L'estomac est le segment dilaté du tube digestif compris entre l’œsophage et le duodénum.

I. Description :
1. Situation :
o Organe thoraco-abdominal, situé à l'étage sus-mésocolique, il se projette sur l'hypochondre gauche et
l'épigastre, dans la loge sous-phrénique gauche, entre le diaphragme et le lobe gauche du foie en haut, le
côlon transverse et son méso en bas et la région coeliaque de LUSCHKA en dedans.
2. Forme et dimensions :
o En position debout, l'estomac à la forme d'un "J" dont la branche verticale est parallèle à L1-L4.
o Sa direction est oblique en bas et à droite puis légèrement ascendante.
o La portion verticale : formée par la grosse tubérosité (fundus) et le corps.
o La portion horizontale: formée par la petite tubérosité (fond) et l'antre.
o L’estomac est divisé en 2 portions, 2 faces, 2 courbures et 2 orifices :
 Les 2 faces antérieure et postérieure, ± convexes selon la réplétion.
 La grande courbure, à gauche, convexe et d'environ 40 cm de long.
 La petite courbure, à droite, concave; d'environ 15 cm de long, divisée en portion verticale et
horizontale reliées par un angle aigu : l'angulus.
 L'orifice supérieur ou cardia relie l'estomac à l'œsophage abdominal.
 L'orifice inférieure ou pylore relie l'estomac et le duodénum.
o Dimensions variables selon la réplétion.
 En moyenne, la longueur : 25, largeur : 12 et épaisseur : 8 cm avec une capacité de 1200cc.
3. Constitution et configuration interne : l'estomac est formé de 4 couches
o Séreuse : mince (péritoine viscéral).
o Musculeuse : très développée avec une couche longitudinale superficielle une circulaire moyenne et une
oblique profonde.
o Sous-muqueuse : lâche, permettant à la muqueuse de glisser sur la musculeuse (d'importance
chirurgicale).
o Muqueuse : épaisse avec 2 zones de sécrétion (acide verticale et alcaline horizontale).
II. Rapports :
1. Rapports péritonéaux 
La face antérieure de l’estomac est dans la grande cavité.
La face postérieure répond à l’arrière cavité proprement dite.
Les bords sont unis aux organes voisins par des mésos :
o au foie par le petit épiploon
o à la rate par l’épiploon gastro-splénique
o au côlon transverse par le ligament gastro-colique (partie initiale du grand épiploon).
2. Rapports avec les organes
 Face antérieure de la profondeur vers la superficie :
o Le foie (lobe gauche)
o Le diaphragme
o Les organes thoraciques : cœur, et péricarde, poumon et cul-de –sac de pleural costo-diaphragmatique
o La paroi thoraco-abdominale.
Sur le gril costal l’estomac se projette à gauche, au dessous du 5ème EIC (l’espace semi-lunaire de Traube est
la zone tympanique correspondant à l’estomac et au côlon entre les matités hépatique, cardiaque, splénique,
et la sonorité pulmonaire).
Sur l’abdomen l’estomac se projette au niveau du triangle de Labbé entre le rebord costal gauche et le bord
inférieur du foie (9ème cartilage droit, 8ème cartilage gauche).
 Face postérieure : de haut en bas
o Diaphragme
 o La rate, la surrénale et le rein gauche
o Le pancréas
o Le mésocolon transverse avec l’arcade de Riolan.
o Sous le mésocolon : l’angle duodéno-jéjunale.
 Grande courbure : de haut en bas
o Le ligament gastro-phrénique.
o L’épiploon gastro-splénique et la rate (bord antérieur crénelé)
o Le ligament gastro-colique avec le cercle artériel de la grande courbure et le côlon.
 Petite courbure :
o Elle donne attache au petit épiploon avec le cercle artériel de la petite courbure.
o Elle limite en avant le foramen bursae omentalis et circonscrit la région coeliaque (gros vaisseaux et
plexus solaire)
 Cardia :
o La face antérieure, seule péritonisée est recouverte par le lobe gauche du foie.
o La face postérieure repose sur le pilier gauche du diaphragme.
o À ce niveau on trouve encore :
o Les pneumpgastriques, surtout leur tronc postérieur qui donne un plexus péricardial :
o Les ganglions juxtacardiaques , de la chaine lymphatique coronaire stomachique.
 Pylore : les rapports sont :
En avant :
o Le foie (lobe carré)
o Le col de la vésicule biliaire
o Le colon transverse
En arrière :
o Le prolongement droit de l’arrière cavité
o La tête du pancréas
o Les ganglions rétropyloriques de la chaine lymphatique hépatique.
