Gynécologie II Corrigé

Faculté de Médecine Générale
Gynécologie Obstétrique IECN Professeur (1ère

édition)
• CAS
Vous recevez en salle de naissance Mme Donna MEMELABABAL, 27 ans, pour des contractions
utérines doulou reuses et régulières en fin de grossesse. Elle est G1P0. Sa grossesse a été
d'évolution normale jusqu'ici avec un suivi régulier. Son groupe sanguin est A Rhésus
positif. La recherche d'agglutinines irrégulières est négative. Elle est immunisée pour la
toxoplasmose et la rubéole. Les sérologies pour la syphilis, le VIH et l'hépatite B sont
négatives. Elle a eu également un suivi échographique régulier et sans particularité. Les
données de sa dernière échographie, réalisée à 33SA et 2 jours mettaient en évidence un fœtus
unique de sexe masculin en présentation céphalique, sans anomalie morphologique iden tifiée.
Les biométries étaient dans les limites de la normale pour le terme avec un liquide
amniotique en quantité normale et un placenta d'insertion antéro-fundique. Elle vous a
apporté tous les éléments de son suivi de grossesse.
• QUESTION 16486
( 1 )
1. Elle est à 38 semaines d'aménorrhée et 4 jours.Les contractions sont douloureuses et elle pense être en début de
travail. Quelle va être votre prise en charge immédiate ?
LETTRE REPONSE Correction

A réalisation d'une échographie obstétricale
B mesure de la tension artérielle et du pouls
C pose d'une analgésie péridurale
D réalisation d'un toucher vaginal
E enregistrement cardiotocographique externe
• COMMENTAIRE
Il n'y a pour l'instant aucune preuve que cette patiente soit en travail. Il est nécessaire
de réaliser un examen initial complet de cette patiente avec prise des constantes, mesure de
la hauteur utérine, réalisation d'un toucher vaginal et enregistrement électro-
cardiotocographique externe. L'échographie obstétricale n'est pas justifiée ici. Tant qu'elle
n'est pas en travail et en l'absence de complications, il n'y a aucune indication à poser une
analgésie péridurale.
• QUESTION 16487
( 2 )
2. Vous mesurez la hauteur utérine de la patiente.Concernant cette mesure, quelles sont les réponses exactes ?

A elle se mesure à l'aide d'un métre ruban
elle correspond à la distance entre le bord inférieur de la symphyse
B
pubienne et le fond utérin
C sa valeur normale à terme est de 32 cm
D sa valeur normale à terme est de 36 cm
E elle n 'est quasime n t plus utilisée en pratique cou- rante
• COMMENTAIRE
La mesure de la hauteur utérine correspond à la distance mesurée à l'aide d'un mètre ruban
entre le bord supérieur de la symphyse pubienne et le fond utérin. La hauteur utérine normale
à terme pour une grossesse monofoetale d'évolution normale est de 32 cm.
2
• QUESTION 16488
( 3 )
3. Les contractions utérines sont de plus en plus douloureuses. Comment allez-vous affirmer que cette patiente est en
travail ?

A grâce aux données exclusives de l'enregistrement cardiotocographique
si le toucher vaginal montre un col centré, mi-long, souple, ouvert à
B
un doigt avec une présentation céphalique appliquée
si deux touchers vaginaux réalisés à plus de 30 minutes d'intervalle
C
montrent des modifications franches du col de l'utérus
D si le toucher vaginal initial montre un col dilaté à 8 cm
le fait que les contractions utérines soient régulières et de plus en
E
plus douloureuses suffit à affirmer que la patiente est en travail
Dilatation col = travail
• COMMENTAIRE
À moins d'une dilatation cervicale avancée, seule la modification du col utérin entre deux
touchers vaginaux successifs permet d'affirmer que la patiente est en travail. Ni la présence
de contractions utérines régulières et de plus en plus douloureuses, ni l'enregistrement
électrocardiotocographique ne permettent d'affirmer que la patiente est en travail.
• QUESTION 16489
( 4 )
4. Trois quarts d'heure plus tard, la répétition des touchers vaginaux montre une modification progressive du col avec un
col maintenant dilaté à 3 cm, une présentation appliquée et une poche des eaux bombante. Quelles sont les réponses
exactes ?

A la patiente est en travail
la pose d'une analgésie péridurale est possible si la patiente en fait
B
la demande
la pose d'une analgésie péridurale ne peut pas en core être envisagée à
C
ce stade du travail
D la pose d'une voie veineuse est indiquée
E la répétition du toucher vaginal n'est maintenant plus nécessaire
• COMMENTAIRE
La modification du col utérin entre deux touchers vaginaux successifs permet d'affirmer que
la patiente est en travail. À partir de ce moment, la pose d'une analgésie péridurale est
possible si la patiente en fait la demande. La mise en conditions de la patiente nécessite la
pose d'une voie veineuse périphérique. La surveillance de l'évolution du travail nécessite la
répétition des touchers vaginaux au moins une fois par heure
• QUESTION 16490
( 5 )
5. Quelle surveillance allez-vous mettre en place au cours du travail de cette patiente ?
3
monitorage de la tension artérielle, du pouls et de la température
A
maternelle
B enregistrement cardiotocographique
les données de la surveillance du travail doivent être consignées sur
C
le partogramme
surveillance de la dilatation cervicale par un toucher vaginal au
D
minimum horaire
surveillance de la couleur du liquide amniotique une fois que la poche
E
des eaux aura été rompue
• COMMENTAIRE
La surveillance de l'évolution du travail nécessite la répétition des touchers vaginaux au

moins une fois par heure, un enregistrement car diotocographique, une surveillance des
constantes maternelles et la surveillance de la couleur du liquide amniotique une fois que la
poche des eaux aura été rompue.
• QUESTION 16491
( 6 )
6. Le travail évolue de façon normale et progressive. Le col est dilaté à 7 cm. L'enregistrement électro cardio
tocographlque met en évidence des contra ctions régulières. Le rythme cardiaque fœtal est à 140 battements par minute,
oscillant et réactif sans anomalies du rythme cardiaque fœtal. Concernant l'évolution normale du travail, quelles sont les
réponses exactes ?

A la dilatation cervicale doit être d'au moins 1 cm par demi-heure
les contractions utérines peuvent être stimulées par l'injection
B
d'ocytocine
C le premier stade du travail désigne la dilatation du col
D le premier stade du travail doit durer moins de 6 heures
à ce stade du travail, on demande habituellement à la patiente de
E démarrer les efforts de poussée maternelle pour accélérer la dilatation
cervicale
• COMMENTAIRE
L'évolution normale du travail est de 1 cm de dilatation par heure de travail. Chez une
patiente en travail, on parle de stagnation du travail si la dilatation est inchangée pendant
au minimum deux heures avec la présence d'un bon moteur utérin. Il est possible de stimuler
l'intensité et la fréquence des contractions utérines (moteur utérin) par l'injection
d'ocytocine. Il existe trois stades du travail. Le premier stade du travail est la dilatation
du col utérin. La seconde est la descente et la rotation de la présentation dans l'excavation
pelvienne maternelle. Elle commence par l'engagement de la présentation définie par le
franchissement du détroit supérieur du bassin par le plus grand diamètre de la présentation
(engagement) et se termine par le dégagement de la présentation. Le troisième et der nier
stade du travail est la délivrance qui correspond à l'expulsion du placenta et des membranes.
Les efforts de poussée utérine ne permettent pas chez une patiente nullipare d'accélérer la
dilatation du col utérin. Celle-ci se fait principalement sous l'action des contractions
utérines. De manière générale, on ne débutera les efforts de poussée maternelle que lorsque
la descente de la présentation sera avancée, idéalement lorsque la présentation fœtale sera
au contact du périnée.
• QUESTION 16492
( 7 )
4
7. La dilatation cervicale est maintenant à 10cm.Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?

A c'est le début du second stade du travail
B cela signifie que la présentation est engagée
cela signifie que la patiente accouchera nécessaire ment par voie
C
vaginale
D cela correspond à la dilatation cervicale maximale
cela indique la pose d'une analgésie péridurale si celle-ci n'avait pas
E
encore été posée
• COMMENTAIRE
Le second stade du travail est défini par l'engagement de la présentation, c'est-à-dire par
le francfiissement du détroit supérieur du bassin par le plus grand diamètre de la
présentation. Le fait que la patiente soit à dilatation complète ne signifie pas
nécessairement que la présentation soit engagée. A ce stade du travail, il est encore
impossible de présager du mode d'accouchement. Lors d'un travail normal et en dehors
d'antécédents particuliers, la pose d'une analgésie péridurale dépend avant tout du souhait
de la patiente. Mais à ce stade du travail, si celui-ci est rapide, on risque de ne plus
disposer du temps nécessaire à la pose d'une analgésie péri durale
• QUESTION 16493
( 8 )
8. Quelles sont les réponses exactes concernant le dé troit supérieur du bassin maternel ?

A il correspond au plan de l'engagement
il est limité par le promontoire en arrière, les lignes innominées sur
B
le côté et le bord supérieur de la symphyse pubienne en avant
C il a une forme en losange
son franchissement parle plus grand diamètre de la présentation définit
D
l'engagement de la présentation
E l'indice de Magnin permet de caractériser ses dimensions
• COMMENTAIRE
Le détroit supérieur correspond au plan de l'engagement. Il est limité par le promontoire en

arrière, les lignes innominées sur le côté et le bord supérieur de la symphyse pubienne en
avant. L'indice de Magnin permet de caractériser ses dimensions. Il a une forme en « cœur de
carte à jouer ». C'est le détroit inférieur qui a une forme en losange. Le franchissement du
détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation définit l'engagement de la
présentation.
• QUESTION 16494
( 9 )
9. Comment allez-vous pouvoir affirmer que la présentation fœtale est maintenant engagée ?

A ce diagnostic est avant tout clinique
B ce diagnostic impose la réalisation d'une échographie par voie vaginale
C grâce aux données de la palpation utérine
D grâce aux données du toucher vaginal
5
E grâce au signe de Farabeuf
• COMMENTAIRE
Le diagnostic de l'engagement est avant tout clinique et repose sur le toucher vaginal. Il
recherche, par exemple, le signe de Farabeuf : la tête fœtale est engagée lorsque les doigts
de l'examinateur, placés sous la symphyse et dirigés vers la deuxième vertèbre sacrée,
viennent buter sur le pôle céphalique fœtal. Même s'il existe des signes échographiques. la
réalisation d'une échographie vaginale n'est pas habituelle pour en faire le diagnostic.
Enfin, les données de la palpation utérine ne permettent pas de faire le diagnostic de
l'engagement avec une précision suffisante.
• QUESTION 16495
( 10 )
10. Concernant l'engagement de la présentation fœtale, quelles sont les réponses exactes ?

A l'engagement de la présentation se fait le plus souvent en transverse
B l'engagement de la présentation se fait le plus souvent en oblique
la variété d'engagement la plus fréquente est la variété occipito-
C
iliaque gauche postérieure
D
iliaque droite antérieure
E
iliaque gauche antérieure
• COMMENTAIRE
L'engagement de la présentation se fait le plus souvent en oblique, en variété

occipitoiliaque gauche antérieure (près de 60 % des cas).
• QUESTION 16496
( 11 )
11. La présentation est maintenant engagée. Quelles sont les réponses exactes concernant le second stade du travail ?

elle correspond à la descente et à la rotation de la présentation
A
fœtale dans l'excavation pelvienne
chez la nullipare, elle se fait le plus souvent sous l'action combinée
B
des contractions utérines et des efforts de poussée maternelle
C elle est généralement très rapide, surtout chez une nullipare
pendant ce stade du travail, la présentation passe le plus souvent
D
d'une position en GIGA à une position en OS
pendant ce stade du travail, la présentation passe le plus souvent
E
d'une position en GIGA à une position en OP
• COMMENTAIRE
6
Le second stade du travail correspond à la descente et à la rotation de la présentation
fœtale dans l'excavation pelvienne. Elle se fait habituellement sous l'action des
contractions utérines. On ne débute habituellement les efforts expulsifs chez une nullipare
que lorsque la descente est bien avancée et que la présentation est au contact du périnée.
Elle n'est généralement pas rapide, surtout chez une nullipare. Pendant ce stade du travail,
la présentation passe le plus souvent d'une position en OIGA à une position en OP.
• QUESTION 16497
( 12 )
12. Deux heures après l'engagement, la présentation est maintenant appliquée sur le périnée. La patiente ressent l'envie
de pousser depuis quelques minutes. Quelles sont les réponses exactes ?

A la patiente peut démarrer les efforts expulsifs
les efforts expulsifs doivent être concomitants des contractions
B
utérines
l'enregistrement électro-cardiotocographique n'est désormais plus
C
nécessaire
une épisiotomie est souvent réalisée avant le début des efforts
D
expulsifs
la variété la plus fréquente de la présentation à ce stade du travail
E
est l'OP
• COMMENTAIRE
On peut débuter les efforts expuisifs car la descente de la présentation est bien avancée et
celle-ci est au contact du périnée. Les efforts expuisifs doivent être concomitants des
contractions utérines. L'enregistrement électro-cardiographique continu reste nécessaire
pendant ce stade du tra vail. Il est encore trop tôt pour savoir si une épisiotomie sera
nécessaire. Lépisiotomie ne sera réalisée qu'au moment du dégagement, sur un périnée amplié
et surtout pas dès le début des efforts expuisifs. La variété la plus fréquente de la
présentation à ce stade du travail est l'OP.
• QUESTION 16498
( 13 )
13. Quelles sont les réponses exactes concernant le dégagement ?

il se fait sous l'action combinée des efforts expulsifs maternels et
A
des contractions utérines
B une épisiotomie peut parfois être nécessaire
après le dégagement de la tête fœtale, la réalisation d'un mouvement de
C
restitution favorise le dégage ment des épaules du fœtu
le dégagement des épaules fœtales se fait habituel lement d'abord par
D
l'épaule postérieure puis anté rieure
E le dégagement correspond au troisième stade du travail
• COMMENTAIRE
Le dégagement se fait sous l'action combinée des efforts expuisifs maternels et des contractions
utérines. Une épisiotomie peut par fois être nécessaire. Après le dégagement de la tête fœtale, la
réalisation d'un mouvement de restitution favorise le dégagement des épaules du fœtus. Le
dégagement des épaules fœtales se fait habituellement d'abord par l'épaule antérieure et non
postérieure. Le dégagement de la présentation correspond toujours au second stade du travail.
7
• QUESTION 16499
( 14 )
14. Quelle va être votre prise en charge après la naisance du fœtus?

A vous effectuez un examen soigneux du périnée
vous suturez une éventuelle épisiotomie et/ou une éventuelle déchirure
B
périnéale
vous mettez en place une sonde urinaire à demeure de manière
C
systématique
D vous quantifiez l'abondance des saignements maternels
vous monitorez la tension artérielle maternelle ainsi que le pouls et
E
la température
• COMMENTAIRE
La mise en place d'une sonde urinaire à demeure n'est pas systématique. On réalisera avant
tout une surveillance de la reprise des mictions et un éventuel sondage évacuateur au moindre
doute.
• QUESTION 16500
( 15 )
15. Dix minutes plus tard, la délivrance n'a toujours pas été réalisée. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?

vous attendez simplement encore 30 minutes de plus si les saignements
A
maternels sont d'abondance normale
la délivrance aurait déjà dû avoir lieu, vous réalisez une délivrance
B
artificielle suivie d'une révision uté rine (DARU)
la présence de saignements maternels très Importants vous fait indiquer
C la réalisation d'une délivrance artificielle suivie d'une révision
utérine (DARU)
D cette situation doit être considérée comme normale
E vous tirez sur le cordon ombilical jusqu'à obtenir la délivrance
• COMMENTAIRE
La délivrance doit normalement survenir moins de 30 minutes après la naissance. Après ce

délai, on indique la réalisation d'une délivrance artificielle pour prévenir le risque
d'hémorragie de la délivrance. Celle-ci sera également nécessaire, quel que soit le délai, en
cas de saignements maternels supérieurs à la normale, Il ne faut en aucun cas tirer sur le
cordon
• CAS
jessica TRISEY, 21 ans, vous consulte accompagnée de sa maman. Elle vient vous voir suite aux
résultats de son frottis cervicoutérin de dépistage réalisé II y a 2 mois. Celui-ci est
anormal, mettant en évidence une lésion intra-épithéllale de bas grade. Elle ne se plaint
d'aucun symptôme particulier. Elle a une contraception par pilule œstroprogestative qu'elle
prend depuis l'âge de 16 ans. Elle est G1P0 avec une interruption volontaire de grossesse
médicamenteuse réalisée iI y a un an. Elle a été appendicectomisée à l'âge de 12 ans. Elle
n'a aucun autre ntécédent. Elle pèse 57 kg pour 168 cm. Elle fume un demi-paquet de
cigarettes par jour et est étudiante à la faculté de droit.
8
• QUESTION 16501
( 16 )
1. Elle est extrêmement angoissée par ce résultat. De manière générale, quelles sont les réponses exactes dans son cas ?

le résultat de ce frottis signifie que la patiente est porteuse d'une
A
lésion précancéreuse du col de l'utérus
le résultat de ce frottis impose à lui seul la réalisation d'une
B
conisation
Il est possible qu'il s'agisse d'un diagnostic faux positif du frottis
C
et que la patiente n'ait aucune lésion du col de l'utérus
le résultat de ce frottis impose à lui seul la réalisation d'une
D
vaporisation laser
E elle n'aurait pas dû avoir de frottis de dépistage à son âge
• COMMENTAIRE
Le dépistage par frottis cervicoutérin doit être démarré à partir de 25 ans ; aucun frottis
n'aurait donc dû être réalisé dans son cas.La présence d'une LIEBG au frottis ne permet pas
de porter un diagnostic, mais suggère la possibilité qu'une lésion intra-épithéliale( ILIEBG
ou plus) soit présente avec une probabilité de 50 %. Aucun traitement ne doit donc être
indiqué d'emblée chez cette patiente et surtout pas une conisation qui expose à un risque de
complications obstétricales ultérieures (accouchement prématuré) et qui serait probablement
inutile dans une grande majorité des cas (conisation blanche).
• QUESTION 16502
( 17 )
2. De manière générale, quelles sont les réponses exactes concernant le frottis cervico-utérin de dépistage ?

A il s'agit d'un test de dépistage uniquement
B Il ne s'agit pas d'un test diagnostique
Il permet de savoir si la patiente a une infection à papillomavirus
C
humain
D il s'agit d'un examen cytologique
Le premier frottis de dépistage doit être réalisé dès le début des
E
rapports sexuels
• COMMENTAIRE
Le frottis est un examen cytologique et un test de dépistage uniquement ; ce n'est pas un

test diagnostique. Le premier frottis doit être réalisé à 25 ans et non pas juste après les
premiers rapports sexuels. Il ne permet pas la détection des papillomavirus humains, qui
nécessite la réalisation d'un test HPV.
• QUESTION 16503
( 18 )
3. En plus de son frottis, elle a également eu un test HPV qui est positif avec la mise en évidence d'une Infec tion à
HPV16. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s)
9
le résultat de ce frottis combiné à la présence d'une Infection à HPV16
A signifient que la patiente est porteuse d'une lésion précancéreuse du
col de l'utérus
B le test HPV n'aurait pas dû être réalisé ici
le résultat de ce frottis combiné à la présence d'une Infection à HPV16
C
indiquent la réalisation d'une co nisation sans colposcopie préalable
D ce résultat indique la réalisation d'une vaccination anti-HPV
E ce résultat impose la mise en route d'une antibiothérapie adaptée
• COMMENTAIRE
Le test HPV n'est pas indiqué pour le triage des anomalies de bas grade du frottis car sa
probabilité d'être positif est très importante sans pour autant témoigner de la présence
d'une lésion intra-épithéliale cervicale. Ceci est d'autant plus vrai qu'il s'agit d'une
femme jeune, chez laquelle la prévalence de l'infection à HPV est plus élevée. La positivité
du test HPV n'apporte donc ici aucune précision. Il n'est d'aucune utilité concernant la
prise en charge de cette patiente et ne doit pas faire indiquer un traitement. Indépendamment
du résultat du test HPV, il n'y a aucune indication à vacciner une patiente de plus de 20
ans. Enfin, l'infection à HPV est une infection virale pour laquelle la prescription d'une
antibiothérapie n'est d'aucune utilité.
• QUESTION 16504
( 19 )
4. Vous réalisez une colposcopie. Celle-ci est satisfaisante et met en évidence un col normal. Quelle(s) est (sont) la (les)
réponse(s) exacte(s) ?

vous réalisez une biopsie cervicale systématique pour garantir la
A
normalité du col utérin
vous rassurez la patiente en lui disant que son col est normal et qu'il
B
n'est pas nécessaire d'en faire plus pour le moment
vous recommandez la réalisation d'une colposcopie de contrôle dans 3
C
mois
D vous indiquez la réalisation d'une vaporisation laser
ce résultat est discordant avec les résultats du frottis et du test HPV
E
et vous font indiquer une conisation à visée diagnostique
• COMMENTAIRE
La réalisation d'une biopsie cervicale lors d'une colposcopie n'est pas systématique. Une
colposcopie normale suffit à éliminer ici la présence d'une lésion intra-épithéliale. Ce
résultat n'est pas du tout discordant avec les résultats du frottis et du test HPV. Aucun
traitement n'est donc indiqué et encore moins une conisation qui exposerait au risque de
complications obstétricales ultérieures
• QUESTION 16505
( 20 )
5. La patiente et sa maman souhaitent des précisions concernant l'infection à HPV. Parmi les propositions suivantes,
lesquelles sont exactes ?
10
l'infection à HPV est le plus souvent transitoire et sans conséquence
A
clinique
l'infection à HPV est extrêmement fréquente avec un taux d'incidence
B
cumulé à 10 ans des premiers rapports sexuels supérieur à 80 %
la mise en évidence d'une infection à HPV témoigne nécessairement d'un
C changement de partenaire ou d'une infidélité dans le couple de cette
jeune femme
la présence d'une infection à HPV16 expose cette jeune femme à un
D risque extrêmement important de développer un cancer du col de l'utérus
dans les 10 prochaines années
plus que l'infection à HPV, c'est la persistance de celle-ci dans le
E temps qui expose au risque de lé sion intra-épithéliale du col et de
cancer du col de l'utérus
• COMMENTAIRE
L'infection à HPV est le plus souvent transitoire et sans aucune conséquence clinique, la
clairance du virus se faisant spontanément en 8 à 10 mois en moyenne. Il s'agit d'une
infection extrêmement fréquente et banale qui va concerner la quasi totalité des femmes.
Paradoxalement, même si l'infection à HPV expose au risque de lésion intraépithéliale du col
et de cancer du col de l'utérus, ce risque est faible. Plus que l'infection à HPV, c'est la
persistance de celle-ci dans le temps qui expose au risque de lésion intra-épithéliale du col
et de cancer du col de l'utérus.
• QUESTION 16506
( 21 )
6. À la fin de la consultation, la maman de la patiente vous interroge sur la contraception de sa fille et s'inquiète de la voir
prendre la pilule alors qu'elle fume. Quelles sont ici les réponses exactes?

le tabagisme est une contre-indication absolue à la contraception
A œstroprogestative orale et il est nécessaire de lui prescrire une autre
méthode contraceptive
le tabagisme est une contre-indication relative et non absolue de la
B
contraception œstroprogestative
le ta bagisme ne contre-indique formellement une contraception
C
œstroprogestative qu'après 35 ans
chez une femme jeune qui fume, il est recommandé d'éviter la pilule
D oestroprogestative et de privilégier une contraception par patch cutané
ou anneau intravaginal
il est nécessaire d'informer cette jeune femme que la combinaison du
E tabacet de la pilule œstroproges tative l'expose à un risque plus
important d'accident thromboembolique veineux et artériel
• COMMENTAIRE
Le tabac avant 35 ans est une contre indication relative et non absolue à la contraception
œstroprogestative. La combinaison du tabagisme et d'une contraception œstroprogestative
augmente le risque d'accident thromboembolique. Si cette augmentation de risque ne suffit pas
à contre-indiquer une contraception œstroprogestative de façon formelle. il est néanmoins
nécessaire d'informer la patiente de ce risque. Le patch et l'anneau vaginal sont également
des contraceptions œstroprogestatives. Ils ont donc les mêmes contre-indications que la
pilule œstroprogestative
11
• QUESTION 16507
( 22 )
7. Vous suivez régulièrement cette jeune femme. Elle a maintenant 29 ans. Son dernier frottis a été réalisé il y a un an et
est normal. À quel rythme doit-elle mainte nant faire son frottis de dépistage ?

A tous les 6 mois
B tous les ans
C tous les 2 ans
D tous les 3 ans
E tous les 5 ans
• COMMENTAIRE
Le dépistage du cancer du col repose sur la réalisation d'un frottis cervico-utérin qui sera
réalisé tous les 3 ans entre 25 et 65 ans après deux frottis normaux à un an d'intervalle.
• QUESTION 16508
( 23 )
8. Cette patiente a maintenant 31 ans. Elle n'a toujours pas d'enfant. Elle est toujours sous contraception
œstroprogestative orale et fume toujours. Elle travaille désormais dans un office notarial et vit en couple depuis 3 ans.
Son frottis de dépistage est anormal avec la présence d'une lésion intra-épithéliale de haut grade.Quelle prise en charge
allez-vous proposer à cette patiente

A vous réalisez un test HPV
B vous contrôlez le frottis six mois plus tard
C vous réalisez une colposcopie
D vous réalisez une vaporisation laser
E vous réalisez une conisation
• COMMENTAIRE
Une lésion intra-épithéliale de haut grade au frottis évoque la présence d'une authentique
lésion précancéreuse du col utérin et indique formellement la réalisation d'une colposcopie
pour permettre un diagnostic précis. Aucun traitement n'est indiqué sur le seul résultat de
ce frottis avant que la colposcopie n'ait été réalisée.
• QUESTION 16509
( 24 )
9. L'examen du col au spéculum est sans aucune parti cularité. Vous indiquez la réalisation d'une colposcopie. La patiente
vous interroge au sujet de cet examen. Quelles sont les réponses exactes

le fait que l'examen du col au speculum soit normal permet d'éliminer
A la présence d'une lésion intra épithéliale du col de l'utérus et rend
la colposcopie inutile
la colposcopie est un examen qui permet de faire le diagnostic d'une
B éventuelle lésion du col de l'utérus en permettant la réalisation d'une
ou de plusieurs biopsies cervicales d'une éventuelle lésion visuali sée
12
la pratique d'u n e colposcopie impose la réalisation d'une anesthésie
C
locale
D elle se pratique le plus souvent au bloc opératoire
elle consiste en l'examen du col à l'aided'un colpos cope après
E
l'application d'acide et de lugol
• COMMENTAIRE
La présence d'une lésion intraépithéliale de haut grade au frottis impose la réalisation

d'une colposcopie, qui consiste en l'examen du col à l'aide d'un colposcope après
l'application d'acide et de lugol. Il s'agit d'un examen de routine, non douloureux, qui est
réalisé en salle de consulta tion et qui ne nécessite aucune anesthésie, y compris locale. La
mise en évidence d'une anomalie cervicale à la colposcopie indiquera la réalisation d'une
biopsie dont l'analyse histologique va permettre un diagnostic précis.
• QUESTION 16510
( 25 )
10. La colposcopie a permis la mise en évidence d'une lésion cervicale d'aspect compatible avec une lésion intra-
épithéliale de haut grade. La biopsie de cette lésion confirme le diagnostic de lésion intra-épithéliale de haut grade. Quel
sera votre bilan d'extension ?

A vous indiquez la réalisation d'une IRM pelvienne
B vous indiquez la réalisation d'une TEP-TOM
C vous in diquez la réalisation d'un scanner thoraco abdomino pelvien
D vous indiquez la réalisation d'une échographie pelvienne
E aucun bilan d'extension n'est indiqué ici
• COMMENTAIRE
Une lésion intra-épithéliale du col de l'utérus (anciennement appelée CIN2-3I n'est pas un
cancer. Il n'y a pas eu de franchissement de la membrane basale et il n'y a donc aucun risque
de dissémination lymphatique ou à distance du col utérin : aucun bilan d'extension n'est
indiqué ici
• QUESTION 16511
( 26 )
11. Quelle sera votre prise en charge thérapeutique ?

abstention thérapeutique avec réalisation d'un frottis de contrôle dans
A
six mois
abstention thérapeutique avec réalisation d'une colposcopie de contrôle
B
dans un an
C réalisation d'une conisation
D réalisation d'une résection hystéroscopique de la lésion
E réalisation d'une hystérectomie
• COMMENTAIRE
13
La mise en évidence d'une LIEHG impose classiquement la réalisation d'une conisation qui va
permettre le traitement de la patiente avec l'exérèse de la lésion ainsi que l'analyse
histologique de la pièce opératoire permettant de confirmer le diagnostic.
• QUESTION 16512
( 27 )
12. Vous Indiquez la réalisation d'une conisation. La pa tiente vous demande des précisions vis-à-vis de cette intervention.
Parmi les propositions suivantes, quelles sont les affirmations exactes ?

A elle consiste e n l'ab lation de la totalité du col utérin
B elle nécessite une hospitalisation de plusieurs jours
C elle peut tout à fait être réalisée en chirurgie ambulatoire
D elle est le plus souvent réalisée à l'aide d'une anse diathermique
E l'analyse histologique de la pièce opératoire est systématique
• COMMENTAIRE
La conisation consiste en l'exérèse chirurgicale de la lésion cervicale uniquement ; le col

n'est donc pas enlevé en totalité. Il s'agit d'un geste chirurgical simple qui est le plus
souvent réalisé en ambulatoire, à l'aide d'une anse diathermique. Une hospitalisation de
plusieurs jours n'est pas justifiée. Comme tout acte d'exérèse chirurgicale, l'analyse
histologique de la pièce opératoire est systématique.
• QUESTION 16513
( 28 )
13. Vous informez la patiente des complications possibles de cette intervention. Parmi les propositions cidessous,

la conisation expose au risque d'hémorragie génitale peret
A
postopératoire
l 'infertilité secondaire est une complication malheureusement assez
B
fréquente
C cette intervention permet de garantir l'absence de récidive ultérieure
D la conisation augmente le risque d'accouchement prématuré
E la conisation expose au risque de sténose cervicale
• COMMENTAIRE
La conisation expose au risque d'hémorragie génitale per et postopératoire et au risque

d'accouchement prématuré lors des grossesses ultérieures. Le risque d'infertilité ultérieure
n'a jamais été démontré mais peut parfois se rencontrer en cas de conisation très haute, par
insuffisance de glaire cervicale. La sténose de l'orifice cervical est une complication assez
fréquente qui rend difficile la surveillance posl thérapeutique et en particulier la
surveillance colposcopique ultérieure. Même si elle est très efficace, la conisation ne
permet pas de garantir l'absence de récidive ultérieure et une surveillance post
thérapeutique prolongée reste indispensable.
• QUESTION 16514
( 29 )
14
14. L'analyse histologique de la pièce opératoire confirme le diagnostic de LIEHG. Les marges de résection sont saines.
Parmi les propositions ci-dessous, lesquelles sont exactes ?

cette patiente n'a aucun risque de récidive et n'a pas besoin de
A
surveillance particulière
cette patiente reste exposée à un risque de cancer du col plus élevé
B
que celui de la population féminine générale
C une surveillance post-thérapeutique est indispensable
D vous lui proposez la réalisation d'une hystérectomie complémentaire
vous indiquez la réalisation d'une enquête génétique afin d'éliminer un
E
risque familial de cancer du col utérin
• COMMENTAIRE
Malgré l'obtention de marges saines, cette patiente reste exposée à un risque de récidive de
l'ordre de 3 à 5 % et à un risque de cancer du col de l'utérus plus élevé que celui de la
population féminine générale. Une surveillance post-thérapeutique est donc indispensable. Une
hystérectomie n'est bien évidemment pas indiquée et n'est pas acceptable ici. Enfin, aucune
enquête génétique n'est justifiée. Les lésions intra-épithéliales et le cancer du col de
l'utérus sont essentiellement le résultat d'une infection persistante à papillomavirus et il
n'existe pas de risque familial identifié à ce jour.
• QUESTION 16515
( 30 )
15. De manière générale, quels sont les moyens de prévention du cancer du col de l'utérus qui existent actuellement ?

A prévention primaire par frottis cervico-uté rin de dé pistage
B prévention secondaire par frottis cervico-utérin de dépistage
C prévention primaire par vaccination anti-HPV
D prévention secondaire par vaccination anti-HPV
prévention secondaire par traitement des lésions intra-épithéliales de
E haut grade du col utérin diagnostiquées après un frottis de dépistage
anormal
• COMMENTAIRE
La prévention primaire consiste à prévenir l'apparition de la maladie et repose sur la

vaccination anti-HPV. La prévention secondaire consiste à dépister la maladie à son stade le
plus précoce pour permettre son traitement et éviter le développement ultérieur du cancer du
col de l'utérus. La prévention secondaire du cancer du col repose donc sur le dépistage par
frottis cervico-utérin et le traitement des lésions intra-épithéliales de haut grade du col
utérin diagnostiquées après un frottis de dépistage anormal.
• CAS
15
Vous recevez en consultation Mme Aude HIPASSA, 47 ans. Celle-ci se plaint de règles
hémorragiques et extrêmement fréquentes. Elle décrit effectivement des règles très abondantes
qui durent plus de 8 jours. En dehors de ses règles, elle a parfois des saignements qui
peuvent être eux aussi abondants, durant quelques jours. Elle a toujours eu des cycles
réguliers et cela fait maintenant plus de 8 mois que ces saignements sont apparus. Cette
patiente travaille comme employée dans une compagnie d'assurance. Elle est mariée et a deux
enfants de 15 et 20 ans. Ses grossesses se sont déroulées normalement avec une naissance par
césarienne pour son second enfant. Elle ne fume pas. Elle n'a pas d'antécédents médicaux
particuliers. Elle a été appendicectomisée à l'âge de 12 ans et a eu une cholécystectomie par
cœlioscople iI y a 3 ans. Elle présente des allergies respiratoires, mais aucune allergie
médicamenteuse. Elle a pour seul antécédent familial un diabète non Insulinodépendant chez sa
mère et un cancer du poumon chez son père dont il est décédé II y a 5 ans. Elle a utilisé une
contraception par pilule œstroprogestative pendant de nombreuses années avant d'avoir un
dispositif intra-utérin à la progestérone qu'elle a conservé pendant un peu moins de 5 ans et
qu'elle avait très bien toléré. À l'ablation de son dispositif intra-utérin, Il y a un peu
plus de 8 mois, elle a bénéficié d'une stérilisation tubaire par mise en place de dispositifs
intra-tubaires. Son suivi gynécologique est régulier avec un frottis normal réalisé iI y a un
an et demi. Elle n'a pas encore fait de mammographie de dépistage
• QUESTION 16516
( 31 )
1. Comment définissez-vous ses problèmes hémorragiques ?

A aménorrhée
B ménorragies
C métrorragies
D méno-métrorragies
E spanioménorrhée
• QUESTION 16517
( 32 )
2. Elle pèse 94 kg pour 1 m 66. Sa tension artérielle est à 130 / 79 mmHg avec un pouls régulier à 70 bpm. L'examen
clinique de cette patiente est sans réelle particularité en dehors d'un utérus de volume normal, facilement mobilisable et
indolore.Le col est d'aspect normal ainsi que le vagin. Quelles sont les hypothèses diagnostiques que vous devez
envisager Ici ?

A cancer du col de l'utérus
B ménopause
C ménorragies fonctionnelles
D fibrome utérin
E polype endométrial
• COMMENTAIRE
Il n'est pas logique d'évoquer un cancer du col de l'utérus chez cette patiente dont l'examen
cervical est normal. Un cancer du col de l'utérus se manifestant par des phénomènes
hémorragiques (le plus souvent des métrorragies provoquées) se caractérise par la présence
d'une lésion cervicale ulcéro-bourgeonnante caractéristique. Ici. l'examen cervical normal
exclut la présence d'un cancer du col utérin. On devra par contre évoquer une pathologie
endo-utérine Ifibrome ou polype de l'endomètre] ou encore des ménorragies fonctionnelles,
conséquence d'une hypercestrogénie relative à l'origine d'une hypertrophie de l'endomètre
16
• QUESTION 16518
( 33 )
3. Quel(s) est (sont) le{s) examen(s) complémentalre(s) qui est (sont) justlflé(s) Ici en première Intention ?

A une numération formule sanguine
B un bilan complet de coagulation
C un frottis cervico-utérin
D une échogr aphie pelvienne
E une hystéroscopie diagnostique
• COMMENTAIRE
Il n'y a aucune indication à réaliser un frottis chez cette patiente qui a un frottis normal
de moins de 3 ans. Le frottis n'est qu'un examen de dépistage et n'a aucune valeur
diagnostique. Il ne doit donc pas être réalisé devant un symptôme qui impose un test
diagnostique. Autrement dit, la présence de saignements génitaux ne doit pas faire réaliser
un frottis mais un examen gynécologique complet à la recherche d'une cause à ces saignements.
On pourra compléter cet examen clinique par des examens complémentaires ayant une réelle
valeur diagnostique comme l'échographie pelvienne et l'hystéroscopie diagnostique. Une NFS
est indiquée pour éliminer une anémie secondaire aux troubles hémorragiques. Le bilan de
coagulation n'est pas justifié ici chez une femme de 47 ans. Il l'aurait été s'il s'agissait
d'une patiente beaucoup plus jeune. En effet, la probabilité que des ménorragies apparues à
47 ans soient la conséquence d'un trouble de l'hémostase est très faible.
• QUESTION 16519
( 34 )
4. Quelle est la réponse exacte concernant le fait que cette patiente n'ait pas encore eu de mammographie à 46 ans ?

c 'est une négligence, cette patiente aurait déjà dû avoir une
A
mammographie de dépistage et vous la lui prescrivez immédiatement
cette situation est normale, car on ne dépiste le cancer du sein que
B
chez les patientes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein
cette situation est normale, elle ne commencera le dépistage du cancer
C
du sein par examen clinique et mammographie qu'à partir de ses 50 ans
cette situation est normale, on ne réalise une mammographie de
D
dépistage que chez les patientes qui en font la demande
cette situation est normale, elle ne commencera le dépistage du cancer
du sein par mammographie qu'à partir de ses 50 ans mais vous réalisez
E
tout de même un examen mamm aire systématique avec une palpation des
aires ganglionnaires
• COMMENTAIRE
Le dépistage organisé par mammographie du cancer du sein repose sur la pratique d'une
mammographie tous les 2 ans entre 50 ans et la fin de la 74® année. Par contre, un examen
clinique mammaire est indiqué chez toutes les patientes quel que soit leur âge.
• QUESTION 16520
( 35 )
17
5. L'échographie met en évidence un utérus de dimension et d'aspect normaux. Les ovaires sont visualisés et sont d'aspect
normal. L'endométre est mesuré à 12 mm et est bien régulier. Son bilan met en évidence une anémie ferriprive à 9,2 g/dl
d'hémoglobine.Vous réalisez une hystéroscopie diagnostique. Quelles sont les réponses exactes parmi les propositions ci-
dessous ?

il s'agit d' un examen courant de gynécologie qui ne nécessite pas
A d'hospitalisation et qui peut être réalisé à l'occasion d'une simple
consultation
B sa réalisation nécessite une anesthésie locale
C sa réalisation nécessite une anesthésie générale
D elle permet la visualisation de la cavité utérine
elle est généralement complétée par la réalisation d'une biopsie
E
d'endomètre
• COMMENTAIRE
L'hystéroscopie est un acte courant de la gynécologie qui est le plus souvent réalisé en
consultation et qui ne nécessite aucune anesthésie. Il consiste en l'examen visuel de la
cavité utérine à l'aide d'une petite caméra introduite dans la cavité utérine, distendue à
l'aide d'une irrigation au sérum physiologique.
• QUESTION 16521
( 36 )
6. Vous visualisez une cavité utérine de taille et de dimensions normales.il n'y a pas de formation endoca-vitaire. Les deux
ostium tubaires sont visualisés avec les dispositifs intra-tubaires qui sont en place.L'endo-mètre apparaît hypertrophique
mais régulier. L'analyse histologique de la biopsie d'endo-mètre que vous avez réalisée met en évidence une hyperplasie
simple de l'endométre sans atypie. Quel est votre diagnostic ?

A cancer de l'endomètre
B hyperplasie atypique de l'endomètre
C ménorragies fonctionnelles
D fibromeinterstitiel
E atrophie de l'endomètre
• COMMENTAIRE
Les ménorragies fonctionnelles sont la conséquence d'une perturbation de la fonction

ovarienne, typiquement dans le cadre de la pré ménopause. Pendant cette période, l'épuisement
du capital folliculaire ovarien conduit à une diminution de la synthèse d'œstrogènes, mais
surtout, à une ovulation de mauvaise qualité responsable d'une insuffisance lutéale avec
moins bonne sécrétion de progestérone. Rappellez-vous que celle-ci est prin cipalement
sécrétée par le corps jaune formé après l'ovulation. Une dysovulation entrame donc une
absence ou une mauvaise qualité du corps jaune et l'effondrement de la synthèse de
progestérone. C'est pour cela qu'on parle d'hypercestrogénie relative car cela entrame un
déséquilibre œstrogènes/progestérone. L'excès d'œstrogènes stimule la prolifération
endométriale et se traduit par un épaississement anormal de l'endométre, qui n'est plus
compensé par la progestérone (qui a une action atrophiante sur l'endométre). La présence d'un
endomètre anormalement épais se traduit par des règles plus abondantes.
• QUESTION 16522
( 37 )
7. Vous évoquez des ménorragies fonctionnelles. Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?
18
les ménorragies fonctionnelles sont la conséquence d'une
A
hyperprogestéronémie
les ménorragies fonctionnelles sont la conséquence d'une
B
hyperœstrogénie relative, fréquemment observée à cet âge
les ménorragies fonctionnelles sont la conséquence d'un
C dysfonctionnement ovarien témoignant de l'appauvrissement du stock de
follicules de réserve
l'existence de ménorragies fonctionnelles doit faire indiquer la
D
prescription d'un bilan hormonal complet
ce tableau doit vous faire évoquer un possible can cer de l'endométre
E
méconnu et impose la réalisation d'une hystérectomie
• COMMENTAIRE
Le bilan hormonal n'est d'aucun intérêt ici.
• QUESTION 16523
( 38 )
8. comment expliquez -vous le fait que ses symptôme hémoragique soient apparus de façon quasi concomitante avec la
réalisation de la stérilisation tubaire ?

ses symptômes n'ont rien à voir avec la réalisation d'une stérilisation
A tubaire et il est très probable que cette association soit tout à fait
fortuite
vous établissez un lien cohérent entre la survenue de ses symptômes
B hémorragiques et l'ablation de son dispositif intra-utérin à la
progestérone
ses symptômes sont trés probablement liés à la pose des dispositifs
C intra-tubair es et en particulier à une lésion sévère de l'utérus lors
de leur mise en place
il est très probable que les troubles de cette patiente soient déjà
D présents depuis plus de 9 mois, mais qu'ils aient été masqués par le
dispositif intra-utérin à la progestérone
vous ne pouvez pas l'expliquer, aucune des réponses proposées ci-dessus
E
n'étant satisfaisante
• COMMENTAIRE
La présence d'un DIU à la progestérone permet de diminuer l'hypertrophie de l'endomètre qui

résulte de l'hyperoestrogénie relative et donc de traiter les troubles hémorragiques.
L'ablation du DIU à la progestérone est donc probablement l'explication de l'apparition de
ses symptômes qui seraient apparus avant si elle n'avait pas eu cette méthode contraceptive.
La réalisation d'une stérilisation tubaire n'est par contre pas responsable de ses troubles
hémorragiques.
• QUESTION 16524
( 39 )
9. Quelle prise en charge thérapeutique allez-vous proposer à cette patiente ?

A prescription d'un traitement hormonal par macro-progestatifs oraux
19
prescription d'un traitement hormonal substitutif de la ménopause
B
associant la prescription d 'un œstrogéne naturel et de progestérone
C mise en place d'un DIU au cuivre
D réalisation d'une hystérectomie
prescription d'un traitement martial per os s'il existe une anémie
E
secondaire
• COMMENTAIRE
Les ménorragies étant la conséquence d'une hyperœstrogénie relative, le traitement repose sur
la prescription de progestérone dont le but est de compenser l'action des œstrogènes sur
l'endomètre. Ces progestatifs peuvent être prescrits par voie orale mais peuvent aussi être
administrés via la pose d'un DIU à la progestérone, et surtout pas un DIU au cuivre.
• QUESTION 16525
( 40 )
10. Cette patiente a maintenant 59 ans.Le traitement que vous lui aviez prescrit a été efficace. Elle a ensuite été
ménopausée à l'âge de 51 ans. Elle n'a pas présenté de syndrome climatérique invalidant et n'a pas eu de traitement
hormonal substitutif. Elle est maintenant suivie et traitée pour une hypertension artérielle. Elle vous signale un épisode
de métrorragies de faible abondance le mois dernier. Elle pèse 107 kg avec une tension artérielie à 135 / 80 mmHg. Son
examen gynécologique est sans particularité avec un col d'aspect normal et un toucher vaginal mettant en évidence un
petit utérus mobile et indolore. Quel diagnostic allez vous devoir éliminer en priorité ?

A fibrome utérin
B cancer de l'endomètre
C cancer du col de l'utérus
D atrophie de l'endomètre
E hyperplasie atypique de l'endomètre
• QUESTION 16526
( 41 )
11. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) allez-vous prescrire dans le cadre de votre démarche diagnostique initiale ?

A une échographie pelvienne
B une hystéroscopie diagnostique
C une biopsie d'endomètre
D une IRM pelvienne
E un scanner thoraco-abdomino pelvien
• COMMENTAIRE
L'IRM est le meilleur examen pour évaluer la stadificatlon initiale d'un cancer de
l'endomètre mais ne doit pas être prescrite en première intention chez une femme présentant
des métrorragies post ménopausiques. Le scanner thoraco-abdomino pelvien n'a aucune
indication ici. De manière générale, cet examen n'est pas utilisé pour le bilan gynécologique
pelvien car il ne permet pas une bonne évaluation de l'utérus et des organes pelviens.
20
• QUESTION 16527
( 42 )
12. Vous diagnostiquez un cancer de l'endométre. Quels sont les facteurs de risque que vous retrouvez dans cette
observation ?

A obésité
B hypertension artérielle
utilisation d'une contraception orale œstroprogestative pendant de
C
nombreuses années
D âge de la patiente
antécédent de contraception par dispositif intra utérin à la
E
progestérone
• COMMENTAIRE
La contraception œstroprogestative a un effet protecteur en diminuant le risque de cancer de

l'endomètre. Le DIU délivrant un progestatif n'a pas d'impact sur le risque de cancer de
l'endomètre.
• QUESTION 16528
( 43 )
13. Quel est le type histologique le plus fréquent de cancer de l'endomètre ?

A carcinome épidermoïde endométrioïde
B adénocarcinome endométrioïde
C adénocarcni omeséreux
D carcinomeà petites cellules
E carcinomeséreux
• QUESTION 16529
( 44 )
14. Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) complémentaire(s) que vous allez demander dans le cadre de votre bilan d'extension
?

A scanner thoraco-abdomino pelvien
B IRM pelvienne
C TEP-TDM
D scintigraphie osseuse
E dosage du CA125
• COMMENTAIRE
Le seul et unique examen à prescrire dans le bilan initial d'un cancer de l'endomètre est une
IRM pelvienne. Il n'y a pas d'indication à réaliser une TEP-TDM de façon systématique. Enfin,
les marqueurs tumoraux n'ont aucun intérêt ici.
21
• QUESTION 16530
( 45 )
15. Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes concernant les informations que vous attendez de l'IRM
pelvienne ?

elle permet de préciser le degré d'invasion de la tumeur dans
A
l'épaisseur de l'endomètre
B elle recherche une atteinte de la séreuse utérine
C elle recherche une extension de la tumeur au col utérin
D elle recherche une atteinte ganglionnaire
elle permet de préciser le stade de cette tumeur selon la
E
classification de FIGO
• CAS
Mme jeannette AISSURE 30 ans, vous consulte pour une aménorrhée suite à l'arrêt de sa pilule
œstroprogestative depuis 5 mois. Cette patiente prenait une pilule œstroprogestative depuis
l'âge de 16 ans et ne se souvient plus bien ses cycles étaient réguliers avant.
• QUESTION 16531
( 46 )
1. Que pensez-vous de cette aménorrhée « post-pilule » ?

une aménorrhée «post-pilule» de 6 mois est fréquente le temps que les
A
ovaires soient restimulés par l'axe gonadotrope
une aménorrhée «post-pilule» doit être explorée par des examens
B
paracliniques
des cycles réguliers sous pilule œstroprogestative témoignent d'un axe
C
gonadotrope fonctionnel
des cycles réguliers sous pilule œstroprogestative témoignent d'un
D
endomètre fonctionnel
E la pilule œstroprogestative peut altérer la fonction ovarienne
• COMMENTAIRE
Il y a beaucoup d'idées reçues sur la pilule ! Avoir des règles lors de l'arrêt de la
plaquette de pilule ou pendant la prise des comprimés placebo ne témoigne pas de la bonne
fonctionnalité de l'axe gonadotrope! En revanche, les cycles artificiels sous pilule OP
peuvent masquer des troubles de l'ovulation sous-jacents
• QUESTION 16532
( 47 )
2. Quelle(s) peu(ven)t être la (les) cause(s) de cette aménorrhée « post-pilule » ?

A une cause utérine d'origine endométriale
B un hypogonadisme hypergonadotrope
C un hypogonadisme hypogonadotrope
D un retard de reprise de la folliculogénèse basale
22
E une grossesse
• COMMENTAIRE
Une cause utérine d'origine endométriale pourrait être par exemple une synéchie endométriale
totale (disparition de la cavité utérine par accolement cicatriciel de la cavité utérine].
Dans ce cas, la patiente n'aurait pas eu d'hémorragie de privation lorsqu'elle était sous
pilule OP et l'aménorrhée aurait également été observée lorsqu'elle était sous pilule.
• QUESTION 16533
( 48 )
3. Quelle(s) cause(s) d'hypogonadisme hypergonadotrope peu(ven)t entraîner une aménorrhée secondaire « post-pilule » ?

A une tumeur hypothalamo-hypophysaire
B une hyperprolactinémie d'origine iatrogène (ex ; neuroleptiques)
C une insuffisance ovarienne prématuré
D un syndrome de Sheehan
E une patiente ayant un syndrome d'insensibilité aux androgènes
• COMMENTAIRE
Le syndrome d'insensibilité aux androgènes (anciennement appelé « testicule féminisant ») est

diagnostiqué dans le cadre des aménorrhées primaires.
• QUESTION 16534
( 49 )
4. Quelle(s) peu(ven)t être la (les) cause(s) d'insuffisance ovarienne prématurée qui pourrai(en)t être diagnostiquée(s)
dans le cadre d'une aménorrhée secondaire ?

A syndrome de Turner en mosaïque
B insuffisance ovarienne prématurée «idiopathique»
C pré-mutation du gène XFRA (Syndrome de l'Xfragile)
D antécédent de chimiothérapie avec des agents alkylants dans l'enfance
antécédent de chirurgie ovarienne itérative pour des kystes ovariens
E
récidivants
• COMMENTAIRE
Les femmes ayant un syndrome de Turner en mosaïque peuvent avoir une puberté spontanée (et
même être enceintes !), mais ont en général une insuffisance ovarienne prématurée. La pré-
mutation de XFRA expose les femmes à un sur risque d'insuffisance ovarienne prématurée. Ceci
explique le bilan complémentaire génétique à prescrire (caryotype et recherche de la pré-
mutation).
• QUESTION 16535
( 50 )
23
5. Quel bilan paraclinique serait utile en première intention à but étiologique chez cette patiente ?

A FSH, LH, estradiolémie
B hCG
C prolactinémie
D hystéroscopie diagnostique
E IRM pelvienne
• COMMENTAIRE
Avec ces 4 dosages, vous pouvez en général, avec l'aide de la clinique, vous orienter vers
une cause «haute» ou «basse» d'aménorrhée secondaire.
• QUESTION 16536
( 51 )
6. Quel pourrait être l'intérêt de prescrire chez elle un test au progestatif (appelé communément « test au Duphaston ») ?

une hémorragie de privation à l'arrêt des progestatifs témoigne d'une
A
imprégnation endométriale par les œstrogènes endogènes
l'absence d'hémorragie de privation à l'arrêt des progestatifs signe un
B
hypogonadisme hypogonadotrope
le test au progestatif est positif (c-à-d. la présence d'une hémorragie
C
de privation) en cas d'hyperprolactinémie
le test au progestatif est négatif (c-à-d. l'absence d'hémorragie de
D
privation) en cas d'insuffisance ovarienne prématurée
E plus aucun intérêt de ce test, remplacé par la paraclinique
• COMMENTAIRE
Le « test au Duphaston » (2 cps par jour pendant 10 jours) est un vieux test bien pratique
pour savoir s'il existe un taux circulant d'œstradiol suffisant (> 50 pg/mL) pour avoir un
endomètre prolifératif (retenir que « les œstrogènes font pousser l'endomètre »). Ainsi, la
progestérone ne pourra agir que sur un endomètre « préparé » au préalable : l'endomètre se
différencie en vue d'être prêt pour une implantation embryonnaire. À l'arrêt de la
progestérone, une hémorragie de privation témoignera d'une desquamation d'un endomètre qui
avait proliféré, et signe indirectement une sécrétion d'œstrogène. Par exemple, dans le
syndrome des ovaires polykystiques, il y a une hyperœstrogénie relative avec prolifération
endométriale : ces patientes n'ont pas de règles car elles n'ovulent pas par défaut de
sélection du follicule dominant (NDLR : physiopathologie très compliquée pas au programme de
l'ECN); et en l'absence d'ovulation, pas de corps jaune et pas de sécrétion endogène de
progestérone. Le test au Duphaston sera ici positif. En revanche, dans les pathologies
caractérisées par une carence en œstrogènes (hypogonadisme hypo- ou hypergonadotropel ou en
cas de destruction endométriale [synéchie totale], il n'y aura pas d'hémorragie de privation
après prise de progestérone, car il n'y a pas eu de prolifération endométriale préalable.
• QUESTION 16537
( 52 )
7. En cas d'aménorrhée secondaire du fait d'une insuffisance ovarienne prématurée, quelles sont les propositions exactes
?
24
A le test au progestatif permet de rétablir une hémorragie de privation
B la FSH plasmatique est élevée, l'estradiolémie effondrée
C la FSH et l'estradiolémie plasmatique sont effondrées
D il faut prescrire un caryotype sanguin
le compte des follicules antraux à l'échographie pelvienne sera très
E
bas voire inexistant
• QUESTION 16538
( 53 )
8. Quelle(s) peu(ven)t être la (les) cause(s) d'hypogona-disme hypogonadotrope à l'origine d'une aménorrhée secondaire ?

