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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-037-B-10

11-037-B-10

Cœur pulmonaire aigu


C Lorut
JP Laaban

Résumé. – La cause principale de cœur pulmonaire aigu est de loin l’embolie pulmonaire cruorique. Malgré
les progrès effectués dans le diagnostic et le traitement de l’embolie pulmonaire, cette affection reste souvent
méconnue et responsable d’une mortalité et d’une morbidité non négligeables. L’approche diagnostique
classique reposant sur l’angiographie pulmonaire tend à être remplacée par une attitude plus pragmatique
s’appuyant sur des examens non invasifs. La scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation a une
excellente sensibilité, mais son intérêt est limité par le grand nombre d’examens non concluants.
L’angioscanner thoracique à rotation continue, le dosage des D-dimères par méthode enzyme-linked
immunosorbent assay, l’échodoppler veineux des membres inférieurs et l’échocardiographie permettent
actuellement d’envisager des stratégies diagnostiques non invasives reposant sur l’association de plusieurs
examens. Les héparines de bas poids moléculaire, dont l’efficacité est supérieure à celle de l’héparine non
fractionnée dans le traitement de la thrombose veineuse profonde, montrent des résultats intéressants dans
l’embolie pulmonaire. Le relais de l’héparine par les antivitamines K est réalisé précocement afin de limiter le
risque de thrombopénie induite par l’héparine. La durée du traitement antivitamine K dépend en particulier
du caractère récidivant de la pathologie thromboembolique et de l’existence d’une thrombophilie sous-
jacente. Les indications de l’interruption de la veine cave inférieure ont considérablement diminué au cours
des dernières années, grâce à une meilleure connaissance de l’efficacité et des complications à long terme des
filtres caves. Les thrombolytiques sont utilisés essentiellement dans les embolies pulmonaires massives et
hémodynamiquement instables ; dans ces formes menaçantes, l’activateur tissulaire du plasminogène
permet d’obtenir une diminution rapide des résistances vasculaires pulmonaires. L’embolectomie
chirurgicale, dont le taux de mortalité a fortement diminué au cours des dernières années, ne garde que des
indications exceptionnelles.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : embolie pulmonaire, thrombophilie, héparine, thrombolytiques, scintigraphie pulmonaire,


angiographie pulmonaire, scanner thoracique, D-dimères.

Introduction Cœur pulmonaire aigu de l’embolie


pulmonaire
La définition classique du cœur pulmonaire aigu (CPA) est une
insuffisance ventriculaire droite (IVD) aiguë secondaire à une
ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIE
augmentation brutale de la postcharge du ventricule droit. La cause
principale de CPA étant de loin l’embolie pulmonaire (EP) cruorique,
¶ Anatomie pathologique
le CPA lié à l’EP représente l’essentiel de cet article. L’EP reste une
pathologie fréquente dans la population générale dont le diagnostic Les localisations de l’EP sont le plus souvent multiples et bilatérales
est difficile. Depuis ces dix dernières années, l’avènement d’examens prédominant dans les branches droites de l’artère pulmonaire et
non invasifs tels que la scintigraphie de ventilation et de perfusion, dans les branches artérielles pulmonaires inférieures, le débit
l’angioscanner (fig 1), l’échographie des membres inférieurs et de sanguin pulmonaire étant plus important au sein des artères
nouveaux tests biologiques (D-dimères) a permis de développer de vascularisant les lobes inférieurs. Dans la grande majorité des cas,
nouvelles stratégies diagnostiques non invasives. les embolies sont localisées dans les artères de gros calibre :
essentiellement artères segmentaires, lobaires, mais aussi artères
Les autres causes de CPA sont brièvement citées. intermédiaires, principales et tronc de l’artère pulmonaire. Chez les
patients décédés d’EP massive, l’autopsie retrouve souvent un
volumineux thrombus ou plusieurs thrombi, soit au niveau de la
bifurcation du tronc de l’artère pulmonaire, soit obstruant l’une ou
les deux artères pulmonaires principales. D’autres thrombi sont
souvent présents dans le ventricule droit. La structure
morphologique de ces thrombi est celle d’un thrombus récent,
Christine Lorut : Assistant des hôpitaux de Paris. cylindrique, de couleur rouge et peu adhérent à la paroi vasculaire.
Jean-Pierre Laaban : Professeur agrégé.
Service de pneumologie et réanimation, Hôtel Dieu de Paris, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris
Ces thrombi peuvent s’étendre distalement dans les artères
cedex 04, France. musculaires plus petites, soit par contiguïté, soit par fragmentation.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lorut C et Laaban JP. Cœur pulmonaire aigu. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-037-B-10, 2003, 15 p.
11-037-B-10 Cœur pulmonaire aigu Cardiologie

*
A

*
B

1 Angioscanner thoracique : aspects typiques d’embolie pulmonaire.


A. Thrombi de la partie distale de l’artère pulmonaire gauche et artère lobaire
supérieure droite.
B. Thrombi de l’artère pulmonaire droite et de l’artère lobaire inférieure gauche.
C. Thrombi de l’artère lobaire inférieure droite (image en « cocarde ») et artère
lobaire inférieure gauche.

*
C

L’artère pulmonaire obstruée par le thrombus est généralement Les résistances vasculaires pulmonaires (RVP) sont élevées et il
dilatée et sa paroi plus fine. Le ventricule droit et l’oreillette droite existe une corrélation très significative, mais non linéaire, entre le
sont dilatés mais on ne retrouve pas d’hypertrophie du ventricule pourcentage d’obstruction et les RVP : jusqu’à 60 % d’obstruction
droit en l’absence de pathologie cardiaque ou pulmonaire antérieure. vasculaire pulmonaire, l’augmentation des RVP est faible ; à partir
de 60 %, l’augmentation des RVP est rapide et importante pour de
¶ Physiopathologie
petites variations du pourcentage d’obstruction vasculaire
Les facteurs responsables de l’hypertension artérielle pulmonaire pulmonaire [61]. Il existe ainsi une discordance entre la PAP qui
(HTAP) au cours de l’EP sont : l’obstruction vasculaire et l’existence augmente dès 30 % d’obstruction et les RVP qui ne s’élèvent de
d’une pathologie cardiaque ou respiratoire antérieure. Deux façon significative qu’à partir de 60 % d’obstruction. En cas
mécanismes de l’obstruction vasculaire sont décrits, l’obstruction par d’obstruction modérée, l’HTAP serait donc en partie due à
les thrombi et la vasoconstriction pulmonaire. La vasoconstriction l’augmentation du débit cardiaque. Toutefois pour les obstructions
pulmonaire serait sous la dépendance de substances vasoactives supérieures à 60 %, la postcharge du ventricule droit augmente de
libérées par les plaquettes (sérotonine, histamine, thromboxane A2, façon abrupte, le ventricule droit (structure compliante à paroi
etc). Son rôle dans la genèse de l’HTAP n’est que secondaire. mince) réagit par une diminution du volume d’éjection systolique et
L’obstruction vasculaire pulmonaire par les thrombi est le une dilatation avec altération de la contractilité. La précharge
mécanisme essentiel de l’HTAP dans l’EP.
ventriculaire gauche est diminuée par réduction du retour veineux
Chez les patients sans antécédents cardiopulmonaires, il faut au cœur gauche et par altération de la compliance diastolique du
atteindre une obstruction vasculaire de 30 % pour voir s’élever les ventricule gauche, qui est comprimé par un ventricule droit dilaté
pressions artérielles pulmonaires (PAP) et de plus de 50 % pour voir au sein d’un péricarde peu extensible. Le débit cardiaque chute, la
apparaître une HTAP significative (PAP moyenne supérieure à
PAP peut être paradoxalement normalisée et ne peut plus être
25 mmHg) [85]. Il existe une corrélation nette entre l’augmentation de
considérée comme le reflet de l’obstruction pulmonaire. La chute de
la PAP et le degré d’obstruction au moins pour les embolies
la pression artérielle qui en découle compromet la perfusion
d’importance faible à moyenne. En revanche, une obstruction plus
coronaire droite et altère davantage la fonction systolique du
importante, voire massive, peut être tolérée sans augmentation
ventricule droit [11].
supplémentaire de pression en raison de la grande réserve de
capacité du réseau vasculaire pulmonaire [61] . En l’absence de Chez les patients ayant une pathologie cardiaque ou respiratoire
pathologie antérieure, l’élévation de la PAP, même dans les EP antérieure, il n’existe pas de corrélation entre la PAP et le degré
massives avec état de choc, est modérée et la PAP moyenne est le d’obstruction vasculaire pulmonaire. Il est souvent difficile de
plus souvent comprise entre 30 et 40 mmHg et n’est jamais déterminer la part de l’HTAP qui revient de l’EP et à la pathologie
supérieure à 40 mmHg. Un ventricule droit non hypertrophié est antérieure [85]. De même, la tolérance hémodynamique est très
incapable de générer une PAP moyenne supérieure à 40 mmHg. variable et peut être médiocre pour des EP modérées.

