SITUATION CLINIQUE

a. Description de l’anamnèse complète

Etat général:
Poids/Taille
72kg pour 1,70m 
Habitudes de vie
Loisir(s) :
Randonnée

Pratique d'une activité sportive régulière : Oui

Activité(s) sportive(s) : :
Randonnée pédestre, marche nordique, Yoga, Tai-Chi
récemment arrête a cause de la douleur genou

Nombre d'heure de sommeil par nuit en moyenne : 5

Qualité du sommeil : très moyenne

Fréquence de la consommation d'alcool : Jamais

Consommation de tabac : Oui

Durée (en année) : 17
Nombre de cigarette par jour : 10

Consommation de drogue(s) : Non, jamais

Antécédents
Co-morbidité(s) musculosquelettique(s) :
- Ancien alcoolique : a arrêté de boire de l'alcool depuis le début de l'année 2023 : le
patient a perdu 7 kg en 2 mois et demi
Pathologie(s) chronique(s) :
- scoliose
- hépatite (jeune)
- pneumopathie
- péricardite aiguë
- ulcère duodénum
- Reflux gastro oesophagien
- douleurs de cou il y a 5 ans torticolis
- hernies discales thoraciques
Traitement(s) au long court :
/
Traumatisme(s) / Fracture(s) :

Anamnèse / Evolution :
homme 65 ans gardien d'immeuble
72kg 1m70
consulte pour douleur cervicale avec irradiation territoire C6-7 gauche et douleur genoux
droit

douleur qui sont récurrente réapparu depuis 2 mois en cervical

et douleur apparu dans le genou il y a 1 mois

douleur présente toute la journée pas de réveil nocturne

douleur cotée à 8/10

pour le cou : coup de poignard

pour le genou: sourde et coup de poignard quand algique

aggravé pour le cou à la rotation gauche, inflexion gauche, extension

définit comme invalidante
pour le genoux aggravé à la montée et descente des escaliers,
douleur du genoux descend face postérieur de la jambe.
douleur oblige a faire des pauses (parfois dès 5min de marche)
boiterie d'évitement de la jambe droite

besoin d'arrêter assez rapidement

signe associé paresthésie majeur gauche, faux vertiges (sensation d'ébriété) apparu en
même temps que les douleurs

douleur ne réveil pas la nuit

A consulté un médecin generaliste, osteopathe, kiné

soulage: le repos les doliprane marchent peu

Activités relative à son travail:

beaucoup de ménage, aspirateur, jardinage, sortir les poubelles

Drapeau(x) rouge(s) :
Oui → age 65 ans
Drapeau(x) jaune(s) :
Oui → divorcé, emplois prenant

b. Traduction sémantique du symptôme majeur

homme 65 ans consulte pour cervicalgie avec irradiation territoire C5 gauche et gonalgie
droite subaiguës coté à 8/10 pour les deux
2 mois pour les cervicalgies, 1 mois gonalgie
 cervicalgie
rythme mécanique : apparition progressive pas de réveil nocturne soulagé au repos aggravé
a l'effort ++ rotation et inflexion gauche, paresthésie dans les doigts (++majeur)

 gonalgie
rythme de la douleur mécanique: apparition progressive , pas de déverrouillage matinal, pas
de réveil nocturne soulagé au repos augmenté a la montée et à la descente des marche
oblige a faire des pause après 5 minutes de marche

DPR:
age +65

DPJ:
divorce, emplois, peur de ne pas récupérer ses capacité

c. Diagnostics différentiels (avec justification)

* Radiculopathie dans le territoire de C7 à gauche

Pour : localisation, rythme, présence de paresthésie dans la main notamment le majeur
gauche

* Cervicalgie de grade II
Pour : localisation, rythme

* Tronculopathie dans le territoire du nerf médian à gauche

Pour : localisation, rythme, paresthésies dans la main

* Gonalgie nonspécifique (articulaire, méniscal) à droite

Pour : localisation, rythme, âge, difficultés à monter/descendre des escaliers, imagerie
(arthrose)

d. Description de la suite de la séance, en la mettant en rapport avec ce que vous avez préalablement

trouvé

d. Faire la description de l’anamnèse majeur du suivi de cette première visite

f. Noter les points d’évolutions sur la symptomatologie du patient repéré à l’anamnèse de la seconde

visite

g. Noter les points d’évolution de l’examen clinique lors de la seconde visite comparé à la première

h. Décrire la suite de la consultation, en faisant le lien avec les informations préalablement

recueillies.

i. Faites preuve d’esprit critique, et faites de manière rétrospective une analyse de ce cas. (points

forts, points faibles, axe d’amélioration) Sur votre performance et celle de l’étudiant de l’année
supérieure