A un retard pubertaire
B une sténose du col utérin secondaire à une conisation chirurgicale
C une hyperprolactinémie
D une aménorrhée d'origine hypothalamique
E un syndrome des ovaires polykystiques
• COMMENTAIRE
A : Aménorrhée primaire. E : Dans le SOPK, la FSH est « normale ».
• QUESTION 16539
( 54 )
9. Quelle(s) étiologie(s) peu(ven)t entraîner une hyper-prolactinémie ?

A l'allaitment
B un traitement par neuroleptiques
C Un syndrome de sheehan
D un adénome hypophysaire non sécrétant
E l'anorexie mentale
• COMMENTAIRE
Un adénome hypophysaire non sécrétant peut être à l'origine d'une hyperprolactiné mie du fait
d'un « syndrome de tige ». S'il comprime la tige pituilaire, il va y avoir une interruption
de l'inhibition dopaminergique [d'origine hypothalamique] de la sécrétion hypophysaire de
prolactine.
• QUESTION 16540
( 55 )
10. Quelle(s) peu(ven)t être la (les) cause(s) d'aménor-rhée hypothalamique ?

A la grossesse
25
B l'anorexie mentale
C Une hyperactivité physique
D une neurosarcoïdose
E un antécédent de chirurgie de craniopharyngiome
• QUESTION 16541
( 56 )
11. Quel(s) élément(s) serai(en)t en faveur d'une aménorrhée hypothalamique d'origine fonctionnelle ?

A des taux de FSH, LH, et oestradiolémie effondrés
B un taux de FSH augmenté et un taux d'cestradiolémie effondré
C une hypersélectivité alimentaire avec éviction des graisses
un test au progestatif «négatif», sans hémorragie de privation à
D
l'arrêt des progestatifs
E une IRM hypophysaire normale
• COMMENTAIRE
L'aménorrhée hypothalamique survient souvent sur un terrain particulier. De façon

caricaturale, les patientes sont souvent jeunes, stressées, contrôlant leur nourriture
(éviction des graisses, troubles du comportement alimentaire), hypersportives (trop de sport
entraine des anomalies du pulse de la GnRh). Cependant, l'aménorrhée haute « fonctionnelle »
est un diagnostic d'élimination. Ne pas passer à côté d'une tumeur hypothalamique chez une
femme jeune, maigre, stressée et sportive !
• QUESTION 16542
( 57 )
12. Par quel(s) mécanisme(s) un adénome hypophysaire non sécrétant peut-il entraîner une aménorrhée secondaire ?

il peut exister une sécrétion d'une forme tumorale de prolactine non
A
détectée par les réactifs usuels des laboratoires
par augmentation de la prolactine du fait d'une compression de la tige
B
pituitaire
par diminution de la dopamine hypothalamique du fait d'une compression
C
de la tige pituitaire
par augmentation de la dopamine hypothalamique du fait d'une
D
compression de la tige pituitaire
E par diminution de la sécrétion d'inhibine B
Dopamine hypothalamique = hypothalamus pas hypophyse donc diminution
• QUESTION 16543
( 58 )
13. Quel(s) élément(s) serai(en)t en faveur d'un syndrome des ovaires polykystiques ?

test au progestatif « positif » avec hémorragie de privation à l'arrêt
A
des progestatifs
26
B hyperandrogénie clinique: hirsutisme, acné, peau grasse
C bouffées de chaleur depuis l'arrêt de la pilule cestroprogestative
D taux d'AMH plasmatique élevé
ovaires augmentés de volume avec plus de 10 follicules antraux par
E
ovaire disposés « en couronne »
• COMMENTAIRE
Les bouffées de chaleur sont la conséquence d'une carence œstrogénique et sont plutôt
rencontrées dans les insuffisances ovariennes précoces. Le dosage de l'AMH (hormone
antimullerienne) n'est pas remboursé; mais il est intéressant pour diagnostiquer le SOPK en
reflétant l'excès des petits follicules en croissance. L'AMH est sécrétée par les follicules
primaires jusqu'au stade petit antral (9 mml).
• CAS
Mme Eva ZIROUL, âgée de 39 ans, vous consulte à 9 semaines d'aménorrhée car elle souhaite que
vous suiviez sa grossesse. Elle est G2P0, avec un antécédent d'avortement spontané précoce à
38 ans. Dans ses antécédents, vous notez une obésité avec un Indice de Masse Corporelle à 35
avant la grossesse. Elle fumait 15 cigarettes par jour et a diminué sa consommation à 5
cigarettes par jour depuis qu'elle sait qu'elle est enceinte. Elle est A négatif. Les
sérologies prescrites par son médecin généraliste montrent que les sérologies toxoplasmose,
HIV, TPHA-VDRL, hépatite B et hépatite C sont toutes négatives.
• QUESTION 16544
( 59 )
1. Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) spécifique(s) au(x)quel(s) est exposée cette patiente pour sa grossesse ?

A augmentation du risque d'avortement spontané précoce
B augmentation du risque de diabète gestationnel
C augmentation du risque fœtal de trisomie 21
D augmentation du risque d'hypertension artérielle gravidique
E augmentation du risque thromboembolique veineux
• COMMENTAIRE
L'âge, l'obésité et le tabagisme placent votre patiente dans un groupe de patientes ayant un
risque de morbidité obstétricale.
• QUESTION 16545
( 60 )
2. Cette patiente est très angoissée à l'idée de refaire une fausse-couche et souhaiterait une prescription de vitamines et
d'aspirine afin d'en diminuer les risques. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) juste(s) ?

la prescription de petites doses quotidiennes d'aspirine serait utile
A chez elle pour prévenir une récidive de fausse-couche, mais aussi pour
la prévention primaire de la pré-éclampsie.
27
à 39 ans, une première fausse-couche est le plus souvent due à une
B aneuploïdie du fait d'une altération de la qualité ovocytaire liée à
l'âge et ne justifie donc d'aucun traitement
la prescription d'acide folique au 1er trimestre de grossesse est
C
recommandée pour la prévention des fausses-couches
à la place de l'aspirine, vous préférez une prescription d'une
D
anticoagulation préventive par héparine de bas poids moléculaire
à ce terme de la grossesse, vous prescrivez une supplémentation en
E
vitamine D
• COMMENTAIRE
Il n'y a pas d'indication à prescrire des antiagrégants plaquettaires en l'absence d'ATCD (ex
: ATCD de pré-éclampsie avec RClU) et pas non plus d'indication à prescrire des HBPM en
dehors d'un contexte de thrombophilie. La prescription d'acide folique permet de réduire le
risque d'anomalie de fermeture du tube neural et n'a aucun impact sur la prévention des
fausses couches.
• QUESTION 16546
( 61 )
3. Vous lui expliquez qu'il faut absolument qu'elle arrête de fumer, car :

A le tabac augmente les risques de fausse-couche
B le tabac augmente le risque de diabète gestationnel
C le tabac augmente le risque de restriction de croissance in utero
D le tabac augmente le risque d'hématome rétro-placentaire
E le tabac augmente le risque de malformation congénitale
• QUESTION 16547
( 62 )
4. Concernant la prévention contre la toxoplasmose, quel(s) conseil(s) donnez-vous ?

A de ne pas manger de fromages au lait cru
B de ne pas manger de sushis
de ne manger que des légumes étiquetés «agriculture biologique» qui ne
C
sont pas à risque d'infection par le toxoplasme
D de bien se laver les mains après avoir caressé son chat
de ne pas laisser le chat dans le domicile (si elle en a un) le temps
E
de la grossesse
• QUESTION 16548
( 63 )
5. Cette grossesse débute en début d'hiver. Quel(s) va (vont) être votre (vos) conseil(s) et action(s) de prévention contre
les maladies infectieuses ?
28
A vous proposez une vaccination contre le virus de la grippe
vous proposez une vaccination contre le virus de la varicelle si elle
B
ne l'a jamais eue et en cas de sérologie négative
C vous proposez une surveillance mensuelle de la sérologie CMV
Vous proposez une vaccination au futur père contre la coqueluche si son
D
denier rappel est supérieur à 10 ans.
vous lui expliquez d'éviter de manipuler des outils rouillés et/ou de
E se couper car le vaccin contre le tétanos est contre-indiqué pendant la
grossesse
• COMMENTAIRE
La vaccination anligrippale est recommandée chez la femme enceinte. De plus, la vaccination

anti-coquelucheuse est recommandée pour l'entourage d'un nouveau-né ; il est donc licite de
la proposer ici au père. Il n'y a par contre aucune indication à proposer une vaccination
anti-varicelle, qui est même contre-indiquée ici. comme tous les vaccins à virus vivants.
Enfin, la sérologie CMV ne fait pas partie des sérologies indiquées au cours du suivi de la
grossesse. Il n'y a aucune indication à la réaliser ici et encore moins à la surveiller de
manière mensuelle.
• QUESTION 16549
( 64 )
6. Quels examens non présents dans l'énoncé vous seraient utiles voire indispensables à ce stade pour son suivi de
grossesse ?

A sérologie rubéole
B sérologie CMV
C glycémie à jeun
D recherche d'agglutinines irréguliéres
E caryotype sanguin des parents
• QUESTION 16550
( 65 )
7. En cas de sérologie rubéole négative au premier trimestre de grossesse, quelle serait votre conduite à tenir ?

A vous réalisez en urgence une vaccination contre la rubéole
B la vaccination contre la rubéole sera proposée après l'accouchement
C prescription d'une surveillance mensuelle de la sérologie de la rubéole
en l'absence de signes d'appel clinique, la sérolo gie de la rubéole ne
D
sera vérifiée qu'à 20 semaines d'aménorrhée
une séroconversion après 20 SA expose le fœtus à un risque élevé de
E malformations du cœur, des yeux et de l'appareil auditif et indiquerait
une inter ruption médicale de grossesse si les parents le souhaiten
• COMMENTAIRE
La gravité de l'infection fœtale par la rubéole décroit avec le terme de la grossesse. Le risque
d'embryopathie est maximal avant 12 SA. Après 20 SA, le risque de malformations est quasi nul.
29
• QUESTION 16551
( 66 )
8. Concernant la première consultation du suivi d'une grossesse, quele{s} est (sont) la (les) affirmation(s) juste(s) ?

A elle doit obligatoirement être réalisée par un médecin
elle doit conduire à la recherche d'antécédents ou de facteurs de
B risque pouvant faire craindre une grossesse à risque qui nécessiterait
un suivi plus rapproché
elle permet de remplir le formulaire de déclaration de grossesse, à
C
adresser à l'employeur avant 15 semaines d'aménorrhée
le frottis cervico-utérin de dépistage doit être fait en début de
D
grossesse s'il date de plus d'un an
cette consultation doit systématiquement proposer en plus du suivi
médical un entretien individuel et/ ou en couple au cours du 4® mois
E
pour répondre à toutes les questions qui surviennent pendant la
grossesse
• QUESTION 16552
( 67 )
9. À l'issue de cette consultation, quel(s) examen(s) prescrivez-vous ?

détermination du Génotype Rhésus D fœtal sur sang maternel à partir de
A
12 SA
échographie du 1ér trimestre de grossesse à réaliser entre 11 SA et 13
B
SA + 6 j
une Hyperglycémie Provoquée par voie Orale à 75 g de glucose est à
C réaliser au 1er trimestre du fait de facteurs de risque de diabète
gestationnel
vous proposez le dépistage de la trisomie 21 par le dosage des
D
marqueurs sériques du 1er trimestre
E recherche d'une glycosurie et d'une albuminurie
• QUESTION 16553
( 68 )
10. Concernant le dépistage de la trisomie 21 :

A le dépistage de la trisomie 21 est obligatoire en France
du fait de son âge, la patiente peut bénéficier d'emblée d'un caryotype
B
fœtal
un caryotype fœtal sera proposé en cas d'augmentation anormale de
C
l'épaisseur de la clarté nucale
un caryotype fœtal peut être obtenu grâce à une biopsie de villosités
D
choriales, réalisable dès le début du 2éme trimestre de grossesse
un risque de trisomie 21 estimé à 1/240 dans le cadre d'un dépistage
E
combiné conduit à proposer la réalisation d'un caryotype fœtal
• QUESTION 16554
( 69 )
30
11. La glycémie à jeun de Mme ZIROUL est à 0,97 g/L :

il faudra réaliser une Hyperglycémie Provoquée par voie Orale avec 75 g
A
de glucose au 1ér trimestre de grossesse
vous posez le diagnostic de diabète gestationnel dans le cadre d'une
B
intolérance au glucose
la glycémie à jeun est faussement augmentée au 1ér trimestre de
C
grossesse du fait des modifications physiologiques de la grossesse
une glycémie à jeun > ou = à 1,26 g/L poserait le diagnostic de diabète
D
de type 2 préexistant à la grossesse
il existe chez cette patiente une augmentation du risque de macrosomie
E
fœtale
• QUESTION 16555
( 70 )
12. Quel(s) serai(en)t le(s) risque(s) d'un diabète gesta-tionnel non équilibré pour cette grossesse ?

A augmentation du risque de malformations congénitales
B augmentation du risque de mort fœtale in utero
C augmentation du risque de pré-éclampsie
D augmentation du risque d'hypoglycémie néonatale
E augmentation du risque d'accouchement prématuré
• QUESTION 16556
( 71 )
13. Mme ZIROUL vous téléphone en urgence à 11 SA car elle a présenté des métrorragies rouges, spontanément
résolutives.L'échographie montre un décollement du pôle inférieur de l'œuf avec une grossesse évolutive. Cette patiente
est rhésus négatif avec une recherche d'agglutinines irrégulières négative à 10 SA:

A vous prescrivez un test de Kleihauer en urgence
si le test de Kleihauer est négatif, il n'est pas nécessaire de
B
prescrire des gamma-globulines anti-D
vous prescrivez une injection IV de gamma-globulines antl-D, à réaliser
C
au maximum 72 heures après les saignements
une injection de gamma-globulines anti-D au 1ér trimestre dispense de
D
refaire une injection à 28 SA
la détermination du rhésus fœtal par génotypage ADN sur sang maternel
E dispense de faire une injection de gamma-globulines dans les situations
à risque d'allo-immunisation si le fœtus est rhésus négatif
• QUESTION 16557
( 72 )
14. Concernant l'allo-immunisation fœto-maternelie anti-D :

A elle n'est possible que chez les femmes rhésus négatif
B elle n'est possible que si le fœtus est rhésus positif
31
C elle n'est possible que si le pére est rhésus positif
elle est possible si la femme enceinte est rhésus positif et le fœtus
D
rhésus négatif
une recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) positive signe une
E
allo-immunisation anti-D
• QUESTION 16558
( 73 )
15. Quel(s) serai(en)t le(s) risque(s) d'une alloimmunisation fœto-maternelle chez cette patiente,qui serait survenue suite
à sa première grossesse compliquée d'une fausse-couche ?

A il n'y a aucun risque pour le fœtus s'il est rhésus négatif
B risque d'anémie chez la patiente par hémolyse de ses globules rouges
C risque d'anémie foetale par hémolyse si le fœtus est rhésus positif
D risque d'ictère nucléaire par hyperbilirubinémie chez le nouveau-né
l'injection de fortes doses de gamma-globulines anti-D permet de
E diminuer la gravité de l'alloimmunisation en diminuant la production
d'IgG anti-D par l'organisme maternel
• COMMENTAIRE
Les gamma-globulines anti-D ne servent qu'à la prévention de l'allo-immunisation en «

masquant » les sites antigéniques D des globules rouges fœtaux qui seraient passés dans la
circulation maternelle. Une fois que la femme s'est immunisée, malheureusement, c'est trop
tard...
• CAS
Vous êtes le gynécologue de Mlle Mélanie ZETOFRAY, 19 ans, nullipare, qui vous consulte pour
changer sa contraception qui ne lui convient pas. Vous lui avez en effet prescrit il y a 6
mois une pilule œstroprogestative séquentielle constituée de 20 pg d'éthinyl-œstradiol et de
Lévonorgestrel
• QUESTION 16559
( 74 )
1. Quelle(s) serai(en)t d'après-vous ta (les) raison(s) qui vous pousserai(en)t à adapter votre prescription par un
changement de type de contraception ?

elle souffre de crises de migraines avec aura depuis qu'elle prend
A
cette pilule
B elle avoue oublier régulièrement sa pilule « car elle sort beaucoup »
elle avait oublié de vous dire à la première consultation qu'elle avait
C
eu une phlébite sous plâtre à 16 ans
D elle a commencé à fumer entre 5 et 10 cigarettes par jour
elle est obèse et le bilan métabolique prescrit sous pilule montre une
E
hypertriglycéridémie à 2,10 g/L
pilule et tabc : risque thromboemboloiques
32
• COMMENTAIRE
La prescription d'une contraception œstroprogestative est formellement contre-indiquée chez

une patiente ayant un antécédent d'accident thromboembolique, quel qu'il soit et quels qu'en
soient les facteurs déclenchants éventuels. Cette contre-indication existe également en cas
d'antécédents familiaux au premier degré avant 60 ans, qui imposent de faire un bilan de
thrombophilie préalable à la prescription d'œstrogènes. Le non-respect de cette contre-
indication est potentiellement dramatique car il expose au risque de décès par accident
thromboembolique. La combinaison d'une obésité et d'une hypertriglycéridémie contre-indique
elle aussi formellement la contraception œstroprogestative en raison de la multiplication des
facteurs de risques thromboemboliques artériels. En l'absence d'autre contre-indication, le
tabac avant 35 ans n'est pas une contre-indication absolue à la contraception œstro
progestative.
• QUESTION 16560
( 75 )
2. Concernant les pilules œstroprogestatives constituées de 20 pg d'éthinyiestradiol et de Lévonorgestrel :

A le Lévonorgestrel est un progestatif dit « de deuxième génération »
B le Lévonorgestrel est un progestatif dit « de troisième génération »
ce type de pilule augmente environ par 2 à 3 le risque d'accident
C
thromboembolique veineux par rapport à la population générale
ce type de pilule augmente environ par 4 à 6 le risque d'accident
D
thromboembolique veineux par rapport à la population générale
les risques d'accident thromboembolique veineux justifient la
E prescription d'un bilan de thrombophilie systématique avant une
prescription de pilule œstroprogestative
• COMMENTAIRE
La prescription d'une contraception œstroprogestative, quelle qu'elle soit, n'indique pas la

réalisation d'un bilan de thrombophilie systématique. Celui-ci sera par contre indiqué en cas
d'antécédents familiaux au 1 ér degré avant 60 ans faisant craindre une thrombophilie
familiale.
• QUESTION 16561
( 76 )
3. En cas d'antécédent de phlébite survenue à l'occasion d'une immobilisation plâtrée du membre inférieur :

il n'y a pas besoin de bilan de thrombophilie car c'était une phlébite
A
expliquée par l'immobilisation plâtrée
B vous prescrivez un bilan de thrombophilie
C toutes les pilules œstroprogestatives sont contre indiquées
D toutes les pilules microprogestatives sont contre indiquées
la seule solution contraceptive pouvant être prescrite chez cette
E
patiente est le dispositif intra-utérin au cuivre
• COMMENTAIRE
33
La survenue d'une phlébite indique la réalisation d'un bilan de thrombophilie. Si
l'immobilisation plâtrée est un facteur de risque d'accident thromboembolique. elle ne suffit
pas à expliquer la survenue de celle-ci et impose donc la réalisation d'un bilan de
thrombophilie. Par contre, cette situation contre-indique formellement et de manière
définitive toute contraception œstroprogestative.
• QUESTION 16562
( 77 )
4. En cas d'antécédent personnel de phlébite :

A vous pourriez lui proposer une pilule microprogestative
B vous pourriez lui proposer un implant sous-cutané au Lévonorgestre
C vous pourriez lui proposer un dispositif intra-utérin au cuivre
D vous pourriez lui proposer un anneau vaginal
E vous pourriez lui proposer une contraception locale par un diaphragme
• COMMENTAIRE
L'anneau vaginal est une contraception œstroprogestative, au même titre que la pilule
œstroprogestative ou que le patch cutané. Son utilisation est donc formellement contre-
indiquée après la survenue d'un accident thromboembolique personnel quel qu'il soit. Dans
l'absolu, la prescription d'un diaphragme pourrait être envisageable ici car non formellement
contre-indiquée : en revanche, il est très discutable de proposer un diaphragme à cet âge-là
car il ne s'agit pas d'une contraception suffisamment efficace.
• QUESTION 16563
( 78 )
5. Que diriez-vous à cette patiente si elle vous rapportait oublier régulièrement de prendre sa pilule ?

vous pourriez lui proposer de prendre une contraception d'urgence à
A
chaque oubli de pilule
B vous pourriez lui proposer l'utilisation d'un anneau vaginal
C vous pourriez lui proposer la pose d'un implant sous-cutané
D vous pourriez lui proposer la pose d'un dispositif intra-utérin
vous pourriez lui proposer l'utilisation d'une pilule œstroprogestative
E
« continue »
• COMMENTAIRE
Un oubli régulier de pilule doit être recherché à l'interrogatoire. Dans ce cas. cela
imposera une modification de la contraception. En l'absence de contre-indication, les
méthodes contraceptives pouvant être envisagées dans ce cas précis sont l'anneau vaginal,
l'implant sous cutané, le dispositif intra-utérin mais aussi le patch cutané. La prescription
d'une pilule œstroprogestative « continue » ne modifie pas grand chose et n'est pas
recommandée dans ce cas précis.
• QUESTION 16564
( 79 )
6. Si elle souhaitait bénéficier d'un implant sous-cutané :
34
c'est un dispositif dont l'effet principal est un effet antigonadotrope
A
par diffusion continue d'éthinylœstradiol et d'un progestatif
B son efficacité contraceptive est de 5 ans
C c'est le moyen de contraception qui a l'indice de Pearl le plus faible
selon l'endroit qu'elle préfère, il pourra être placé sous la peau du
D
bras ou de l'abdomen
E il est contre-indiqué en cas de migraine avec aura
• COMMENTAIRE
L'effet contraceptif de l'implant sous-cutané est de 3 ans, réduit à 2 ans et demi chez
l'obèse, il a bien un effet antigonadotrope. mais qui est obtenu par la diffusion unique d'un
progestatif de troisième génération.
• QUESTION 16565
( 80 )
7. Si elle souhaitait bénéficier d'une contraception par dispositif intra-utérin au cuivre :

c'est la méthode contraceptive à prescrire en première intention chez
A
cette patiente jeune sans enfant
vous lui contre-indiqueriez ce moyen de contraception car elle est
B
nullipare
vous lui déconseilleriez ce moyen de contraception si l'interrogatoire
C
rapportait des régles abondantes et une dysménorrhée importante
vous lui déconseilleriez ce moyen de contraception si elle prenait
D
régulièrement des AINS pour des douleurs au genou
vous lui déconseilleriez ce moyen de contraception car il augmente les
E
risques de stérilité tubaire
• COMMENTAIRE
Un DIU au cuivre entraîne généralement une augmentation de l'abondance et de la durée des

règles (ménorragies) et est donc classiquement à déconseiller chez les patientes ayant
tendance à avoir des règles hémorragiques. N'ayant aucun effet hormonal, le DIU ne permet de
contrôler ni les troubles du cycle ni les dysménorrhées qui sont généralement plutôt
contrôlés par les contra ceptions hormonales, et en particulier par la contraception
œstroprogestative. L'effet principal du DIU au cuivre est la toxicité directe de celui-ci sur
les spermatozoïdes. La prescription d'AlNS n'est donc pas contre-indiquée chez une femme
porteuse d'un DIU au cuivre car elle n'en diminue pas l'efficacité.
• QUESTION 16566
( 81 )
8. Si elle souhaitait bénéficier d'une contraception par anneau vaginal :

A c'est une contraception d'action locale
B c'est une contraception œstroprogestative antigonadotrope
c'est une contraception diffusant un progestatif en continu par voie
C
transvaginale
D l'anneau vaginal n'est pas remboursé par la CPAM
E l'anneau vaginal est contre-indiqué en cas d'antécédent de phlébite
35
• COMMENTAIRE
L'anneau vaginal contraceptif est une contraception cestroprogestative. Ce n'est pas une
contraception locale (préservatif, diaphragme...)
• QUESTION 16567
( 82 )
9. À 29 ans, après avoir finalement bénéficié de 10 ans de contraception par anneau vaginal avec des hémor-ragies de
privation chaque mois, elle arrête sa contraception pour désir de grossesse. Quatre mois plus tard, elle n'a toujours pas
ses règles :

il est fréquent d'avoir une aménorrhée suite à une prise prolongée de
A contraception cestroprogestative, le temps que la folliculogénèse
terminale reprenne
B vous devez éliminer en priorité une grossesse
C un adénome hypophysaire pourrait être la cause de cette aménorrhée
D une synéchie utérine pourrait être la cause de cette aménorrhé
E une insuffisance ovarienne pourrait être la cause de cette aménorrhée
• COMMENTAIRE
Il est impossible que cette aménorrhée résulte d'une synéchie utérine car cette patiente
avait un cycle régulier et normal lorsqu'elle utilisait un anneau vaginal, témoignant de
l'intégrité de la couche fonctionnelle de l'endométre.
• QUESTION 16568
( 83 )
10. devant une aménorrhée secondaire suivant l'arrêt d'une contraception œstroprogestative, quel bilan prescrivez-vous ?

aucun bilan paraclinique avant 6 mois d'aménorrhée, car ce type
A
d'aménorrhée post-pilule est habituel
B hCG plasmatique
C prolactinémie
D FSH, LH, estradiolémie
E test à la LH-RH
• COMMENTAIRE
Une aménorrhée post-pilule n'est jamais « physiologique » et impose la réalisation d'un bilan
systématique associant un test de grossesse. un dosage de la prolactinémie et un bilan
hormonal avec dosage de la FSH. LH et de l'estradiolémie.
• QUESTION 16569
( 84 )
11. L'hCG plasmatique est négative et la prolactinémie normale. La FSH est élevée (taux > 20 Ul/L), le taux
d'estradiolémie est effondré (< 20 pg/mL). Quel bilan paraclinique complémentaire prescrivez-vous ?
36
A une IRM hypothalamo-hypophysaire
B un test à la LH-RH
C un caryotype sanguin
D une recherche d'une mutation du gène CFTR
E une hystéroscopie
• COMMENTAIRE
Il faut éliminer ici une anomalie chromosomique de type syndrome de Turner en mosaïque. La
réalisation d'un caryotype est donc ici indispensable.
• QUESTION 16570
( 85 )
12. Quelles peuvent être les causes d'une aménorrhée secondaire dans le cadre d'un hypogonadisme hyper-gonadotrope ?

A une hyperprolactinémie par adénome hypophysaire
B une hyperprolactinémie dans le cadre d'une prise de neuroleptiques
C une insuffisance ovarienne prématurée
D un syndrome de Turner en mosaïque
E un trouble du comportement alimentaire
• QUESTION 16571
( 86 )
13. L'hCG plasmatique est négative. La FSH est basse (3 Ul/L), le taux d'estradiolémie est effondré (< 20 pg/ mL). Le
bilan étiologique révèle une hyperprolactinémie. Quelle(s) peu(ven)t en être la (les) cause(s) ?

A un traitement anxiolytique par benzodiazépines
B un macroadénome hypophysaire non sécrétant
C un syndrome des ovaires polykystiques
D un craniopharyngiome
E une anorexie mentale
• COMMENTAIRE
Les tumeurs hypothalamohypophysaires non sécrétantes comme un macro adénome hypophysaire non
sécrétant ou un craniopharyngiome entrainent une hyper prolactinémie du fait d'un syndrome de
tige avec interruption du flux dopaminergique d'origine hypothalamique, avec levée du frein
dopaminergique sur la sécrétion de prolactine.
• QUESTION 16572
( 87 )
14. Devant une aménorrhée secondaire avec hyperpro lactinémie, quel bilan paraclinique complémentaire à visée
ètiologique perscrivez-vous?
37
A une échographie ovarienne
B une IRM hypothalamo-hypophysaire
C un dosage du taux d'AMH
D un caryotype sanguin
E une hystéroscopie
• COMMENTAIRE
B : Indispensable (O si oubli).
• QUESTION 16573
( 88 )
15. Cette patiente souffre en fait d'une aménorrhée secondaire dans le cadre d'un syndrome des ovaires polykystiques.
Quel(s) élément(s) a (ont) pu vous aider dans votre démarche diagnostique ?

depuis l'arrêt de sa contraception œstroprogestative, elle se plaint
A d'une majoration d'un hirsutisme préexistant et d'une recrudescence
d'acné
B le test au progestatif a provoqué une hémorragie de privation
C le taux de FSH est élevé, supérieur au taux de LH
l'échographie ovarienne montre plus de 12 follicules antraux en
D
couronne
E le taux de 17-OH-progestérone est bas
• COMMENTAIRE
Le déclenchement d'une hémorragie de privation par le test au progestatif reflète l'existence

d'une imprégnation endométriale œstrogénique, typique dans le SOPK, caractérisée par une
hypercestrogénie relative non contrebalancée par de la progestérone endogène, du fait de
l'absence ou de très peu d'ovulations. Par consensus, le dia gnostic de SOPK est posé si 2
critères suivants / 3 sont présents (Références : Critères de Rotterdam, 2003) : anovulation
ou oligo-anovulation, à l'origine d'une spanioménorrhée voire d'une aménorrhée,
hyperandrogénie clinique (hirsutisme, acné) et/ou biologique, critères échographiques ;
présence d'au moins 12 petits follicules de moins de 10 mm par ovaire. Le diagnostic du SOPK
est ainsi facile ; en revanche, l'étiologie du syndrome est très mal connue (et pas au
programme de l'iECN). En cas d'hyperandrogénie, il faut absolument éliminer une hyperplasie
congénitale des surrénales (HCS) à révélation tardive par déficit partiel en 2l-hydroxylase
(ancien nement appelé bloc partiel en 2l-B-hydroxylase) en vue d'un éventuel conseil
génétique en cas de désir de grossesse : le dépistage du bloc partiel en 21-Bhydroxylase se
fait par le dosage de la 17- hydroxyprogestérone en début de cycle.
• CAS
Mlle Marthe OPIQUEUR vient vous voir pour des douleurs pelviennes en fosse iliaque gauche.
Cette jeune femme de 29 ans a pour unique antécédent une fracture du poignet à 15 ans. Elle
est G0P0, ne fume pas et utilise une contraception par pilule œstroprogestative depuis plus
de 6 ans ; elle en est à la deuxième partie de sa plaquette. Elle a un suivi médical et
gynécologique régulier. Elle pèse 59 kg pour im68. Le dernier frottis cervico-utérin date de
6 mois et est sans particularité.
• QUESTION 16574
( 89 )
38
1. L'examen clinique met en évidence un col d'aspect normal. Le toucher vaginal entraîne une sensibilité latéroutérine
gauche. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous parmi ceux proposés ci-dessous ?

A TDM abdomino-pelvienne
B échographie pelvienne
C bilan biologique avec NFS et dosage de la CRP
D angioscanner pelvien
E dosage plasmatique du taux d'hCG
• COMMENTAIRE
Le seul examen justifié ici après un interrogatoire et un examen clinique complet dans cette
situation est la réalisation d'une échographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale.
La TDM n'est pas un examen à prescrire en première intention devant la découverte d'une masse
pelvienne. surtout que ce n'est pas un bon examen pour l'exploration pelvienne en
gynécologie. L'IRM peut être indiquée en seconde intention mais pas en première. La
réalisation d'un bilan biologique n'est pas justifiée ici car il n'y a aucune suspicion
clinique d'infection génitale haute compliquée d'un abcès tubaire. Enfin, la réalisation d'un
test de grossesse peut être justifiée chez une femme jeune sous pilule au moindre doute en
cas de douleurs et/ou métrorragies.
• QUESTION 16575
( 90 )
2. L'échographie pelvienne met en évidence une masse ovarienne gauche anéchogène de 5 cm de grand axe. Quels sont
les signes échographiques qui vous feraient craindre l'existence d'une tumeur maligne ?

A kyste de plus de 6 cm de diamètre maximal
B contenu homogène
C parois fines
D présence de végétations intrakystiques
aucun de ces signes car une tumeur maligne de l'ovaire ne doit pas être
E
évoquée chez une femme aussi jeune
• COMMENTAIRE
Une tumeur maligne de l'ovaire doit être évoquée devant un kyste ovarien de plus de 6 cm de
diamètre, présentant des parois épaisses, des cloisons intra-kystiques, un contenu hétéro
gène, des contours irréguliers, des végétations endo- et/ou exo-kystiques, une néo-
vascularisation au doppler et la présence d'une ascite associée. Même si le diagnostic de
tumeur maligne de l'ovaire est exceptionnel chez une femme jeune, il ne peut malheureusement
pas être éliminé sur le seul argument de l'âge.
• QUESTION 16576
( 91 )
3. L'échographie pelvienne met en évidence une masse ovarienne gauche anéchogéne uniloculaire de 5 cm de grand axe,
à parois fines et régulières, sans végétations. L'ovaire droit est d'aspect et de taille normaux. Le reste de l'échographie
est sans particularité, Quel est le diagnostic qui vous semble ici le plus probable ?

A tumeur bordertine de l'ovaire gauche
B endométriome ovarien gauche
39
C kyste ovarien gauche bénin
D fibrome ovarien gauche
E hémorragie intrakystique de l'ovaire G
• QUESTION 16577
( 92 )
4. Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer votre diagnostic après la mise en évidence de ce kyste de
l'ovaire gauche ?

A dosage plasmatique du CA 125
B IRM abdomino-pelvienne
C TDM thoraco-abdomino-pelvienne
D bilan biologique avec NFS et dosage de la CR
E aucun examen complémentaire supplémentaire n'est ici nécessaire
• COMMENTAIRE
L'échographie pelvienne est suffisante pour caractériser un kyste ovarien uniloculaire

liquidien pur de moins de 7 cm de diamètre et aucun examen complémentaire supplémentaire
n'est nécessaire dans le cas de cette patiente
• QUESTION 16578
( 93 )
5. Parmi les propositions suivantes concernant un diagnostic de kyste fonctionnel de l'ovaire, lesquelles sont exactes ?

ce diagnostic est compatible avec le fait que cette jeune femme prenne
A
une contraception œstroprogestative orale
ce diagnostic n'est pas compatible avec le fait que cette jeune femme
B
prenne une contraception cestroprogestative orale
le diagnostic de kyste fonctionnel sera d'autant plus probable s'il
C
diminue de volume après la prochaine hémorragie de privation
ce diagnostic impose l'arrêt de la pilule contraceptive
D
œstroprogestative
ce diagnostic impose la réalisation d'une kystectomie par cœlioscopie
E
du fait du risque important de complication
• COMMENTAIRE
Même si le risque de kyste fonctionnel est diminué chez une femme sous pilule œstro
progestative (POP), ce diagnostic reste tout à fait possible. La POP bloque effectivement
l'ovulation mais n'empêche pas totalement le développement de follicules et donc de kystes
ovariens fonctionnels. Il n'y a aucune raison de changer la contraception de cette patiente.
Il n'y a pas non plus d'indication à réaliser une chirurgie en première intention devant un
kyste fonctionnel non compliqué. Si le risque de complication existe, il est faible et ne
justifie pas de réaliser un geste qui risque d'altérer la réserve ovarienne folliculaire
alors que la disparition complète et spontanée du kyste est attendue.
40
• QUESTION 16579
( 94 )
6. Décrivez votre prise en charge :

A hospitalisation en service de gynécologie
B patiente laissée à jeun
C abstention thérapeutique
D prescription d'antalgiques
échographie pelvienne de contrôle à réaliser dans 3 mois après les
E
régles
• COMMENTAIRE
Le diagnostic de kyste ovarien fonctionnel non compliqué n'indique aucun traitement

systématique, mais la simple mise en place d'une surveillance afin de s'assurer de la
disparition complète et spontanée du kyste qui devra survenir dans les 3 mois.
• QUESTION 16580
( 95 )
7. Quelques jours plus tard, elle consulte en urgence pour des douleurs abdomino-pelviennes violentes. Celles-ci sont
apparues brutalement, pendant un rapport sexuel. Elle est apyrétique. La pression artérielle est à 130/70 mmHg et le
pouls à 90/min. L'abdomen est souple mais douloureux, particulièrement à la palpation hypogastrique et des fosses
iliaques. L'examen au spéculum met en évidence un col sain, l'absence de métrorragie ou de leucorrhée. Le toucher
vaginal est très douloureux, particulièrement la mobilisation utérine et la palpation du cul-de-sac de Douglas. Le dosage
d'hCG plasmatique est négatif et il existe une anémie à 10.5 g/dl d'hémoglobine. L'échographie met en évidence un
épanchement liquidien d'aspect hétérogène et abondant au niveau du cul-de-sac de Douglas. L'image ovarienne gauche
n'est pas retrouvée et le reste de l'échographie est sans particularité.Quels diagnostics doivent-être évoqués par le
médecin des urgences ?

A grossesse extra-utérine rompue
B hémorragie intrakystique de l'ovaire gauche
C torsion d'annexe gauche
D rupture hémorragique du kyste de l'ovaire gauche
E infection génitale haute
• QUESTION 16581
( 96 )
8. Sur quels arguments évoquez-vous le diagnostic de rupture hémorragique d'un kyste ovarien ?

les caractéristiques de la douleur et ses circonstances de survenue
A
lors d'un rapport sexuel
B l'hCG plasmatique est négative
C l'existence d'une anémie
D la disparition de l'image kystique à l'échographie
E la présence d'un hémopéritoine à l'échographie
41
• QUESTION 16582
( 97 )
9. Quel est votre traitement ?

A hospitalisation en service de gynécologie
patiente laissée à jeun en attendant de s'assurer d'une stabilité
B
hémodynamiqu
C arrêt de la contraception par pilule œstroprogesta tive
D Prescription d'antalgiques
E chirurgie en urgence par abord cœlioscopique
• COMMENTAIRE
La prise en charge d'une rupture hémorragique de kyste ovarien fonctionnel repose sur une
surveillance et une abstention thérapeutique avec prescription d'antalgiques. L'hémorragie
est généralement transitoire et ne justifie pas, en dehors d'une mauvaise tolérance
hémodynamique, la réalisation d'une cœlioscopie en urgence. Il n'y a aucune raison d'arrêter
la pilule de cette patiente. Ce serait d'ailleurs une erreur ici.
• QUESTION 16583
( 98 )
10. Que faites-vous le lendemain de votre prise en charge initiale ?

aucun autre examen complémentaire n'est nécessaire dans le cadre de la
A
surveillance de cette patiente
C numération formule sanguine (NFS)
D réévaluation de l'intensité des douleurs
E cœlioscopie « à froid » pour kystectomie et prévention des récidives
• COMMENTAIRE
Le traitement de la rupture hémorragique d'un kyste ovarien est avant tout symptomatique et
repose sur une surveillance rapprochée. Pour cela, le lendemain de l'hospitalisation, on
réévaluera cliniquement la symptomatologie, on réalisera une échographie pelvienne de
contrôle pour s'assurer de la stabilité de l'hémopéritoine et une NFS pour s'assurer de la
stabilité du taux d'hémoglobine. Si l'hémorragie persiste (aggravation de l'anémie,
augmentation du volume de l'épanchement à l'échographie), une cœlioscopie sera alors
indiquée. Celle-ci permettra d'aller visualiser l'origine du saignement, de faire l'hémostase
et de faire une toilette péritonéale
• QUESTION 16584
( 99 )
11. Quel suivi gynécologique allez-vous mettre en place chez cette patiente une fois cet épisode résolu ?

aucun suivi particulier n'est nécessaire en dehors du suivi
A
gynécologique habituel
B réalisation d'une échographie pelvienne annuelle
42
C réalisation d'un examen gynécologique tous les 6 mois
D dosage du CA 125 tous les 6 mois
surveillance mammographique annuelle du fait du risque accru de cancer
E
du sein
• QUESTION 16585
( 100 )
12. Six ans plus tard, elle revient pour des douleurs atroces survenues brutalement une heure plustôt alors qu'elle faisait
ses courses au supermarché près de chez elle. Elle a perdu connaissance et vomi en plein rayon charcuterie. L'examen est
difficile à réaliser en raison de cette douleur qu'elle décrit comme intolérable. L'abdomen est très douloureux avec une
défense en fosse iliaque droite.L'examen au spéculum est impossible car la patiente est en chien de fusil. Le toucher
vaginal est difficile car extrêmement douloureux. L'échographie pelvienne montre un utérus vide, de taille et de structure
normales et la patiente hurle à l'introduction de la sonde. L'ovaire droit est augmenté de volume avec une formation
hypoéchogène hétérogène de 5 cm de diamètre à parois fines, sans cloisons ni végétations.L'ovaire gauche est d'aspect
normal. Il existe une petite lame liquidienne du cul-de-sac de Douglas. Quel(s) diagnostic(s) doi(ven)t être èvoqué(s) ?

A Hémorragie intrakystique de l'ovaire droit
B rupture hémorragique d'un kyste de l'ovaire droit
C cancer de l'ovaire
D torsion aiguë de l'annexe droite
E grossesse extra-utérine rompue
• COMMENTAIRE
Deux diagnostics pourraient être envisagés devant des douleurs intenses et de survenue
brutale chez une patiente présentant un kyste ovarien : une torsion d'annexe ou une
hémorragie intrakystique de l'ovaire droit. L'intensité maximale des douleurs entraînant une
perte de connaissance et des vomissements est ici plutôt évocatrice d'une torsion d'annexe.
L'hémorragie intrakystique est plus souvent responsable de douleurs d'apparition brutale mais
moins intenses et avec une symptomatologie typiquement moins marquée. Il faut aussi évoquer
une GEU rompue car même si elle est peu probable, elle engagerait le pronostic vital et doit
être évoquée ici.
• QUESTION 16586
( 101 )
13. L'hCG réalisée en urgence est négative. Sur quels arguments évoquez-vous le diagnostic de torsion d'annexe ?

A l'intensité extrême de la douleur
B la survenue brutale de la douleur d'emblée d'intensité maximale
C l'existence d'une lésion kystique de l'ovaire droit
D l'antécédent de kyste ovarien compliqué II y a 6 ans
E la présence d'un hémopéritoine franc à l'échographie
• COMMENTAIRE
L'antécédent de kyste ovarien compliqué il y a 6 ans n'est pas un argument diagnostique car il
n'expose pas la patiente à un risque par ticulièrement accru de récidive, Il ne s'agit pas ici d'un
hémopéritoine mais d'un simple épanchement liquidien de faible abondance du cul-de-sac de Douglas.
43
• QUESTION 16587
( 102 )
14. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) parmi les suivants vous permettrait de confirmer le diagnostic de manière
certaine ?

A échographie pelvienne couplée au doppier
B TDM abdomino-pelvienne
C IRM pelvienne
D angioscanner pelvien
Aucun, le diagnostic est clinique et sera confirmé lors de la
E
cœlioscopie.
• COMMENTAIRE
Le diagnostic de torsion d'annexe est un diagnostic clinique qui doit être évoqué devant un
tableau de douleurs intenses d'apparition extrêmement brutale chez une patiente typiquement
porteuse d'un kyste ovarien. Aucun examen complémentaire ne permet d'infirmer ou d'affirmer
ce diagnostic. Cependant, on réalise toujours aux urgences une échographie pelvienne qui
permet d'apporter des arguments diagnostiques.
• QUESTION 16588
( 103 )
15. Quelle sera votre prise en charge ?

A urgence thérapeutique
B hospitalisation en service de gynécologie
C abstention thérapeutique
D chirurgie en urgence par abord cœlioscopique
E annexectomie systématique
• COMMENTAIRE
L'évocation du diagnostic de torsion d'annexe impose la réalisation d'une cœlioscopie en

urgence qui sera à la fois à but diagnostique (elle confirme le diagnostic en visualisant la
torsion) et thérapeutique (elle permet la détorsion de l'annexe et sa revascularisation). On
s'assurera habituellement de la revascularisation de l'annexe une fois celle-ci détordue.
Mais, à la différence de la torsion testiculaire chez l'homme qui impose une détorsion en
urgence dans un délai de moins de 6h, l'ovaire est plus résistant et peut supporter des
durées plus longues. Pour cette raison, on recommande aujourd'hui de ne pas faire
d'annexectomie dans un premier temps, même si l'ovaire semble nécrotique, car la
revascularisation est très fréquente.
• CAS
Mlle Martine IBLANC, 63 ans, vous est adressée par son médecin traitant pour métrorragies persistantes depuis trois mois.
Dans ses antécédents, vous notez une hypertension artérielle mal équilibrée, ainsi qu'un diabète de type 2 traité par régime
et anti-diabétiques oraux. Ses antécédents chirurgicaux comportent une appendicectomie à 14 ans et une cholécystectomie à 56
ans. Sur le plan gynécologique, elle a eu ses premières règles à 11 ans. Elle est ménopausée depuis l'âge de 49 ans, et n'a
jamais voulu de traitement hormonal substitutif. Son plus grand regret est de ne jamais avoir eu d'enfants. Le frottis
cervico-utérin qu'elle a réalisé il y a 18 mois est sans particularité. À l'examen clinique, sa taille est de 162 cm pour 85
Kg. La tension artérielle au repos est à 140/80 mmHg, avec un pouls à 82/min. L'abdomen est souple sans masse palpable.
L'examen au spéculum confirme la présence de métrorragies minimes provenant de l'endocol. Le col est d'aspect normal. Au
toucher vaginal, l'utérus est petit, indolore à la mobilisation. Les culs-de-sacs latéro-utérins sont libres et indolores.
44
• QUESTION 16589
( 104 )
1. Quel(s) examen(s) complérnentaire(s) prescrivez. vous en première intention ?

A frottis cervico-utérin
C TDM abdomino-pelvienn
D IRM pelvienne
E dosage du CA125
• COMMENTAIRE
Le frottis cervico-utérin est un examen de dépistage qui doit être réalisé tous les 3 ans
entre 25 et 65 ans. Cette patiente a un frottis qui ne retrouve pas d'anomalie datant de 18
mois, il n'y a donc aucune indication à faire un frottis dans son cas. Rappelez-vous, le
frottis est un examen de dépistage et pas un examen de diagnostique et ne doit pas être
réalisé sur un quelconque signe d'appel clinique. L'échographie pelvienne est le seul examen
complémentaire à prescrire ici.
• QUESTION 16590
( 105 )
2. Vous lui prescrivez une échographie pelvienne. Qu'en attendez-vous ?

A morphologie et dimensions utérines
B aspect des annexes
C épaisseur maximale de l'endomètre
D longueur cervicale
E recherche d'une lésion hépatique associée
• COMMENTAIRE
La longueur cervicale n'a bien évidemment aucun intérêt dans le cas d'une patiente non
enceinte. Pour mémoire, la longueur cervicale est prédictive du risque d'accouchement
prématuré lorsqu'elle est raccourcie. L'échographie pelvienne se limite au pelvis et ne
regarde donc pas les lésions hépatiques associées dans le cas du bilan initial d'une patiente
ayant des métrorragies postménopausiques
• QUESTION 16591
( 106 )
3. Quels sont les diagnostics que vous envisagez chez cette patiente ?

A métrorragies par atrophie endométriale postménopausique
B adénomyose
C métrorragies d'origine fonctionnelle
D cancer de l'endomètre
E cancer du col utérin
45
• COMMENTAIRE
Même si, du fait de sa gravité, on doit éliminer en priorité un cancer de l'endomètre, le

diagnostic le plus probable en cas de métrorragies post-ménopausiques est l'existence d'une
atrophie endométriale. Ladénomyose et les métrorragies d'origine fonctionnelle sont des
pathologies qui surviennent chez des patientes réglées et qui disparaissent après la
ménopause ; elles ne peuvent donc pas être évoquées ici. Enfin, même si on serait tenté
d'évoquer ici la possibilité d'un cancer du col. ce diagnostic est éliminé par la normalité
du col à l'examen clinique. Un cancer du col responsable de métrorragies se verrait
effectivement à l'examen du col (lésion cervicale ulcéro-bourgeonnante saignant au contact).
• QUESTION 16592
( 107 )
4. Vous suspectez un cancer de l'endomètre. Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) qui sont justifiés dans le cadre de votre
démarche diagnostique ?

A biopsie d'endomètre à la pipelle de Cornier
B hystéroscopie diagnostique
C dosage du CA 125
D biopsie d'endomètre lors d'une hystéroscopie opératoire
E hystérosalpingographie
• COMMENTAIRE
Comme toujours en cancérologie, le diagnostic repose exclusivement sur une preuve

histologique et sur la réalisation d'une biopsie d'endomètre réalisée, soit à l'aveugle à
l'aide d'une pipelle de Cornier soit lors d'une hystéroscopie opératoire. L'hystéroscopie
diagnostique permet de visualiser la cavité endométriale et d'évoquer la présence d'un cancer
de l'endomètre, devant l'existence d'anomalies caractéristiques de celui-ci (tissu
endométrial épaissi, irrégulier et hypervascularisé). L'hystérosalpingographie est un examen
qui n'est plus utilisés dans cette indication depuis de nombreuses an nées. Sa seule réelle
indication actuelle est le bilan initial d'une infertilité afin d'évaluer la perméabilité
tubaire. Enfin, il n'y a aucune indication à prescrire des marqueurs tumoraux dans cette
indication
• QUESTION 16593
( 108 )
5. Votre prise en charge vous permet de conclure au diagnostic d'adénocarcinome endométrioïde de l'endomètre. Parmi
les propositions suivantes concernant ce type histologique, lesquelles sont exactes ?

il s'agit d'un type histologique rarement observé dans les cancers de
A
l'endométre
B c'est le type histologique qui a le meilleur pronostic
C il est malheureusement souvent diagnostiqué à un stade avancé
il est le plus souvent observé dans le cadre de familles « à risque »
D
et justifie la réalisation d'une enquête oncogénétique
E il s'agit d'un cancer hormonodépendant
• COMMENTAIRE
46
L'adénocarcinome endométrioide, aussi appelé cancer de type 1, est la forme histologique la
plus fréquente de cancer de l'endomètre. C'est aussi celle qui a le meilleur pronostic.
Contrairement aux autres cancers gynécologiques pelviens comme le cancer du col de l'utérus
ou de l'ovaire, le cancer de l'endomètre est le plus souvent diagnostiqué à un stade précoce.
C'est un cancer hormono dépendant. Même s'il peut entrer dans le cadre d'un syndrome de
Lynch, le cancer de l'endomètre est rarement un cancer relevant d'un terrain familial.
• QUESTION 16594
( 109 )
6. Quels examens complémentaires demandez-vous à ce stade de la prise en charge ?

A TDM thoraco-abdomino-pelvienne
B TEP-TDM
C IRM pelvienne
D échographie hépatique
E radiographie de thorax
• COMMENTAIRE
Le seul examen indiqué dans la prise en charge initiale d'un cancer de l'endomètre est l'IRM
pelvienne. Aucun autre examen complémentaire n'est justifié ici.
• QUESTION 16595
( 110 )
7. Quelle(s) information(s) attendez-vous de l'IRM pelvienne ?

A précise le degré d'invasion du myomètre
B recherche une atteinte du col utérin
C recherche une atteinte de la séreuse utérine
D recherche une localisation secondaire hépatique
E recherche la présence d'adénopathies suspectes
• COMMENTAIRE
L'IRM pelvienne permet de préciser les dimensions de la tumeur, son extension locale et
permet ainsi de classer le cancer selon la classifi cation de FIGO. Si elle recherche la
présence d'adé nopathies suspectes, elle ne permet pas de visuali ser le foie (l'examen ne
remonte pas assez haut). La recherche de localisations secondaires hépatiques n'est
d'ailleurs pas justifiée à ce stade de la prise en charge car les métastases hépatiques
initiales sont exceptionnelles.
• QUESTION 16596
( 111 )
8. Ce cancer est classé stade IB dans la classification FIGO.Qu'est-ce que cela signifie ?

tumeur limitée au corps utérin avec atteinte de moins de 50 % du
A
myomètre
47
tumeur limitée au corps utérin avec atteinte de plus de 50 % du
B
myomètre
C tumeur étendue aux annexes
D existence d'une atteinte ganglionnaire pelvienne
E existence d'une atteinte urétérale
• QUESTION 16597
( 112 )
9. Quel examen vous a permis de classer cette tumeur en stade IB avant tout geste thérapeutique ?

