Méthodologie en épidémiologie

exemples d’études
transversales

Étude de santé sur

Étude Nationale l’environnement, la
Nutrition Santé biosurveillance, l’activité
(ENNS) physique et la nutrition
2005-2006 (Esteban)
2014-2016
Valérie Deschamps
Equipe de Surveillance et d’Epidémiologie Nutritionnelle (ESEN)
Contexte et objectifs (1)

• Promoteur :
– Institut de veille sanitaire (InVS) – ANSP – Santé Publique France
• Investigateur :
– Equipe de surveillance et d’épidémiologie nutritionnelle – ESEN –
(équipe mixte SpF et Université Paris 13)
➢ Outil de surveillance de l’état nutritionnel de la population vivant en France,
sur le modèle d’études réalisées à l’étranger comme NHANES – National
Health and Nutrition Examination Survey – (USA) (outils standardisés)
➢ Outil de suivi et d’évaluation du PNNS, notamment en termes d’atteinte des
objectifs
➢ Nécessité de disposer d’un échantillon représentatif de la population résidant
en France
Contexte et objectifs (2)

• Programme National Nutrition Santé 1,2, 3 (2001-2005, 2006-2010, 2011-2016…)

Contexte et objectifs (3)

• PNNS 4 (2019-2023)
Contexte et objectifs (4)

Programme National Nutrition

Santé 2019-2023
Contexte et objectifs (5)
• Contexte d’ENNS 2006 et Esteban 2015
– Programmes diabète (diabète non diagnostiqué), MCV et santé environnement de
l’InVS (imprégnation aux métaux lourds et pesticides)
– ENNS :1ère étude alimentaire en population générale incluant un volet clinique et
biologique jamais réalisée en France
– Esteban : reconduction pour analyse des évolutions
• Objectif principal
– Décrire les consommations alimentaires, l’état nutritionnel et l’activité physique d’un
échantillon national d’adultes (18-74 ans) et d’enfants (ENNS:3-17ans /Esteban:6-17)
vivant en France métropolitaine
• Objectifs secondaires :
– Déterminer la prévalence :
• du diabète
• des dyslipidémies
• de l’hypertension artérielle
• du syndrome métabolique
– Décrire l’exposition de la population aux métaux lourds (plomb, cadmium, arsenic,
mercure) et aux pesticides
Méthodes (1)

• Etude transversale descriptive en population générale (contraintes lors

de l’interprétation  pas de lien de causalité)

• Echantillon représentatif de la population vivant en France

métropolitaine (hors Corse), de 4 000 adultes (18-74 ans) et 2 000
enfants (3-17 ans) ---- 1 000 enfants (6-17 ans pour Esteban)

• Durée de l’étude : 12 mois (saisonnalité de l’alimentation et de certains

marqueurs biologiques – vitamine D, etc. –) en 3 vagues d’enquête de
4 mois
Méthodes (2)

• Constitution de l’échantillon :
– Taille de l’échantillon :
• Recommandations de l’European food consumption survey method
(EFCOSUM)  2 000 sujets et 2 rappels de 24 heures
– Tirage au sort à trois degrés stratifié sur la région (8) et le degré
d’urbanisation (32 strates) :
• Communes : 180 unités primaires de l’Insee
• Foyers : listes téléphoniques (blanches, rouges et portables)
• Individu : méthode de la date anniversaire
Méthodes (3)

Répartition géographique
des 180 unités primaires
tirées au sort dans le
cadre d’ENNS et selon les
8 « super-régions »
Méthodes (4)

• Trois volets complémentaires :

– Enquête alimentaire (détermination des apports alimentaires)

– Passation de questionnaires en face à face (CAPI)

– Volet clinique et biologique (mesure de la pression artérielle,

anthropométrie, prélèvements biologiques)

 Enquête complexe avec une logistique lourde

 Internalisation en 2006 puis externalisation en 2014-2016

Les 3 volets dans le temps

• Chronologie de l’étude pour un sujet (≈ 2 mois)

Visite de Visite de bilan et Mesures et
Courrier prélèvements
d’infomation présentation questionnaires
(domicile) (domicile) (CES ou domicile)

Volet 2 Volet 3

médecin
Volet 1 diététicien
Contact Enquête Consentement CES ou infirmier
téléphonique alimentaire médecin
médecin (téléphone ou (téléphone)
domicile)
ENNS : Prélèvements pour
Adultes et enfants Adultes uniquement
Esteban :Adultes et enfants
Volet 1 : Enquête alimentaire