En haut ; le patit épiploon avec les vaisseaux pyloriques
En bas :
o Le ligament gastro-colique avec les vaisseaux gastro-épiploiques droits et les ganglions lymphatiques
sous-pyloriques
o Le mésocolon transverse avec l’arcade de Riolan
III. Vascularisation-innervation :
1. Artérielle : elles viennent toutes des branches du tronc cœliaque. Elles constituent trois systèmes :
Cercle artérielle de la petite courbure :
Il est formé par l'anastomose de la coronaire stomachique et du pylorique et compris dans le petit épiploon
Artère coronaire stomachique (gastrique gauche):
o Origine : Collatérale du tronc coeliaque.
o Dimension : Longueur de 4-7cm avec un calibre de 2-3mm.
o Trajet :
Elle présente une portion rétropariétale profonde (oblique en haut et à gauche, croisant le pilier
diaphragmatique gauche), intraligamentaire (superficielle, décrivant sous le péritoine sa faux et
accompagnée de sa veine) et gastrique (très courte, oblique en bas, atteignant le ⅓ sup. de la petite
courbure)
o Terminaison : Atteint la petite courbure au tiers > et bifurque, pour donner ses 2 branches terminales:
ant. et post.
o Collatérales:
Le rameau oesocardiotubérositaire antérieure (né de l'intraligamentaire)
Le rameau hépatique (inconstant, destiné au lobe gauche du foie)
Les rameaux gastriques (destinés aux 2 faces de l'estomac)
 Artère pylorique (gastrique droite)
o Origine : Collatérale de l’artère hépatique propre en général.
o Dimensions : longueur =3-5cm avec un calibre très grêle
o Trajet : elle présente une portion fixe verticale (devant le pédicule hépatique puis croisant la
terminaison de l'hépatique commune) et mobile transversale (dans la pars flacida du petit épiploon au
dessus de D1 puis du pylore pour donner ses 2 branches terminales: ant. et post. qui seule s'anastomose
de façon constante avec son A. homologue de la coronaire stomachique
o Terminaison
o Collatérales :
o Elle donne 3 collatérales: un rameau duodénal (destiné à D1), rameau pylorique (dans le sillon
pyloroduodénal), des rameaux gastriques (pour l'antre prépylorique)
Cercle artérielle de la grande courbure : formé par l'anastomose des artères gastro-épiploïques gauche et
droite. Il est situé dans le ligament gastro-colique, à 2 ou 3 cm de l’estomac.
Artère gastro-épiploïque gauche :
o Née de l'A. Splénique, elle présente une portion latérogastrique (courte, dans l'épiploon gastrosplénique,
longeant le corps gastrique) et infragastrique (dans le ligament gastrocolique et longeant la grande
courbure avant de s'anastomoser en plein canal avec son homologue droite).
o Elle donne 3 collatérales : des vaisseaux courts (pour la face postérieure de l'estomac), des branches
gastriques (irrigant les 2 faces), des branches épiploïques (descendant dans le grand épiploon, la plus
grosse forme le grand rameau épiploïque gauche longeant le bord libre et s'anastomosant avec son
homologue droite formant grand arc épiploïque de BARKOW)
Artère gastro-épiploïque droite :
o Née de la gastroduodénale, elle est de gros calibre et présente une portion infraduodénale (courte,
contourne le bord inférieure de D1 en dessinant l'anse de LERICHE et VILLEMIN) et infragastrique
(chemine dans le ligament gastrocolique longeant la grande courbure à 15-20 mm d'elle).
o Elle donne 3 collatérales : un rameau pylorique inférieure des branches gastriques (identiques aux
gauches) et des branches épiploïques (identiques aussi à celles de gauche avec un grand rameau droit)
Système des vaisseaux courts :
o Destiné surtout à la grosse tubérosité, naissant de la splénique et remontant dans l'épiploon
gastrosplénique jusqu'à la face postérieure de l'estomac.
o Distinguer un rameau oesocardiotubérositaire postérieure (monte dans le mésogastre postérieure et
s'anastomose avec son homologue antérieure de la coronaire) et des vaisseaux courts proprement dits
(naissant de la splénique)
2. Veineuse :
o Elles satellite des artères (une pour artère est tributaire au système porte).
o Elle naît du réseau sous-épithélial muqueux et traverse les réseaux sous-muqueux et sous-séreux pour se
jeter dans des troncs homologues des artères avec un cercle de la petite courbure par anastomose des
veines gastriques gauche (ou coronaire, d'abord solidaire de l'artère, elle passe à droite du tronc
coeliaque et se jette dans la veine porte) et droite (pylorique, solidaire également de son artère et se
jetant dans la veine porte), un cercle de la grande courbure, par anastomose des V. gastro-épiploïques
gauche (satellite de l'artère et se jetant dans la splénique) et droite (également satellite de l'artère, elle
s'en éloigne au dessous de D1 en croisant la tête du pancréas et formant avec la colique sup. droite, la
pancréatico-duodénale inf. droite le tronc gastrocolique de HENLÉ qui se jette dans la mésentérique
supérieure) et des veines gastriques courtes (se jettant à droite dans la coronaire stomachique et à gauche
dans la splénique).
o Certaines veines courtes s'anastomosent avec les V. oesophagiennes et diaphragmatiques inf. gauches et
se drainent dans le système cave en réalisant des anastomoses portocaves.