A échographie pelvienne
B hystérosalpingographie
C TDM thoraco-abdomino-pelvienne
D TEP-TDM
E IRM pelvienne
• COMMENTAIRE
Seule l'IRM pelvienne permet de classer le cancer selon la classification de FIGO. Même si
l'échographie pelvienne vous oriente, elle n'est pas assez performante pour cela.
• QUESTION 16598
( 113 )
10. En dehors du stade de FIGO, quels sont les éléments pronostiques dont vous avez besoin pour adapter au mieux la
prise en charge de cette tumeur ?

A évaluation de l'état général
B recherche de comorbidités
C grade histopronostique
D présence d'emboles lymphovasculaires
E enquête génétique
• COMMENTAIRE
L'évaluation de l'état général et la recherche de comorbidités sont essentielles chez ces

patientes souvent âgées et obèses. L'enquête génétique n'est absolument pas justifiée de
principe chez une patiente ayant un cancer de l'endomètre : ce n'est pas un élément
pronostique.
• QUESTION 16599
( 114 )
11. Quels sont les facteurs de risque de cancer de l'endomètre que vous retrouvez dans l'observation de cette patiente ?
48
A terrain d'hyperœstrogénie d'origine endogène
B hypertension artérielle
C nulliparité
D puberté précoce
E ménopause survenue avant 50 ans
• COMMENTAIRE
La définition de la puberté précoce chez la fille est l'apparition des caractères sexuels
secondaires avant l'âge de 8 ans. Avec des premières règles survenues à un âge normal (l'âge
moyen des premières règles est de 12 ans), L'hyperœstrogénie d'origine endogène (nulliparité,
puberté précoce / ménopause tardive, obésité, SOPK) est un facteur de risque important de
cancer de l'endomètre. C'est une ménopause tardive (par exposition prolongée aux œstrogènes)
qui est un facteur de risque de cancer de l'endomètre. La survenue de la ménopause à 49 ans
est tout à fait normale et n'a pas d'impact ici. L'HTA, de même que le diabète, sont des
facteurs de risque démontrés, même s'ils n'ont aucune action directe sur l'endomètre.
• QUESTION 16600
( 115 )
12. Quels sont tes marqueurs tumoraux qui sont systématiquement prescrits chez une patiente atteinte d'un cancer de
l'endomètre ?

A CA19.9
B CA123
C ACE
D CA15.3
E aucun
• QUESTION 16601
( 116 )
13. Elle vous apprend que son frère aîné est décédé des suites d'un cancer du colon survenu à l'âge de 42 ans. Qu'est-ce
que cette information doit vous faire évoquer

A syndrome de Krukenberg
B syndrome de Lynch
C syndrome HNPCC
D mutation BRCA1
E mutation BRCA2
• COMMENTAIRE
Le syndrome de Lynch ou syndrome HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) doit être
évoqué devant un cancer de l'endomètre avant 50 ans, ou à tout âge s'il existe dans la
famille un cas au 1ér degré de cancer colorectal. Un syndrome de Krukenber est un atteinte
métastatique de l'ovaire dans le cadre, le plus souvent, d'une tumeur primitive digestive
d'origine gastrique. Les mutations BRCAl et 2 exposent à un risque accru de cancer du sein et
de l'ovaire mais pas de l'endomètre et ne doivent donc pas être évoquées ici.
49
• QUESTION 16602
( 117 )
14. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

le cancer de l'endomètre est, par ordre de fréquence, le premier cancer
A
de la femme, devant le cancer du sein
le cancer de l'endomètre est un cancer de bon pronostic car
B
habituellement diagnostiqué à un stade précoce
son dépistage repose sur la réalisation d'un frottis cervlco-utérin
C
tous les trois ans
son dépistage repose sur la réalisation d'une échographie pelvienne
D
annuelle après la ménopaus
il doit être évoqué devant la survenue de métrorragies, quelle qu'en
E
soit l'abondance, chez une femme ménopausée
• COMMENTAIRE
En termes de fréquence, le cancer du sein est le premier cancer de la femme. Il n'existe pas
de test de dépistage du cancer de l'endomètre ; le frottis est un test de dépistage du cancer
du col de l'utérus uniquement.
• CAS
Mlle Alice BONNEHIFAICHO, 26 ans, vous consulte pour des douleurs pelviennes apparues ily a
quelques jours. Ses douleurs sont à type de pesanteur et se sont aggravées progressivement
mais restent d'intensité modérée. Elle n'a pas de troubles urinaires ou digestifs associés.
Elle est G2P0 avec deux antécédents d'IVG médicamenteuse et prend une contraception par
pilule œstroprogestative depuis quelques années. Son suivi gynécologique est régulier avec un
frottis sans particularité réalisé il y a un an. Ses dernières règles remontent à 10 jours.
Elle travaille comme animatrice dans un centre de loisirs. Elle fume un demi-paquet de
cigarettes par jour et n'a pas d'antécédents particuliers en dehors d'une chirurgie du genou
droit suite à un accident de ski il y a 3 ans.
• QUESTION 16618
( 118 )
1. Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous évoquer chez cette patiente ?

A torsion annexielle
B appendicite aiguë
C colique néphrétique
D infection génitale haute
E colique hépatique
• COMMENTAIRE
Les caractéristiques de la douleur, et en particulier son apparition et aggravation

progressive, n'évoquent pas une torsion d'annexe ou une colique néphrétique qui se
caractérisent par des douleurs d'apparition brutale. La colique hépatique ne se manifeste pas
par des douleurs pelviennes mais par des douleurs de l'hypochondre droit.
50
• QUESTION 16619
( 119 )
2.Quels sont les signes que vous recherchez à l'examen clinique pour orienter votre diagnostic ?

A fièvre
B défense abdominale
C douleur à l'ébranlement des fosses lombaires
D leucorrhées pathologiques
E douleur à la mobilisation utérine lors du toucher vaginal
• COMMENTAIRE
Toutes les réponses sont ici exactes. En particulier, même si le diagnostic de pyélonéphrite
est ici peu probable, l'absence de douleur à l'ébranlement des fosses lombaires est un signe
négatif permettant d'écarter ce diagnostic.
• QUESTION 16620
( 120 )
3. Quels sont les examens complémentaires que vous allez prescrire en première intention pour orienter votre diagnostic
?

A lonogramme sanguin
B numération formule sanguine
C dosage de la CRP
D scanner abdomino-pelvien
E échographie abdomino-pelvienne
• COMMENTAIRE
Le scanner abdomino-pelvien n'est pas indiqué ici en première intention. C'est l'échographie
pelvienne qui sera le premier examen d'imagerie à prescrire. Le scanner ne pourra être
demandé qu'en seconde intention, en cas de doute diagnostic.
• QUESTION 16621
( 121 )
4.La température est à 37,8°C. Le toucher vaginal réveille une douleur vive à la mobilisation de l'utérus et à la palpation
des annexes. Il n'y pas de défense abdominale. Le bilan biologique met en évidence une hyperleucocytose modérée à 12
000 avec une CRP à 30. L'échographie pelvienne par voie endovaginale est douloureuse mais ne retrouve pas d'anomalie
particulière. Vous évoquez une infection génitale haute. Quel en est le plus souvent l'agent responsable ?

A Escherichia Coli
B Staphylocoque aureus
C Neisseha gonorrheae
D Chlamydiae trachomatis
E Ureaplasma urealiticum
51
• QUESTION 16622
( 122 )
5.Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) le(s) plus performant(s) pour mettre en évidence la présence de ce germe ?

réalisation d'un prélèvement cervico-vaginal pour examen direct et
A
analyse bactériologique avec mise en culture
B PCR sur premier jet urinaire
C PCR sur prélèvement cervico-vaginal
D hémocultures
E sérologie Chlamydiae
MEE chlamydia = PCR
• COMMENTAIRE
La PCR a supplanté les autres techniques, comme les techniques de culture cellulaire ou la
recherche de cellules à inclusions par immunofluorescence directe avec utilisation
d'anticorps monoclonaux. La sérologie n'a aucun intérêt dans cette indication.
• QUESTION 16623
( 123 )
6. Quel(s) serai(en)t le(s) argument(s) qui doi(ven)t vous faire craindre une Infection à Nesseiria Gonorrhae ?

tableau d'infection génitale haute bruyant évoluant très rapidement en
A
pelvi-péritonite avec signes de sévérité
B aspect caractéristique des leucorrhées
C utilisation d'une contraception orale œstroprogestative
D tabagisme
E antécédents d'interruption volontaire de grossesse
• COMMENTAIRE
Une infection génitale haute à Nesseiria Gonorrhae (gonocoque! se caractérise le plus souvent
par un tableau clinique bruyant évoluant très rapidement en pelvi-péritonite avec la présence
de signes cliniques de sévérité.
• QUESTION 16624
( 124 )
7.Quel(s) est (sont) le(s) autre(s) examen(s) complémentaire(s) que vous allez prescrire ici ?

A scanner abdomino-pelvien
B hémocultures systématiques
C frottis cervico-utérin
D bilan IST complet avec sérologies VIH, VHB, VHC et syphilitiques
E test HPV
• COMMENTAIRE
52
L'infection à Chlamydiae trachomalis est une infection sexuellement transmissible. Il faut
donc penser à réaliser un bilan IST pour cette patiente ainsi que pour son ou ses
partenaire(s). Il n'y a aucune indication à réaliser un frottis ou un test HPV dans cette
situation.
• QUESTION 16625
( 125 )
8.Quelle va être votre prise en charge immédiate ?

A hospitalisation systématique
mise en route d'une triple antibiothérapie probabiliste à adapter
B
secondairement aux résultats des examens bactériologiques
mise en route d'un traitement antibiotique minute par mono-
C
antibiothérapie per os
D ccelioscopie à visée diagnostique et thérapeutique
E antalgiques
• COMMENTAIRE
En l'absence de signes de sévérité, l'hospitalisation d'une patiente ayant une infection

génitale haute n'est pas systématique et un traitement ambulatoire est donc parfaitement
envisageable ici. La monothérapie per os n'est pas adaptée au traitement d'une patiente
symptomatique. Il faut ici mettre en route un traitement probabiliste couvrant tous les
autres germes potentiellement responsables de l'infection de cette patiente. Une cœlioscopie
ne doit pas être réalisée en première intention dans la prise en charge d'une salpingite non
compliquée cliniquement évidente et ce même chez une femme jeune sans enfant ou ayant un
projet de grossesse.
• QUESTION 16626
( 126 )
9. Quel(s) est (sont) le(s) argument(s) qui fait (font) indiquer ici la réalisation d'une cœlioscopie ?

A II existe un doute diagnostique
B la patiente n'a pas d'enfant
le tableau clinique évoque une infection génitale haute compliquée de
C
pelvi-péritonite
la coelioscopie est ici nécessaire à la réalisation de prélèvements
D
bactériologiques ciblés
aucun car une cœlioscopie n'est pas indiquée dans le cas de cette
E
patiente
• COMMENTAIRE
Il n'y a ici pas d'indication à réaliser une cœlioscopie diagnostique. De manière générale,
une cœlioscopie est indiquée chez une patiente ayant un tableau évoquant une infection
génitale haute que dans les situations suivantes : - doute diagnostique ; - signe clinique de
gravité (tableau de pelvipéritonite) : - absence d'amélioration après 48 heures d'une
antiobiothérapie bien suivie ; - présence d'un abcès pelvien et/ou tubo-ovarien
• QUESTION 16627
( 127 )
53
10. Comment allez-vous adapter la prise en charge au cours du suivi ? ?

réévaluation à 24 heures et réalisation d'une cœlioscopie en l'absence
A
d'amélioration clinique franche
réévaluation à 48 heures et réalisation d'une ccelioscopie en l'absence
B
d'amélioration clinique franche
adaptation de l'antibiothérapie aux résultats des examens
C
bactériologiques
D maintien d'une antibiothérapie pendant une durée minimale de 2 semaines
E arrêt de la contraception orale
• QUESTION 16628
( 128 )
11. Que doit vous évoquer ici l'existance d'une douleur de l'hypochondre droit ? ?

A cholécystite aiguë
B syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
C colique hépatique
D embole septique de la base pulmonaire droite
E péri-hépatite d'origine infectieuse
• COMMENTAIRE
Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis est une péri-hépatite infectieuse qui mime un tableau de

cholécystite aiguë. Il complique généralement une salpingite négligée ou une salpingite
chronique, qui est le plus souvent asymptomatique. Ceci explique pourquoi cette patiente n'a
pas de fièvre, ni de leucorrhée purulente...
• QUESTION 16629
( 129 )
12. Le bilan bactériologique met en évidence une infection à Chlamydiae Trachomatis. Son partenaire ne se plaint
d'aucun symptôme particulier. Quelle va être votre attitude vis-à-vis de son partenaire ?

A bilan IST complet
bilan bactériologique à la recherche d'une infection à Chlamydiae et
B
traitement de celui-ci que si ce bilan est positif
C traitement minute par mono-antibiothérapie orale monodose
utilisation systématique de préservatifs pendant toute la durée du
D
traitement antibiotique
prescription d'un traitement antifongique par to piques locaux
E
systématique
• CAS
Mlle Isabelle VEGET, 17 ans, vous consulte paniquée à votre cabinet. Elle ne connaît que vous comme
gynécologue, car vous êtes le gynécologue de sa mère. Elle a eu son premier rapport sexuel qui était
non protégé il y a une semaine au 12ème jour du cycle et par honte, n'en a parlé à personne. Elle
n'a aucun antécédent médico-chirurgical particulier.
54
• QUESTION 16660
( 130 )
1. Elle souhaiterait prendre une contraception d'ur gence :

il est trop tard pour prendre une prise unique de Lévonorgestrel
A
(Norlevo®)
un comprimé de Lévonorgestrel (Norlevo®) doit être pris dans les 24
B
heures suivant le rapport sexuel non protégé (« pilule du lendemain »)
il est trop tard pour prendre une prise unique d'ulipristal d'acétate
C
(EllaOne®)
la pilule EllaOne® doit être prise dans les 5 jours suivant le rapport
D
sexuel à risque
il est encore possible de poser en urgence un dis positif intra-utérin
E
au cuivre
• COMMENTAIRE
Appelée à tort « pilule du lendemain », la pilule Norlevo® peut être prise dans les 72 heures
suivant le rapport à risque. La pose d'un DIU au cuivre est elle aussi hors délai car il doit
aussi être posé dans les 5 jours suivant le rapport non protégé.
• CAS
Le médecin régulateur du SAMU reçoit un appel téléphonique de Monsieur Paul AROÏDE, affolé,
qui dit que sa femme enceinte de 39 semaines d'aménorrhée présente des contractions utérines.
Il pense qu'elle est sur le point d'accoucher à domicile.
• QUESTION 19012
( 131 )
1. Quels éléments doivent être demandés au téléphone à M. AROÏDE afin d'adapter au mieux la prise en charge ?

A la date prévue de l'accouchement
les caractéristiques des contractions : horaire de survenue, durée et
B
intervalle
C l'existence d'une sensation « d'envie de pousser »
D la rupture ou non de la poche des eaux
E les résultats des sérologies obligatoires du suivi de la grossesse
• COMMENTAIRE
La date prévue de l'accouchement est indispensable car elle va permettre de calculer le terme
de la grossesse. Il est indispensable ici de s'assurer que la patiente soit à terme car une
naissance prématurée à domicile nécessite la prise en charge pédiatrique du nouveau-né et
l'envoi d'une équipe de pédiatrie sur place. La parité est un point essentiel de
l'interrogatoire. Elle permet d'évaluer le risque d'accouchement imminent, car le travail est
d'autant plus rapide que la parité est élevée (le risque d'accouchement imminent chez une
patiente nullipare est très faible). De la même manière, les caractéristiques des
contractions utérines, l'existence d'une sensation d'envie de pousser et la rupture de la
poche des eaux permettent d'évaluer le degré d'imminence de l'accouchement.
55
• QUESTION 19013
( 132 )
2. Vous faites partie de l'équipe médicale du SAMU qui a été envoyée en urgence à domicile. Arrivé sur place, vous vous
rendez compte que la patiente est sur le point d'accoucher. La dilatation cervicale est complète et la présentation
céphalique du fœtus est engagée dans la partie basse de l'excavation pelvienne. Cette patiente de 34 ans, G4P3, a déjà
accouché trois fois par voie basse. Elle est extrêmement agitée et commence à pousser toute seule sur son lit. Que faites
vous ?

A transfert en urgence vers la maternité la plus proche
B pose d'une sonde urinaire
C pose d'une analgésie péridurale
D diriger les efforts expulsifs
E réalisation d'une épisiotomie
• COMMENTAIRE
La patiente est en train d'accoucher, il est trop tard pour la transférer à la maternité la
plus proche. Chez cette patiente multipare, l'épisiotomie est très probablement inutile. Mais
surtout, l'épisiotomie ne sera pratiquée que sur un périnée amplié, pendant et en aucun cas
avant le début des efforts expulsifs.
• QUESTION 19014
( 133 )
3. Si à votre arrivée, vous aviez vu les pieds du fœtus à la vulve, qu'auriez-vous fait ?

A traction douce sur les pieds du fœtus dans l'axe ombilico-coccygien
B abstention de toute manœuvre obstétricale
C réalisation systématique d'une épisiotomie
transfert en urgence vers la maternité la plus proche pour une
D
césarienne
direction des efforts expulsifs de manière concomitante des
E
contractions utérines
• QUESTION 19015
( 134 )
4. L'enfant naît. Quelles sont les premières mesures à prendre ?

A évaluation du score d'APGAR
B mesure du périmètre crânien de l'enfant
C section du cordon ombilical
éviter l'hypothermie du nouveau-né en l'emmaillo tant et le plaçant
D
contre sa mére
E s'assurer de la liberté des voies respiratoires du nouveau-né
• QUESTION 19017
( 135 )
56
5. Comment calculez-vous le score d'Apgar ?

une fréquence cardiaque du nouveau-né inférieure à 100 bpm est notée 0
A le score d'APGAR est un score clinique
B il requiert l'évaluation de 5 Items, chacun noté de 1 à2
C il est calculé à la naissance, puis à 5 et à 10 minutes de vie
les items considérés sont la fréquence cardiaque, la respiration, la
D
coloration cutanée, le tonus et la réactivité
• COMMENTAIRE
Le score d'APGAR est un score cli nique calculé à 0, 5 et 10 minutes de vie qui est basé sur
l'évaluation de 5 items, chacun noté de 0 à 2 (note sur 10).
• QUESTION 19018
( 136 )
6. Dans quel délai devez-vous considérer que la délivrance doit s'effectuer normalement ?

A 10 min
B 20 min
C 30 min
D 45 min
E 60 min
• QUESTION 19019
( 137 )
7. La délivrance survient spontanément 20 minutes après la naissance. La patiente présente des saignements génitaux de
très faible abondance. Quelle va être votre prise en charge ?

organisation du transfert médicalisé de la mère et de l'enfant vers la
A
maternité la plus proche
B réalisation d'une révision utérine en urgence
pose d'une voie veineuse périphérique si celle-ci n'a pas encore été
C
posée
57
évaluation de la qualité de la rétraction utérine (globe utérin de
D
sécurité)
surveillance et quantification des saignements, idéalement à l'aide
E
d'une poche de recueil
• COMMENTAIRE
Le transfert de la mère et de l'enfant vers la maternité la plus proche est bien évidemment
indispensable et ce quel que soit le contexte et quel qu'ait été le déroulement de
l'accouchement à domicile. Il ne s'agit pas ici d'une hémorragie de la délivrance ; une
révision utérine n'est donc pas indiquée, d'autant qu'elle ne peut être réalisée sans
analgésie. Dans tous les cas, et même en l'absence de tout saignement et avec un bon globe
utérin, une surveillance maternelle clinique rapprochée avec évaluation de la qualité du
globe utérin et quantification des saignements est nécessaire.
• QUESTION 19020
( 138 )
8. Cinquante minutes après l'accouchement, vous êtes maintenant arrivés à la maternité. Alors que vous êtes en train
d'installer la patiente en salle de naissance, vous constatez une hémorragie d'origine endovaginale, brutale, de sang
rouge, de forte abondance et continue. Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer ?

A hémorragie de la délivrance
B placenta accreta
C atonie utérine
D rétention placentaire totale
E rétention placentaire partielle
• COMMENTAIRE
Il s'agit ici bien évidemment d'une hémorragie de la délivrance, probablement par atonie
utérine pouvant être due à une rétention placentaire partielle (délivrance incomplète et
rétention utérine d'un fragment de placenta et/ou de membranes]. Un placenta accreta ne doit
pas être évoqué ici car il se manifeste typiquement par une délivrance spontanée impossible
dans un contexte d'utérus cicatriciel (antécédent de césarienne] et par la survenue d'une
hémorragie de la délivrance cataclysmique au moment de délivrance artificielle.
• QUESTION 19021
( 139 )
9. Quelle va être votre prise en charge ?

A délivrance artificielle
B révision utérine
C perfusion intraveineuse d'ocytociques
D remplissage vasculaire
E pose d'une seconde voie veineuse de bon calibre
• COMMENTAIRE
58
La délivrance a déjà eu lieu, on ne réalise donc pas une délivrance artificielle mais une
révision utérine pour s'assurer de la vacuité utérine : mettez des gants stériles, appliquez
un produit désinfectant sur la vulve, empaumez le fond utérin avec la main gauche et rentrez
la main droite à l'intérieur de l'utérus (si vous êtes gaucher, c'est évidemment le
contraire) pour vous assurer de la bonne vacuité utérine et retirer un éventuel fragment
placentaire et/ou de membranes. Il s'agit du traitement étiologique indispensable ici et qui
doit être réalisé en urgence. On assurera ensuite la bonne rétraction utérine par une
perfusion d'ocytociques. La pose d'une seconde voie veineuse est justifiée ici du fait du
risque de choc hémorragique et de la nécessité d'accès vasculaire pour remplissage vasculaire
et éventuelle transfusion sanguine rapide.
• QUESTION 19022
( 140 )
10. Malgré cela, la rétraction utérine est incomplète et l'hémorragie persiste. Quels examens complémentaires réalisez-
vous ?

A évaluation rapide du taux d'hémoglobine par Hémocue®
B NFS
C bilan de coagulation
D bilan hépatique
D ionogramme sanguin
• COMMENTAIRE
L'Hémocue® permet une estimation extrêmement rapide du taux d'hémoglobine indispensable ici.
Le résultat sera ensuite confirmé par la NFS qui sera demandée en urgence.
• QUESTION 19023
( 141 )
11.Dans quel but prescrivez-vous ces examens ?

évaluation précise du taux d'hémoglobine en vue d'une éventuelle
A
transfusion sanguine
B recherche d'une coagulopathie associée
C recherche d'une thrombopénie
D recherche d'une cytolyse hépatique réactionnelle
E recherche d'une insuffisance rénale fonctionnelle
• QUESTION 19024
( 142 )

A perfusion intraveineuse de prostaglandines en urgence
B hystérectomie d'hémostase
C injection intraveineuse de vitamine K
transfusion de culots globulaires adaptée au taux d'hémoglobine et à
D
l'abondance des saignements
transfusion de plasma frais congelé et de facteurs de la coagulation en
E
complément systématique de la transfusion de culots globulaires
59
• COMMENTAIRE
La perfusion intraveineuse de prostaglandines est indispensable à ce stade de la prise en

charge (hémorragie de la délivrance résistante au traitement initial bien conduit).
Attention, tout retard dans la prise en charge d'une hémorragie de la délivrance est
préjudiciable au pronostic de la patiente et engage son pronostic vital. La prescription de
vitamine K n'est pas justifiée dans ce contexte. Une hémorragie de la délivrance engage le
pronostic vital par risque de choc hémorragique et de coagulopathie. la transfusion de culots
globulaires.est généralement nécessaire et s'accompagne de la transfusion de plasma frais
congelé et de facteurs de la coagulation pour prévenir la coagulopathie.
• QUESTION 19025
( 143 )
13. Dans le cas où l'hémorragie persisterait, quelles sont les options thérapeutiques que vous devez envisager à ce stade
de la prise en charge ?

A nouvelle perfusion intraveineuse de prostaglandines
B traitement par radio-embolisation des artères utérines
traitement chirurgical par ligature vasculaire des pédicules artériels
C
utérins
D hystérectomie d'hémostase
E injection intraveineuse de PPSB
• COMMENTAIRE
Il n'est pas justifié d'envisager une hystérectomie d'hémostase à ce stade de la prise en

charge. Celle-ci ne sera envisagée qu'en dernier recours après échec des traitements
conservateurs.
• QUESTION 19026
( 144 )
14. L'hémorragie est finalement contrôlée. Deux jours plus tard, la patiente présente une fièvre à 38,7°C. Elle se plaint de
douleurs abdomino-pelviennes associées à des pertes utérines séro-sanglantes. La palpation abdominale met en évidence
un utérus globuleux, mou et douloureux à la palpation. Il n'y a pas de défense. Il n'y a pas de signes fonctionnels urinaires
ni digestifs. Quel est votre diagnostic ?

A montée laiteuse
B accident thromboembolique veineux
C infection urinaire
D endométrite
E pelvipéritonite
• COMMENTAIRE
Attention, il s'agit ici d'une question à réponse unique. Dans ce contexte clinique, le
diagnostic à évoquer est celui d'une endométrite du post-partum. Le risque d'endométrite du
postpartum est augmenté ici par la survenue d'une hémorragie de la délivrance
• QUESTION 19027
( 145 )
60
15. Dans ce contexte, à quelles autres pathologies est exposée cette patiente?

augmentation du risque d'accident thromboembolique veineux justifiant
A
une anticoagulation préventive
B augmentation du risque d'accident thromboembolique artériel
C sepsis sévère
D pelvipèritonite
E aucune de toutes ces complications
• CAS
M. Joe VUL, 32 ans, et Mme Sandra NIAIDREDON, 27 ans, vont être pris en charge dans votre
centre d'AMP pour une infertilité du couple depuis 3 ans. Le bilan étiologique a mis en
évidence une oligoasthénotératospermie sévère avec une numération des spermatozoïdes < 1
M/mL. Chez Madame, le bilan ne retrouve pas d'anomalies particulières. Ses cycles sont
réguliers, de 28 Jours, et le bilan hormonal montre au 2" jour du cycle : FSH= 5.3 UI/L,
estradiolémie = 38 pg/ml, AMH : 6,2 pg/mL (N 2 -5). Le bilan pelvien montre un utérus normal
et une quinzaine de follicules antraux par ovaire.
• QUESTION 19028
( 146 )
1. Devant ce diagnostic d'oligoasthénotératospermie (OATS) sévère, quelles sont les réponses exactes ?

ce diagnostic doit absolument être confirmé par deux spermogrammes à un
A
mois d'intervalle
l'oligospermie correspond à une diminution du volume de l'éjaculat (<
B
1,5 mL)
la tératospermie correspond à une diminution des formes typiques des
C
spermatozoïdes
l'asthénospermie correspond à une diminution de la vitalité des
D
spermatozoïdes
une consultation génétique avec prescription d'un caryotype sanguin est
E
préconisée
• COMMENTAIRE
Ce diagnostic doit absolument être confirmé pardeux spermogrammes à au moins trois mois (et
non un) d'intervalle, ce qui correspond à la durée d'une spermatogenèse. C'est l'hypospermie
qui correspond à une diminution du volume de l'éjaculat (< 1,5 mL). La nécrospermie
correspond à une diminution de la vitalité des spermatozoïdes. Les anomalies chromosomiques
sont retrouvées dans 5 à 10 % des OATS sévères (anomalies de nombre ou de structurel. Dans
les OATS très sévères non obstructives, il sera aussi recherché une microdélétion du
chromosome Y.
• QUESTION 19029
( 147 )
2. Quelle(s) peu(ven)t être la (les) cause(s) d'oligoasthé notératospermie (OATS) chez un homme ?

A une translocation robertsonienne
B une volumineuse varicocèle
61
C un antécédent récent de grippe avec une forte fièvre
D un antécédent de cryptorchidie testiculaire bilatérale opérée à 9 ans
E une consommation excessive de toxiques comme le tabac
• COMMENTAIRE
En cas d'anomalies de structure des autosomes. Il existe un mécanisme d'appariement

chromosomique défectueux lors de la prophase de la méiose des spermatocytes. Induisant un
déficit de la spermatogenèse. Tous les toxiques et toute cause de chaleur excessive
augmentant la température des testicules peut être à l'origine d'une OATS. Une cryptorchidie.
surtout si elle est opérée après 2 ans, peut être associée à un syndrome de dysgénésie
gonadique. Le nombre de cellules germinales diminue de façon importante durant les deux
premières années de vie chez les enfants porteurs de cryptorchidie
• QUESTION 19030
( 148 )
3. Devant ce diagnostic d'oligoasthénotératospermie (OATS) sévère, que pouvez-vous proposer à ce couple ?

des cycles d'induction de l'ovulation chez Madame pour augmenter les
A
chances de grossesse en augmentant le nombre d'ovocytes ovulés
une prise en charge en Assistance Médicale à la Procréation (AMP) par
B
insémination Intra-utérine
le pronostic en AMP est très mauvais ; vous conseillez au couple une
C
prise en charge initiale par don de spermatozoïdes
le pronostic en AMP est très mauvais ; vous conseillez au couple de
D
prendre contact avec la maison de l'adoption
E vous orientez ce couple vers une prise en charge parFiV-ICSI
• COMMENTAIRE
L'étiologle de l'infertilité est masculine ; pas d'Indication de cycles d'Induction de

l'ovulation chez la femme, ni d'IAC car les anomalies du sperme sont trop sévères. L'ICSI
(IntraCytoplasmlc Sperm Injection) permet aux hommes ayant une OATS sévère ou certains types
d'azoospermie d'avoir des enfants. En effet, un seul spermatozoïde est nécessaire pour
féconder un ovocyte.
• QUESTION 19031
( 149 )
4. Vous proposez imposez au couple une prise en charge par FIV-ICSI .quell(s) est (sont) la ( les) proposition (s) juste (s) ?

cette technique impose de stimuler les ovaires en vue d'obtenir des
A
ovocytes matures
classiquement, en FIV, les ovocytes matures sont obtenus in vitro en
B les faisant maturer au laboratoire après ponction ovarienne d'ovocytes
Immatures
les ovocytes matures seront récupérés par ponction dans les ampoules
C
tubaires 36 heures après le déclenchement de l'ovulation
l'ICSI consiste à Injecter un spermatozoïde entier dans un ovocyte en
D
métaphase de la 2e méiose
62
les traitements visant à traiter l'Infertilité de ce couple seront pris
E
en charge à 100 % par l'assu rance maladie (ALD hors liste)
• COMMENTAIRE
Les ovocytes matures seront ponctionnés par vole vaginale écho guidée directement dans les
follicules ovariens dont la croissance aura été stimulée par des Injections de
gonadotrophines. Lorsqu'on emploie le terme « déclenchement » en FIV, cela signifie qu'on
Injecte de l'hCG qui va mimer le pic de LH ; ce pic entraînant une reprise la méiose jusqu'à
la métaphase de la 2éme méiose (condition nécessaire pour devenir un ovocyte mature apte à la
fécondation).
• QUESTION 19032
( 150 )
5. Concernant la réserve ovarienne de Madame :

A des règles régulières sont le témoin d'une bonne réserve ovarienne
le taux d'AMH associé au compte échographique des follicules antraux
B
donnent des informations quantitatives sur la réserve ovarienne
C cette patiente semble avoir une très bonne réserve ovarienne
cette patiente est à risque de faire un syndrome d'hyperstimulatlon
D
ovarienne
E la stimulation ovarienne pour la FIV va altérer la réserve ovarienne
• COMMENTAIRE
Les items A et E font partie des nombreuses idées reçues en gynécologie !
• QUESTION 19033
( 151 )
6. Avant de débuter une prise en charge en AMP par FIV-ICSI, de quel(s) risque(s) devez-vous informer ce couple ?

A risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne
B augmentation du risque de cancer du sein
C augmentation du risque d'avortement spontané précoce
augmentation minime mais statistiquement significative du risque de
D
leucémie de l'enfant
E risque de grossesse extra-utérine
• COMMENTAIRE
Aucune étude de cohorte n'a démontré une augmentation du risque de cancer après FIV. Le
risque de GEU est réel malgré un transfert embryonnaire échoguidé dans la cavité utérine. Il
peut survenir un reflux rétrograde de l'embryon dans la trompe après le transfert
embryonnaire
63
• QUESTION 19034
( 152 )
7. Vous abordez avec le couple en cours de consultation le nombre d'embryons qui seront transférés dans l'utérus de cette
patiente suite à la ponction ovocytaire et ta mise en fécondation :

l'idéal est de transférer deux embryons afin d'avoir une grossesse
A
gémellaire pour répondre au projet parental des couples
pour espérer avoir une grossesse gémellaire, il est préférable de
B
transférer trois embryons en raison du risque d'échec d'implantation
si les trois embryons transférés s'implantent, il est courant de
C réaliser une réduction embryonnaire en vue d'obtenir une grossesse
unique
devant l'âge Jeune de votre patiente, vous préconisez le transfert d'un
D
seul embryon
en cas d'embryons surnuméraires de bonne qualité, ceux-ci pourront être
E
congelés en vue d'un transfert ultérieur
• COMMENTAIRE
Les grossesses multiples sont à haut risque de morbidité obstétricale et néonatale, car à
haut risque de prématurité. En AMP, il faut privilégier au maximum l'obtention d'une
grossesse unique. Chez ce couple jeune, une première tentative de FIV-ICSI d'indication
masculine chez une femme jeune en bonne santé est une indication de transfert d'embryon
unique avec congélation des embryons surnuméraires.
• QUESTION 19035
( 153 )
8. La première tentative de FIV-ICSI a été programmée. Quinze jours après le transfert embryonnaire, Mme
NIAIDREDON consulte en urgence pour une douleur basi-thoracique droite brutale avec essoufflement. Depuis une
semaine, elle a mal au ventre et a pris du poids. Son abdomen est en effet très « tendu ». Quel{s) diagnostic(s) suspectez-
vous dans ce contexte ?

A grossesse extra-utérine rompue
B syndrome d'hyperstimulation ovarienne
C crise d'angoisse liée au stress de la FIV
D embolie pulmonaire
E hématome sous-capsulaire du foie
• COMMENTAIRE
Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne est la complication iatrogène principale de la FIV,

qui peut être à l'origine de complications potentiellement graves, avec en particulier un
risque de complications thrombo-emboliques veineuses et artérielles.
• QUESTION 19036
( 154 )
9. Quel(s) ètai(en)t les facteurs de risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne chez cette patiente ?
64
A âge < 30 ans
B durée d'infertilité
C indication masculine de fécondation in Vitro
D taux d'AMH élevé
E nombreux follicules antraux dans les ovaires
• QUESTION 19037
( 155 )
10. Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) du syndrome d'hyperstimulation ovarienne ?

A insuffisance rénale fonctionnelle
B accident thromboembolique veineux
C ascite
D épanchement pleural
E déshydratation
• COMMENTAIRE
Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne peut être très grave du fait d'une hypovolémie avec
création d'un 3éme secteur et une hypercoagulabilité. Les épanchements séreux sont la
conséquence d'une augmentation de la perméabilité capillaire. Le plus souvent, c'est de
l'ascite. Des épanchements pleuraux et péricardiques sont possibles. Dans les formes graves,
il existe un risque létal.
• QUESTION 19038
( 156 )
11. Quel(s) est (sont) le(s) mécanisme(s) du syndrome d'hyperstimulation ovarienne (HSO) ?

A l'HSO est une complication iatrogéne
l'HSO est une réaction allergique aux gonadotrophines utilisées pour la
B
stimulation ovarienne
le risque d'HSO augmente avec le nombre de follicules recrutés par la
C
stimulation ovarienne
D l'HSO est une complication rare de la fécondation in vitro
c'est le déclenchement par l'hCG exogène qui est à l'origine du HSO, en
E permettant la fabrication de substances vasoactives par les cellules de
la granulosa
• COMMENTAIRE
Une HSO nécessitant une hospitalisation pour surveillance et réhydratation concerne environ 1
% des FIV. Son incidence varie en fonction des protocoles des centres d'AMP et des mesures de
prévention primaire qui sont appliquées. Une FIV nécessite de stimuler pour ponctionner une
dizaine d'ovocytes matures. L'HSO est une complication iatrogéne, pas toujours facile à
prédire ni à prévenir.
65
• QUESTION 19039
( 157 )
12. Vous hospitalisez cette patiente pour son syndrome d'hyperstimulation ovarienne (HSO). Le test de gros sesse est
positif :

l'HSO. survenant pendant l'embryogenèse, augmente les risques de
malformation congénitale
A l'hCG endogène de la grossesse risque d'aggraver l'HSO
le risque d'HSO secondaire sera plus important en cas de de grossesse
B
gémellaire
l'HSO grave est une indication d'interruption thérapeutique de
C
grossesse
D l'HSO grave indique de prescrire une anticoagulation préventive
• COMMENTAIRE
L'HSO, initialement causée par l'injection de l'hCG du déclenchement sur des follicules trop
stimulés, peut être secondairement aggravée par une grossesse débutante (et encore plus si
elle est gémellaire! : en effet, à partir de l'implantation embryonnaire, le taux d'hCG
double toutes les a 8 heures et aggrave le tableau clinique. En pratique, les patientes nous
appellent quand elles sont inquiètes d'avoir le ventre qui « gonfle >> avec des douleurs
ovariennes vers le 10éme jour post-transfert.
• CAS
Mlle Alice BONNEHIFAICHO, 26 ans, vous consulte pour des douleurs pelviennes apparues ily a
quelques jours. Ses douleurs sont à type de pesanteur et se sont aggravées progressivement
mais restent d'intensité modérée. Elle n'a pas de troubles urinaires ou digestifs associés.
Elle est G2P0 avec deux antécédents d'IVG médicamenteuse et prend une contraception par
pilule œstroprogestative depuis quelques années. Son suivi gynécologique est régulier avec un
frottis sans particularité réalisé il y a un an. Ses dernières règles remontent à 10 jours.
Elle travaille comme animatrice dans un centre de loisirs. Elle fume un demi-paquet de
cigarettes par jour et n'a pas d'antécédents particuliers en dehors d'une chirurgie du genou
droit suite à un accident de ski il y a 3 ans.
• QUESTION 19040
( 158 )
13.Chez cette patiente, quelle(s) complication(s) pouvez vous craindre à distance de cet épisode ?

A récidive
B grossesse extra-utérine
C infertilité secondaire d'origine tubaire
D algies pelviennes chroniques
E appendicite
• COMMENTAIRE
Les complications à distance d'une infection génitale haute sont : - Une infertilité
d'origine tubaire à cause d'adhérences péritubo-ovariennes, d'un phimosis tubaire, d'un
hydrosalpinx ; - Augmentation du risque de survenue d'une grossesse extra-utérine ; - Algies
pelviennes chroniques ; - Récidives infectieuses.
66
• QUESTION 19041
( 159 )
14. La patiente vous demande comment elle peut savoir si elle pourra obtenir une grossesse après cet épisode. Que lui
répondez-vous ?

il n'existe aucun moyen de prédire une éventuelle infertilité
A
secondaire
le meilleur moyen de répondre à sa question est d'attendre l'obtention
B
d'une grossesse spontanée
vous indiquez la réalisation d'une échographie pel vienne à distance de
C
l'épisode infectieux
vous indiquez la réalisation d'une hystérosalpingographie après le
D
E vous indiquez la réalisation d'un spermogramme systématique
• QUESTION 19043
( 160 )
14.La patiente vous demande comment elle peut savoir si elle pourra obtenir une grossesse après cet épisode. Que lui
répondez-vous ?

il n'existe aucun moyen de prédire une éventuelle infertilité
A
secondaire
le meilleur moyen de répondre à sa question est d'attendre l'obtention
B
d'une grossesse spontanée
vous indiquez la réalisation d'une échographie pelvienne à distance de
C
l'épisode infectieux
vous indiquez la réalisation d'une hystérosalpingographie après le
D
E vous indiquez la réalisation d'un spermogramme systématique
• QUESTION 19044
( 161 )
15. De manière générale, quels sont les moyens de prévention des infections sexuellement transmissibles ?

A utilisation systématique de préservatifs
réalisation d'une PCR Chlamydiae systématique chez les femmes de moins
B
de 25 ans du fait des fréquents portages asymptomatiques
C vaccination anti-Chlamydiae à l'adolescence
D bilan IST lors du changement de partenaire
antibiothérapie préventive systématique en cas de rapports sexuels non
E
protégés
• COMMENTAIRE
Il n'existe pas de vaccination antiChlamydiae...
67
• CAS
Mme Laure AIDUBOIS vous est adressée par son médecin généraliste pour un frottis cervlco-
utérîn réalisé il y a deux mois de type ASCUS. Cette femme de 29 ans n'a pas d'enfants. Elle
a fait une interruption volontaire de grossesse par aspiration endoutérine. Elle ne fume pas
et travaille comme ingénieur aéronautique. Elle n'a pas d'antécédents médico-chirurgicaux
particuliers. Son suivi gynécologique est irrégulier.Elle utilise une contraception par
pilule œstroprogestative.Ses cycles sont réguliers et ses règles d'abondance normale.
L'examen gynécologique est normal avec en particulier un col d'aspect normal.
• QUESTION 19045
( 162 )
1. Que signifie le résultat de son frottis ?

ce résultat suggère la présence d'une lésion intraépithéliale de haut
A
grade
B ce résultat suggère la présence d'un cancer du col de l'utérus
C ce résultat signifie qu'il existe une infection à HPV
ce résultat signifie la présence de cellules atypiques dont la
D
signification ne peut être déterminée
E ce résultat suggère la présence d'anomalies de l'endocol
• COMMENTAIRE
ASCUS signifie « Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance ». Il s'agit donc de la

présence de cellules atypiques dont la signification ne peut être déterminée. Ce frottis est
en fait un frottis douteux avec une probabilité de col normal de plus de 80 %. La probabilité
de lésion intra-épithéliale est donc faible, inférieure à 20 % et le risque de cancer très
faible. La probabilité de lésion glandulaire est elle aussi très faible. Le frottis est un
examen de cytologie. Cela n'a rien à voir avec un test HPV qui recherche la présence de l'ADN
viral.
• QUESTION 19046
( 163 )
2. Quelle prise en charge proposez-vous à cette jeune femme ?

A contrôle du frottis cenvico-utérin 6 mois plus tard
B réalisation d'une colposcopie
C réalisation d'un test HPV
D réalisation d'une vaccination anti-HPV
E aucune, ce frottis ne doit pas Indiquer de prise en charge spécifique
• COMMENTAIRE
Depuis les recommandations INCA de 2016, un frottis ASCUS indique la réalisation d'un test HPV. La
répétition du frottis à 6 mois et la colposcopie d'emblée ne sont plus indiqués. Un test HPV négatif
a une excellente valeur prédictive négative (99 %) et signifie donc que la patiente n'a pas de
lésion intra-épithéliale du col de l'utérus ; la colposcopie est alors inutile. Si le test HPV est
positif, une colposcopie est indiquée pour savoir s'il existe une lésion intra-épithéliale. La
vaccination anti-HPV est proposée en prévention primaire chez les jeunes femmes de 11 à 14 ans et en
rattrapage jusqu'à la fin de la 19e année. Il n'y a aucune indication à proposer une vaccination à
cette patiente
68
• QUESTION 19047
( 164 )
3. comment interprétez-vous la normalité du col utérin à l'examen clinique ?

la normalité du col à l'examen permet d'affirmer qu'il n'y a pas de
A
lésion intra-épithéliale
une lésion Intra-épithéliale du col utérin n'est pas visible à l'examen
B
clinique seul
C une anomalie du col utérin évoquerait la présence d'un cancer invasif
cet examen clinique n'a pas été bien fait car le col n'est certainement
D
pas normal
la normalité du col ne permet pas d'éliminer ici la présence d'une
E
éventuelle lésion Intra-épithéllale
• COMMENTAIRE
Le frottis cervico-utérin permet de rechercher l'existence d'une lésion intra-épithéliale du

col de l'utérus qui est une lésion précancéreuse dont le traitement pourra éviter
l'apparition d'un cancer du col utérin. Les lésions intra-épithéliales du col de l'utérus
sont des anomalies de l'épithélium cervical qui ne sont pas visibles à l'examen à l'œil nu.
Il est donc impossible d'affirmer qu'il n'existe pas de lésion intra-épithéliale en faisant
un simple examen visuel du col utérin. Par contre, la visualisation d'une anomalie du col
utérin évoque l'existence d'un cancer invasif.
• QUESTION 19048
( 165 )
4. Vous avez fait un test HPV qui est positif et met en évidence la présence d'HPV16. La patiente est très inquiète de ce
résultat et se demande comment elle a pu attraper cette infection. Parmi les propositions sui vantes, lesquelles sont
exactes ?

la survenue d'une infection à HPV est extrêmement fréquente et banale,
A
le plus souvent transitoire et sans conséquence
la survenue d'une infection à HPV 16 signifie ici que la patiente a un
B risque extrêmement élevé de développer un jour un cancer du col de
l'utérus
C cette situation indique formellement la réalisation d'un bilan IST
Il est possible qu'elle ait contracté cette infection depuis de
D
nombreuses années
E la contamination se fait essentiellement par rapports sexuels
• COMMENTAIRE
L'infection à HPV est extrêmement fréquente et banale, le plus souvent transitoire et sans
conséquence pour la patiente. Même si elle est transmise sexuellement, de par son caractère
quasiment systématique, elle ne doit pas faire indiquer la réalisation d'un bilan d'IST
systématique.
• QUESTION 19049
( 166 )
5. Quelle sera votre prise en charge ?
69
A contrôle du frottis cervico-utérin un an plus tard
réalisation d'une colposcopie éventuellement complétée d'une biopsie
B
cervical
E réalisation d'une vaporisation laser du col utérin
• COMMENTAIRE
Un test HPV positif après un frottis ASCUS indique la réalisation d'une colposcopie. Un
traitement d'emblée n'est bien évidemment pas indiqué en l'absence de la mise en évidence
d'une lésion intra-épithéliale.
• QUESTION 19050
( 167 )
6. Vous finissez par diagnostiquer une lésion intraépithéliale de haut grade (CIN3) du col de l'utérus. Quelle est votre
prise en charge ?

A abstention thérapeutique
B simple contrôle du frottis cervico-utérin un an plus tard
E réalisation d'une vaccination anti-HPV
• COMMENTAIRE
Une lésion intra-épithéliale du col utérin indique classiquement la réalisation d'un

traitement (conisation). L'hystérectomie n'est absolument pas indiquée dans cette situation,
surtout qu'il s'agit ici d'une femme jeune sans enfants.
• QUESTION 19051
( 168 )
7. Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?

le fait que cette patiente ait eu une lésion intra-épithéliale de haut
A grade du col utérin l'expose à un risque plus important de développer
un cancer du col utérin (risque multiplié par 4)
cette patiente doit maintenant reprendre un suivi gynécologique
B
régulier avec la réalisation d'un frottis tous les 3 ans
C cette patiente doit bénéficier d'une mammographie de dépistage
cette patiente doit bénéficier d'une surveillance post-thérapeutique
D
rapprochée
E le risque de récidive de cette lésion est inférieur à 20 %
• COMMENTAIRE
70
Après une conisation pour une lésion intra-épithéliale du col utérin, une femme est exposée à
un risque de récidive de 5-15 % et à un risque accru de cancer. Ces patientes devront donc
bénéficier d'une surveillance post-thérapeutique adaptée et rapprochée. La réalisation d'un
frottis de dépistage tous les 3 ans n'est donc plus adaptée et n'est pas suffisante.
• QUESTION 19052
( 169 )
8. Mme AIDUBOIS part travailler en Chine et vous la perdez de vue pendant plusieurs années. Vous la revoyez pour des
métrorragies minimes apparues depuis plusieurs mois. Ces saignements sont de faible abondance et essentiellement
déclenchés par les rapports sexuels. Elle a maintenant 38 ans. Elle a une contraception par DIU au cuivre. Elle n'a pas eu
d'examen gynécologique depuis 5 ans. Son dernier frottis cervico-utérin a été réalisé il y a 5 ans et était normal. Quel(s)
diagnostic(s) devez-vous évoquer ici ?

A grossesse extra-utérine
B cancer du col de l'utérus
C cancer de l'endométre
D simple ectropion inflammatoire hémorragique
E ménorragies fonctionnelles
• COMMENTAIRE
Une GEU est possible chez une patiente porteuse d'un DIU. Néanmoins, le fait que la patiente
saigne depuis plusieurs mois n'est pas compatible avec ce diagnostic. Même si la cause la
plus fréquente de métrorragies post-coitales est ectropion inflammatoire hémorragique, le
cancer du col doit bien évidemment être évoqué devant des métrorragies post-coitales. Le
cancer de l'endométre est exceptionnel chez une femme de cet âge. Les ménorragies
fonctionnelles se traduisent par des règles abondantes en durée et en volume en l'absence de
toute lésion organique utérine.
• QUESTION 19053
( 170 )
9. L'examen clinique met en évidence une lésion cervicale d'aspect ulcéro-nécrotique et saignant au contact. Vous
évoquez un cancer du col de l'utérus. Comment confirmez-vous ce diagnostic ?

A réalisation d'un frottis cervico-utérin
B réalisation d'un test HPV
C réalisation d'une biopsie cervicale
D réalisation d'une échographie pelvienne
E réalisation d'une IRM pelvienne
• COMMENTAIRE
La confirmation du diagnostic de cancer repose systématiquement sur l'obtention d'un examen

histologique d'une biopsie de la lésion identifiée. Le frottis est un examen cytologique (et
non histologique) de dépistage qui s'adresse à des patientes asymptomatiques. Ce n'est pas un
test diagnostique. L'existence de symptômes ne relève plus du dépistage et impose la
réalisation d'un test diagnostique : l'analyse histologique d'une biopsie cervicale de la
lésion identifiée. Il faut garder à l'esprit qu'il existe des faux négatifs du frottis et
qu'on ne peut pas prendre le risque d'avoir un frottis normal chez une patiente présentant un
tableau clinique fortement évocateur de cancer du col. La réalisation d'un test HPV n'apporte
rien ici et n'est pas indiquée. Enfin, ni l'IRM ni l'échographie pelvienne ne permettent de
confirmer le diagnostic.
71
• QUESTION 19054
( 171 )
10. Vous diagnostiquez un cancer du col utérin. Quels sont les facteurs de risque de cancer du col de l'utérus que vous
retrouvez dans cette observation ?

A antécédent de lésion intra-épithéliale de haut grade du col de l'utérus
B contexte socio-économique élevé
C suivi gynécologique irrégulier
D absence de frottis normal dans les 3 dernières années
E nulliparité
• QUESTION 19055
( 172 )
11. Quel en est le type histologique le plus fréquent ?

A adénocarcinome
B carcinome épidermoi'de
C tumeur mixte
D carcinome à cellules claires
E aucune de ces propositions
• QUESTION 19056
( 173 )
12. Comment, dans un premier temps, allez-vous au mieux évaluer l'extension de cette tumeur ?

réalisation d'un toucher vaginal recherchant une atteinte des
A
paramètres
B réalisation d'un toucher rectal recherchant une atteinte des paramètres
C réalisation d'une TDM thoraco-abdominopelvienne
D réalisation d'une IRM pelvienne
E réalisation d'une TEP-TDM
• COMMENTAIRE
Le toucher vaginal est bien évidemment un temps essentiel de l'examen gynécologique chez une
patiente ayant un cancer du col mais il ne permet pas d'évaluer correctement une éventuelle
extension du cancer aux paramètres, qui nécessite la réalisation d'un toucher rectal. Les
deux examens d'imagerie indispensables pour l'évaluation initiale d'un cancer du col sont
l'IRM et la TEP-TDM. La TDM abdomino-pelvienne n'est d'aucune utilité dans cette indication.
• QUESTION 19057
( 174 )
13. Ce bilan est négatif, la tumeur mesure 4 sur 6 cm. Il existe un envahissement isolé du paramètre proximal droit.
Comment classez-vous cette tumeur selon la classification de la FIGO ?
72
A IA2
B IB1
C IIA
D IIB
E IVA
• QUESTION 19058
( 175 )
14. À quoi sert la TEP-TDM dans cette indication ?

A il permet de classer le cancer selon la classification de la FIGO
B il permet de mettre en évidence un éventuelle atteinte vésicale
il recherche l'existence de localisations secondaires, principalement
C
ganglionnaires
l'absence de ganglions fixants à la TEP-TDM permet d'affirmer l'absence
D
d'atteinte ganglionnaire
il recherche spécifiquement l'existence de métastases hépatiques,
E
fréquentes dans ce contexte
• COMMENTAIRE
La TEP-TDM est un examen important pour l'évaluation initiale du cancer du col. Il recherche
principalement la présence d'une atteinte ganglionnaire. Les autres localisations secondaires
(métastases d'organe) sont beaucoup plus rares dans le cancer du col. La mise en évidence de
ganglions atteints (hyperfixants) suffit généralement à affirmer l'atteinte ganglionnaire et
ne justifie donc pas d'un curage ganglionnaire qui a essentiellement un rôle de
stadification. Par contre, en cas d'absence de ganglions hyperfixants à la TEP-TDM, on
indiquera la réalisation d'un curage ganglionnaire (lombo-aortique pour les cancers avancés
et pelviens pour les plus petits). Ce curage permet de confirmer l'absence d'atteinte
ganglionnaire et d'éviter un faux négatif de la TEP-TDM.
• QUESTION 19059
( 176 )
15. Comment allez-vous évaluer l'existence d'une éventuelle atteinte ganglionnaire ?