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Cardiologie Cœur pulmonaire aigu 11-037-B-10

Tableau I. – Prévalence des accidents thromboemboliques veineux (ATEV) chez les patients porteurs d’une thrombophilie congénitale [25].
Prévalence dans la population Prévalence chez les patients porteurs
Facteurs de risque Risque relatif
générale d’une ATEV
Déficit en antithrombine 0,02 1 10
Déficit en protéine C 0,2-0,4 3 10
Déficit en protéine S Inconnu 1-2 10
Facteur V Leiden 5 20 5
Prothrombine 20210A 2 6 3,5
Facteur VIII > 150 % 11 25 3
Facteur IX > 95e percentile 5 20 2
Facteur XI > 95e percentile 5 20 2
Homocystéine > 18,5 µmol/L 5 10 2

ÉPIDÉMIOLOGIE ET HISTOIRE NATURELLE – les cardiopathies, en particulier l’insuffisance cardiaque congestive


DE L’EMBOLIE PULMONAIRE et l’infarctus aigu du myocarde ;
¶ Incidence et mortalité de l’embolie pulmonaire – l’insuffisance respiratoire ;
– le syndrome néphrotique ;
L’incidence exacte de la maladie thromboembolique veineuse n’est
pas connue, elle peut être estimée à 1,5/1 000, avec une incidence de – l’âge [91] ;
0,5/1 000 pour l’EP. – les maladies systémiques : le lupus érythémateux disséminé, la
Les séries autopsiques réalisées chez des patients décédés à l’hôpital maladie de Behçet, la rectocolite ulcérohémorragique, la maladie de
retrouvent une EP dans 13 à 30 % des cas [19, 56] et ce pourcentage Crohn et la maladie de Buerger. L’alitement, l’inflammation pariétale
d’EP reste stable au fil du temps [19]. veineuse, la fuite intestinale d’antithrombine (AT) dans les
L’incidence de l’EP aux États-Unis retrouvée en extrapolant les entéropathies exsudatives et la présence d’un anticoagulant circulant
résultats d’études de cohortes est de 55 à 69 000 cas par an [1, 86]. En sont souvent associés et rendent compte de la forte prévalence des
France, on estime que l’incidence annuelle de la maladie accidents thromboemboliques veineux dans ces pathologies ;
thromboembolique veineuse est comprise entre 100 000 et – le syndrome des antiphospholipides primitif ou associé à un lupus
110 000 nouveaux cas avec 10 000 décès liés uniquement à l’EP, soit érythémateux disséminé.
3 % de la mortalité générale [26, 70].
L’incidence de l’EP augmente de façon très importante avec l’âge, la Cancers et hémopathies malignes
plupart des patients ayant plus de 60 ans [86, 91].
– Le cancer, en particulier du pancréas, du poumon, du côlon, de
l’utérus, de la prostate, des autres organes génito-urinaires et du
¶ Facteurs favorisant la survenue d’embolie pulmonaire
sein. En clinique, la thrombose veineuse profonde ou l’EP complique
Il est connu depuis longtemps que l’hypercoagulabilité, la stase souvent un cancer connu antérieurement [22] , mais l’accident
veineuse et un traumatisme de la paroi veineuse peuvent favoriser thromboembolique veineux peut aussi révéler un cancer occulte [4,
la survenue d’une maladie thromboembolique veineuse. Il existe de 88]
;
nombreux facteurs de risque de la maladie thromboembolique – les hémopathies, spécialement les syndromes myéloprolifératifs
veineuse, acquis ou congénitaux, réversibles ou permanents [81, 84]. mais également l’hémoglobinurie paroxystique nocturne.
La maladie thromboembolique veineuse n’est pas une pathologie
monofactorielle mais une pathologie plurifactorielle, la conjonction Thrombophilies constitutionnelles
de plusieurs facteurs de risques environnementaux et/ou
constitutionnels étant un prérequis pour l’apparition d’une maladie La fréquence des thrombophilies constitutionnelles associées à la
thromboembolique veineuse. maladie thromboembolique veineuse est indiquée dans le
tableau I [25].
Facteurs de risque environnementaux acquis Il existe deux types de risque : les déficits en inhibiteurs de
coagulation (AT, protéine C, protéine S), mutations familiales rares
– La chirurgie : le risque d’accident thromboembolique veineux mais associées à un risque relatif élevé et des polymorphismes
postopératoire dépend d’une part de l’intervention pratiquée fréquents (facteur V Leiden, prothrombine 20210A, augmentation du
(chirurgie générale, orthopédique, neurochirurgicale, gynécologique, facteur VIII, IX, XI et hyperhomocystéinémie) dans la population
urologique) et d’autre part du terrain du patient. La fréquence des générale associés à un risque relatif de thrombose plus faible.
EP mortelles postopératoires sans prophylaxie est de 0,2 à 5 % pour
un risque très élevé, de 0,4 à 1 % pour un risque élevé, de 0,1 à ¶ Histoire naturelle de l’embolie pulmonaire
0,4 % pour un risque modéré et de 0,002 % pour un risque faible [29,
31]
. La fréquence des complications thromboemboliques est maximale La mortalité immédiate dépend de l’importance de l’amputation du
dans les 10 premiers jours postopératoires, mais quand les lit vasculaire. Pour Dalen et Alpert, 11 % des patients atteints d’EP
conditions favorisant la thrombose persistent, l’accident décèdent dans la première heure suivant les manifestations
thromboembolique peut se révéler à distance de l’acte chirurgical ; cliniques [15]. Parmi ceux qui survivent, la mortalité est de 30 %
lorsque l’EP n’est pas traitée et serait due le plus fréquemment à des
– les traumatismes, en particulier des membres inférieurs, du bassin
récidives d’EP. Ces récidives précoces ou tardives surviennent chez
et du rachis. Le risque est plus faible dans les traumatismes crâniens,
50 % des patients non traités et sont fatales une fois sur deux [5]. La
de la face, du thorax ou de l’abdomen ;
mortalité reste élevée, à moyen terme (1 an), de 6 à 25 % suivant les
– les antécédents d’EP ou de phlébite. L’incidence des récidives est études pour les EP traitées [1, 15, 41, 96]. Le pronostic est lié à l’existence
de 5 % ; d’un état de choc du fait de l’importance de l’obstruction vasculaire
– la contraception orale et les œstrogènes ; pulmonaire ou pour des EP plus modérées à l’existence d’une
pathologie cardiopulmonaire sous-jacente.
– la grossesse et le post-partum ;
L’évolution peut se faire vers la fragmentation des thrombi et la
– l’immobilisation prolongée au cours d’un voyage en avion possibilité de migration périphérique entraînant une aggravation ou
(syndrome de classe économique), en train ou même en voiture ; la constitution d’un infarctus pulmonaire ou vers la lyse des thrombi

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aspect S1Q3, bloc de branche droit) sont plus rares et s’observent


Tableau II. – Évaluation de la fréquence des symptômes et des signes essentiellement dans les EP massives avec HTAP importante et
cliniques dans l’embolie pulmonaire (EP) [93].
index cardiaque abaissé.
Patients sans antécédents Les signes ECG sont transitoires et parfois retardés. Ces signes ont
Patients*
cardiopulmonaires** plus de valeur si l’on peut affirmer leur caractère récent par
EP non comparaison avec un tracé précédent, surtout en cas de pathologie
EP confirmée EP confirmée
confirmée cardiopulmonaire antérieure. Néanmoins, l’ECG peut être trompeur
(n = 260) (%) (n = 117) (%)
(n = 248) (%) orientant vers une autre pathologie (péricardite, insuffisance
Symptômes
coronaire) et lorsqu’il existe des signes de CPA, ils ne sont pas
spécifiques d’EP. Ainsi, l’ECG n’a qu’un intérêt relativement limité
Dyspnée 79 73 72 pour le diagnostic d’EP.
Douleur pleurale 58 66 59
Toux 40 37 36
¶ Radiographie de thorax
Œdème des MI 30 28 22
Douleur des MI 27 26 24 On considère classiquement que la normalité de la radiographie
Hémoptysie 16 13 8 thoracique chez un patient très dyspnéique est fortement évocatrice
Palpitations 12 10 18
Wheezing 13 9 11
d’EP. Cependant, la radiographie thoracique est rarement normale
Douleur angineuse 6 4 6 dans l’EP. Seulement 24 % des radiographies des 2 322 EP rapportées
par Elliot et al [24] étaient normales.
Signes
Dans la série d’Elliott et al [24], certaines anomalies sont observées
Tachypnée 73 70 68 plus fréquemment :
Râles 59 51 40*
Tachycardie 28 30 24 – cardiomégalie (27 %) ;
Galop 27 24 14* – épanchement pleural (23 %) ;
Éclat de B2 21 23 13*
TVP 15 11 11 – les infiltrats pulmonaires (22 %) témoignent d’une hémorragie
Fièvre (> 38,5 °C) 7 7 12 intra-alvéolaire ou d’un infarctus pulmonaire. Il s’agit d’opacités
Signe de Homans 3 4 2 systématisées, uni- ou multisegmentaires, non rétractées, largement
IVD 3 4 2 appuyées sur la surface pleurale, prédominant à la périphérie des
Souffle pleurétique 4 3 2
Cyanose 3 1 5
poumons, souvent en forme de tronc de cône arrondi, très rarement
État de choc 9 8 9 excavées et siégeant le plus souvent dans les lobes inférieurs ;
– ascension d’une hémicoupole diaphragmatique (20 %) ;
MI : membres inférieurs ; TVP : thrombose veineuse profonde ; IVD : insuffisance ventriculaire droite.
* Patients avec ou sans antécédents cardiopulmonaires : données de l’étude Prospective Investigation of Pulmonary
Embolism Diagnosis (PIOPED).
– distension d’une artère pulmonaire principale (19 %) ;
** Patients sans antécédents cardiopulmonaires : données de l’étude PIOPED.
– les atélectasies (18 %) sont à type d’opacités linéaires, fines,
horizontales, siégeant au niveau des bases pulmonaires, juste au-
et la recanalisation. Cependant, cette reperméabilisation ne devient dessus de l’hémidiaphragme, touchant la plèvre et souvent
significative qu’après 2 ou 3 jours et la dissolution complète des multiples. Elles sont très précoces, parfois dans les heures qui
thrombi n’est obtenue qu’après le premier mois dans la majorité des suivent l’embolisation ;
cas [72]. – un œdème pulmonaire est observé dans 14 % des cas.
À long terme, l’HTAP de l’EP aiguë massive régresse le plus souvent Plus rarement, on observe :
complètement en 4 à 6 semaines [15]. La survenue d’une HTAP
chronique est rare, moins de 1 % des cas ; elle est le plus souvent la – une hyperclarté lobaire ou pulmonaire dans 8 % des cas ;
conséquence d’EP répétées non diagnostiquées et non traitées [72]. – une distension thoracique dans 5 % des cas.
Certaines anomalies (atélectasies, infiltrats pulmonaires, pleurésies,
hyperclarté ou œdème pulmonaire) sont plus évocatrices car elles
DIAGNOSTIC DE L’EMBOLIE PULMONAIRE sont retrouvées plus fréquemment ayant une EP par rapport aux
patients sans EP [93].
¶ Signes cliniques
La radiographie thoracique reste donc un bon examen permettant
Les signes cliniques ne sont pas spécifiques dans l’EP [58]. Les signes d’orienter le diagnostic mais vu sa faible spécificité, elle n’a pour le
les plus fréquemment constatés, chez des patients sans antécédents diagnostic qu’un intérêt limité.
cardiopulmonaires, sont la dyspnée, la douleur pleurétique et la
tachypnée (fréquence respiratoire > 20/min) (tableau II). Cependant, ¶ Gaz du sang
ces symptômes sont retrouvés avec une fréquence comparable chez L’étude des gaz du sang montre habituellement une hypoxie et une
les patients suspects d’EP dont le diagnostic n’a pas été affirmé [93]. hypocapnie.
Seule, l’association de plusieurs de ces signes cliniques apparaît utile
pour identifier les patients à forte suspicion d’EP. Par exemple, Mécanismes de l’hypoxie
l’association de dyspnée, tachypnée et de signes cliniques de
Différents mécanismes sont possibles :
thrombose veineuse profonde est constatée dans 91 % des patients
ayant une EP sans antécédents cardiopulmonaires. – l’augmentation de l’espace mort alvéolaire : en effet, dans les
zones embolisées, la perfusion est diminuée alors que la ventilation
¶ Électrocardiogramme (ECG) est maintenue ;
Chez les patients indemnes de pathologie cardiopulmonaire, Stein – essentiellement, l’effet shunt par augmentation de la perfusion au
et al [93] ont montré qu’il existe des anomalies de l’ECG dans 70 % niveau des zones pulmonaires non embolisées, entraînant une
des cas : anomalies non spécifiques du segment ST et de l’onde T ; diminution des rapports VA/Q et donc une baisse de la pression
fibrillation auriculaire ; flutter auriculaire ; bloc de branche droit ; partielle en oxygène du sang artériel (PaO2) ;
déviation axiale droite de QRS ; aspect S1Q3 ; onde P pulmonaire et – l’existence d’un shunt vrai, c’est-à-dire des zones non ventilées
rarement déviation axiale gauche (qui n’exclut pas le diagnostic mais perfusées (zones d’atélectasie si ces zones sont reperfusées par
d’EP). Les signes ECG de surcharge ventriculaire droite aiguë dissolution ou migration des thrombi ; zones d’œdème pulmonaire
(inversion de l’onde T de V1 à V3, déviation axiale droite de QRS, localisé) ;

