserves faites de circonstances exceptionnelles, conformes aux donnes
acquises de la science, que la violation mme involontaire de cette obligation contractuelle est sanctionne
par une responsabilit de mme nature, galement contractuelle ainsi que laction civile qui ralise une telle
responsabilitchappe la prescription triennale de larticle 638 du code dinstruction criminelle.
expose au patient les avantages et inconvnients du traitement propos ainsi que les
alternatives 58 .

Quand on lit cela, c'est effectivement assez clair. Mon problme pratique, comme
chirurgien, c'est que je ne peux respecter aucun des termes proposs ! Et je ne suis pas le
seul ce qui explique que 30 40% des condamnations des chirurgiens le soit pour dfaut
d'information !
Je sais bien, je ne suis pas naf, que la notion dinformation nest qu'un artifice juridique
pour indemniser un patient dont le prjudice parait suffisamment grave mais pour lequel
on ne retrouve pas de fautes ou manquements condamnables. Il n'empche qu'en tant
que praticien qui sera mis en cause 23 fois en moyenne sur 35 ans de carrire il me faut
comprendre comment l'viter car les assurances professionnelles ne sont pas des
philanthropes et plus de 20000/an d'assurance je ne suis pas demandeur ce que les
primes augmentent encore.

Pourquoi est ce si difficile ? Cela ne tient pas seulement ma personnalit de chirurgien.


Je voudrais vous montrer, en reprenant les termes un un comment, comme chirurgien,
j'ai du mal satisfaire des obligations thiques qui paraissent lmentaires : donner au
patient les lments qui lui permettent de choisir en toute indpendance, c'est dire
respecter son autonomie, le respecter comme individu. Et ce terme mme dautonomie est
ambigu: il y a la vision anglo-saxonne, dans laquelle lautonomie se conoit comme la
libert davoir des prfrences singulires qui se grent par la ngociation entre les
personnes, avec laide dun juge, si ncessaire ; l'autre, franaise, hrite du Sicle des
Lumires, dans laquelle lautonomie implique le respect de devoirs universels envers les
autres et envers soi-mme, comme membre de lhumanit 59 . Il faut dailleurs noter que le
terme employ en anglais nest pas information mais disclosure qui est beaucoup
plus fort, puisquil a le sens de rvler60.

58 Article 35: Le mdecin doit la personne quil examine, quil soigne ou quil conseille, une information
loyale, claire et approprie sur son tat, les investigations et les soins quil lui propose. Tout au long de la
maladie, il tient compte de la personnalit du patient dans ses explications et veille leur comprhension.
Toutefois, dans lintrt du malades et pour des raisons lgitimes que le praticien apprcie en conscience,
un malade peut tre tenu dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic graves, sauf dans les cas ou
laffection dont il est atteint expose les tiers un risque de contamination. Un pronostic fatal ne doit tre
rvl quavec circonspection, mais les proches doivent en tre prvenus, sauf exception ou si le malade a
pralablement interdit cette rvlation ou dsign les tiers auxquels elle doit tre faite.
Article 36: Le consentement de la personne examine ou soigne doit tre recherch dans tous les cas.
Lorsque le malade, en tat dexprimer sa volont, refuse les investigations ou le traitement proposs, le
mdecin doit respecter ce refus aprs avoir inform le malade de ses consquences. Si le malade est hors
dtat dexprimer sa volont, le mdecin ne peut intervenir sans que ses proches aient t prvenus et
informs, sauf urgence ou impossibilit. Les obligations du mdecin lgard du patient lorsque celui ci est
un mineur ou un majeur protg sont dfinies larticle 42.
59Wolf M., Gaillard M., Herv C. Consentement: Quelle est la question? Confrontation entre la pratique et la
thorie. Press Med, 1998, 26, 36: 1725-1729.
60 disclosure (traduction Harraps Shorter): (a)rvlation f (de sa pense etc); divulgation f (d'un secret) -
(b)(fact disclosed) rvlation f - (c)mise f dcouvert (d'un trsor etc).
Complte:
Pour donner une information complte, je vois deux pr-requis : Un, cette information
existe ! Deux, je la possde.

- Cette information n'existe pas ou en tout cas pas toujours. Le gouvernement en est bien
conscient puisque l'EFS est responsable des infections qu'il pourrait transmettre par le
sang qu'il dlivre, y compris de celles qui ne sont pas connues au moment ou la Loi est
promulgue ! au moins cela a le mrite d'tre clair. Dans le prochain scandale du sang
contamin on sait dj o sont les coupables, nous verrons bien si il y aura des
responsables. En Mars 2000 lANAES a t contrainte de reconnatre quelle ne pouvait
pas donner de recommandations scientifiquement valides pour des interventions telle
que ladnodectomie, lablation des dents de sagesse, le bilan pr-thrapeutique dans le
syndrome du canal carpien; ilsagit pourtant dinterventions parmi les plus pratiques en
France61. Comment transmettre une information que personne ne possde de faon
fiable?
J'ai fait dans les annes 2000 une tude sur la connaissance des complications de la
chirurgie des lambeaux des doigts. Quand vous perdez accidentellement un fragment de
pulpe, vous perdez des possibilit de prhension et de sensibilit. Les chirurgiens ont
depuis longtemps dcrits des procds de couverture apportant nerfs, vaisseaux et peau
sur la zone lse qu'on appelle des lambeaux. J'ai fait deux choses: j'ai revu la littrature
en cherchant quels taient les rsultats publis de ces techniques en termes de
rcupration de la sensibilit, de la capacit reprendre le travail, mais galement en
termes de complications comme les infections ou les ncroses par dfaut de
vascularisation. Dans un deuxime temps j'ai interrog certains des chirurgiens de la main
franais les plus clbres sur leur connaissance de ces rsultats et de ces complications.

Le rsultat vous l'aurez devin c'est que plusieurs complications connues ne sont mme
pas dcrites dans la littrature ! C'est un classique en mdecine, on ne publie que les
bons rsultats ! D'autres sont dcrites avec un ventail de valeur qui va pratiquement de 0
100%, ce qui va simplifier le caractre loyal et complet de l'information. Enfin, les
experts ne sont pas d'accord entre eux sur les rsultats attendus ou les complications
possibles. Premier constat: une partie de l'information n'est pas disponible et les ventuels
experts commis dans une affaire juridique risque de s'appuyer sur leur propre opinion ! qui
ne vaut pas plus que celle dun autre expert.

- quand cette information existe il faut que je puisse me l'approprier. C'est facile me direz
vous, je n'ai qu' lire ce qui est publi. Malheureusement je ne parle et lit couramment que
le franais et l'anglais. Que faire des 500 millions de sud amricains, du milliard de chinois
ou d'indien ? Dois je me limiter certaines revues et alors lesquelles ?

61 Recommandations et rfrences professionnelles 25 thmes mdicaux, ANAES, juillet 2000.


Il faudrait quun gnraliste lise 17 articles tous les jours pour rester inform de la
littrature mdicale qui le concerne 62 . Or si le temps de lecture, estim par un hospitalo-
universitaire amricain, est de 8,7 h/semaine, le temps de lecture rel mesur est
seulement du tiers 63 . Dans dautres tudes, le temps consacr ltude de la littrature
variait de 0 45 minutes par semaine 64 . Ajoutons cela quon estime la mmorisation de
ce quon lit moins de 10%. La plupart des chirurgiens assistent rgulirement des
EPU, des congrs, des confrences denseignement. Mais on ne retient que 20% de
ce quon coute et il faut avoir rflchi, crit, dit et fait pour arriver prs de 90% de
mmorisation. En pratique, seul le confrencier retient quelque chose de la confrence!
La plupart des tudes ont ainsi montr que les sessions de FMC traditionnelles ne
modifiaient pas nos pratiques 65. Dans lenqute dj cite 66 , nous avions montr, quen
moyenne, les chirurgiens possdaient une information proche des donnes moyennes de
la littrature et donc une formation correcte. Au niveau individuel, les variations taient
par contre importantes.
Il y a, dans lappropriation des connaissances, un choix thique faire. Il y a eu un
consensus pour ne pas utiliser les connaissances issues des travaux des mdecins nazis,
ce qui est facile comprendre. Pourtant, malgr les diffrents textes rglementaires, on
sest aperu dans les annes 60-70 que de nombreuses recherches publies ne
respectaient pas les normes thiques (de lpoque) 67 .

La notion mme dinformation complte est cependant considre comme peu raliste,
mme aux USA. la question suivante dun examen dthique : Que faut-il pour quun
patient ait la capacit de consentement? La rponse: Le patient doit comprendre toutes
les complications possibles est fausse ! Pour les thiciens nord-amricains, la bonne
rponse est: Le patient doit comprendre les risques et les avantages importants, ainsi que
les thrapeutiques alternatives 68.

62 Davidoff F, Haynes RB, Sackett DL, Smith R: Evidence based medicine. BMJ, 1995; 310: 1085-1086.
63 Sackett DL: Si peu de temps et. EBM Journal, 1998; 9: 8.
64 Straus SE: Mettre les preuves disposition sur le lieu des soins. EBM Journal, 2000; 22: 6-7.
65Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB: Evidence for effectiveness of CME: a review of 50
randomised controlled trials. JAMA, 1992; 268: 1111-1117.
66Dumontier C, Meningaud JP, Herv C. Connaissance des complications de la chirurgie des lambeaux
pulpaires des doigts longs et information des patients implications thiques. Chir Main 2001; 20: 122-135.
(voir annexe 1)
67Beecher HK. Ethics and clinical research. N.Engl.J.Med. 1966;274:1354-60. Lire aussi Weisstub D.
L'thique de la recherche aprs Nremberg - regard historique sur le droit et l'thique de la recherche
mdicale et biologique en Amrique du nord, In: Herv C, editor. Ethique de la recherche et thique clinique.
Paris: L'Harmattan; 1998. p. 91-115.
68Wenger NS, Honghu L, Lieberman JR. Teaching medical ethics to orthopaedic surgery residents. J.Bone
Joint Surg.[Am.] 1988;80-A:1125-31
Claire:
La encore, deux pr-requis.
- Il faut pour cela que j'explique en termes simples au patient pour qu'il comprenne. Afin
que linformation soit pertinente et adapte chaque patient et chaque situation, elle ne
peut qutre apporte en interaction avec celui qui la reoit 69 . Je peux m'aider de
schmas, de feuilles d'information produites par les socits savantes. Cependant la
rdaction de cette information doit tre srieusement pense. Sur 79 fiches dinformation
analyses, 6 avaient une difficult de lecture les plaant au niveau dun article du British
Medical Journal! 70 . Dans un autre travail, sur 50 fiches, 48 taient considres comme
plus difficiles lire que lditorial dun hebdomadaire grand public 71 .

Par ailleurs dire les complications possibles est difficile. Cassandre chez les Grecs, les
oiseaux de mauvais augures, les sinistres ont toujours eu mauvaise presse. la suite
dune communication sur linformation et les problmes thiques que nous avions faite la
socit Franaise de chirurgie de la Main 72, un de mes collgues a souhait poursuivre
cette dmarche et sest film pendant des consultations. Il avait slectionn une seule
pathologie (le syndrome du canal carpien) dont le traitement chirurgical comporte trs peu
de risques. Lenregistrement de ses consultations montrait quau moment de parler des
complications, son visage se tordait, sa voix changeait de tonalit, quil ne regardait plus le
patient de la mme faon.
Plusieurs travaux ont montr que linformation ntait parfois pas donne !. Des
enregistrements vido ont montr que des infirmires ne donnaient pas linformation
quelles juraient donner 73. Une enqute sur lthique des essais contrls (qui sont rgis
en France par la loi Huriet-Srusclat 74 ) a montr que 20% des mdecins pouvaient inclure
des patients sans obtenir leur consentement 75.

