Tome 1 R h a b d o m y o l y s e s toxiques et m d d i c a m e n t e u s e s 223

Numdro 2

Rhabdomyolyses toxiques et medicamenteuses

par A. DUROCHER*, C. CHOPIN,B. GOSSELINet F. WATTEL

Sept cas de rhabdomyolyse secondaire ~ une intoxication aigu6, ou causee par des medicaments ont
6t6 admis ~t l'unit6 de soins intensifs pour le traitement de l'empoisonnement et/ou de l'insuffisance r6nale
aigu6. Les causes en 6taient: intoxication par l'oxyde de carbone (3), intoxication barbiturique et/ou
alcoolique (2), neuroleptique (1), et un cas de rhabdomyolyse postop6ratoire apr6s l'utilisation de
suxamethonium. Les signes cliniques etaient : une faiblesse musculaire, une insuffisance renale aigu6, et une
hyperkal6mie. Une augmentation des CPK et la presence de myoglobinurie ont confirm6 le diagnostic. Les
m6canismes de la rhabdomyolyse sont encore discutes.

Mots clds : rhabdomyolyse, rabiogenie.

Les cons6quences cliniques de la lyse des muscles
stri6s sont bien connues depuis les descriptions
d'6crasements prolong6s des membres rapport6es par
Bywaters en 1941 (2). En dehors d'un contexte
isch6mique ou traumatique, l'existence de myolyses
survenant au cours d'affections diverses (myopathies,
rhabdomyolyses m6taboliques, infections, intoxica-
tions, efforts) s'est afflrmee ces derni~res ann6es.
Nous rapportons 7 cas de rhabdomyolyses toxiques
ou m6dicamenteuses observ6es en 2 ans et demi.
I. O B S E R V A T I O N S
5 hommes et 2 femmes ~g6s de 16 h 58 ans
(tableau I), ont 6t6 hospitalis6s dans le service de
r6animation m6dicale de Lille (Pr. F. Wattel) pour le
traitement d'une intoxication aigu6 (obs. 1,2, 3, 4) ou
d'une insuffisance r6nale aigu6 d'origine a priori
ind6termin6e (obs. 5, 6, 7).
* Cil~; hospitaliere, Rdanimation mddieale, I, place de, Verdun,
59000 Lille, l:)'cmce.
Le contexte 6tiologique est celui d'une intoxication
accidentelle par l'oxyde de carbone (3 fois), d'une
intoxication volontaire par barbituriques (secobarbital
1 g) et alcool (quantit6 inconnue) entrainant un coma
de duree sup6rieure/t 12 heures dans 3 cas (obs. 1,
2, 4), d'un 6thylisme aigu sur fond d'ethylisme
chronique (obs. 5), d'un syndrome malin des
neuroleptiques chez un malade psychotique (obs. 6),
d'une appendicectomie simple chez une jeune fille de
16 ans (obs. 6). Aucun patient n'a d'antec6dents
personnels ou familiaux d'affection musculaire.
Dans les 24 heures suivant l'accident initial, sont
apparus des 616ments cliniques permettant de
suspecter l'existence d'une rhabdomyolyse. I1 s'agit
5 fois de myalgies spontan6es, aggrav6es par la
palpation musculaire, diffuses (obs. 5 ) o u localis6es/t
un h6micorps comprim6 (obs. 1) ou aux cuisses
(obs. 2, 3, 4). Les muscles interess6s sont le si6ge
d'un myoed6me de consistance pateuse 2 fois (obs. 1
et 4). Les rdflexes ost6o-tendineux sont conserv6s
dans tousles cas. L'examen histologique musculaire
r6alise /t deux reprises (obs. 1, 7) /t distance s'est
av6r6 normal en microscopie optique.
Le deuxieme el6ment clinique est repr6sent6 par
un syndrome urinaire: pigmenturie (obs. 5, 7),
224 A. D u r o c h e r et coll. La R e v u e de Mddecine interne
D&'embre 1980

TABLEAU I installation d ' u n e oligo-anurie (obs. 3, 4, 5, 6, 7).