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Cardiologie Cœur pulmonaire aigu 11-037-B-10

– plus rarement, l’existence d’un shunt intracardiaque droite- arythmie complète par fibrillation auriculaire... et un taux de
gauche, par ouverture d’un « patent foramen ovale » présent chez D-dimères supérieur à 500 ng/mL n’a donc aucune valeur
15 % des sujets normaux. diagnostique. L’inconvénient essentiel de ce test est sa lenteur
d’exécution.
Fréquence de l’hypoxémie Pour l’évaluation des méthodes rapides, les résultats des différentes
Dans une étude incluant 88 patients sans antécédents études sont encourageants [17, 23, 28, 46], une sensibilité de 95 à 100 %
cardiopulmonaires atteints d’une EP [93], la PaO2 est retrouvée suivant les différentes méthodes, excepté pour le dosage par
inférieure à 59 mmHg dans 25 % des cas, comprise entre 60 et Simplired pour lequel la sensibilité varie de 61 % à 85 % [28, 34, 46]. La
79 mmHg dans 49 % des cas et supérieure à 80 mmHg dans 26 % spécificité pour ces différents tests, comme pour la méthode Elisa,
des cas. Cette distribution de la PaO2 est comparable chez les est faible, autour de 35 %.
patients ayant une suspicion non confirmée d’EP.
Troponine
Pression partielle en CO2 du sang artériel (PaCO2) et pH
Deux études [33, 65] ont montré une élévation de la troponine chez les
La PaCO 2 est généralement abaissée dans l’EP en raison de patients porteurs d’une EP moyenne à massive et l’augmentation de
l’hyperventilation. Chez les insuffisants respiratoires chroniques ce marqueur serait un facteur péjoratif pour le pronostic.
obstructifs avec hypercapnie chronique, l’existence d’une L’explication physiopathologique est que la libération de troponine
hypocapnie ou d’une hypercapnie moins marquée qu’à l’état basal chez les patients porteurs d’EP serait liée à une souffrance
doit faire évoquer une EP. myocardique secondaire à la dilatation du ventricule droit.
Du fait de cette hypocapnie, il existe le plus souvent une alcalose
respiratoire. Mais dans les EP massives avec état de choc, on peut ¶ Scintigraphie pulmonaire de perfusion
retrouver une acidose métabolique due à l’augmentation des lactates et de ventilation
sanguins.
En conclusion, l’analyse des gaz du sang artériel a une valeur La scintigraphie de perfusion-ventilation est un examen simple, non
diagnostique limitée dans l’EP puisque l’hypoxémie et l’hypocapnie invasif et peu irradiant. La scintigraphie de perfusion utilise des
ne sont pas spécifiques et que l’hypoxémie manque dans 26 % des microsphères ou des microagrégats d’albumine humaine de 30 µm
cas. de diamètre marqués par le technétium 99m. L’injection doit être
pratiquée en décubitus dorsal strict, position qui permet d’assurer
¶ Examens biologiques une perfusion homogène sur toute la hauteur du poumon.
Classiquement, six incidences (faces antérieure et postérieure, profils
Les différents examens biologiques « classiques » (numération- et obliques postérieurs droits et gauches) sont réalisées (fig 2). La
formule sanguine, taux des plaquettes ou du fibrinogène, dosage scintigraphie de ventilation est réalisée habituellement par
des lacticodéshydrogénases) ne présentent aucun intérêt pour le inhalation de gaz radioactifs (xénon 133 ou krypton 80m). La
diagnostic d’EP. sensibilité de la scintigraphie de perfusion pour le diagnostic d’EP
est de 100 % [7, 8, 27, 44, 96]. Une scintigraphie de perfusion pulmonaire
D-dimères normale élimine donc le diagnostic d’EP à condition que l’examen
Parmi les nouveaux marqueurs biologiques plus spécifiques de soit techniquement parfait, que les six incidences soient réalisées et
l’activation de la coagulation et de la fibrinolyse, les D-dimères ont que l’épisode aigu date de moins de 48 heures. En revanche, des
une place dans la stratégie diagnostique de l’EP [74]. Les D-dimères defects de perfusion peuvent s’observer au cours de nombreuses
sont des produits spécifiques de dégradation de la fibrine dosés à affections (bronchopneumopathies chroniques obstructives,
l’aide d’anticorps monoclonaux soit par agglutination (méthode pleurésies, pneumopathies etc) et doivent être rapportés pour la
latex), soit par méthode enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa), majorité des auteurs aux anomalies observées à la scintigraphie de
soit par des méthodes rapides : VIDAS D-dimer qui utilise des ventilation selon des critères d’interprétation définis. Une
réactifs prêts à l’emploi avec une calibration mémorisée par un scintigraphie pathologique peut être en effet plus ou moins
automate et donne un résultat quantitatif en 35 minutes ; une évocatrice d’EP et les résultats en sont classés en : faible probabilité,
méthode Elisa est réalisée sur une membrane poreuse, Instant I.A probabilité intermédiaire et forte probabilité d’EP représentant la
D-dimer et donne une estimation qualitative du taux de D-dimères présence d’au moins deux défauts de perfusion segmentaire sans
en 10 minutes ; une méthode latex « rapide », LPIA-100, qui utilise anomalie de ventilation associée (tableau III). Différentes études ont
un test latex quantitatif automatique et photométrique, exécutable évalué la valeur diagnostique de la scintigraphie de perfusion-
en moins de 10 minutes ; dosage par SIMPLIRED, technique qui ventilation en comparaison à l’angiographie (tableau IV) [7, 8, 27, 44, 96].
utilise des anticorps bispécifiques (pour le globule rouge et les La plus importante étude récente Prospective Investigation of
D-dimères). Pour un taux élevé de D-dimères, l’anticorps provoque Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) [96] incluant 933 patients
une agglutination avec les propres globules rouges du patient. Ce montre que la valeur prédictive positive pour les scintigraphies
dosage est semi-quantitatif et exécutable en 30 minutes ; dosage par classées de haute probabilité est de 88 %. Il existe cependant un
Nycocard test, technique semi-quantitative d’immunofiltration. Ce certain nombre de causes de faux positifs de la scintigraphie
dosage est de l’ordre de 30 minutes. Le seuil de positivité pour la pulmonaire (tableau V). L’étude PIOPED montre aussi que la
majorité de ces méthodes est un taux de D-dimères supérieur ou combinaison évaluation clinique et scintigraphie perfusion-
égal à 500 ng/mL. ventilation augmente les chances d’un diagnostic correct : l’EP est
Une revue de la littérature portant sur un collectif de plus de affirmée dans 96 % des cas lorsque les deux sont de haute
1 000 patients [59] montre que la sensibilité du dosage des D-dimères probabilité, l’EP est éliminée dans 96 % des cas quand s’associent
par méthode latex est en moyenne de 89 % et donc insuffisante pour images scintigraphiques et évaluation clinique de faible probabilité.
utiliser ce test dans la stratégie diagnostique de l’EP. En revanche, la Ainsi, une scintigraphie de perfusion-ventilation de haute
sensibilité et la valeur prédictive négative du dosage des D-dimères probabilité selon les critères PIOPED est le plus souvent suffisante
par méthode Elisa sont excellentes, autour de 97 % [59]. Cependant, pour affirmer le diagnostic d’EP. Cependant, seulement 13 % des
certains faux négatifs peuvent s’observer dans le cadre de diagnostic patients suspects d’EP ont une scintigraphie de haute probabilité et
tardif (début des symptômes supérieur à 5 jours). Un taux normal 14 % ont une scintigraphie normale. Les 73 % restants présentent
(inférieur à 500 ng/mL) de D-dimères permet donc d’exclure avec des scintigraphies de probabilité intermédiaire (39 %) ou faible
quasi-certitude le diagnostic d’EP. La spécificité est en revanche (34 %) ; la valeur prédictive positive de ces deux catégories pour tout
faible, inférieure à 50 %. Un taux de D-dimères est élevé dans de patient suspect d’EP est respectivement de 30 % et de 14 % et ne
nombreuses pathologies : cancer, coagulation vasculaire disséminée, permet pas d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic d’EP. Certains

5
11-037-B-10 Cœur pulmonaire aigu Cardiologie

2 Scintigraphies pulmonaires de perfusion avec six inciden-


ces : face antérieure, face postérieure, profil droit, profil gauche,
oblique postérieure droit, oblique postérieure gauche.
A. Scintigraphie normale.
B. Scintigraphie forte probabilité ; les images de ventila-
tion non montrées sont normales.