- Il faut ensuite que le patient puisse comprendre. De 47% 75% ! des mdecins
pensaient que les patients navaient rien compris linformation donne dans des
protocoles de recherche ce qui est, peut tre, vrai car 81% des patients taient contents

69Assal J-P, Lacroix A. La relation mdecin-patient, In: Mantz J-M, Grandmottet P, Queneau P, editors.
Ethique et thrapeutique, 2me ed. Strasbourg: Presses Universitaires de Strasbourg; 1999. p. 241-48.
70 Arthur VAM. Written patient information: a review of the literature. J.Adv.Nurs. 1995;21:1081-86..
71 Arthur VAM. op. cit.
72Dumontier C. Linformation aux patients, les tensions thiques entre la dontologie, le droit et la pratique.
Communication au 36me congrs de la Socit Franaise de Chirurgie de la Main, Paris, 14-16 dcembre
2000
73 Alfonsi P. Informed consent: what did the doctor say ? Lancet 1999;354:518-18
74 Loi Huriet-Srusclat n88-1138 du 20 dcembre 19888, modifie par la loi 90-86 du 23 janvier 1990 et
modifie par la loi 94-630 du 25 juillet 1994 et lordonnance 2000-548 du 15 juin 2000. Le texte est
disponible sur http://www.chu-toulouse.fr/article.php3?id_article=699.
75Edwards SJL, Lilford RJ, Hewison J. The ethics of randomised controlled trials from the perspective of
patients, the public, and healthcare professionals. BMJ 1998;317:1209-12.
de linformation reue 76. Cela a t l'objet d'un autre travail, qui a rejoins d'autres
publications 77 . Lors de consultations portant sur les tendinites d'paule devant faire objet
d'un traitement arthroscopique, un de mes collgues, qui travaille maintenant Monaco, le
Dr Ghragaljou assistait la consultation. Il tait le tmoin de ce qui s'tait dit. En fin de
consultation, je remplissais une fiche sur ce que je croyais avoir dit, et aprs mon dpart,
le patient remplissait aussi une fiche sur ce qu'il avait compris, en prsence du Dr
Ghragaljou. Schmatiquement les rsultats ont t les suivants: tous les 21 patients
enrls dans cette enqute ont dit avoir reu une information complte et claire, tous
acceptent de se faire oprer par le chirurgien qu'ils ont rencontr.
Jusque la tout va bien. La o les choses se corsent c'est quand on leur demande le nom
de leur maladie. 25% ont une ide plus ou moins prcise de leur maladie et pourtant,
avant de voir le chirurgien ils ont eu en moyenne 6 mois de traitement par leur gnraliste,
le kin, voire le rhumatologue. Ils se font oprer mais ils ne savent pas de quoi !
Que penser alors de l'information sur les complications ? 90% considrent qu'ils ont reu
une explication claire des complications possibles : en fait aucun n'a reu d'explications
sur les complications !

Plusieurs publications retrouvent les mmes rsultats.


- sur les 71 patients oprs d'un athrome carotidien parce qu'ils ont fait un AVC et
informs un mois avant par un neurologue indpendant de l'quipe chirurgicale, seul 1
compris toute l'information, plus de 10 p.cent avaient multipli par 10 le risque de
lopration, certains avaient oubli quil pouvait y avoir un risque et 11 p.cent ne le savait
pas! 78. !
- dans une tude avec prlvement d'ADN donc trs encadre avec information crite et
signe, aucun ne savait si les analyses sur lADN avaient t effectues, aucun ne se
souvenait avoir sign un formulaire de consentement !. 29 p.cent savaient quils avaient
particip un protocole de recherche mdicale. 16 p.cent connaissaient le rle de lADN
dans les cellules 79 . !
- dans une autre publication sur la chirurgie de la main, 53,8 % des patients avaient retenu
toutes les explications sur leur pathologie, 26,9 % avait compris lindication opratoire,
34,6 % la technique opratoire et 43, 6 % les soins post-opratoires. Mais, seul 6,4 % des
patients avaient assimil les complications et 16,7 % avaient compris le pronostic 80.
- et on pourrait multiplier les exemples l'infini.

76Edwards SJL, Lilford RJ, Hewison J. The ethics of randomised controlled trials from the perspective of
patients, the public, and healthcare professionals. BMJ 1998;317:1209-12.
77Ghrea M, Dumontier C, Sautet A, Herv C. Difficults du transfert dinformation en vue dun consentement
clair. Etude exprimentale chez 21 patients. Rev. Chir.Orthop. 2006; 92: 7-18.
78 Lloyd AJ, Hayes PD, London NJM, Bell PRF, Naylor AR. Patientability to recall risk associated with
treatment options. Lancet 1999;353:645-649.
79
Wager E, Tooley PJH, Emmanuel MB, Wood SF. How to do it: get patients consent to enter clinical trials.
BMJ 1995; 311: 734 737.
80
Savornin C, Clappaz P, Arvers A et coll. Le devoir dinformation et la pratique quotidienne le concours
mdical 2000.122 (17-18), 1219-1222.
Quelle que soit lempathie du soignant envers le patient, la diffrence entre le caractre
professionnel de linformation dlivre et le caractre minemment personnel de
linformation reue par le patient fait que les informations ne concordent pas. Lun explique
des risques de faon neutre, lautre les reoit comme une sentence, comme le futur dun
drame, dune punition. Ce futur, mme potentiel, est trop charg dangoisse pour tre
accept. Cette notion dpasse le domaine de la sant et, par exemple, lanalyse des
causes de la seconde guerre mondiale montre que les donnes taient disponibles avant
la guerre, mais que personne, y compris les hommes politiques les mieux informs, na
t capable ou na voulu les comprendre. On ne peut voir dans lavenir que des
promesses de bonheur , ou au moins lespoir dun mieux. Ces difficults de
communication ont t reconnues depuis longtemps : Mais en dfinitive si le mdecin
peut ne pas tout dire, et que le malade ne peut pas tout comprendre, comment stonner
que la conclusion dun tel dialogue soit pleine dincertitude? 81.

Loyale
Ce terme pose moins de problme car il repose sur la morale. On ne s'attendrait pas d'un
praticien qu'il ait une conduite dloyale, et il parat peu probable qu'on puisse trouver une
explication satisfaisante une conduite dloyale.
Le pouvoir du mdecin, survivance de pratiques magiques, pollue la relation mdecin-
malade. Il faut, certes, que chacun demeure sa place, le mdecin a pour fonction daider
soulager la souffrance, voire la gurir dans une dimension humaine et non uniquement
technique et dshumanise et il importe que le patient puisse continuer accorder sa
confiance au mdecin. Mais pour cela il faut un dialogue nouveau qui modifie trs
favorablement le droulement des soins. La Loi du 4 mars 2002 a dplac le centre de la
relation mdecin-malade. Centre auparavant sur le mdecin et son savoir, elle sest
recentre sur le patient et sa maladie 82 . Il nest de droit que positif disait Epicure ce
qui peut se comprendre comme la rgle de lintrt ne pas se nuire mutuellement.

La difficult que j'y voie en pratique est qu'une attitude loyale dans laquelle le chirurgien
expose toutes ses incertitudes et doutes est trs anxiogne pour les patients mme si les
patients informs sont dans lensemble moins inquiets que ceux qui ne le sont pas. Le
risque est d'objectiver toutes ces difficults pour se dcharger de sa responsabilit de
conseil. Souvent, en pratique, aprs avoir exposer honntement les avantages et
inconvnients des traitements envisags, le patient nous demande: " et vous docteur,
vous feriez quoi a ma place ?". C'est la qu'il faut prendre ses responsabilits car on ne
peut pas se contenter de rpondre "mais je ne suis pas votre place" car on revient
une objectivation goste et mme lche de notre mtier. Car nous avons une information
et une exprience que faute de pouvoir transmettre objectivement, nous devons utiliser

81
J. Vidal, JP Carlotti, Le consentement du malade lacte mdical, rapports du premier congrs de
morale mdicale, Paris octobre 1955.
82 Voir par exemple lavis 87 du CCNE disponible sur http://www.ccne-ethique.fr
pour "faire le bien". Plutt quun consentement clair, Weinstein parle dun choix clair
83. Le chirurgien devient le pilote qui guide le patient dans ses choix. La plupart des

patients (60-70%) souhaitent que le mdecin les informe des possibilits thrapeutiques
existantes afin quils puissent choisir 84 .
Ce que Claude Sureau, Prsident de lAcadmie de mdecine rsumait le 14/01/2000 en:
Les magistrats les invitent (les mdecins) dballer sur la table tous les lments
risque selon des listes prtablies des complications en tous genres, pour laisser le
malade dcider seul. Cest une terrible tentation pour le mdecin de se dcharger ainsi de
ses responsabilits, pour se comporter en vulgaire prestataire de services excutant le
contrat dun client. Dans cette affaire, on constate le dni et la banalisation de la spcificit
de lacte mdical, au mpris de la dimension psychologique de la question. Il ne sagit pas
de dfendre les intrts corporatistes du mdecin. Si celui-ci se trouve dpouill de ses
responsabilits, cest surtout le malade qui en ptit. Le voil expos, seul et en quelque
sorte mis nu devant sa pathologie et les diffrentes stratgies thrapeutiques. Car il faut
ne jamais avoir t malade pour simaginer quun patient, dans une situation qui le
fragilise dans son esprit comme dans son corps, est en mesure de prendre une dcision
sereine et objective, en fonction des informations qui lui sont livres. Bien sr, dans le
pass, on a pu dnoncer bon droit un paternalisme excessif de certains mdecins. Mais
moi jen appelle aujourdhui un ncessaire paternalisme du praticien. Un paternalisme
qui lui permet de se mettre la place de son malade pour assumer la dcision
thrapeutiqueLa jurisprudence nest pas fige... Il faudra bien reconsidrer les choses
lorsquon se trouvera en face de catastrophes objectives, comme le suicide dun malade
auquel on vient de dispenser une information quil na pas supporte 85.
Claire, complte et Loyale ! c'est facile quand on est juriste face une feuille blanche. En
pratique c'est impossible. Il y a une telle ingalit dans la relation chirurgien - patient que
nous n'arrivons pas la faire disparatre. On tente de l'atteindre mais nos efforts sont
vains. Cest moins la quantit de temps pass avec le patient qui compte que la qualit du
temps donn. Ce nest pas tant linformation qui fait dfaut, quune certaine qualit de
communication dans un contexte qui nest pas toujours propice un change idal, tant
les contraintes y sont dterminantes. Que signifie dans les faits un dit que la personne ne
peut pas sapproprier et donc qui ne la sert pas, voire qui est nuisible? Le comment-dire
est sans doute plus important que le tout-dire.

Au final - Un consentement peu inform ?

