33 HYPOTHYROÏDIE DE L’ADULTE
Sandrine Laboureau et Vincent Rohmer
L’insuffisance thyroïdienne ou hypothyroïdie est la pathologie hormo-
nale la plus fréquente [6]. Elle concerne 4 à 9 % des femmes et 1 à 3 %
des hommes. Elle est favorisée par le post-partum, les antécédents per-
sonnels ou familiaux auto-immuns, les antécédents d’irradiation cervi-
cale ou d’hypertension artérielle pulmonaire et est fréquente en cas de
trisomie 21 ou de syndrome de Turner [6]. Sa prévalence augmente avec
l’âge, atteignant 10 % des sujets âgés.
L’hypothyroïdie peut être primaire ou périphérique (atteinte de la glande
elle-même) ou bien secondaire ou centrale (insuffisance thyréotrope).
Diagnostic
Diagnostic clinique
Hypothyroïdie primaire acquise (Figure 33-1)
Les signes cliniques de l’hypothyroïdie sont peu spécifiques et sen-
sibles (Tableau 33-I). Le début de la maladie est volontiers insidieux.
Figure 33-1 Aspects cliniques de l’hypo-
thyroïdie. a) Visage arrondi, lunaire,
avec chute de la queue des sourcils.
b) Œdème au niveau des yeux, sourcils
rares. c et d) Mains : infiltration (d) en
comparaison d’une main normale (c).
e) Pieds.
De nos jours, le diagnostic est souvent fait à un stade précoce de la mala-
die, avant même l'apparition de symptôme, fortuitement lors d’un
dosage biologique systématique. La séméiologie s’est donc appauvrie.
Les signes cliniques de l’hypothyroïdie patente sont les suivants.
• Le syndrome cutanéomuqueux est caractéristique de l’hypothyroïdie
primaire. Il est dominé par le myxœdème qui constitue une infiltration
ferme et élastique pouvant intéresser l'ensemble du revêtement cutané.
C'est un faux œdème car il ne prend pas le godet. Le visage est bouffi et
arrondi, les lèvres sont épaissies, les paupières gonflées, le nez épaté et le
front épaissi, les pommettes sont érythrosiques et les lèvres cyanosées,
donnant un aspect très évocateur dès l’inspection. Les doigts sont bou-
dinés ; l’infiltration est souvent très nette au niveau du dos des mains et
des pieds. Les creux sus-claviculaires, axillaires et inguinaux sont com-
blés. La peau est pâle, jaunâtre et cireuse. Le visage, les paumes des mains
et les plantes des pieds peuvent paraître orangés (carotinodermie).
La peau est froide, sèche, squameuse par diminution des sécrétions sudo-
rales et sébacées. Les ongles sont striés, cassants, les cheveux épais, secs et
tombant facilement, la pilosité axillaire et pubienne est diminuée ; la dis-
 HYPOTHYROÏDIE DE L’ADULTE 213

Tableau 33-I Symptômes de l’hypothyroïdie : sensibilité (Se), spécificité (Sp), phragme se traduit par un syndrome d’apnées du sommeil et la diminu-
valeur prédictive positive (VPP) et valeur prédictive négative (VPN) [28]. tion de la contractilité des fibres musculaires lisses de l’intestin par une
constipation.
Signes et • Sur le plan rhumatologique, il est décrit une arthrose des genoux, des
Se (%) Sp (%) VPP (%) VPN (%) mains et des chevilles. Les crises mimant une goutte et celles de chondro-
symptômes
calcinose sont fréquentes lors des formes évoluées.
Retard à la 77 93,5 92,2 80,3 • Des épanchements liquidiens peuvent intéresser diverses séreuses :
relaxation péricarde mais aussi plèvre, cavité péritonéale et synoviales.
• Le retentissement endocrinien comporte impuissance ou frigidité,
Peau sèche 76 63,8 67,7 72,7
infertilité, spanioménorrhée (éventuellement associée à une galactorrhée,
Frilosité 64 65 64,6 64,4 en rapport avec une rare hyperprolactinémie secondaire à l’hypothyroï-
die) ou, au contraire, ménorragies.
Peau rugueuse 60 81,2 76,1 67 • Enfin, le coma myxœdémateux, exceptionnel et grave, est favorisé par le
froid, une infection ou une intervention chirurgicale (voir Chapitre 37). Il
Infiltration 60 96,3 94,2 70,7
se caractérise par un coma calme, profond, associant hypothermie et
Bradycardie 58 42,5 50,2 50,3 bradycardie sans signe de localisation neurologique. Le pronostic est
conditionné par la bradypnée.
Baisse de la 54 86,2 79,6 65,2 Les caractéristiques cliniques de la palpation thyroïdienne dépendent
sudation de l'étiologie de l'hypothyroïdie.