ASPECTS CLINIQUES
Enfin, u n e s y m p t o m a t o l o g i e associ6e essentiellement
cutan6e f a r e d'6ruptions maculo-papuleuses et de
phlyctenes est retrouv6e chez 5 malades. U n e
Obs. SEXE AGE I~TIO- SYNDROME SYNDROME SIGNES h y p e r t h e r m i e est frequente (4/7).
LOGIES MUSCULAIRE URINAIRE ASSOCIES
L'association /t des degr6s divers de ces diff6rents
el6ments cliniques a conduit ~ rechercher les
1 M 21 CO + - +
stigmates biologiques de la lyse des muscles stri6s
2 M 31 CO + - + (tableau II): a u g m e n t a t i o n des C P K et de leurs
3 M 32 CO + + +
4 M 22 Barbi-alc + + + enzymes CPK M M et CPK MB, des transaminases et
5 F 48 Alcool + + - de la L D H . I1 est /t noter que clans une de nos
6 M 58 N e u r o - observations (obs. 5), il existe une a u g m e n t a t i o n
lep. - + consid6rable et n o n discriminative des CPK M M et
7 F 16 SXM - + - des C P K MB (9, 18 p. 100) sans qu'il y ait d'atteinte
cardiaque clinique, ~lectrocardiographique ou h6mo-
d y n a m i q u e . La recherche de m y o g l o b i n e dans le sang
TABLEAU II ou les urines s'est av6r6e positive chez 5 malades.
STIGMATES BIOLOG1QUES DE LA MYOLYSE Ces 616ments biologiques ont parfois 6t6 mis en
6vidence tardivement, le diagnostic de ~habdomyo-
CPK SGOT SGPT LDH MYOGLOBINE lyse n ' a y a n t 6t6 6voqu6 qu'fi distance de l'accident
Obs. max UI/ml UI/ml UI/ml initial (obs. 5, 6, 7).
Ul/ml S U Ces r h a b d o m y o l y s e s ont 6t6 responsables de
certaines manifestations cliniques n o t a m m e n t r6nales
1 11 720 170 400 900 + et metaboliques :
2 3 130 150 50 350 - - 5 malades ont pr6sent6 une insuffisance r6nale
3 22 000 750 400 2 550 - - aigu6 (tableau III); a n u r i q u e dans 2 cas, elle est de
4 18 500 649 170 950 + + courte dur6e fi diur6se conserv6e ou entretenue par le
5 54 000 5 880 1 500 5 845 + + furosemide chez 3 patients. Cette insuffisance r6nale
6 20 500 300 120 850 + + est caracteris6e par l'61evation pr6coce de la
7 1 700 ~ 190 340 900 + + creatinin6mie et de l'uric6mie.
- U n e hyperkali6mie r a p i d e m e n t m e n a g a n t e a
Pr~levements tardifs.
6t6 observ6e chez 4 malades (obs. 2, 4, 5, 6) en
l'absence d'insuffisance r6nale aigue (obs. 2) ou lots
TABLEAU III de son installation. Elle est alors plus i m p o r t a n t e que
ne le v o u d r a i t le degr6 d'insuffisance r6nale aigu6.
L'hNSUFFISANCE RI);NALEAIGUIe
Elle est t o u j o u r s acc0mpagn6e d ' u n e acidose
m6tabolique clans les 4 observations.
ACIDE - L ' h y p e r k a l i e m i e ou l'anurie ont necessite la
URINE CRI~AT. K+ TRAITE-
Obs. ANURIE retool/1 m o l / l UR1QUEretool/1 MENT raise en oeuvre d ' u n e epuration extra-renale au
mmol / 1
m o y e n d ' u n e dialyse p6riton6ale trois fois.