IV. Anatomie lymphatique
Le drainage lymphatique gastrique a une orientation chirurgicale et suit les recommandations de la Japanese
Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) éditée en 1962.
16 sites de drainage ganglionnaire gastrique :
 1 Chaine paracardiale droite
2 Chaine paracardiale guauche
3 Chaine de la petite courbure
4 Chaine de la grande courbure
5 Chaine suprapylorique
11 Chaine de l’artère splénique
12 Chaine de ligament hépatoduodénal
13 Chaine rétroduodenopancréatique
6 Chaine infrapylorique
7 Chaine de la coronaire stomachique
8 Chaine de l’artère hépatique
9 Chaine du tronc coeliaque
10 Chaine du hile hépatique
14 Chaine de l’artère mésentérique sup
15 Chaine de l’artère colique moyenne
16 Chaine para-aortique

La classification des relais ganglionnaires gastriques permet de distinguer les relais locorégionaux (N1 et
N2) et les relais considérés comme métastatiques (N3 et N4).

C : tumeur du tiers supérieur ; M : tumeur du tiers moyen ; A : tumeur du tiers inférieur ; groupes N1 et N2 :
ganglions régionaux ; groupes N3 et N4 : métastases.

 Réalisation des curages :

o Groupe 1 : les relais ganglionnaires paracardiaux droits. Ils sont disséqués et réséqués lors de l’ablation
de la pars condensa au contact du cardia et de l’œsophage abdominal.
Un envahissement de ce groupe ganglionnaire impose la réalisation d’une gastrectomie totale.
o Groupes 3 et 5 : ce sont les relais ganglionnaires de la petite courbure et du pylore.
Ils font systématiquement partie des gastrectomies distales, subtotales ou totales.
o Groupe 4 : ce sont les ganglions de la grande courbure gastrique. Ils sont emportés lors de la réalisation
d’une omentectomie.
o Groupe 6 : les ganglions situés à la partie inférieure du pylore. Ils sont satellites de l’artère
gastroépiploïque droite. La dissection utilise la veine colique supérieure droite comme repère. Elle mène
au tronc gastrocolique (tronc de Henle), ce qui permet de repérer très précisément et de lier à son origine
la veine gastroépiploïque droite.
Seconds relais périgastriques régionaux
Ce sont les groupes ganglionnaires satellites du tronc coeliaque et de ses branches de distribution.
o Groupes 7, 8 et 9 : le groupe 7 est représenté par les ganglions situés au contact de l’artère gastrique
gauche.Le groupe ganglionnaire 8 longe l’artère hépatique commune. Le groupe 9 est constitué des
relais ganglionnaires entourant le tronc coeliaque.
 o Groupe 2 : ce groupe ganglionnaire est situé à la partie gauche du cardia, incluant les ganglions
longeant les branches cardiooesophagiennes de l’artère diaphragmatique inférieure.
o Groupes 10 et 11 : le groupe 10 est représenté par les ganglions du hile splénique situés au-delà de la
queue du pancréas.
L’exérèse du groupe 10 est effectuée en réalisant une splénectomie, la dissection des ganglions dans le
hile en préservant la rate n’étant pas réalisable.
Le groupe 11 correspond aux adénopathies satellites de l’artère splénique, du tronc coeliaque à la partie
terminale de la queue du pancréas, leur exérèse implique la réalisation d’une pancréatectomie caudale,
même si les possibilités de curage avec splénectomie et conservation pancréatique ont été démontrées.
Relais ganglionnaires à distance de l’estomac
Ces relais sont considérés comme des métastases par le JRSGC.
o Groupe 12 : ce sont les ganglions du ligament hépatoduodénal. Ce groupe ganglionnaire peut se diviser
en trois sous-groupes : les ganglions situés à la partie supérieure gauche du pédicule et de l’artère
hépatique propre (groupe 12a), les ganglions situés à la partie droite de l’artère et à la partie inférieure
du cholédoque (groupe 12b) et enfin les ganglions situés en arrière de la veine porte (groupe 12p). Leur
dissection implique une squelettisation du pédicule hépatique, ainsi qu’une cholécystectomie
o Groupe 13 : ce sont les ganglions situés à la face postérieure de la tête du pancréas, au niveau des
artères pancréaticoduodénales postérieures, supérieures et inférieures. La veine porte marque la limite
latérale gauche de cette dissection. Ils sont accessibles en réalisant une mobilisation du bloc
duodénopancréatique par une manoeuvre de Kocher. La face postérieure de la tête du pancréas est
visualisée. La dissection permet de réaliser l’ablation de tissus cellulaire et fibreux.
o Groupes 14 et 15 : le groupe ganglionnaire 14 est situé à la racine du mésentère, le long de l’artère
mésentérique supérieure.