Prise de poids 54 77,5 70,6 62,8
Devant une hypothyroïdie, l’interrogatoire recherchera la prise de
médicaments, la notion de maladie familiale rare (Encadré 33-1) ou de
Paresthésies 52 82,5 74,8 63,2 pathologies intercurrentes. On recherchera aussi des maladies auto-
immunes personnelles ou familiales (Encadré 33-2) dont la présence
Peau froide 50 80 71,4 61,5 orientera vers une thyroïdite lymphocytaire chronique (maladie de
Hashimoto).
Constipation 48 85 76,2 62

Mouvements 36 98,7 96,5 60,7

lents
Voix rauque 34 87,5 73,1 57
parition de la moitié externe du sourcil réalise le « signe de la queue du
sourcil ». Le myxœdème peut occasionner une prise de quelques kilo-
grammes mais non une obésité. L’infiltration des muqueuses touche la
langue (macroglossie), le larynx (voix rauque ou éraillée, sourde, ronfle-
ments nocturnes), la trompe auditive (hypo-acousie et vertiges, bour-
donnements d’oreille).
• Le syndrome d’hypométabolisme comporte une asthénie physique
(fatigabilité à l’effort, mobilisation lente), psychique, intellectuelle
(troubles de l’attention, perte de la mémoire, lenteur d’idéation et désin-
térêt apparent avec parfois somnolence diurne) et sexuelle. Il s’y associe
une frilosité, une constipation et une anorexie.
• Les signes cardiaques sont liés au déficit hormonal lui-même et à
l’infiltration myxœdémateuse : bradycardie sinusale, assourdissement
des bruits du cœur, anomalies électrocardiographiques (diminution du
voltage des complexes QRS, troubles diffus de la repolarisation dans
toutes les dérivations, aplatissement ou inversion de l’onde T, augmenta-
tion des espaces PR et QT), diminution du débit cardiaque, plus rare-
ment hypertension diastolique et extrasystoles ventriculaires.
L’hypertrophie cardiaque est essentiellement due à un épanchement
péricardique objectivable à l’échographie. Les anomalies lipidiques asso-
ciées favorisent l’athérosclérose, surtout coronarienne. La coronaropathie
est fréquemment silencieuse et peut ne s’exprimer que lors de l’institu-
tion de l’opothérapie substitutive.
• Les signes musculaires sont également la conséquence du myx-
œdème : empâtement ou atrophie des masses musculaires. La décontrac-
tion musculaire est lente (réflexe achilléen décomposé mais non
spécifique). On note un enraidissement prédominant le matin, une
dysarthrie qui explique le débit lent et monotone de la parole, des
crampes et des paresthésies des extrémités (syndrome du canal carpien,
souvent précoce). Une atteinte des muscles intercostaux et du dia-
Encadré 33-1 Encadré 33-1
Encadré 33-1 Causes familiales ou congénitales d’hypothyroïdie.
• Hypothyroïdie centrale congénitale (voir Encadré 33-3).
• Hypothyroïdie périphérique congénitale :
– anomalie du développement de la thyroïde (mutation : TTF1, TTF2,
PAX8, FOXE1).
– résistance à la TSH (déficit dans le récepteur de la TSH, sous-unité D
de la protéine G) ;
– résistance aux hormones thyroïdiennes (TRD1, TRE1, TRE2) ;
– anomalie du métabolisme de l’iode : a) transport de l’iode : sympor-
teur Na+/I– ; b) iodination de la thyroglobuline : mutation du gène de
la thyroperoxydase ; c) organification de l’iode : mutation du gène de la
pendrine (syndrome de Pendred) ; d) synthèse de la thyroglobuline :
mutation du gène de la thyroglobuline ; e) recyclage de l’iode : muta-
tion du gène des déshalogénases 1 et 2.
Encadré 33-2 Encadré 33-2
Encadré 33-2 Maladies auto-immunes associées
aux thyroïdites chroniques [2, 4, 10]
• Syndrome polyglandulaire auto-immun de type 1 (APECED, gène
AIRE localisé sur le chromosome 21) :
– hypoparathyroïdie, maladie d’Addison, candidose cutanéomu-
queuse, thyroïdite chronique dans 10-15 % des cas.
• Syndrome polyglandulaire auto-immun de type 2 (polygénique,
association HLA-DR, DQ, ou CTLA-4, PTPN22, etc.) :
– maladie auto-immune thyroïdienne, diabète de type 1, maladie
d’Addison, insuffisance ovarienne primitive, hypophysite lymphocy-
taire, vitiligo, alopécie en plaques, maladie cœliaque, anémie de Bier-
mer, myasthénie.