83Weinstein JN. Partnership: Doctor and Patient. Advocacy for Informed Choice Vs. Informed Consent Spine
2005; 30, (3), 269271
84OConnor AM, Llewellyn-Thomas HA, Flood AB. Modifying Unwarranted Variations in Health Care: Shared
Decision Making Using Patient Decision Aids. Health Aff (Millwood) 2004
85Pr C. Sureau, Gyncologue, prsident de lAcadmie nationale de mdecine, Quotidien du Mdecin,
n6623, vendredi 14 janvier 2000.
Jai dcouvert avec surprise dans le dernier bulletin du conseil de lordre la phrase
suivante: Il ny a pas de symtrie dans la relation entre le mdecin, dominant de par ces
connaissances et le patient affaibli par la maladie. Une minorit de patients est rellement
en mesure de participer activement au choix de son traitement... 86 . Et la personne qui dit
cela est Claude Rambaud, prsidente du Collectif inter-associatif sur la sant (CISS), et
elle le dit comme une vidence, pas comme une critique. A loppos de la dfense du
consommateur dont cette association se fait souvent lcho.
La dcision d'une intervention, mme quand elle tait attendue, on ne devrait pas toujours
tre surpris qu'un chirurgien vous parle de chirurgie, reprsente un traumatisme
psychologique majeur. Les cancrologues le savent et la littrature montre que le fait de
prononcer le mot cancer rend le patient incapable de comprendre quoi que ce soit dans
les trois heures suivantes.
Ce traumatisme qui rend le patient incapable de comprendre est major par le fait que ce
sont les complications potentielles qu'il ne veut/peut pas entendre. On ne retient que les
bonnes nouvelles! C'est pareil quand on prend l'avion. On sait bien qu'il peut tomber mais
on monte dedans parce que c'est l'autre avion qui va tomber, pas le mien.
On assiste alors, quand l'vnement indsirable s'est produit, des situations tonnantes
lors des expertises avec des patients, se sentant victimes, expliquant qu'on ne leur a
jamais expliqu quoi que ce soit alors que le dossier montre plusieurs consultations pr-
opratoires, des schmas, des feuilles de consentement annotes et signes,...J'avais
l'habitude, d'expliquer aux tudiants qu'ils pouvaient montrer leur fesses aux patients en
consultation, en cas de complications le patient ne s'en souviendrait pas. L'image n'est
pas lgante j'en conviens, mais le message se voulait clair. Mningaud cite le cas dune
patiente qui reproche son chirurgien de ne pas lavoir informe que son lifting pouvait
entraner une parsie faciale transitoire. Elle porte plainte sept ans aprs, alors que cette
parsie a compltement disparue 87 .

Il n'est pas possible de dlivrer une information claire et complte et loyale. Ce qui ne veut
pas dire qu'il ne faut pas en donner, mais qu'il est de notre responsabilit devant un
patient qui est dans une situation ingale, de faire tout notre possible pour l'aider. Que
notre compassion (du latin : cum patior, je souffre avec ) nous oblige faire le mieux
possible " pour son bien" mais qu'in fine c'est souvent le chirurgien qui dcide pour le
patient.
Et cette dcision, qui pourra tre prise comme une vision paternaliste par la socit,
comme un manquement par la justice, fait aussi la grandeur et la fiert de mon mtier. J'ai
une responsabilit crasante pour mon patient, je lui dois le meilleur de ce que je sais et

86La clause de conscience, un principe prserver. Bulletin conseil de lordre des mdecins, n28, mars-
avril 2013: p10-12
87La patiente a t dboute en premire instance et en appel, son pourvoi a t rejet en cassation.
Meningaud JP. Analyse des plaintes formules loccasion de prjudices mineurs par des patients aprs
chirurgie plastique et esthtique. mmoire du DU de rparation juridique du dommage corporel (disponible
sur le site inserm.fr/ethique)
de ce que je sais faire, j'ai besoin d'avoir une conduite thique irrprochable, et ce n'est
pas simplement une formule littraire.
La limite est donc troite et subtile entre un paternalisme autoritaire (je sais ce qu'il faut
faire) et une objectivit goste (dites moi ce que vous voulez et je vous le fais car j'ai la
comptence technique), entre un respect outrancier de lautonomie du patient et limage
que possde le chirurgien du hros, du leader toujours en action 88 . Et elle est variable
dans le temps: au bloc, le chirurgien doit assumer ses choix, parfois face un patient qui
ne peut participer (il dort !); il est directif. A linverse, en consultation et surtout lors de
choix cruciaux comme chez les patients en fin de vie, il doit tre lcoute de lautonomie
de son patient.

Consentement et innovation
Linnovation en chirurgie est un exemple des difficults du consentement. Une nouvelle
technique est une innovation mais une modification, parfois dicte par les dcouvertes
opratoires lest-elle ? Lutilisation dune technique connue pour une autre indication doit-
elle conduire un protocole de recherche ? Dans labsolu oui, mais comme ce nest
jamais fait, quelles en sont les raisons ?.

Ainsi la moiti des techniques nouvelles nont t publies que sous forme de sries
cliniques et moins de 10% ont t des sries randomises 89 . Plusieurs explications ont
t proposes: moindre nombre de patients pouvant tre enrls dans des sries
cliniques, difficult enrler des patients si les traitements sont trs diffrents (mdical
versus chirurgical par exemple), impossibilit de randomiser laveugle,...Quant la
chirurgie placebo ! La remarquable tude sur la chirurgie du Parkinson a permis de
dmontrer l'inefficacit thrapeutique (et la dangerosit) de la chirurgie. Cependant, elle a
donn lieu des dbats philosophiques sans fin pour savoir si une chirurgie placebo tait
thique ! 90 .

Il est galement difficile de respecter lquilibre (equipoise des anglos-saxons) puisque


linnovation chirurgicale est, a priori, favorable au patient 91. Mme si loprateur nest pas
linventeur, la chirurgie de par son caractre manuel, personnel, fait quun chirurgien
prfre une technique une autre ce qui induit des biais considrables. Enfin, il existe une
courbe dapprentissage qui fait que deux oprateurs ne sont pas forcment au mme
niveau de comptence.

88 Page DW. Are surgeons capable of introspection? Surg Clin North Am. 2011 Apr;91(2):293-304
89 Horton R. Surgical research or comic opera: questions, but few answers. Lancet 1996;347:984-5
90London AJ, Kadane JB. Placebos that harm: sham surgery controls in clinical trials. Stat Methods Med
Res 2002;11:413-27.
91Tan VK, Chow PK. An approach to the ethical evaluation of innovative surgical procedures. Ann Acad Med
Singapore. 2011 Jan;40(1):26-9.
Ainsi, la plupart des techniques mises disposition nont fait lobjet que de peu
dvaluation. Le travail de Bouquet de la Jolinire sur larrive de lendoscopie en chirurgie
gyncologique montre combien les chirurgiens ont t dabord rticents la nouveaut,
puis ensuite rticent analyser les limites de la technologique quils avaient adopts 92 ,
50% des chirurgiens allant au-del de leur comptence, parce quun de leurs collgues le
faisait 93 .

Sur l'information du patient quand la complication est


survenue:

C'est probablement la que nous sommes les plus mauvais alors que c'est quand les
choses vont mal que nous avons besoin de rconfort. On attendrait donc du chirurgie qu'il
rconforte, soutienne son patient puisqu'une complication est survenue dans les suites de
son intervention, souvent de son fait, parfois de sa faute.

Il est trs difficile de dire un patient quun vnement indsirable, parfois une
complication sest produite surtout quand on se pense responsable. Il faut un vrai courage,
une force morale 94. Mais enfin, puisquon reconnait aux chirurgiens du courage, on attend
deux quils en aient aussi dans les moments difficiles. Il est dontologique au sens
Kantien du terme, de ne pas cacher une erreur mdicale. Le chirurgien doit respecter la
dignit du patient, agir avec bienveillance, sympathie, conscience et sans arrogance.
Shelp signale que la relation entre le praticien et le patient est complexe et comporte de
nombreuses inconnues, sur la technique, les rsultats....et que cest cette incertitude qui
diffrencie la confiance du courage. Cette interrelation courageuse suppose une thique
du praticien et la ncessit pour le patient de croire que la relation est vraie.

Lexprience montre cependant quon en est loin. Il existe un sentiment de culpabilit (au
mieux), mais parfois (plus souvent ?) une vritable ngation de la souffrance de lautre.
Cest cette ngation de lautre, ce manque de dialogue qui conduit des litiges devant les
tribunaux. Combien de fois jai entendu en expertise : ...il ma dit que ctait dans ma
tte,...il ma dit que javais qu faire des efforts,....quil ne pouvait plus rien pour moi et que
javais qu aller voir mon mdecin,....que lui avait fait son travail..... Et pourtant la
littrature montre quaccepter de dire la complication, daccepter de prendre sa part de
responsabilit augmente la confiance entre le patient et le chirurgien. Les anglo-saxons
conseillent, en cas derreur mdicale: de lannoncer totalement; daccepter sa

92Bouquet de la Jolinire J. Rflexions thique et dontologique de l'image active en chirurgie


endoscopique: utilisations et rseaux http://www.ethique.inserm.fr/inserm/ethique.nsf/
937238520af658aec125704b002bded2/029340a732c9b8e4c12570a5005152ac?OpenDocument
93Herv C, Bouquet de la Jolinire J. A propos des biotechnologies, laboration d'une pdagogie d'veil aux
problmes d'thique en mdecine, In: Herv C, editor. Fondements d'une rflexion thique managriale de
sant. Paris: L'Harmattan; 1996. p. 27-100.
94 Banja J. Moral courage in medicine disclosing medical error. Bioethics Forum 2001;17:711
responsabilit; sexcuser; donner une explication et faire des efforts pour viter quelle ne
se reproduise (REF). Ceci limite, mais nlimine pas, le risque de procdure judiciaire.

Ces erreurs sont-elles frquentes ? On trouve dans la littrature non mdicale des chiffres
qui font frmir mais il sagit dextrapolation lchelle dune nation de petites sries avec
un biais majeur. Cependant le rapport de lANAES, trs complet, sur la gestion des risques
95 retrouve que de 2 16% des hospitalisations se compliqueraient entrainant 40 000-100

000 dcs/an aux USA dont 19% daccidents mdicamenteux, 14% dinfections
nosocomiales, 13% sont des accidents chirurgicaux et 8% des erreurs diagnostiques ou
thrapeutiques 96 .