• Recueil des consommations alimentaires

– 3 rappels des 24 heures
• répartis aléatoirement sur 2 semaines
• 2 jours de semaine, 1 jour de week-end (alimentation différente)
• Mode de questionnement
– ENNS : par téléphone chez les 15-74 ans et en face-à-face chez les enfants (3-14 ans)
– Esteban : par internet et tel chez les 11-74 ans et tel chez les 6-10 ans (E24h)
• Utilisation du logiciel Nutrinet (CAPI ou CATI) et du manuel photo Suvimax

– Questionnaires complémentaires
• Utilisation des matières grasses et sel (ENNS)
• Repères de consommation du PNNS (consommation perçue par les
participants)
Volet 2 : Passation des questionnaires

• Activité physique
▪ 3 – 10 ans : questionnaire spécifique validé Usen
▪ 11 – 14 ans : adaptation du Youth risk behavior surveillance (YRBS)
▪ ≥ 15 ans : International physical activity questionnaire (IPAQ)
• Données sociodémographiques
– Age, sexe, PCS, niveau d’éducation, revenus du ménage
• Données comportementales
– Tabagisme, consommation d’alcool, traitements médicamenteux, expositions
environnementales
• Antécédents médicaux
– Diabète, hypertension artérielle, hypercholestérolémie et régimes associés,
histoire pondérale
Volet 3 : Examen clinique et biologique (1)

ENNS Esteban
Enfants Adultes Enfants Adultes
Poids et taille mesurée X + TT et TH X + TT et TH

Pression artérielle X X
Spirométrie X
Données biologiques (chol,
vitamines, pesticides, métaux X X X
lourds et Biothéque)
Volet 3 : Examen clinique et biologique (2)
• Mettre en place un dispositif multicentrique permettant de réaliser
simultanément dans les 180 zones d’enquête (UP)
➢ Relevé des mesures anthropométriques

➢ Mesure de la pression artérielle (adultes)

➢ Prélèvements biologiques (adultes) :

• Sang (sérum, plasma, sang total)
• Urines
• Mèche de cheveux (dosage du mercure)
avec des conditions pré-analytiques strictes :
✓ transfert réfrigéré (4°C) et à l’abri de la lumière entre le lieu de
prélèvement et la plateforme technique
✓ délai entre prélèvement et techniquage < 4 heures
Volet clinique et biologique (3) : mode recueil

• Recueil des données examen de santé selon 2 modalités :

➢ Dans un centre d’examens de santé (CES) de la Caisse nationale
d’assurance maladie des Travailleurs Salariés (CnamTS) dans le cadre
d’un examen périodique de santé (bilan allant au-delà des données
recueillies pour ENNS)

OU

➢ A domicile par un infirmier IDE libéral mandaté par l’InVS (pour

augmenter l’acceptabilité – refus ou éloignement géographique –)
Volet clinique et biologique (5)
Répartition des zones d’enquête ENNS et des CES participants

CES
CES + IDE
IDE + laboratoires privés
 Besoins en médecins et diététiciens pour ENNS

• Pourquoi recruter des médecins enquêteurs ?

– Présentation des volets cliniques et biologiques et environnemental de l’étude
– Questions sur les risques liés à la prise de sang
• Pourquoi recruter des enquêteurs diététiciens ?
– Meilleure qualité du recueil des données alimentaires (grignotage, consommation de sel, etc.)
– Conseils diététiques à fournir aux sujets en fin d’étude
• Combien en recruter ?
- Contrainte organisationnelle forte  être en mesure de réaliser le recueil des consommations
alimentaires en horaires décalés (en début de soirée), y compris les week-ends et les jours
fériés
- 32 diététiciens terrain nécessaires
- 3 à 5 diététiciens par super région, dont 1 diététicien référent, en CDD, et les autres avec un
statut de vacataire (paiement à la visite réalisée)
- 8 diététiciennes à Bobigny, en CDD, chargées des rappels de 24h par téléphone
- 6 médecins
Exemple de l’organisation de la super région 3 (ENNS)
Formation des enquêteurs