• Maladies rhumatologiques :
– arthrite rhumatoïde, lupus érythémateux systémique, syndrome de
Gougerot-Sjögren, polymyalgie, artérite temporale, sclérose systé-
mique.
214 THYROÏDE
Hypothyroïdie primaire congénitale
et hypothyroïdie de l’enfant (voir Encadré 33-1)
L’hypothyroïdie primaire congénitale (voir Chapitres 12, 15 et 35)
concerne 1 enfant sur 4 000 naissances. Elle peut se traduire chez le
nourrisson par une hypothermie, une bradycardie, une jaunisse, une dif-
ficulté à l’alimentation, un élargissement des fontanelles postérieure et
antérieure et une hernie ombilicale. Mais, le plus souvent, le nouveau-né
ne présente pas de signe spécifique. Cela justifie la pratique systématique
d’un dépistage à quelques jours de vie. Le dépistage précoce permet de
débuter dans les meilleurs délais un traitement, évitant ainsi les compli-
cations sévères de l’hypothyroïdie congénitale.
Sinon, chez l’enfant, l’hypothyroïdie doit être recherchée devant un
retard de maturation osseuse ou de l’apparition de la première dent, une
pseudo-hypertrophie musculaire, une anémie, une hypertrophie hypo-
physaire (hyperplasie des cellules thyréotropes), une galactorrhée, un
retard pubertaire ou, au contraire, une puberté précoce.
Hypothyroïdie secondaire (centrale) (Encadré 33-3)
Cliniquement, l’insuffisance thyréotrope se distingue de l’hypothyroï-
die primaire par l’absence d’infiltration myxœdémateuse. Le syndrome
d’hypométabolisme est présent et il existe en général des signes d’insuffi-
sance antéhypophysaire associés (voir Chapitre 113).
Encadré 33-3 Encadré 33-3
Encadré 33-3 Principales causes d’hypothyroïdie
secondaire (centrale) [21, 23].
• Causes tumorales :
– macro-adénome hypophysaire ;
– méningiome, craniopharyngiome, granulomes d’origine diverse,
métastases ;
– anévrysmes géants ;
– selle turcique vide (hernie de l’arachnoïde).
• Insuffisance thyréotrope post-opératoire (chirurgie hypothalamo-
hypophysaire).
• Infiltrations (sarcoïdose, hémochromatose, histiocytose, etc.).
• Insuffisance thyréotrope post-traumatique.
• Insuffisance thyréotrope du post-partum : syndrome de Sheehan.
• Hypophysite lymphocytaire à forme tumorale ou non.
• Insuffisance thyréotrope congénitale :
– mutations du gène POU1F1/Pit-1 : déficit en TSH, GH et prolactine ;
– mutation du gène PROP1 : déficit de toutes les lignées (ACTH plus
tardivement) ;
– mutation du gène HESX1 : panhypopituitarisme ;
– mutation du gène LHX3 : déficit en TSH, GH, prolactine, FSH/LH ;
– mutation du gène LHX4 : déficit en GH, TSH et ACTH ;
– mutation du gène LEPR : retard pubertaire et déficit modéré en TSH ;
– mutations du gène de TSH-E : déficit thyréotrope isolé ;
– mutation du gène du récepteur de la TRH : déficit thyréotrope isolé.
• Syndrome de Prader-Willi.
• Causes médicamenteuses : acide rétinoïque, mitotane, ipilimumab
(responsable d’hypophysite), dopamine, somatostatine, glucocorticoïdes.
Diagnostic biologique
Le diagnostic biologique de l’hypothyroïdie primaire repose unique-
ment sur le dosage de la TSH qui est élevée. La baisse de la thyroxine
libre (T4L) permet seulement de juger de la profondeur de l’hypothyroï-
die ; le dosage de T3L ne doit pas être fait.
L’insuffisance thyréotrope est, quant à elle, diagnostiquée sur un
dosage de TSH et de T4L. La T4L est basse et la TSH, paradoxalement,
basse ou normale. En cas d’atteinte hypothalamique, la TSH peut être
modérément augmentée entre 4 et 10 mUI/l [21]. Dans ce cas, la TSH
sécrétée est biologiquement peu active (diminution de sa glycosylation)
[3, 19].
D’autres examens biologiques spécifiques orientent le diagnostic étio-
logique [11] :
– les anticorps antithyroïdiens, vers une étiologie auto-immune :
anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO) présents dans 95 % des cas
et anticorps antithyroglobuline dans 80-90 % des cas ;
– l’iodurie ou l’iodémie élevées, vers une surcharge iodée ;
– la thyroglobuline qui doit être dosée uniquement au cours de cer-
taines hypothyroïdies congénitales, pour démontrer la présence de
tissu thyroïdien.