Cela tant, ces complications ne sont pas rares notamment dans les services de
ranimation ou de chirurgie 97. Ltude Krizek est passionnante lire car il montre que
prs de la moiti des 1000 patients tudis ont t victimes derreurs; que ces erreurs ont
entran une morbidit multipliant par trois la dure dhospitalisation; quelles nont donn
lieu qu quelques procdures seulement. De son tude il en dfinit 5 types: erreur de
jugement; erreur technique ; erreur dans lattente du rsultat ; erreurs du systme et
erreurs lies au matriel. Il ressort galement de son travail que plusieurs intervenants
sont impliqus dans plus de deux cas sur trois et que ces erreurs surviennent aussi
quand les bons chirurgiens font de leur mieux. Dans les donnes disponibles pour la
chirurgie , une enqute ralise en Grande-Bretagne sur les causes de dcs pri-
opratoires 98 a montr que les principales causes de dcs taient dues une
intervention inapproprie, mal conduite, un oprateur mal qualifi, une erreur technique,
un dfaut dorganisation. Cette enqute a ainsi rvl quen dehors de lerreur individuelle,
fautive telle que dfinie par les tribunaux, il existait des dysfonctionnements majeurs du
systme de soins avec dans cette enqute : labsence de mdecin senior lors de la
ralisation de lacte ou du suivi, responsable de 30 50% des dcs, la programmation
durant la nuit ou dans des conditions sub-optimales des interventions (fatigue, personnel
restreint,), des indications opratoires discutables et/ou nayant pas t discutes.
Plusieurs auteurs ont conseill des systmes non punitifs de report de ces erreurs pour
tenter den lucider les causes et dne limiter la survenue, la manire de ce qui se fait
dans laviation 99. Sur le papier lide est sduisante mais, dune part, les reports
dincidence natteignent pas 100% dans laviation ce qui prouve que cela reste difficile,

95ANAES. Principes mthodologiques pour la gestion des risques en tablissements de sant, janvier 2003.
Disponible sur www.anaes.fr
96Kervasdou J. environ 20% des patients sous traitement souffriraient de complications
mdicamenteuses,pour 13% dentre eux il existait une contre-indication explicite lun ou lautre des
mdicaments in Quotidien du Mdecin 11 octobre 2005, n7819, pp6-8.
97 Krizek TJ. Surgical error: ethical issues of adverse events. Arch Surg 2000;135:135966
98Lunn JN, Delvin HB. Lessons from the confidential enquiry into perioperative deaths in three NHS regions.
Lancet 1987; 2 (8572): 1384-1386.
99Osmon S, Harris CB, Dunagan WC, et al. Reporting of medical errors: an intensive care unit experience.
Crit Care Med 2004;32:72733.
surtout, tous les lments dun quipage ne se connaissent pas et, du coup, tous se
surveillent. Les relations sont trs diffrentes: si lavion tombe, le pilote fait partie des
victimes (ce qui nest pas le cas du chirurgien); si lavion ne part pas, le pilote na pas
aller expliquer chaque passager ses choix alors que le chirurgien est dans une relation
affective avec son patient.

On oublie galement que le risque en mdecine est multiple et que le patient vient avec
son propre risque - que la mdecine est toujours le choix entre deux risques, celui de ne
rien faire ou celui de faire. Pendant longtemps les complications taient la ranon de la
mdecine qui travaillait surtout dans lurgence. Elles diminuaient avec lamlioration des
connaissances. Le risque en mdecine aujourdhui reprsente la partie inacceptable de la
complication. Le risque chirurgical peut tre analys comme une somme, celle du risque
initial port par le malade, cest--dire du risque li la maladie, auquel se rajoute celui de
terrain 100. Lexistence de ce risque lgitime le traitement cest--dire la prise du risque
thrapeutique dont leffet peut tre positif (augmente le risque) ou ngatif (le diminue).
Cest sur le choix thrapeutique que le chirurgien doit mener une rflexion o il sera, l,
trs souvent seul pour exercer sa responsabilit.

Sur la formation chirurgicale


La chirurgie existe et se pratique depuis des centaines dannes. Le problme est donc
moins celui de la dcouverte que celui de la validit des connaissances 101. La
connaissance clinique nest pas la science 102 . La pratique de la chirurgie est loin des
standards scientifiques, ce qui pose le problme de sa validation. Dans une tude sur 100
patients de 2 chirurgiens de Liverpool, Howes et al. ont montr que le traitement de 11
patients tait support par des tudes contrles, et que celui de 66 patients tait bas
sur des connaissances suffisamment valides pour quune tude contre placebo soit
non thique103 . Il restait 23% de patients traits par des mthodes nayant aucun support
scientifique!.
Le dveloppement de la chirurgie a, pendant trs longtemps et dans tous les pays, t
essentiellement bas sur lexprience apprise auprs de chefs dont lautorit ne
pouvait tre remise en question et qui nous apprenait ce quil fallait faire et comment le
faire 104. Ceci explique quaprs 100 ans de pratique, alors quil sagit dune des

100
Grapin C. Responsabilit chirurgicale et gestion du risque; propos de la chirurgie pdiatrique. E-
mmoires de lacadmie Nationale de Chirurgie, 2003; 2(4):42-47.
101 Ce qui nest pas scientifique nest pas thique Jean Bernard.
102 Brody GS. Preparing for the twenty-first century. Plast.Reconstr.Surg. 1997;100:1054-1057.
103 Howes N, Chagla L, Thorpe M, et al. Surgical practice is evidence-based. Br J Surg 1997;84:12201223.
104 Meakins JL. Innovation in Surgery. Am J Surg 2002;183:399405.
interventions les plus pratiques, aucun gyncologue na dindications prcises sur la
manire de raliser une hystrectomie dans diffrentes situations 105.

Un des critres de validit des connaissances passe par une formation la recherche
mais dans ce domaine la chirurgie est en retard. Enfin, on ne peut nier quexistent des
facteurs intrinsques notre spcialit que Folkman a appel le syndrome de
discrimination inverse et la personnalit chirurgicale 106. La discrimination est celle
exerce envers les scientifiques accuss dtre de moins bons oprateurs. Cette
discrimination existe, elle nest pas toujours injustifie. Mais penser et couper ne sont pas
mutuellement incompatibles. La chirurgie tant une pense en action 107 , une tte bien
faite est capable dutiliser ses mains pour les guider bien faire. Mme si nous avons vu
que la qualit des soins repose, en partie, sur lexprience du chirurgien, si lquilibre
entre pratique et recherche est peut-tre un peu dlicat trouver, il nest srement pas
impossible. Lautre critique est mon avis plus vraie : Bradford 108 appelle ce trait le
Surgical Adult Attention Deficit Disorder . Il sagit du besoin obsessionnel des
chirurgiens avoir lair dbord par les besoins des patients et tre convaincu de ce quil
faut faire ( I may be wrong, but never in doubt.). Ce trait de personnalit, srement
efficace dans la prise en charge des patients qui courent un risque mortel, nest daucun
intrt dans le cadre plus feutr dun laboratoire de recherche ou la rflexion, le
scepticisme, sont ncessaires la qualit des travaux109 .
Les chirurgiens ont parfois de bonnes raisons de trouver la recherche difficile, mais ce
nest pas une excuse. Nous, chirurgiens, avons sous-estim notre rle scientifique, et
lvolution de la chirurgie dans le monde universitaire le traduit bien; lanatomie a disparu
du concours de linternat, on se pose rgulirement la question de savoir si la chirurgie est
encore une discipline universitaire ?. Nous devons pouvoir justifier nos pratiques, et les
justifier scientifiquement par une recherche de qualit 110. Il nest plus possible, dans le
monde occidental actuel, dimaginer ou de raliser que le chirurgien a une gestuelle
performante, reposant sur des bases floues. Nous devons tre mieux que les autres
professionnels, car notre profession est particulire ; elle a rapport avec autrui, elle est
sollicitude envers lautre, elle est responsabilit pour autrui 111.

105 Garry R. Towards evidence-based hysterectomy. Gynaecological Endoscopy 1998;7:225233.


106 Folkman J. Surgical research: a contradiction in terms. J Surg Res 1984;36:294299
107 Masquelet A.C. Notre Formation, lettre des jeunes orthopdistes, n6, janvier 2000, p3-6.
108
Bradford DS. Harrington Lecture: The Future of Academic Spine Surgery: Challenges and Opportunities.
2005, 30(12), 1345-1350
109 Folkman J. Surgical research: a contradiction in terms. J Surg Res 1984;36:294299
110Les vnements rcents sur le clonage montrent que la recherche seule nest pas la rponse si elle ne se
fonde pas sur une thique. 10% des chercheurs ont admis avoir modifi quelque peu les donnes.
Martinson BC, Anderson MS, de Vries R. Scientists behaving badly. Nature 2005; 435 (9):737-738.
111 Levinas E. Ethique comme philosophie premire. Paris: Rivages Poches; 1998. p. 67-109.
Pour poser un choix thique en chirurgie, deux exigences sont essentielles : le savoir-faire
et la volont de bien faire. Le premier sapprend, le second....

La formation initiale

Ltudiant est dans une situation apparemment privilgi pour se former et tre form.
Malheureusement lducation mdicale est un reflet de la pratique mdicale 112. La
formation des plus jeunes est avant tout scientifique et nintgre pas les problmes
humains lis la pratique mdicale. Ce nest donc pas lducation qui va modifier la
pratique des mdecins mais la modification des pratiques qui redfinira lducation
mdicale 113. Comme souvent, cest aux USA que lon a le plus rflchi ce que pourrait
ou devrait tre la formation 114 . La formation initiale des chirurgiens est considre dans
certaines spcialits comme de moins bonne qualit quauparavant 115 . Parmi les facteurs
responsables de cette diminution: la diminution du nombre et de la varit des indications
opratoires, laugmentation des techniques disponibles pour une pathologie donne en
sachant quil est difficile/impossible de se former toutes les interventions juges
ncessaires 116 , la diminution du nombre denseignants dans la spcialit et surtout la
modification, plus difficilement chiffrable, du systme de formation avec moindre
responsabilisation des internes 117 . Transposes au systme Franais, ces remarques
restent pertinentes notamment laugmentation du nombre de techniques apprendre :
lutilisation de lendoscopie, de la microchirurgie, larrive de nouvelles technologies
(robotique, ) augmentent le nombre de techniques connatre pour le chirurgien. Or il
apparat que la diminution du risque est corrle lexprience du chirurgien 118.
- Lenseignement et sa qualit ne sont pas valus en termes de productivit. La qualit
de lenseignement pche aussi parfois du fait de lenseignant. La tendance est forte
nenseigner que ce que lon a soi-mme appris (alors que lvolution des connaissances
en chirurgie et mdecine oblige se remettre en question constamment, cf. infra). Les

112 cours DEA du Pr Bagros, Une pdagogie pour lintroduction des sciences humaines en mdecine, 19
janvier 2000; http://www.inserm.fr/ethique
113 Silver GA. Victim or villain. Lancet 1983;ii:960.
114Voir Brody GS. Preparing for the twenty-first century. Plast.Reconstr.Surg. 1997;100:1054-57 et Rohrich
RJ, Johns DF, Beran SJ. Graduate medical education in plastic surgery: a time for revolution.
Plast.Reconstr.Surg. 1997;100:1333-35.
115 Rogers MR Jr, Julian MT. Training the Gynecologic Surgeon. Obstet Gynecol 2005;105:197200.
116 R.H. Bell. Why Johnny cannot operate. Surgery, 146 (4) (2009), pp. 533542
117Chez RA, Droegemueller W, Gant NF Jr. , OSullivan MJ. Clinical experience reported by candidates for
the American Board of Obstetrics and Gynecology 1995 and 1997 oral examinations. Am J Obstet Gynecol
2001;185:142932.
118Voir par exemple: Jain N, Pietrobon R, Hocker S, Guller U, Shankar A, Higgins LD. The relationship
between surgeon and hospital volume and outcomes for shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2004
Mar;86-A(3):496-505. Ou Kreder HJ, Deyo RA, Koepsell T, Swiontkowski MF, Kreyter W. Relationship
between the volume of total hip replacements performed by providers and the rates of postoperative
complications in the state of Washington. J. Bone Joint Surg. 1997;79A:485-494.
techniques denseignement nont pas forcment volu, faites parfois dpuisement,
dhumiliations et dabus. Apprendre est difficile et la tendance est forte croire sur parole
nos anciens, largument dautorit remplaant souvent la science. La toge du
professeur est plus confortable que la blouse du chercheur 119. Tous les chirurgiens
nont pas une autorit naturelle et la position de Leader naturelle , quavaient les
anciens chirurgiens a tendance disparatre maintenant quil nest quun des
intervenants dune quipe, dont le rle parat parfois difficile dfinir. Le risque est grand
quil nen profite pour fuir sa responsabilit (Certains patrons franais nont jamais
enseign depuis leur nomination!). Et pourtant, le rle dun mentor dans lducation des
plus jeunes, notamment dans la formation lthique est norme.
- Malgr tous ces cueils, la formation Franaise reste considre comme de grande
qualit et, elle a permis, ces dernires annes, de former des chirurgiens trs brillants.
Ces chirurgiens ont une grande clientle, mais la plupart ne travaillent que dans le
secteur libral ou hospitalier non universitaire, et ne participent pas, de ce fait, la
formation des plus jeunes120.