B IRM pelvienne
C TEP-TDM
D curage ganglionnaire par abord cœlioscopique
E dosage plasmatique du SCC
• COMMENTAIRE
Le SCC est un marqueur utilisé dans le cancer du col de l'utérus. Il est parfois utilisé pour
le suivi et la surveillance post-thérapeutiques du cancer du col mais il n'a aucune capacité
diagnostique et ne permet en aucun cas de présager d'une extension ganglionnaire de la
maladie.
73
• CAS
Mlle Isabelle VEGET, 17 ans, vous consulte paniquée à votre cabinet. Elle ne connaît que vous
comme gynécologue, car vous êtes le gynécologue de sa mère. Elle a eu son premier rapport
sexuel qui était non protégé il y a une semaine au 12ème jour du cycle et par honte, n'en a
parlé à personne. Elle n'a aucun antécédent médico-chirurgical particulier.
• QUESTION 19060
( 177 )
2. Quelle est votre attitude face à ce risque de grossesse non désirée ?

vous la rassurez car il y a très peu de chances d'être enceinte lors du
A
premier rapport sexuel
B vous n'avez pas le droit de la prendre en charge car elle est mineure
vous devez informer au moins sa mère de sa venue en consultation car
C
elle est mineure
vous lui conseillez de protéger ses rapports jusqu'aux règles, date à
D
laquelle elle débutera une contraception
vous prescrivez un test de grossesse à faire dans une semaine en cas de
E
retard de règles
• COMMENTAIRE
Même si certaines adolescentes en sont malheureusement persuadées, le risque de grossesse

lors du premier rapport est le même que pour tout autre rapport sexuel. En application de
l'article L. 5134-1 du code de la santé publique, la jeune fille mineure n'a pas obligation
d'obtenir le consentement de ses parents pour la prescription, la délivrance ou
l'administration (prise de la pilule ou pose d'un stérilet) de contraceptifs. Dans chacune de
ces situations, les professionnels de santé sont tenus au secret médical.
• QUESTION 19061
( 178 )
3. Cette jeune fille n'a pas bénéficié d'une vaccination anti-HPV. Que préconisez-vous ?

il n'y a plus d'indication à vacciner contre l'HPV car elle n'est plus
A
vierge
il n'y a plus d'indication à vacciner contre l'HPV car elle a plus de
B
14 ans
il faudra obtenir l'autorisation parentale pour pouvoir vacciner cette
C
patiente mineure
vous ne la vaccinerez que si le frottis cervico-utérin est normal avec
D
un test HPV négatif
vous pouvez lui proposer une vaccination de rattrapage jusqu'à l'âge de
E
19 ans
• COMMENTAIRE
La vaccination anti-HPV est recommandée entre 11 et 14 ans. avec un rattrapage possible jusqu'à 19 ans
révolus. L'âge des premiers rapports n'entre pas en compte dans cette recommandation. Par contre, à la
différence de la contraception, la vaccination ne peut être réalisée sans l'autorisation parentale. Il
n'est bien évidemment pas indiqué de faire un quelconque examen avant de vacciner ; on en profite pour
rappeler que le premier frottis ne doit pas être réalisé avant 25 ans.
74
• QUESTION 19062
( 179 )
4. Elle vous rappelle 15 jours plus tard car elle est enceinte et souhaite bénéficier d'une interruption volontaire de
grossesse le plus vite possible ;

avant 7 semaines d'aménorrhée, une IVG médicamenteuse sera privilégiée
A
à la technique chirurgicale
B tout médecin est habilité à prescrire une IVG médicamenteuse
toutes les sages-femmes sont autorisées depuis 2016 à prescrire une IVG
C
médicamenteuse
la première consultation pour décider de la technique d'IVG doit
D
légalement être réalisée par un médecin
à ce terme précoce de grossesse, le délai de réflexion sera
E
obligatoirement de 7 jours
• COMMENTAIRE
La Mifépristone (Mifegyne®) peut maintenant être délivrée par les pharmacies d'officine. Sa
délivrance est strictement réglementée. Elle ne peut être délivrée qu'à des médecins ou à des
sages-femmes ayant signé au préalable une convention avec un établissement de santé, public
ou privé, réalisant des IVG. Le médecin doit justifier d'une expérience professionnelle
adaptée soit par une qualification universitaire en gynécologie obstétrique ou gynécologie
médicale, soit par une pratique régulière des IVG dans un établissement de santé, Les sages-
femmes ont le droit de réaliser la consultation médicale initiale pré-IVG (même avant IVG
chirurgicale) et de prendre en charge les IVG médicamenteuses dans les centres agréés ou hors
établissement jusqu'à 7 SA sous les mêmes conditions que les médecins (Loi n°2016-41 du 26
janvier 2016 - art. 127). Enfin, le délai de réflexion obligatoire de sept jours entre la
première et la deuxième visite médicale pour une IVG a été supprimé en 2015.
• QUESTION 19063
( 180 )
5. Concernant la législation française entourant l'IVG ;

les actes entourant les IVG sont pris en charge à 100 % par la Caisse
A
Primaire d'Assurance Maladie
B une IVG est possible en France jusqu'à 14 se maines de grossesse
une IVG est possible en France après 14 semaines de grossesse si la
C
femme se juge en détresse
chez une femme étrangère, une IVG ne sera prise en charge à 100 %
D quelle que soit sa situation administrative sur le territoire, que si
elle réside depuis plus de 3 mois en France
pour toute IVG, le praticien ou la sage-femme qui l'a pratiquée doit
E remplir un bulletin statistique d'IVG à envoyer à l'Agence Régionale de
Santé (ARS)
• COMMENTAIRE
En France, la limite légale pour pratiquer une IVG est 14 SA ou 12 semaines de grossesse. La
loi du 4 août 2014 pour l'égalité réelle entre les femmes et les hommes a supprimé la notion de
détresse des conditions de recours à l'IVG et étend le délit d'entrave à l'IVG à l'accès à
l'information sur l'IVG. Pour les patientes étrangères, depuis la loi du 04 Juillet 2001, le
justificatif de résidence en France de plus de 3 mois n'est plus nécessaire. Ces patientes ne
sont soumises à aucune condition de régularité de séjour.
75
• QUESTION 19064
( 181 )
6. Concernant l'IVG chez cette patiente mineure :

l'Idéal serait que ses parents l'émancipent afin qu'elle n'ait pas
A
d'autorisation parentale à obtenir
B l'autorisation d'un seul de ses parents suffit en vue d'une IVG
l'autorisation des deux parents est nécessaire pour ne pas engager la
C
responsabilité pénale du service pratiquant l'IVG
si une patiente mineure tient à garder le secret, elle doit signer une
D décharge lui permettant de consentir à ce que l'acte soit pratiqué sur
elle sans engager la responsabilité pénale du service pratiquant l'IVG
si une patiente mineure tient à garder le secret, elle peut se faire
accompagner dans sa démarche par la personne majeure de son choix,
E
cette dernière n'engagera pas sa responsabilité civile ou pénale en cas
de complications
• COMMENTAIRE
Pour pratiquer une IVG, les patientes mineures non émancipées doivent obtenir l'autorisation
d'un des 2 parents ou du représentant légal. En l'absence de consentement, ou si la mineure
veut garder le secret, elle a la possibilité de se « faire accompagner dans sa démarche par
la personne majeure de son choix » (Loi du 4 juillet 2001). Cette personne a un rôle
d'accompagnement et de soutien psychologique, sans que sa responsabilité civile ou pénale
soit engagée.
• QUESTION 19065
( 182 )
7. Concernant les IVG médicamenteuses ;

Il est possible pour les grossesses débutantes d'administrer du
A
Méthotrexate par voie IM afin de lyser la grossesse in situ
l'IVG médicamenteuse est la technique de choix avant 7 semaines
B
d'aménorrhée
C elle peut être réalisée en pratique jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée
elle consiste en la prise de Mifépristone, suivie 36 à 48 heures plus
D
tard de Misoprostol
il faut informer votre patiente qu'elle va avoir mal et qu'elle va
E
saigner de façon importante au moment de l'expulsion de l'œuf
• COMMENTAIRE
L'administration de MTX est le traitement de la GEU ; il n'est en aucun cas utilisable pour
une IVG.
• QUESTION 19067
( 183 )
8. Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) d'une iVG médica menteuse ?
76
A injection de gamma-globulines anti-D si la patiente est rhésus négatif
B consultation de contrôle obligatoire 2 à 3 semaines après l'IVG
C contraception à débuter dès les prochaines règles après l'IVG
prescrire une hystérosalpingographie à distance pour évaluer
D
d'éventuelles séquelles de l'IVG sur la cavité utérine et les trompes
E antibioprophylaxie systématique car risque d'endométrite
• COMMENTAIRE
La consultation de contrôle post-IVG n'est pas obligatoire. Après une IVG, pour une
efficacité optimale, la contraception est à débuter le lendemain.
• QUESTION 19068
( 184 )
9. Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) d'une IVG médicamenteuse ?

A hémorragie génitale
B perforation utérine
C échec avec persistance d'une grossesse évolutive
D endométrite compliquant une rétention throphoblastique
E immunisation fceto-maternelle anti-D
• COMMENTAIRE
La perforation utérine est une complication possible d'une IVG chirurgicale mais pas d'une
IVG médicamenteuse
• QUESTION 19069
( 185 )
10. Deux semaines après la prise de Mifépristone puis de Misoprostol, la patiente n'a présenté aucun saignement, mais
les signes sympathiques de grossesse ont nettement diminué. Quelles sont les propositions que vous retenez ici ?

A la grossesse est arrêtée, elle va se lyser spontanément
B il y a probablement un échec d'expulsion de la grossesse
C vous dosez le taux d'hCG plasmatique
D vous réalisez une échographie pelvienne
E elle finira d'expulser lors du retour de couches
• COMMENTAIRE
Après la prise de Misoprostol. la patiente doit être informée des effets qui sont peu
importants et de courte durée : douleurs abdominales au moment de l'expulsion de l'œuf et
saignements abondants au moment de l'expulsion dans les 2 à 4 heures suivant la prise.
L'absence de saigne ment signe un échec de l'IVG médicamenteuse avec une rétention de la
grossesse (évolutive ou non). Le dosage de l'hCG plasmatique ne sert à rien en cas de
grossesse clinique visible à l'échographie.
77
• QUESTION 19070
( 186 )
11. Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) d'une rétention intrautérine après IVG médicamenteuse ?

A hémorragie génitale
B endométrite aiguë
C transformation chorlocarcinomateuse du trophoblaste
D augmentation du risque d'adénocarcinome de l'endométre
E transformation métaplasique myomateuse
• COMMENTAIRE
Pour les réponses C, D et E ,sachez que quand le concepteur de cas clinique ne sait plus quoi
inventer, il met n'importe quoi comme items.... Quitte à vous surprendre et vous faire douter
car vous n'en avez jamais entendu parler (et pour cause !). Évitez donc de vous faire avoir
par des propositions « exotiques ».
• QUESTION 19071
( 187 )
12. Elle se présente sans vous appeler aux urgences gynécologiques en raison d'une douleur pelvienne de plus en plus
importante associée à des métrorragies et de la fièvre à 38,7 °C. L'examen clinique révèle une défense et la mobilisation
utérine est très douloureuse. Que suspectez-vous en priorité ?

A une grossesse extra-utérine
B une endométrite sur rétention intra-utérine de l'œuf
C une infection sexuellement transmissible à Chlamydiae Trachomatis
D une nécrobiose aseptique de la rétention
E une maladie gestationnelle trophoblastique
• QUESTION 19072
( 188 )
13. Le gynécologue de garde décide de réaliser une aspi ration endo-utérine avec curetage utérin associée à un
traitement antibiotique pendant deux semaines. Une contraception œstroprogestative à 20 pg d'éthinyl-estradiol est
débutée dés le lendemain de l'aspiration. Cinq mois après, elle revient vous voir en consultation car elle n'a pas ses règles
pendant la pause de 7 jours entre les plaquettes. Que pouvez-vous suspectez ?

A une nouvelle grossesse
B un adénome à prolactine
C une insuffisance ovarienne prématurée
D une synéchie utérine
E la pilule n'est pas assez dosée en éthinyl-œstradiol
• COMMENTAIRE
78
L'absence d'hémorragie de privation lors des cycles artificiels sous pilule œstro-
progestative doit faire évoquer, outre une grossesse, un problème endométrial avec une
anomalie de la prolifération endomètriale sous œstrogènes. Vu le contexte, le diagnostic de
synéchie utérine est très probable. Retenez qu'il ne faut jamais aspirer une rétention
trophoblastique infectée, ce geste expose à un risque important de synéchie utérine pouvant
compromettre gravement la fertilité de la patiente.
• CAS
Mme Martine OROSSO vous consulte pour son suivi gynécologique annuel. Elle est âgée de 57
ans. Elle a deux enfants âgés de 31 et 28 ans.Elle est ménopausée depuis l'âge de 52 ans et a
Interrompu II y a 2 ans un traitement hormonal de la ménopause. Elle n'a pas d'antécédents
médico-chirurgicaux particuliers. On note une appendicectomie dans l'enfance et une entorse
du genou droit II y a une dizaine d'années. Elle bénéficie d'un suivi gynécologique régulier.
Son dernier frottis a été réalisé il y a deux ans et était sans particularité. Sa
mammographie de dépistage date de 2 ans et était classée ACR2 de façon bilatérale.
• QUESTION 19073
( 189 )
1. Que faites-vous lors de cette consultation ?

A mesure de la pression artérielle
B examen gynécologique au spéculum et toucher vaginal
C frottis cervico-utérin de dépistage
D examen mammaire bilatéral
E palpation des aires ganglionnaires axlllaires
• COMMENTAIRE
L'examen clinique d'une visite de suivi gynécologique régulier doit être complet et comporte,
en plus de la mesure de la pression artérielle. un examen abdominal, un examen gynécologique
et un examen mammaire et ganglionnaire axillaire systématique. Le frottis de dépistage ne
doit être pratiqué que tous les trois ans et n'a donc pas de raison d'être réalisé ici.
• QUESTION 19074
( 190 )
2. L'examen gynécologique et mammaire est sans particularité. Elle souhaite que vous lui prescriviez une mammographie
de dépistage. Elle vous dit avoir reçu il y a deux mois une lettre d'invitation à faire une mammographie de dépistage. Que
faites-vous ?

A vous lui rédigez une ordonnance pour une mammographie bilatérale
vous lui dites que cet examen est inutile car son examen mammaire est
B
sans particularité et sa dernière mammographie était ACR2
vous lui dites que c'est encore trop tôt car la mammographie de
C
dépistage doit être réalisée tous les 3 ans
vous ne lui faites pas l'ordonnance et lui demandez de se rendre au
D
cabinet de radiologie avec la lettre d'invitation qu'elle a reçue
vous lui conseillez d'attendre de recevoir la prochaine lettre
E
d'invitation pour faire sa mammographie
• COMMENTAIRE
79
Le dépistage du cancer du sein repose sur la réalisation d'une mammographie bilatérale tous
les 2 ans entre 50 et 74 A ans. Le dépistage étant organisé, les patientes reçoivent une
lettre d'Invitation à leur domicile tous les deux ans pour pratiquer cet examen. Elle recevra
donc sa prochaine convocation dans 2 ans et ne peut donc pas attendre ce délai.
• QUESTION 19075
( 191 )
3. Parmi les propositions suivantes concernant le dépistage organisé, lesquelles sont exactes ?

le dépistage organisé repose sur la réalisation d'une mammographie
A
bilatérale de dépistage avec deux incidences par sein tous les 2 ans
le dépistage individuel est tout aussi efficace que le dépistage
B
organisé
C le dépistage organisé s'adresse aux femmes de 50 à 74 ans
les mammographies réalisées dans le cadre du dépistage organisé
bénéficient d'une double lecture radiologique permettant le diagnostic
D
de cancers pouvant ne pas avoir été identifiés lors de la première
lecture
avant de bénéficier du dépistage organisé, toutes les femmes doivent
E bénéficier d'une mammographie de dépistage tous les 2 ans à partir de
40 ans
• QUESTION 19076
( 192 )
4. La mammographie de dépistage met en évidence l'existence d'un foyer de microcalcifications de 8 mm du quadrant

supéro-externe du sein droit. Il n'y a pas d'image de distorsion ou d'opacité associée. Cette image est classée ACR4. Que
faites-vous ?

A vous indiquez la réalisation d'une exérèse chirurgicale de cette lésion
B vous prescrivez la réalisation d'une biopsie transcutanée échoguidée
C vous indiquez la réalisation d'une macrobiopsie au mammotome
D vous prescrivez une IRM mammaire
vous préconisez une simple surveillance avec contrôle radiologique dans
E
6 mois
• COMMENTAIRE
L'IRM mammaire n'est pas recommandée dans la prise en charge d'un carcinome canalaire in situ
(CCIS).
• QUESTION 19077
( 193 )
5. La macrobiopsie met en évidence l'existence d'un carcinome canalaire in situ (CCIS) de grade intermédiaire. Quelle va
être votre prise en charge initiale ?

vous préconisez une surveillance avec réévaluation radiologique dans 6
A
mois
vous indiquez la réalisation d'une mastectomie droite avec proposition
B
de reconstruction mammaire dans le même temps opératoire
80
C vous indiquez la réalisation d'une radiothérapie adjuvante
vous indiquez la réalisation de l'exérèse chirurgicale de cette lésion
D après repérage radiologique préopératoire avec prélèvement du ganglion
sentinelle axillaire dans le même temps opératoire
vous indiquez la réalisation de l'exérèse chirurgicale de cette lésion
E après repérage radiologique préopératoire sans prélèvement du ganglion
sentinelle
• COMMENTAIRE
Il n'est pas recommandé aujourd'hui de proposer une surveillance active comme alternative à
l'exérèse chirurgicale initiale, en dehors d'essais cliniques. L'exérèse chirurgicale de ce
foyer de carcinome canalaire in situ doit être réalisée. Elle impose un repérage
préopératoire car ce foyer de microcalcifications n'est pas palpable et ne pourra donc pas
être identifié pendant l'intervention en l'absence de repérage préalable. En cas de carcinome
canalaire in situ du sein, le prélèvement du ganglion sentinelle n'est pas indiqué compte
tenu du risque d'envahissement ganglionnaire extrêmement faible et de la morbidité du geste
chirurgical. Celui-ci n'est recommandé que dans les situations où il existe un risque
important de sous-estimer une lésion invasive, c'est-à-dire en cas de microcaclifications
étendues imposant une exérèse large (mastectomie) ou s'il existe une anomalie clinique
associée (masse palpable) ou une image de distorsion architecturale associée à l'imagerie.
Recommandations pour la prise en charge du car cinome canalaire in situ (CCIS) - INCA 2015.
Consultable sur www.e-cancer.fr
• QUESTION 19078
( 194 )
6.La patiente fait du 95B. Vous indiquez la réalisation d'une exérèse chirurgicale. Elle vous demande si on doit lui retirer
le sein. Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?

l'âge de la patiente est en faveur de la réalisation d'une mastectomie
A
d'emblée
les faibles dimensions du foyer de microcalcifications sont en faveur
B
d'un traitement chirurgical conservateur
le caractère unifocal de la lésion est en faveur d'un traitement
C
chirurgical conservateur
un traitement chirurgical conservateur est parfaite ment envisageable
D car le volume du sein combiné à la localisation de la lésion permet
d'envisager un résultat esthétique satisfaisant
une mastectomie pourrait être nécessaire après un traitement
chirurgical conservateur incomplet du fait de l'existence de marges non
E
saines et de l'impossibilité d'envisager un résultat esthétique
satisfaisant
• COMMENTAIRE
Dans cette situation, le type de chirurgie dépend de la faisabilité chirurgicale d'un

traitement conservateur du sein (étendue et nombre des lésions avec nécessité d'obtention de
marges saines). Il dépend également du choix de la patiente. L'âge de la patiente ne
constitue pas une indication de mastectomie.
• QUESTION 19079
( 195 )
81
7. Vous réalisez un traitement chirurgical conservateur en faisant l'exérèse de cette lésion après repérage radiologique
préopératoire. L'analyse histologique de la pièce opératoire confirme la présence d'un foyer de carcinome canalaire in
situ (CCIS) résiduel de 4 mm de grand axe sans Invasion. Les marges chirurgicales sont saines. Comment classez-vous
cette lésion ?

A T1N0MX
B TisN0Mx
C TisNxMx
D pTisN0Mx
E pTisNxMx
• COMMENTAIRE
Il ne peut pas s'agir d'un T1 qui correspond à un cancer invasif de moins de 2 cm dans sa
plus grande dimension. Il s'agit ici d'un Tis correspondant à une tumeur in situ. Parce que
nous avons les informations de l'analyse histologique de la pièce opératoire, nous classons
donc cette lésion en utilisant la classification pTNM et non la classification TNM qui
correspond à la classification préopératoire. En l'absence de son prélèvement chirurgical, le
statut ganglionnaire ne peut être évalué ici et sera donc classé Nx. Idem pour le statut
métastatique.
• QUESTION 19080
( 196 )
8. Quelle est votre démarche à ce stade de la prise en charge de cette lésion ?

vous discutez la prise en charge en réunion de comité
A
pluridisciplinaire (RCP)
vous indiquez une reprise chirurgicale à type de mastectomie droite
B
avec reconstruction mammaire immédiate
vous prescrivez un bilan d'extension associant un scanner thoraco-
C
abdomino-pelvien à une scintigraphie osseuse
D vous prescrivez une TEP-TDM
E vous indiquez la réalisation d'une enquête oncogénétique
• COMMENTAIRE
Même s'il ne s'agit pas ici d'un cancer du sein, la prise en charge doit être ici discutée et
validée en RCP. La prescription d'un bilan d'extension, quel qu'il soit, ce n'est pas
indiquée ici du fait de l'absence de risque de localisation secondaire. Enfin, cette
situation n'indique pas la réalisation d'un bilan d'extension.
• QUESTION 19081
( 197 )
9. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

aucun traitement adjuvant n'est indiqué, le traite ment chirurgical
A
étant suffisant Ici
B une radiothérapie mammaire adjuvante de 50 Gy est recommandée
une chimiothérapie adjuvante aurait été indiquée s'il s'agissait d'un
C
carcinome canalaire in situ (CCIS) de haut grade nucléaire
82
D une hormonothérapie adjuvante est recommandée
E une thérapie ciblée est indiquée en cas de lésion surexprimant HER2
• COMMENTAIRE
La prescription d'une chimiothérapie n'est justifiée que chez les patientes présentant un
cancer du sein avec un risque de métastases oc cultes, c'est-à-dire s'il existe des facteurs
de risque métastatique. De la même façon, il est impensable de prescrire une thérapie ciblée
dans cette situation, dans laquelle, d'ailleurs, la recherche d'une quelconque surexpression
de HER2 ne sera jamais réalisée.
• QUESTION 19082
( 198 )
10. Quelles seront les mesures à mettre en œuvre dans le suivi de cette patiente ?

retour à un suivi normal et au dépistage mammographique habituel avec
A
une mammographie de dépistage tous les 2 ans
B cette patiente n'est pas exposée à un risque accru de cancer du sein
C cette patiente est exposée à un risque de récidive
cette situation Impose la mise en place d'un suivi et d'une
D
surveillance régulière à la fois clinique et radiologique
E la surveillance radiologique reposera sur l'IRM mammaire
• COMMENTAIRE
Dans cette situation, même s'il reste faible, la patiente est exposée à un risque de récidive
et de cancer du sein imposant la mise en place d'un suivi et d'une surveillance régulière.
Celle-ci reposera sur l'examen clinique et l'imagerie. L'IRM n'est pas l'examen de référence
dans cette indication et le suivi repose toujours sur la mammographie.
• QUESTION 19083
( 199 )
11. La patiente s'interroge sur les conséquences de la prise d'un traitement hormonal de la ménopause. Quelle(s) est
(sont) la (les) proposition(s) exacte(s) parmi la liste ci-dessous ?

le THM augmente de façon statistiquement significative mais très
A
modérée ie risque de cancer du sein
le THM augmente de façon statistiquement significative et importante le
B
risque de cancer du sein
le THM augmente de façon statistiquement significative le risque de
C
décéder d'un cancer du sein
le THM n'augmente pas de façon statistiquement significative le risque
D
de décéder d'un cancer du sein
le THM est ici très probablement la cause de l'apparition de cette
E
lésion mammaire
• COMMENTAIRE
83
Même si le THM augmente de façon statistiquement significative le risque de cancer du sein,
cette augmentation est extrêmement modérée et il est impossible d'incriminer le THM comme
étant la cause de ce type de lésion.
• QUESTION 19084
( 200 )
12. Dans Le cas où la surveillance mettrait en évidence une récidive homolatérale d'un carcinome canalaire in situ, quelle
serait d'après vous la prise en charge recommandée ?

A réalisation d'un traitement chirurgical conservateur
B réalisation d'une chimiothérapie néoadjuvante
C réalisation d'un traitement chirurgical radical (mastectomie)
D réalisation d'une radiothérapie exclusive
E une reconstruction mammaire immédiate peut être proposée
• COMMENTAIRE
Une mastectomie est recommandée lors d'une récidive homolatérale d'un carcinome canalaire in
situ. Dans ce cas, une reconstruction mammaire immédiate peut être proposée.
• QUESTION 19085
( 201 )
13. Trois ans plus tard, vous mettez en évidence à l'examen clinique une lésion du sein gauche située au niveau du
quadrant inféro-externe. il existe une rétraction cutanée juste en regard de cette lésion. Les aires ganglionnaires sont
libres. La mammographie et l'échographie mammaire mettent en évidence une lésion de 18 mm classée ACR5. Parmi les
propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?

la présence d'une ride cutanée en regard d'une lésion mammaire est un
A
signe de cancer du sein
la classification ACR5 correspond à la présence d'anomalies
B
radiologiques évocatrices d'un cancer
la présence d'une anomalie ACR5 à l'imagerie signe la présence d'un
C cancer invasif et permet de se passer d'une biopsie transcutanée de la
lésion et de réaliser une exérèse chirurgicale de cette lésion d'emblée
cette situation impose la réalisation d'une micro biopsie échoguidée de
D
cette lésion
E vous indiquez la réalisation d'une IRM mammaire systématique
• COMMENTAIRE
Si une image ACR5 est fortement évocatrice d'un cancer du sein, elle ne suffit pas à faire le
diagnostic et une biopsie de la lésion reste indispensable pour permettre la mise en place
d'une prise en charge optimale. Il est aujourd'hui impensable d'opérer une patiente d'une
lésion du sein sans avoir de diagnostic histologique préalable.
• CAS
84
Mme Jessica TRISEY, 28 ans, G1Po, enceinte de 27 semaines d'aménorrhée (SA), est amenée par
les pompiers à la maternité pour des contractions utérines (CU) douloureuses. Cette patiente
est employée dans un cabinet de comptabilité.Elle n'a pas d'antécédent médico-chirurgical
particulier. Elle fume environ 15 cigarettes par jour. Son groupe sanguin est A positif. Ses
antécédents obstétricaux ont été marqués par une fausse couche spontanée à 9 SA prise en
charge par aspiration endo-utérine. Pour cette grossesse, bien que l'échographie de 12 SA ait
été normale, une amniocentèse a été réalisée pour un risque combiné > 1/250 avec un caryotype
fœtal à 46 XY. La deuxième échographie réalisée à 22 SA montrait des biométries fœtales
supérieures au 90e percentile, sans anomalie morphologique décelable. Cette patiente se
plaint de contractions utérines ressenties douloureuses.Les mouvements actifs fœtaux sont
perçus. La tension artérielle est à 120/70 mmHg, le pouls à 90/min et la température à 37,2
®C. La hauteur utérine est à 28 cm. Le toucher vaginal réalisé à l'entrée montre un col
centré, mi-long, ramolli, perméable à 2 doigts sur toute sa longueur, avec une présentation
céphallque mobile.
• QUESTION 19086
( 202 )
1. Vous évoquez le diagnostic de menace d'accouchement prématuré. Quels sont les facteurs de risque que vous retrouvez
chez cette patiente ?

A âge
B antécédent de fausse couche spontanée
C conditions socio-économiques de la patiente
D tabagisme maternel
E macrosomie fœtale
• COMMENTAIRE
Les facteurs de risque reconnus de MAP sont : • Antécédent(s) d'accouchements prématuré(s) ou

de fausset(s) couche(s) tardive (s) • Antécédents d'avortements provoqués ou spontanés • Âge
maternel < 18 ans ou > 35 ans • Travail pénible, longs trajets quotidiens • Enfants à charge
; mère célibataire • Grossesses rapprochées Bas niveau socio-économique Tabac, toxiques
• QUESTION 19087
( 203 )
2. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) à visée étiologique doivent être réalisé(s) dès son arrivée ?

A bandelette urinaire
B NFS
C électrocardiogramme
D enregistrement cardiotocographique
E mesure échographique des biométries fœtales
• COMMENTAIRE
La prise en charge d'une MAP impose la recherche d'une cause infectieuse et en particulier la
recherche d'une infection urinaire, première cause de MAP. Cela justifie la réalisation d'un
bilan infectieux avec NFS, CRP, prélèvement cervicovaginal, bandelette urinaire +/- ECBU.
Même si l'enregistrement cardiotocographique est bien évidemment indiqué, celui-ci n'apporte
aucune information quant à l'étiologie de la MAP.
85
• QUESTION 19088
( 204 )
3. Voici son tracé d'enregistrement cardiotocographique. Comment l'interprétez-vous ?

rythme cardiaque fœtal à 150 bpm
B absence d'anomalie du rythme cardiaque fœtal

C présence de ralentissements variables
D présence de 5 contractions par 10 minutes
E présence de 3 contractions par 10 minutes
• QUESTION 19089
( 205 )
4. Par quel(s) moyen(s) pouvez-vous confirmer ce diagnostic ?

A dosage de la fibronectinémie maternelle
B enregistrement cardiotocographique
C mesure échographique de la longueur cervicale
86
recherche de la fibronectine maternelle mesurée dans les sécrétions
D
vaginales
recherche de la fibronectine fœtale mesurée dans les sécrétions
E
vaginales
• COMMENTAIRE
La mesure échographique du col utérin par voie endovaginale permettra de confirmer le

diagnostic de MAP en mesurant un col raccouci (< 25 mm). La fibronectine foetale a une
excellente valeur prédictive négative si elle n'est pas présente dans les sécrétions
vaginales.
• QUESTION 19090
( 206 )
5. La longueur cervicale est mesurée à 17 mm. Quelle va être votre prise en charge initiale ?

A hospitalisation
B tocolyse
corticothérapie : Bélhaméthasone 12 mg en injection intra-musculaire, 2
C
doses à 24 heures d'intervalle
D injection intraveineuse de sulfate de magnésium
E surveillance materno-fœtale
• COMMENTAIRE
Avant 32 SA, l'injection IV maternelle de sulfate de magnésium immédiatement avant la

naissance a fait la preuve d'un meilleur pronostic neurologique pour le nouveau-né et est
donc prescrit dans ce but. Mais cette prescription n'est pas justifiée ici tant que la
naissance n'est pas imminente.
• QUESTION 19091
( 207 )
6. Parmi les traitements listés ci-dessous, quel est celui qui est le seul ayant l'autorisation de mise sur le marché et qui a
le moins de risque d'effets secondaires ?

A bêta-mimétiques
B inhibiteurs calciques per os
C oxytocine
D antagonistes de l'ocytocine
E AiNS
• COMMENTAIRE
L'oxytocine stimule les contractions utérines et est bien évidemment la dernière molé cule à administrer à une
patiente ayant une MAP. Dans les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF de Décembre 2016, il est
recommandé de ne pas utiliser la nicardipine et de ne plus prescrire des bêtamimétiques à visée tocolytique.
Le seul anti-calcique dont la prescription est possible est la nifédipine, mais n'a pas l'AMM
87
• QUESTION 19092
( 208 )
7. Pour quelle(s) raison(s) les bêta-mimétiques ne sontils plus beaucoup employés aujourd'hui ?

A risque d'hypokaliémie maternelle
B risque d'hyponatrèmie maternelle
C risque thrombotique
D risque de mauvaise tolérance cardiaque maternelle
E aucune, les bêta-mimétiques restent couramment employés aujourd'hui
• QUESTION 19093
( 209 )
8. Quelle est la durée habituelle du traitement tocolytique ?

A 12 heures
B 24 heures
C 48 heures
D 72 heures
E 1 semaine
• QUESTION 19094
( 210 )
9. Jusqu'à quel terme administre-t-on habituellement une corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale ?

A 28 SA
B 30SA
C 32SA
D 34 SA
E 37SA
• COMMENTAIRE
Le bénéfice de la corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale n'a pas été démontré

lorsque celle-ci est administrée après 34 SA révolus 134 SA + 6j).
• QUESTION 19095
( 211 )
10. Vous avez prescrit une corticothérapie maternelle (Béthaméthasone 12 mg en injection intramusculaire, 2 doses à 24
heures d'intervalle). Quels sont les bénèfices néonataux attendus de ce traitement ?

accélération de la maturation pulmonaire fœtale avec diminution du
A risque de syndrome de dé tresse respiratoire par stimulation de la
synthèse de surfactant
88
diminution du risque d'hémorragie intra-ventriculaire et de la
B
morbidité neurologique à long terme
C diminution du risque d'entérocolite ulcéronécrosante
D diminution de la mortalité néonatale
E diminution de la morbidité néonatale
• QUESTION 19096
( 212 )
11. Où allez-vous hospitaliser cette patiente ?

A dans n'importe quelle maternité
B dans une maternité de niveau 1
C dans une maternité de niveau 2
D dans une maternité de niveau 3
E dans une maternité d'un centre hospitalier universitaire
• COMMENTAIRE
Il existe 4 niveaux de soins : • Maternité de niveau 1 : présence d'une unité de soins de

courte durée pour des nouveau-nés présentant des pathologies sans gravité [Terme > 35 SA, et
poids > 2000 g]. • Maternité de niveau 2a : présence d'un service de néonatologie [Terme > 33
SA. et poids > 1600 g). • Maternité de niveau 2b : présence d'une unité de soins intensifs
[Terme > 32 SA et poids > 1600 g]. • Maternité de niveau 3 : présence d'une réanimation
néonatale, avec accueil des nouveaux-nés < 32 SA et/ou 1500 g et/ou pathologie grave.
• QUESTION 19097
( 213 )
12. La patiente n'est malheureusement pas soulagée par le traitement que vous avez mis en place et les contractions sont
devenues extrêmement douloureuses et rapprochées. Parmi les propositions sui vantes, lesquelles sont exactes ?

A vous craignez un échappement à la tocolyse et un accouchement imminent
B vous examinez la patiente à la recherche de modifications cervicales
vous refaites une échographie du col utérin à la recherche d'un
C
raccourcissement de la longueur cervicale
D vous augmentez les doses de la tocolyse
vous débutez l'administration intraveineuse de sulfate de magnésium
E
dans la crainte d'une naissance imminente
• COMMENTAIRE
Cette situation évoque un échappe ment à la tocolyse et fait craindre une naissance pré maturée
imminente. Il est donc justifié d'examiner la patiente en réalisant un toucher vaginal recherchant
des modifications cervicales signant la mise en travail. La réalisation d'une nouvelle mesure
échographique de la longueur cervicale n'apporte rien de plus dans cette situation. L'augmentation
de la dose de la tocolyse n'améliorera pas son efficacité. Ce qui pourrait éventuellement être
tenté serait le changement du tocolytique utilisé pour un autre type de tocolytique. Enfin, la
naissance étant potentiellement imminente, l'administration intraveineuse de sulfate de magnésium
est indiquée afin d'améliorer le pronostic neurologique néonatal.
89
• QUESTION 19098
( 214 )
13. La patiente accouche quelques heures plus tard d'une petite fille de 830 grammes. Celle-ci finit malheureusement par
décéder après 10 jours de réanimation néonatale des suites des complications d'une entérocolite ulcéronécrosante . Un
an plus tard, la patiente est à nouveau enceinte. Vous la voyez à 15 SA. Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est
(sont) la (les) complication(s) obstétricale(s) que vous devez craindre chez cette patiente ?

A prééclampsie
B accouchement prématuré
C diabète gestationnel
D immunisation sanguine fœto-maternelle
E retard de croissance intra-utérin
• COMMENTAIRE
Une immunisation sanguine fœtomaternelle est à craindre chez une patiente rhésus négatif,
après une première grossesse d'un fœtus rhésus positif en l'absence d'injection de gamma
globulines anti-D de prévention
• QUESTION 19099
( 215 )
14. Vous craignez la survenue d'un nouvel accouchement prématuré. Quelles sont les mesures préventives que vous
mettez en place pour éviter cette complication ?

A dépistage et traitement précoce des infections urinaires
B cerclage systématique à la fin du premier trimestre
C surveillance échographique de la longueur cervicale
D amélioration et adaptation des conditions de travail
E aucune car il n'existe aucune mesure préventive efficace de la MAP
• COMMENTAIRE
Un cerclage systématique à la fin du premier trimestre n'est justifié que chez une patiente
ayant au moins 3 antécédents d'accouchements prématurés ou de fausses couches tardives. La
surveillance échographique de la longueur cervicale est justifiée ici. La mise en évidence
d'un col court avant 24 SA sera une indication de cerclage chez une patiente ayant un ou deux
antécédents d'accouchements prématurés ou de fausse couche tardive.
• QUESTION 19100
( 216 )
15. Vous la revoyez à 23 SA et 2 jours pour son échographie du second trimestre de la grossesse. Elle va très bien et la
grossesse évolue normalement. L'échographie met en évidence un fœtus eutrophe. L'analyse morphologique fœtale est
sans particularité. Le placenta est antérieur, normalement inséré. La longueur cervicale est mesurée à 20 mm. Quelle va
être votre prise en charge ?

A prescription d'une tocolyse
B administration d'une corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale
C proposition de cerclage à visée préventive
90
D antibiothérapie à large spectre de principe
E injection intraveineuse de sulfate de magnésium
• COMMENTAIRE
il n'y a pas de contractions utérines et le col est ici raccourci de manière isolée, il n'y a
donc pas d'indication à une tocolyse. Enfin, il ne s'agit pas d'une situation faisant
craindre une naissance imminente et l'administration de sulfate de magnésium n'est donc pas
indiquée dans ce contexte.
• CAS
Vous suivez tous les mois pour une première grossesse d'évolution normale Mme Pamela PIN, 27
ans.Elle est à 28 semaines d'aménorrhée et n'a aucune plainte fonctionnelle. La bandelette
urinaire mensuelle réalisée au sein de votre cabinet de consultation met en évidence une
leucocyturie sans présence de nitrites.
• QUESTION 19101
( 217 )
1. Devant le résultat de cette bandelette urinaire montrant une leucocyturie isolée, quelle est la conduite à tenir ?

A elle n'a pas de valeur diagnostique en l'absence de nitrites
elle n'a pas de valeur diagnostique en l'absence de signes fonctionnels
B
urinaires
une leucocyturie isolée suffit pour poser le diagnostic de colonisation
C
urinaire gravidique (= bactériurie asymptomatique)
une leucocyturie isolée pendant la grossesse impose la prescription
D
d'un ECBU
une leucocyturie pendant la grossesse justifie la prescription d'une
E antibiothérapie probabiliste en attendant les résultats de
l'antibiogramme
• COMMENTAIRE
La bandelette urinaire (BU) est un examen de dépistage chez la femme enceinte sans facteurs
de risques d'infections urinaires avec une grande variabilité de sensibilité et de
spécificité selon les études. C'est surtout la valeur prédictive négative des BU associant
leucocytes et nitrites qui est élevée (entre 79 et 94 %1.
• QUESTION 19102
( 218 )
2. Quels sont les facteurs pouvant favoriser les infections urinaires pendant la grossesse ?

A compression directe de l'appareil urinaire par l'utérus
B augmentation de la fréquence des mictions
C modifications hormonales avec l'action myorelaxante de la progestérone
apparition d'un reflux-vésico-urétéral dû à l'étirement des uretères
D
par l'utérus gravide
E immunodépression physiologique pendant la grossesse
91
• COMMENTAIRE
La dextrorotation physiologique de l'utérus gravide explique la dilatation physiologique des

cavités pyélocalicielles prédominant à droite et l'augmentation de risque de pyélonéphrite
droite pendant la grossesse. La progestérone sécrétée pendant la grossesse a une action
myorelaxante, ce qui favorise la stase urétérale des urines et donc l'infection.
• QUESTION 19103
( 219 )
3. Concernant la colonisation urinaire gravidique, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A elle disparaîtra spontanément dans 20 à 40 % des cas
B il y a un risque élevé de complication en pyélo néphrite aiguë
si elle est asymptomatique, il n'y a pas lieu de traiter par
C
antibiotiques
D le traitement repose sur une hydratation avec cure d'hyperdiurèse
le diagnostic repose sur la présence d'une leucocyturie associée à des
E
nitrites sur la bandelette urinaire
• COMMENTAIRE
La bandelette urinaire est un examen de dépistage et absolument pas un examen diagnostique !

C'est l'ECBU qui est l'examen diagnostique de référence ! Contrairement à la colonisation
urinaire en dehors de la grossesse, la colonisation gravidique persiste en l'absence de
traitement et risque d'évoluer vers une pyélonéphrite aiguë dans 20 à 40 % des cas. Il faut
absolument la traiter par antibiotiques adaptés à l'antibiogramme
• QUESTION 19104
( 220 )
4. Concernant la colonisation urinaire gravidique (= bactériurie asymptomatique), quelle(s) est (sont) la (les)
proposition(s) exacte(s) ?

elle est définie par la présence combinée d'une leucocyturie et de
A
nitrites à la bandelette urinaire chez une femme asymptomatique
la présence d'une leucocyturie importante isolée suffit à poser le
B
diagnostic de colonisation urinaire gravidique
elle est définie par la présence d'une bactériurie microbienne > 10^5
C
UFC/mL chez une femme asymptomatique
elle est définie par la présence d'une bactériurie microbienne > 10^5
D
UFC/mL chez une femme asymptomatique
la présence d'une colonisation urinaire gravidique à streptocoque B >
E
10^5 UFC/mL est le témoin d'un portage vaginal associé
• COMMENTAIRE
Le diagnostic de colonisation urinaire gravidique repose sur l'ECBU et pas sur la bandelette
urinaire. Le seuil de bactériurie est volontairement plus élevé que pour le diagnostic de
cystite. Bien rechercher l'absence de signes fonctionnels associés !
92
• QUESTION 19105
( 221 )
5. Concernant le traitement de la colonisation urinaire gravidique (= bactériurie asymptomatique), quelle(s) est (sont) la
(les) proposition(s) exacte(s) ?

un traitement antibiotique sera systématique uniquement chez les femmes
A
ayant des facteurs de risques d'infections urinaires
un traitement antibiotique sera systématique chez toutes les femmes
B
enceintes
le traitement antibiotique sera probabiliste initialement dés la
C
positivité de la bandelette urinaire
le traitement antibiotique ne sera débuté qu'après la réception de
D
l'antibiogramme
le traitement antibiotique d'une colonisation urinaire gravidique évite
E
l'évolution en pyélonéphrite aiguë
• COMMENTAIRE
Le traitement antibiotique est recommandé chez toutes les femmes enceintes ayant une
bactériurie monomicrobienne > 10 ^5UFC/mL à l'ECBU (et pas à la BU) afin d'éviter l'évolution
vers une pyélonéphrite aiguë. Le traitement ne doit pas être probabiliste mais adapté à
l'antibiogramme
• QUESTION 19107
( 222 )
6.Quelle est la bactérie la plus fréquemment rencontrée dans la colonisation urinaire gravidique ?

A Klebsiella sp
B Proteus mirabilis
C Escherichia Coli
D Streptocoque B
E Staphylococcus saprophyticus
• COMMENTAIRE
L'épidémiologie de la colonisation bactérienne gravidique est similaire à celle des

infections urinaires chez la femme jeune en dehors de la grossesse ; E. Coli est le plus
fréquent devant les autres entérobactéries et Staphylococcus saprophyticus.
• QUESTION 19108
( 223 )
7. Il existe des antibiotiques pour lesquels on retrouve plus de 20 % de résistance de E.Coli. Quels sont-Ils ?

A amoxicilline
B amoxicilline-acide clavulanique
C nitrofurantoïne
D fosfomycine-trométanol
E triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX)
93
• COMMENTAIRE
Pour information : • Amoxicilline : 45 % de E. Coli résistants, amoxi cilline-acide

clavulanique : entre 25 et 35 % des souches résistantes, 23 % pour TMP - SMX. • Moins de 5 %
de résistance pour nitrofurantoïne. fosfomycine-trométanol et pivmécillinam. • Environ 5 %
d'E. Coli résistants pour les C3G, aztreonam et fluoroquinolones. Référence : Infections
urinaires au cours de la grossesse, Recommandations de bonne pratique. Société de Pathologie
Infectieuse de Langue Française, décembre 2015.
• QUESTION 19109
( 224 )
8.Quel(s) est (sont) l'(les) antibiotique(s) autorisé(s) à ce terme de la grossesse pour le traitement curatif de la
colonisation urinaire gravidique ?

A fosfomycine-trométanol
B nitrofurantoïne
C céphalosporines
D pivmécillinam
E amoxicilline
• QUESTION 19110
( 225 )
9. Quel(s) est (sont) l'(les) antécédent(s) qui impose(nt) de prescrire en première intention un ECBU mensuel plutôt
qu'une bandelette urinaire pour la surveillance de la grossesse ?

A diabète de type 1
B HTA essentielle
C antécédents de pyélonéphrite aiguë non gravidique
D antécédents de chirurgie d'un reflux véslco-urétéral
E sclérose en plaques avec mictions par autosondage
• COMMENTAIRE
Chez les femmes enceintes à haut risque d'infections urinaires gravidiques (uropathie, atcd
de cystites récidivantes, diabète), le dépistage de la colonisation urinaire gravidique sera
réalisé d'emblée par un ECBU au trimestre puis mensuel à partir du W mois (Recommandations
HAS 2007).
• QUESTION 19111
( 226 )
10. Quelle sera votre prise en charge en cas de colonisation urinaire gravidique avérée à E. Coli résistant à l'amoxicilline
mais sensible aux autres antibiotiques ?

A possibilité d'un traitement en prise unique par fosfomycine-trométanol
possibilité d'un traitement de 3 jours par céphalos porines de 3®
B
génération (céfixime)
C possibilité d'un traitement de 10 jours par de la nitrofuranto'i'ne
D possibilité d'un traitement de 7 jours par pivmécil linam
94
possibilité d'un traitement de 5 jours par amoxicillineacide
E
clavulanique
• COMMENTAIRE
La durée de traitement antibiotique recommandée pendant la grossesse est de 7 jours, sauf en

cas de prise unique de fosfomycinetrométanol. IL faudra surveiller par un ECBU 8 à 10 jours
après le traitement.
• QUESTION 19112
( 227 )
11. En cas de colonisation urinaire gravidique à streptocoque B, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A c'est le reflet d'une colonisation vaginale élevée à streptocoque B
le traitement antibiotique dans ce cas n'est pas systématique à cause
B
du risque élevé de recolonisation
cet antécédent impose de réaliser un prélèvement vaginal tous les mois
C
jusqu'à l'accouchement
cet antécédent impose de réaliser un ECBU tous les mois jusqu'à
D
l'accouchement
cet antécédent imposera de réaliser une prophylaxie antibiotique per-
E partum lorsque la patiente se mettra en travail ou en cas de rupture
prématurée des membranes
• QUESTION 19113
( 228 )
12. Quel(s) signe(s) clinique(s) serai(en)t évocateur de cystite aiguë ?

A brûlures mictionnelles
B pollakiurie
C température > 38°C
D impériosité mictionnelle
E hématurie
• COMMENTAIRE
La cystite est un diagnostic qui n'est possible qu'en l'absence de fièvre et de douleurs
lombaires.
• QUESTION 19114
( 229 )
13. Concernant la prise en charge de la cystite aiguë pendant la grossesse, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
exacte(s) ?
95
le traitement antibiotique doit être probabiliste, débuté sans attendre
A
les résultats de l'antibiogramme
le traitement antibiotique sera commencé après avoir eu les résultats
B
de l'antibiogramme
C un traitement en prise unique par fosfomycinetrométanol est possible
le traitement antibiotique sera adapté au bout de 48 heures de
D
traitement en fonction de l'antibiogramme
un ECBU de contrôle devra être réalisé 8 à 10 jours après la fin du
E
traitement
• COMMENTAIRE
Contrairement à la colonisation urinaire gravidique, le traitement de la cystite aiguë doit

être commencé sans attendre les résultats de l'antibiogramme, une fois que le diagnostic est
posé (leucocyturie + bactériurie significative >= 10^3 pour E. Coli et Staphylococcus
saprophyticus et >= 10^4 pour les autres bactéries). Il n'est pas recommandé de prescrire
comme traitement probabiliste de l'amoxicilline ou de l'amoxicllline-acide clavulanique en
raison du risque élevé de résistance bactérienne. Les antibiotiques recommandés en première
intention pour les 48 premières heures de traitement en attendant d'adapter le traitement à
l'antibiogramme sont : fosfomycine-trométanol en dose unique, pivmécillinam pendant 7 jours.
• QUESTION 19115
( 230 )
14. Votre patiente a préféré prendre de l'homéopathie plutôt que le traitement antibiotique prescrit pour traiter sa
colonisation urinaire. Elle vous consulte en urgence pour une douleur lombaire droite intense associée à une fièvre à
38,8°C accompagnée de frissons. Cette patiente est maintenant enceinte de 30 SA. L'examen clinique retrouve une
tension artérielle à 100/60 mmHg, un pouls à 98 min, un poids à 65 kg (+ 5 kg depuis le début de la grossesse). La fosse
lombaire droite est douloureuse à la palpation, sans irradiation vers les organes génitaux. La bandelette urinaire met en
évidence une leucocyturie massive et des nitrites positifs :

le traitement de cette pyèlonéphrite aiguë doit être débuté en urgence
A
avec une antibiothérapie probabiliste
le traitement probabiliste initial consiste en une injection IV par
B
jour d'une céphalosporine de 3éme génération (céfotoxime, ceftriaxone)
un obstacle (ex. : lithiase) sur les voies urinaires imposerait un
C drainage chirurgical ou interventionnel 48 heures après le début de
l'antibiothérapie
en cas de signes de gravité avec sepsis maternel, une bithérapie
D associant une céphalosporine de 3éme génération et un aminoside est
conseillée
la durée de traitement recommandée en cas de pyélonéphrite aiguë
E
pendant la grossesse est de 3 semaines
• COMMENTAIRE
En cas de pyélonéphrite aiguë, le traitement antibiotique doit être débuté en urgence avec
une C3G +/- aminoside si signes de gravité (ex : amikacine) et sera adapté au bout de 48
heures à l'antibiogramme pour une durée totale de 1014 jours.
• CAS
96
Mme Sarah CROCHET, 30 ans, consulte en urgence pour douleurs abdomino-pelviennes aiguës. Dans
ses antécédents, on note une appendicectomie non compliquée à l'âge de 16 ans et un épisode
de colique néphrétique il y a deux ans. Elle a une contraception par dispositif intra-utérin
au Lévonorgestrel depuis 2 ans et est en aménorrhée. Elle est G3P1 et a accouché il y deux
ans. Auparavant, elle avait fait deux fausses-couches spontanées précoces. lly a quelques
heures, elle a ressenti une douleur brutale en fosse iliaque droite. Cette douleur est
permanente avec des paroxysmes. Elle a des nausées, mais elle n'a pas vomi. La température
est à 37,5°C, le pouls à 90/min. La tension artérielle est à 105/60 mmHg. La palpation
abdominale trouve un léger météorisme. La palpation de la fosse iliaque droite réveille une
violente douleur avec une défense. Les fosses lombaires et les flancs sont libres. Le toucher
vaginal montre un petit utérus, douloureux à la mobilisation, et latéro-dévié à gauche. Vous
palpez une masse latéro-utérine droite extrêmement douloureuse. La bandelette urinaire est
négative, sans nitrites, ni leucocytes ni hématurie
• QUESTION 19116
( 231 )
1. Quel(s) diagnosttc(s) peu(ven)t être évoqué(s) devant ce tableau clinique ?