L’hypothyroïdie profonde peut s’accompagner d’une anémie
(normo-, micro- ou macrocytaire), de troubles de la coagulation (dimi-
nution du facteur VIII surtout, mais aussi des facteurs II, VII, X, maladie
de Willebrand acquise), d’une hypercholestérolémie et d’une hypertrig-
lycéridémie, d’une élévation des CPK, des LDH et des ASAT, d’une
hyponatrémie de dilution, d’une hyperprolactinémie, d’une hyper-
homocystéinémie et d’une hypoglycémie.
La TSH peut être augmentée en cas de résistance aux hormones thy-
roïdiennes ou d’artefacts dans les dosages (présence d’immunoglobu-
lines), d’exposition au froid ou d’insuffisance rénale. Les hormones
thyroïdiennes peuvent être abaissées et la TSH normale en cas de mala-
die générale sévère (syndrome de basse T3-basse T4), de prise de médica-
ments dopaminergiques, de dobutamine ou de corticoïdes à fortes doses,
de syndrome de Cushing, de syndrome dépressif, de grossesse ou de prise
de TRIAC (T3L augmentée). La TSH et la thyroxine libre peuvent être
diminuées en cas de traitement par carbamazépine ou phénytoïne.
Échographie thyroïdienne
L'examen échographique oriente le diagnostic étiologique. Une écho-
structure hétérogène et hypo-échogène est en faveur d’une thyroïdite.
Scintigraphie thyroïdienne
La scintigraphie ne doit pas être réalisée pour le diagnostic d’hypothy-
roïdie acquise.
Toutefois, elle peut être utile au diagnostic de thyroïdite subaiguë
silencieuse ou du post-partum et d'hypothyroïdie congénitale (athyréose,
ectopie thyroïdienne). La scintigraphie sera « blanche », le radio-élément
n’étant alors pas capté par la thyroïde. La courbe de fixation (ou de cap-
tation) de l’iode 123 ou 131 sert à confirmer l’existence d’un trouble de
l’hormonogenèse : on peut mesurer alors la captation de l’iode à
2 heures, suivie immédiatement d’une prise orale de perchlorate de
potassium et de nouvelles mesures du pourcentage de captation pendant
1 à 2 heures. Chez le sujet normal, la captation de l’iode n’est pas modi-
fiée par la prise de perchlorate de potassium car immédiatement oxydé et
organifié. En revanche, en cas d’anomalie de la thyroperoxydase, le
contenu en radio-élément diminue de plus de 10 % car l’iode radioactif
qui n’est pas oxydé ni organifié diffuse dans la circulation générale [11].
La scintigraphie est inutile si l’on estime qu’il s’agit d’un trouble acquis.
Étiologie
Hypothyroïdie primaire acquise (Encadré 33-4)
Thyroïdites (voir Chapitre 27)
THYROÏDITE LYMPHOCYTAIRE CHRONIQUE ATROPHIANTE
(THYRÉOSE INVOLUTIVE) • Il s’agit de la cause la plus fréquente.
Elle survient plutôt chez les femmes, après la ménopause et chez le sujet
âgé. C’est une maladie d’installation insidieuse et d’origine auto-
immune. Les anticorps anti-TPO sont positifs dans 75 % des cas et les

Encadré 33-4 Principales causes d’hypothyroïdie primaire
chez l’adulte [6].
• Hypothyroïdies auto-immunes (thyroïdites chroniques auto-immunes) :
– sans goitre : thyroïdite atrophique ;
– avec goitre : maladie de Hashimoto, thyroïdite du post-partum,
maladie de Basedow.
• Hypothyroïdies iatrogènes :
– chirurgie partielle ou totale ;
– iode 131 et radiothérapie cervicale externe (lymphomes, cancers
ORL, du sein) ;
– iode et médicaments iodés, amiodarone en particulier ;
– agents antithyroïdiens (goitre) : lithium, thionamides, thiocya-
nates, perchlorate de potassium, résorcinol, phénylbutazone, amino-
glutéthimide, acide p-aminosalycilique, cytokines (interféron D, IL-2,
GM-CSF) ;
– autres médicaments : inhibiteurs des tyrosines kinases, anticorps
monoclonaux anti-CTLA4 (ipililumab), anti-PD1 (nivolumab, pembroli-
zumab), anti-PDL1 (atézolizumab, durvalumab, avélumab) ;
– goitre endémique en zone de carence iodée ;
– déficit en sélénium.
• Hypothyroïdie par infiltration de la thyroïde :
– lymphome ;
– thyroïdite de Riedel (infiltration fibreuse massive) ;
– autres : hémochromatose, amylose, sarcoïdose, sclérodermie, cysti-
nose, chondrocalcinose, infection (VIH, mycoplasme).