• Etape fondamentale pour la qualité des données recueillies

• Une première formation des diététiciens pendant 5 jours
– D’autres formations plus courtes (de 3 jours à 1 journée) au fur et à mesure
des recrutements complémentaires
– durée de 5 jours insuffisante pour permettre une maîtrise et une assimilation
complètes par les diététiciens des très nombreux documents, outils et
consignes liés à l’étude
• Formation des personnels des CES (standardisation des mesures
cliniques et biologiques)
• Formation des IDE assurée par les CES
Une équipe pluridisciplinaire (ENNS)
❖Equipe gestionnaire du terrain
• Epidémiologistes, moniteurs … : 10

❖Recueil des données

• Médecins (Usen) : 6
– Propositions de participation
– Passation des consentements éclairés pour le volet clinique et biologique
• Diététiciennes (Usen) : 8
– Plateau téléphonique : 3 R24h par téléphone des sujets de 15-74 ans
• Diététiciens (région) : 30
– Visite de présentation et de bilan à domicile pour tous les sujets
– 3 R24h à domicile des sujets de 3-14 ans
• Infirmiers pour les prélèvements à domicile (région) : 31
• Centres d’examen de santé (région) : 73
• Laboratoires d’analyses biologiques + laboratoires spécialisés : 44
Du protocole …à la réalisation

….. Du recrutement ……
à l’inclusion
Inclusions dans les études ENNS et Esteban (1)

Enfants Adultes
Caractéristiques des sujets inclus dans ENNS

Hommes Femmes
ENNS Insee ENNS Insee
Age (années)
18-29 14.9 22.6 11.6 21.5
30-54 51.4 49.9 56.2 49.4
55-74 33.7 27.5 32.2 29.1
Diplôme
Aucun, certificat 14.0 28.8 19.6 32.7
BEPC, CAP, BEP, brevets 32.6 38.5 29.5 32.4
Bac, Bac+2 30.5 21.9 32.7 25.9
≥Bac+3 22.8 10.7 18.3 9.0
Présence d’enfants dans le foyer
Sans enfant 64.1 64.1 56.9 64.5
Avec enfants 35.9 35.9 43.1 35.5

➔ Redressements par rapport aux données du recensement de l’Insee

 Caractéristiques des sujets inclus dans Esteban (1)
% pondéré CAPI1
Adultes % Insee Tendance
Avant redressement

Sexe du participant
Homme 45,6 48,7 -3,1
Femme 54,4 51,3

•
Classe d'âge de la personne tirée au sort
18 ans à 29 ans 9,8 20,7 -10,9
30 ans à 44 ans 25,7 28,7
45 ans à 59 ans 36,6 29,3 +7,3
60 ans à 74 ans 27,9 21,4 +6,5
Vit en couple
Oui 73,9 65,3 +8,6
Non 26,1 34,7
Présence d’enfants de moins de 18 ans dans le foyer
Oui 34,8 32,0 +2,8
Non 65,2 68,0

** Données Insee 2012

 Caractéristiques des sujets inclus dans Esteban (2)
% pondéré CAPI1
Adultes % Insee Tendance
Avant
redressement

Diplôme le plus élevé obtenu par la personne tirée au sort

Aucun diplôme ou CEP,CAP, BEP, BEPC, brevet élémentaire 30,3 50,9 -20,6

•
Baccalauréat, brevet professionnel
Diplôme de 1er cycle universitaire
19,0
24,5
19,7
14,1 +10,4
Diplôme de 2ème ou 3ème cycle universitaire 26,2 15,3 +10,9
Situation professionnelle de la personne de référence du foyer
Occupe un emploi 65,0 63,6
Chômeur inscrit ou non à Pôle Emploi 3,8 7,5 -3,7
Etudiant, élève, en formation, en stage non rémunéré 1,1 2,2