*
B

*
A

Tableau III. – Classification des images scintigraphiques et critères d’interprétation utilisés au cours de l’étude Prospective Investigation of
Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) [96].

Aspect scintigraphique Définition


Probabilité élevée - Au moins deux importants défauts de perfusion segmentaire (> 75 % d’un segment) sans anomalies ventilatoires ou radiographiques dans les
mêmes territoires, ou notablement plus étendues qu’elles
- Au moins deux défauts modérés de perfusion segmentaire (entre 25 et 75 %) sans anomalies ventilatoires ou radiographiques dans les mêmes
territoires, associés à un important défaut de perfusion segmentaire dans un autre territoire sans anomalie ventilatoire
- Au moins quatre défauts de perfusion modérés sans anomalies ventilatoires ou radiographiques
Probabilité intermédiaire - Ne pouvant être classées dans les autres catégories (normales, très faible probabilité, faible probabilité, haute probabilité)
- À la limite des catégories haute ou faible probabilité
- Difficiles à classer en haute ou faible probabilité
Faible probabilité - Défauts de perfusion non segmentaire (effacement du cul-de-sac pleural, cardiomégalie, élargissement de l’ombre aortique, du hile et du
médiastin, ascension diaphragmatique)
- Un seul défaut de perfusion segmentaire, isolé et de faible importance, sans anomalie radiographique
- Défaut de perfusion associé à une anomalie radiographique significativement plus importante
- Défauts de perfusion de taille importante ou modérée ne concernant pas plus de quatre segments dans un poumon ni plus de trois segments
dans une zone pulmonaire, avec des défauts de ventilation de taille égale ou supérieure et une radiographie de thorax normale ou présentant
des anomalies significativement moins étendues
- Plus de trois petits défauts de perfusion segmentaire (< 25 %) associés à une image radiographique normale
Très faible probabilité - Trois ou moins de trois petits défauts de perfusion segmentaire avec une image radiographique normale
Normale - Aucun défaut de perfusion
- Perfusion strictement parallèle aux contours pulmonaires radiographiques (visualisation possible des contours hilaires et aortiques, images
radiographiques et/ou scintigraphiques de ventilation pouvant être anormales)

auteurs suggèrent donc de faire un groupe de scintigraphies non études [9, 20, 30, 39, 79, 80, 103], incluant 467 patients, ont comparé le TDM-
concluantes réunissant les scintigraphies intermédiaires et de faible BSV à l’angiographie pulmonaire (tableau VI). La sensibilité varie de
probabilité [42]. 60 à 100 %. Ces différences s’expliquent par le nombre limité de cas
En résumé, la scintigraphie infirme le diagnostic d’EP lorsqu’elle est dans certaines séries, les différences scanographiques, les différences
normale (10 à 15 % des cas) ou lorsqu’elle est de faible probabilité de mode de recrutement des patients. À noter, dans les études où
associée à une probabilité clinique faible (moins de 5 % des cas) et seuls les vaisseaux proximaux sont analysés [9, 79, 80, 103], la sensibilité
affirme le diagnostic, lorsqu’elle est de haute probabilité selon les est très bonne, en moyenne, de 95 %. La majorité de ces études
critères PIOPED (13 % des cas). Pour la majorité des patients qui ont retrouvent, par ailleurs, une très bonne spécificité ; peu d’images
une scintigraphie pulmonaire de probabilité faible ou intermédiaire, peuvent prêter à confusion (présence d’adénopathies hilaires,
cet examen ne permet pas de conclure et d’autres examens opacification partielle des veines pulmonaires). D’autres études [49, 60,
diagnostiques doivent être envisagés pour affirmer ou infirmer le 75]
ont comparé le TDM-BSV à une stratégie diagnostique incluant la
diagnostic d’EP. scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion, l’échographie-
doppler des membres inférieurs et pour certains les D-dimères et
¶ Tomodensitométrie thoracique l’angiographie pulmonaire (tableau VI). La sensibilité varie
également de 70 % à 92 %. La spécificité est également bonne, en
De nouvelles techniques scanographiques non invasives, en
moyenne, de 94 %.
particulier la tomodensitométrie à rotation continue avec balayage
spiralé volumétrique (TDM-BSV) permettent de visualiser L’analyse des différentes études [32] confirme donc la fiabilité du
directement les caillots dans les artères pulmonaires. L’image TDM-BSV dans la détection des caillots endoluminaux proximaux.
évocatrice d’EP est un defect endoluminal partiel ou complet défini Un autre avantage du TDM-BSV est la possibilité d’examiner le
par une zone d’hypoatténuation endoluminale de siège central, médiastin et le parenchyme pulmonaire et donc d’expliquer la
périphérique ou occupant la totalité de la section vasculaire. Sept symptomatologie diagnostique et de proposer un diagnostic

6
Cardiologie Cœur pulmonaire aigu 11-037-B-10

Tableau IV. – Prévalence de l’embolie pulmonaire (EP) en fonction 3 Angiographie pulmo-


des différents critères d’interprétation d’une scintigraphie pulmo- naire numérisée. Embolie
naire de perfusion et de ventilation. pulmonaire droite massive.

PIOPED
PIOPED
Biello [8] Biello [7] Hull [44] [96]
modifié
[27]

Probabilité 87-92 % 90 % 86 % 88 % 84 %
élevée d’EP
Probabilité 20-33 % 30 % 21-40 % 33 % 32 %
intermédiaire
d’EP
Probabilité 0-8 % 10 % - 12 % 6%
faible d’EP
Aspect normal 0% 0% 0% 0% 0%

Tableau V. – Faux positifs de la scintigraphie pulmonaire (autres cau-


ses de mismatch de perfusion/ventilation).
- Embolie pulmonaire ancienne
- Compression d’une artère pulmonaire l’insuffisance tricuspidienne, soit par l’existence d’autres signes
Tumeur bronchopulmonaire échographiques (dilatation du tronc de l’artère pulmonaire et de ses
Anévrisme disséquant de l’aorte thoracique ascendante branches, déformation du septum interventriculaire) ou la présence
Adénopathies médiastinales ou hilaires de signes de CPA (dilatation du ventricule droit, septum paradoxal,
Médiastinites, hématome médiastinal
diminution du pourcentage de raccourcissement ventriculaire droit,
- Vascularites pulmonaires
Takayashu, lupus, toxicomanie intraveineuse diminution du volume du ventricule gauche) [47].
- Anomalies vasculaires pulmonaires congénitales Jardin et al [47], chez 104 patients suspects d’EP grave, montrent que
Agénésie ou sténose de l’artère pulmonaire tous les patients qui ont des signes échocardiographiques de CPA
Fistule artérioveineuse pulmonaire ont une EP. Ces signes peuvent donc orienter le diagnostic chez un
- Sarcome de l’artère pulmonaire
patient fortement suspect d’EP et n’ayant pas d’autre cause évidente
- Pseudoanévrismes artériels pulmonaires post-traumatiques
- Embolies pulmonaires non thrombotiques d’HTAP.
Embolie graisseuse ou gazeuse, toxicomanie intraveineuse En revanche, l’absence de signes échocardiographiques d’HTAP ou
- Drépanocytose de CPA n’élimine pas le diagnostic d’EP sans répercussion
hémodynamique.
Certains auteurs recommandent l’échocardiographie dans la
différentiel en l’absence d’EP. En revanche, la sensibilité pour les EP stratégie thérapeutique afin de rechercher les signes de gravité de
distales est plus faible et donc une TDM-BSV normal n’élimine pas l’EP et de porter l’indication d’un traitement thrombolytique ;
formellement le diagnostic d’EP. l’évolution peut de même être appréciée par l’échocardiographie [13].

¶ Échocardiographie ¶ Angiographie pulmonaire


L’échocardiographie notamment depuis le développement de L’angiographie pulmonaire (fig 3) est classiquement l’examen de
l’échographie transœsophagienne a un grand intérêt en cas de référence du diagnostic de l’EP sous réserve d’une technique
suspicion d’EP massive, en particulier chez les patients sans appropriée incluant plusieurs incidences et avec un court délai de
antécédents cardiopulmonaires. Dans l’EP, l’échocardiographie peut réalisation (idéalement 24 à 48 heures) par rapport à l’épisode
montrer [13, 14, 47] : embolique. L’angiographie pulmonaire numérisée est actuellement
la technique la plus utilisée [68]. L’examen est réalisé en utilisant la
– des signes directs : présence de thrombus dans le tronc de l’artère méthode percutanée de Seldinger, en ponctionnant plutôt une veine
pulmonaire, dans les artères pulmonaires ou dans les cavités droites. du bras que la veine fémorale, ce qui limite le risque de
Ces signes sont rarement retrouvés par échocardiographie complications hémorragiques en cas de traitement thrombolytique.
transthoracique, mais plutôt par échocardiographie L’injection est sélective dans les artères pulmonaires droite et
transœsophagienne [6] ; gauche.
– des signes indirects tels que la présence d’une HTAP soit par la Le diagnostic positif d’EP repose sur la présence d’une image de
mesure en échographie-doppler de la vitesse maximale du flux de caillot endoluminal (filling defect) ou d’un arrêt cupuliforme du

Tableau VI. – Intérêt de l’angioscanner dans l’embolie pulmonaire (EP).


Nombre de Nombre de
Études Stratégie diagnostique Se (%) Sp (%) VPP (%) VPN (%)
patients patients (EP)

Rémy-Jardin [80] angiographie 42 19 100 96 95 100


Blum [9] angiographie 10 7 100 100 100 100
Goodman [39] angiographie 20 11 63 89 87 52
Rémy-Jardin [79] angiographie 75 39 91 100 100 89
Van Rossump [103] angiographie 249 41 95 97 97 97
Drucker [20] angiographie 47 32 60 81 60 81
Garg [30] angiographie 24 6 67 100 90 100
Mayo [60] scinti P/V ± angiographie 139 46 87 95 ND ND
Kim [49] arbre décisionnel 110 25 92 96 ND ND
Perrier [75] arbre décisionnel 299 118 70 91 ND ND

Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative ; scinti P/V : scintigraphie de ventilation/perfusion ; ND : données non fournies.