• Hypothyroïdie transitoire :
– thyroïdites subaiguës, silencieuses, du post-partum.
• Hypothyroïdies périphériques :
– diminution de la sensibilité aux hormones thyroïdiennes (mutations
de MCT8, THRA, THRB, etc.) ;
– expression aberrante de la désiodinase 3 (hémangiome, tumeurs
fibreuses, stromales).
• Maladies aiguës non thyroïdiennes (syndrome de basse T3-basse T4).
• Syndrome de Turner, trisomie 21 (syndrome de Down).
• Substances toxiques :
– tabagisme ;
– agents environnementaux ou industriels.
anticorps antithyroglobuline dans 50 % des cas. Rarement, elle est due à
la production d’anticorps bloquants le récepteur de la TSH. La thyroïde
est plutôt petite, hypo-échogène et hétérogène à l’échographie.
Au fil du temps, le titre des anticorps diminue parallèlement à la dimi-
nution du parenchyme thyroïdien fonctionnel. Il peut s’associer une
autre maladie auto-immune, à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen
clinique (voir Encadré 33-2).
THYROÏDITE LYMPHOCYTAIRE CHRONIQUE DE HASHIMOTO • La
maladie de Hashimoto est la forme hypertrophique des thyroïdites lym-
phocytaires chroniques. Elle prédomine aussi chez la femme et son inci-
dence est plus élevée en cas d’apports alimentaires riches en iode. Là
aussi, l’association à d’autres maladies auto-immunes est fréquente.
À la palpation, la thyroïde est indolore, modérément augmentée de
taille de façon diffuse, parfois bosselée, pseudo-nodulaire. Sa consistance
est particulière ferme (caoutchouc). Le goitre n’est pas compressif. Le
diagnostic repose sur la présence d’anticorps antithyroperoxydase (95-
100 % des cas). L’aspect échographique du parenchyme thyroïdien est
hypoéchogène et hétérogène. L'examen scintigraphique, inutile, montre-
rait une fixation hétérogène « en damier ». La captation de l’iode serait
conservée, parfois accrue, témoignant de l’existence d’un trouble de
l’organification.
L’évolution naturelle se fait vers la majoration de l’hypothyroïdie, la
diminution du volume thyroïdien et du titre des anticorps antithyroï-
diens. Une hyperthyroïdie transitoire est possible (« hashitoxicose »).
Rarement, la thyroïdite chronique lymphocytaire favorise l’émergence
d’un lymphome thyroïdien [13, 22].
HYPOTHYROÏDIE DE L’ADULTE 215
Les thyroïdites chroniques peuvent être asymptomatiques, c’est-à-dire
euthyroïdiennes. Elles se traduisent alors seulement par leurs caractéris-
tiques cliniques, échographiques et la présence d’anticorps antithyroï-
diens circulants. Dans ce cas, une surveillance clinique et un contrôle
annuel de la TSH sont recommandés. Dix pour cent des femmes présen-
teraient une thyroïdite asymptomatique, mais seules 5 % développent,
chaque année, une hypothyroïdie [15].
THYROÏDITE DU POST-PARTUM • Il s’agit d’une situation très fré-
quente (5 % des femmes) survenant dans l’année qui suit l’accouche-
ment. La thyroïdite du post-partum survient plus souvent en cas
d’anticorps antithyroïdiens positifs au 1er trimestre de la grossesse. Elle
est trois fois plus fréquente en cas de diabète de type 1. Le risque de réci-
dive au décours des grossesses suivantes est de 30 à 40 %.
Dans les deux tiers des cas, elle ne se traduit que par une hypothyroï-
die. Dans un tiers des cas, l’hypothyroïdie apparaît vers le 4e mois du
post-partum et fait suite à un épisode d’hyperthyroïdie, souvent asymp-
tomatique, survenu vers le 2e mois du post-partum. Elle est générale-
ment transitoire (80 % des cas), justifiant la surveillance de l’éventuel
traitement mis en place.
THYROÏDITE DE DE QUERVAIN ET THYROÏDITE VIRALE • Clas-
siquement, l’hypothyroïdie survient après une phase de thyrotoxicose et
de goitre douloureux. Elle est habituellement transitoire et souvent
asymptomatique. Elle ne nécessite que rarement un traitement.
Autres causes d’hypothyroïdie
Une hypothyroïdie peut être secondaire à la dégradation accrue de T4
et T3 en cas de tumeurs exprimant la désiodase de type 3 (hémangiomes,
tumeurs stromales ou autres tumeurs) [14, 16].