- Les troubles m6taboliques associes sont fr6-
1 - 10 110 0,44 4,1 quents (tableau I V ) :
2 6 140 0,30 6
3 - 31 590 0,70 3,9 • u n e hypocalc6mie i m p o r t a n t e et une hyper-
4 - 10 370 0,62 7,5 D.P. p h o s p h o r 6 m i e 1 lois (obs. 5). A u c u n e
5 + 40 4 900 > 0,70 6,6 D.P. hypercalc6mie secondaire n'a 6te notee ~ la
6 - 22,5 200 0,43 6,9 phase de reprise de diur6se chez des malades
7 + 36 890 0,67 4,3 D.P. antlriques ;
• l'hyperglyc6mie avec glycosurie est habi-
TABLEAU IV tuelle (6 malades sur 7); de m 6 m e l'hypo-
cholesterolemie (obs. 1, 4, 5, 6, 7);
LES TROUBLES ME,TABOLIQUES ASSOCIES
• l'hyperleucocytose avec polynucl6ose neu-
K+ Ca + + P GLYC. CHOL. trophile est constante en l'absence de toute
Obs. m m o l / l mmol/l mmol/l retool/1 m m o m / l infection.
- Enfin, chez 1 malade (obs. n o 4) un 6tat de
1 4,1 - 2,48 1,25 10 2,5 choc d ' a l l u r e cardiog6nique (pression v e i n e u s e
2 6 2,48 0,95 8,2 4 centrale a 19 c m d'eau), accompagn6 de signes
3 3,9 2 1,35 12,7 4,1 61ectrocardiographiques diffus de 16sion sous-6picar-
4 7,5 2 1,05 11,6 2,9 clique, a n6cessit6 la prescription des drogues
5 6,6 1,5 2,70 12,5 2,2 inotropes positives (dopamine). Les isoenzymes des
6 6,9 2,35 1,25 20 2,3 CPK ~taient globalement elev6s avec une p r e d o m i -
7 4,3 2,35 0,85 6 2,9 nance de la fraction M M . L'6volution de cet 6tat de
Tome 1
NumEro 2
choc a 6t6 rapidement r6versible; ont persiste
pendant plusieurs jours des troubles 61ectrocardiogra-
phiques (sus-d6calage du segment ST de V4/t V6). Le
malade n'a pas 6t6 revu /t distance.
L'evolution de nos 7 observations est la suivante :
6 gu6risons, 1 dec6s. Des sequelles neurologiques
secondaires /t une nevrite ischemique sont responsa-
bles d'une paralysie du neff sciatique poplit6 externe
droit (obs. 3) et du nerf median (obs. 1).
Certains mecanismes physiopathologiques perrnet-
tent d'expliquer la survenue de ces rhabdomyolyses :
compression des masses musculaires lors d'un coma
prolonge (3 cas), hypoxie (intoxication par l'oxyde de
carbone), acidose metabolique (obs. 1, 2, 4, 5, 6),
hypothermie (obs. 4), troubles m6taboliques induits
par l'alcool (obs. 4, 5), troubles neuroveg6tatifs
s6v6res (syndrome malin des neuroleptiques). Enfin,
les circonstances de survenue de la lyse musculaire
dans l'observation n ° 7 meritent d'etre d~taill6es : il
s'agit d'une rhabdomyolyse postop@atoire apr6s
appendicectomie simple clans son deroulement et ses
suites immediates. Le bilan musculaire (EMG, test de
Mac Ardle, etude microscopique et histo-enzymolo-
gique) normal et l'absence d'ant6cedents personnels
ou familiaux permettent d'61iminer une myopathie.