Retraité(e), préretraité(e) ou retiré(e) des affaires 27,5 22,5 +5,0

Femme ou homme au foyer 0,7 0,8

Autre inactif (titulaire d’une pension de réversion, invalide, etc.) 1,7 3,4
Traitement statistique des données (1)
• Pondérations
– Inclusion des ménages : sondage auto pondéré
– Inclusion des individus : 1 seul sujet (adulte ou enfant) a été
inclus par ménage
– Période de recueil des données alimentaires et clinico-
biologiques : 3 périodes de quatre mois : février-mai, juin-
septembre et octobre-janvier
 Traitement statistique des données (2)
• Redressements (adultes : hommes/femmes ET enfants)
– Sur données Insee actualisées au 1er janvier 2007(ENNS) et
2012 (Esteban) : CALAGE SUR MARGE INSEE
– Variables adultes :
• âge : 18-29 ans, 30-54 ans, 55-74 ans
• diplôme de l’adulte inclus : aucun diplôme ou certificat d’étude primaire,
CAP/BEP/BEPC, baccalauréat/Bac+2, ≥ Bac+3
• type de ménage : avec ou sans enfants ;
– Variables enfants :
• Âge : 3-10 ans, 11-14 ans, 15-17 ans
• Sexe
• diplôme de la personne de référence du ménage : aucun diplôme ou certificat
d’étude primaire, CAP/BEP/BEPC, baccalauréat/Bac+2, ≥ Bac+3
• situation matrimoniale de la personne de référence : non mariée, mariée;
 1. Corpulence

ESEN. Etude de santé sur l’environnement, la biosurveillance, l’activité physique et la

nutrition (Esteban), 2014-2016. Volet Nutrition. Chapitre Corpulence. Saint-Maurice :
Santé publique France, 2017. 42 p.
 Corpulence des adultes

Prévalence du surpoids
(obésité incluse)
Prévalence du surpoids
ENNS : 57,2 % (obésité incluse)
Esteban : 53,9 %
ENNS : 41,4 %
Esteban : 44,2 %

Source : Santé publique France

* La corpulence rend compte de l’Indice de masse corporelle (IMC) exprimé selon 4 classes (références OMS) :
maigreur (IMC < 18,5), normal (18,5 ≤ IMC < 25,0), surpoids (25,0 ≤ IMC < 30,0) et obésité (IMC ≥ 30,0).

➢ Stabilisation du surpoids (obésité incluse) des adultes entre 2006 et 2015.

➢ Stabilisation de l’obésité à 17 %
➢ Prévalence du surpoids (obésité incluse) supérieure
chez les moins diplômés
 Corpulence des enfants de 6-17 ans

Prévalence du surpoids Prévalence du surpoids

(obésité incluse) (obésité incluse)
ENNS : 16,2 % ENNS : 19,0 %
Esteban : 15,9 % Esteban : 17,9 %

Source : Santé publique France

* La corpulence est estimée selon les seuils IOTF - 2012

➢ Stabilisation du surpoids (obésité incluse) des enfants entre 2006 et 2015.

➢ Augmentation significative de la minceur chez les filles de 11-14 ans
➢ Prévalence du surpoids (obésité incluse) supérieure chez les enfants dont les
personnes de référence du ménage étaient les
moins diplômés
 2. Activité physique et sédentarité

ESEN. Etude de santé sur l’environnement, la biosurveillance, l’activité physique et la

nutrition (Esteban), 2014-2016. Volet Nutrition. Chapitre Activité physique et sédentarité.
Saint-Maurice : Santé publique France, 2017. 58 p.
 Niveau d’Activité physique chez les
adultes
• Pourcentage d’adultes physiquement actifs*

2006 : 64% 2006 : 63%

2015 : 70% 2015 : 53%
* * * *

Source : Santé publique France

* Atteignant les recommandations, c.à.d. réalisant l’équivalent d’au moins 30min par jour d’activité
physique modérée ou intense au minimum 5 jours par semaine

➢ Augmentation significative chez les hommes de 40-54 ans

➢ Baisse chez les femmes, quelle que soit la classe d’âge
➢ Pas de différence selon le niveau de diplôme, ni en 2006, ni en 2015
Niveau de sédentarité chez les
adultes
– EN 2015 :
➢ 90% passent 3h/j ou plus dans des activités sédentaires (moyenne : 6h35)
➢ 17% des hommes et 22% des femmes cumulent les 2 facteurs de risque de maladies non
transmissibles : niveau d’activité physique bas et niveau de sédentarité élevé (7h/j ou plus
d’activités sédentaires)

– EVOLUTION 2006-2015 :
➢ Le temps écran (télévision, console, ordinateur : hors activité professionnelle) a fortement
augmenté : 3h10/j en 2006 ; 5h07/j en 2015