Certains médicaments favorisent l’apparition d’une hypothyroïdie :
produits iodés (amiodarone), lithium (hypothyroïdie transitoire chez
33 % et persistante chez 10 % des sujets traités), cytokines (surtout chez
la femme et apparaissant en moyenne après un an de traitement : exacer-
bation d’une thyroïdite auto-immune chronique préexistante ou authen-
tique induction d’une maladie thyroïdienne auto-immune par le
traitement) (voir Chapitre 40). L’évolution de l’hypothyroïdie au cours
du traitement par l’interféron D est variable : transitoire ou définitive ; elle
n’impose pas l’arrêt du traitement et sera substituée par lévothyroxine.
Des hypothyroïdies peuvent survenir aussi sous éthionamide, aminoglu-
téthimide, sulfamides, nitroprussiate de sodium, thalidomide, stavudine,
sunitinib, sorafénib et d'autres thérapeutiques antityrosine kinase, anti-
corps monoclonaux (anti-CTLA4, anti-PD1, anti-PDL1).
Une hypothyroïdie peut survenir après traitement par iode 131 ou
après irradiation externe. Le risque d’hypothyroïdie est fonction de la
dose administrée. Elle est plus fréquente chez les sujets jeunes, de sexe
féminin et si la radiothérapie est associée à une chimiothérapie ou à un
apport iodé important et chronique (lymphographie). Une surveillance
régulière et prolongée de la TSH est donc recommandée chez tout sujet
ayant eu une irradiation englobant la région cervicale antérieure.
Une hypothyroïdie peut s’inscrire dans le cadre d’une hémochroma-
tose, d’une contamination par des polluants (polybrominate biphényl,
polychlorate biphényl, résorcinol, perchlorate) ou être favorisée par cer-
tains aliments (manioc, cassave, etc.).
Hypothyroïdie durant la grossesse
Les hypothyroïdies survenant pendant la grossesse sont développées
dans le chapitre 36
Hypothyroïdie centrale [18, 20]
(voir Encadré 33-3 et Chapitre 116)
Elle est le plus souvent secondaire à un adénome hypophysaire et/ou à
son traitement (chirurgie ou radiothérapie).
216 THYROÏDE
Hypothyroïdie congénitale
Dans le monde, la cause principale d’hypothyroïdie congénitale pri-
maire est la carence en iode [8].
En France, l’hypothyroïdie congénitale est plutôt secondaire à une dys-
génésie thyroïdienne : ectopie, athyréose (mutation du gène PAX8, du fac-
teur de transcription thyroïdien 1 ou 2), à un trouble de l’hormonogenèse
(mutation des gènes du récepteur de la TSH, de la sous-unité D de la pro-
téine G, de la thyroperoxydase, de la thyroglobuline, de la pendrine, du
transporteur d’iodure NIS, des transporteurs MCT8) (voir Encadré 33-1)
[9]. Elle peut aussi être transitoire chez le nouveau-né, en cas d’anticorps
antirécepteurs de la TSH bloquants maternels ou de prise maternelle de
médications antithyroïdiennes ou iodées qui traversent tous la barrière
placentaire. Rarement, il peut s’agir d’une résistance aux hormones thyroï-
diennes.
L’hypothyroïdie congénitale centrale est due à des mutations des gènes
des facteurs de transcription permettant la différenciation des cellules
thyréotropes (POU1F1, PROP1, HESX1, LHX3, LHX4) du gène du
récepteur de la TRH et de la TSH-E [20].
Traitement
Méthodes thérapeutiques
L’opothérapie substitutive repose sur la lévothyroxine ou L-thyroxine
(L-T4) : Lévothyrox®, comprimés sécables dosés à 25, 50, 75, 100, 125,
150 et 200 Pg et L-Thyroxine Roche®, solution à usage pédiatrique
(1 goutte = 5 Pg) ou ampoules injectables (IM ou IV) à 200 Pg. Le traite-
ment doit être pris une fois par jour, si possible à jeun le matin et à distance
(2 heures) de la prise d’autres médicaments réputés modifier l’absorption
de la L-T4. Ces modalités idéales sont souvent difficiles à mettre en pra-
tique et une prise régulière sans oubli dans les mêmes conditions journa-
lières permet souvent un bon équilibre hormonal (Tableau 33-II).
Un traitement associé par bêtabloquants peut parfois être nécessaire
afin d’éviter et/ou de contrôler une insuffisance coronarienne.
Objectifs thérapeutiques
En cas d’hypothyroïdie primaire, l’objectif est de maintenir la TSH
dans les limites de la normale. La TSH sera contrôlée 6 à 8 semaines
après l’obtention de la posologie théoriquement nécessaire ou 6 à
8 semaines après tout changement de posologie.
Une fois l’euthyroïdie obtenue, la surveillance biologique reposera sur
le seul dosage de TSH, une à deux fois par an.