Cette formation doit saccompagner dun raisonnement scientifique. Il ne faut pas savoir
tout ce quil est possible de rencontrer mais tre capable danalyser les faits. Un des
exemples est celui de leffet dit cascade 121 . Le terme deffet cascade a t introduit par
Mold et Stein en 1986 122par analogie avec les effets de cascade des ractions
biologiques. Il sagit, partir dun lment dclenchant qui est le plus souvent langoisse
du praticien, de la succession dvnements de plus en plus important que lon arrive plus
arrter et qui, en eux-mmes, gnrent des risques bien suprieurs ceux dont on
voulait se prmunir 123. Deyo en donne plusieurs exemples dans son article 124 . Pour la
chirurgie, plusieurs tudes portant sur un deuxime avis chirurgical ont montr des
indications non ncessaires dans un nombre non ngligeable de cas (jusqu 17,6%). En
extrapolant partir de ces tudes, un sous-comit du Congrs Amricain a conclu que 2,4

119 Comtet JJ. Prouvons...n'enseignons pas. La main 1996;1:77-78


120La chirurgie des ligaments du genou en est un exemple frappant. Lhpital universitaire le plus actif
Paris a opr 67 patients en 2004, quand une clinique parisienne, avec de nombreux chirurgiens, en oprait
1047 dans le mme temps (chiffres APHP).
121Mold JW, Stein HF. The cascade effect in the clinical care of patients. N.E.J.M 1986; 314: (8): 512-514.
Voir aussi Deyo RA. Cascade effects of medical technology. Ann.Rev.Public Health 2002;23:23-44.
122 Mold JW, Stein HF. The cascade effect in the clinical care of patients. N. Engl.J.Med 1986;314:512-514.
123Lexemple donn tait celui dun patient prsentant une hernie inguinale et des antcdents dangine de
poitrine avec, sur un cathtrisme rcent, une trs discrte stnose coronaire. Inquiet, le chirurgien a
demand une consultation de cardiologie. Lui-mme inquiet, le cardiologue a prescrit une preuve deffort.
Devant lattente, le patient, inquiet et nerveux sest plaint dune douleur thoracique ce qui la conduit en
ranimation cardiologique. Lexistence de variations lectrocardiographiques mineures a fait mettre en route
un traitement mdical et prescrire une nouvelle angiographie qui a montr une amlioration de la stnose
coronaire... la suite de tous ces examens, lintervention chirurgicale na pu avoir lieu, le programme
opratoire tant complet ce qui a conduit le chirurgien dire que lintervention ntait pas indispensable
mme si elle a eu lieu 15 jours aprs.
124 Deyo RA. Cascade effects of medical technology. Annu.Rev.Public Health 2002; 23: 23-44.
millions dinterventions non ncessaires taient pratiques chaque anne, pour un cot de
3,9 milliards de dollars et que ces interventions avaient entran 11,900 dcs. La
chirurgie possde pour les patients une aura particulire, en combinant notion de risque et
potentiel de gurison spectaculaire, qui favorise la ralisation dinterventions non justifies
125. Dans une revue de 1160 endartriectomies carotidiennes faites dans un hpital

universitaire, un groupe dexperts a conclu que, si le risque de complications graves


(dcs, infarctus et accident vasculaire crbral) tait de 3%, 33% des 1160 interventions
seulement taient justifis. En portant le risque 5%, seules 58% des interventions
taient justifies. Une autre tude a pu montrer que les oprateurs taient les moins bons
juges pour apprcier la ncessit dune intervention 126 .

La formation ne se rsume pas la mise en uvre de moyens pour transmettre les


connaissances et faire acqurir une qualification professionnelle ; enseignement et
apprentissage, mme associs, ne suffisent pas dfinir une formation. Une formation
cest, tymologiquement, donner une forme acheve la matire; on nest pas form (par
quelquun), on se forme dans un travail souvent solitaire. La chirurgie est une pense en
acte, une pense qui ne ralise pleinement que dans laction 127 . Mieux: une rflexion qui
ne trouve sa justification que dans laction 128. Pour illustrer son propos sur la formation,
Masquelet a choisi de reprendre un exemple nord-Amricain, les 3 H de laction
chirurgicale: Head, Hand, Heart
Head, le lieu de la rflexion qui suit les chemins ardus du raisonnement. viter les
solutions toutes faites, tenir les classifications pour ce quelles sont ; une
construction de lesprit qui npuisera jamais la diversit du rel. Ne pas verser
dans les derniers courants la mode. Jeter un regard constamment critique sur la
littrature. Sentraner sexprimer car une pense que lon ne parvient pas
formuler correctement a de srieuses difficults se traduire en acte.
Hand, ou lapprentissage technique. La main est lexcutrice de la pense quelle
claire en retour. Les tapes importantes de lapprentissage technique sont: aider,
tre aid, rpter, oprer.
Heart, la facult la plus fragile qui ressort de la structure mme dun individu. Elle
est la facult qui assure la liaison entre la tte et la main, entre la pense et laction.
Le cur, cest le courage de faire; cest aussi la conscience de ses limites. Il ny a
pas de bonne formation chirurgicale si le chirurgien na rien appris sur lui-mme 129.

125 Leape LL. Unnecessary surgery. Annu.Rev.Public Health 1992;13:363-383.


126 Kahan JP, Park RE, Leape LL, Bersetein SJ, Hilborne LH et al. Variations by specialty in physician ratings
of the appropriateness and necessity of indications for procedures. Medical care 1996; 34:512-523.
127
Ce n'est rien de feuilleter les livres, de gazouiller, de caqueter en chaire de la chirurgie, si la main ne
met en usage ce que la raison ordonne A. Par (1529)
128 Masquelet A.C. Notre Formation, lettre des jeunes orthopdistes, n6, janvier 2000, p3-6
129 Masquelet A.C. Notre Formation, lettre des jeunes orthopdistes, n6, janvier 2000, p3-6
Lentretien des comptences
La relation mdecin-malade entrane des obligations mutuelles: parmi celles du mdecin,
lobligation pour lui dtre comptent, et dagir de faon responsable 130 . Lenvie
dapprendre fait partie de nos obligations et elle doit perdurer toute notre vie
professionnelle 131. Nous devons pouvoir tre sr que ce que nous proposons nos
patients est ce quil y a de mieux lheure actuelle 132 . La mdecine volue vite et il existe
une corrlation statistiquement ngative entre notre connaissance des mthodes de soins
les plus performantes, et le nombre dannes coules depuis lobtention de notre
diplme, surtout dans les spcialits voluant vite 133 . On estime que la moiti de nos
connaissances seront primes aprs 10 ans. Dautres enqutes ont montr que les
mdecins sous-estimaient leurs lacunes 134. Il est difficile de se remettre en question,
surtout si lexprience, la clientle, la russite sociale et professionnelle semblent vous
dire que vous faites bien votre travail 135 . La pratique, lexprience du terrain ne suffisent
pas entretenir nos comptences. Des tudes ont montr que nous modifions peu notre
pratique, moins dun changement par mois, alors que la mdecine volue
constamment 136. Une des cls de vote de la responsabilit mdicale, lobligation de
donner des soins conformes aux donnes acquises de la science, repose sur un devoir
permanent de formation 137 . La responsabilit du mdecin sera engage si il ignore une
donne mdicale nouvelle. La question de lorigine des donne acquises de la
science est peu discute en justice malgr son importance 138 : sont ainsi reconnus
comme sources des donnes de la science, les livres classiques et traits mdicaux,
condition quils soient rcents 139 , les revues mdicales de spcialits qui servent de
rfrences 140 et les travaux des congrs mdicaux.

130 Ethics Manual: Fourth Edition. Ann.Intern.Med. 1998;128:576-594.


131 His prodigious industry, his intellectual rapacity, his vast store of first-hand observation, and his simple
attitude as a student all his life, are not equalled Berkeley Moynihan parlant de Joseph Lister
132 Canale ST. Falling in love again. J.Bone Joint Surg.[Am.] 2000;82-A:739-742.
133
Sackett DL, Haynes RB: De la ncessit dune mdecine base sur des faits prouvs. EBM Journal,
1996; 1: 5-6. Voir galement Waxman HS, Kimball HR. Assessing continuing medical education. Am.J.Med.
1999;107:1-4.
134 Si je pouvais macheter pour ce que je vaux et me vendre pour ce que je crois valoir, je serais riche!.
135 Canale ST. Falling in love again. J.Bone Joint Surg.[Am.] 2000;82-A:739-42.
136 Waxman HS, Kimball HR. Assessing continuing medical education. Am.J.Med. 1999;107:1-4.
137Sargos, P. La dtermination des donnes acquises de la science, et la responsabilit des gastro-
entrologues, guide juridique Thraplix, septembre 1997
138Sargos, P. La dtermination des donnes acquises de la science, et la responsabilit des gastro-
entrologues, guide juridique Thraplix, septembre 1997.
139Arrt Gueroult, Cass.Civ I, 13 mai 1959, bull n240 et arrt Verdez, Cass.Civ I 27 octobre 1970, bull
n283.
140 Arrt Chaumont, Cass.Civ I, 23 mai 1973 bull n180.
Mais la formation elle-mme a chang. Lapprentissage par compagnonnage a montr ses
limites, les livres, qui faisaient rfrence aux sicles prcdents et quon se passait de
gnration en gnration, sont obsoltes peine dits. Internet a rvolutionn laccs
linformation. Lorsquon demande aux tudiants (amricains) de faire une recherche, 40 %
utilisent le Medline, 29 % les livres de rfrence, 11 % des articles de mise au point, 10 %
le Web, 6 % demande leurs collgues et 4 % cherchent dans des articles de revues
mdicales, (les seules dont la publication est contrle par des pairs !) 141. Le problme
majeur nest pas dapprendre, cest de savoir trier les donnes disponibles!.

Ltudiant comptent du XXIme sicle (et le chirurgien quil sera) est celui qui sait tirer
profit dun immense corpus de connaissances en rapide volution, et non celui qui excelle
se souvenir des connaissances traditionnelles, ou apprendre par cur des donnes
phmres. Lenseignant que nous sommes tous potentiellement doit sadapter ce
monde changeant. Il ne sagit pas rellement dune nouveaut. Au 1er sicle de lHgire
(vers 700 aprs Jsus Christ), un des premiers califes, Ali Ibn Abitaleb a pu dire
Apprenez vos enfants ce que vous navez pas appris, car ils vivront une poque
diffrente de la vtre.