Le groupe 15 correspond aux adénopathies situées le long de l’artère colique médiane. réséquerles 3
branches veineuse, veine gastro-gastro-épiploique, veine colique droite et veine pancréaticoduodénale.
le 15, on rajoute une collectomie transverse associée et intriquée dans le T4 avec envahissement.
o Groupe 16 : ce relais ganglionnaire est satellite de l’aorte et de la veine cave inférieure. La dissection
de cette région est habituellement limitée à l’espace situé entre l’artère mésentérique inférieure et le
hiatus.
 Nombre de ganglions :
Le nombre de ganglion moyen dans un curage type D2 se situe entre 8-110 (moyenne 30-50).
 Classification des curages :
Curage D1 : systématique
Ablation des premiers relias ganglionnaire péri-gastrique 1.2.5.4.6.
Omentectomie totale réalisée en monobloc avec la gastrectomie.
Ligature à l’origine des pédicules artériels et exérèse de l’atmosphère cellulo-graisseux.
Curage D2 : indépendant du type de gastrectomie, emporte le petit et le grand épiploon et tous les relais
de type N2.
Curage D3 : complète D2 (abandonné).
Curage D4 : complète le D3 (généralement les ganglions aortiques, caves, hile rénale).
V. Intérêt chirurgical de la question :
1. Intérêt global :
Voie d’abord :
Médiane sus ombilicale ; Sous costale gauche ; Bi sous costal ; Horizontale
Peut être utilisé comme transplant pour l’œsophage
2. Intérêt de la vascularisation artérielle :
Intérêt dans la chirurgie gastrique en urgence (hémorragie).
L’artère GD est un point de repère pour la section de l’estomac à deux travées de doigt à gauche de l’artère:
 Rapport dangereux en cas d’ulcère bulbaire post qui peut éroder l’artère g-d (hgie)
Rapport dangereux de l’artère GD avec le cholédoque
  L’artère hépatique peut naître de la GD ; dans la chirurgie gastro-pancréatique, la ligature de la GD
entraîne la nécrose hépatique
L’artère gastro-epiploique droite suffit a elle seule à vascularisé la gde courbure, l’intérêt dans la chirurgie
œsophagienne et anastomose oeso-gastrique
Dans le cancer gastrique, on peut sacrifier des Vx par ligature des artères d’emblée à leur origine
3. Intérêt de la vascularisation veineuse :
o La veine coronaire stomachique peut être utilisée dans les dérivations porto-cave.
o La veine pré-pylorique de Mayot est un bon repère du pylore.
4. Intérêt de l’innervation :
Les nerfs vagues contrôlent la majore partie de la sécrétion gastrique, leurs section dans le TRT des UGD
peut être réalisée:
o Soit au contact du cardio-œsophage (vagotomie de Dragsted).
o Soit au contact de la petite courbure (VS, VSS).
La section des deux troncs principaux au contact du cardio-oesophage :
o Constitue la vagotomie tronculaire bilatérale (opération de DRAGSTEDT).
o Dénerve l’estomac et le tube digestif.
o Provoque un spasme permanent du sphincter pylorique gênant la vidange gastrique è geste de
drainage gastrique (pyloroplastie ou gastro entéro-anastomose)
La section des filets nerveux à destination fundique :
o Issus des branches gastriques antérieures et postérieures au contact de la paroi gastrique = la
vagotomie supra sélective tout en respectant les 2 troncs et les filets à destinée antrale et pylorique
responsable du fonctionnement de la pompe antro-pylorique excluant tout geste de vidange
gastrique.
La section des nerfs de LATARJET
o Antérieure et postérieure au contact de la petite courbure respectant ainsi la branche cœliaque et les
nerfs gastro-hépatiques constitue la vagotomie sélective évitant ainsi certaines séquelles de la
vagotomie tronculaire telle que les séquelles biliaires et les diarrhées.
5. Intérêt des lymphatiques :
La connaissance parfaite de la vascularisation lymphatique permet un curage ganglionnaire dans la
pathologie cancéreuse, en conditionnant les modalités d’exérèse chirurgicale qui doit enlever les ganglions
en même tps que la tumeur.