Le r61e probable de la succinylcholine est 6voqu6
malgr6 l'absence d'hyperthermie maligne, en raison
d'une bradycardie et d'une hypotension perop@atoi-
res lots de l'injection de cette substance et d'une
decurarisation lente (cholinesterases normales) ; il est
confirme par une 6tude immunologique. Alors que la
recherche de divers autoanticorps (anticorps antimus-
cle strie en particulier) est negative et que le test de
transformation lymphoblastique en presence de
suxamdthonium est normal, le test de degranulation
des basophiles humains met en 6vidence une
degranulation de 80 p. 100. Par ailleurs, il existe une
reaction de cytolyse directe des globules rouges de
mouton (G.R.M. sensibilis6s avec le serum de la
malade) et une cytotoxicit6 ~t m6diation cellulaire
dependante d'anticorps vis-fi-vis des G.R.M. sensibili-
s6s par le succinylcholine ou la carbamylcholine. I1
semble donc qu'il y ait eu chez cette malade une
sensibilisation prealable /t la choline (substance
presente dans de nombreux m6dicaments) responsa-
ble d'une r6ponse humorale et cellulaire ayant pour
cible les muscles et la plaque neuromusculaire ~t
transmission cholinergique.
II. C O M M E N T A I R E S
La survenue de myolyses toxiques et medicamen-
teuses para~t relativement fr6quente dans les
intoxications comateuses ou anoxiantes (14, 16). Le
syndrome musculaire peut cependant 6tre discret ou
difficilement retrouv6 du fait des troubles de
conscience lids /~ l'intoxication.
La lyse musculaire peut donc facilement 6tre
ignor6e; en pratique se pose alors le problbme de
Rhabdomyolyses toxiques et medicamenteuses 225
l'6tiologie d ' u n e hyperkali6mie, d'une insuffisance
r6nale aibu6. Seule la recherche des stigmates
biologiques de la myolyse permet d'affirmer le
diagnostic: mise en 6vidence d'une myoglobinemie
et/ou d'une myoglobinurie qui peuvent cependant
disparaitre rapidement. L'6volution des enzymes
s6riques, des CPK et de leur iso-enzymes en
particulier est un excellent t6moin de la lyse
musculaire ; il est/t rioter que clans ces circonstances
de ndcrose musculaire massive les iso-enzymes des
CPK n'ont pas toujours 'la valeur discriminative
qu'on leur accorde habituellement ; ainsi l'augmenta-
tion des CPK MB a priori d'origine myocardique ne
t6moigne pas obligatoirement d'une n6crose myocar-
dique associde (7).
La possibilite d'atteinte des muscles respiratoires et
du myocarde, l'importance de l'hyperkaliemie font
toute la gravite de ces rhabdomyolyses et doivent
inciter a les rechercher clans certaines circonstances
etiologiques.
Parmi les toxiques incrimines, l'oxyde de carbone
et les sedatifs sont au premier rang: barbituriques,
m@robamate, diazepam... La notion d'une position
comprimant les masses musculaires est souvent
retrouv6e, associOe 6ventuellement a d'autres facteurs
etiologiques (hypotension, acidose, anoxie, hypother-
mie).
Les substances convulsivantes telles que la
strychnine, I'INH, l'6thyl6neglycol, le m6tald6hyde, le
chloralose.., peuvent 6galement 6tre en cause (1). Le
syndrome malin des neuroleptiques s'en rapproche
du fait de l'hypertonie musculaire entrecoup6e de
phases myocloniques, d'une hyperthermie s6v6re et
de troubles neuro-v6g6tatifs.
Certains toxiques d6clenchent une ndcrose muscu-
laire par le biais d'une hypokali6mie telles l'amphot6-
ricine (6) ou les specialit6s alimentaires ou m6dica-
menteuses contenant de l'acide glycyrrhizinique.
La demonstration experimentale du r61e du
potassium lors de l'effort musculaire explique que ce
mecanisme soit impliqu6 non seulement dans les
kaliop6nies iatrog6nes mais aussi clans les d6ficits
d'autres origines (3) et probablement dans les
intoxications 6thyliques.