Le dilemme qualification - comptence


Nous venons de parler des comptences thoriques. Le problme des comptences
pratiques est aussi important. Le cas Bolsin en est un exemple 142.

Stephen Bolsin est un anesthsiste qui mute dun hpital de cardiochirurgie de Londres
sur Bristol en 1988. Il saperoit rapidement que le Dr Wisheart, chirurgien cardiaque
enfant et adulte et directeur mdical de ltablissement opre trois fois plus lentement que
les chirurgiens de Londres et quil a plus de complications. Il signale ce fait ce qui na
aucun effet. En 1993, choqu de ce quil voit il fait raliser un audit qui montre que pour
lattralogie de Fallot, si la mortalit en Angleterre est de 7% en moyenne, le taux de
Mortalit du Dr Wisheart est de 33% et celui du Dr Dhasmana, un autre chirurgien
cardiaque de 25% ; que pour la chirurgie du canal atrio-ventriculaire le taux de mortalit de
10% en Angleterre est de 60% pour Wisheart et de 17% pour Dhasmana. Avant quil ne
prenne sa retraite 7 des 8 derniers patients de Wishearts sont morts. Dans le mme temps
le Dr Dhasmana dbutait la chirurgie de transpositions de gros vaisseaux et 9 patients sur
13 sont dcds, un a eu des consquences crbrales majeures. Dans le mme temps 1
seul des 200 oprs de Birmingham, une autre ville anglaise, dcdait.
En 1993, Bolsin alertait le ministre de la sant qui a mis 7 mois a ragir et ce nest quen
1995 que le Dr Dhasmana a t arrt doprer aprs le dcs sur table dun autre
patient.
Lenqute diligente par le ministre a ainsi conclu que au moins 30 35 dcs en excs
tait survenus dans le dpartement de chirurgie cardiaque pdiatrique entre 1991 et 1995,
et que le taux de dcs tait au moins double de celui observ en Angleterre.

Cet exemple dramatique illustre plusieurs difficults thiques:

141 Eisenberg JD. Information seeking behaviors among pediatric residents. Pediatrics 1999;104:671-72.
142 Bolsin SN. Professional misconduct: the Bristol case. Medical Journal of Australia 1998;169:36972.
- Les chirurgiens mis en cause sont qualifis en chirurgie cardiaque mais manifestement
nont pas la comptence technique ncessaire. Tout le monde ne peut pas tre le
meilleur mais comment dfinir ce qui est acceptable ? Comment sassurer que le
chirurgien a un niveau suffisant et quil maintient ce niveau 143 ?
- La non-ractivit des autorits: Alert, le directeur de ltablissement na jamais ragi (il
a dailleurs t condamn). Les autorits du ministre ont mis des mois pour ragir. Les
autres praticiens de lhpital nont jamais boug.Personne na cherch savoir;
personne na remis en question les comptences de lautre. Je ne connais pas le code
de dontologie Anglais; le code franais prvoit dans son article 56 que les mdecins se
doivent 144 : entretenir entre eux des rapports de bonne confraternit.etassistance
dans ladversit. . Ce qui se traduit le plus souvent par ne rien dire. Alors que dans
lintroduction du code dthique mdicale aux USA, on trouve dans les principes, en
deuxime position, lide quil est thique de signaler les cas de mdecins dfaillants
dans leur conduite ou leur comptence 145 . On retrouve ici les difficults de signalement
dune dficience que pour de bonnes raisons (a peut arriver tout le monde, il est
ici depuis longtemps,) personne ne fait. Labsence dvaluation des comptences est
un autre problme puisque lvaluateur est toujours le collgue. La dcouverte de
lincomptence pose, selon le mdecin et philosophe Savulescu deux problmes 146:
celui de la responsabilit morale et celui de la rprobation morale. Citant Justin Oakley,
un thicien qui a remis en valeur le principe de lthique de la vertu, il dfinit la
responsabilit morale comme la possibilit de prvoir et la possibilit dempcher le
dommage. Il donne comme exemple le fait quil est diplm en mdecine mais comme il
ne pratique pas il ne peut pas moralement mettre un drain thoracique car il connat le
risque de complication et que ce risque est lev dans ces mains. Que si il tait le seul
pouvoir le faire dans lurgence il serait seulement moins responsable des dgts. Les
complications ont toujours exist en mdecine mais cest de notre responsabilit thique
de faire en sorte quelles soient un niveau acceptables . La rprobation morale
correspond la responsabilit morale et lintensit du dommage possible.
Responsabilit et rprobation morale existent non seulement lchelle individuelle mais
galement professionnelle, sociale et politique. Il appartient chacun de ces niveaux de
faire en sorte que des affaires comme celle de Bristol ne se reproduisent pas. Et
pourtant !
- Et pourtant, la difficult des professionnels accepter cette responsabilit a fait basculer
la rprobation sur Bolsin, qui avait eu le courage de lever le voile et cest lui qui a du
quitter lAngleterre et partir pour lAustralie car ses collgues lui reprochaient davoir
soulev la merde.

143 Savulescu J. Beyond Bristol: taking responsibility. J Med Ethics. 2002 Oct;28(5):281-2.
144 http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/codedeont.pdf
145 A physician shall uphold the standards of professionalism, be honest in all professional interactions, and
strive to report physicians deficient in character or competence, or engaging in fraud or deception, to
appropriate entities. http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/medical-ethics/code-medical-
ethics/principles-medical-ethics.page?
146 Savulescu J. Beyond Bristol: taking responsibility. J Med Ethics. 2002 Oct;28(5):281-2.
Sur les problmes lis la
technologie

Toutes les ides nouvelles ne sont pas bonnes. La ligature de la mammaire interne dans
le traitement de langor ou le glaage de lestomac dans le traitement de lulcre sont des
exemples de fausses bonnes ides . Si on calcule en terme de mortalit et/ou de
morbidit, on peut parfois mesurer le bnfice de lintroduction dune nouvelle technique.
Mais comment apprcier le fait de rduire la cicatrice de laparotomie dune appendicite en
la comparant aux 3-4 cicatrices de la laparoscopie ? Mme en restant dans des critres
objectifs, si une intervention a un taux de complications faible (1-2%), il faut un
chirurgien un grand nombre de patients pour sapercevoir que la nouvelle technique est
meilleure ou pire que la prcdente. Lexemple choisi par Angelos est celui de la
cholecystectomie endoscopique o seul une tude nationale a permis de montrer que le
risque de lsions bilaires tait 15 fois suprieur celui de la technique conventionnelle 147.

Lintroduction de la robotique est un autre exemple. La chirurgie laparoscopique a permis


dintroduire une distance entre les mains du praticien et lorgane oprer; ces techniques
ont gnr la mise au point de nouvelles technologies (instruments, camra,). Les
robots rajoutent encore une tape dans laquelle le chirurgien est distance du patient et
o, par lintermdiaire de bras robotiss et quips dinstruments adquats il intervient sur
le corps. Ltape ultime, encore exprimentale est la tlmdecine o le chirurgien peut
tre spar par locan du patient. Toutes ces innovations, lvidence, risquent de
parasiter la communication patient-chirurgien, parasitage major par le nombre
dintervenants techniques ncessaires (ingnieur informatique, techniciens spcialiss,)

Prenons lexemple de la robotique. AU CHU de Nice, un robot Da Vinci a t achet et


dune part cote une fortune, dautre part est manifestement sous-utilis. En dehors du
gaspillage financier que cela reprsente, si on considre quun praticien chevronn a
besoin de 15-20 interventions pour acqurir la technicit et lhabilet pour des
interventions basiques, il semble quil faille 150 250 interventions pour avoir la mme
qualit en termes de rsection oncologique quen chirurgie ouverte 148. Rcemment un
procs a eu lieu contre le fabricant dun robot au motif que le chirurgien avait t mal
(insuffisamment) form. Il y a donc un foss entre la possibilit et la comptence ce qui
reprsente aussi un dfi thique 149. Larson et al. proposent 5 principes de non-malefice

147
Angelos P.Ethics and surgical innovation: challenges to the professionalism of surgeons. Int J Surg.
2013;11 Suppl 1:S2-5
148
Herrell SD, Smith JA. Robotic-assisted laparoscopic prostatectomy: what is the learning curve? Urology
2005;66: 105e107.
149Larson JA, Johnson MH, Bhayani SB. Application of Surgical Safety Standards to Robotic Surgery: Five
Principles of Ethics for Nonmaleficence. J Am Coll Surg 2014; 218 (2): 290-292
- La certification nest pas synonyme de comptence (voir galement laffaire de Bristol
dj cite). Si le taux de complications de cette chirurgie est identique celle des
interventions par voie ouverte, cela nest vrai que pour les chirurgiens ayant une grande
exprience. Qui doit dire au patient que le chirurgien na pas une grande exprience de
la chirurgie avec robot ? ou de lutilisation du robot dans cette indication particulire ?.
Qui doit surveiller que le chirurgien sest mis jour ?
- La pratique de la robotique doit tre couple avec celle de la pratique plus traditionnelle
pour dpister les complications, les traiter,connatre la physiologie et la
physiopathologie de la chirurgie
- Les indications doivent tenir compte de la comptence du chirurgien
- Ne pas hsiter convertir en voie laparoscopique, voire en voie ouverte en cas de
difficult. Tenir le changement de technique non pour un chec, mais pour une obligation
thique.
- Les ingnieurs de lindustrie sont prsents pour vrifier que le robot fonctionne mais ne
doivent pas servir de certification ou influencer les dcisions mdicales. Je vois
rgulirement des reprsentants de laboratoires pour des prothses articulaires me dire
que cest pratiquement eux qui font lintervention parce que le chirurgien sest lanc dans
une technique quil ne maitrisait pas sans demander se faire aider par un collgue.

Sur la relation largent et au


march
La relation entre la mdecine et lindustrie est teinte dhypocrisie, sentiment renforc par
le fait que le gendarme de cette relation (ltat) est aussi celui qui la favorise puisquil
compte sur lindustrie pour complter la formation des chirurgiens. Puisque nous sommes
loral, jai parfois le sentiment que le flic et le proxnte sont une seule et mme
personne.
Les travaux de la littrature sont formels: tous les cadeaux, mme les plus vniels,
affectent les prescriptions des mdecins. Ce qui finalement est presque logique puisquon
imagine bien quun industriel sens ne dpenserait pas autant dargent en marketing sans
retombes commerciales. La bonne nouvelle concernant la chirurgie est que les
laboratoires sont en gnral de plus petites socits et que les budgets consacrs au
marketing sont donc plus limits.