A occlusion intestinale sur bride
C torsion d'annexe
D salpingite aiguë
E nécrobiose aseptique d'un fibrome sous-séreux
• QUESTION 19117
( 232 )
2. Concernant la possibilité d'une grossesse extra-utérine(GEU), quelle(s) affirmation(s) suivante(s) est (sont) exacte(s) ?

le dispositif intra-utérin (DIU) au Lévonorgestrel entraîne plus de
A
risques de GEU que le DIU au cuivre
B Son antécédent d'appendicectomie à 16 ans augmente le risque de GEU
C ses antécédents de fausses couches augmentent le risque de GEU
l'aménorrhée induite par le DIU au Lévonorgestrel peut entraîner un
D
retard diagnostique en cas de GEU
à 30 ans, la GEU est le premier diagnostic qu'il faut éliminer en
E
urgence
• COMMENTAIRE
Toute douleur pelvienne aiguë chez une femme non ménopausée est une GEU jusqu'à preuve du
contraire. Méfiez-vous en pratique car les GEU sont parfois « vicieuses >> et peuvent induire
le clinicien en erreur. Il y a moins de risque de GEU avec un DIU au Lévonorgestrel plutôt
qu'avec un DIU au cuivre, mais le risque zéro n'existe pas... Un antécédent isolé
d'appendicite non compliquée n'augmente pas le risque de GEU, contrairement aux antécédents
de péritonite avec risque d'adhérences pelviennes.
• QUESTION 19118
( 233 )
3. Quel bilan paraclinique à visée étiologique de première intention prescrivez-vous ?
97
A NFS, plaquettes
B CRP
C HCG plasmatique quantitatif
D échographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale
E scanner abdomino-pelvien
• COMMENTAIRE
Le scanner est un « mauvais » examen pour explorer la sphère génitale. Il n'est jamais
prescrit en première intention et il est de peu d'Intérêt en gynécologie. Il pourra être
prescrit en seconde intention dans certains cas pour rechercher un diagnostic différentiel.
• QUESTION 19119
( 234 )
4.Concernant les examens paracliniques cités cidessus, quelle(s) affirmation(s) suivante(s) est (sont) exacte(s) ?

A la CRP est faussement élevée en cas de gros sesse
le scanner abdomino-pelvien est un bon examen pour le diagnostic de
B
salpingite
un taux d'hCG plasmatique à 900 Ul/L avec ab sence de sac gestationnel
C
intra-utérin impose de contrôler le taux dans un délai de 48 heures
en l'absence de tableau clinique de fausse couche évident, un taux
D d'hCG plasmatique à 9 000 Ul/L avec absence de sac gestationnel intra-
utérin pose le diagnostic de grossesse extra-utérine
en cas de suspicion de grossesse extra-utérine. Il faut, pour plus de
E
sensibilité, doser le taux de BhCG plutôt que l'hCG totale
• COMMENTAIRE
La VS est faussement élevée en cas de grossesse ; pas la CRP. L'examen clinique surtout et la
NFS, CRP sont des bons examens pour le diagnostic de salpingite. L'échographie pelvienne
permet de diagnostiquer les abcès tubo-ovariens. Le scanner apporte peu dans le bilan
étiologique des algies pelviennes d'origine gynécologique. Pendant longtemps, il a été dosé
la fraction β de l'hCG car les sous-unités α de l'hCG et de la LH sont très proches. Au XXI"
siècle, les tests sanguins de grossesse sont assez sensibles et dosent tout simplement l'hCG.
Quand vous dites que vous dosez « les bêta », c'est comme si vous parliez en ancien franc...
• QUESTION 19120
( 235 )
5. Si le test de grossesse est négatif, à quel diagnostic devez-vous penser en priorité ?

A nécrobiose aseptique de fibrome
B grossesse extra-utérine avec un « faux-négatif » du test de grossesse
C fausse couche spontanée
D torsion d'annexe
E salpingite aiguë
98
• COMMENTAIRE
Dans les diagnostics évoqués, seule la torsion d'annexe est une urgence chirurgicale. Ceux
qui ont répondu B ont l'esprit tordu ! Pensez simple avant de penser aux cas exceptionnels et
compliqués. Retenez que quand ça commence à être trop tiré par les cheveux, c'est que vous
être en train de vous tromper.
• QUESTION 19121
( 236 )
6. Chez cette patiente, devant une bandelette urinaire « négative », quelle(s) affirmation(s) est (sont) exacte(s) ?

II faut réaliser un ECBU systématique en cas d'al gies pelviennes
A
aiguës chez la femme
B la valeur prédictive négative de la bandelette urinaire est faible
C la valeur prédictive négative de la bandelette urlnaire est élevée
D vous éliminez a priori une étiologie urinaire
seul le scanner abdomino-pelvien pourra éliminer le diagnostic de
E
colique néphrétique
• COMMENTAIRE
Bien que largement prescrit, l'examen cytobactériologique urinaire n'est pas systématique et
ne sera réalisé qu'en cas de positivité de la BU ou de syndrome infectieux. Chez cette
patiente, l'absence de douleurs à la palpation des fosses lombaires avec une BU négative rend
peu probable une cause urinaire.
• QUESTION 19122
( 237 )
7. Une heure plus tard, la douleur est toujours aussi intense. résistante aux antalgiques usuels. Votre patiente est
prostrée en chien de fusil et ne se laisse pas examiner. L'échographie pelvienne réalisée difficilement du fait de la douleur
au passage de la sonde montre un ovaire droit augmenté de volume, hétérogène avec un kyste ovarien droit d'aspect
hétérogène de 5 x 7 cm et un épanchement modéré dans le cul-de-sac de Douglas. Elle est apyrétique. Le taux d'hCG
plasmatique est négatif. Le taux de globules blancs est à 10 G/L et la CRP est à 12. Quel est le diagnostic que vous devez
évoquer en priorité à ce stade ?

A hémorragie intra-kystique de l'ovaire droit
B rupture hémorragique d'un kyste ovarien
C nécrobiose d'un fibrome ovarien
D torsion d'annexe droite
E abcès tubo-ovarien droit avec péritonite
• COMMENTAIRE
La torsion d'annexe entraine une « douleur d'ischémie ». c'est-à-dire un des pires types de
douleurs qui existent. L'hémorragie intrakystique et la nécrobiose de fibrome peuvent être
douloureuses mais cèdent généralement aux antalgiques. L'énoncé vous décrit ce qu'on appelle
aux urgences « une patiente chirurgicale ». L'absence de syndrome infectieux élimine a priori
une péritonite.
99
• QUESTION 19123
( 238 )
8. En cas de torsion d'annexe, quelle serait votre conduite à tenir ?

IRM pelvienne en urgence pour rechercher des arguments en faveur d'une
A
origine bénigne ou ma ligne du kyste ovarien en pré-opératoire
laparotomie médiane sous-ombilicale en urgence, en raison du risque de
B
malignité du kyste ovarien
cœlioscopie diagnostique et opératoire en urgence idéalement dans les 6
C
heures après le début de la douleur
en cas de douleur durant plus de 6 heures, l'intervention perd son
D
caractère urgent car l'annexe est probablement nécrosée
le traitement devra être le plus conservateur possible après détorsion
E de l'annexe en laissant le kyste en place pour éviter une destruction
du parenchyme ovarien
• COMMENTAIRE
Une suspicion de torsion d'annexe est une urgence chirurgicale, au mieux dans les 6 heures
suivant le début des douleurs. Chez une femme jeune, l'annexectomie doit être exceptionnelle
: après détorsion, il est réalisé une toilette péritonéale au sérum physiologique chaud afin
de favoriser un retour de la circulation sanguine. Pour éviter une récidive, il faudra
réaliser une kystectomie intra-péritonéale, même s'il y a en effet un risque de diminution de
la réserve ovarienne sur l'ovaire opéré par lésion du parenchyme ovarien.
• QUESTION 19124
( 239 )
9. Que pensez-vous de l'éventualité d'une torsion d'annexe chez une femme porteuse d'un dispositif intrautérin au
Lévonorgestrel (LNG) ?

A le DIU au LNG empêche habituellement la formation de kystes ovariens
la pilule cestroprogestative diminue les risques de kyste ovarien
B
organique
l'aménorrhée habituellement décrite avec un DIU au LNG permet de
C
diminuer le risque de torsion ovarienne
une torsion d'annexe est possible chez toutes les femmes,
D
indépendamment de leur contraception
un antécédent de torsion d'annexe contre-indique la pose ultérieure
E
d'un DIU
• COMMENTAIRE
Avec les QCM, on peut vraiment poser n'importe quoi avec des items tellement aberrants qu'ils
peuvent vous faire douter ! Fiez-vous à votre instinct et votre logique et ne vous laissez
pas déstabiliser ! La pilule oestroprogestative diminuera le risque de développer des kystes
fonctionnels lutéaux (et encore, pas toujours), mais ne pourra rien contre les kystes
organiques, indépendants du fonctionnement ovarien.
• QUESTION 19125
( 240 )
100
10. Le traitement de Mme CROCHET a pu être conservateur avec une annexe qui a pu être conservée et l'examen
anatomopathologique du kyste a mis en évidence un kyste dermoïde de l'ovaire. Six mois plus tard, elle vous contacte car
elle est enceinte et une douleur en fosse iliaque droite lui fait craindre une récidive de torsion d'annexe. Ses cycles sont
très irréguliers, entre 50 et 60 jours. Son taux plasmatique d'hCG est à 360 Ul/L. Elle n'a pas présenté de métrorragies.
Mis à part un tiraillement ressenti à droite, il n'y a pas de défense, le reste de l'examen est sans particularité.
L'échographie montre un utérus vide avec un endomètre épais compatible avec une grossesse. Quelle est votre attitude ?

devant son antécédent de torsion, vous l'hospitalisez Jusqu'à
A
l'apparition du sac gestationnel intrautérin
devant son antécédent de torsion et l'augmentation de taille rapide de
B l'utérus gravide, vous préconisez une surveillance en hospitalisation à
domicile pendant tout le premier trimestre de grossesse
en cas de douleur en fosse iliaque droite, vous devez suivre la bonne
C cinétique du taux d'hCG jusqu'à l'apparition d'un sac gestationnel
intra-utérin
devant son antécédent de torsion, sa grossesse sera considérée à haut
D
risque obstétrical
une nouvelle grossesse était à déconseiller suite à la cœlioscopie
E
réalisée pour détorsion de l'annexe
• COMMENTAIRE
Mêmes commentaires que la QRM précédente... Ne vous faites pas « avoir » par des conduites à
tenir proposées délirantes (item A, B. D, E). Remettez-vous en situation à l'hôpital et
faites jouer votre « sens clinique » (pour ceux qui sont allés en stage plutôt que d'aller
bachoter !).
• QUESTION 19126
( 241 )
11. La semaine suivante, vous la revoyez en échographie. Vous confirmez l'existence d'une grossesse intrautérine
évolutive d'environ 5 SA + 5 jours. En revanche, vous observez au niveau de l'ovaire droit un kyste ovarien de 3 cm,
anéchogène, avec une paroi épaisse vascularisée en couronne par le doppler couleur. Quelle est votre attitude ?

devant le risque de récidive de torsion d'annexe, vous préconisez une
A
interruption de grossesse
B
kystectomie par cœlioscopie au 1ér trimestre de grossesse
C
kystectomie par cœlioscopie au 2éme trimestre de grossesse
101
les caractères échographiques du kyste vous font évoquer le diagnostic
D
de corps jaune de grossesse
les caractères échographiques du kyste vous font évoquer le diagnostic
E
de récidive de kyste dermoïde
• COMMENTAIRE
Mêmes commentaires que la QRM précédente... Ne vous faites pas « avoir >> par des conduites à
tenir proposées délirantes (item A). Le corps jaune issu de l'ovulation est très important
pour le maintien de la grossesse au 1ér trimestre : c'est lui qui sécrète la progestérone
indispensable à la nidation. en attendant que le placenta prenne le relais au 2éme trimestre.
Limage échographique est typique. Le kyste dermoïde, constitué de dérivés mésenchymateux type
graisse, poils, n'est pas anéchogène. Si vous réalisiez une kystectomie d'un corps jaune au
1®' trimestre, la patiente aurait un risque très élevé de faire une fausse couche. On n'opère
jamais un corps jaune kystique de grossesse, en plus asymptomatique, ni au 1ér ni au 2éme
trimestre.
• QUESTION 19127
( 242 )
12. Quel(s) éléments(s) serai(en)t plutôt rassurant(s) et en faveur de la bénignité de ce kyste ovarien ?

A absence de cloison intra-kystique
B absence de végétations
C contenu anéchogène
D taux de CA 125 bas
E pas d'autres localisations à l'IRM pelvienne
• COMMENTAIRE
Toutes les femmes enceintes qui ont ovulé ont un corps jaune (ce qui exclut - pour les
tatillons qui nous lisent - les grossesses après don d'ovocytes, transfert d'embryons
congelés sur un endomètre préparé avec un traitement hormonal...).
• QUESTION 19128
( 243 )
102
13. Quelle est votre attitude devant ce kyste ?

A pilule oestroprogestative pendant 3 mois
B macroprogestatif en continu pendant 3 mois
C kystectomie par cœlioscopie en post-partum
D abstention thérapeutique
fixation des annexes sous cœlioscopie pour éviter une récidive de
E
torsion
• COMMENTAIRE
Pour ceux qui ont répondu A ou B, hum hum, elle est enceinte... Et même si elle n'était pas
enceinte, il est démontré qu'une pilule ne sert à rien pour faire régresser un kyste
fonctionnel de l'ovaire, qui disparaîtra tout seul !
• CAS
Mme Kim AIMEMESUIVE est âgée de 36 ans. Elle n'a pas d'antécédents médico-chirurgicaux
particuliers. Elle est mère de deux enfants qui sont maintenant âgés de 12 et 8 ans. Elle
prend une contraception oestroprogestative orale qu'elle tolère particulièrement bien. Elle a
arrêté de fumer il y a un peu plus de 10 ans. C'est une femme sportive qui est très prise par
son métier d'architecte. Dans les antécédents familiaux, vous notez un antécédent de cancer
du sein chez sa mère à l'âge de 42 ans dont elle est décédée huit ans plus tard ainsi qu'un
antécédent de cancer de l'ovaire chez sa grand mère maternelle à l'âge de 62 ans. Elle vous
consulte parce qu'elle a remarqué l'apparition d'une petite boule au niveau du sein droit.
Cela fait maintenant plus de 3 mois que cette « boule » est apparue mais elle avoue ne pas
avoir pris le temps de venir vous voir plus tôt. L'examen clinique met en évidence une tumeur
indurée de 15 mm siégeant dans le quadrant supéro-externe du sein droit. L'inspection est
sans particularité. La palpation du sein controlatéral est sans particularité. Les aires
ganglionnaires sont libres. Le reste de l'examen gynécologique est sans particularité. La
patiente fait du 90B.
• QUESTION 19129
( 244 )
1. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez vous en première intention ?

A mammographie bilatérale
B échographie mammaire
C IRM mammaire
D TEP-TDM
E dosage du CA 15.3
• COMMENTAIRE
Le bilan standard d'imagerie d'une masse du sein repose sur la mammographie couplée à une
échographie. Il n'y a pas d'indication à faire une IRM à ce stade de la prise en charge et
encore moins à faire une TEP-TDM. Enfin, les marqueurs tumoraux n'ont aucun intérêt dans le
cancer du sein et ne doivent pas être prescrits.
• QUESTION 19130
( 245 )
103
2. Quels sont les facteurs de risque de cancer du sein démontrés que vous retrouvez dans cette observation ?

A âge
B niveau socio-économique élevé
C tabagisme
D antécédents familiaux
E aucun
Elle a que 36 ans
• COMMENTAIRE
Le tabagisme n'est pas un facteur de risque démontré de cancer du sein. Les antécédents
familiaux de cancer du sein chez la mère et de cancer de l'ovaire chez la grand-mère
maternelle font craindre un terrain familial.
• QUESTION 19131
( 246 )
3. La mammographie que vous lui avez prescrite met en évidence une opacité isolée de 12 mm de diamètre située dans le
quadrant supéro-externe du sein droit classée ACR 4. L'échographie mammaire confirme ce résultat. Quel est le type
histologique le plus souvent rencontré ?

A adénocarcinome canalaire infiltrant
B adénocarcinome lobulaire infiltrant
C adénocarcinome mucineux
D adénocarcinome papiliaire
E adénocarcinome tubuieux
• QUESTION 19132
( 247 )

A cytoponction de la tumeur sous guidage échographique
B microbiopsies percutanées de la tumeur sous guidage échographique
C macrobiopsies percutanées sous guidage stéréo taxique
D analyse cytologique du prélèvement réalisé
E analyse histologique du prélèvement réalisé
• COMMENTAIRE
La cytoponction n'est pas indiquée ici. Il s'agit d'un examen cytologique qui n'a pas de
valeur diagnostique suffisante : le diagnostic repose d'une l'analyse histologique d'une
biopsie percutanée de la lésion. La prise en charge diagnostique d'une masse palpable ou
identifiable en échographie repose sur la réalisation d'une biopsie percutanée de type
microbiopsie échoguidée. La macrobiopsie guidée par stéréotaxie est indiquée pour les lésions
non palpables et non visibles en échographie comme les foyers de microcalcifications.
• QUESTION 19133
( 248 )
104
5. Vous diagnostiquez un carcinome lobulaire infiltrant du sein droit. Quelles autres mesures mettez-vous en place ?

A IRM mammaire
C enquête oncogénétique
D arrêt de la contraception œstroprogestative
E dosage du CA 15.3
Enquête oncogénétique = ATCDs chez la mère

Contraception OP : FDR
• COMMENTAIRE
Le carcinome mammaire de type Iobulaire infiltrant se caractérise par un risque de lésions

multifocales et/ou controlatérales pouvant ne pas avoir été identifiées à la mammographie et
font donc indiquer la réalisation d'une IRM mammaire en complément de l'imagerie mammaire
initiale. L'enquête oncogénétique est indiquée ici par l'existence dans la famille d'un
antécédent de cancer de l'ovaire mais aussi par la survenue d'un cancer du sein avant 40 ans.
Il y a donc ici deux raisons d'envisager la possibilité d'une mutation familiale de type
BRCAl ou 2. Attention, le seul antécédent de cancer du sein chez la mère de cette patiente ne
suffit pas à évoquer un terrain familial. Attention, la contraception hormonale quelle
qu'elle soit est formellement et définitivement contre-indiquée chez une patiente ayant un
cancer hormonodépendant comme le cancer du sein. Enfin, encore une fois, les marqueurs
tumoraux ne sont d'aucun intérêt dans le cancer du sein.
• QUESTION 19134
( 249 )
6. Pourquoi indiquez-vous la réalisation d'une IRM mammaire dans ce cas précis ?

l'IRM est indiquée car il existe une discordance entre la clinique et
les examens radiologiques réalisés.
l'iRM est indiquée par le fait qu'il s'agisse d'un adénocarcinome
A
Iobulaire et non canalaire
B l'IRM est indiquée par le jeune âge de la patiente
l'IRM recherche une autre localisation tumorale qui n'aurait par été
D
identifiée par l'imagerie mammaire conventionnelle
E aucun de ces arguments n'est valable et l'IRM n'est pas indiquée ici
• COMMENTAIRE
Le carcinome mammaire de type lobulaire infiltrant se caractérise par un risque de lésions

multifocales et/ou controlatérales pouvant ne pas avoir été identifiées à la mammographie et
font donc indiquer la réalisation d'une IRM mammaire en complément de l'imagerie mammaire
initiale. L'autre raison pouvant faire indiquer la réalisation d'une IRM mammaire ici est le
fait qu'il s'agit d'un cancer chez une femme de moins de 40 ans. Il n'y a ici aucune
discordance entre la clinique et les examens radiologiques réalisés.
• QUESTION 19135
( 250 )
8. De manière générale, quels sont les avantages de la technique du ganglion sentinelle par rapport à un curage axillaire
?

A diminue la morbidité postopératoire
105
B diminue le risque de lymphœdème postopératoire du membre supérieur
C supprime le risque de lymphœdème postopératoire du membre supérieur
D supprime le risque de lymphocèle postopératoire du creux axillaire
E permet la réalisation d'une ultrastadification ganglionnaire
• COMMENTAIRE
Par rapport au curage axillaire, la technique du ganglion sentinelle permet de diminuer la

morbidité postopératoire en réduisant le risque de lymphœdème du membre supérieur et de
lymphocèle du creux axillaire mais sans le supprimer. De plus, le ganglion sentinelle permet
la réalisation d'une ultrastadification ganglionnaire, c'est-à-dire une analyse histologique
plus fine des ganglions qui est rendue possible par le fait qu'il y a moins de ganglions à
analyser. L'examen anatomopathologique va consister d'une part à la réalisation de coupes
sériées (on va « saucissonner » le ganglion en de multiples coupes) puis d'autre part à une
analyse immunohistochimique. Ces techniques permettent de mettre en évidence un envahissement
ganglionnaire axillaire de petite taille dont il a été démontré la valeur pronostique
péjorative (par rapport à une absence totale d'envahissement ganglionnaire) qui peut ne pas
être détecté par une analyse anatomo pathologique standard.
• QUESTION 19136
( 251 )
9. L'analyse anatomopathologique définitive conclut à un adénocarcinome lobulaire infiltrant de 13 mm de grand axe de

grade 3. Les marges sont saines. On note la présence d'emboles tumoraux. Les récepteurs hormonaux aux œstrogènes et
à la progestérone sont positifs à 80 % et 40 %, respectivement. Le Ki67 est à 78 % et il existe une surexpression d'HER2.
Enfin, l'analyse du ganglion sentinelle prélevé met en évidence une micro métastase. Vous avez réalisé un bilan
d'extension avec une scintigraphie osseuse, une TDM thoraco-abdomino-pelvienne et une IRM cérébrale qui sont sans
particularité. Comment classez-vous cette tumeur selon la classification pTNM ?

A pT1bN0(i+)M0
B pT1bN1MicMO
C pT1cN1MicMO
D pT2N0(i+)M0
E pT2N1M0
• QUESTION 19137
( 252 )
10. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic que vous identifiez chez cette patiente ?

A âge
B tumeur proliférante
C grade histopronostique
D atteinte ganglionnaire
E emboles vasculaires péritumoraux
• COMMENTAIRE
Le Ki67 > 30 % signe la nature proliférante de ce cancer.
106
• QUESTION 19138
( 253 )
11. Vous discutez de la prise en charge postopératoire de la patiente en RCP. Quelles vont être vos propositions
thérapeutiques ?

A chimiothérapie néoadjuvante
B chimiothérapie adjuvante
C radiothérapie externe
D hormonothérapie
E thérapie ciblée (Trastuzumab)
• COMMENTAIRE
La chimiothérapie est indiquée ici par la présence de nombreux facteurs de mauvais pronostic
faisant craindre l'évolution métastatique. La chimiothérapie néoadjuvante n'a aucune raison
d'être indiquée ici. Elle correspond à la réalisation d'une chimiothérapie initiale,
préopératoire. Ici, après une intervention chirurgicale, il s'agira d'une chimiothérapie
adjuvante. La radiothérapie est bien évidemment indiquée comme toujours après un traitement
chirurgical conservateur. L'hormonothérapie est indiquée par la présence de récepteurs
hormonaux. Enfin, la surexpression de HER2 indique une thérapie ciblée (Trastuzumab).
• QUESTION 19139
( 254 )
12. Parmi les propositions suivantes concernant la radiothérapie, lesquelles sont exactes ?

A elle a pour but de diminuer le risque d'extension métastatique
B elle a pour but d'éviter les récidives locorégionales du cancer du sein
elle est habituellement réalisée après la chimiothérapie quand celle-ci
C
est indiquée
elle est habituellement réalisée avant la chimiothérapie quand celle-ci
D
est indiquée
une irradiation des chaînes ganglionnaires susclaviculaire et mammaire
E interne est indiquée ici en complément de l'irradiation mammaire droite
du fait de l'atteinte ganglionnaire axillaire
• COMMENTAIRE
La radiothérapie a pour but d'éviter les récidives locorégionales du cancer du sein. Elle est
habituellement réalisée après la chimiothérapie quand celle-ci est indiquée. Une irradiation
des chaines ganglionnaires sus claviculaire et mammaire interne est indiquée ici en
complément de l'irradiation mammaire droite du fait de l'atteinte ganglionnaire axillaire.
• QUESTION 19140
( 255 )
13. Parmi les propositions suivantes concernant la chimiothérapie, lesquelles sont exactes ?

A elle a pour but de diminuer le risque d'extension métastatique
B elle a pour but d'éviter les récidives locorégionales du cancer du sein
107
C elle est indiquée en cas de facteurs de mauvais pronostics
son indication doit systématiquement être validée en réunion de comité
D
pluridisciplinaire
E elle n'expose à aucun risque réellement important
• COMMENTAIRE
La chimiothérapie a pour but de diminuer le risque d'extension métastatique. Elle est

indiquée en cas de risque de métastases occultes, c'est-à-dire s'il existe des facteurs de
risque métastatique. La chimiothérapie expose à de nombreuses complications, certaines
pouvant être particulière ment graves.
• QUESTION 19141
( 256 )
14. Parmi les propositions suivantes concernant l'hormonothérapie, lesquelles sont exactes ?

elle est indiquée ici par la présence de récepteurs hormonaux aux
A
œstrogènes
son but est d'empêcher la stimulation des cellules tumorales par les
B
œstrogènes
dans le cas de cette patiente, elle consistera en la prescritption de
C
Tamoxifène
dans le cas de cette patiente, elle consistera en la prescritpion
D
d'anti-aromatases
E elle est habituellement prescrite pour une durée de 5 ans
• COMMENTAIRE
L'hormonothérapie est indiquée en cas de cancer du sein lorsque l'on met en évidence la
présence de récepteurs hormonaux sur les cellules cancéreuses. Le but est d'empêcher la
stimulation des cellules tumorales par les œstrogènes. Si chez les patientes ménopausées,
l'hormonothérapie reposera sur la prescription d'un anti-aromatase, les patientes non
ménopausées recevront un traitement par Tamoxifène. Une hormonothérapie est habituellement
prescrite pour une durée de 5 ans.
• QUESTION 19142
( 257 )
15. Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes concernant les modalités du suivi post-thérapeutique de cette
patiente ?

suivi clinique régulier, initialement tous les 6 mois, avec examen
A
gynécologique, examen mammaire et palpation des aires ganglionnaires
B mammographie annuelle
C dosage régulier des marqueurs tumoraux
la première mammographie de contrôle devra être réalisée dans les 6
D
mois suivant la fin de la radiothérapie
E la surveillance ne sera débutée qu'après la fin de l'hormonothérapie
108
• COMMENTAIRE
Aucun dosage de marqueurs tumoraux sériques n'est recommandé dans le suivi posthérapeutique
du cancer du sein.
• QUESTION 19143
( 258 )
7. Quel va être votre traitement initial ?

A chimiothérapie néoadjuvante
B chirurgie conservatrice : tumorectomie du sein droit
C chirurgie radicale : mastectomie droite
D prélèvement du ganglion sentinelle axillaire droit
E curage axillaire droit
• COMMENTAIRE
Il n'y a aucune indication ici à réaliser un traitement radical, car le volume des seins
(90BI et la taille de la tumeur 12 mm permettent d'envisager un traitement conservateur sans
problème avec un résultat esthétique satisfaisant. En suite, dans le contexte d'un cancer du
sein unifocal de moins de 5 cm sans atteinte ganglionnaire axillaire identifiée, la
réalisation d'un curage axillaire d'emblée n'est pas justifiée.
• CAS
Mme Chantal OLYMPIA, G1Po, vous consulte pour sa consultation mensuelle de suivi de
grossesse. La grossesse a jusqu'ici été d'évolution normale. Elle n'a par ailleurs pas
d'antécédents médico-chirurgicaux particuliers. Elle est enceinte de 31 SA, et dès son entrée
en salle de consultation, vous la trouvez « bouffie » du visage. En effet, elle vous dit
avoir grossi au point de devoir enlever ses bagues et de ne pouvoir marcher qu'en tongs car
ses pieds ont tellement enflé qu'elle ne supporte plus les chaussures fermées.
• QUESTION 19144
( 259 )
1. Quel diagnostic devez-vous suspecter en priorité de vant ces données de l'interrogatoire ?

A un diabète gestationnel avec prise de poids excessive
B un trouble du comportement alimentaire
C une prééclampsie
D un syndrome cave avec rétention hydrique par mauvais retour veineux
E une insuffisance lymphatique
• COMMENTAIRE
L'apparition rapide d'œdèmes avec une prise de poids est le témoin du syndrome néphrétique
consécutif à la protéinurie du syndrome prééclamptique. Même si les œdèmes n'appartiennent
pas à la définition de la prééclampsie, ils doivent vous alerter et vous la faire rechercher.
109
• QUESTION 19145
( 260 )
2. Que devez-vous réaliser en priorité au cours de cette consultation ?

A une glycémie capillaire
B une bandelette urinaire
C une prise de tension artérielle
D le calcul de son indice de masse corporelle
E une échographie cardiaque
• QUESTION 19146
( 261 )
3. À l'examen clinique, elle mesure 1,65 m pour 70 kg, avec une prise de 7 kg cette semaine. La tension artérielle prise au
repos à plusieurs reprises est à 160/120 mmHg. La hauteur utérine mesure 25 cm. Les bruits du cœur fœtal sont perçus.
Vous découvrez une albuminurie à 3 croix à la bandelette urinaire. il n'y a pas de glycosurie. Quel(s) diagnostic(s)
évoquez vous ?

A une HTA gravidique
B une prééclampsie modérée
C une préclampsie sévère
D une insuffisance rénale aiguë
E une restriction de croissance intra-utérine
• COMMENTAIRE
Rien n'est là par hasard dans un énoncé. Prenez donc bien le temps de les lire de façon
attentive. Cette patiente présente des signes de gravité de sa prééclampsie (HTA â 160/110
mmHg, aggravation brutale des œdèmes avec prise de poids rapide et très importante). En
dehors d'une erreur de datation, une hauteur utérine trop petite pour l'âge gestationnel doit
faire suspecter un petit poids pour l'âge gestationnel, et en particulier dans ce contexte
une restriction de croissance intra-utérine. Ici, la hauteur utérine correspond plus à une
grossesse de 28 SA, ce qui doit faire évoquer ce diagnostic.
• QUESTION 19147
( 262 )
4. Quel(s) signe(s) de gravité devrez-vous rechercher à l'examen clinique ?

A des céphalées
B des acouphènes
C des hallucinations auditives
D des phosphènes
E une diminution des réflexes ostéo-tendineux
• COMMENTAIRE
Au contraire, des ROT vifs sont un signe de gravité. Désolé pour le piège binaire...
110
• QUESTION 19148
( 263 )
5. Quel(s) signe(s) de gravité devrez-vous rechercher sur le bilan biologique ?

A une augmentation de la fibronectine plasmatique
B une anémie hémolytique
C une thrombopénie
D un syndrome inflammatoire
E une cytolyse hépatique
H : hemolysis / EL : Elevated liver enzymes / LP : low platelets
• COMMENTAIRE
Anémie hémolytique et thrombopénie sont souvent associées à une cytolyse hépatique dans le
cadre d'un HELLP syndrome. La fibronectine plasmatique n'a pas de valeur pronostique : elle
témoigne seulement de l'ischémie utéro-placentaire et la mal placentation et n'est d'aucun
intérêt ici.
• QUESTION 19149
( 264 )
6. Quel(s) signe(s) de gravité devrez-vous rechercher chez le fœtus ?

une restriction de croissance prédominant en général sur le pôle
A
céphalique
B un oligo-amnios
C une augmentation des résistances vasculaires au doppler utérin
D une augmentation des résistances vasculaires au doppler ombilical
E une augmentation des résistances vasculaires au doppler cérébral
• COMMENTAIRE
Dans la prééclampsie. la restriction de croissance touche en priorité le pôle abdominal, car

le fœtus protège son pôle céphalique au maximum. L'oligoamnios témoigne, en l'absence de
rupture prématurée des membranes, d'une insuffisance rénale fonctionnelle (eh oui, le liquide
amniotique. c'est de l'urine de fœtus I). En gros, le fœtus s'adapte de la même façon que si
vous marchiez en montagne sans eau ni nourriture : vous urinez moins, vous maigrissez mais
vous gardez tout votre « carburant » pour votre cerveau. C'est pourquoi les résistances
cérébrales diminuent (et non pas augmentent) pour permettre de mieux oxygéner le cerveau
fœtal. Au niveau ombilical, le flux sanguin « lutte » pour oxygéner le sang fœtal en
augmentant les résistances, témoin de l'anomalie placentaire. À ce stade de la maladie, le
Doppler des artères utérin n'a plus d'intérêt.
• QUESTION 19150
( 265 )
7. Vous avez réalisé cette consultation à votre cabinet en ville. Quelle doit être votre prise en charge initiale ?

vous lui prescrivez un bilan sanguin à réaliser en urgence au
A
laboratoire de son quartier
B vous organisez une hospitalisation immédiate en maternité de niveau 3
111
• vous lui proposez un repos à domicile avec une surveillance
C
quotidienne de la courbe tensionnelle par une sage-femme
vous contactez en urgence un confrère cardiologue pour réaliser un
D
holter tensionnel
• vous conseillez à votre patiente d'appeler le SAMU pour qu'elle
E
demande un transport médicalisé vers l'hôpital
• COMMENTAIRE
Il y a une indication d'hospitalisation dans une structure adaptée à l'âge gestationnel. Si

vous êtes dans une petite ville, c'est l'hôpital le plus proche qui organisera le transfert
maternofoetal vers un centre de niveau 3 si l'état de santé de la mère et du fœtus est assez
stable pour le permettre.
• QUESTION 19151
( 266 )
8. Une fois hospitalisée, que doit comprendre le bilan initial à réaliser chez cette patiente

A holter tensionnel sur 24 heures en décubitus latéral gauche
B quantification de la diurèse avec protéinurie des 24 heures
C uricémie
D bilan hépatique
E NFS, plaquettes
• COMMENTAIRE
Même si le décubitus latéral gauche (DLG) améliorait la perfusion placentaire, il est

impossible de laisser une femme pendant 24 heures dans cette position ! Donc on oublie ! Dans
les cas cliniques, on teste votre... sens clinique. Cette mise en DLG est fréquente dans les
livres, en pratique, elle n'est pas proposée en cas d'hospitalisation pour syndrome
prééclamptique car irréalisable et sans réel intérêt.
• QUESTION 19152
( 267 )
9. Une fois hospitalisée, que doit comprendre le bilan initial pour évaluer le retentissement fœtal de la pré éclampsie?

échographie obstétricale pour mesure de la biométrie et du liquide
A
amniotique
B doppler ombilical fœtal
C doppler cérébral fœtal
D doppler maternel utérin
E enregistrement électrocardiotocographique du rythme cardiaque fœtal
• COMMENTAIRE
Il faut rechercher un RClU, un oligoamnios et des altérations du flux dans les artères ombilicales et cérébrales. Les anomalies
du rythme cardiaque fœtal sont évidemment à rechercher, mais sont en général tardives et imposent une extraction fœtale.
112
• QUESTION 19154
( 268 )
10. Quelle(s) complication(s) devez-vous craindre chez cette patiente ?

A crise d'éclampsie
B contractions utérines avec menace d'accouchement prématuré
C rupture prématurée des membranes
D augmentation du risque de prématurité induite
E syndrome HELLP
• COMMENTAIRE
Vous confondez souvent la menace d'accouchement prématurée (qui engendre de la prématurité

spontanée et qui fait l'objet d'un autre cours) et la prématurité induite lorsqu'on doit
faire naître un bébé pour sauvetage maternel et/ou fœtal. Pour la rupture prématurée des
membranes, aucun rapport de lien à effet avec la prééclampsie. Attention, avec les QRM, on
peut vraiment mettre n'importe quoi,..
• QUESTION 19155
( 269 )
11. Cette patiente est finalement hospitalisée en maternité de niveau 3. Quelle(s) en est (sont) la (les) raison(s) ?

seule une maternité de niveau 3 a la compétence pour prendre en charge
A
une prééclampsie sévère
cette hospitalisation en maternité de niveau 3 est Justifiée par le
B
fait qu'elle est à moins de 32 SA
cette hospitalisation en maternité de niveau 3 est justifiée si le
C
poids fœtal estimé est inférieur à 1 500 g
cette hospitalisation en maternité de niveau 3 est justifiée car la
D
patiente nécessite une administration d'une corticothérapie anténatale
cette hospitalisation en maternité de niveau 3 n'est pas justifiée car
E
cette patiente ne présente pas de complications de la prééclampsie
• COMMENTAIRE
Le principe du transfert maternofœtal est de transférer in utero avant la survenue de

complications et l'extraction fœtale, afin que le futur grand prématuré naisse directement à
proximité de la structure pédiatrique dont il aura besoin. Seules les maternités dites de «
niveau 3 >> ont le plateau technique pour accueillir les grands prématurés. Le niveau de la
maternité n'est pas un niveau de compétence de l'équipe obstétricale ; toute équipe
obstétricale est capable de gérer une prééclampsie à terme.
• QUESTION 19156
( 270 )
12. Quel(s) antihypertenseur(s) est (sont) autorisé(s) pour la prise en charge de cette hypertension artérielle ?

A labetalol
B clonidine
113
C methyldopa
D nicardipine
aucun, il ne faut pas traiter l'HTAde la prééclampsie au risque de
E
diminuer encore plus l'hypoperfusion placentaire
• COMMENTAIRE
Inhibiteurs calciques, vasodilatateurs, B-bloquants et antihypertenseurs centraux sont

autorisés. En effet, il ne faut pas non plus trop baisser la tension artérielle en dessous de
130/80 mmHg pour ne pas entramer une diminution de la perfusion placentaire.
• QUESTION 19157
( 271 )
13. Quel(s) antihypertenseur(s) est (sont) contre-indiqués pour la prise en charge de cette hypertension arté rielle ?

A dihydralazine
B furosémide
C spironolactone
D captopril
E indapamide
• COMMENTAIRE
Les diurétiques et lEC sont formellement contre-indiqués, car leur mécanisme d'action
entrafnerait une aggravation de l'hypoperfusion placentaire par hypovolémie
• QUESTION 19158
( 272 )
14. Que doit absolument être réalisé chez cette patiente lors de son séjour à l'hôpital ? Indiquez la ou les proposition(s)
exacte(s) :

A un alitement en décubitus latéral gauche au moins 20 heures sur 24
B une injection IM de Bétaméthasone à renouveler 24 heures plus tard
C une corticothérapie orale par Prednisolone 1 mg/kg/ jour
en cas de signes de gravité et d'indication d'extraction fœtale,
D
prescription d'un antagoniste de l'ocytocine par voie IV
en cas de signes de gravité et d'indication d'extraction fœtale,
E
prescription de sulfate de magnésium par voie IV
• COMMENTAIRE
Les corticoïdes par voie orale ne passent pas la barrière hémato-placentaire et n'ont donc
pas d'effet de maturation fœtale. La corticothérapie prénatale par voie IM doit être un
réflexe bulbaire dès qu'il y a un risque de prématurité spontanée ou induite avant 34 SA
révolus. En cas de signes de gravité et d'indication d'extraction fœtale chez un grand
prématuré, le sulfate de magnésium par voie IV un rôle de neuroprotection.
114
• QUESTION 19159
( 273 )
15. Lors de l'hospitalisation, elle se plaint soudain de violentes douleurs abdominales en « coup de poignard » associées à
des métrorragies noirâtres. La tension artérielle est à 180/120 mmHg. Vous notez l'existence d'une hypertonie utérine.
Les bruits du cœur fœtal sont perçus. Quelle est la conduite à tenir ? Indiquez la ou les proposition(s) exacte(s).

échographie abdomino-pelvienne en urgence pour rechercher un hématome
A
rétro-placentaire
devant le tableau clinique typique d'hématome rétroplacentaire, vous
B réalisez une césarienne en urgence sans retarder la prise en charge par
un quelconque examen complémentaire
pour diminuer l'hypertonie utérine et l'hypoperfusion placentaire, vous
C
prescrivez un tocolytique
traitement anti-hypertenseur pour stabiliser la tension artérielle puis
D déclenchement du travail pour une tentative d'accouchement par voie
basse
surveillance rapprochée du bilan de coagulation en raison du risque
E
élevé de coagulation intravasculaire disséminée
• COMMENTAIRE
Le tableau décrit est un cas caricatural d'HRP. Les minutes sont comptées avec un risque
vital pour le fœtus, Il faut césariser en extrême urgence. De plus. l'HRP est souvent associé
à des troubles de la coagulation type CIVD, qui peuvent sur venir pendant la césarienne ou
dans le post-partum immédiat. Il faut rester très vigilant
• CAS
Mme Aïda DASURMONBIDET, 42 ans, mariée, mère de 4 enfants, vous consulte à l'hopital où vous
êtes praticien hospitalier et où vous exercez une activité publique exclusive. Elle vient
vous voir pour un problème de contraception. Elle utilise depuis sa dernière grossesse une
pilule cestroprogestative à 20 gamma d'éthinyl-oestradiol qu'elle tolère bien mais qu'elle
avoue oublier souvent. Elle souhaite un moyen de contraception moins contraignant. Elle vous
dit ne plus vouloir d'autre enfant. Cette patiente a eu une appendicectomie dans l'enfance.
Elle fume un paquet de cigarettes par jour. Son père est décédé d'un cancer du côlon à l'âge
de 45 ans.
• QUESTION 19160
( 274 )
1. Que pensez-vous de sa contraception actuellle ?

la contraception cestroprogestative est formelle ment contre-indiquée
A
chez cette patiente
la contraception œstroprogestative est plutôt dé conseillée chez cette
B
patiente
la contraception œstroprogestative est tout à fait adaptée à cette
C
patiente
la prescription d'une contraception n'est plus jus tifiée à son âge du
D
fait de la très faible probabilité de grossesse spontanée
en dehors du contexte médical, le simple fait qu'elle vous avoue
E oublier souvent sa pilule contraceptive indique de changer de méthode
contraceptive permettant de garantir une efficacité optimale
115
• COMMENTAIRE
La contraception œstroprogestative est formellement contre-indiquée chez cette patiente du

fait de la présence de son tabagisme et de son âge > 35 ans. De plus, mauvaise observance de
la pilule l'exposant à une grossesse non désirée
• QUESTION 19161
( 275 )
2. Parmi les proposition suivantes ,quelles sont les méthodes contraceptives que vous lui proposez ?

A dispositif intra-utérin au cuivre
B dispositif intra-utérin au Lévonorgetsrel
C implant sous cutané au Lévonorgestrel
D pilule microprogestative de troisième génération micro
E spermicides
• COMMENTAIRE
La prescription d'un DIU au cuivre n'est pas logique alors que cette patiente souffre déjà de
ménorragies. Car s'il n'est pas contreindiqué. le DIU au cuivre provoque souvent des règles
plus abondantes. La pilule microprogestative n'est pas contre-indiquée ici, mais elle impose
une prise régulière à heures fixes. Pour cette raison, cette méthode contraceptive ne semble
pas adaptée dans le cas de cette patiente déjà peu observante.
• QUESTION 19162
( 276 )
3. L'interrogatoire vous révèle que Mme Dasurmonbidet a des cycles réguliers avec des règles durant 8 jours à tendance
hémorragique, surtout au début de celles ci. Elle a déjà eu un dispositif intra-utérin au cuivre il y a plusieurs années.
Celui-ci avait été retiré à sa demande du fait de règles hémorragiques. Parmi les examens complémentaires ci-dessous,
lesquels vous semblent justifiés ?

A NFS
B bilan de coagulation
C échographie pelvienne
D IRM pelvienne
E aucun examen complémentaire n'est justifié ici
Bilan de coagulation
PAS a un age jeune
• COMMENTAIRE
Une NFS est indiquée pour rechercher une anémie secondaire à ses ménorragies. Un bilan de
coagulation n'est par contre pas justifié chez une patiente de cet âge. Un trouble de la
coagulation, s'il peut entrainer des ménorragies, se manifeste généralement bien plus tôt. Si
une échographie pelvienne est l'examen indispensable dans ce cas précis, l'IRM pelvienne
n'est absolument pas justifiée à ce stade de la prise en charge de cette patiente.
• QUESTION 19163
( 277 )
4. Quelle vous paraît être la solution contraceptive la plus adaptée à cette femme ? Pourquoi ?
116
A dispositif intra-utérin au cuivre
B dispositif intra-utérin au Lévonorgestrel
C implant sous cutané au Lévonorgestrel
D pilule progestative de troisième génération type Cerazette
E pilule microprogestative
• COMMENTAIRE
Le dispositif intra-utérin au Lévonorgestrel est ici particulièrement indiqué. Le pro

gestatif présent sur le DIU a une action atrophiante sur l'endomètre permettant de lutter
contre les ménorragies sans cause organique avérée. Il faudra prévenir cette femme de la
possibilité de métrorragies dans les 6 premiers mois suivant la pose du DIU (inconstant), et
s'estompant après quelques mois, le temps d'une période d'adaptation de l'endomètre à la
progestérone.
• QUESTION 19164
( 278 )
5. Trois ans plus tard, Mme Dasurmonbidet souhaite une « ligature de trompes » à visée contraceptive. Quelles en sont
les modalités légales ?

A le médecin peut refuser de la pratiquer ; clause de conscience
information écrite et orale de la patiente sur la technique, les
B
risques et son caractère Irréversible
C demande écrite et signée de la patiente
D demande écrite et signée du conjoint
délai de réflexion de 4 mois entre la demande et la réalisation de la
E
stérilisation
• COMMENTAIRE
L'avis du conjoint n'est pas légalement requis lorsqu'une patiente (ou un patient) demande
une stérilisation.
• QUESTION 19165
( 279 )
6. Quelle(s) est (sont) la (les) techniques possible(s) de stérilisation à visée contraceptive chez la femme ?

A mise en place de dispositifs intratubaires par abord cœlioscopique
B mise en place de dispositifs intratubaires par abord hystéroscopique
C mise en place de clips sur les trompes par abord cœlioscopique
D mise en place de clips sur les trompes par abord hystéroscopique
E salpingectomie bilatérale par abord ccelioscopique
• QUESTION 19166
( 280 )
117
7. La patiente refuse la mise en place de dispositifs intra tubaires par abord hystéroscopique ; vous l'opérez par
cœlioscopie sous anesthésie générale. Le geste se déroule sans problème particulier mais les suites sont compliquées d'un
petit abcès de paroi au niveau de l'orifice du trocart ombilical. Un traitement local simple en permet la guérison. Un an
plus tard, Mme Dasur monbidet vous annonce dans un courrier qu'elle a une hernie ombilicale au niveau de sa cicatrice.
Elle est persuadée que vous lui avez caché quelque chose, et souhaite consulter son dossier médical. Parmi les
propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

A la patiente n'a pas le droit de consulter son dossier médical
la consultation du dossier médical par le patient est autorisée depuis
B
la loi « Kouchner » du 4 mars 2002
C la patiente peut demander à ce que le dossier lui soit envoyé
D le patient peut également venir consulter son dossier sur place
E les frais de photocopies et/ou d'envoi sont à la charge du malade
• QUESTION 19167
( 281 )
8. Persuadée de votre responsabilité, elle souhaite porter plainte. Auprès de quelle(s) juridiction(s) est-il le plus logique
qu'elle s'adresse ?

A juridiction civile
B juridiction pénale
C juridiction ordinale
D juridiction administrative
E aucune, il suffit que la patiente porte plainte au commissariat
• COMMENTAIRE
Lorsque le médecin travaille à l'hôpital et que la faute n'est pas détachable du service,
c'est le tribunal administratif qui est concerné (responsabilité administrative). Pour une
faute détachable du service, la responsabilité du médecin hospitalier dépendra alors des
tribunaux civil et pénal. La juridiction pénale assigne le médecin personnellement. Le
recours à la juridiction pénale n'est possible que s'il s'agit d'une infraction au code
pénal, ce qui ne semble pas être le cas ici.
• QUESTION 19168
( 282 )
9. Finalement elle décide de ne pas porter plainte. Vous la revoyez trois ans plus tard. Elle a maintenant 46 ans. Elle vous
décrit des douleurs pelviennes cy cliques apparues progressivement depuis sa ligature des trompes. Ses douleurs sont
cycliques, maximales avant et pendant les règles. Elle présente également des ménorragies depuis presque 2 ans. Elle
rapporte également des dyspareunies d'apparition récente et inconstantes. L'examen clinique est sans particularité en
dehors d'une pâleur cutanéo-muqueuse importante. La tension est à 11/7 mmHg et le pouls à 85 bpm. Elle a bénéficié
d'un frottis cervico-utérin il y a un an qui était sans particularité. Vous la voyez en fin de cycle. L'examen gynécologique
retrouve un utérus augmenté de volume, sensible à la mobilisation. Il n'y a pas de masse pelvienne. Le col est d'aspect
normal. Parmi les propositions suivantes, quel diagnostic vous semble le plus probable ?

A hyperplasie atypique de l'endomètre
C fibrome utérin
D adénomyose
118
• COMMENTAIRE
L'adénomyose correspond à la présence de foyers d'endomètre à l'intérieur du myomètre

(véritables « diverticuloses » de l'utérus). Elle touche surtout les femmes en péri-
ménopause. Il s'agit ici d'un tableau d'adénomyose assez caractéristique. Il existe ainsi des
douleurs pelviennes cycliques associées à une dyspareunie et à des ménorragies. À l'examen il
existe un utérus augmenté de volume et sensible à la mobilisation. Enfin, les symptômes de
l'adénomyose sont habituellement soulagés par la prescription d'un progestatif. Le fait que
la patiente n'était pas symptomatique lorsqu'elle avait un DIU au Lévonorgestrel est donc
très évocateur de ce diagnostic.
• QUESTION 19169
( 283 )
10. Quels examens complémentaires prescrivez-vous en première intention chez cette patiente ?

A NFS
C échographie pelvienne
D IRM pelvienne
E frottis cervico-utérin
• COMMENTAIRE
Il n'y a aucune raison de faire un frottis chez cette patiente qui a eu un frottis normal
dans un délai de un an. Rappelons que le frottis est un test de dépistage qui doit être
pratiqué tous les 3 ans. Ce n'est pas un test diagnostique et il ne doit donc pas être
réalisé pour explorer des symptômes cliniques. Si vous suspectez une lésion du col sur du
fait d'une symptomatologie évocatrice, il faut examiner le col et éventuellement faire une
colposcopie +/- biopsie cervicale.
• QUESTION 19170
( 284 )
11. Parmi les propositions thérapeutiques suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) envisageable(s) ?

A mise en place d'un DIU au Lévonorgestrel
B traitement per os par macroprogestatifs
C hystéroscopie opératoire pour ablation de l'endomètre
D hystérectomie totale interannexielle
E radioembolisation des artères utérines
• COMMENTAIRE
Le traitement de première intention de l'adénomyose est un traitement, un progestatif

atrophiant, que ce soit peros ou à l'aide d'un DIU. L'hystérectomie interannexielle. même si
elle n'est pas justifiée en première intention, est envisageable et sera le seul traitement
réellement et durablement efficace dans cette situation. Elle est habituellement envisagée
après échec du traitement progestatif bien conduit.
• QUESTION 19171
( 285 )
119
12. Très satisfaite de votre prise en charge, elle vous adresse sa belle-sœur, Mme Candy Trotteileycoquet, pour deuxième
avis. Cette femme de 50 ans, G3P3, a eu une échographie pelvienne pour un épisode de douleurs pelviennes
spontanément résolutif il y a 2 mois. Cet examen a mis en évidence une formation échogéne ronde, circonscrite et
homogène de 3 cm développée sous la muqueuse utérine et semblant faire saillie dans la cavité utérine. L'utérus est très
légèrement augmenté de volume. Elle ne fume pas et ne se plaint d'aucun symptôme. Elle est réglée depuis l'âge de 13
ans. Elle n'a pas de contraception. Elle rapporte une légère augmentation de la durée et de l'abondance de ses régles sans
que cela la gêne. Elle vous porte également le résultat d'une numération formule sanguine et d'un bilan glucido lipidique
qui ont été prescrits par son médecin traitant et qui sont normaux. L'examen clinique est sans particulier. L'examen
gynécologique retrouve un utérus de volume normal sans autre particularité. Son dernier frottis date d'il y a un an et était
normal. Quel est votre diagnostic ?

A hyperplasie atypique de l'endomètre
C fibrome utérin
D adénomyose
• QUESTION 19172
( 286 )
13. Avant de vous voir, elle a vu un de vos collègues qui lui a proposé de lui réaliser une hystérectomie. Elle souhaite
votre avis. Vous lui répondez que cette intervention ne vous semble pas être indiquée. Quels sont les arguments qui vous
incitent à lui donner cette réponse ?

A patiente peu ou pas symptomatique
B patiente toujours réglée
C patiente en voie d'être ménopausée
D absence d'IRM pelvienne préalable
E aucun de ces arguments, une hystérectomie est indiquée ici
• COMMENTAIRE
Il n'y a aucune indication à traiter une patiente porteuse d'un fibrome utérin si elle est
peu ou pas symptomatique. Il n'y a donc ici aucune indication à réaliser une hystérectomie
qui, si elle n'est pas une opération très lourde, n'est pas dénuée de risques (hémorragie,
plaie digestive ou urinaire, infection, accident thromboembolique, etc.). À ceci s'ajoute le
fait que la patiente a un âge pouvant faire espérer une ménopause prochaine et la résolution
spontanée et complète de ses symptômes.
• QUESTION 19173
( 287 )
14. Vous avez réalisé un hystéroscopie diagnostique qui met en évidence un fibrome à développement sous muqueux. Il
est d'aspect régulier et de taille compatible avec les résultats de l'échographie. L'endomètre est fin et régulier et il n'y a
pas d'autre anomalie identifiable. Dans le cas où la patiente serait gênée par l'abondance de ses régles, quels sont les
traitements qui pourraient être envisagés ?