En cas d’hypothyroïdie centrale, l’objectif est l’obtention d'une T4L
dans le tiers supérieur de la norme. La T4L sera contrôlée 4 semaines
après l'obtention de la posologie théoriquement nécessaire ou 4 semaines
Tableau 33-II Situations pouvant modifier l’absorption ou l’activité de la
lévothyroxine (L-T4) [24].
Diminution des besoins
Âge > 65 ans
Thérapeutiques androgéniques chez la femme
Augmentation des besoins
Syndromes de malabsorption (maladie cœliaque, gastrite à Helicobacter pylori)
Cirrhose biliaire primitive
Grossesse (majoration théorique des doses de 30 à 50 %)
Thérapeutiques : diminution de l’absorption de la T4 (colestyramine, sucralfate,
hydroxyde d’aluminium, sulfate de fer, carbonate de calcium, alimentation
riche en soja, inhibiteur de la pompe à protons) ou modification de la clairance
de la T4 (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne)
après tout changement de posologie. Dans ce cas, la surveillance biolo-
gique reposera sur le seul dosage de T4L.
Indications et modalités du traitement
Elles dépendent de l’étiologie de l’insuffisance thyroïdienne primaire
ou secondaire, de la profondeur du déficit hormonal, de l’âge du malade
et de ses comorbidités.
Insuffisance thyroïdienne primaire
La posologie de lévothyroxine habituellement nécessaire est de 1,5 à
1,8 Pg/kg/j chez l’adulte en une prise. Suite à une thyroïdectomie, la
posologie est habituellement supérieure à celle prescrite pour une hypo-
thyroïdie auto-immune dans laquelle une partie du parenchyme reste
fonctionnelle.
Chez les sujets de moins de 50 ans et sans coronaropathie, la posologie
est rapidement progressive jusqu’à la dose théorique. Chez le sujet jeune,
et en particulier la femme jeune en âge de procréer, l’objectif est de main-
tenir la TSH entre 1 et 1,5 mUI/l. En effet, les normes de TSH fournies
par les laboratoires, trop larges, ne prennent pas en compte l’âge, le sexe
ni l’ethnie des malades. Tous âges et ethnies confondus, la TSH est en
moyenne de 1,46 mUI/l chez les hommes et de 1,49 mUI/l chez les
femmes [25]. Si l’objectif thérapeutique du traitement est de normaliser
la TSH, la valeur cible doit donc être évaluée pour chaque malade.
Chez le sujet âgé, l’hypothyroïdie patente doit être traitée. En cas
d’hypothyroïdie profonde, le traitement doit parfois être institué en hos-
pitalisation sous surveillance clinique et électrocardiographique régu-
lière. Elle est atteinte par paliers de 12,5 à 25 Pg, dont la durée dépend
de l’âge du patient et de son statut coronarien connu ou supposé : paliers
de 4 à 8 semaines selon les cas. L’objectif est alors d’améliorer le confort
du malade et de normaliser lentement la T4L, sans chercher à normaliser
la TSH. D’autre part, un surdosage, marqué par une concentration de
TSH trop basse, expose au risque de fibrillation auriculaire ou de décom-
pensation d’une insuffisance coronarienne masquée par l’hypothyroïdie.
Dans cette population, l’hypothyroïdie infraclinique est classiquement
traitée seulement lorsque la TSH est supérieure à 10 mUI/l, et de façon
prudente. Des méta-analyses récentes ne mettent pas en évidence de rela-
tion entre hypothyroïdie infraclinique et détérioration cognitive [1]. En
revanche, un surrisque d’accidents vasculaires cérébraux est constaté
pour des patients avec une TSH supérieure à 10 mUI/l et chez les
patients âgés de moins de 50 ans avec hypothyroïdie fruste [7]. De
même, on constate une augmentation des risques cardiovasculaires chez
les sujets jeunes avec hypothyroïdie infraclinique et lorsque la TSH
dépasse 10 mUI/l [12].
En cas d’infarctus du myocarde récent ou de coronaropathie évolutive,
la prescription prudente du traitement hormonal se fera avec l’accord des
cardiologues et sous surveillance, et après les gestes de revascularisations
effectués. La posologie de départ est de 12,5 à 25 Pg/j, voire moins par-
fois, en utilisant les gouttes de L-thyroxine (5 Pg par goutte). Si une
insuffisance coronarienne se révèle en cours de traitement, la posologie
de L-T4 est maintenue en s’assurant de l’absence de signe clinique ou
biologique de surdosage. Des bêtabloquants peuvent être associés.
Alors que la posologie optimale de lévothyroxine est atteinte, la persis-
tance d’une élévation de la TSH pose la question de la compliance du
malade, d'une interférence médicamenteuse ou d'une malabsorption. En
effet, un certain nombre de situations peuvent modifier l’absorption ou
le métabolisme des hormones thyroïdiennes administrées par voie orale
(voir Tableau 33-II).