Quant aux rformes structurelles des tats, elles ont aussi un effet sur la relation mdecin-
patient. En Hollande, les chirurgiens font maintenant de la publicit (ce qui tait interdit
avant) pour attirer les patients dans leurs tablissements et consacrent plus de temps aux
petites pathologies (plus de patients dans un minimum de temps) et sont donc moins
intresss par les patients les plus complexes (coteux en temps sinon en argent) 150.
Dans cette mme enqute les mdecins traitants avaient plus tendance traiter les
patients selon leur demande que selon leurs besoins mdicaux. Cest ce que dnoncent
les opposants la T2A pour les hpitaux publics Franais. La pression financire exerce
par les directeurs dtablissement a, de faon consciente ou inconsciente, un effet de
slection des patients les plus rentables avec une course aux conomies lies des
pressions de toutes sortes: la scurit sociale qui essaie de moins rembourser les actes,
lhpital qui essaie de diminuer les cots et daugmenter les recettes, et le chef de service
que je suis qui doit allier des soins optimaux avec des recettes augmentes et des cots
diminus.
Exemple actuel: je relance lactivit du SOS Mains de lhpital de Nice. Le constat est que
beaucoup de patients relvent dune prise en charge de type SOS Mains et que cette
prise en charge doit tre de qualit. Je souhaite donc que les patients arrivent dans le
service pour tre accueillis par un mdecin spcialiste, gage de qualit des soins. Jai
donc un cot en personnel qui mest factur. Si le patient doit tre opr, lhpital facture
un soin de lordre de 1300 . Mais je nai pas un accs facile au bloc dans la journe et il
me parat draisonnable dhospitaliser les patients une nuit parce que je ne sais pas
quelle heure ils vont pouvoir tre oprs. De plus, je ne souhaite pas que mes quipes
travaillent toutes les nuits car, fatigus, les chirurgiens ont plus de complications ce qui est
lencontre dune vise thique (et pour les patients, et pour les chirurgiens). Je peux
amnager un espace ressemblant un bloc dans lequel seraient pris en charge les
patients ayant une pathologie mineure. Mais je ne peux plus facturer le soin et lhpital
perd de largent. Je suis donc dans un conflit entre prendre en charge un patient,
rapidement, avec des soins de qualit, dans un espace ddi mais dans ce cas lhpital
me reproche de lui coter de largent et souhaite diminuer mon nombre de mdecin, et
hospitaliser tous les patients ce qui rapporte de largent au service et lhpital mais alors
la qualit des soins non pas technique, mais humain sen ressent et jimmobilise des
ressources qui pourraient profiter dautres. Ce nest quun exemple, ceux dentre vous
qui travaillent lhpital doivent en connatre bien dautres.

On peut citer un passage dun article crit par Jean-Pierre Moatti : Lvaluation
conomique ferait peser sur la pratique mdicale des contraintes collectives
contradictoires avec lthique hippocratique de dfense inconditionnelle des intrts du
patient individuel qui se trouve au cur de la dontologie professionnelle [.] le mdecin
ne peut [] placer les intrts de la socit au-dessus de ceux de lindividu. Un mdecin
qui changerait la pratique de son art sur une simple considration de cot plutt que sur
des conditions cliniques compromettrait lthique mdicale et nexprimerait pas les
priorits objectives. Dit autrement: Kant prcise que ce qui a un prix peut aussi bien
tre remplac par quelque chose dquivalent ; au contraire, ce qui est suprieur tout
prix, ce qui par suite nadmet pas dquivalent, cest ce qui a une dignit. En

150Dwarswaard J, Hilhorst M, Trappenburg M. The doctor and the market: about the influence of market
reforms on the professional medical ethics of surgeons and general practitioners in the Netherlands. Health
Care Anal. 2011 Dec;19(4):388-402.
consquence, la personne humaine se situant au-dessus de tout prix, le chirurgien doit
tout faire pour lui sauver la vie ou pour lui rendre son autonomie avec les moyens dont il
dispose. Il doit choisir les moyens dinvestigation les plus appropris de manire rentable
et thique.

Analys avec une rflexion thique, cela veut dire que lintroduction du consumrisme ou
du management dans le travail de professionnels cest--dire des gens qui recherchent
une valeur dans leur mtier (et les mdecins/chirurgiens sont larchtype des
professionnels qui recherchent le bien pour leurs patients) peut corrompre leur me
professionnelle. une d-professionnalisation diminue lattitude altruiste ou oriente vers
le patient transformant petit petit le mdecin en dispensateur de soins, au service de sa
fonction administrative et plus du patient 151. Ces difficults conomiques pour la
population et le monde mdical font que certains se posent la question de savoir si il ne
faut pas modifier notre vision thique, passant du serment dHippocrate port sur lindividu
une thique base sur la population 152. On peut citer ainsi le cas de Madelyn Dunham
opr dune prothse de hanche dans les suites dune fracture du col, 15 jours avant
quelle ne meure des complications de son cancer 153 . Cet exemple peut surprendre mais
la rflexion de son petit-fils, un certain Barack Obama, est intressante. A titre personnel, il
est prt payer pour sa grand-mre, mais dun point de vue de la socit le cot des
soins de telles personnes en fin de vie justifie quon sinterroge.

Cette perturbation de la relation lie largent se retrouve aussi dans les relations entre
confrres. Dans le travail de Mningaud, 8 des 20 plaintes ont t motives de faon
certaine par des confrres 154 . Krizek, dj cit, thicien et chirurgien considre que le
principal moteur des chirurgiens est devenu financier. Que le pouvoir, le prestige ont mis
mal la vertu et la qualit du soin, et que ce problme existe aussi bien dans les milieux
universitaires que dans les structures librales.

Sur le principe de prcaution


151Dwarswaard J, Hilhorst M, Trappenburg M. The doctor and the market: about the influence of market
reforms on the professional medical ethics of surgeons and general practitioners in the Netherlands. Health
Care Anal. 2011 Dec;19(4):388-402.
152 Kassirer JP. Managing care: should we adopt a new ethic? N Engl J Med. 1998; 339:397-398
153Neuman MD. Surgeons Decisions and the Financial and Human Costs of Medical Care. NEJM 363;25
december 16, 2010
154 Meningaud JP. Analyse des plaintes formules loccasion de prjudices mineurs par des patients aprs
chirurgie plastique et esthtique. mmoire du DU de rparation juridique du dommage corporel (disponible
sur le site inserm.fr/ethique) - par exemple: Lettre dun chirurgien plasticien au mdecin contrleur de la
scurit sociale: " Il a subit une intervention par le Dr X qui a donn un rsultat trs mdiocre. [...] Il est
ncessaire de refaire une intervention de lifting mais tant donn que cette intervention n'est pas prise en
charge et purement esthtique, elle est relativement chre. On comprend que Monsieur Y ne puisse pas
l'assumer... Je vous demande une faveur c'est dire la possibilit de le prendre en charge pour K 300. "
Il est progressivement apparu ncessaire au lgislateur dtendre le principe de
prcaution la mdecine, cause notamment des dommages collectifs et des accidents
sriels (sang contamin, hormone de croissance,) qui peuvent en rsulter. Cette
extension nest pas le fait des mdecins, mais des juristes puisquil sagit, priori, de la
dcision du Conseil dtat de 1993 dans une affaire de contamination par le VIH 155 . En
gagnant le domaine mdical, le concept sest radicalis car ont disparu les notions de
risques graves et irrversibles, et la notion de proportionnalit des mesures. Le devoir
de prcaution se distingue ainsi de la simple obligation de prudence ou de diligence qui
caractrise lobligation de moyens. En somme, il conduit lobligation de rsultat 156 . Il
faut insister sur la diffrence entre prcaution et prvention. La prvention impose la prise
en compte de risques connus, mme si leur probabilit est faible. Lorsque le risque est
non probabilisable, voire non identifiable, on est dans le domaine de la prcaution.La
prvention est guide par la mise en vidence et surtout lanalyse dun risque. Sa
consquence est une mesure adapte la nature et la probabilit de ce risque ; cest
une dmarche essentiellement rationnelle laquelle les mdecins sont habitus. La
prcaution, dmarche non rationnelle, fait intervenir lhypothse du pire comme
consquence possible de lapplication de linnovation 157.

Le corps mdical est gnralement rserv face au principe de prcaution. Il invoque,


entre autres arguments, que ce principe existe depuis Hippocrate et que la mdecine
sinscrit plutt dans le court terme et lurgence et possde un caractre individuel et non
sriel. Nous avons en mdecine une longue exprience de lincertitude. Toute nouvelle
thrapeutique comporte une double incertitude ; incertitude quant son efficacit,
incertitude quant son innocuit. Pour rsoudre ces incertitudes, la mdecine a
dvelopp des processus dexprimentation (animale, essais cliniques, dissections,) en
sappuyant sur la science de lincertain quest la statistique. Face un individu donn, le
principe de prcaution risque daboutir labstention, en contradiction avec lobligation de
soin qui sapplique chacun de nous. A linverse, lapplication du principe de prcaution
dans la prvention de la maladie de Creutzfeld-Jakob a conduit mettre en place des
mesures excessivement coteuses, probablement pas respectes ou irralistes, pour un
bnfice pour la socit pratiquement nul 158 . Les mdecins cherchent comment concilier
le principe de prcaution (you dont know, you stop) avec celui de la recherche (you
dont know, you go), voire tout simplement avec la ncessit du soin?. Dune part le
praticien na rien redouter du principe de prcaution, car dans la recherche de sa
responsabilit celui-ci tait dj partout, dautre part, la mdecine a tout redouter de

155 Conseil dtat, assemble, 138653, MD, Commissaire du gouvernement lgal, 9 avril 1993, recueil p 110.
156 David G. La mdecine saisie par le principe de prcaution. Bull Acad Nat Med 1998, 182:1219-1228.
157
La prcaution rend ncessaire ladoption de mesures de protection lencontre de risques qui ne sont
mme pas probabilisables G. David. La mdecine saisie par le principe de prcaution. Bull Acad Nat Med
1998, 182:1219-1228.
158Un chiffrage approximatif de 150 millions deuro a t envisag pour viter que ne survienne le 6me cas
Franais!. Lajout dun nouveau test de dpistage de lhpatite C va permettre dviter 2 3 contaminations
par an et aura un cot pour chaque cas dpist et par an de 1,5 3 millions dEuros.
lessor de ce principe car linquitude, la frilosit et enfin la fuite risque dentraver lexercice
serein et impartial de la mdecine 159 . La simple prcaution, telle que la dontologie
lvoque, sapparente la prudence, la conscience et la comptence 160 .

Sur la formation lthique


Dans une tude de 20 plaintes concernant des actes de chirurgie esthtique, Jean-Paul
Mningaud retrouve dans 6 cas ce quil appelle une inadquation cest dire que les
actes ont t faits par 9 plasticiens, 4 chirurgiens maxillo-faciaux, 1 dermatologue, 5 ORL,
1 chirurgien gnraliste pas toujours forms lacte ralis 161 . Comment des praticiens
non comptents (au moins thoriquement) ont-ils pu faire des actes chirurgicaux pour
lesquels ils navaient pas lautorisation ordinale ? L'appt du gain semble la principale
raison.
Il nest pas certain quune absence dthique se comble par la formation, mais il y a la
certitude quune absence de formation lthique ne permettra pas daider les chirurgiens
rflchir leur pratique. 10% des internistes nord-amricains ne sont pas valids la fin
de leur cursus, non pas par manque de connaissances (les amricains considrent quon
peut toujours limiter quelquun dans un domaine o il a une certaine comptence)mais par
manque dthique ! (retrouver ref).

Dans le pass, la formation lthique se faisait de faon informelle par lintermdiaire des
matres en chirurgie. La complexit croissante de la mdecine et la multiplication des
intervenants ont limit limage et le potentiel ducatif du matre pour lthique. Il faut
maintenant envisager un enseignement lthique avec une formation continue et une
mise jour des connaissances tout au long dune carrire 162.