A mise en place d'un DIU au Lévonorgeslrel
B traitement per os par macroprogestatifs
C myomectomie par hystéroscopie opératoire
D myomectomie par abord cœlioscopique
E radioembolisation des artères utérines
120
• COMMENTAIRE
Il s'agit ici d'un fibrome endocavitaire. C'est le fibrome lui-même qui est à l'origine des
saignements et pas l'endomètre, qui est normal. Les traitements par progestatifs, y compris
le DIU, ne seront donc pas efficaces. Ils ont une action atrophiante sur l'endomètre et sont
plutôt indiqués en cas d'hypertrophie endométriale dans le cadre, par exemple, d'une
hyperœstrogénie relative de la préménopause. Au contraire, ils auront plutôt tendance à faire
grossir le fibrome. Le traitement de référence ici est donc soit l'ablation du fibrome par
voie hystéroscopique puisqu'il s'agit d'un fibrome endocavitaire soit l'embolisation. Même si
c'est une technique intéressante, la myomectomie cœlioscopique n'est pas indiquée ici car il
s'agit d'un fibrome endocavitaire. Enfin une hystérectomie n'est pas indiquée dans ce cas
précis de fibrome unique endocavitaire facilement accessible à un traitement hystéroscopique.
• QUESTION 19174
( 288 )
15. De manière générale, quel diagnostic devez-vous évoquer en priorité chez une femme ménopausée présentant un
fibrome ayant augmenté très rapidement et massivement de volume ?

A nécrobiose aseptique du fibrome
C sarcome utérin
D torsion aiguë d'un fibrome pédiculé
aucun de tous ces diagnostics, l'augmentation mas sive et brutale du
E
volume d'un fibrome est quelque chose de fréquent et banal
• COMMENTAIRE
Un sarcome utérin peut initialement être pris à tort pour un fibrome. Mais, alors que le
fibrome peut grossir mais très lentement, le sarcome se caractérise par son augmentation de
volume massive et rapide. La nécrobiose aseptique d'un fibrome se caractérise surtout par
l'apparition de douleurs pelviennes brutales secondaires à la nécrose ischémique du fibrome.
L'échographie montre habituellement un fibrome d'aspect hétérogène du fait des remaniements
nécrotiques.
• CAS
Mme Andrée CENLOREILLE, 28 ans, G1PO, vous consulte à 6 semaines d'aménorrhée. Elle est très
Inquiète car une échographie pelvienne réalisée le jour même dans un cabinet de radiologie
n'a montré ni sac ni embryon intrautérin. Cette patiente est pourtant certaine d'être
enceinte : même si ses cycles ont toujours été irréguliers, un test urinaire de grossesse
était déjà positif la semaine auparavant. Vous ne notez pas d'antécédents médico-chirurgicaux
particuliers en dehors d'une appendicectomie dans la petite enfance. Elle ne fume pas et
c'est sa première grossesse. Elle décrit parfois des douleurs pelviennes à type de
tiraillements. Elle n'a jamais eu de métrorragies. La tension artérielle est à 120/70 mmHg,
le pouls à 80/min, la température à 37,2°C. La palpation de l'abdomen est indolore.Il n'y a
pas de défense. L'examen au spéculum montre un col sain, sans métrorragies. Le toucher
vaginal est sans particularité. Il n'y a pas de douleur provoquée à la palpation des culs-de-
sacs vaginaux ni à la mobilisation utérine.
• QUESTION 19175
( 289 )
1. Que pensez-vous du résultat de ce test de grossesse ?
121
ce test de grossesse permet d'affirmer de façon quasi certaine que la
A
patiente est enceinte
ce test de grossesse ne permet pas d'affirmer que la patiente est
B
enceinte car les faux positifs sont fréquents
de manière générale, le test urinaire de grossesse n'est pas
C suffisamment fiable et doit toujours être contrôlé par un test de
grossesse sanguin
D ce test a une spécificité de 100 %
E ce test a une sensibilité de 100 %
• COMMENTAIRE
Bien que globalement très fiable, le test urinaire de grossesse n'est pas infaillible.
• QUESTION 19176
( 290 )
2. Parmi les causes possibles de faux positif du test urinaire de grossesse, lesquelles sont exactes ?

A infection urinaire
B protéinurie
C hématurie
D prise d'un traitement antibiotique
E hypothyroïdie
• COMMENTAIRE
Les causes de faux positif d'un test urinaire de grossesse sont : une protéinurie, une
hématurie, la prise de certains médicaments (benzodiazépines, neuroleptiques...), la
réalisation du test moins de 15 jours après une injection d'hCG pour déclencher l'ovulation
en AMP et les erreurs de manipulation (recueil des urines dans un récipient lavé avec du
détergent).
• QUESTION 19177
( 291 )
3. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

A grossesse intra-utérine arrêtée
B grossesse intra-utérine évolutive
C grossesse extra-utérine
D môle hydatiforme
E grossesse gémellaire avec lyse d'un jumeau
• COMMENTAIRE
Dans ce contexte, il peut s'agir d'une grossesse intra-utérine d'évolution normale si la grossesse est
plus « jeune » que ce que pense la patiente, il n'y a aucune raison d'envisager ici une môle
hydatiforme ou la lyse d'un jumeau.
122
• QUESTION 19178
( 292 )
4. Quels sont les examens complémentaires indispensables qui vous manquent Ici pour étayer votre diagnostic ?

A groupe sanguin maternel
B dosage urinaire des hCG
C dosage plasmatique des hCG
D échographie pelvienne
E bandelette urinaire
• COMMENTAIRE
On ne dose pas les hCG urinaires mais les hCG plasmatiques. Même si la détermination du
groupe sanguin maternel est nécessaire ici. cet examen ne rentre pas dans la démarche dia
gnostique telle que formulée dans l'énoncé de la QRM. Idem pour la bandelette urinaire.
Attention à bien lire les énoncés, chaque mot compte !
• QUESTION 19179
( 293 )
5. L'échographie pelvienne confirme la vacuité utérine. L'endométre est épaissi, compatible avec une deuxième partie de
cycle, et associé à une image de corps jaune au niveau de l'ovaire gauche. Il n'y a pas de masse latéro-utérine ni
d'épanchement visible. Le taux d'hCG plasmatique est à 400 Ul/L. À partir de quel seuil du taux d'hCG devez-vous
visualiser un sac gestationnel intra-utérin ?

A 1 000 Ul/L
B 1 500 Ul/L
C 2 000 Ul/L
D 3 500 Ul/L
E 5 000 Ul/L
• COMMENTAIRE
Un sac gestationnel intra-utérin doit être visualisé pour un seuil d'hCG >= 3500 Ul/L (3510
pour être précis). Dans le cas d'une grossesse de localisation indéterminée (GLI), un taux
d'hCG supérieur à ce seuil permet de poser le diagnostic de GEU.
• CAS
Mme Aïda DASURMONBIDET, 42 ans, mariée, mère de 4 enfants, vous consulte à l'hopital où vous
êtes praticien hospitalier et où vous exercez une activité publique exclusive. Elle vient
vous voir pour un problème de contraception. Elle utilise depuis sa dernière grossesse une
pilule cestroprogestative à 20 gamma d'éthinyl-oestradiol qu'elle tolère bien mais qu'elle
avoue oublier souvent. Elle souhaite un moyen de contraception moins contraignant. Elle vous
dit ne plus vouloir d'autre enfant. Cette patiente a eu une appendicectomie dans l'enfance.
Elle fume un paquet de cigarettes par jour. Son père est décédé d'un cancer du côlon à l'âge
de 45 ans.
• QUESTION 19180
( 294 )
123
6. Quelle est la conduite à tenir ?

A hospitalisation pour surveillance clinique, biologique et échographique
B réévaluation à 48 heures pour une cinétique du taux d'hCG
C contrôle échographique dans une semaine
D traitement médical par Méthotrexate
E cœlioscopie à visée diagnostique et éventuelle ment thérapeutique
• COMMENTAIRE
Il s'agit d'une grossesse de localisation indéterminée (GLI). Dans ce cas précis, une simple
surveillance de la cinétique des hCG est nécessaire. Une hospitalisation n'est bien
évidemment pas justifiée ici. Le contrôle échographique à une semaine d'intervalle ne se
justifie que dans le cas de la visualisation d'un sac intra-utérin mais de trop petite taille
(< 17 mm et/ou embryon de longueur cranio-caudale < 7 mm) pour pouvoir affirmer que la
grossesse est évolutive. Bien évidemment, un traitement, quel qu'il soit, n'est pas encore
justifié ici.
• CAS
Mme Andrée CENLOREILLE, 28 ans, G1PO, vous consulte à 6 semaines d'aménorrhée. Elle est très
Inquiète car une échographie pelvienne réalisée le jour même dans un cabinet de radiologie
n'a montré ni sac ni embryon intrautérin. Cette patiente est pourtant certaine d'être
enceinte : même si ses cycles ont toujours été irréguliers, un test urinaire de grossesse
était déjà positif la semaine auparavant. Vous ne notez pas d'antécédents médico-chirurgicaux
particuliers en dehors d'une appendicectomie dans la petite enfance. Elle ne fume pas et
c'est sa première grossesse. Elle décrit parfois des douleurs pelviennes à type de
tiraillements. Elle n'a jamais eu de métrorragies. La tension artérielle est à 120/70 mmHg,
le pouls à 80/min, la température à 37,2°C. La palpation de l'abdomen est indolore.Il n'y a
pas de défense. L'examen au spéculum montre un col sain, sans métrorragies. Le toucher
vaginal est sans particularité. Il n'y a pas de douleur provoquée à la palpation des culs-de-
sacs vaginaux ni à la mobilisation utérine.
• QUESTION 19181
( 295 )
7. Après 4 jours de surveillance, le taux d'hCG est à 550 mUI/ml et est à 675 encore deux jours plus tard. Cette patiente
est toujours asymptomatique. L'échographie pelvienne est inchangée. Quel est votre diagnostic ?

A grossesse Intra-utérine évolutive
B grossesse de localisation indéterminée
C grossesse extra-utérine
D grossesse Intra-utérine arrêtée
E môle hydatiforme
• COMMENTAIRE
L'absence de doublement et la stagnation du taux d'hCG dans ce contexte évoquent le

diagnostic de GEU.
• QUESTION 19182
( 296 )
124
8. Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque de GEU présents dans cette observation ?

A âge
B nulliparité
C cycles irréguliers
D antécédent d'appendicectomie
E il n'y a aucun facteur de risque de GEU retrouvé chez cette patiente
• COMMENTAIRE
Un antécédent d'appendicectomie simple n'est pas un facteur de risque de GEU. Il faudrait que
l'appendicite ait été compliquée d'une pelvipéritonite pour que cet antécédent expose à un
risque accru de GEU ultérieur.
• QUESTION 19183
( 297 )
9. Quels sont les signes que vous recherchez lorsque vous réalisez l'échographie pelvienne de cette patiente ?

A vacuité utérine
B masse annexielle
C épanchement liquidien intra-abdominal
D kyste ovarien
E endométre épais
• QUESTION 19184
( 298 )

A hospitalisation en gynécologie
B abstention thérapeutique
C traitement chirurgical par cœlioscopie
D traitement médical par injection de Méthotrexate
E surveillance prolongée de la décroissance des hCG jusqu'à négativation
• COMMENTAIRE
Le traitement à proposer ici en première intention est un traitement médical par injection de
Méthotrexate pour induire la lyse de la grossesse et éviter ainsi une chirurgie et la
morbidité qui lui est associée. Si l'abstention thérapeutique peut parfois être indiquée en
attente d'un avortement spontané tubo-abdominal, elle est en pratique très difficile à
indiquer et pour l'iECN, nous vous déconseillons fortement de retenir cette option
dangereuse. La chirurgie d'emblée, si elle n'est pas à proprement parler contre-indiquée, ne
sera habituellement pas la première option thérapeutique retenue dans les cas où un
traitement médical peut être indiqué.
• QUESTION 19185
( 299 )
125
11. Parmi les critères suivants, quels sont ceux qui vous permettent d'indiquer un traitement médical de la grossesse
extra-utérine ?

A hCG<5 000 UI/L
B GEU peu ou pas symptomatique
C patiente compilante
D absence de contre-indication au Méthotrexate
patiente capable de recevoir une Information sur les modalités du
E
traitement et de son suivi
• QUESTION 19186
( 300 )
12. Quels sont les examens que vous prescrivez avant de réaliser le traitement par Méthotrexate ?

A NFS
C bilan hépatique
D ionogramme sanguin
E aucun bilan pré-thérapeutique n'est nécessaire
• COMMENTAIRE
Un bilan pré-thérapeutique est in dispensable avant de réaliser un traitement par

Méthotrexate et repose sur une NFS, un bilan hépatique et un ionogramme sanguin avec fonction
rénale.
• QUESTION 19187
( 301 )
13. Quelles sont les complications possibles du traitement médical par Méthotrexate de la GEU dont vous prévenez la
patiente ?

A échec thérapeutique
B cytolyse hépatique
C anémie
D thrombopénie
E leucopénie
• COMMENTAIRE
Vous avez ici une synthèse de toutes les complications possibles du traitement par MTX. Le
risque d'échec est de l'ordre de 20 %.
• QUESTION 19188
( 302 )
126
14. La patiente vous consulte en urgence six jours après son injection de Méthotrexate suite à l'apparition de violentes
douleurs abdominales. Elle est extrêmement algique. Le pouls est à 120 bpm avec une pression artérielle à 100/70 mmHg.
À l'examen, l'abdomen est douloureux à la palpation avec un douleur très importante au toucher vaginal. Quel(s) est (sont)
votre (vos) diagnostic(s) ?

A avortement tubo-abdominal
B rupture tubaire compliquée d'un hémopéritoine
C torsion d'annexe
D échec du traitement médicamenteux
aucun, une exacerbation des douleurs est fréquente dans les jours qui
E
suivent l'injection de MTX
• COMMENTAIRE
Ce tableau est caractéristique d'une GEU compliquée d'une rupture tubaire avec saigne ment
actif intra-péritonéal et hémopéritoine. La présence de troubles de la conscience avec une
hémodynamique altérée est caractéristique d'un saignement actif. Une exacerbation des
douleurs est fréquemment observée dans les premiers jours suivant l'injection de MTX. Elle
est généralement accompagnée d'une augmentation du taux plasmatique d'HCG et est due à la
lyse de la grossesse. Mais ce tableau est généralement beaucoup plus discret et ne
s'accompagne pas de signe cliniques tels que ceux rapportés dans le cas de cette patiente.
• QUESTION 19189
( 303 )

A urgence thérapeutique
B hospitalisation
C seconde injection de Méthotrexate
D traitement chirurgical par abord cœlioscopique
surveillance rapprochée et chirurgie si persistance de la
E
symptomatologie actuelle à 24 heures
• COMMENTAIRE
Il s'agit bien évidemment d'une urgence thérapeutique imposant un traitement chirurgical en

urgence. Le pronostic vital est engagé, toute autre attitude est inacceptable.
• CAS
Mme Vera DENT vous consulte en urgence pour des métrorragies abondantes de sang rouge
d'apparition brutale sans aucun facteur déclenchant. Cette patiente de 35 ans est enceinte de
30 SA. il s'agit d'une grossesse spontanée, jusqu'ici d'évolution normale mais de suivi assez
irrégulier. Vous notez d'ailleurs qu'elle n'a pas consulté pour son suivi depuis son
échographie du second trimestre de la grossesse qui avait été pratiquée à 23 SA et était sans
particularité. Les antécédents de cette patiente sont : • Interruption volontaire de
grossesse par aspiration endo-utérine • G4P2 avec deux césariennes, une première césarienne à
terme en urgence pendant le travail pour anomalies du rythme cardiaque fœtal et une seconde
césarienne pour refus de voie basse dans un contexte d'utérus cicatriciel • Groupe A rhésus
négatif • Tabagisme actif À l'examen clinique, la tension artérielle est mesurée 3120/70
mmHget le poulsà 85/min. La palpation abdominale est indolore et l'utérus est souple.Le
rythme cardiaque fœtal est sans particularité, il existe par contre des contractions utérines
irrégulières et peu ressenties (environ 2 contractions/10 min).
127
• QUESTION 19190
( 304 )
1. Quel diagnostic évoquez-vous en priorité chez cette patiente ?

A ectropion hémorragique
B placenta praevia
C hématome rétroplacentaire
D menace d'accouchement prématuré
• COMMENTAIRE
Il y a deux diagnostics à évoquer en priorité devant des métrorragies du troisième tri mestre
de la grossesse : la placenta praevia et l'hématome rétroplacentaire [HRP]. Dans leurs formes
caractéristiques, ces deux situations ont une présentation clinique radicalement différente.
Ainsi, le placenta praevia se caractérise par l'apparition de métrorragies le plus souvent
abondantes et de sang rouge de survenue brutale, le plus souvent associées à des contractions
utérines. Mais à l'inverse de L'HRP, il n'y a pas de douleurs et le ventre est souple. L'HRP
se caractérise par des métrorragies peu abondantes et de sang noirâtre, survenant le plus
souvent dans un contexte d'hypertension artérielle maternelle avec de violentes douleurs
abdominales et une contracture utérine (ventre de bois).
• QUESTION 19191
( 305 )
2. Sur quels arguments cliniques ?

A âge
B absence de douleurs abdominales
C utérus souple
D métrorragies de sang rouge
E absence d'hypertension artérielle
• COMMENTAIRE
N'oubliez pas les signes cliniques négatifs vous permettant d'éliminer un diagnostic
différentiel, ici l'absence de douleurs abdominales et l'absence d'hypertension artérielle
maternelle permettent d'éliminer un HRP massif.
• QUESTION 19192
( 306 )
3. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) pratiquez-vous dans l'immédiat ?

A NFS
B ionogramme sanguin
C échographie obstétricale
D échographie endovaginale
E iRM pelvienne
128
• COMMENTAIRE
La NFS est nécessaire pour évaluer l'impact des saignements sur le taux d'hémoglobine et
rechercher une anémie. L'échographie obstétricale est indispensable pour affirmer le
diagnostic. Enfin, l'échographie endovaginale est nécessaire pour préciser la localisation
exacte du placenta par rapport à l'orifice interne du col.
• QUESTION 19193
( 307 )
4. Quelles informations attendez-vous de l'échographie obstétricale pour pouvoir confirmer votre diagnostic ?

A mesure des biométries fœtales
B caractérisation de la présentation fœtale
C localisation exacte du placenta
D recherche d'une image d'hématome rétroplacentaire
E évaluation de la quantité de liquide amniotique
• COMMENTAIRE
Attention, on vous demande ici quelles sont les informations nécessaires à la confirmation du
diagnostic de placenta praevia. La mesure des biométries fœtales, la caractérisation de la
présentation fœtale et l'évaluation de la quantité de liquide amniotique ne sont donc pas
adaptées à la QRM posée. Lisez les énoncés ! Enfin la recherche d'une image d'HRP permet
d'éliminer ce diagnostic et est donc indispensable à la démarche diagnostique dans cette
situation précise.
• QUESTION 19194
( 308 )
5. L'échographie pelvienne met en évidence un placenta antérieur bas inséré et recouvrant totalement l'orifice cervical
interne. Vous ne visualisez pas d'image de décollement placentaire. Quel(s) est (sont) votre (vos) diagnostic(s) ?

A hématome rétroplacentaire
B placenta recouvrant
C placenta praevia marginal
D placenta accreta
E placenta praevia
• COMMENTAIRE
Il s'agit donc bien d'un placenta praevia et de type recouvrant, puisque recouvrant l'orifice
interne du col utérin. Ces deux réponses sont donc exactes.
• QUESTION 19195
( 309 )
6.Quels sont les autres examens nécessaires pour confirmer votre diagnostic ?

129
B [RM pelvienne
D holter tenslonnel
aucun, le diagnostic repose exclusivement sur l'échograptile
E
obstétricale
• QUESTION 19196
( 310 )
7. Quelle va être votre prise en charge initiale ?

A hospitalisation dans une maternité de niveau 2
B tocolyse
C césarienne en urgence
D traitement antihypertenseur
E antibiothérapie
• COMMENTAIRE
La grossesse est trop jeune pour permettre un transfert materno-fœtal dans une maternité de
niveau 2 (adaptée à une grossesse s 32 SA). Il faut adresser la patiente dans une maternité
de niveau 3. La tocolyse est justifiée par l'existence de contractions utérines qui peuvent
être la cause, ou du moins un facteur aggravant, de cet épisode hémorragique et qui
nécessitent donc d'être stoppées. Il ne s'agit pas d'une hémorragie cataclysmique et il n'y a
aucune anomalie du rythme cardiaque fœtal faisant craindre une hypoxie fœtale ; il n'y a donc
aucune indication à faire une césarienne en urgence qui exposerait à une prématurité sévère
absolument non justifiée dans le cas présent. Il n'y a bien évidemment aucune indication à
prescrire un traitement antihypertenseur ni une antibiothérapie.
• QUESTION 19197
( 311 )
8. Quelles sont vos mesures associées ?

A mise en réserve de culots globulaires
B corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale
C administration intraveineuse de sulfate de magnésium
D injection de gamma globulines anti-D
E pose d'une voie veineuse périphérique
• COMMENTAIRE
L'administration de sulfate de Mg n'est pas justifiée ici car la situation ne fait pas craindre
une naissance imminente. Celle-ci serait justifiée en cas d'indication d'extraction fœtale en
urgence, juste avant celle-ci. N'oubliez pas, il s'agit d'une patiente Rhésus négatif, qui n'a
pas été vue depuis le début du second trimestre et qui n'a donc pas bénéficié de l'injection
systématiquement recommandée de gamma globulines anti-D à 28. La pose d'une voie veineuse et la
mise en réserve de culots globulaires sont justifiées par le risque d'aggravation des saignements
pouvant nécessiter une transfusion sanguine. La corticothérapie de maturation pulmonaire est
justifiée par le risque de récidive ultérieure des saignements et de prématurité induite.
130
• QUESTION 19198
( 312 )
9. Quelle(s) complications maternelles craignez-vous, ?

A hémorragie cataclysmique
B accident thromboembolique
C anémie
D placenta accreta
E allo-immunisation fœto-maternelle
• COMMENTAIRE
Un placenta paevia antérieur chez une femme ayant un utérus cicatriciel doit toujours faire
craindre l'existence d'un placenta accreta (le risque de placenta accreta est alors multiplié
par 10). N'oubliez, pas, la patiente est Rhésus négatif...
• QUESTION 19200
( 313 )
10. Quelle(s) complication(s) fœtale(s) craignez-vous ?

A accouchement prématuré
B anémie fœtale
C rupture prématurée des membranes
D souffrance fœtale anoxique
E hydramnios
• COMMENTAIRE
Comme toutes les pathologies obstétricales, cette situation expose au risque de pré maturité
induite. Il n'y a aucune raison de craindre une anémie fœtale ici. C'est la mère qui saigne
et pas le fœtus. Il n'y a aucune raison de craindre un hydramnios (excès de liquide
amniotique).
• QUESTION 19202
( 314 )
11. Votre prise en charge se révèle efficace, permettant l'arrêt des saignements. Elle a bénéficié d'une cure complète de
corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale. Les éléments de la surveillance materno-fœtale sont tous rassurants. En
particulier, Il n'y a plus de contractions utérines et le rythme cardiaque fœtal est normal. Le bilan maternel met en
évidence un taux d'Hb à 9.4 g/dl avec un bilan de coagulation normal. Vous autorisez le retour à domicile de la patiente.
Quelles sont les mesures que vous mettez en place avant le départ de cette patiente ?

A repos au lit strict jusqu'à la fin de la grossesse
B transfusion sanguine de 2 culots globulaires
C contre-indication formelle de réaliser un toucher vaginal
D contre-indication formelle des rapports sexuels
E maintien de la tocolyse jusqu'à 34 SA
131
• COMMENTAIRE
Il n'y a aujourd'hui plus aucune indication à recommander un repos strict au lit. Celui-ci
n'a jamais fait la preuve de son efficacité, et ce quelle que soit la pathologie
obstétricale, et expose à des complications redoutables : accidents thromboembolique,
infection urinaire... Il n'y a aucune indication à transfuser cette patiente ; son anémie
sera prise en charge par un traitement martial. Le toucher vaginal et les rapports sexuels
sont formellement contre indiqués pendant toute la durée de la grossesse car ils risquent
d’entraîner une hémorragie cataclysmique. Ce n'est pas le cas de l'échographie vaginale qui
n'est pas traumatique et qui peut (et doit] être pratiquée. Enfin, la tocolyse est
habituellement prescrite pour une durée de 48h. C'est la durée d'efficacité démontrée de
celle-ci et c'est le temps nécessaire à la réalisation d'une corticothérapie de maturation
pulmonaire fœtale. Il n'y a aujourd'hui aucune indication à maintenir une tocolyse de façon
prolongée.
• QUESTION 19203
( 315 )
12. Vous la revoyez pour son échographie obstétricale du troisième trimestre de la grossesse. Elle est maintenant à 32
SA. Elle va bien et n'a pas ressaigné depuis sa sortie de la maternité. Quelle(s) Information(s) attendez vous de cet
examen échographique ?

A réalisation du doppler des artères utérines
B mesure des biométries fœtales
C mesure de la quantité de liquide amniotique
D recherche de signes de placenta accreta
E mesure de la clarté nucale
• COMMENTAIRE
Un placenta praevia antérieur chez une femme ayant un utérus cicatriciel doit toujours faire
craindre l'existence d'un placenta accreta (le risque de placenta accreta est alors multiplié
par 10). La mesure de la clarté nucale n'est possible que pendant l'échographie du premier
trimestre de la grossesse, et plus particulièrement entre 11 et 14 SA.
• QUESTION 19204
( 316 )
13. L'échographie met en évidence des images évoquant une zone de placenta accreta. Parmi les propositions suivantes,

A il s'agit d'une anomalie de l'implantation placentaire
B cette pathologie est favorisée par les antécédents de césarienne
le placenta accreta se caractérise par la pénétration anormale et
C
excessive des villosités placentaires dans l'épaisseur du myomètre
le placenta accreta se caractérise par l'absence de plan de clivage
D
entre l'utérus et le placenta au moment de la délivrance
on parle de placenta percreta lorsque les villosités placentaires
E
franchissent toute l'épaisseur du myomètre
• QUESTION 19205
( 317 )
14. À quel{s) risque(s) un placenta accreta expose-t-il cette patiente ?
132
A accident thromboembolique
B hémorragie de la délivrance
C hémorragie de Benckiser
D embolie amniotique
E décès maternel
• COMMENTAIRE
Le placenta accreta expose au risque d'hémorragie de la délivrance cataclysmique exposant à

un risque de décès maternel. L'hémorragie de Benckiser n'a rien à voir puisqu'il s'agit d'une
hémorragie fœtale provoquée par la rupture d'un vaisseau placentaire lors de la rupture des
membranes pendant le travail. Enfin l'embolie amniotique correspond à une embolie maternelle
due au passage de liquide amniotique dans la circulation sanguine maternelle, là encore le
plus souvent lors de la rupture des membranes.
• QUESTION 19206
( 318 )
15. L'évolution est favorable et la patiente n'a pas ressaigné depuis cet épisode initial. La grossesse est maintenant à 36
SA. Quelle(s) mesure(s) prenez-vous pour la prise en charge de l'accouchement de Mme Dent ?

A naissance dans une maternité de niveau 3
naissance dans une maternité disposant d'un plateau technique
B permettant la prise en charge d'une hémorragie de la délivrance
cataclysmique
C accouchement par voie basse
D césarienne programmée
E mise de culots globulaires en réserve
• COMMENTAIRE
Le niveau de la maternité ne concerne en fait que le terme et/ou le poids de naissance,

l'existence sur place d'une équipe pédiatrique et d'une réanimation pédiatrique. Il ne
concerne pas les possibilités de prise en charge d'une complication maternelle, ce que l'on
craint ici. La naissance en maternité de niveau 3 n'est donc pas nécessaire. Ce qui compte
est que la naissance soit programmée dans une maternité disposant d'un plateau technique
permettant la prise en charge d'une hémorragie de la délivrance cataclysmique. C'est une
situation à risque maximal qui doit absolument être anticipée au mieux. L'accouchement par
voie basse est ici impossible. D'abord, celui-ci est compromis par le fait que la patiente a
un utérus bicicatriciel, et donc un risque de rupture utérine pendant le travail. Mais
surtout, le caractère recouvrant du placenta et la mise en évidence d'un placenta accreta
contre-indiquent ici formellement une voie basse. La césarienne est donc indispensable et
devra être programmée en prenant soin de ne pas tirer sur le placenta pour éviter de
déclencher un saignement. La prise en charge repose ensuite le plus souvent sur la
conservation de la portion accreta du placenta qui est laissée en place, voire sur
l'hystérectomie si nécessaire
• QUESTION 19207
( 319 )
6. Quels sont les autres examens nécessaires pour confirmer votre diagnostic ?
133
B IRM pelvienne
D holter tensionnel
aucun, le diagnostic repose exclusivement sur l'échographie
E
obstétricale
• COMMENTAIRE
Il n'y a aucun autre examen complémentaire nécessaire ici pour confirmer le diagnostic de
placenta bas inséré. Ce diagnostic repose exclusivement sur l'échographie obstétricale.
• CAS
Mme Larissa AIDANLECOUSCOUS, 26 ans, primigeste, vous consulte aux urgences gynécologiques
pour des métrorragies.Elle est enceinte de 10 SA d'après la date de ses dernières règles. Sa
grossesse a été confirmée par un test urinaire « babypipi ». Depuis, elle se sent nauséeuse
en permanence et vomit plusieurs fois par jour. Elle se sent très fatiguée, et a d'ailleurs
perdu du poids .À l'examen clinique : • Le pouls est à 110/min, la tension artérielle à
130/80 mmHg, et la température à 37,1°C. • L'examen au spéculum montre un col sain avec des
métrorragies de moyenne abondance. • La hauteur utérine est à 15 cm. • Au toucher vaginal,
l'utérus est augmenté de volume et mou. Il n'y a pas de douleur provoquée.
• QUESTION 19209
( 320 )
1. Quel diagnostic vous évoque ce tableau clinique ?

A grossesse intra-utérine évolutive
C grossesse intra-utérine arrêtée
D maladie gestationnelle trophoblastique
E menace de fausse couche tardive
• COMMENTAIRE
Le tableau clinique est ici très évocateur d'une maladie gestationnelle trophoblastique, ou
môle hydatiforme (c'est pareil) avec l'association de métrorragies du premier trimestre de la
grossesse avec des signes de grossesse exacerbés et un utérus augmenté de volume. Attention,
il s'agit d'une QRM à réponse unique. Le diagnostic de GEU, de grossesse intra-utérine
évolutive ou arrêtée, s'ils doivent être évoqués devant des métrorragies du premier
trimestre, ne sont pas les diagnostics les plus probables si vous tenez bien compte de l'en
semble du tableau clinique. La menace de fausse couche tardive n'a pas de raison d'être
évoquée ici car elle désigne la perte de la grossesse après 12 SA.
• QUESTION 19210
( 321 )
2. Dans un premier temps, quel(s) examen(s) prescrivez-vous dans un but diagnostique ?

A groupe sanguin et Rhésus
134
B NFS
C dosage des hCG plasmatiques
E aspiration endo-utérine avec analyse histologique
• QUESTION 19211
( 322 )
3. L'interne vous appelle car iI est surpris par les résultats de l'échographie pelvienne. L'utérus est augmenté de volume
mais il ne visualise pas d'embryon. Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?

il est normal que l'embryon ne soit pas encore visible à ce terme de la
A
grossesse
B l'embryon est normalement visible en échographie à partir de 5 SA
l'activité cardiaque embryonnaire est normalement visible à partir de 6
C
SA et 5 jours
D le résultat pose le diagnostic de grossesse extra-utérine
E le résultat pose le diagnostic de fausse couche spontanée
• COMMENTAIRE
Même si on ne peut pas éliminer une erreur de terme, il n'est pas normal qu'on ne visualise
pas l'embryon chez cette patiente. De manière générale, en échographie, la vésicule vitelline
est visible à partir de 4 SA, la vésicule vitelline à par tir de 5 SA, l'embryon à partir de
6 SA et l'activité cardiaque embryonnaire à partir de 6 SA et 5 jours. Il est bien évidemment
impossible d'affirmer le diagnostic de GEU ou de fausse couche sur cette simple déclaration.
• QUESTION 19214
( 323 )
6. Vous pratiquez une aspiration endo-utérine. Dans ce contexte, quelles seront les particularités de ce geste ?

A l'aspiration endo-utérine doit être réalisée sous guidage échographique
B le produit de l'aspiration doit être envoyé pour analyse histologique
C le produit de l'aspiration doit être envoyé pour analyse génétique
la vacuité utérine post-aspiration doit être contrôlée par une
D
échographie 1 semaine plus tard
E aucune, il s'agit d'une aspiration endo-utérine simple
• COMMENTAIRE
L'aspiration endo-utérine réalisée dans un contexte de suspicion de maladie gestationnelle

trophoblastique (môle hydatiforme) devra être réalisée sous guidage échographique afin de
garantir une vacuité utérine la plus complète possible. Un contrôle de la vacuité utérine
devra être réalisé 7 à 14 jours plus tard. Une image de rétention intrautérine significative
indiquera la réalisation d'une seconde aspiration endo-utérine.
• QUESTION 19215
( 324 )
135
7. Quelle surveillance allez-vous mettre en place ?

A aucune surveillance particulière
B surveillance échographique hebdomadaire
C surveillance hebdomadaire de la décroissance des hCG
surveillance hebdomadaire maintenue jusqu'à négativation complète du
D
taux d'hCG plasmatique
contrôles plus espacés du taux d'hCG plasmatique pendant encore 6 mois
E
après négativation
• COMMENTAIRE
Après la confirmation du diagnostic de maladie gestationnelle trophoblastique (môle

hydatiforme) par analyse histologique du produit d'aspiration endo-utérine, une surveillance
régulière et rapprochée est indispensable. Surveillance hebdomadaire de la décroissance du
taux d'hCG jusqu'à négativation, suivie de contrôles répétés classiquement pendant 6 mois en
raison du risque d'évolution vers une tumeur trophoblastique. Pendant tout le temps de la
surveillance, la patiente doit avoir une contraception efficace.
• QUESTION 19216
( 325 )
8. La patiente envisage une nouvelle grossesse. Que lui dites-vous ?

A une nouvelle grossesse peut être envisagée sans précaution particulière
B une nouvelle grossesse est contre-indlquée dans l'immédiat
C une nouvelle grossesse est contre-indiquée de manière définitive
D une contraception efficace est indiquée pour une durée de 3 mois
une contraception efficace est indiquée pour toute la durée de la
E
surveillance
• COMMENTAIRE
Dans ce contexte, une grossesse est contre-indiquée et la mise en place d'une contraception
efficace est recommandée. Celle-ci devra être maintenue pour toute la durée de la
surveillance.
• QUESTION 19217
( 326 )
9. Quelle(s) est (sont) la (les) complication(s) que vous craignez particulièrement chez cette patiente ?

A endométrite
B évolution en tumeur trophoblastique
C infection urinaire
D infertilité secondaire
E évolution en cancer de l'endométre
136
• COMMENTAIRE
La complication que vous redoutez tout particulièrement dans cette situation est l'évolution
vers une tumeur trophoblastique, ou choriocarcinome (c'est la même chose). Le cancer de
l'endométre n'a rien à voir avec cette pathologie.
• QUESTION 19218
( 327 )
10. L'évolution est favorable avec une négativation complète des hCG plasmatiques obtenue en 7 semaines. La
surveillance ultérieure montre une stabilité de la négativité des hCG dans les mois du suivi. Vous revoyez la patiente un
an après. Vous avez autorisé une nouvelle grossesse. La patiente se plaint malheureusement à nouveau de métrorragies
minimes de sang rouge. Elle est à 6 SA et 2 jours d'après la date de ses dernières règles. Décrivez votre prise en charge
immédiate :

A vous réalisez un examen clinique avec un examen gynécologique complet
B vous réalisez un dosage des hCG plasmatiques systématique
vous ne réalisez un dosage des hCG plasmatiques que si l'échographie ne
C
met pas en évidence de sac gestationnel intra-utérin
D vous réalisez une échographie pelvienne par vole transabdominale
E vous réalisez une échographie pelvienne par voie endovaginale
• COMMENTAIRE
L'échographie pelvienne endovaginale est l'examen de référence pour la prise en charge

initiale des patientes présentant des métrorragies du premier trimestre de la grossesse. Elle
permet de localiser la grossesse et d'en préciser l'évolutivité. Le dosage du taux d'hCG
plasmatique ne sera demandé qu'en deuxième intention en cas de grossesse de localisation
indéterminée ou d'évolutivité incertaine.
• QUESTION 19219
( 328 )
11. L'examen clinique est sans réelle particularité et met en évidence des métrorragies d'abondance minime. Le col est
fermé et il n'y a pas de douleur provoquée par le toucher vaginal et en particulier lors de la mobilisation utérine.
L'échographie endovaginale met en évidence un sac gestationnel endo-utérin de 10 mm de diamètre avec une vésicule
vitelline. Vous mettez en évidence la présence d'un embryon mesurant seulement 1 mm. Vous ne visualisez pas d'activité
cardiaque. Quel est votre diagnostic ?

B grossesse intra-utérine d'évolutivité incertaine
D grossesse de localisation Indéterminée
E fausse couche spontanée précoce
• COMMENTAIRE
il est à ce stade encore impossible d'affirmer s'il s'agit ou non d'une grossesse
intrautérine évolutive ou arrêtée. Ceci est lié au fait que l'activité cardiaque embryonnaire
n'est visible de façon certaine qu'à partir d'une longueur crâniocaudale embryonnaire de 7
mm. Ici, l'embryon est encore trop petit pour que l'absence d'activité cardiaque soit
anormale.
137
• QUESTION 19220
( 329 )

A aspiration endo-utérine
B traitement médicamenteux par administration de Misoprostol
C traitement médicamenteux par administration de Méthotrexate
D cinétique du taux d'hCG avec nouveau dosage à 48 heures
E contrôle de l'échographle endovaginale dans une semaine
• COMMENTAIRE
La cinétique des hCG n'est pas indiquée dans le cas d'une grossesse intra-utérine
d'évolutivité incertaine. Celle-ci est indiquée dans le cas d'une grossesse de localisation
indéterminée, en particulier pour éliminer une grossesse extra utérine (GEU). Dans le cas
présent, la GEU est éliminée et il est donc bien plus adapté de simplement contrôler
l'échographie endovaginale dans un délai suffisant pour pouvoir savoir si la grossesse est
évolutive ou non. Il est bien évidemment inacceptable de proposer une aspiration endo-utérine
ou un traitement médical par Misoprostol tant qu'il existe un doute quant à l'évolutivité de
cette grossesse.
• QUESTION 19221
( 330 )
13. Vous revoyez la patiente en échographie endovaginale une semaine plus tard. Elle va bien et ne saigne plus. L'examen
gynécologique est inchangé. L'échographie endovaginale met en évidence un sac gestationnel endo-utérin de 12 mm de
diamètre avec une vésicule vitelline et un embryon de 3 mm de longueur crânio-caudale. Vous ne visualisez toujours pas
d'activité cardiaque. Quel est votre diagnostic ?

B grossesse intra-utérine d'évolutivité incertaine
D grossesse de localisation indéterminée
E fausse couche spontanée précoce
• COMMENTAIRE
L'absence d'apparition d'une activité cardiaque dans ce délai permet d'affirmer qu'il s'agit
d'une grossesse intra-utérine arrêtée.
• QUESTION 19222
( 331 )
14. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) vous semble(nt) être adaptée(s) à la prise en charge de cette
patiente ?

A abstention thérapeutique
B aspiration endo-utérine
C traitement médicamenteux par administration de Misoprostol
D traitement médicamenteux par administration de Méthotrexate
138
E contrôle de l'échographie endovaginale dans une semaine
• COMMENTAIRE
Il est possible de prendre en charge une grossesse intra-utérine arrêtée soit par aspiration
endo-utérine soit par traitement médicamenteux par prostaglandines : Misoprostol (Cytotec®
une dose unique intravaginale de 800 ug) induisant l'expulsion de la grossesse arrêtée.
L'abstention thérapeutique n'est pas recommandée dans cette situation.
• QUESTION 19223
( 332 )
15. Quelles sont les raisons qui vous font éviter une simple abstention thérapeutique pour attendre l'expulsion spontanée
de cette grossesse ?

A risque d'échec et d'absence d'expulsion spontanée de la grossesse
B risque infectieux important
C risque d'infertilité secondaire
risque de fausse couche hémorragique imposant la réalisation d'une
D
aspiration endo-utérine en urgence
aucune des raisons citées n'est valable et l'abstention thérapeutique
E
peut parfaitement être indiquée dans cette situation
• COMMENTAIRE
L'abstention thérapeutique n'est pas recommandée pour la prise en charge d'une grossesse
intra-utérine arrêtée car elle augmente les risques d'absence d'expulsion spontanée
(avortement), d'aspiration endo-utérine en urgence pour hémorragie génitale et de transfusion
sanguine.
• CAS
Madame Léa LEYFAIRPIPI est une patiente de 49 ans qui consulte pour des bouffées de chaleur
et des sueurs nocturnes très gênantes apparues depuis 6 mois. Elle n'a pas eu ses règles
depuis qu'elle a arrêté de prendre sa contraception orale iI y a 13 mois. Elle pense être
ménopausée, ce qu'elle juge normal car elle a été réglée jeune, à 10 ans. Cuisinière dans un
lycée, elle est mariée avec un chauffeur routier. Elle a un garçon de 16 ans en bonne santé.
Il s'agit d'une femme désireuse d'informations ; elle vous pose nombre de questions ; • Elle
souhaite avoir confirmation de sa ménopause et savoir s'il existe encore un risque de
grossesse. • Elle demande une mesure de la densité osseuse suite à la lecture dans une revue
d'un article sur l'ostéoporose. • Elle est inquiète du risque de cancer et en particulier du
cancer du sein. Sa tante maternelle termine une chimiothérapie pour traiter cette maladie ;
elle se demande pourquoi elle n'a pas été invitée à participer au dépistage du cancer du
sein. Elle s'interroge sur l'opportunité d'un traitement hormonal de la ménopause.
L'entretien permet de recueillir les antécédents suivants : • Père fumeur, décédé d'un
infarctus du myocarde à 68 ans, • Mère en bonne santé, • Grand-mère paternelle et un oncle
paternel atteints d'un diabète de type II, • Tabagisme : 5 paquets/année, sevrée depuis 15
ans. L'examen clinique est normal ; elle pèse 71 kg pour une taille de 1,73 m. La tension
artérielle est à 126/68 mmHg.
• QUESTION 19225
( 333 )
1. Quels sont les arguments cliniques en faveur du diagnostic de ménopause chez cette femme ?
139
A âge
B âge des premières règles
aménorrhée secondaire de plus de 12 mois en l'absence de toute
C
contraception
D un seul enfant
E syndrome ciimatérique
• QUESTION 19226
( 334 )
2. Quelle réponse apporter à son inquiétude vis-à-vis du risque de grossesse ?

A cette patiente a un risque de grossesse important
B cette patiente doit bénéficier d'une contraception efficace
C cette patiente n'a aucun risque de grossesse
D cette patiente a un risque de grossesse faible
E il est impossible de fournir une réponse fiable à cette question
• COMMENTAIRE
Cette patiente est ménopausée. Elle n'a aucun risque de grossesse.
• QUESTION 19227
( 335 )
3. Quelle contraception pouvez -vous envisager pour cette patiente?

A un DIU au cuivre
B un DIU au Lèvonorgestrel
C un implant sous-cutané
D une pilule œstroprogestative
aucune, cette patiente est ménopausée et n'a donc aucun risque de
E
grossesse
• COMMENTAIRE
Cette patiente est ménopausée et n'a aucun risque de grossesse. Il n'est donc pas justifié
d'envisager une méthode contraceptive. quelle qu'elle soit.
• QUESTION 19228
( 336 )
4. Comment affirmez-vous le diagnostic supposé de ménopause ?

A dosage de la FSH
B dosage de la LH
140
C dosage du taux d'œstradiol
D test aux progestatifs
E le diagnostic est clinique et aucun test ou examen n'est justifié
• COMMENTAIRE
Aucun test ou examen complémentaire n'est nécessaire pour confirmer la ménopause de cette
patiente car le diagnostic de ménopause est avant tout clinique et la patiente présente ici
un tableau clinique typique de ménopause survenant à un âge normal.
• QUESTION 19229
( 337 )
5. Que dites-vous à cette patiente concernant son risque d'ostéoporose ?

A elle a des facteurs de risque personnels d'ostéoporose
B elle n'a pas de facteurs de risque familiaux d'ostéoporose
elle n'a pas d'antécédents de fracture témoignant d'une fragilité
C
osseuse
D une ostéodensitométrie n'est pas indiquée
E une ostéodensitométrie est indiquée
• COMMENTAIRE
Le tabagisme ancien et sevré ne constitue pas ici un facteur de risque d'ostéoporose. De

manière générale, la pratique d'une ostéodensitométrie osseuse est inutile chez une femme
sans facteurs de risque d'ostéoporose. qu'elle choisisse ou non de suivre un traitement
hormonal substitutif, et on estime qu'il faudrait faire 750 ostéodensitométries osseuses pour
éviter, par un traitement approprié, une seule fracture vertébrale ou de hanche.
L'ostéodensitométrie osseuse ne doit pas être systématique dans un bilan de ménopause, mais
doit être réservée à certaines indications bien précises comme : • Les patientes ayant des
facteurs de risque d'ostéoporose : l'ostéodensitométrie osseuse permet de confirmer le risque
fracturaire et de documenter le suivi de la patiente. • Les patientes ayant une fracture
supposée de fragilité : l'ostéodensitométrie permet de confirmer la fragilité osseuse et
d'établir un point de repère permettant une surveillance secondaire.
• QUESTION 19230
( 338 )
6.Parmi les propositions suivantes concernant le dépis tage du cancer du sein, lesquelles sont exactes ?

A le dépistage du cancer du sein cible toutes les femmes de 50 à 65 ans
B le dépistage du cancer du sein en France est un dépistage organisé
le dépistage du cancer du sein repose sur la réalisation d'une
C
mammographie tous les 2 ans
une échographie est systématiquement pratiquée en complément de la
D mammographie de dépistage chez les femmes ayant des antécédents
familiaux de cancer du sein
les mammographies réalisées dans ce cadre bénéficient d'une double
E
lecture
141
• COMMENTAIRE
En France, le dépistage du cancer du sein est un dépistage organisé qui repose sur la
réalisation d'une mammographie tous les 2 ans pour toutes les femmes entre 50 et 74 ans.
• QUESTION 19231
( 339 )
7. Compte tenu des critères justifiant un dépistage organisé dans une population, quels sont ceux qui s'appliquent à une
campagne de dépistage du cancer du sein ?

B pathologie grave
pathologie pour laquelle le diagnostic à un stade précoce permet une
C
amélioration du pronostic
pathologie pour laquelle il existe un examen de dépistage acceptable,
D
peu coûteux et efficace
pathologie pour laquelle le traitement des lésions pré-cancéreuses
E mises en évidence par le dépistage permet d'éviter l'apparition d'un
cancer du sein de manière efficace
a pathologie fréquente
• COMMENTAIRE
Contrairement au cancer du col. le dépistage du cancer du sein ne permet pas de diagnostiquer

des lésions pré-cancéreuses dont le traitement évitera l'évolution vers un cancer mais de
dépister le cancer à un stade le plus précoce possible pour en améliorer le pronostic tout en
réduisant la morbidité thérapeutique.
• QUESTION 19232
( 340 )
8. Quels sont les facteurs de risque de cancer du sein que vous identifiez chez cette patiente ?

A puberté précoce
B existence d'un antécédent familial de cancer du sein
C première grossesse tardive
D obésité
E cette patiente n'a aucun facteur de risque de cancer du sein
• COMMENTAIRE
Chez la femme, on parle de puberté précoce lorsque les premiers caractères sexuels
apparaissent avant 8 ans. L'âge moyen des premières règles est de 12 ans et demi avec des
écarts allant de 10 à 16 ans. On ne peut donc pas parler ici de puberté précoce. L'IMC de
cette patiente est de 23,7 ; elle n'est pas obèse. L'existence d'un seul antécédent familial
de cancer du sein survenu après 40 ans ne doit pas faire considérer cette famille et donc
cette patiente comme étant à risque de cancer du sein.
• QUESTION 19234
( 341 )
142
9. Pour répondre à sa crainte des cancers, vous proposez à cette patiente un suivi dans le cadre d'une démarche de
dépistage et de prévention individuels. Que lui dites-vous et que faites-vous ?

A suivi médical régulier avec examen mammaire complet
B incitation à la participation au dépistage organisé du cancer du sein
réalisation d'un frottis cervico-utérin de dépistage si celui-ci n'a
C
pas été réalisé dans les 3 ans précédents
D échographie pelvienne systématique après 50 ans
mesures hygiéno-diététiques avec régime normocalorique équilibré et
E
activité physique régulière
• COMMENTAIRE
Il n'y a aucune indication à réaliser une échographie pelvienne systématique chez une
patiente, et ce quel que soit son âge
• QUESTION 19235
( 342 )
10. Sur quels arguments indiquez-vous la mise en place d'un traitement hormonal de la ménopause ?

A prévention de l'ostéoporose
B prévention des accidents cardio-vasculaires
C traitement efficace du syndrome climatérique
D prévention du risque de cancer du colon
E absence de contre-indication
• COMMENTAIRE
Actuellement, la prescription d'un THM n'est indiquée que pour le traitement des troubles du
climatère [bouffées de chaleur, sudations nocturnes] jugées gênants par la patiente. Outre le
syndrome climatérique, il a aussi un effet bénéfique dans la prévention primaire de
I'ostéoporose. Cependant la prévention de I'ostéoporose n'est plus une indication de THM à
elle seule.
• QUESTION 19236
( 343 )
11. De manière générale, quelles sont les contre indications à la prescription d'un THM ?

A antécédent personnel d'accident thromboembolique
B antécédent familial de cancer du sein
C antécédent personnel de cancer hormonodépendant
D hypercholestérolémie familiale
E antécédent familial de diabète
• COMMENTAIRE
143
Les contre-indications absolues du THM sont : • Antécédents de cancer du sein et de
l'endomètre [cancers œstrogénodépendantsl. • Antécédents d'accidents thromboemboliques
artériels [infarctus du myocarde, AVC] et veineux. • Antécédents faisant craindre un risque
cardiovasculaire élevé. • Insuffisance hépatique sévère
• QUESTION 19237
( 344 )
12. La patiente souhaite pouvoir bénéficier d'un THM. Décrivez les modalités de votre prescription

A prescription préalable d'un bilan pré-thérapeutique
B prescription combinée d'oestrogènes naturels et de progestérone
C prescription du traitement pour une durée maximale de 5 ans
D prescription d'une mammographie annuelle
E réévaluation annuelle de l'intérêt du maintien du traitement
• COMMENTAIRE
Les recommandations actuelles limitent la prescription du THM pour une durée maximale de 5
ans. Pendant toute la durée du traitement, les patientes devront bénéficier d'un suivi
clinique régulier et d'une mammographie annuelle. L'intérêt de la prolongation du traitement
devra être réévalué avec la patiente chaque année.
• QUESTION 19238
( 345 )
13. Quels examens complémentaires demandez-vous avant la prescription de ce traitement ?

A bilan de thrombophilie
B glycémie à Jeun
C bilan glucido-lipidique complet
E mammographie bilatérale et comparative
• COMMENTAIRE
Ce bilan sera prescrit après la réalisation d'un examen clinique complet avec un examen
gynécologique et un examen mammaire. Un antécédent d'accident thromboembolique veineux ou
artériel contre-indique formellement un THM. Mais il n'y a aucune indication à demander un
bilan de thrombophilie (ni un bilan de coagulation d'ailleurs) dans le cadre du bilan pré-
thérapeutique d'un THM. L'interrogatoire est ici suffisant.
• QUESTION 19239
( 346 )
14. Parmi les propositions suivantes à propos du traitement hormonal de la ménopause, lesquelles sont exactes ?