7
11-037-B-10 Cœur pulmonaire aigu Cardiologie

La pression auriculaire droite n’est élevée que dans les EP massives


Droit Gauche et peut être normale en cas d’hypovolémie associée ou d’obstruction
pulmonaire modérée.

0-1-2-3 0-1-2-3 La pression télédiastolique du ventricule droit peut être élevée ou


perfusion perfusion normale. L’aspect en dip-plateau est habituel dans les embolies
1 1 massives, traduisant une diminution de la compliance du ventricule
1
droit.
1 16 1
3 La PAP et les résistances artérielles pulmonaires sont augmentées
9 7 1
1 2 (cf Physiopathologie de CPA de l’EP). Dans les embolies de plus de
0-1-2-3 6 0-1-2-3
5 60 % d’obstruction, la courbe de PAP évoque un tracé ventriculaire
1 2
2 1 (ventricularisation) avec une descente télésystolique et une onde
4 dicrote peu visible ou absente.
1 3
1 1 La baisse de l’index cardiaque est le signe de gravité majeur de l’EP.
1 1 1 1 Elle traduit la faillite des mécanismes d’adaptation. Ce signe a une
0-1-2-3 0-1-2-3
importance majeure dans les décisions thérapeutiques (cf Traitement
thrombolytique).
OBSTRUCTION 0-19 OBSTRUCTION 0.17
RÉDUCTION DE LA PERFUSION 0-19 RÉDUCTION DE LA PERFUSION 0-19 ¶ Diagnostic d’une thrombose veineuse profonde
SCORE TOTAL 0-18 SCORE TOTAL 0-16
TOTAL GÉNÉRAL 0-34
Dans la grande majorité des cas, l’EP est secondaire à une thrombose
veineuse profonde des membres inférieurs. D’autre part, en présence
L’index de Miller permet d’apprécier l’importance de l’embolie pulmonaire.
Il se calcule en affectant
d’une thrombose veineuse profonde, des défauts de perfusion très
suggestifs d’EP « asymptomatique » sont mis en évidence dans près
1. Un coefficient de perfusion pulmonaire périphérique à chacun des 6 territoires
pulmonaires suivant la cotation suivante : de la moitié des cas par la scintigraphie de perfusion [67]. Certains
• vascularisation normale = 0 auteurs proposent donc, afin d’éviter de pratiquer une angiographie
• hypovascularisation modérée = 1 pulmonaire chez des patients suspects cliniquement d’EP et avec
• hypovascularisation sévère = 2
• absence totale de vascularisation = 3 une scintigraphie non contributive, de rechercher une thrombose
2. Un coefficient d’obstruction artérielle pulmonaire d’autant plus élevé
veineuse profonde des membres inférieurs par des méthodes non
que le thrombus siège dans une artère de calibre important. invasives (échographie-doppler des membres inférieurs ou
• tronc de l’AP = 16 • LSD = 3 • lingula = 2 pléthysmographie d’impédance) afin de confirmer l’indication d’un
• AP droite = 9 • culmen = 2 • LID = 4 traitement anticoagulant [42, 57, 73] . Cependant, si ces examens
• AP gauche = 7 • LM = 2 • LIG = 3
• segmentaire = 1 permettent d’affirmer la maladie thromboembolique veineuse, la
Le coefficient maximum d’obstruction est :
normalité des explorations veineuses n’exclut pas le diagnostic d’EP.
– à droite : =9=3+6=3+2+4=1x9 La sensibilité et la spécificité de l’échographie-doppler des membres
– à gauche : = 7 = 2 + 5 = 2 + 2 + 3 = 1 x 7 inférieurs sont très élevées pour le diagnostic de thrombose veineuse
L’index de Miller permet de calculer un pourcentage d’obstruction vasculaire pulmonaire: profonde proximale chez les patients symptomatiques, mais la
Index de Miller (%) = coefficient de perfusion + coefficient d’obstruction sensibilité est beaucoup moins bonne chez les patients
34
asymptomatiques [48] ce qui est fréquemment le cas chez les patients
4 Index de Miller. AP : artère pulmonaire ; LSD : lobe supérieur droit ; LM : lobe
suspects d’EP. La phlébographie est plus performante chez ces
moyen ; LID : lobe inférieur droit ; LIG : lobe inférieur gauche.
patients, mais cet examen est invasif et son indication dans ce
contexte est discutée.
produit de contraste dans une artère pulmonaire dont le diamètre
En résumé, l’avènement d’examens non invasifs plus performants
est supérieur à 2 mm [12]. D’autres aspects sont non spécifiques et ne
entraîne le développement de nouvelles stratégies pour le diagnostic
sont que des signes indirects d’EP : hypovascularisation ou
avascularisation périphérique systématisée, opacification retardée d’EP. En cas d’EP non grave, plusieurs études ont évalué différentes
d’un territoire, non-visualisation des veines pulmonaires. L’examen stratégies diagnostiques non invasives incluant la probabilité
permet également de quantifier le degré d’obstruction par le calcul clinique, la scintigraphie de perfusion-ventilation selon les critères
d’index de Miller basé sur le siège de l’obstruction et le degré d’interprétation PIOPED, la recherche d’une thrombose veineuse
d’hypoperfusion périphérique (fig 4). La sensibilité de l’angiographie profonde [42, 92] et pour certains auteurs les D-dimères par méthode
pulmonaire n’est cependant pas parfaite, de l’ordre de 94 à 97 % [69, rapide en première intention [74]. Leurs résultats montrent que le
90]
. La variabilité interindividuelle de lecture est de 8 à 14 % pour diagnostic d’EP peut être infirmé ou affirmé dans plus de 70 % des
affirmer la présence d’une EP et peut atteindre 20 % pour en infirmer cas, ce qui permet de diminuer le nombre d’angiographies réalisées
le diagnostic [90, 96]. De plus, cet examen invasif est associé à une ainsi que le coût global du diagnostic de l’EP [43]. Une seule stratégie
mortalité de 0,5 %, des complications majeures non fatales dans 1 % diagnostique a associé l’angioscanner thoracique à la scintigraphie
et de complications mineures dans 5 % des cas [90]. pulmonaire, le dosage des D-dimères et l’échodoppler veineux, et
En conséquence, l’angiographie pulmonaire ne doit plus être permet d’affirmer ou d’exclure le diagnostic d’EP dans 99 % des cas,
actuellement la technique d’investigation de première intention en sans recourir à l’angiographie pulmonaire [57] . Ces résultats
présence d’une suspicion d’EP, mais se justifie quand les techniques permettent de proposer de nouvelles stratégies qui restent à évaluer
non invasives n’établissent ou n’éliminent pas le diagnostic avec (fig 5). Dans les suspicions d’EP grave, l’angioscanner thoracique ou
certitude. l’échocardiographie doivent être réalisés en première intention. Ils
permettent d’affirmer en urgence le diagnostic d’EP, et bien souvent
¶ Étude hémodynamique de fournir un diagnostic différentiel en l’absence d’EP (fig 6).
Le cathétérisme droit par sonde de Swan-Ganz, qui doit si possible L’angiographie pulmonaire doit être réservée aux patients chez qui
être réalisé en utilisant une veine du bras, peut être utile pour les résultats des examens non invasifs ne permettent pas de conclure
orienter le diagnostic et surtout pour la prise en charge et le suivi formellement ou sont en désaccord majeur avec la probabilité
des patients atteints d’EP grave. clinique d’EP.

8
Cardiologie Cœur pulmonaire aigu 11-037-B-10

Suspicion d’EP EP < 5 jours


(clinique-radiographie thoracique-ECG-gaz du sang) CI formelle aux anticoagulants interruption VCI

Angioscanner thoracique
et D-dimères (Elisa) Héparine (HNF IV ou HBPM S/C)

EP non massive EP massive


Scan + Scan CI Scan – Scan –
inadéquate et D-dimères et D-dimères
> 500 ng/mL < 500 ng/mL Héparine

pas de diagnostic diagnostic Signes de gravité Absence de signes de gravité


différentiel différentiel – état de choc
EP affirmée EP infirmée – IVD-syncope
– critères échocardiographiques :
EP infirmée dilatation ventriculaire droite sévère
(rapport VD/VG > 0,6) Héparine
– ou critères hémodynamiques :
Scintigraphie pulmonaire V/P PAP > 30 mmHg ; IC < 2,2 L/min/m2