L'intoxication 6thylique aigu6 est en effet une
cause fr6quente de rhabdomyolyse, qu'elle survienne
ou non chez un alcoolique chronique. La r6cidive est
fr6quente. Parmi toutes les causes toxiques de
rhabdomyolyse, l'alcool est, avec l'h6roine, celle ot~
l'intervention d'une toxicit6 directe sur le m6tabo-
lisme musculaire est la plus probable. La myolyse est
souvent diffuse sans relation avec la position du sujet
ou les points de press!on. L'atteinte myocardique est
fr6quente et donne une dimension toute particuliere
aux rhabdomyolyses 6thyliques. Le m6canisme de
cette atteinte musculaire est complexe et fait
intervenir plusieurs facteurs m6taboliques : d6ficit en
potassium, hypophosphat6mie (13), hypomagn6se-
mie (12), perturbations des phosphorylations muscu-
laires par l'acetald6hyde, principal m6tabolite de
l'ethanol (10).
226 A. Durocher et coll.
Chez certains toxicomanes la fr6quence des
rhabdomyolyses semble augment6e que ce soit apr6s
injection d'h6roine(15), d ' a m p h 6 t a m i n e s ( 8 ) o u de
phencyclidine(5). A c6t6 d'une possible toxicite
musculaire de ces produits, a 6t6 envisagee l'existence
de ph6nom~nes immunologiques li6s/t l'introduction
dans l'organisme de divers pyrog6nes (4).
Des m6canismes immunologiques doivent egale-
ment 6tre recherch6s lors des rhabdomyolyses
postoperatoires comme en temoigne notre derni6re
observation (obs. 7). Plusieurs drogues peuvent 6tre
responsables mais le suxamethonium est souvent en
cause, associe ou non aux anesth6siques halog6-
n e s ( l 1). I1 peut s'agir d'une hyperthermie maligne,
habituellement rencontr6e chez des sujets pr6disposes
g6netiquement ou porteur d'une myopathie sous-
jacente.
En effet, la recherche d'une myopathie h~r~ditaire,
glycog6nose musculaire en particulier, doit ~tre
syst6matique si au cours d'une intoxication ou d'une
prise m6dicamenteuse, les m6canismes physiopatho-
logiques/t l'origine de la rhabdomyolyse, ne sont pas
6vidents. C'est dans ce cadre que prend toute son
importance la biopsie musculaire avec examen en
microscopie 61ectronique et 6tude histo-enzymolo-
gique.
Enfin, d'autres substances ont et6 incrimin6es:
l'acide acetylsalycilique, le plasmocid, l'azathropine,
le clofibrate, l'acide e amino-caproique, Signalons la
maladie du Haft, l'ingestion de cailles, le venin de
serpent du lac Malayan.
III. CONCLUSIONS
Les rhabdomyolyses toxiques ou m6dicamenteuses
sont souvent m6connues car la symptomatologie
habituelle demeure frustre ou fait d6faut. Les
complications qui font toute la gravite de ces
affections, notamment l'insuffisance r6nale aigu~ et
l'hyperkaliemie, deviennent alors revelatives.
Les possibilit6s th&apeutiques limit6es doivent
corriger une acidose, une hypoxie, une hypovol6mie,
6viter la survenue d'une insuffisance r6nale et faire
appel rapidement & des m6thodes d'epuration extra-
r6nale en face d'une hyperkali6mie menagante. Sur le
plan local d'6ventuelles apon6vrotomies de d6charge
lib6rent les masses musculaires et les axes vasculo-
nerveux et permettent d'6viter des s6quelles ische-
miques ou trophiques.
SUMMARY
Seven rhabdomyolysis occuring during acute
intoxication or drug induced are reported. They are
La Revue de Mddecine interne
Ddcembre 1980
admitted in the intensive care department for the
treatment of acute intoxication a n d / o r acute renal
failure. The causes are intoxications by carbon-
monoxyde (3), barbiturates a n d / o r alcohol (2), neuro-
leptics (1) and a post-operative rhabdomyolysis
caused by s u x a m e t h o n i u m . The clinical features are
muscular syndrome, acute renal failure and hyperka-
liemia. The increase in CPK levels, the presence of
myoglobinuria affirm the diagnosis. The mecanisms
of the rhabdomyolysis are discussed.
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