A le THM augmente le risque de cancer du sein de façon importante
le sur-risque de cancer du sein disparaît dans les 5 ans après l'arrêt
B
de la prise du THM
144
C le THM diminue le risque de cancer du colon
D le THM diminue le risque de fractures ostéoporotiques
E le THM augmente le risque de cancer de l'endomètre
• COMMENTAIRE
Le traitement hormonal est le traitement de loin le plus efficace contre certains troubles de
la ménopause (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, sudations nocturnes). Il est
également efficace pour la prévention de certaines fractures à la ménopause. Elles sont
cependant peu fréquentes avant 60 ans et des alternatives peuvent être proposées. Le
traitement à base d'œstrogènes seuls augmente le risque de cancer de l'endomètre et nécessite
la prescription conjointe de progestérone pour l'éviter. Prescrit correctement, c'est à dire
en associant un œstrogène naturel avec de la progestérone, le THM n'augmente pas le risque de
cancer de l'endomètre. La prescription d'un THM augmente légèrement le taux de cancers du
sein (risque 1.2 au lieu de l| s'il est pris plus de 5 ans. Il ne l'augmente pas de façon
importante. Il fait par contre baisser de moitié le taux de cancers du colon, Le risque de
cancer du sein disparaît dans les 5 ans après l'arrêt du traitement.
• QUESTION 19240
( 347 )
15. Vous revoyez la patiente trois mois plus tard. Elle a rapidement été totalement soulagée avec une disparition complète
de son syndrome climatérique. Mais depuis peu, elle présente des céphalées importantes associées à une sensation de
gonflement et de tension mammaires. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

A vous Interrompez immédiatement son THM
B vous augmentez les doses d'œstrogènes
C vous diminuez les doses d'œstrogènes
D vous augmentez les doses de progestérone
E vous prescrivez un bilan hormonal
• COMMENTAIRE
Ce tableau évoque un surdosage en œstrogènes et impose une simple diminution des doses
administrées sans toucher aux doses de progestérone. Il n'y a aucune raison de faire quoi que
ce soit d'autre à ce stade et aucun bilan n'est indiqué.
• CAS
Mme Sarah MOLLY, 41 ans, est enfin enceinte de son premier enfant après une 3ème tentative de
Fécondation in Vitro (FIV). Elle est enceinte de 8 semaines d'aménorrhée (SA). C'est une
patiente très angoissée et qui a peur de tout ce qui pourrait nuire à sa grossesse. Elle est
aussi très stressée du fait de son âge quant au risque d'avoir un enfant porteur d'une
trisomie 21.
• QUESTION 19242
( 348 )
1. Concernant le risque de trisomie 21 chez cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A la FlV diminue le risque d'avoir un enfant porteur d'une trisomie 21
145
B la FlV augmente le risque d'avoir un enfant porteur d'une trisomie 21
si on ne considère que son âge, le risque de trisomie 21 est aux
C
alentours de 1/100
D il y a une indication d'amniocentèse du fait de son âge
l'âge augmente le risque de trisomie 21 en raison de l'augmentation des
E
accidents méiotiques chez l'ovocyte
• COMMENTAIRE
La FlV « classique » ne permet pas de sélectionner les embryons euploïdes des aneuploides. Le
screening génétique pré-implantatoire des embryons à la recherche d'une trisomie 21 est
interdit en France. Le risque de trisomie 21 en FlV est identique en grossesse spontanée et
en FlV. Actuellement, l'âge maternel n'est plus une indication isolée suffisante pour
proposer une amniocentèse. L'âge maternel à lui seul est un mauvais outil de dépistage, car
il ne permettrait le dépistage que de 30 % des trisomies 21. La seule indication de
réalisation d'un caryotype pour âge maternel >= 38 ans est « uniquement à titre exceptionnel
si la patiente n'a pu bénéficier d'aucun des dépistages de la trisomie 21 prévus par l'arrêté
du 23 Juin 2009 ».
• QUESTION 19243
( 349 )
2. Qu'attendez-vous de l'échographie du 1er trimestre chez cette patiente ? Indiquez la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A une mesure de la clarté nucale entre 11 SA et 13 SA + 6 jours
B un diagnostic du sexe fœtal
C la datation de la grossesse
une échographie 3D du massif facial à la recherche d'un faciès «
D
mongoloïde »
E une mesure de la longueur crânio-caudale
• COMMENTAIRE
L'échographie du 1er trimestre permet de vérifier l'âge gestationnel grâce à la mesure de la

longueur crânio-caudale et. en plus d'une étude morphologique, de mesurer l'épaisseur de la
clarté nucale. Le risque d'anomalies chromosomiques augmente d'autant plus que l'épaisseur de
la clarté nucale augmente. Ces anomalies chromosomiques peuvent être des trisomies 21, 13,
18, des triploïdies, un syndrome de Turner [45 X]...
• CAS
Madame Léa LEYFAIRPIPI est une patiente de 49 ans qui consulte pour des bouffées de chaleur et des
sueurs nocturnes très gênantes apparues depuis 6 mois. Elle n'a pas eu ses règles depuis qu'elle a
arrêté de prendre sa contraception orale iI y a 13 mois. Elle pense être ménopausée, ce qu'elle juge
normal car elle a été réglée jeune, à 10 ans. Cuisinière dans un lycée, elle est mariée avec un
chauffeur routier. Elle a un garçon de 16 ans en bonne santé. Il s'agit d'une femme désireuse
d'informations ; elle vous pose nombre de questions ; • Elle souhaite avoir confirmation de sa
ménopause et savoir s'il existe encore un risque de grossesse. • Elle demande une mesure de la densité
osseuse suite à la lecture dans une revue d'un article sur l'ostéoporose. • Elle est inquiète du risque
de cancer et en particulier du cancer du sein. Sa tante maternelle termine une chimiothérapie pour
traiter cette maladie ; elle se demande pourquoi elle n'a pas été invitée à participer au dépistage du
cancer du sein. Elle s'interroge sur l'opportunité d'un traitement hormonal de la ménopause.
L'entretien permet de recueillir les antécédents suivants : • Père fumeur, décédé d'un infarctus du
myocarde à 68 ans, • Mère en bonne santé, • Grand-mère paternelle et un oncle paternel atteints d'un
diabète de type II, • Tabagisme : 5 paquets/année, sevrée depuis 15 ans. L'examen clinique est normal ;
elle pèse 71 kg pour une taille de 1,73 m. La tension artérielle est à 126/68 mmHg.
146
• QUESTION 19244
( 350 )
3.Que vous apporte la mesure échographique de la clarté nucale ? Indiquez la (les) proposition(s) exacte(s) ?

la clarté nucale est normalement absente chez les embryons ayant un
A
caryotype « normal »
la clarté nucale s'observe chez tous les embryons au 1er trimestre de
B
grossesse
l'absence de clarté nucale est un signe d'appel devant faire rechercher
C
une cardiopathie fœtale
une augmentation de l'épaisseur de la clarté nu cale > 3,5 mm pose le
D
diagnostic de trisomie 21
plus la clarté nucale est épaisse, plus le risque d'anomalies
E
chromosomiques augmente
• COMMENTAIRE
Tous les embryons présentent au 1ér trimestre une fine collection de liquide sous-cutané un
niveau de la nuque se traduisant écho-graphiquement par une clarté nucale. La clarté nucale
est présente de manière physiologique au 1er trimestre de la grossesse, puis disparaît
ensuite au cours du deuxième trimestre du fait du développement des muscles et des tissus
sous-cutanés. Il ne faut pas confondre test de dépistage et test diagnostique ! La mesure
d'une augmentation de la clarté nucale permet de dépister des anomalies chromosomiques et
peut aussi être un signe d'appel de cardiopathie fœtale. Dans ce cas, il faudra proposer
l'analyse du caryotype fœtal. Ainsi, un embryon porteur d'une hyperclarté nucale peut n'avoir
aucune anomalie chromosomique et aller parfaitement bien à la naissance !
• CAS
Mme Sarah MOLLY, 41 ans, est enfin enceinte de son premier enfant après une 3ème tentative de
Fécondation in Vitro (FIV). Elle est enceinte de 8 semaines d'aménorrhée (SA). C'est une
patiente très angoissée et qui a peur de tout ce qui pourrait nuire à sa grossesse. Elle est
aussi très stressée du fait de son âge quant au risque d'avoir un enfant porteur d'une
trisomie 21.
• QUESTION 19245
( 351 )
4. Votre patiente veut absolument bénéficier d'une amniocentèse. Que lui répondez-vous ? Indiquez la (les) proposition(s)
exacte(s) ?

le fait que sa grossesse soit obtenue par FIV après 38 ans justifie la
A
réalisation d'un caryotype fœtal
vous lui expliquez que l'âge maternel > 38 ans n'est plus une
B
indication isolée d'amniocentèse
vous lui proposez de rencontrer un généticien avec les résultats du
C dépistage combiné de la clarté nu cale et des marqueurs sériques du 1er
trimestre
vous lui expliquez que le risque de perte fœtale après une amniocentèse
D est parfois plus élevé que le risque d'avoir un enfant porteur de
trisomie 21
vous lui proposez de la confier à un confrère qui travaille en Suisse
E
pour réaliser un dépistage de la trisomie 21 sur sang maternel
147
• COMMENTAIRE
La FIV n'est pas une indication de caryotype, car il n'y a pas plus d'anomalies
chromosomiques après Assistance Médicale à la Procréation. La réalisation d'un caryotype sera
discutée avec un généticien après une évaluation statistique du risque de trisomie 21
reposant sur la combinaison de l'âge maternel et du dosage des marqueurs sériques du 1er
trimestre associés à une mesure de la clarté nucale entre 11 et 13 SA + 6 jours. Le risque de
perte fœtale après prélèvement ovulaire est d'environ 0,7 % ; comme toujours en médecine, il
faut évaluer la balance bénéfices/risques ! Certains laboratoires ont développé un test
génétique non invasif de la trisomie 21 et d'autres aneuploïdie (18 et 13), réalisable dès 11
SA sur sang maternel. En effet, de l'ADN fœtal circule de façon physiologique dans la
circulation maternelle. Seule la proportion des 3 chromosomes 13, 18 et 21 est analysée.
Cette technique est proposée par le laboratoire la commercialisant aux femmes qui ont un
risque estimé de trisomie 21 > à 1/250 sans hyperclarté nucale, en cas d'antécédent de
grossesse avec aneuploïdie fœtale, ou en cas de translocation robertsonienne impliquant les
chromosomes 13 et 21 chez un des parents (mais cette dernière indication est surtout une
indication de diagnostic pré-implantatoire...|. Ce test permet d'éviter de subir une
amniocentèse ou une biopsie de trophoblaste, mais apporte moins d'informations que le
caryotype fœtal (pas de recherche des autres aneuploïdies). Ce test n'est pas un test
diagnostique, mais un test de dépistage à très haute sensibilité. Un résultat négatif
n'exclut pas formellement l'absence de l'anomalie recherchée, malgré une sensibilité > 99 %
pour les trisomies 13,18 et 21. En cas de test positif, il existe un risque de faux positif
(0,1 à 0,4 %) : il faudra alors réaliser une amniocentèse ou une biopsie de villosités
choriales pour réaliser un caryotype fœtal. Le CNGOF « souhaite que la législation et la
prise en charge par la solidarité nationale interviennent rapidement». Cependant, à ce jour
(Fin 2016), ce test n'est pas pris en charge par la CPAM et coûte environ 300-450 euros.
Affaire à suivre.
• QUESTION 19246
( 352 )
5.Quelle(s) est (sont) la (les) indication(s) prises en charge par la CPAM pour la réalisation d'un caryotype fœtal ?
indiquez la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A antécédent d'un enfant dans le couple porteur d'une trisomie 21 libre
antécédent personnel chez la femme au cours d'une union précédente d'un
B
enfant porteur d'une trisomie 21 libre
antécédent familial chez la sœur de la femme d'un enfant porteur d'une
C
trisomie 21 libre
en cas de grossesse dont le risque de trisomie 21 fœtale a été évalué à
D
> 1/250
demande motivée du couple après information éclairée sur les risques de
E
perte fœtale
• COMMENTAIRE
La trisomie 21 est dite libre dans la majorité des cas avec un caryotype 47 XY, + 21 (garçon)
ou 47 XX. + 21 (fille) par non-disjonction des chromosomes au cours de la première ou
deuxième division méiotique (le plus souvent maternelle). Dans ce cas, le caryotype des
parents est normal. Le risque de récidive pour une prochaine grossesse est estimé à 1 %. Un
membre de la famille n'aura pas de risque augmenté de trisomie 21. La CPAM ne rembourse que
les caryotypes motivés par une indication médicale.
• QUESTION 19247
( 353 )
6. Concernant le dépistage de la trisomie 21 en France, indiquez la (les) proposition(s) exacte(s)
148
le dépistage de la trisomie 21 est obligatoire au premier trimestre de
A
la grossesse
il n n'y aurait plus d'enfants porteurs de trisomie 21 si toutes les
B femmes réalisaient le dépistage combiné de la trisomie 21 au 1er
trimestre
les médecins ont l'obligation d'informer sur les modalités de dépistage
C
de la trisomie 21
D une femme a le droit de refuser le dépistage de la trisomie 21
E le dépistage de la trisomie 21 doit être demandé par les deux parents
• COMMENTAIRE
Le dépistage prénatal de la trisomie 21 concerne toutes les femmes enceintes quel que soit
leur âge, mais n'est pas obligatoire. De la même façon, si la patiente appartient à un groupe
« à haut risque » de trisomie 21. un caryotype fœtal doit être proposé mais n'est pas
obligatoire. Cependant, le couple doit obligatoirement recevoir une information complète sur
les possibilités et les limites de ce dépistage.
• QUESTION 19248
( 354 )
7. Concernant le dosage des marqueurs sériques du 1er trimestre de la grossesse, indiquez la (les) proposition(s)
exacte(s) ?

A la PAPP-A est anormalement diminuée en cas de trisomie 21
B la PAPP-A est anormalement augmentée en cas de trisomie 21
C la β-hCG libre est anormalement élevée en cas de trisomie 21
D la β-hCG libre est anormalement diminuée en cas de trisomie 21
E l'alpha-fœtoprotéine est anormalement élevée en cas de trisomie 21
• COMMENTAIRE
Les marqueurs sériques du 1er trimestre consistent à doser la PAPP-A et la fraction libre de
la β-hCG. La performance de ce dépistage est supérieure à celle reposant sur le dosage des
marqueurs sériques du 2ème trimestre. Lorsque la patiente n'a pu bénéficier du dosage des
marqueurs sériques du 1er trimestre, il est possible d'estimer un risque de trisomie 21 par
le dosage de marqueurs sériques maternels au cours du 2ème trimestre de la grossesse (hCG+
alpha-foetoprotéine et/ou oestriol), couplé à l'âge maternel. Une augmentation isolée du taux
d'alphafoetoprotéine est un facteur de risque d'anomalies de fermeture du tube neural (ex :
spina bifida).
• QUESTION 19249
( 355 )
8.Le risque combiné de cette patiente est de 1/230. Quelle est votre attitude ?

le risque étant inférieur au risque de fausse couche après
A
amniocentèse, vous ne lui proposez pas de caryotype
le risque étant faussé par son âge qui augmente le risque combiné, vous
B
ne lui proposez pas de caryotype
étant donné la « préciosité » de cette grossesse obtenue par FIV, vous
C
ne lui proposez pas de caryotype
149
D vous devez informer la patiente qu'elle doit faire un caryotype
E vous devez proposer à la patiente de réaliser un caryotype fœtal
• COMMENTAIRE
À partir du moment où une femme enceinte souhaite bénéficier d'un dépistage de la trisomie
21, il faut lui proposer le test diagnostique (caryotype fœtal) à partir du moment où le test
de dépistage est « positif » [ici risque > 1/250). En effet, avec un risque à 1/230, le
risque de faire une perte fœtale est plus élevé que le risque d'avoir un enfant porteur d'une
trisomie 21. C'est pourquoi une information intelligible doit être délivrée pour que la
patiente ait le choix ou non de réaliser un prélèvement ovulaire.
• QUESTION 19250
( 356 )
9. Mme Molly désire connaître le caryotype de son enfant. Parmi les propositions suivantes, indiquez la (les)

A le prélèvement de villosités choriales peut être proposé dès 11 SA
B l'amniocentèse consiste en une ponction de liquide amniotique
l'amniocentèse consiste en une ponction ombilicale pour analyse de sang
C
fœtal
l'amniocentèse est réalisée plus tardivement que le prélèvement de
D
villosités choriales
le risque de perte fœtale est plus important avec le prélèvement de
E
villosités choriales
• COMMENTAIRE
le risque de perte fœtale se situe autour de 1 % avec un risque équivalent pour les deux
techniques. L'amniocentèse consiste à prélever du liquide amniotique, au sein duquel existent
des cellules fœtales qui serviront pour l'analyse du caryotype. Elle est en général proposée
à partir de 15 SA.
• QUESTION 19251
( 357 )
10. Le groupe sanguin de Mme Molly est O Rhésus négatif. Parmi les propositions suivantes, indiquez la (les)

vous contre-indiquez un prélèvement ovulaire à cause du risque d'allo-
A
immunisation fœto-maternelle
vous préconisez plus un prélèvement de villosités choriales, moins à
B
risque d'allo-immunisation fœtomaternelle que l'amniocentèse
vous prévoyez l'injection de gamma-globulines anti-D le jour du
C
prélèvement ovulaire
vous ne prévoyez pas d'injection de gamma-globulines anti-D car il n'y
D a pas de risque d'allo-immunisation fœto-maternelle pour la première
grossesse
vous attendez les résultats du groupe sanguin don nés par le
E
prélèvement ovulaire avant de prescrire des gamma-globulines anti-D
150
• COMMENTAIRE
Si la patiente est rhésus négatif, il faut réaliser une injection de gamma-globulines anti-D
(Rhophylac®) dans les 72 heures suivant la ponction, car il existe un risque d'allo-
immunisation fœto-maternelle anti-D,
• QUESTION 19252
( 358 )
11. Les résultats du caryotype vous Indiquent l'existence d'une trisomie 21 du fait d'une translocation robertsonnienne
t(14q-21q). Parmi les propositions suivantes, indiquez la (les) proposltion(s) exacte(s) ?

A c'est le caryotype le plus fréquemment rencontré dans les trisomies 21
B ce fœtus a 46 chromosomes
C il faut proposer de prescrire un caryotype sanguin à Mme Molly
D il faut proposer de prescrire un caryotype sanguin à son compagnon
un des deux parents a probablement un caryotype à 45 chromosomes avec
E
une translocation équilibrée
• COMMENTAIRE
C'est la trisomie 21 libre qui est la plus fréquente. Dans la trisomie 21 par translocation,
le caryotype a 46 chromosomes. Le chromosome 21 surnuméraire est le plus souvent transloqué
sur un chromosome acrocentrique (translocation robertsonienne avec un chromosome 13, 14, 15
ou avec un chromosome 21 ou 22). Il faut réaliser le caryotype parental, à la recherche d'une
translocation équilibrée chez un des parents [caryotype à 45 chromosomes).
• QUESTION 19253
( 359 )
12. Quelle est votre attitude suite à la réception du caryotype avec ce diagnostic de trisomie 21 ?

vous téléphonez à votre patiente pour lui expliquer le diagnostic et
A
les modalités de l'interruption médicale de grossesse
vous demandez à un confrère généticien de recevoir le couple pour
B
expliquer le diagnostic et ses conséquences
il doit être délivré à ce couple des informations sur les solutions de
C
prise en charge et d'accueil des enfants atteints de trisomie 21
vous expliquez au couple en consultation les raisons médicales qui
D
doivent leur faire choisir une interruption médicale de grossesse
vous expliquez au couple qu'il y a un risque très faible mais non nul
E
de diagnostic « faux-positif » de trisomie 21
• COMMENTAIRE
Dans le dépistage anténatal de la trisomie 21, beaucoup de patientes confondent dépistage et diagnostic. Le
caryotype est un examen diagnostic, il n'y a (heureusement) pas de faux-positif. Ce n'est pas aux médecins de
proposer une interruption médicale de grossesse. La femme possède le libre choix de demander à poursuivre ou
interrompre sa grossesse quel que soit son terme, lorsque sa santé ou celle du fœtus le justifie dans les
dispositions prévues par la loi : si la grossesse met gravement en danger la santé de la femme enceinte ou si
l'enfant à naître est atteint d'une affection particulièrement grave et incurable. En cas de diagnostic
prénatal de trisomie 21, toutes les solutions de prise en charge et d'accueil des enfants atteints de trisomie
21 doivent être préservées et systématique ment proposées (Recommandations HAS 2007). En cas de diagnostic
prénatal de trisomie 21, l'interruption médicale de grossesse est un choix formulé par le couple, et non pas
une obligation.
151
• QUESTION 19254
( 360 )
13. Outre la dysmorphie faciale, le couple vous demande les symptômes d'un enfant porteur d'une trisomie 21. Indiquez la
(les) proposition(s) exacte(s) :

A retard psycho-moteur
B retard de croissance
C augmentation du risque de malformations congénitales
D syndrome autistique s'aggravant avec l'âge
E pathologies orthopédiques parfois graves par hyperlaxité ligamentaire
• COMMENTAIRE
L'affectivité et la sociabilité des enfants porteurs d'une trisomie 21 sont en général

préservées.
• QUESTION 19255
( 361 )
14. Concernant la législation française concernant l'interruption médicale de grossesse (IMG), indiquez la (les)
proposition(s) exacte(s)

A la demande d'IMG doit être faite par les parents
la décision de l'IMG ne peut être prise qu'après une concertation
B pluridisciplinaire en Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal
(CPDPN)
deux médecins du CPDPN doivent attester que la gravité de l'affection
C
justifie une IMG
D l'IMG est prise en charge à 100 % par l'Assurance maladie
en cas d'IMG après 22 SA, les parents auront le droit de prendre leurs
E
congés parentaux tels qu'ils sont prévus dans la loi
• QUESTION 19256
( 362 )
15.Suite à cette interruption médicale de grossesse, Mme Molly est terrorisée à l'idée d'être à nouveau enceinte d'un
enfant porteur d'une trisomie 21. Que pouvez vous lui dire ?

il faut absolument connaître les caryotypes parentaux car ce type de
A
trisomie t(14q-21q) ne dépend pas de l'âge de la mère
en cas de translocation robertsonnienne t(14q21q) chez un membre du
B couple, le risque d'être à nouveau enceinte d'un enfant porteur d'une
trisomie 21 est de 3/4
C cette patiente a un risque accru de faire des fausses couches
une translocation robertsonnienne t(14q-21q) pourrait amener à proposer
D
un diagnostic préimplantatoire
E le diagnostic préimplantatoire est interdit en France
152
• COMMENTAIRE
Le diagnostic pré-implantatoire [DPI] a pour objectif d'éviter à des couples de transmettre à

leur enfant une maladie génétique reconnue comme étant d'une particulière gravité [ex :
myopathie de Duchenne, mucoviscidose, drépanocytose. hémophilie, maladie de Huntington]. Le
DPI permet aux couples d'éviter la souffrance engendrée par un DPN et une IMG. L'indication
de DPI doit avoir été validée au préalable par un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic
Prénatal [CPDPN] qui doit attester que le couple a une forte probabilité de donner naissance
à un enfant atteint d'une maladie génétique d'une particulière gravité reconnue comme
incurable au moment du diagnostic. C'est le cas des translocations chromosomiques ; ce couple
a un risque de récidive de trisomie 21 de 1/4 et de monosomie 21 de 1/4, expliquant aussi le
risque élevé de fausses couches. En France, seulement quatre centres sont autorisés à
réaliser le DPI : CHU Clamart - Necker, Strasbourg, Montpellier et Nantes. La réalisation
d'un DPI n'est techniquement possible que si la femme a une bonne réserve ovarienne
permettant d'avoir assez d'embryons en FIV. A 41 ans, le DPI n'est souvent pas possible à
cause d'une diminution de la réserve ovarienne physiologique.
• CAS
Vous envisagez de réaliser le dépistage d'un diabète gestationnel chez une de vos patientes,
Mme Sarah MONE. Cette patiente de 35 ans, G3P2, est actuellement enceinte de 26 SA. Vous
notez dans ses antécédents un premier accouchement par voie basse d'un garçon de 4100
grammes, ayant nécessité une extraction instrumentale par spatules. Trois ans auparavant, sa
deuxième grossesse a été marquée par une mort foetale in utero à 24 SA. Elle avait refusé
l'autopsie du foetus, ainsi que toute autre exploration à but étiologique. On note également
des antécédents familiaux au premier degré de diabète de type 2. À l'examen clinique, cette
patiente mesure 1,65 m pour 98 kg. Elle a pris 16 kg depuis le début de sa grossesse. Sa
tension artérielle est à 120/70 mmHg. Vous mesurez une hauteur utérine à 29 cm. Au toucher
vaginal, le col est long, postérieur, perméable à 1 doigt à l'orifice externe, fermé à
l'orifice interne. La présentation foetale céphalique est haute et mobile. Il existe une
glycosurie à une croix à la bandelette urinaire. Il n'y a pas de protéinurie.
• QUESTION 19257
( 363 )
1. Comment interprétez-vous cette glycosurie ? Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A le diagnostic de diabète gestationnel est très probable
on observe pendant la grossesse une diminution du seuil de réabsorption
B
rénale de glucose
C une glycosurie n'est pas interprétable pendant la grossesse
une glycosurie pendant la grossesse est un facteur de risque de
D
prèéclampsie
E une glycosurie est le témoin d'une insulinorésistance
• COMMENTAIRE
Une glycosurie peut s'observer de manière physiologique pendant la grossesse, par abaissement
du seuil de réabsorption rénale du glucose.
• QUESTION 19258
( 364 )
2. Parmi les phénomènes physiologiques survenant au cours de la grossesse concernant le métabolisme glucidique,
quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
153
A hyperinsulinisme maternel
B inslinorèsistance maternelle à partir du 2ème trimestre de grossesse
C hyperinsulinisme fœtal en cas d'hyperglycémie maternelle non contrôlée
épisodes d'hypoglycémie fœtale in utero si glycémie maternelle mal
D
équilibrée
E épisodes d'hypoglycémie maternelle par fuite urinaire du glucose
• COMMENTAIRE
Au cours de la grossesse, il existe des modifications hormonales physiologiques : •

Hyperinsulinisme par action trophique des œstrogènes et de la progestérone sur les cellules β
des îlots de Langerhans. • Apparition d'une insulinorésistance à partir du 2éme trimestre :
diminution de la tolérance au glucose, et donc augmentation des besoins en insuline.
Contrairement « au sucre », l'insuline ne traverse pas le placenta. Une hyperglycémie
maternelle entraînera donc une hyperglycémie fœtale, qui sera alors à l'origine d'un
hyperinsulinisme fœtal.
• QUESTION 19259
( 365 )
3. Chez cette patiente, sur quel(s) élément(s) avez-vous décidé de rechercher un diabète gestationnel ? Indiquez la (les)
proposition(s) exacte(s) :

A multiparité
B âge
C glycosurie à une croix
D ATCD de macrosomie fœtale
E antécédent de mort fœtale in utero
• COMMENTAIRE
Les facteurs de risque de diabète gestationnel sont : • Âge maternel a 35 ans. • Surcharge
pondérale (IMC > 25 kg/m'). • Ethnie : origine maghrébine, africaine, antillaise, asiatique.
• Antécédents familiaux au premier degré de diabète de type II. • Syndrome des ovaires
polykystiques. • Antécédents personnels obstétricaux de diabète gestationnel. • Antécédents
obstétricaux de macrosomie fœtale (> 4000 g). • Antécédents obstétricaux de mort fœtale in
utero inexpliquée. • Signes d'appel au cours de la grossesse : macrosomie fœtale, hydramnios.
• QUESTION 19260
( 366 )
4. Que pensez-vous des modalités du dépistage du diabète gestationnel chez cette patiente ? Indiquez la (les)
proposition(s) exacte(s) :

Il aurait fallu rechercher un diabète gestationnel au moment de ses
A
deux premières grossesses
il aurait fallu demander une glycémie à jeun dès le début de la
B
grossesse
une glycémie normale à jeun en début de grossesse n'exclut pas un
C
diabète de type 2
une glycémie normale à jeun en début de grossesse n'exclut pas la
D
survenue d'un diabète gestationnel
154
une glycémie normale à jeun en début de gros sesse permet d'éviter une
E
hyperglycémie provoquée par voie orale à 24 SA
• COMMENTAIRE
La définition OMS du diabète gestationnel englobe deux entités totalement différentes : •

Soit une anomalie de la tolérance glucidique apparue en cours de grossesse, le plus souvent à
partir de 24 SA, et qui, à court terme, disparaîtra après l'accouchement. • Soit un diabète
préexistant à la grossesse, en général de type 2, méconnu jusqu'à la grossesse et découvert
seulement à cette occasion et qui persistera après la grossesse. On estime que 15 % des
diabètes gestationnels seraient en fait des diabètes de type 2 méconnus. Leur pronostic
obstétrical rejoint celui des diabètes de type 1 ou 2 qui n'ont pas bénéficié d'un équilibre
glycémique péri-conceptionnel. Étant donné que 30 % des diabètes de type 2 seraient
actuellement méconnus, un dé pistage du diabète devrait idéalement être fait en pré-
conceptionnel par une glycémie à jeun en cas de facteurs de risque.
• QUESTION 19261
( 367 )
5. Elle vous annonce en début de consultation avoir retrouvé son bilan de début de grossesse prescrit par son médecin
traitant. La glycémie à jeun était à 1,26 g/L vers 8 SA. Indiquez la (les) proposition(s) exacte(s) :

une hyperglycémie provoquée par voie orale est Indispensable pour poser
A
le diagnostic de diabète gestationnel
cette patiente a probablement un diabète de type 2 préexistant à la
B
grossesse
C la glycémie à jeun n'est pas interprétable en début de grossesse
vous devez attendre le taux d'Hb glyquée avant de poser le diagnostic
D
de diabète de type 2 préexistant à la grossesse
il faut trois glycémies à jeun pathologiques pour poser le diagnostic
E
de diabète gestationnel
• COMMENTAIRE
Les mesures de l'HbA1c et de la fructosamine ne sont pas des méthodes diagnostiques

recommandées et ne doivent donc pas être utilisées dans ce but chez la femme enceinte. Ces
dosages peuvent par contre être utilisés pour la surveillance d'un diabète gestationnel. Le
diagnostic de diabète de type 1 ou 2 est posé lorsque la glycémie à jeun est supérieure ou
égale à 1,26 g/L à deux reprises ou égale ou supérieure à 2 g/L à tout moment de la journée.
À partir du moment où les glycémies sont assez élevées pour poser le diagnostic de diabète,
pas besoin d'une HPO !
• QUESTION 19262
( 368 )
6. Quelle est la justification de proposer un dépistage du diabète gestationnel chez les femmes enceintes ?

l'hyperglycémie provoquée par voie orale est un test de dépistage
A
valide, fiable et acceptable par les femmes enceintes
B le diabète gestationnel est une pathologie fréquente
C une hyperglycémie maternelle augmente la morbidité maternelle et fœtale
155
il existe un impact bénéfique démontré sur l'incidence des
D complications materno-fœtales d'une prise en charge thérapeutique du
diabète gestationnel
il n'a pas été démontré d'impact positif sur la morbidité obstétricale
E
du dépistage du diabète gestationnel
• COMMENTAIRE
Le diabète gestationnel et son test de dépistage, l'HPO à 75 g de glucose, répondent aux

critères de recours au dépistage de l'OMS ; • La maladie dépistée doit constituer une menace
grave pour la santé publique (fréquence de la pathologie, gravité des cas...). • Il doit
exister un traitement d'efficacité démontrée. • Il faut disposer de moyens appropriés de
diagnostic. • La maladie doit être décelable pendant une phase de latence ou au début de la
phase clinique. • il existe un examen de dépistage efficace. • Il faut que l'épreuve utilisée
soit acceptable pour la population. • Il faut bien connaître l'histoire naturelle de la
maladie. • Il faut que le choix des sujets qui recevront un traitement soit opéré selon des
critères préétablis. • Il faut que le coût de la recherche des cas ne soit pas
disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux. • il faut assurer la
continuité d'action dans la recherche des cas et non la considérer comme une opération
exécutée comme une opération exécutée " une fois pour toutes".
• QUESTION 19263
( 369 )
7. Quelle est la complication spécifique que vous craigniez en cas de diabète de type 2 préexistant à la grossesse chez
cette patiente ?

A un risque accru d'hypoglycémie néonatale
B un risque accru de mort fœtale in utero
C un risque accru d'hématome rétroplacentaire
D un risque accru de malformations congénitales
E un risque accru de retard psychomoteur
• COMMENTAIRE
Une hyperglycémie périconceptionnelle augmente la fréquence des malformations graves

(syndrome de régression caudale, malformations cardiaques, urinaires, neurologiques...).
• QUESTION 19264
( 370 )
8. Cette patiente se souvient avoir menti au biologiste et avoir mangé en cachette un pain au chocolat avant la prise de
sang de 8 SA. Quelle est votre attitude ?

vous ne pouvez pas interpréter cette glycémie réalisée au premier
A
trimestre
B vous prescrivez une nouvelle glycémie à jeun
en cas de glycémie à jeun > à 0,92 g/L, vous pres crirez un test
C
d'hyperglycémie provoquée par voie orale
vous prescrivez d'emblée un test d'hyperglycémie provoquée par voie
D
orale
156
vous prescrivez un test d'hyperglycémie provoquée par voie orale à
E
réaliser entre 28 et 32 SA
• COMMENTAIRE
En cas de facteurs de risque de diabète gestationnel, il est recommandé de dépister le

diabète gestationnel par le dosage d'une glycémie à jeun au 1ér trimestre. En son absence ou
si la glycémie à jeun était normale, il faut réaliser d'emblée une HPO 75 g entre 24 et 28
SA.
• QUESTION 19266
( 371 )
10. Quels sont les risques d'un diabète gestationnel pour le fœtus ?

A risque augmenté de macrosomie fœtale
B risque augmenté d'hydramnios
C risque augmenté de diabète fœtal
D risque augmenté de malformation congénitale
E risque augmenté de prématurité
• COMMENTAIRE
Il n'y a pas d'augmentation du risque de malformations congénitales dans le diabète

gestationnel, car il apparaît au-delà de la période d'organogenèse. En revanche, en cas de
diabète de type 2 méconnu et préexistant à la grossesse, ce risque est augmenté en cas
d'absence d'équilibre glycémique périconceptionnel. Il y a une augmentation du risque
d'accouchement prématuré de façon multifactorielle du fait par exemple d'une augmentation du
risque de rupture prématurée des membranes ou du risque de MAP (distension utérine du fait de
l'hydramnios).
• QUESTION 19267
( 372 )
11. Quels sont les risques maternels d'un diabète gestationnel ?

A augmentation du risque de prééclampsie
B augmentation du risque d'infections urinaires
C augmentation du risque d'endométrite du postpartum
D apparition d'une rétinopathie diabétique
E apparition d'une néphropathie diabétique
• COMMENTAIRE
Le risque de prééclampsie est d'autant plus élevé que le diabète gestationnel est associé à
une surcharge pondérale (IMC >= 25), qui est un facteur de risque indépendant de prééclampsie
et de césarienne.
157
• QUESTION 19268
( 373 )
12. Quels sont les risques obstétricaux du diabète gestationnel ?

A augmentation du risque de rupture prématurée des membranes
augmentation du risque d'hospitalisation pour menace d'accouchement
B
prématuré
C augmentation du risque de césarienne
D augmentation du risque de dystocie des épaules
E augmentation du risque d’hémorragie de la délivrance
• COMMENTAIRE
En cas de macrosomie fœtale et/ou d'hydramnios, le travail plus long et la surdistension

utérine augmentent le risque d'hémorragie de la délivrance par atonie utérine.
• QUESTION 19269
( 374 )
13. Quels sont les risques néonataux du diabète gestationnel ?

A augmentation du risque de diabète néonatal
B augmentation du risque d'hypoglycémie néonatale
C augmentation du risque de maladie des membranes hyalines
D augmentation du risque de lésions du plexus brachial
E augmentation du risque d'ictère néonatal
• QUESTION 19270
( 375 )
14. L'HPO à 75 g de glucose montre deux glycémies pathologiques sur les trois. Quelle va être votre prise en charge ?

prise en charge diététique avec autosurveillance des glycémies pré- et
A
post-prandiales
traitement par metformine si les objectifs glycémiques ne sont pas
B
atteints rapidement avec le régime
traitement par insuline si les objectifs glycémiques ne sont pas
C
atteints rapidement avec le régime
déclenchement du travail dès 37 SA pour éviter les effets délétères
D
d'une hyperglycémie maternelle sur le fœtus
césarienne programmée après 39 SA pour éviter la morbidité maternelie
E
obstétricale du diabète gestationnel
• COMMENTAIRE
158
La prise en charge diététique est le premier temps indispensable du traitement du diabète
gestationnel avec comme objectifs : glycémie à jeun < 0,95 g/1 (5.25 mmol/l) et glycémie
post-prandiale à 2 heures < 1,20 g/l (6.6 mmol/l). L'insuline n'est utilisée que lorsque les
objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7 à 10 jours de règles hygiéno-diététiques.
Les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pendant la grossesse. Il n'y a pas
d'indication à programmer une césarienne en cas de diabète gestationnel, sauf si le poids
fœtal estimé à terme est supérieur à 4 250 - 4 500 g.
• QUESTION 19272
( 376 )
15. Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) à long terme du diabète gestationnel dont vous devez informer votre patiente ?

A II est fort probable qu'elle reste diabétique après l'accouchement
B l'allaitement amélioré le retour à une glyco-régulation normale
il existe un risque de récidive majeur du diabète gestationnel lors
C
d'une prochaine grossesse
D le risque de développer un diabète de type 2 dans le futur est élevé
une prise en charge hygléno-diététique précoce pourrait diminuer ses
E
risques de développer un diabète de type 2 dans le futur
• COMMENTAIRE
Dès l'accouchement, il y a normalisation des glycémies sans traitement. Il n'y a pas de

différence métabolique entre les femmes qui allaitent ou non. En cas de diabète gestationnel,
il est indispensable d'informer la patiente des risques élevés de développer un diabète de
type 2 à distance et sur la nécessité de poursuivre les règles hygiéno-diététiques (activité
physique régulière, alimentation équilibrée). Le dépistage du diabète de type 2, soit par
dosage d'une glycémie à jeun, soit par HGPO, est recommandé; • Lors de la consultation post-
natale. • En préconceptionnel, avant une nouvelle grossesse (ce qui impose la programmation
des grossesses ultérieures). • Puis tous les 1 à 3 ans en fonction des facteurs de risque
pendant au moins 25 ans.
• QUESTION 19273
( 377 )
9. En quoi consiste un test d'hyperglycémie provoquée par voie orale (HPO) ?

une injection IV de glucosé pour observer le métabolisme glucidique
A
lors d'une « charge » glucidique
B une ingestion à jeun par voie orale de 75 g de glucose
une ingestion par voie orale de 75 g de glucose à 2 heures post-
C
prandial
C le dosage du taux de glycémie à jeun, 1 h et 2 heures
E le dosage de taux de glycémie à jeun, 1 h et 3 heures
• COMMENTAIRE
On diagnostique un diabète gestationnel si au moins une des valeurs pathologiques ci-dessous

est constatée : • Glycémie à jeun > 0,92 g/L (5.1 mmol/L). • Glycémie à 1 heure > 1,80 g/L
(10 mmol/L). • Glycémie à 2 heures >1.53 g/L [8,5 mmol/L).
• CAS
159
Mme Marion NOUALASVEGASSE, 30 ans, primigeste, vous consulte pour son suivi de grossesse. La
date des dernières règles remonte à 6 semaines et 3 jours. Elle va bien en dehors de quelques
douleurs pelviennes suspubiennes intermittentes situées de part et d'autre de la symphyse
pubienne. C'est la première fois qu'elle est enceinte. Elle n'a pas d'antécédent médico-
chirurgical particulier en dehors d'une appendicectomie dans l'enfance.Elle travaille comme
employée dans une banque. Elle ne fume pas et nage régulièrement à la piscine de son
quartier.Elle souhaite que vous la preniez en charge pour le suivi de sa grossesse, il n'y a
rien d'autre de particulier à l'interrogatoire. Elle a un suivi gynécologique régulier. Son
dernier frottis date d'un an et était sans particularité. Elle pèse 62 kg pour 1m71 . La
pression artérielle est mesurée à 120/70 mmHg. L'examen gynécologique est sans particularité.
Vous l'informez des modalités du suivi de la grossesse et des possibilités de dépistage des
anomalies chromosomiques. Vous lui prescrivez l'échographie obstétricale du premier trimestre
de la grossesse ainsi que les marqueurs sériques du premier trimestre de la grossesse. .
• QUESTION 19274
( 378 )
1. Concernant la prévention des complications infectieuses de la grossesse, parmi les sérologies suivantes, laquelle
(lesquelles) devez-vous prescrire obligatoirement à cette patiente à l'issue de votre consultation ?

A sérologie VHB
B sérologie VHC
C sérologie syphilitique : TPHA-VDRL
D sérologie toxoplasmose
E sérologie CMV
• COMMENTAIRE
Les sérologies infectieuses obligatoires pour le suivi de la grossesse à ce terme sont : la

sérologie toxoplasmose, la sérologie rubéoleuse. la sérologie syphilitique et la sérologie
VHB. Attention, la sérologie VHB doit désormais être prescrite lors de la première
consultation du début de gros sesse (HAS Recommandations Juin 2016) et pas au 6éme mois comme
c'était le cas auparavant. Les sérologies VHC et CMV ne font par contre pas partie des
sérologies devant être prescrites au cours du suivi de la grossesse.
• QUESTION 19275
( 379 )
2. les résultats de votre bilan initial mettent en évidence une séronégativité pour la toxoplasmose et pour la rubéole. La
sérologie syphilitique est également négative, de même que la sérologie VIH. L'échographie obstétricale du premier
trimestre confirme la datation de la grossesse donnée par la date des dernières règles et ne retrouve pas d'anomalie
particulière. Les marqueurs sériques du premier trimestre évaluent le risque d'anomalie chromosomique à > 1/100 000.
Quelles mesures de prévention mettez-vous en place vis-à-vis des résultats de la sérologie toxoplasmique ?

A surveillance hebdomadaire de la sérologie toxoplasmique
B surveillance mensuelle de la sérologie toxoplasmique
mesures hygiéno-diététiques ; consommation de viande que bien cuite ou
C
ayant été congelée
mesures hygiéno-diététiques : interdiction de consommer de la
D
charcuterie
E aucune mesure particulière n'est nécessaire
• COMMENTAIRE
160
L'absence d'immunité contre la toxoplasmose impose la mise en place de mesures préventives: •
Surveillance sérologique mensuelle tout au long de la grossesse, jusqu'à l'accouchement. •
Éducation de la patiente avec remise d'une information écrite sur les mesures hygiéno-
diététiques de prévention de la toxoplasmose : - Ne consommer que de la viande bien cuite ou
ayant été congelée. - Laver abondamment les fruits et légumes avant de les manger, - Bien se
laver les mains après avoir manipulé de la viande crue, des légumes ou des fruits crus, et de
la terre. - Éviter tout contact avec les chats et leur litière.
• QUESTION 19276
( 380 )
3. Que faites-vous concernant la négativité de la sérologie rubéoleuse ?

A sunrveillance mensuelle de la sérologie rubéoleuse
B contrôle Isolé de la sérologie rubéoleuse vers 1820 SA
C mesures hygiéno-diététiques : interdire la consommation de fruits frais
D vaccination immédiate de la patiente
• QUESTION 19277
( 381 )
4. Vous la revoyez le mois suivant. Elle va bien. Les résultats de la sérologie toxoplasmique mettent en évidence la
présence d'IgM alors que les IgG sont toujours négatives. Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?

A il s'agit d'une immunité ancienne
B il s'agit d'une probable séroconversion toxoplasmique
vous demandez la confirmation de ce résultat par une seconde sérologie
C
toxoplasmique à 15 jours d'Intervalle
D vous réalisez une vaccination antitoxoplasmique
E vous prescrivez un traitement maternel par spiramycine
• COMMENTAIRE
La présence d'IgM sans IgG chez une patiente non immunisée pour la toxoplasmose évoque ici
une séroconversion toxoplasmique et impose la mise en place d'un traitement préventif par
spiramycine dont le but est de diminuer le risque de passage transplacentaire du parasite et
l'infection du fœtus. Il n'existe pas de vaccin antitoxoplasmique
• QUESTION 19278
( 382 )
5. Le contrôle de la sérologie toxoplasmique confirme l'existence d'une séroconversion toxoplasmique. Elle est adressée
pour un avis spécialisé concernant la survenue d'une séroconversion toxoplasmique estimée au terme de 18 SA et
confirmée par 2 sérologies réalisées à 3 semaines d'intervalle. Quels sont les risques que vous craignez pour cette
grossesse ?

A risque de toxoplasmose congénitale extrêmement important (90 %)
B mort fœtale in utero
C atteinte fœtale cérébrale
D atteinte fœtale ophtalmique
E aucun à ce terme de la grossesse
161
• COMMENTAIRE
Cette patiente est dans la période à risque maximal pour le fœtus (0-2A SA). Le risque de
toxoplasmose congénitale est plus faible en début de grossesse mais celle-ci expose à un
risque malformatif maximal
• QUESTION 19279
( 383 )
6. Quelle va être votre prise en charge immédiate ?

A échographie obstétricale à la recherche d'un tableau polymalformatif
B proposition d'une interruption médicale de grossesse
C réalisation d'une amniocentése dans le plus bref délai
D réalisation d'une amniocentése dans un délai minimal de 4 semaines
E maintien du traitement médical par spiramycine
• COMMENTAIRE
La présence d'une séroconversion toxoplasmique impose la réalisation d'une amniocentése afin

de rechercher une toxoplasmose congénitale dont la probabilité est ici faible. Il n'y a bien
évidemment aucune indication à proposer une IMG. Léchographie morphologique spécifique n'a à
ce stade pas d'intérêt.
• QUESTION 19280
( 384 )
7. Dans quel but réalisez-vous une amniocentèse chez cette patiente ?

A réalisation d'un caryotype fœtal
B recherche par PCR de l'ADN de Toxoplasma gondii.
C permettre la réalisation d'un test d'inoculation à la souris
D réalisation d'une sérologie toxoplasmique fœtal
E diagnostiquer une toxoplasmose congénitale
• COMMENTAIRE
L'amniocentèse est ici indispensable. Elle va permettre de diagnostiquer une toxoplasmose

congénitale en recherchant l'ADN de Toxoplasma gondii par PCR. Le test d'inoculation à la
souris consiste à injecter du liquide amniotique à une souris non immunisée contre la
toxoplasmose, La mise en évidence d'une séroconversion à 4-6 semaines plus tard et la
présence de kystes toxoplasmiques intrancérébraux signe la présence de parasites dans le
liquide amniotique et l'existence d'une toxoplasmose congénitale. Ce test est plus sensible
que la PCR et permet de « rattraper » quelques faux négatifs.
• QUESTION 19281
( 385 )
8. Ces examens sont tous négatifs. Quelle va être la conduite à tenir ?
162
A proposition d'une interruption médicale de grossesse
B surveillance échographique mensuelle
C arrêt du traitement par spiramycine
D nouvelle amniocentèse de contrôle un mois plus tard
E anticipation de la prise en charge néonatale avec l'équipe pédiatrique
• COMMENTAIRE
L'amniocentèse avec PCR et test d'inoculation à la souris ont permis d'éliminer une
toxoplasmose congénitale. Dans ce contexte, il faut bien évidemment maintenir la surveillance
de la grossesse et continuer le traitement par spiramycine tout en mettant en place un suivi
échographique spécifique et anticipant la prise en charge néonatale.
• QUESTION 19282
( 386 )
9. À propos de l'interruption médicale de grossesse (IMG), parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?

A elle peut être pratiquée à n'importe quel moment pendant la grossesse
B c'est le couple qui en fait la demande
elle ne peut s'envisager que dans une situation mettant en péril grave
C
la santé de la patiente
D elle peut être refusée par l'équipe médicale
toute demande doit être examinée par une équipe travaillant dans un
E
centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
• COMMENTAIRE
L'IMG peut effectivement s'envisager dans une situation mettant en péril grave la santé de la
patiente, mais ce n'est pas la seule (attention à la formulation des items). Elle peut aussi
s'envisager lorsqu'il existe une forte probabilité pour que l'enfant à naître soit atteint
d'une affection incurable au moment du diagnostic (article L.2213-1 du Code de Santé
Publique).
• QUESTION 19283
( 387 )
10. La patiente vous appelle en urgence car, la veille, à l'occasion d'une réunion de famille, elle a été au contact de son
petit neveu de 6 ans qui présente une éruption fébrile depuis ce matin. Elle se demande s'il ne s'agit pas de la rubéole.
Quelles sont les caractéristiques de l'éruption rubéoleuse ?

A elle est systématiquement observée
B il s'agit d'un exanthème maculeux
l'éruption rubéoleuse démarre généralement au niveau du visage pour
C
s'étendre secondairement au tronc et aux membres
D elle est non prurigineuse
E elle disparaît en quelques jours sans laisser de cicatrice
• COMMENTAIRE
163
L'éruption rubéoleuse n'est observée que dans 50 % des cas.
• QUESTION 19284
( 388 )
12. Elle vous parle alors de sa cousine germaine, qui est en tout début de grossesse et qui a elle aussi été au contact de ce
petit neveu. Il s'agit de sa toute première grossesse. L'âge gestationnel est estimé à 6 SA d'après la date des dernières
règles. Elle n'a encore fait aucun examen sanguin pour cette grossesse. Elle n'a pas non plus fait d'échographie de
datation. Quelle(s) va (vont) être votre (vos) recommandation(s) pour cette patiente ?

vous prescrivez une sérologie rubéoleuse à la patiente à faire
A
immédiatement
vous prescrivez un contrôle de la sérologie rubéoleuse à faire dans 15
B
jours
C vous la vaccinez en urgence contre la rubéole
D vous indiquez une amniocentèse à faire dans 5 semaines
E vous rassurez la patiente et ne prescrivez aucun examen
• COMMENTAIRE
Il faut avant tout commencer par s'assurer de l'immunité de la patiente vis-à-vis de la

rubéole. Si elle est immunisée, elle ne court aucun risque...
• QUESTION 19285
( 389 )
13. Elle ne se souvient pas d'avoir eu la rubéole dans l'enfance, et ne sait pas si elle a été vaccinée. La sérologie met en
évidence l'absence d'immunité contre la rubéole. Quelle(s) va (vont) être votre (vos) recommandation(s) pour cette
patiente ?

A
immédiatement
B
jours
• COMMENTAIRE
Seul le contrôle de la sérologie rubéoleuse 15 jours plus tard permet d'éliminer une primo-
infection pour la rubéole.
• QUESTION 19286
( 390 )
14. Le contrôle de la sérologie met en évidence une primo-infection pour la rubéole. La patiente vous consulte paniquée.
Elle a lu de nombreux articles sur le sujet et demande une interruption médicale de grossesse. Elle est maintenant à 9 SA
confirmées par une datation échographique. Quelle est votre prise en charge ?

A vous prescrivez un contrôle de la sérologie rubéoleuse dans 15 jours
164
sa demande d'IMG doit être examinée par une équipe d'un centre
B
pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
C vous la mettez sous spiramycine per os en urgence
• COMMENTAIRE
La demande d'interruption médicale de grossesse (IMG) peut être recevable d'emblée en cas de
primo-infection maternelle avant 13 SA (risque majeur de rubéole congénitale). Dans tous les
cas, celle-ci doit être examinée par une équipe d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic
prénatal. L'amniocentèse est le seul moyen de savoir s'il existe une infection fœtale et est
justifiée ici. La prescription de spiramycine est le traitement préventif prescrit en cas de
primo-infection à la toxoplasmose.
• QUESTION 19287
( 391 )
15. Quels sont les risques pour cette grossesse vis-à-vis de cette situation de primo-infection à la rubéole ?

A rubéole congénitale
B retard de croissance intra-utérin
C cardiopathie
D anomalies cérébrales
E anomalies ophtalmologiques
• COMMENTAIRE
Le risque est l'infection fœtale in utero par passage viral transplacentaire à l'occasion
d'une virémie maternelle, Cette infection fœtale peut aboutir à un syndrome de rubéole
congénitale : tableau d'embryofœtopathie parfois très sévère, le fœtus pouvant être atteint
de : • Retard de croissance intra-utérin (76 %). • Cardiopathies (50 %). • Anomalies
cérébrales : microcéphalie (35 %), calcifications intracrâniennes, retard mental... •
Anomalies ophtalmologiques : microphtalmie (33 %), cataracte, glaucome... • Surdité d'origine
centrale (94%). Cette embryofœtopathie peut être un motif de demande d'IMG par le couple.
• QUESTION 19288
( 392 )
11. La patiente est maintenant à 24 SA et 4 jours. Sa sœur l'a appelée pour la prévenir que le pédiatre avait confirmé le
diagnostic de rubéole. Sa grossesse évolue normalement en dehors du suivi spécifique mis en place dans le contexte de sa
séroconversion toxoplasmique. Quelle va (vont) être votre (vos) attitude(s) vis-à-vis de cette exposition ?

A
immédiatement
B
jours
165
• COMMENTAIRE
La patiente est à plus de 18 SA ; elle n'est donc exposée à aucun risque malformatif vis-à-
vis de la rubéole, et ce même en cas de primo-infection rubéoleuse maternelle avérée. Aucune
prise en charge spécifique n'est donc nécessaire.
• QUESTION 19289
( 393 )
3.Que faites-vous concernant la négativité de la sérologie rubéoleuse ?