Héparine* rt-PA
Thrombolytique UK
Haute probabilité Probabilité indéterminée Normale
CI aux thrombolytiques
EP affirmée EP infirmée embolectomie chirurgicale embolectomie transveineuse
sous CEC
Échodoppler veineux ou IPG des MI 7 Stratégie thérapeutique de l’embolie pulmonaire. HNF : héparine non fractionnée ;
HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; IV : intraveineuse ; S/C : sous-cutanée ;
CI : contre-indication ; EP : embolie pulmonaire ; IVD : insuffisance ventriculaire
TVP Pas de TVP droite ; PAP : pression artérielle pulmonaire ; VCI : veine cave inférieure ; AVK : anti-
vitamine K ; CEC : circulation extracorporelle ; rt-PA : activateur tissulaire du plas-
EP affirmée minogène ; IC : index cardiaque ; UK : urokinase ; SK : streptokinase.
Angiographie pulmonaire * L’héparine est administrée pendant ou après le traitement thrombolytique, en fonc-
tion du protocole thrombolytique utilisé.
EP affirmée ou éliminée
pentasaccharidique, à un domaine spécifique de l’AT. Le complexe
5 Stratégie diagnostique non invasive devant une suspicion d’embolie pulmonaire. héparine-AT neutralise immédiatement la thrombine (facteur IIa)
EP : embolie pulmonaire ; ECG : électrocardiogramme ; Scan : angioscanner ; CI : formée, ainsi que d’autres facteurs de la coagulation à l’exception
contre-indiqué ; P/V : perfusion et ventilation ; MI : membres inférieurs ; IPG : plé-
du facteur VIIa [ 1 0 ] . L’HNF peut être administrée par voie
thysmographie ; TVP : thrombose veineuse profonde ; Elisa : enzyme-linked immuno-
sorbent assay. intraveineuse en continu à la seringue électrique ou par voie sous-
cutanée deux à trois fois par jour. La voie intraveineuse discontinue
est déconseillée en raison des pics d’hypocoagulabilité qu’elle
Suspicion d’EP grave 6 Stratégie diagnostique génère. La posologie initiale d’héparine est de 500 UI/kg/j précédée
(clinique-radiographie thoracique-ECG-gaz du sang d’une embolie pulmonaire d’un bolus de 5 000 UI permettant d’atteindre plus rapidement un
grave. EP : embolie pulmo- plateau stable d’hypocoagulabilité. Il existe une grande variabilité
Angioscanner thoracique naire ; ECG : électrocardio-
ou
interindividuelle dans la réponse anticoagulante à une même dose
gramme ; MI : membres in-
échocardiographie transœsophagienne
férieurs. d’héparine ; ce qui nécessite un ajustement individuel de la
posologie de l’héparine. Le test de choix pour la surveillance
biologique du traitement héparinique est le temps de céphaline avec
Diagnostic différentiel Absence de thrombus EP affirmée activateur (TCA) qui doit être égal à deux à trois fois le témoin et
évident pulmonaire et de accessoirement l’héparinémie qui doit être comprise entre 0,3 et
diagnostic différentiel
0,6 UI/mL. Les contrôles biologiques doivent être effectués 4 à
EP infirmée
6 heures après le début du traitement, après chaque changement de
Scintigraphie pulmonaire dose puis une fois par jour, l’équilibre étant atteint. Une surveillance
perfusion-ventilation plaquettaire doit être également effectuée avant le traitement puis
D-dimères deux fois par semaine pendant 3 semaines si le traitement doit se
± échodoppler veineux des MI prolonger, afin de détecter les thrombocytopénies héparino-
induites [45].
EP infirmée EP ? EP affirmée Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) sont des fragments
plus légers des héparines standards obtenues grâce à différents
traitements chimiques. Elles ont une forte activité anti-Xa et une
Angiographie pulmonaire faible activité AT (anti-IIa). Leurs principaux avantages sont une
demi-vie plus longue permettant une ou deux injections par jour et
TRAITEMENT DE L’EMBOLIE PULMONAIRE (fig 7) une biodisponibilité par voie sous-cutanée de 100 % [10]. La posologie
¶ Traitement anticoagulant habituelle est de 100 UI/kg toutes les 12 heures. La surveillance
biologique (mesure de l’activité anti-Xa) d’un traitement par HBPM
Il est démontré, depuis 1960, que les anticoagulants diminuent la n’est pas nécessaire, sauf dans des cas particuliers : sujet âgé, obésité,
mortalité de l’EP et la fréquence des récidives [5]. insuffisance rénale, diathèse hémorragique, survenue d’un accident
L’héparine doit être utilisée à la phase aiguë de l’EP du fait de sa thrombotique ou hémorragique. La numération plaquettaire doit,
rapidité d’action. Elle agit en empêchant la formation de nouveaux comme pour le traitement par HNF, être surveillée. Dans le
caillots, mais elle n’a pas (ou peu) d’activité thrombolytique. traitement des thromboses veineuses profondes, de nombreuses
L’héparine non fractionnée (HNF) est le traitement de référence. Son études rapportent une efficacité et une tolérance des HBPM
mode d’action nécessite une liaison, par l’intermédiaire d’un site supérieures à celle de l’HNF [22]. Dans l’EP, les HBPM n’ont été

9
11-037-B-10 Cœur pulmonaire aigu Cardiologie

évaluées que par quatre études prospectives [4, 87, 95, 98] incluant entre 3 et 8 % [55] mais sont exceptionnellement fatales. En fait, le
1 200 patients qui montrent une efficacité au moins comparable des risque hémorragique dépend essentiellement du terrain.
HBPM par rapport à l’HNF. La tinzaparine est la seule HBPM à En cas de contre-indications aux anticoagulants (tableau VIII), la
avoir actuellement l’autorisation de mise sur le marché en France seule solution est une interruption de la veine cave inférieure.
pour le traitement curatif de l’EP (EP non grave exclusivement), à la
posologie de 175 UI/kg/j, en une injection sous-cutanée ¶ Traitement symptomatique de l’insuffisance
quotidienne. Deux études [4, 87] dont une multicentrique [87] ont respiratoire et circulatoire
parfaitement démontré que la tinzaparine a une efficacité et une
tolérance équivalentes à celles de l’HNF dans le traitement des EP – Au niveau respiratoire : dans les EP massives, il existe
non graves. Malgré les facilités d’administration et de surveillance généralement une hypoxémie sévère imposant une oxygénothérapie
des HBPM, le traitement à domicile de l’EP non grave par une nasale à débit élevé. Une ventilation artificielle est parfois nécessaire.
HBPM ne peut pas être recommandé actuellement, en l’absence – Au niveau circulatoire : dans les EP massives, il peut exister un
d’études ayant évalué l’efficacité et la sécurité de cette pratique. état de choc sévère avec CPA (cf Physiopathologie).
En cas de survenue d’une thrombopénie à l’héparine (TIH), on peut L’expansion volémique rapide peut augmenter modérément l’index
proposer un antithrombinique (hirudine) en attendant l’efficacité du cardiaque, mais elle doit être prudente et contrôlée idéalement par
traitement par les AVK. En effet, les HBPM autrefois proposées à la l’évaluation des volumes ventriculaires droits ou au moins par la
place de l’HNF dans la TIH, peuvent également être responsables surveillance de la pression veineuse centrale.
de TIH [45].
L’action des drogues inotropes positives n’a été étayée en clinique
L’hirudine est un polypeptide qui inhibe directement de façon humaine que par quelques publications [94]. Quand la baisse de
réversible la thrombine. Cette molécule et ses dérivés apparaissent l’index cardiaque est modérée, la dobutamine peut être utilisée pour
prometteurs dans le traitement curatif des accidents augmenter le débit cardiaque et maintenir la pression artérielle [78].
thromboemboliques [45]. L’intérêt de l’isoprotérénol, drogue inotrope, bronchodilatatrice et
Le relais est ensuite pris par les antivitamines K (AVK). Ce sont les vasodilatatrice, est controversé mais des résultats expérimentaux
seuls anticoagulants actifs après administration par voie orale. Ils suggèrent qu’elle ne doit plus être utilisée car elle entraîne une
agissent en altérant la biosynthèse des facteurs de coagulation vasodilatation artérielle importante et une diminution de la
vitamine K-dépendants. Leur demi-vie est variable d’une molécule perfusion coronaire. En cas d’état de choc plus sévère, la
à l’autre et le recours à une AVK de courte durée d’action impose norépinéphrine semble être une excellente drogue pour maintenir à
deux prises quotidiennes [10]. Le relais « héparine-AVK » peut être court terme une stabilité hémodynamique [78, 94].
très précoce mais il nécessite une surveillance biologique très étroite.
Les vasodilatateurs ne sont pas habituellement recommandés dans
La durée totale du traitement anticoagulant n’a fait l’objet que de
les EP massives en raison de la réduction des résistances vasculaires
peu d’études consacrées spécifiquement à l’EP ; deux études
systémiques qui ne peut être compensée par une augmentation
prospectives récentes [82, 83], comparant l’efficacité d’un traitement
proportionnelle du débit cardiaque.
court (4 à 6 semaines) par les AVK à un traitement plus long (3 à
6 mois) après un premier accident thromboembolique veineux Mais le traitement de choix reste la désobstruction vasculaire
(thrombose veineuse profonde ou EP), montrent un nombre de pulmonaire par les thrombolytiques ou par une embolectomie.
récidives statistiquement moins important dans le groupe du L’évolution sous traitement doit être suivie par des mesures
traitement plus long sans augmentation du risque hémorragique. hémodynamiques afin d’objectiver la baisse des RVP et de la PAP
On admet donc une durée moyenne de 3 à 6 mois, mais ceci peut concomitante de l’augmentation de l’index cardiaque en cas de
être modulé par l’évaluation du risque thrombotique et du risque succès thérapeutique.
hémorragique pour chaque patient. Ainsi, la sévérité de l’épisode
initial, la persistance d’une obstruction vasculaire pulmonaire, ¶ Traitement thrombolytique
l’existence de facteurs de risque persistants et les antécédents
Le traitement thrombolytique accélère la lyse des thrombi
thromboemboliques doivent inciter à prolonger le traitement en
pulmonaires, induit une revascularisation pulmonaire relative de 30
l’absence de contre-indications (tableau VII) [45]. La surveillance du
à 50 % en 12 à 24 heures et réduit les RVP de 30 à 40 % dès les
traitement des AVK par le temps de Quick est remplacée par
6 premières heures.
l’international normalized ratio (INR), test standardisé tenant compte
de la thromboplastine utilisée. En général, la zone thérapeutique
Mécanisme d’action des thrombolytiques
optimale, exprimée en INR, est comprise entre 2 et 3 [45]. Cependant,
dans les formes récidivantes d’EP, en particulier en cas de cancer, un Les agents thrombolytiques dissolvent le thrombus en activant de
INR entre 3 et 4 est préconisé et en cas de nouvelle récidive, un manière directe ou indirecte le plasminogène en plasmine. Il s’agit
relais par HNF ou HBPM en sous-cutané est alors recommandé. donc d’activateurs du plasminogène, le véritable agent fibrinolytique
Les récidives précoces d’EP sous traitement anticoagulant efficace étant la plasmine. Au contact du thrombus, la plasmine dégrade la
sont possibles mais leur fréquence semble être inférieure à 5 %. Les fibrine en peptides solubles. La plasmine circulante dégrade le
complications hémorragiques majeures varient suivant les études fibrinogène et plusieurs sérines protéases (facteur V et facteur VIII)
[45]
.
Tableau VII. – Durée moyenne des anticoagulants [45].
Thrombolytiques disponibles
Premier épisode associé à un facteur de risque réversible*
3 à 6 mois et limité dans le temps (les patients peuvent être porteurs À l’heure actuelle, trois thrombolytiques ont l’autorisation de mise
d’une mutation du facteur V ou II) sur le marché dans l’EP aiguë massive.
> 6 mois Premier épisode idiopathique – L’urokinase (UK ; u-PA, urokinase-type plasminogen activator) est
6 à 12 mois Premier épisode** chez un patient porteur : une sérine protéase proche de la trypsine. Son action est très
- d’un cancer évolutif spécifique vis-à-vis du plasminogène. L’urokinase a été isolée de
- d’anticorps antiphospholipides l’urine et de cellules rénales embryonnaires en culture. Son gène a
- d’un déficit en antithrombine
été cloné et exprimé dans Escherichia coli. L’urokinase existe sous
Récidive, idiopathique ou chez un patient porteur d’une
thrombophilie deux formes : la première de bas poids moléculaire (31 500 Da),
forme bicaténaire de l’urokinase provenant de l’hydrolyse de la
* Réversible ou limité dans le temps : traumatisme, chirurgie, immobilisation, hormonothérapie.
** La durée des anticoagulants chez les patients présentant un premier accident thromboembolique et porteurs
seconde, de haut poids moléculaire (54 400 Da), forme
d’une mutation homozygote du facteur V Leiden, d’hyperhomocystéinémie, d’un déficit en protéine C ou S ou de monocaténaire (Scu-PA, single chain urokinase-type plasminogen
plusieurs thrombophilies n’est pas claire. Il en est de même pour les patients présentant plusieurs épisodes avec des
facteurs de risque réversibles. activator), également dénommée pro-urokinase ou saruplase.