D’autre part, les hormones thyroïdiennes potentialisent les antivita-
mines K.
L'association L-T4 et L-T3 est parfois proposée mais non formellement
validée, chez des patients sélectionnés et porteurs de polymorphismes des
gènes des transporteurs des hormones thyroïdiennes ou des désiodases

qui diminuent les taux intracellulaires disponibles de T3. Des recom-
mandations de l'ETA ont été publiées en 2012 [26].
Insuffisance thyroïdienne secondaire
Les règles de prescription sont les mêmes, mais la surveillance repose
sur le seul dosage de la T4L. La TSH ne doit pas être dosée et ne permet
en aucun cas d’équilibrer le traitement.
En cas de déficits hormonaux associés, une insuffisance surrénalienne
primaire ou une insuffisance corticotrope doit être substituée avant l'ins-
titution d'un traitement par hormones thyroïdiennes.
Un traitement par hormone de croissance ou œstrogènes (chez une
femme) peut nécessiter des doses plus importantes de lévothyroxine.
Traitement du coma myxœdémateux
La prise en charge du coma myxœdémateux est détaillée dans le
tableau 33-III et le chapitre 37.
Tableau 33-III Traitement du coma myxœdémateux.
Traitement symptomatique
Aspiration trachéobronchique
Oxygénothérapie, ventilation assistée
Réchauffement progressif passif
Macromolécules (si collapsus) avec contrôle
de la pression veineuse centrale
Sérum glucosé isotonique (ou hypertonique)
Restriction hydrique en cas d’hyponatrémie
de dilution importante (plus rarement, utilisation
de sérum salé)
Antibiothérapie
Traitement hormonal
Hémisuccinate d’hydrocortisone IV : 50 à 100 mg toutes les 8 heures
Hormones thyroïdiennes : L-thyroxine IV (en bolus), 300 à 500 Pg les premières
24 heures puis 100 Pg/24 heures ou Cynomel® (L-T3) per os (ou sonde
gastrique), 75 à 100 Pg en 3 à 4 prises
La combinaison des deux est prônée par certains
Traitements inefficaces et dangereux
Réchauffement externe
Agents vasopresseurs
Isoprénaline
Entraînement électrosystolique
Cas particuliers
HYPOTHYROÏDIE INDUITE PAR L’IODE • S’il est possible d’arrêter
le produit iodé, l’euthyroïdie surviendra progressivement avec la désatu-
ration. Toutefois, elle peut être longue, surtout en cas de prescription
d’amiodarone (Cordarone®). Alors, de petites doses de lévothyroxine
(25 à 50 Pg/j) peuvent être nécessaires de façon transitoire. Si l’amioda-
rone doit être maintenue pour des raisons cardiologiques, l’hypothyroï-
die est prudemment substituée sous surveillance biologique régulière
(tous les 4 mois, après l’obtention de l’euthyroïdie).
L’hypothyroïdie induite par l’iode peut révéler une maladie thyroï-
dienne sous-jacente. Dans ce cas, le traitement par lévothyroxine est
nécessaire.
HYPOTHYROÏDIE DE L’ADULTE 217
HYPOTHYROÏDIE ET GROSSESSE • Les consensus préconisent une
TSH inférieure à 2,5 mUI/l au 1er trimestre de la grossesse. En cas sub-
stitution d’un déficit thyroïdien, il est nécessaire de surveiller régulière-
ment durant la gestation la TSH afin d’augmenter si besoin les
posologies de lévothyroxine. Classiquement, les besoins en hormones
thyroïdiennes augmentent de 30 à 50 % durant la grossesse, mais il existe
de grandes variations selon les patientes.
À ce jour, aucune étude ne permet d’affirmer qu’une hypothyroï-
die infraclinique (TSH > 2,5 mUI/l, L-T4 normale) soit délétère
pour le déroulement de la grossesse ni que son traitement soit béné-
fique. Toutefois, il est habituellement recommandé de traiter ces
patientes [5, 27].
HYPOTHYROÏDIE FRUSTE (OU INFRACLINIQUE) • Elle est défi-
nie par une TSH modérément élevée et une thyroxine libre normale. En
dehors de la grossesse, le traitement substitutif reste discuté ; il est pro-
posé en cas de signes cliniques, d’hypercholestérolémie, de goitre, d’anti-
corps anti-TPO positifs, d’antécédents d’irradiation cervicale et d’une
TSH dépassant 10 mUI/l [17].
Complications du traitement
Les complications de l’opothérapie substitutive sont essentiellement le
fait de surdosages. Elles incluent la thyrotoxicose symptomatique ou
infraclinique et leurs complications respectives.
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