A surveillance mensuelle de la sérologie rubéoleuse
B contrôle isolé de la sérologie rubéoleuse vers 18-20 SA
C mesures hygiéno-diététiques : interdire la consommation de fruits frais
D vaccination immédiate de la patiente
• COMMENTAIRE
Le risque lié à la rubéole pendant la grossesse est malformatif. Ce risque disparaît après 20
SA. Pour cette raison, une surveillance mensuelle de la sérologie rubéoleuse est inutile et
un simple contrôle de celle-ci est indiqué. Il n'y a aucune mesure hygiéno-diététique à
appliquer en dehors d'éviter tout contact avec un sujet ayant la rubéole... Enfin, le vaccin
anti-rubéole est un vaccin vivant atténué qui est formellement contre-indiqué au cours de la
grossesse. Il doit être réalisé sous contraception efficace les deux mois suivant sa
réalisation chez la femme en âge de procréer.
• CAS
Une femme de 34 ans est originaire, comme son mari, d'un pays du pourtour méditerranéen. Elle
est nulle pare, de groupe sanguin A+, serveuse dans un restaurant et a été contaminée à l'âge
de 18 ans par le virus de l'hépatite C à la suite d'une transfusion sanguine. Elle est suivie
régulièrement par son obstétricien avec une grossesse jusqu'ici d'évolution normale. Elle
vient cependant vous consulter à 37 SA pour un deuxième avis afin d'avoir plus de
renseignements sur les conséquences obstétricales de l'hépatite C, le risque de transmission
au nouveau-né, et les examens sanguins à pratiquer avant l'accouchement.
• QUESTION 19290
( 394 )
1. Que pouvez-vous lui dire concernant les conséquences obstétricales de l'hépatite C ?

le risque de malformation congénitale augmente avec la charge virale
A
maternelle
le risque principal de malformation congénitale concerne surtout le
B
cerveau
le risque de microcéphalie augmente en cas de co-infection avec le
C
virus HIV
D le virus de l'hépatite C n'est pas embryotoxique
E le virus de l'hépatite C ne passe pas la barrière placentaire
• COMMENTAIRE
166
L'hépatite C ne donne jamais de malformation fœtale.
• QUESTION 19291
( 395 )
2. Que pouvez-vous lui dire concernant les risques de transmission au nouveau-né ?

le risque de transmission au nouveau-né dépend de la charge virale
A
maternelle
le risque de transmission fœtale est maximal au 1er trimestre puis
B
décroît progressivement
le risque de transmission fœtale est minime au 1er trimestre et
C
augmente au fur et à mesure de la grossesse
le risque de transmission au nouveau-né est surtout périnatal, au
D
moment de l'accouchement
le risque de transmission au nouveau-né est quasi nul si la charge
E
virale est négative
• COMMENTAIRE
Le risque de transmission au nouveau-né est faible et directement lié à la charge virale. La

contamination de l'enfant survient essentiellement au moment de l'accouchement avec un risque
de transmission inférieur à 5 %. Ce risque est d'autant plus élevé que la charge virale est
importante et qu'il existe une co-infection au VIH. Inversement, ce risque est quasi nul si
la charge virale est indétectable. Enfin, il n'existe aucune mesure préventive permettant la
réduction du risque de transmission néonatale du virus.
• QUESTION 19292
( 396 )
3. Quels examens anténataux sont indispensables en cas d'hépatite C maternelle ?

A rechercher une co-infection par les virus HIV1 / HIV2
B rechercher une co-infection par le virus CMV
C rechercher une co-infection par HSV
D recherche de l'ARN viral avec mesure de la charge virale
E dosage des transaminases
• COMMENTAIRE
Les examens sanguins à pratiquer avant et pendant la grossesse chez une patiente atteinte
d'hépatite C : • Avant la grossesse, on demandera une recherche de l'ARN viral avec mesure de
la charge virale éventuellement complétée d'un bilan hépatique et d'une échographie
hépatique. Si la charge virale est positive, un traitement par INF et ribavirine sera discuté
avant d'envisager une grossesse. On réalisera également une sérologie VIH1 et 2. après accord
de la patiente, à la recherche d'une co-in fection par le VIH car la co-infection VHC/VIH est
fréquente et augmente le risque de transmission materno-fœtale. • Avant la naissance, on
évalue le risque de contamination périnatale par recherche de l'ARN viral avec mesure de la
charge virale.
• QUESTION 19293
( 397 )
167
4. En cas de charge virale positive à 39 semaines d'aménorrhée (SA), quelle sera votre attitude ?

A il faut prévoir une césarienne prophylactique
B il faut organiser un déclenchement du travail
l'infection maternelle par l'hépatite C ne doit pas faire modifier la
C
prise en charge obstétricale habituelle
il faut programmer l'accouchement dans une maternité spécialisée dans
D
le risque viral
E l'anesthésie péridurale sera contre-indiquée
• COMMENTAIRE
Avant la naissance, on évalue le risque de contamination périnatale par mesure de la charge

virale. Si la charge virale est positive, un traitement par Interféron peut être discuté. La
ribaravine est contre-indiquée au cours de la grossesse (médicament fœtotoxique). La
césarienne prophylactique n'est pas justifiée. La désinfection cutanée du nouveau-né est
systématiquement réalisée en salle de naissance.
• QUESTION 19294
( 398 )
5. L'accouchement a lieu à terme (40 semaines) par voie basse d'un garçon qui pèse 2 500 g pour une taille de 48 cm et
un périmètre crânien de 34 cm. Le groupe sanguin est A+. Le score d'APGAR est à 10 à 1 et 5 minutes. Que pensez-vous
des mensurations et de la biométrie de ce nouveau-né ?

A il existe un petit poids de naissance pour l'âge gestationnel
B le périmètre crânien est normal
C si l'âge gestationnel est bien 40 SA, il existe une hypotrophie
l'hépatite C est une cause classique de restriction de croissance au
D
3ème trimestre
E il faut rechercher une prise associée de toxiques tels qu'un tabagisme
• COMMENTAIRE
À 40 SA. le 3éme percentile est 2 714 g. Ce fœtus a un poids pour l'âge gestationnel < au
3éme percentile : ce bébé est hypotrophe. Les courbes du périmètre crânien sont disponibles
sur www.who.int. La taille moyenne à la naissance est de 49 cm pour les filles et 50 cm pour
les garçons. Il peut aussi s'agir d'une petite taille constitution nelle. Enfin, l'origine
géographique des parents peut faire évoquer une hémoglobinopathie et en particulier une
thalassémie maternelle mais celle-ci ne suffit pas à expliquer l'hypotrophie fœtale.
• QUESTION 19295
( 399 )
6. la mére , désirant allaiter son enfant demande s'il y a dans son cas des contre-indications médicales. Que répondez-
vous ?

A l'allaitement n'est n'autorisé que si la charge virale est négative
B l'allaitement est contre-indiqué en cas de charge virale positive
il n'y a pas de contre-indication théorique à l'allaitement en cas
C
d'hépatite C
D l'hypotrophie de ce bébé fait déconseiller l'allaite ment
168
l'allaitement, grâce à un très faible passage de vi rus dans le sang,
E
permet au bébé de s'immuniser contre l'hépatite C
• QUESTION 19296
( 400 )
7. Quels conseils devez-vous lui donner pour le bon déroulement de l'allaitement ?

pour éviter le contact direct du bébé le mamelon ,conseiller de tirer
A
le lait maternel avant de le donner
pour limiter le contact direct du bébé avec le mamelon, l'allaitement
B
maternel devra être limité à 3 tétées par jour
la mise au sein devra être bien expliquée afin d'éviter la formation de
C
crevasses du mamelon
la mise au sein devra être précoce, idéalement dans l'heure qui suit
D
l'accouchement
E le rythme des tétées sera déterminé à la demande du bébé
• COMMENTAIRE
Il n'y a pas ici de contre-indication à l'allaitement sous réserve que l'examen mammaire et
plus particulièrement du mamelon soit normal et qu'il n'y ait pas de lésion du mamelon
(crevasse, etc.). Les conseils à donner à cette mère, comme à toutes les mères désirant
allaiter, pour le bon déroulement de l'allaitement, sont ; • Première tétée précoce (mise au
sein dans l'heure suivant l'accouchement). • Le rythme des tétées se fait à la demande du
bébé. • L'enfant doit être correctement positionné, afin de lutter contre les complications
mammaires locales (rôle essentiel d'information et d'accompagnement des sages-femmes et des
puéricultrices). • Les deux seins sont donnés à chaque tétée en alternant le côté de première
mise au sein à chaque nouvelle tétée. • Bien nettoyer et sécher les mamelons après chaque
tétée. • Éviter les biberons de complément.
• QUESTION 19299
( 401 )
8. Au 3 eme jour du post-partum, elle a un fébricule à 37,9°C et se plaint de douleurs dans les deux seins. À l'examen, les
seins sont durs, tendus et douloureux. Quel est votre diagnostic et quelle sera votre prise en charge ?

A c'est un engorgement mammaire contemporain de la montée laiteuse
B c'est une lymphangite aiguë
vous préconisez un arrêt de l'allaitement avec traitement par anti-
C
inflammatoires non stéroïdiens et bandage des seins
vous préconisez un arrêt de l'allaitement avec traitement par
D
bromocriptine
vous préconisez une poursuite de l'allaitement avec des mesures pour
E
favoriser la vidange du sein
• COMMENTAIRE
Un engorgement mammaire peut être contemporain de la montée laiteuse vers le 3ème jour du post-partum (avant, il
n'y a que du colostrum). Il ne faut surtout pas arrêter l'allaitement !!! Le traitement est uniquement
symptomatique et permet la prévention des complications.
169
• QUESTION 19301
( 402 )
9. Quel(s) est (sont) le(s) conseil(s) pour éviter un engorgement mammaire ?

A prescription d'un diurétique pendant 48 heures
prescription de 1 mg/kg de prednisoione pendant une durée maximale de 5
B
jours
favoriser la vidange du lait avec des douches chaudes et une pression
C
douce manuelle des seins
D suspension temporaire de l'allaitement jusqu'à amélioration clinique
évaluer la position de l'enfant aux seins pour s'assurer d'une tétée
E
efficace
• COMMENTAIRE
Une suspension de l'allaitement aggraverait l'engorgement et favoriserait la survenue de

complications ! La prise en charge uniquement symptomatique de l'engorgement mammaire repose
sur des mesures simples (et du bon sens !) : . Expression du lait (manuelle ou avec un tire-
lait) pour réduire la stase lactée, douche chaude sur les seins, traitement anti-œdémateux
local. • Évaluation et amélioration de la technique de l'allaitement (position de l'enfant,
prise du sein, durée et fréquence des tétées). • Surveillance clinique rapprochée permettant
de s'assurer de la régression des symptômes et de réassurer la mère, souvent tentée d'arrêter
l'allaitement ! C'est un mauvais moment à passer, ce n'est pas grave, mais il faut
l'expliquer !
• QUESTION 19302
( 403 )
10. En l'absence de prise en charge adaptée d'un engorgement mammaire, quelle(s) peu(vent) en être la (les)
complication(s) ?

A survenue de tranchées
B lymphangite du sein
C galactophorite
D hidrosadénite sous-axiliaire
E abcès mammaire
• COMMENTAIRE
Les tranchées sont des contractions utérines, parfois très douloureuses, survenant au cours
des tétées du fait de la sécrétion d'ocytocine (sécrétion stimulée par la stimulation des
mamelons par le bébé. Elles sont plus fréquentes chez la multipare et participent à
l'involution utérine. Une hidrosadénite du creux axillaire est une pathologie des glandes
sébacées. Aucun rapport avec la choucroute : vive les QCM, on peut être vicieux !
• QUESTION 19303
( 404 )
11. Malgré vos conseils, une fois rentrée à la maison, cette patiente a eu peur et a brutalement arrêté l'allaitement. Elle
revient vous voir en urgence une semaine plus tard avec les deux seins engorgés et très douloureux. De plus, le sein droit
est inflammatoire dans son ensemble et hyperalgique avec un écoulement de pus par le mamelon lorsque vous tentez
d'exprimer du lait. Malgré une prise de paracétamol, elle a 38,7°C de température. Quel est votre diagnostic ?
170
c'est une complication classique due à l'engorgement mammaire provoqué
A
par l'arrêt brutal de l'allaitement
B c'est une lymphangite du sein droit
C c'est une galactophorite du sein droit
D c'est un abcès du sein droit
E vous devez en priorité éliminer un cancer inflammatoire du sein droit
• COMMENTAIRE
La galactophorite correspond à une prolifération de germes dans le tissu glandulaire et/ou

interstitiel. C'est une infection galactophorique, compliquant souvent l'évolution d'une
lymphangite insuffisamment traitée. Elle peut aussi sur venir d'emblée, en cas de porte
d'entrée infectieuse (ex. ; crevasse). La mastite infectieuse peut évoluer vers un abcès en
cas de traitement insuffisant ou d'arrêt brutal de la lactation. Concernant l'item E. il faut
faire preuve de sens clinique: un cancer inflammatoire n'est pas logique ici alors que l'on a
une cause évidente avec un contexte d'allaitement difficile. Le tableau est typique, restez
logique dans votre raisonnement médical et ne cherchez pas d'emblée le diagnostic le plus
rare et le plus compliqué !
• QUESTION 19304
( 405 )
12. Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?

réalisation d'une biopsie mammaire pour éliminer un cancer
A
inflammatoire du sein
B reprise de l'allaitement pour vidanger correctement les seins
C antibiothérapie per os active sur le staphylocoque aureus
D vidange mammaire par massage doux du sein et tire-lait
la reprise de l'allaitement est possible sur le sein gauche après
E
antibiothérapie et disparition du syndrome infectieux
• COMMENTAIRE
Du fait du pus dans le sein touché par la galactophorite, il faut arrêter temporaire ment les
tétées jusqu'à guérison (lait tiré et jeté). En revanche, une galactophorite ne devrait pas
faire abandonner l'allaitement de façon définitive si la femme souhaite reprendre
l'allaitement.
• QUESTION 19305
( 406 )
13. Grâce à vos soins, la galactophorite a pu être prise en charge correctement. Les conseils en lactation et un suivi
rapproché par une sage-femme ont permis la réassurance de la patiente qui a ensuite repris son allaitement. Vous la
revoyez deux mois après l'accouchement au cours de la consultation du postpartum. Elle allaite toujours, avec cependant
un biberon la nuit, donné par le père afin de pouvoir dormir, Cette patiente n'a pas de contraception. Concernant le(s)
moyen(s) de contraception que vous pouvez proposer à cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) juste(s) ?

à cause du risque infectieux, le dispositif intra-utérin au cuivre est
A
contre-indiqué du fait de son antécédent de galactophorite
du fait de son premier passage hépatique, une contraception
B
œstroprogestative est contre-indiquée en cas d'hépatite C
171
une contraception cestroprogestative est déconseillée les six premiers
C
mois de l'allaitement car elle pourrait diminuer la lactation
du fait de leur passage dans le lait maternel, les microprogestatifs
D
sont déconseillés
E il n'y a pas besoin de contraception tant que cette patiente allaite
• COMMENTAIRE
L'allaitement a un bon effet contraceptif, avec un risque de grossesse pratiquement nul les 3
premiers mois, seulement en cas d'allaitement exclusif jour et nuit (pas d'intervalle de plus
de six heures entre deux tétées, au moins 6 tétées longues ou 10 tétées courtes chaque jour)
avec persistance de l'aménorrhée (pas de retour de couches). Ce n'est pas le cas ici car elle
n'allaite pas la nuit. Les microprogestatifs sont une contraception de choix pendant
l'allaitement. Cependant ils peuvent entrainer une diminution de la quantité de lait et leur
prescription est plutôt recommandée après la 6éme semaine du post-partum. La pose d'un
dispositif intra-utérin peut être envisagée dès la 4ème semaine du post-partum.
• QUESTION 19306
( 407 )
14. Cette patiente souhaite une contraception sans œstrogènes car elle a lu sur internet que ça donnait des thromboses et
le cancer du sein. Après lui avoir expliqué les bénéfices et risques de chaque contraception, elle souhaite une
contraception par un progestatif. Sous quelle(s) forme(s) pouvez-vous lui proposer ce type de contraception ?

A une pilule microprogestative en continu
B un anneau vaginal
C un implant sous-cutané
D un macroprogestatif à prendre du 15ème au 2 ème jour du cycle
E un patch transdermique
• COMMENTAIRE
L'anneau vaginal et le patch transdermique délivrent des œstroprogestatifs. Même s'ils sont
largement employés, les macroprogestatifs n'ont pas l'autorisation de mise sur le marché
(AMM) comme contraceptifs ; dans ce cas, ils doivent être prescrits au moins du 5ème au 25ème
jour du cycle pour être antigonadotropes. Ils sont en général mal tolérés (prise de poids) et
ne doivent pas être prescrits en première intention (pour ceux qui défie raient l'AMM).
• QUESTION 19307
( 408 )
15. Cette patiente opte finalement pour un implant sous-cutané. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) juste(s) ?

A sa durée d'efficacité est de 5 ans
son efficacité contraceptive est plus élevée que la pilule
B
microprogestative
C son retrait nécessite une anesthésie loco-régionale
D la prise de progestatifs est contre-indiquée en cas d'hépatite
il faudra contrôler la glycémie à jeun, la cholestérolémie et les
E
triglycéridémies trois mois après la pose
172
• COMMENTAIRE
Les microprogestatifs n'ont pas d'effets métaboliques ; il n'y a donc pas lieu de prescrire
un bilan métabolique de surveillance. Cette contraception est efficace 3 ans et est celle qui
a l'indice de Pearl le plus faible (0,05). Sa pose et son retrait sont des gestes techniques
« simples » qui se font sous anesthésie locale (et pas loco-régionale). Les rares contre-
indications sont : accidents thromboemboliques veineux évolutifs, affection hépatique sévère
tant que les paramètres ne sont pas normalisés, tumeur progestérone-dépendante.
• CAS
Mme Jenny CHONlFROI, 37 ans, vous consulte pour que vous lui prescriviez un arrêt de travail
pour maladie. En effet,elle est enceinte de son premier enfant à 9 semaines d'aménorrhée (SA)
et travaille comme hôtesse de l'air sur avion Long Courrier pour la Compagnie Air Rance.
Aucune de ses collègues de travail n'a jamais travaillé enceinte,car elles étalent toujours
en arrêt de travail dès le test urinaire de grossesse. Une échographie de datation confirme
une grossesse évolutive. Cette patiente n'a aucun antécédent particulier.
• QUESTION 19309
( 409 )
1. Que pensez-vous de la demande d'arrêt de travail de cette patiente ?

vous lui faites un arrêt de travail car il vaut mieux éviter de
A
travailler quand on est enceinte
vous lui faites un arrêt de travail pour diminuer son risque de fausse
B
couche au 1er trimestre
vous lui expliquez qu'elle risque d'être licenciée si elle est mise en
C
arrêt maladie pendant 9 mois
vous lui conseillez de démissionner pour bénéficier de l'allocation
D
chômage
E son travail justifie un réaménagement de son poste de travail
• COMMENTAIRE
Il n'a pas été montré que s'arrêter de travailler diminuait le risque de fausses couches
(plutôt dues à des aneuploidies) ni que cela diminuait le risque de prématurité.
• QUESTION 19310
( 410 )
2. Cette patiente a peur d'être licenciée si elle ne vient pas travailler pendant plusieurs mois; surtout que son employeur
ne sait pas qu'elle est enceinte. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

sauf pour quelques exceptions dont le motif est indépendant de l'état
A de grossesse, le licenciement d'une femme enceinte est interdit par la
loi française
même en cas de faute grave, le licenciement ne peut avoir lieu pendant
B
la grossesse
C le licenciement d'une femme est interdit pendant son congé maternité
il est impossible de revenir sur un licenciement si l'employeur n'était
D
pas au courant officiellement de l'état de grossesse
E le licenciement redevient possible dès le retour du congé maternité
173
• COMMENTAIRE
Le licenciement d'une femme enceinte ou qui a accouché n'est autorisé que pour (i) faute
grave non liée à l'état de grossesse ou pour [i] impossibilité de maintien du contrat de la
salariée pour une raison indépendante de la grossesse ou de l'accouchement (ex. : motif
économique). Un licenciement peut être annulé si l'employeur n'était pas au courant de l'état
de grossesse, si la salariée envoie un certificat médical dans les quinze jours qui suivent
la notification du licenciement. La salariée ne peut pas être licenciée pendant les 10
semaines qui suivent l'expiration du congé de maternité ou des congés payés pris
immédiatement après le congé de maternité.
• QUESTION 19312
( 411 )
4. Vous l'encouragez à saisir le médecin du travail pour un réaménagement de son poste de travail. Quels sont les
arguments pour cela ?

A cette demande n'est pas justifiée car cette patiente n'est pas malade
cette demande pourrait être justifiée en raison du risque de thrombose veineuse après
4 heures d'avion
cette demande pourrait être justifiée en raison de l'exposition aux rayons cosmiques
C
dans les avions
cette demande pourrait être justifiée car cette patiente est exposée à un risque
D
professionnel déterminé par décret
E cette demande pourrait être justifiée pour diminuer le risque de fausse couche
• COMMENTAIRE
L'augmentation du risque de thrombose veineuse sur vol long-courrier est prouvée (Risque
Relatif de 2 à 3 avec 26 % d'augmentation du risque par 2 heures de vol - Chandra ef ai..
2009), ce qui, en plus de l'exposition aux rayons cosmiques du fait de son métier d'hôtesse
de l'air, justifie une demande de réaménagement de poste en cas de grossesse.
• QUESTION 19314
( 412 )
6. Concernant le travail de nuit chez la femme enceinte :

un employeur n'a pas le droit de faire travailler de nuit une femme
A
enceinte
un employeur a le droit de faire travailler de nuit une femme enceinte
B
mais seulement après accord du médecin du travail
174
C une femme enceinte peut travailler la nuit si elle le souhaite
une femme enceinte travaillant de nuit peut demander une affectation
D
temporaire à un poste de jour si elle le souhaite
en cas de réaffectation à un poste de jour, la salariée percevra alors
E
une rémunération selon le barème du travail de jour
• COMMENTAIRE
Une salariée enceinte ou ayant accouché travaillant de nuit peut être affectée à un poste de
jour sur sa demande ou si le médecin du travail constate que le poste de nuit est
incompatible avec son état. Ce changement d'affectation n'entrainera pas de diminution de sa
rémunération.
• QUESTION 19315
( 413 )
7. Que peut faire l'employeur si le reclassement professionnel est impossible ?

c'est interdit de ne pas pouvoir « reclasser », l'employeur doit
A proposer un autre poste de travail, quitte à le trouver dans un autre
établissement
l'employeur a alors le droit de licencier la salariée dans le cadre
B
d'un licenciement économique
l'employeur doit faire connaître par écrit à la salariée les raisons
C
qui s'opposent au reclassement
le contrat de travail est suspendu jusqu'à la date du congé de
D
maternité
la salariée bénéficie alors d'une garantie de rémunération à 100 %
E
versée par la sécurité sociale
• COMMENTAIRE
Si le reclassement est impossible, le contrat de travail est suspendu jusqu'à la date de

début du congé maternité, puis pendant 1 mois maximum après le retour du congé post-natal.
Dans le cas spécifique d'une exposition professionnelle à un risque réglementé, la salariée
bénéficie d'une garantie de rémunération composée de l'allocation journalière (versée par la
sécurité sociale) et d'une indemnité complémentaire à la charge de l'employeur. Dans ce cas,
l'arrêt de travail devra indiquer « Arrêt de travail pour grossesse avec exposition à risque
réglementaire identifié ».
• QUESTION 19316
( 414 )
8. Votre patiente a été affectée à un poste de jour d'hôtesse au sol. À 14 SA, elle vous réclame un arrêt de travail car elle
s'y ennuie beaucoup. Que lui répondez-vous ?

vous lui prescrivez un arrêt de travail car la grossesse est un état
A
pathologique physiologique
vous notez la possibilité de « sorties libres », car pendant la
B grossesse, l'Assurance Maladie n'a pas le droit de réaliser des
contrôles du bien-fondé de l'arrêt maladie
175
en cas de contre-visite médicale demandée par l'employeur, si le
C médecin contrôleur conclut à une aptitude à reprendre le travail, la
patiente est obligée de reprendre le travail
en cas d'arrêt maladie abusif, l'employeur aura le droit de la
D
licencier
vous rappelez à votre patiente qu'un arrêt de travail faisant état de
E faits inexacts constitue un délit et vous expose à des sanctions
potentiellement lourdes
• COMMENTAIRE
Un employeur qui suspecte un arrêt maladie suite à un certificat médical qu'il estime de
complaisance peut demander une contre-visite médicale. Cependant, un arrêt maladie douteux ne
peut justifier un licenciement, et encore moins pendant la grossesse.
• QUESTION 19317
( 415 )
9. Lors de sa consultation du 6 ème mois, sa grossesse est d'évolution normale. Elle a finalement continué à travailler,
mais vous confie appréhender d'aller travailler car son supérieur hiérarchique lui fait des blagues salaces toute la journée
en lui chantant dès qu'il le peut « Toute ma vie, j'ai rêvé d'être une hôtesse de l'air, toute ma vie, j'ai rêvée d'avoir les
fesses en l'air ». Ses collègues de travail en rient beaucoup, et elle est devenue la cible des quolibets des hommes de son
équipe. Elle reçoit même des mails avec des photos érotiques d'hôtesse de l'air. Elle s'en est plaint auprès du PDG de Air
Rance qui lui a conseillé d'avoir un peu plus le sens de l'humour :

A cette patiente n'a pas le sens de l'humour
B cette patiente subit un harcèlement sexuel
l'absence d'attouchements empêche de qualifier sa situation de «
C
harcèlement sexuel »
l'employeur est en faute s'il n'a pas pris toutes les mesures
D
nécessaires visant à prévenir le harcèlement sexuel au travail
une collègue de travail qui témoignerait en votre faveur risque une
E
sanction disciplinaire en sortant de son droit de réserve
• COMMENTAIRE
Le harcèlement sexuel est le fait d'imposer à une personne, de façon répétée, des propos ou
des comportements à connotation sexuelle qui soit portent atteinte à sa dignité en raison de
leur caractère humiliant ou dégradant soit créent à son encontre une situation intimidante,
hostile ou offensante. La loi du 6 août 2012 a élargi la définition du harcèlement sexuel et
n'impose pas que l'auteur du harcèlement ait recherché à obtenir un acte de nature sexuelle.
Le harcèlement peut prend la forme de messages suggestifs, des attouchements, des regards
insistants, il ne doit pas être confondu avec le harcèlement moral. Toute personne dénonçant
un harcèlement sexuel ou luttant contre ne peut pas être sanctionnée ni licenciée. Source :
servicepublic.fr.
• QUESTION 19318
( 416 )
10. Concernant le harcèlement sexuel :
176
la femme a un délai de 3 ans pour porter plainte devant la justice
A
pénale
B c'est un délit
C c'est un crime
D le supérieur hiérarchique risque des poursuites en pénal
l'employeur pourra être jugé aux prud'hommes pour ne pas avoir assez
E
protégé la salariée
• QUESTION 19319
( 417 )
11. Vous prescrivez un arrêt maladie à votre patiente car en plus du harcèlement sexuel qu'elle subit, elle relate des
contractions utérines. Elle est à 25 semaines d'aménorrhée :

il est normal d'avoir des contractions utérines en travaillant, c'est
A
pourquoi vous avez prescrit un arrêt de travail
B vous réalisez une mesure échographique de la longueur du col utérin
C vous prescrivez un examen cytobactériologique des urines
vous organisez immédiatement le transfert materno-fœtal dans une
D
maternité de niveau 3
E vous réalisez la première injection intramusculaire de corticoïdes
• COMMENTAIRE
La définition de la menace d'accouchement prématurée repose sur l'association de contractions

utérines associées à des modifications du col, idéalement objectivées par une mesure
échographique du col utérin (si et seulement si vous vivez en brousse, vous rechercherez des
modifications du col au toucher vaginal). La conduite à tenir en cas de contractions utérines
dépendra donc de la longueur du col ; s'il est long, retour à domicile avec repos ; s'il est
raccourci (en général < 25 mm), transfert materno-fœtal en maternité de niveau 3 avec
tocolyse IV et 1er injection de la corticothérapie prénatale. Une bactériurie asymptomatique
peut entraîner des contractions utérines.
• QUESTION 19320
( 418 )
12. Le col utérin mesurant 35 mm, cette patiente rentre à domicile avec des consignes de repos. Elle vous appelle une
semaine plus tard car elle a une migraine et veut être sure de ne pas « prendre n'importe quoi » avec les médicaments
présents dans sa pharmacie. Quel(s) est (sont) le(s) item(s) exact(s) parmi les suivants ?

le paracétamol à trop forte dose risque d'induire une cytolyse
A
hépatique fœtale
B le paracétamol est autorisé pendant la grossesse
le kétoprofène est formellement contre-indiqué au 1er trimestre, mais
C
est toléré au 3éme trimestre en l'absence d'alternative thérapeutique
l'acide tiaprofénique risquerait d'induire une fermeture prématurée du
D
canal artériel avec hypertension artérielle pulmonaire fœtale
tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent entraîner une
E diminution de la diurèse fœtale avec risque d'insuffisance rénale
fœtale
177
• COMMENTAIRE
Contre-indication des AINS aux 2ème et 3ème trimestres (et à éviter de toute façon pendant
toute la grossesse) car risques fœtaux liés à l'inhibition de la synthèse des
prostaglandines: . Fermeture prématurée du canal artériel ,hypertension artérielle pulmonaire
avec insuffisance cardiaque droite et détresse respiratoire néonatale. . Insuffisance rénale
fœtale avec oligo-anurie et oligoamnios.
• CAS
Mlle Kimberley TARTINE, 25 ans, vient consulter en urgence pour un prurit vulvaire intense
apparu depuis 24 heures avec un écoulement blanchâtre épais. Elle a eu un rapport hier soir
qui lui a causé une douleur terrible à type de brûlures. À l'examen, la vulve est œdémateuse,
rouge violacée, avec des signes de grattage et des plaques blanchâtres siègent sur les parois
vaginales.
• QUESTION 19322
( 419 )
1. Que vous évoque ce tableau clinique ? Indiquez la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A une gale
B un lichen vulvaire
C une candidose vulvo-vaginale
D une vaginose bactérienne à Gardnerella vaginalis
E une vulvovaginite à Trichomonas vaginalis
• COMMENTAIRE
Le lichen scléreux vulvaire est une cause méconnue de prurit vaginal chronique, et il faut y
penser en cas de prurit résistant aux antifongiques ! Mais il n'est pas logique de l'évoquer
ici en première intention devant ce tableau typique de candidose vulvo-vaginale. Un prurit
intense aigu de la vulve est en général une candidose vulvovaginale. Vous devez cependant
toujours examiner la patiente à la recherche de pertes épaisses, blanches et grumeleuses et
d'un érythème vulvaire avant de poser le diagnostic.
• QUESTION 19323
( 420 )
2. Vous évoquez une candidose vulvo-vaginale. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

A le test à la potasse est « positif »
un examen simple en microscopie optique d'un prélèvement vaginal «
B frais » sur lame met facile ment en évidence le parasite en cause du
prurit
C la détermination du PH vaginal trouverait un PH <4,5
D la détermination du PH vaginal trouverait un PH >4,5
E vous ne demandez aucun examen complémentaire, l'examen clinique suffit
• COMMENTAIRE
178
En cas de candidose vulvo-vaginale. l'examen à l'état frais mettrait en évidence un PH acide
< 4,5 et des filaments pseudo-mycéliens avec un bourgeonnement de levures. Le test à la
potasse serait négatif. Le prélèvement en vue d'une mise en culture et de spéciation de
levure n'est indiqué qu'en cas de CVV compliquée (>= 4 épisodes sur 12 mois). En général, la
CVV est causée par Candida albicans mais d'autres espèces comme Candid glabrata. C.
parapsilosis et C. tropicalis sont en émergence.
• QUESTION 19324
( 421 )
3. Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque de candidose vulvo-vaginale ?

A la grossesse
B une prise récente d'antibiotiques
C la pratique de douches vaginales
D le diabète
E le tabac
• COMMENTAIRE
Figurez-vous que certaines femmes se nettoient l'intérieur du vagin car elles trouvent que
c'est « sale ». Il faut expliquer aux femmes (et aux hommes..) qu'avoir des pertes vaginales
est un phénomène physiologique et qu'il ne faut pas agresser la muqueuse vaginale par des
toilettes agressives. Il ne faut PAS faire de douches vaginales
• QUESTION 19325
( 422 )
4. Quel(s) est (sont) le(s) risque{s) d'une candidose vulvo-vaginale (CVV) ?

en cas de CVV à répétition, risque de transformation en lésion intra-
A
épithéiiaie de haut grade de la vulve et du vagin
B risque d'infection utéro-annexielle
C risque de pyélonéphrite d'origine ascendante
D risque de récurrence
E la CVV ne se complique jamais en salpingite
• COMMENTAIRE
La CVV est une affection bénigne, mais pouvant être très invalidante en cas de récurrence
fréquente.
• QUESTION 19326
( 423 )
5. Elle vous confie qu'elle veut rompre avec son petit ami, car elle pense qu'il est allé «voir ailleurs » en raison de ce
qu'elle vient « d'attraper ». Qu'en pensez-vous ?

vous lui expliquez que le principal réservoir de Candida est dans le
A
rectum
B il est fréquent que le vagin soit colonisé par Candida albicans
179
comme la CVV est sexuellement transmissible, vous lui conseillez le
C
port du préservatif pendant la durée des traitements
D vous rassurez votre patiente, la CVV n'est pas une IST
il faudrait réaliser un prélèvement du sillon balanopréputial de son
E
petit ami si on voulait connaitre le responsable Initial de la CVV
• COMMENTAIRE
Il est très fréquent en pratique que les femmes confondent CVV et IST. Si votre patiente
n'ose pas poser la question, allez toujours au devant en expliquant que la CVV n'est pas
sexuellement transmissible. La CVV est due au passage d'une colonisation normale d'un
champignon à une infection symptomatique. Le Candida fait partie du microbiome vaginal
naturel chez plus de 20 % des femmes et la majorité d'entre elles seront asymptomatiques.
Cette situation ne justifie absolument pas l'utilisation de préservatifs pendant la durée du
traitement.
• QUESTION 19327
( 424 )
6. Parmi les propositions suivantes concernant la prise en charge thérapeutique, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

A douche vaginale quotidienne avec un savon doux alcalin
B douche vaginale quotidienne avec un savon doux acide
C une dose unique de Fluconazole 150 mg par voie orale
antifongique imidazole: une application de crème 1 fois par jour
D
pendant 7 jours associée à un ovule vaginal à libération prolongée
traitement systématique du compagnon par application d'une crème
E
antifongique pendant 7 jours au niveau du sillon balano-préputial
• COMMENTAIRE
Jamais de douche vaginale ! Conseiller en revanche une toilette vulvaire avec un nettoyant
doux (sans savon) fait pour la toilette intime et au PH un peu alcalin. Les produits pour
toilette intime ne manquent pas dans les pharmacies. Le traitement du partenaire n'est pas
justifié de façon systématique.
• QUESTION 19328
( 425 )
7. Un an plus tard, elle revient en urgence pour une vulvite ulcéro-érosive aiguë. Elle se demande encore si ça ne vient
pas de son nouveau partenaire qu'elle a rencontré il y a trois mois. L'examen retrouve une région vulvaire très
inflammatoire, œdémateuse, parsemée de très nombreuses ulcérations qui débordent sur la face interne des cuisses et le
périnée. On note une adénopathie inguinale gauche sensible à la palpation. Les lésions sont extrêmement douloureuses,
entraînant une dysurie. Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous évoquer ?

A une infection aiguë à Trichomonas vaginalis
B une primo-infection herpétique génitale
C une primo-infection syphilitique
D un zona vulvaire et ano-fessier
E un eczéma vulvaire
180
• COMMENTAIRE
Devant ce tableau, le diagnostic à évoquer en priorité est bien évidemment la primo infection
herpétique génitale. L'ulcération génitale de la syphilis est unique et surtout non
douloureuse. Le zona vulvaire et/ou ano-fessier est rare mais possible mais les lésions sont
en général unilatérales, suivant les trajets nerveux.
• QUESTION 19329
( 426 )
8. Votre patiente est très étonnée d'avoir attrapé une IST alors qu'elle impose le port du préservatif à son nouveau
compagnon. Que lui répondez-vous ?

le préservatif ne protège pas complètement contre l'infection au virus
A
HSV
Il est possible que cette primo-infection provienne d'un rapport bucco-
B
génital
C elle a très probablement oublié ou perdu une fois le préservatif
D la transmission du virus est parfois indirecte (par exemple manuportée)
il est possible de transmettre une infection à HSV sans avoir de lésion
E
active
• COMMENTAIRE
La transmission du virus est directe, de muqueuse à muqueuse. Parfois, il n'y a pas de lésion
active mais le virus est excrété de façon asymptomatique dans les sécrétions génitales.
• QUESTION 19330
( 427 )
9. Comment allez-vous prendre en charge cette primo infection herpétique ?

A recherche du sérotype HSV infectant par sérologie HSV1 et HSV2
en cas de doute sur le diagnostic ; prélèvement des vésicules pour
B
détection d'ADN viral par FOR
C valaciclovir per os pendant 10 jours
c'est trop tard pour commencer le valaciclovir, qu'il aurait fallu
D
commencer dès la première vésicule
E poursuite du valaciclovir pendant 6 mois pour éviter les récurrences
• QUESTION 19331
( 428 )
10. Vous suivez cette patiente pendant de nombreuses années, au cours desquelles elle présente quelques épisodes de
récurrence d'herpès génital. Vous la revoyez enceinte de son premier enfant au cours d'une récurrence herpétique
génitale au premier trimestre de grossesse. Elle est affolée car craint pour la santé de son futur bébé :

II existe un risque tératogène important au 1er trimestre avec un
A
risque d'herpès congénital
le risque principal est un passage transplacentaire avec méningo-
B
encéphalite herpétique chez le nouveau-né
181
C cette patiente devra accoucher par césarienne
D vous instaurez Immédiatement un traitement par valaciclovir per os
E le valaciclovir sera prescrit au long cours pendant toute la grossesse
• COMMENTAIRE
De façon exceptionnelle, une infection maternelle à HSV peut être à l'origine d'une
contamination in utero par voie hématogène transplacentaire lors d'une primo-infection avec
virémie maternelle. Elle est à l'origine d'une mort fœtale ou d'une fœtopathie grave mais
exceptionnelle. L'infection congénitale secondaire à une récurrence maternelle est encore
plus rare. La césarienne est indiquée en cas de primo-infection le mois précédent
l'accouchement ou de récurrence la semaine précédente.
• QUESTION 19332
( 429 )
11.Concernant l'herpès néonatal, indiquez la (les) proposition(s) exacte(s) :

A seul HSV2 est responsable des atteintes fœtales graves
le risque de contamination a principalement lieu au moment de
B
l'accouchement
si la patiente n'a pas de lésions génitales le jour de son
C
accouchement, il n'y a aucun risque pour le nouveau né
le risque de contamination est maximal en cas de primo-Infection
D
herpétique génitale dans le mois précédent l'accouchement
en cas de récurrence au moment de l'accouche ment, le fœtus est
E
complètement protégé grâce aux anticorps antl-HSV transmis par sa mère
• QUESTION 19335
( 430 )
14. Quelle doit être la prise en charge en cas de primo-infection génitale herpétique au début du 9éme mois de grossesse
?

un traitement antiviral curatif par voie orale doit être instauré
A
jusqu'à l'accouchement
en cas de persistance de lésions génitales, une césarienne est
B
recommandée
si la primo-infection date de plus d'un mois, l'accouchement par voie
C
basse est autorisé
il faudra séparer la mère de l'enfant a la naissance pour éviter tout
D
contact cutané direct
E l'allaitement est formellement contre-indiqué dans ce cas précis
• COMMENTAIRE
L'allaitement n'est contre-indiqué qu'en cas de lésion herpétique mammaire ou mamelonnaire.
182
• QUESTION 19336
( 431 )
15. Quel(s) conseil(s) allez-vous donner au compagnon de cette patiente et futur père ?

protection des rapports sexuels pendant la gros sesse pour diminuer le
A
risque de récurrence chez sa compagne
B vous lui prescrivez une sérologie HSV
en cas d'herpès labial, vous lui conseillez de ne pas embrasser son
C
bébé
vous lui prescrivez une recherche d'HSV par PCR dans les sécrétions
D
buccales et génitales le jour de l'accouchement de sa femme
il doit connaître les signes devant faire suspecter un herpès néonatal
E
chez son bébé
• COMMENTAIRE
En période de récurrence oro-faciale, il faut conseiller de s'abstenir de contacts cutanés

directs (baisers, etc.), en particulier avec des sujets à risque (nouvau-né, femme enceinte,
sujet atteint de dermatite atopique, immunodéprimé). Les couples dont l'un des partenaires
présente des récurrences herpétiques oro-faciales doivent être informés que les pratiques
sexuelles oro-génitales exposent à l'herpès génital. L'abstention de ces pratiques peut être
recommandée pendant les épisodes de récurrences oro-faciales symptomatiques. Elle ne met
cependant pas à l'abri d'une contamination lors d'épisodes d'excrétion virale asymptomatique.
Les recommandations de l'HAS proposent une fiche de surveillance à domicile, à expliquer et à
remettre aux parents d'un nouveau-né exposé à un risque d'herpès.
• QUESTION 19337
( 432 )
9. Comment allez-vous prendre en charge cette primo-infection herpétique ?

A recherche du sérotype HSV infectant par sérologie HSV1 et HSV2
en cas de doute sur le diagnostic : prélèvement des vésicules pour
B
détection d'ADN viral par PCR
C valaciclovir per os pendant 10 jours
c'est trop tard pour commencer le valaciclovir, qu'il aurait fallu
D
commencer dès la première vésicule
E poursuite du valaciclovir pendant 6 mois pour éviter les récurrences
• COMMENTAIRE
IL n'y a aucun intérêt à réaliser une sérologie HSV. car il existe des réactions croisées
entre HSV1 et HSV2. La prévention des récurrences par valaciclovir au long cours n'est
indiquée que chez les patientes présentant plus de 6 récurrences par an.
• QUESTION 19338
( 433 )
11. Concernant l'herpès néonatal, indiquez la (les) proposition(s) exacte(s) :
183
A seul HSV2 est responsable des atteintes fœtales graves
le risque de contamination a principalement lieu au moment de
B
l'accouchement
si la patiente n'a pas de lésions génitales le jour de son
C
accouchement, il n'y a aucun risque pour le nouveau né
le risque de contamination est maximal en cas de primo-infection
D
herpétique génitale dans le mois précédent l'accouchement
en cas de récurrence au moment de l'accouchement, le fœtus est
E
complètement protégé grâce aux anticorps anti-HSV transmis par sa mère
• COMMENTAIRE
Le risque de contamination de l'enfant est maximal au moment de l'accouchement, lors du

passage dans la filière génitale, par contact direct avec les sécrétions cervico-vaginales
maternelles infectées par HSV. Le risque de transmission est maximal en cas de primo-
infection maternelle dans le mois précédant l'accouchement. En effet, la charge virale
excrétée est élevée et prolongée et aucun anticorps protecteur neutralisant n'est transmis à
l'enfant. En cas de récurrence maternelle dans la semaine précédant l'accouchement, le risque
de contamination fœtale est beaucoup plus faible, car l'excrétion virale est moindre, plus
brève et concerne rarement l'endocol ; de plus, des anticorps anti-HSV sont transmis au
fœtus. Le risque n'est cependant pas nul !
• QUESTION 19339
( 434 )
12. Dans le cas où cette patiente ne présenterait plus de récurrence d'herpés génital pendant toute la grossesse, indiquez
la (les) propostion(s) exacte(s) :

A il n'y a aucun risque d'herpès néonatal
il existe un risque d'excrétion virale asymptomatique d'HSV dans les
B
sécrétions génitales
il faut réaliser une PCR HSV dans les sécrétions génitales au moment de
C
la mise en travail
il faut demander au couple de protéger leurs rapports pendant la
D
grossesse si le compagnon est séropositif pour HSV
il faut recommander à la patiente de bien décontaminer les toilettes
E
entre chaque utilisateur si le compagnon est séropositif pour HSV
• COMMENTAIRE
Même si le risque d'herpès néonatal semble moins important, il n'en est pas moins non nul. En
effet, dans 2/3 des cas, l'herpès néonatal survient en dehors de tout antécédent d'herpès
maternel : une excrétion virale asymptomatique en est le mécanisme supposé. Mais la pratique
d'une PCR HSV dans les sécrétions génitales au moment de la mise en travail n'est pas
recommandée. HSV est fragile et ne persiste que peu de temps dans le milieu extérieur. Son
pouvoir infectieux dans des conditions expérimentales est court (l à 2 heures sur la plupart
des supports). La contamination par HSV se fait par contact direct, il n'y a pas lieu de
recommander une désinfection des toilettes.
• QUESTION 19340
( 435 )
13.Dans le cas où cette patiente présenterait une récurrence d'herpès génital la semaine précédant l'accouchement.
indiquez la (les) proposition(s) exacte(s) :
184
les récurrences herpétiques sont plus graves du fait de
A
l'immunodépression de la grossesse
l'aclciovir et le valaciclovir sont contre-indiqués pendant la
B
grossesse
C un traitement antiviral curatif par voie orale doit être instauré
une césarienne doit être réalisée en cas de persistance de lésions
D
génitales
en l'absence de lésions génitales et si la récurrence date de plus de 7
E
jours, l'accouchement par voie basse peut être autorisé
PRIMO INFECTION : > 1 mois

Récurrences : >7j
• COMMENTAIRE
en cas de récurrence, le risque de transmission est faible (3%). il existe un consensus

professionnel pour recommander la réalisation d'une césarienne en cas de lésions cliniques
herpétiques au moment du travail et autoriser un accouchement par voie basse si le début de
la récurrence date de plus du 7 jours. En l'absence de lésions au moment de l'accouchement et
si le début de la récurrence date de mois de 7 jours, la décision d'une césarienne est à
discuter. Des examens virologiques peuvent aider à la décision.
• CAS
Mme Jenny CHONlFROI, 37 ans, vous consulte pour que vous lui prescriviez un arrêt de travail
pour maladie. En effet,elle est enceinte de son premier enfant à 9 semaines d'aménorrhée (SA)
et travaille comme hôtesse de l'air sur avion Long Courrier pour la Compagnie Air Rance.
Aucune de ses collègues de travail n'a jamais travaillé enceinte,car elles étalent toujours
en arrêt de travail dès le test urinaire de grossesse. Une échographie de datation confirme
une grossesse évolutive. Cette patiente n'a aucun antécédent particulier.
• QUESTION 19342
( 436 )
3.Quelle doit être l'attitude de cette patiente vis-à-vis de son employeur ?

elle doit déclarer sa grossesse à son employeur avant 16 semaines
A
d'aménorrhée (ou 14 semaines de grossesse)
la loi n'impose pas l'obligation d'informer son employeur de son état
B
de grossesse, sauf avant de partir en congé maternité
si eile n'informe pas son employeur de son état de grossesse, elle peut
C
être licenciée
si elle n'informe pas son employeur de son état de grossesse, elle ne
D pourra pas bénéficier d'autorisation d'absence pour se rendre aux
examens médicaux du suivi de grossesse
si elle informe son employeur de son état de grossesse, elle pourra
E
bénéficier d'une réduction de sa durée de travail
• COMMENTAIRE
Tant qu'une femme salariée n'a pas informé son employeur de sa grossesse, elle ne peut pas
bénéficier des avantages légaux, comme la pro tection contre le licenciement et les
autorisations d'absence pour examens médicaux sans baisse de rémunération. Un licenciement peut
être annulé si l'employeur n'était pas au courant de l'état de grossesse, si la salariée envoie
un certificat médi cal dans les quinze jours qui suivent la notification du licenciement. La
loi ne prévoit pas de réduction d'horaire pour une salariée enceinte. Cependant, de nombreuses
conventions collectives prévoient une réduction d'horaire propre à chacune d'elles.
185
• QUESTION 19343
( 437 )
5. Parmi les professions suivantes, laquelle (lesquelles) justifie(nt) pour l'employeur d'un devoir de réaménagement de
poste ou d'affectation à un autre poste de travail ?

risque d'exposition au virus de la rubéole chez une infirmière
A
puéricultrice non immunisée
employée dans une entreprise agricole utilisant des pesticides
B
étiquetés cancérigènes et mutagènes
employée de supermarché devant porter des charges lourdes (> 25 kg)
C
avec utilisation d'un diable
D employée dans les travaux publics avec usage du marteau-piqueur
toute salariée enceinte justifiant médicalement d'un état de santé
E
précaire
• COMMENTAIRE
L'employeura l'obligation de reclasser une salariée enceinte lorsqu'elle est exposée à

certains risques professionnels déterminés par décre tIcf. tableau) ou si la salariée
enceinte prouve avoir un état de santé précaire - constaté médicale ment - le justifiant.
• QUESTION 19344
( 438 )
13. La grossesse évolue favorablement et votre patiente a commencé ses cours de préparation à l'accouche ment. Elle
souhaite allaiter après l'accouchement mais craint de ne pouvoir le faire en raison de son métier. Quel(s) est (sont) le(s)
item(s) exact(s) parmi les suivants

vous lui prescrirez un arrêt de travail pendant toute la durée de
A
l'allaitement
l'assurance-maiadie prévoit un congé maternité spécifique pour les
B
femmes qui allaitent, dans une limite de 6 mois après l'accouchement
le code du travail prévoit qu'une femme puisse allaiter durant ses
C
heures de travail pendant la première année de l'enfant
les entreprises de plus de 100 salariés peuvent être mises en demeure
D
de mettre en place un local dédié à l'allaitement
en cas d'allaitement au travail, tous les temps de pause à cet effet
E
sont rémunérés
• COMMENTAIRE
En théorie, une femme salariée peut allaiter au travail et bénéficie d'une réduction de son temps de
travail d'une heure par jour, répartie en 30 minutes le matin et 30 minutes le soir. Les temps de
pause pour l'allaitement ne sont pas rémunérés.
186
• CAS
Mme Larissa AIDANLECOUSCOUS, 26 ans, primigeste, vous consulte aux urgences gynécologiques
pour des métrorragies.Elle est enceinte de 10 SA d'après la date de ses dernières règles. Sa
grossesse a été confirmée par un test urinaire « babypipi ». Depuis, elle se sent nauséeuse
en permanence et vomit plusieurs fois par jour. Elle se sent très fatiguée, et a d'ailleurs
perdu du poids .À l'examen clinique : • Le pouls est à 110/min, la tension artérielle à
130/80 mmHg, et la température à 37,1°C. • L'examen au spéculum montre un col sain avec des
métrorragies de moyenne abondance. • La hauteur utérine est à 15 cm. • Au toucher vaginal,
l'utérus est augmenté de volume et mou. Il n'y a pas de douleur provoquée.
• QUESTION 19346
( 439 )
4.Comment interprétez-vous l'image ci-dessous ?

image intra-utérine hétérogène en « gruyère » typique d'une maladie
A
gestationnelle trophoblastique
image intra-utérine hétérogène en « gruyère » typique d'un
B
choriocarcinome
cette image permet d'affirmer le diagnostic de maladie gestationnelle
C
trophoblastique
D cette image permet d'affirmer le diagnostic de choriocarcinome
cette image est typique d'une rétention intrautérine post fausse couche
E
spontanée
• COMMENTAIRE
Il s'agit d'une image intra-utérine hétérogène dite en « gruyère » ou aussi en « tempête de

neige » (ce second terme est de moins en moins utilisé). Il s'agit effectivement d'une image
caractéristique d'une maladie gestationnelle trophoblastique, mais qui ne permet pas
d'affirmer le diagnostic qui repose sur l'histologie. Le choriocarcinome ou tumeur
trophoblastique gestationnelle correspond à l'évolution défavorable d'une maladie
gestationnelle trophoblastique et n'a pas de raison d'être évoquée ici alors que le
diagnostic de maladie gestationnelle trophoblastique n'est pas encore posé. Si une rétention
intra-utérine post fausse couche spontanée est bien évidemment possible, l'aspect
échographique n'est pas du tout évocateur de ce diagnostic.
• QUESTION 19347
( 440 )
5. Quelle va être votre prise en charge initiale ?
187
abstention thérapeutique en l'attente de l'expulsion spontanée et
A
complète
B traitement médical par administration de Misoprostol
C traitement médical par administration de Mèthotrexate
D aspiration endo-utérine
E hystérectomie
• COMMENTAIRE
La suspicion de maladie gestationnelle trophoblastique (môle hydatiforme) impose la

réalisation d'une aspiration utérine. Son but est double : assurer la vacuité utérine
complète et permettre une analyse histologique, indispensable à la confirmation diagnostique.
188

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Faculté de Médecine Générale

Gynécologie Obstétrique IECN Professeur (1ère

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5. Quelle surveillance allez-vous mettre en place au cours du travail de cette patiente ?

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La surveillance de l'évolution du travail nécessite la répétition des touchers vaginaux au

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Le détroit supérieur correspond au plan de l'engagement. Il est limité par le promontoire en

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L'engagement de la présentation se fait le plus souvent en oblique, en variété

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13. Quelles sont les réponses exactes concernant le dégagement ?

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14. Quelle va être votre prise en charge après la naisance du fœtus?

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La délivrance doit normalement survenir moins de 30 minutes après la naissance. Après ce

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Le frottis est un examen cytologique et un test de dépistage uniquement ; ce n'est pas un

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La présence d'une lésion intraépithéliale de haut grade au frottis impose la réalisation

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11. Quelle sera votre prise en charge thérapeutique ?

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La conisation consiste en l'exérèse chirurgicale de la lésion cervicale uniquement ; le col

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La conisation expose au risque d'hémorragie génitale per et postopératoire et au risque

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La prévention primaire consiste à prévenir l'apparition de la maladie et repose sur la

1. Comment définissez-vous ses problèmes hémorragiques ?

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Les ménorragies fonctionnelles sont la conséquence d'une perturbation de la fonction

Le bilan hormonal n'est d'aucun intérêt ici.

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La présence d'un DIU à la progestérone permet de diminuer l'hypertrophie de l'endomètre qui

9. Quelle prise en charge thérapeutique allez-vous proposer à cette patiente ?

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La contraception œstroprogestative a un effet protecteur en diminuant le risque de cancer de

13. Quel est le type histologique le plus fréquent de cancer de l'endomètre ?

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