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Cardiologie Cœur pulmonaire aigu 11-037-B-10

Tableau VIII. – Contre-indications des anticoagulants et des thrombolytiques [10, 55].

Contre-indications

Anticoagulants Thrombolytiques

Absolues Absolues

- syndromes ou tendances hémorragiques (sauf en cas de coagulation intravasculaire disséminée) - manifestations hémorragiques en cours ou très récentes
- endocardites bactériennes aiguës - altérations constitutionnelles ou acquises incontrôlables de l’hémostase ou
- accident vasculaire cérébral récent (sauf embolie) traitement anticoagulant oral en cours non neutralisé
- hypertension artérielle maligne - accident vasculaire cérébral, ou traumatisme crânien, ou intervention neuro-
- ulcère digestif évolutif chirurgicale datant de moins de 2 mois
- intervention neurochirurgicale ou oculaire récente - intervention chirurgicale récente, datant de moins de 10 jours
- injections intramusculaires, intra-artérielles, intra-articulaires - traumatisme grave, datant de moins de 10 jours
- épanchement péricardique - examen invasif dans les 10 jours précédents : artériographie, biopsie hépa-
tique ou rénale, ponction veineuse sous-clavière, ponction pleurale, ponction
lombaire. Cependant, une ponction artérielle pour mesurer les gaz du sang
n’est pas une contre-indication
- grossesse et post-partum précoce (< 10 jours)
- hypertension artérielle sévère (systolique > 200 mmHg, diastolique
> 100 mmHg)
- dissection aortique, péricardite

Relatives Relatives
- interventions chirurgicales récentes - diathèse hémorragique
- péricardite - massage cardiaque externe
- rétinopathie diabétique
- prothèse en Dacront datant de moins de 3 mois
- endocardite
- pathologie mitrale avec fibrillation auriculaire
- insuffisance rénale
- insuffisance hépatique
- lésions ulcérées de la peau et des muqueuses
- hémorragie gastroduodénale datant de moins de 6 mois
- diverticulose colique
- maladie de Crohn
- cancer avec métastases
- âge supérieur à 70 ans
Ces contre-indications relatives dépendent du bénéfice attendu des thromboly-
tiques

Propres à l’anticoagulant utilisé Propres au thrombolytique utilisé


Pour l’héparine Pour la streptokinase
- antécédents d’allergie - allergie grave
- antécédents de thrombopénie à l’héparine - asthme
Pour les antivitamines K - traitement antérieur par la streptokinase dans un intervalle de 6 mois
- insuffisance hépatique ou rénale grave Pour l’urokinase
- association à l’aspirine à fortes doses, à l’acide tiénilique, au miconazole, au phénylbutazone - inefficacité du traitement par apparition progressive d’un taux élevé d’inhi-
et dérivés biteurs de l’urokinase
- antécédents d’allergie, notamment aux dérivés de l’indanedione

– La streptokinase (SK) est produite par certaines souches de Posologies utilisées des différents thrombolytiques
streptocoques bêtahémolytiques du groupe C. Dépourvue d’activité
enzymatique propre, la SK forme, avec le plasminogène, un • Urokinase
complexe activateur équimolaire qui acquiert un site actif au niveau
La posologie d’urokinase utilisée dans l’EP est variable :
du plasminogène et devient capable d’une part de se transformer en
un complexe actif SK-plasmine et d’autre part d’activer le – perfusion intraveineuse continue de 4 400 UI/kg/h pendant 12
plasminogène libre en plasmine. Les acyl-enzymes (APSAC : ou 24 heures, précédée ou non d’un bolus de 4 400 UI/kg ;
anisolated plasminogen streptokinase activator complex, anistréplase)
– perfusion intraveineuse continue de 2 000 UI/kg/h pendant 12 à
sont des dérivés inactifs d’un complexe SK-plasminogène où le
24 heures, précédée ou non d’un bolus de 2 000 UI/kg ;
centre actif est masqué par un groupement acylé. L’hydrolyse
progressive en milieu plasmatique du groupement acylé rend le – bolus de 15 000 UI/kg.
complexe actif. La durée d’action des complexes est longue. Ces
acyl-enzymes sont antigéniques au même titre que la SK. • Streptokinase
– L’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) est un activateur La posologie de SK est de 250 000 UI en 30 minutes puis de
physiologique de la fibrinolyse, sécrété par les cellules endothéliales. 100 000 UI/h pendant 24 heures en perfusion intraveineuse
Initialement isolé à partir de cellules humaines de mélanome, le t-PA continue.
est actuellement obtenu par recombinaison génétique (rt-PA) sous
une forme monocaténaire (altéplase). L’activité enzymatique du t-PA • rt-PA
sur son substrat, le plasminogène, faible en l’absence de fibrine, est
La posologie de rt-PA est habituellement de 100 mg en 2 heures.
fortement accrue lorsque le t-PA est lié à la fibrine. En fait, le t-PA et
le plasminogène, en s’adsorbant sur le réseau de fibrine, forment
Efficacité des traitements thrombolytiques dans l’embolie
avec la fibrine un complexe ternaire permettant l’activation du
pulmonaire
plasminogène en plasmine au niveau du caillot. D’autres dérivés du
t-PA, plus fibrinospécifiques (rétéplase, ténectéplase) sont en cours Différentes études randomisées [16, 36, 54, 66, 77, 99, 101] ont comparé
d’études. l’efficacité des thrombolytiques à l’HNF dans le traitement de l’EP

11
11-037-B-10 Cœur pulmonaire aigu Cardiologie

en termes d’efficacité sur la lyse du thrombus, de taux de mortalité Les thrombolytiques se discutent dans les EP massives (obstruction
et d’action à long terme sur la circulation pulmonaire. Elles montrent > 50 %) bien tolérées au plan hémodynamique : pour certains
que les thrombolytiques permettent une amélioration de auteurs, le traitement thrombolytique est justifié car une récidive
l’hémodynamique artérielle pulmonaire et de la perfusion même minime peut entraîner la mort ; pour d’autres, le pronostic
pulmonaire significativement plus importante et plus rapide que favorable de ces formes ne justifie pas le risque de complications
l’héparine dans les 12 à 24 heures suivant la thrombolyse hémorragiques graves. Certains facteurs peuvent cependant plaider
(tableau VII). Au-delà de 7 jours et à plus long terme, la en faveur de la thrombolyse : le jeune âge, l’absence de
revascularisation pulmonaire appréciée par la scintigraphie n’est pas contre-indications.
significativement différente entre les deux groupes [16, 54, 77]. L’indication des thrombolytiques va probablement reposer, dans
Malgré cette recanalisation précoce, les différentes études n’ont pas l’avenir, sur des critères non invasifs : présence d’une EP proximale
pu mettre en évidence de supériorité des thrombolytiques sur la à l’angioscanner et des signes de gravité échocardiographiques.
mortalité ; un tel effet est difficile à mettre en évidence, car chez la
plupart des patients qui meurent d’EP, le décès survient dans la ¶ Place de l’embolectomie
première heure après le début des symptômes, avant que le
diagnostic n’ait été porté et donc un traitement mis en route alors L’embolectomie chirurgicale telle qu’elle a été préconisée par
que la mortalité des patients qui survivent au-delà des premières Trendelenburg en 1908 est abandonnée au profit de l’embolectomie
heures et dont le diagnostic peut être fait, est faible. Il faudrait donc sous circulation extracorporelle (CEC). Elle est toujours associée à
une étude incluant des milliers de patients pour démontrer que les une interruption de la veine cave inférieure. La mortalité est élevée,
thrombolytiques diminuent significativement la mortalité. Une seule de 30 à 40 %, liée essentiellement à un état de choc cardiogénique [40,
étude récente a évalué l’évolution de 719 patients qui présentaient
64]
. Meyer et al [64], dans une étude rétrospective incluant 96 patients,
une EP massive avec une dysfonction ventriculaire droite à retrouvent une mortalité plus basse chez les patients n’ayant pas eu
l’échocardiographie ou au cathétérisme droit. Cette étude a des d’arrêt cardiorespiratoire (31 % versus 58 %). La mortalité est plus
limites car les patients sont non randomisés mais elle montre élevée chez les patients en état de choc avant l’intervention (42 %
cependant une diminution de la mortalité et du nombre de récidive versus 17 %). Dans cette étude, l’existence d’une pathologie
chez les patients qui ont été thrombolysés [50]. cardiaque ou pulmonaire associée augmente aussi significativement
Différents protocoles thérapeutiques ont été évalués. Certaines la mortalité.
études ont comparé prospectivement différents modes Les indications de l’embolectomie chirurgicale sont donc
d’administration du même thrombolytique : perfusion de plusieurs exceptionnelles :
heures ou bolus. Pour l’urokinase [52, 76, 97] comme pour le t-PA [35, 89, – EP massive avec état de choc, résistant à un traitement médical
104]
, il n’y a pas de différence significative sur la revascularisation maximal associant drogues inotropes et thrombolytiques ;
pulmonaire entre les deux modes d’administration. L’administration
du t-PA, qu’il soit injecté par voie intra-artérielle pulmonaire ou par – EP massive avec choc réfractaire au traitement inotrope et contre-
voie intraveineuse directe, donne des résultats angiographiques indication aux thrombolytiques ;
identiques après 2 heures de traitement [104]. La comparaison des – EP massive avec arrêt cardiaque persistant.
différents thrombolytiques entre eux ne montre pas de différence
L’embolectomie par cathétérisme est une technique originale de
significative. L’urokinase, administrée en 12 heures ou 24 heures,
désobstruction des artères pulmonaires utilisant une sonde de gros
entraîne une amélioration angiographique et hémodynamique
calibre. Peu d’équipes ont utilisé cette technique [100] : l’extraction du
comparable à celle à la streptokinase [71, 102]. De même, les résultats
thrombus a été possible dans 70 % des cas et la survie a été de
du t-PA sont comparables à ceux obtenus avec l’urokinase [37, 38, 63]
l’ordre de 72 %. L’obstruction doit être proximale et récente. Cette
ou la streptokinase [62].
méthode semble intéressante dans les cas où le traitement
Effets secondaires et contre-indications des thrombolytiques thrombolytique est contre-indiqué, en particulier pour les patients
en état de choc, chez lesquels la mortalité de l’embolectomie
Le risque majeur des thrombolytiques est la survenue chirurgicale est très élevée.
d’hémorragies. L’incidence est approximativement de 5 à 10 % pour
les hémorragies majeures et de 1 à 2 % pour les hémorragies ¶ Interruption de la veine cave inférieure
fatales [53]. L’injection en bolus du thrombolytique ne diminue pas
l’incidence des hémorragies. Cependant, la fréquence des Les indications de l’interruption de la veine cave inférieure sont
complications hémorragiques peut être réduite si on limite les limitées et controversées du fait qu’aucune des propositions n’a été
ponctions vasculaires, d’où l’intérêt d’envisager des stratégies validée par un essai contrôlé [45].
diagnostiques non invasives.
Les contre-indications des thrombolytiques sont nombreuses Indications admises
(tableau VIII) et réduisent notablement leur utilisation [2]. Les indications généralement admises sont :
Indications des thrombolytiques dans l’embolie pulmonaire – contre-indication à un traitement anticoagulant efficace ;
Les thrombolytiques ne se discutent que dans les EP récentes – récidive d’EP malgré un traitement anticoagulant efficace ;
(< 5 jours) et en l’absence de contre-indications absolues. – systématique en cas d’embolectomie chirurgicale.
Classiquement, l’indication des thrombolytiques repose sur des
données angiographiques et hémodynamiques.
Indications discutées
Les thrombolytiques sont formellement indiqués [2, 51] :
Les indications discutées sont :
– dans les EP massives (obstruction > 50 %) avec état de choc ;
– l’existence d’une thrombose veineuse profonde proximale avec,
– dans les EP massives (obstruction > 50 %) sans état de choc mais
en particulier, un « caillot flottant », mais le risque emboligène
avec des signes de gravité : IVD, syncope, signes de CPA
supérieur d’une thrombose proximale, même cave, n’a jamais été
échocardiographiques ou signes de mauvaise tolérance
confirmé ;
hémodynamique (PAP supérieure à 30 mmHg, index cardiaque
inférieur à 2,2 L/min/m2) ; – l’existence d’antécédents d’EP, une nouvelle EP pouvant être
fatale ;
– dans les EP non massives (obstruction < 50 %) mais mal tolérées
au plan hémodynamique en raison d’une pathologie cardiaque ou – certains terrains : état cardiorespiratoire déficient, âge avancé,
pulmonaire préexistante. existence d’un cancer.