Les tudiants forms lthique ont tous dclars tre mieux mme de prendre en
charge les conflits thiques quils rencontraient dans leur pratique et 70% considraient
quune telle formation devrait faire partie du corpus des tudes 163 . Dans une tude sur
des tudiants volontaires pour des missions outre-mers, les problmes thiques se sont

159Le Foyer de Costil H. Responsabilit civile de lactivit mdicale de soins au regard du principe de
prcaution. Bull Acad Nat Med 2000; 184: 915-923.
160 Glorion B. Principe de prcaution et code de dontologie. Bull Acad Nat Med 2000; 184: 869-993.
161Meningaud JP. Analyse des plaintes formules loccasion de prjudices mineurs par des patients aprs
chirurgie plastique et esthtique. mmoire du DU de rparation juridique du dommage corporel (disponible
sur le site inserm.fr/ethique)
162Wall A, Angelos P, Brown D, Kodner IJ, Keune JD. Ethics in Surgery. Current Problems in Surgery 50
(2013) 99134
163Thirunavukarasu P, Brewster LP, Pecora SM, Hall DE. Educational intervention is effective in improving
knowledge and confidence in surgical ethics-a prospective study. Am J Surg. 2010 Nov;200(5):665-9
rvls identiques ceux rencontrs aux USA, mais plus intenses pour les activits
chirurgicales 164 .

Michel Rongires, prcisait lors dun cours sur les bases philosophiques de lthique
mdicale, propos des jeunes mdecins: La qualit relationnelle est souvent naturelle,
spontane et dpendante dune ducation, voire mme dune culture. Elle est plus une
nature quun savoir(). Les tudiants en mdecine baignent dans un paradigme de la
culture scientifique () devenu mme une quasi-religion. Toute approche du malade et de
la maladie est ramene ses seuls aspects techniques, scientifiques et mesurables. La
science doit tre enseigne correctement aux jeunes, mais pas de la manire actuelle. On
a dailleurs actuellement parmi une grande majorit de nos jeunes mdecins () tendance
voir plus des physiologistes, plus des mdecins de laboratoire, considrant le malade
comme un objet ou animal vivant, trange, o circule un liquide quon appelle le sang,
contenant quelques cellules de grand intrt car pouvant tre analyses par biopsie et
autres techniques de plus en plus sophistiques. () Canguilhem avait raison. O est
lart, o est lhumain ?. Il faut les aider supporter le malade, sa maladie, le handicap, la
mort et non pas les laisser rsoudre une maladie et traiter un malade par le seul secours
de la technique mdicale.

Conclusion: une rflexion thique


ncessaire
Pour les raisons historiques que j'ai rappel au dbut, vous m'avez fait l'honneur de
m'inviter parler de l'thique et de la chirurgie. Nos problmes thiques comme
chirurgiens rejoignent bien sur ceux d'autres "intrusifs" que sont les urgentistes,
ranimateurs et autres mdecins dont le geste technique peut tre salvateur ou dltre.
Lthique du chirurgien, pour reprendre une jolie image est un peu diffrente de celle du
mdecin, mme si les principes sont identiques, un peu comme lhomonculus moteur et
sensitif ne sont pas strictement identiques tout en tant trs proches 165 , 166. Cest ainsi
que le code dthique de lAmerican College of Surgeons est proche sans tre identique
celui des internistes amricains. Ainsi, sur un mode estudiantin, Jones propose un QCM
simple sur lthique et les chirurgiens 167.

164
Martin BM, Love TP, Srinivasan J, Sharma J, Pettitt B, Sullivan C, Pattaras J, Master VA, Brewster LP.
Designing an ethics curriculum to support global health experiences in surgery. J Surg Res. 2013 Jun 29.
165Wall A, Angelos P, Brown D, Kodner IJ, Keune JD. Ethics in Surgery. Current Problems in Surgery 50
(2013) 99134
166Jones JW, McCullough LB, Richman BW. Ethics and professionalism: Do we need yet another surgeons
charter? J Vasc Surg 2006;44:903-6
167Jones JW, McCullough LB, Richman BW. Ethics and professionalism: Do we need yet another surgeons
charter? J Vasc Surg 2006;44:903-6
A. The surgical specialties already have enough pledges, oaths, vows, statements,
and credos in place. Never mind these new ones.

B. The internists Charter on Medical Professionalism is sufficiently comprehensive to


cover all medical special- ties, and we should all subscribe to it. An additional
document for surgeons is unnecessary.

C. It is unprofessional to have to pledge to be a professional. Pay no attention to these


academic exercises and do what you know is right.

D. Subscribe to the surgical Code of Professional Conduct because it addresses


important ethical concerns specific to the practice of surgery in the 21st century.

E. Encourage the College of Surgeons to further refine its Code to more closely reflect
ethical issues unique to the surgeons profession.

Dont les rponses sont: Malgr le caractre joyeux ou impertinent de loption A, la


chirurgie na pas de dfinition assez stricte permettant de dfinir le professionalism et ne
peut tre accepte. Le document du board Amricain de mdecine interne est trs
complet mais il manque des lments importants de la pratique chirurgicale qui posent
des problmes thiques spcifiques. La rponse B nest pas idale. La rponse C qui
insiste sur les valeurs professionnelles risque de mconnaitre les problmes pratiques
poses et ne peut tre accepte. La rponse D nest pas la bonne non plus car le code
pratique est gnral et pas centr sur la chirurgie et ses problmes spcifiques. Du coup
loption E est loption prfre. Les chirurgiens doivent travailler sur leurs problmes
thiques spcifiques sans mconnaitre les problmes poss aux mdecins en gnral.

Kant, dans sa conception dontologique de la morale, nous dit quil faut ne pas tenir
compte des consquences de nos actes si nous les avons dcids selon des principes
thiques. Ce nest pas rellement applicable dans le cadre de la chirurgie. Le chirurgien
est responsable de ses dcisions et de ses actes, il ne peut se retrancher derrire les
donnes acquises de la science ou les usages de sa profession. La responsabilit du
prescripteur est totale. Il nous faut donc conduire (aussi) une rflexion sur les risques que
nous faisons courir aux patients, indpendamment du respect (ou non) des procdures
mises en place pour en diminuer la frquence. Trop souvent les chirurgiens ont cru quun
travail bien fait tait suffisant. Le travail, comme la formation, ncessite du cur ; nous
devons avoir la conscience de nos limites et rflchir notre pratique. Il est anormal que
le rapport de publications ayant trait lthique soit de 21/1 entre les revues mdicales et
les revues chirurgicales 168 .

Nous avons vu que notre geste intrusif ou agressif :


- nest possible quavec laccord du patient - information et consentement permettent de
respecter l'autonomie du patient,

168 Lister GD. Ethics in surgical practice. Plast.Reconstr.Surg. 1996;97:185-93.


- Elle suppose quil se donne les moyen de faire le bien/le mieux pour le patient on
retrouve le problme de la formation, initiale et continue, formation mdicale et technique
mais aussi juridique. Et pour reprendre Kant, si lon convient que la fin ultime de
lintervention est de faire du bien au patient, il faut essayer de ne pas tenir compte des
autres consquences induites (belle intervention, valorisante, pcuniairement
intressante, etc.).
- Elle suppose qu' une comptence technique lui permettant d'objectiver le corps du
patient, il ajoute ou n'oublie pas qu'il est face un sujet, individu forcment complexe, lui
mme lment d'une socit qui apporte voire impose des obligations morales. Tous les
savoirs scientifiques, techniques, natteignent leur valeur thique et leur signification
humaine que par lhumanit avec laquelle ils sont employs. Mais Ricoeur insiste : la
morale ne peut pas tre situationniste ; il y a un cas, parce quil y a des rgles. Ces
rgles thiques doivent tre connues et intgres la pratique. La valeur sappuie sur la
norme, et en retour la norme permet dagir en tenant compte de la valeur.

Gaston Bachelard crivait : "o bien se taire sur une science ou bien la faire de l'intrieur."
. Il faut donc que les chirurgiens s'imposent une rflexion thique dans leur cursus bien
sur mais galement dans leur vie quotidienne car chaque individu est unique et la
rflexion doit tre permanente et renouvele en permanence.

Le chirurgien doit garder sa libert dagir pour le bien de son patient et selon Simone Weil:
Exercer sa libert, cest dsobir, cest choisir lintelligence contre lobissance, cest
choisir et assumer ses responsabilits. Il faut penser le risque 169 . Le rle du chirurgien,
cest daccepter de prendre sur lui ce risque, cest refuser de se transformer en un
excutant servile de donnes statistiques, cest saisir lespace de libert qui nous est
laiss 170 . Dit de faon philosophique par Michel Caillol 171: Si la chirurgie est bien un art,
une tkhn, cest un art qui ne produit rien (la sant nest pas un produit ). Et laction du
chirurgien peut se comprendre comme une praxis puisquelle doit tre morale, et en mme
temps comme une posis puisque la technique chirurgicale sapprend et doit tre
reproductible par dautres chirurgiens. Dans ces conditions, le choix dintervenir ou non
nappartient qu un chirurgien donn devant un patient donn, et aucune procdure,
aucun arbre dcisionnel ne pourrait sy substituer : cest l sa vraie libert.

Une conclusion pourrait venir du discours 2010 du prsident de la socit Amricaine de


Chirurgie. ...ma principale motivation est de penser que le patient reste le rcipiendaire
de toutes ces forces, petites ou grandes, qui se combinent pour former le soin chirurgical
et qui incluent lducation, la comptence, la communication, la perfection, lhumeur,
largent, la compassion, le courage, le respect...au minimum nous devons aimer nos

169 Penser vient de pensare qui veut dire peser. Peser le pour et le contre renvoie Aristote.
170Pour paraphraser Vaclav Havel: Lidentit du chirurgien est dtermine par lexercice de sa libert et
rside dans sa capacit exercer sa responsabilit. Pick J. Vaclav Havel, lcriture et lthique. Etudes
2003: 505-514.
171 Michel Caillol. La dmarche thique en chirurgie : objectiver en restant libre. LAENNEC 2010,58(3): 6-20.
patients comme nous nous aimons. 172 et il cite le roman Arrowsmith publi en 1925 par
Sinclair Lewis (qui reu et refusa le prix Pulitzer), qui traite de la culture de la science et
dans lequel un vieux mdecin dclare quun mdecin ne doit lire que trois livres: Grays
anatomy, la bible et Shakespeare, savoir un livre de science, un sur la religion et un sur
lhumanit.

Peut on finit sur une note plus lgre ? Dans un pays chrtien, les membres de diverses
professions discutent pour savoir quel est le plus vieux mtier du monde. "quel est le
premier acte qu'a accompli Dieu avec les humains demande le chirurgien ? - une
opration chirurgicale, il a fait ve avec la ct d'Adam. Le plus vieux mtier c'est la
chirurgie".
"Faux rpond l'architecte. Son premier acte t de construire le monde partir du chaos.
Le plus vieux mtier c'est le notre ."
Le politicien, qui coutait sans rien dire, fait alors un grand sourire: "qui l'avait cr ce
chaos ?".

Le chirurgien n'est plus seul face son patient dans un monde complexe. Il n'empche
cela augmente encore mon sens sa responsabilit Ethique car le patient reste souvent
seul face la maladie et la souffrance et il sera seul face la mort.
Puissions nous continuer de l'aider en attendant.

Merci de votre attention.

172 Ludvigson MA. The moral imperative of surgery. Am J Surg. 2011 May;201(5):557-60.