12
Cardiologie Cœur pulmonaire aigu 11-037-B-10

Mais aucune de ces attitudes n’a été validée par des études Complications
contrôlées.
Les complications de l’interruption de la veine cave inférieure sont
peu nombreuses [3]. La plus fréquente est l’obstruction du barrage
Différents types d’interruption cave
cave, dans 30 % des cas pour les clips caves et 2 à 6 % pour les
Il existe différents types d’interruption de la veine cave inférieure : filtres. Les autres complications sont plus anecdotiques. Les
migrations, les bascules, les malpositions du filtre sont rares. Les
– le filtre cave est mis en place sous anesthésie locale, le plus
échecs de pose seraient proches de 5 % pour l’ensemble des filtres.
souvent par abord percutané par voie jugulaire interne ou fémorale.
Dans une analyse de 29 études, 0,12 % des décès ont été attribués à
Depuis quelques années, ont été développés des filtres percutanés
un barrage cave.
susceptibles d’être enlevés après quelques jours, voire quelques
semaines. Leurs indications ne sont pas clairement établies : en
complément d’un traitement thrombolytique, en traitement préventif ¶ Prévention de l’embolie pulmonaire
d’une EP postopératoire ? La prévention de l’EP repose sur le traitement correct des
– le clip cave est mis en place par voie transpéritonéale ou sous- thromboses veineuses profondes des membres inférieurs (héparine
péritonéale, nécessite une anesthésie générale et n’est donc utilisé puis AVK ; très rarement interruption de la veine cave inférieure) et
qu’en cas d’échec des autres méthodes d’interruption de la veine surtout la prévention de la maladie thromboembolique veineuse.
cave inférieure ou si une thrombectomie cave est nécessaire. Les héparines sous-cutanées utilisées sont l’HNF et les HBPM. Les
L’efficacité de l’interruption de la veine cave inférieure n’est pas résultats des méta-analyses sur l’utilisation de l’HNF montrent une
totale [3]. Le risque d’EP persiste malgré la pose d’un filtre ; l’analyse réduction du risque de survenue d’une thrombose veineuse
de 11 études retrouve une incidence d’EP de 2,9 %, dont 0,8 % d’EP profonde et d’EP mortelle d’environ 50 % [31]. Cependant, les HBPM
mortelles. Les mécanismes de ces EP sont multiples : embole tendent à remplacer de plus en plus fréquemment l’HNF. Elles ont
provenant d’un autre territoire que les membres inférieurs, fait l’objet de nombreuses études randomisées, surtout dans la
thromboses situées au-dessus du barrage cave, migration embolique prévention postopératoire, et les résultats montrent qu’elles ont une
par la circulation collatérale en cas de filtre thrombosé, migration à efficacité au moins égale à celle de l’HNF et que les complications
travers le filtre (petit embole, rétraction du filtre), anomalie hémorragiques surviennent avec une fréquence comparable. Le
congénitale de la veine cave inférieure (veine cave inférieure risque de thrombopénie induite à l’héparine n’est pas éliminé par
double). De plus, une étude multicentrique et randomisée les HBPM. En revanche, les HBPM, du fait de la réduction du
(PREPIC) [18] a comparé, chez 400 patients ayant une thrombose nombre d’injections par rapport à l’HNF, apportent un confort pour
veineuse profonde proximale, la survenue d’une EP dans deux le malade et réduisent la charge de travail du personnel soignant.
groupes, l’un traité par héparine et interruption de la veine cave Pour la prévention postopératoire, les héparines sous-cutanées
inférieure et l’autre traité par héparine seule. Dans le groupe avec doivent être commencées 2 heures avant l’intervention et
interruption de la veine cave inférieure, le nombre d’EP est poursuivies jusqu’à déambulation complète ; la dose et les
significativement moins important. Mais le taux de récidive de protocoles utilisés dépendent du risque thromboembolique
thrombose veineuse profonde à 2 ans de la première thrombose (tableau IX) [31] ; elles peuvent être associées à une contention
veineuse profonde est significativement plus élevé. élastique en cas de risque modéré ou élevé.

Tableau IX. – Risque thromboembolique postchirurgical chez des patients sans prophylaxie [31].

Niveau de risque TVP distale (%) TVP proximale (%) EP (%) EP fatale (%) Prévention

Risque faible 2 0,4 0,2 0,002 Pas de mesures spécifiques


- chirurgie mineure chez des Mobilisation rapide
patients < 40 ans sans facteur de
risque

Risque modéré 10-20 2-4 1-2 0,1-0,4 HNF/12H ; HBPM ;


- chirurgie mineure chez des bas de contention ;
patients avec des facteurs de IPC
risque
- chirurgie non majeure chez des
patients âgés de 40-60 ans sans
facteur de risque
- chirurgie majeure chez des
patients < 40 ans sans facteur de
risque

Risque élevé 20-40 4-8 2-4 0,4-1 HNF/8H ; HBPM ou IPC


- chirurgie non majeure chez les
patients > 60 ans ou avec des
facteurs de risque
- chirurgie majeure chez des
patients < 40 ans ou avec des
facteurs de risque

Risque très élevé 40-80 10-20 4-10 0,2-5 HBPM ; ATG oraux ;
- chirurgie majeure chez les IPC/bas de contention
patients > 40 ans avec antécédent + HNF/HBPM ou doses
MTEV, cancer ou état HNF ajustées au TCA
d’hypercoagulabilité
- arthroplastie de hanche ou de
genou ; fracture de hanche
- polytraumatisme
- lésion rachidienne

HNF : héparine non fractionnée ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; IPC : compression pneumatique intermittente ; TCA : temps de céphaline activé ; TVP : thrombose veineuse profonde ; EP : embolie pulmonaire.

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11-037-B-10 Cœur pulmonaire aigu Cardiologie

Au cours de l’insuffisance cardiaque, de l’infarctus du myocarde et – les obstructions massives non thrombotiques du lit vasculaire
des accidents vasculaires cérébraux non hémorragiques, l’HNF est pulmonaire [ 2 1 ] : tumorale, amniotique, graisseuse, gazeuse,
souvent préférée, les HBPM n’ayant pas fait l’objet d’un grand septique ;
nombre d’essais cliniques.
D’autres méthodes préventives ont été évaluées mais ne sont pas – les états associés à une vasoconstriction artériolaire pulmonaire :
utilisées de façon courante [31] : le dextran, les AVK, les méthodes pneumopathies aiguës, décompensations aiguës d’insuffisance
physiques (contention élastique, la compression mécanique respiratoire chronique, les états de mal asthmatiques ;
intermittente), les associations (HNF + dihydroergotamine, HNF – les shunts gauche-droite : perforation septale ;
+ compression mécanique intermittente).
– les poussées aiguës d’HTAP chronique ;
Autres étiologies de cœur pulmonaire – le syndrome de détresse respiratoire aiguë où plusieurs
aigu mécanismes sont impliqués : obstruction vasculaire par des thrombi,
compression vasculaire extrinsèque par l’œdème, vasoconstriction
Le CPA peut relever d’autres étiologies plus rares que l’EP : hypoxique, vasospasme d’origine humorale.

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