➢ En 2006, 53% passent 3h/j ou plus devant un écran (♀ : 48% ; ♂ : 59%) En 2015, 80 %
(quel que soit le sexe)
➢ En 2015, le temps écran diminue quand le niveau de diplôme augmente, alors que les
différences n’étaient pas significatives en 2006
 Niveau d’Activité physique chez les
6-10 ans

Source : Santé publique France

– EN 2015 :
➢ 7 garçons sur 10 et 6 filles sur 10 atteignent les recommandations (niveau élevé : au moins 5
jours par semaine d’activité physique) quel que soit le sexe

– EVOLUTION 2006-2015 :
➢ Pas d’évolution du niveau recommandé
 Niveau d’Activité physique chez les
11-17 ans
11-14 ANS

15-17 ANS

*
Source : Santé publique France

➢ Forte inactivité (niveau bas) à partir de 11 ans

➢ Plus d’1/3 des garçons et moins d’1/5 des filles atteignent les recommandations (niveau
élevé)
➢ 11-17 ans : pas d’évolution significative entre 2006 et 2015
 Temps écran chez les 6-17 ans
• Pourcentage d’enfants passant 3 heures/jour ou plus devant un écran

*
* * *
*
*

Source : Santé publique France

EN 2015 :
➢ Temps écran supérieur chez les garçons : 4h29, filles : 3h55
➢ Augmente avec l’âge, 6-10 ans : 3h07 ; 11-14 ans : 4h48 ; 15-17 ans : 5h24
EVOLUTION 2006-2015 :
➢ En 2006, 43% des enfants passent 3h/j ou + devant un écran ; en 2015 : 61%
➢ Le temps d’écran moyen restait supérieur chez les enfants dont la personne de référence était
d’un niveau < Bac en comparaison des plus diplômés
Temps écran : évolution enfants adultes
DAILY LEISURE SCREEN TIME
 3. Consommations alimentaires

ESEN. Etude de santé sur l’environnement, la biosurveillance, l’activité physique et la

nutrition (Esteban), 2014-2016. Volet Nutrition. Chapitre Consommations alimentaires.
Saint-Maurice : Santé publique France, 2018. 193 p.
 APPORTS EN FRUITS ET LEGUMES
chez les adultes
• Distribution selon la consommation quotidienne de fruits et légumes
≥ 5 / jour : ≥ 5 / jour :
2006 : 45 % 2006 : 43 %
2015 : 43 % 2015 : 41 %

* *

• Repère du PNNS : ≥ 5 / jour Source : Santé publique France

• Indicateur d’objectif du PNNS : ≥ 3,5 / jour
EN 2015 :
➢ Atteinte du repère augmente avec l’âge et le niveau de diplôme
EVOLUTION 2006-2015 :
➢ Diminution de l’atteinte du repère chez les hommes de 55-74 ans et les femmes de 18-39
ans
➢ Pas d’évolution concernant les petits consommateurs
 APPORTS EN FRUITS ET LEGUMES
chez les enfants
DISTRIBUTION SELON LA CONSOMMATION QUOTIDIENNE DE FRUITS ET LÉGUMES
≥ 5 / jour : ≥ 5 / jour :
2006 : 23 % 2006 : 23 %
2015 : 23 % 2015 : 23 %

• Repère du PNNS : ≥ 5 / jour Source : Santé publique France

• Indicateur d’objectif du PNNS : ≥ 3,5 / jour
EN 2015 :
➢ Atteinte du repère plus faible chez les garçons de 11-14 ans (++ petits consommateurs)
➢ Proportion de petits consommateurs diminue à mesure que le niveau de diplôme de l’adulte
de référence augmente
EVOLUTION 2006-2015 :
➢ Pas d’évolution selon le sexe et l’âge
 3. Dosages biologiques : vitamines
et minéraux

ESEN. Etude de santé sur l’environnement, la biosurveillance, l’activité physique et la

nutrition (Esteban), 2014-2016. Volet Nutrition. Chapitre Dosages biologiques : vitamines
et minéraux. Saint-Maurice : Santé publique France, 2019. 61 p.
Dosages biologiques : vit D et ferrltats
• Vitamine D
• ¼ des adultes et 3/10 des enfants atteignent un seuil adéquat.
• Prévalence de la carence : 7% chez les adultes et 4% chez les enfants.
• Amélioration du statut en vitamine D des femmes depuis 2006 (notamment chez les
femmes de 55-74 ans et les moins diplômées) ; MAIS
• Augmentation de la carence chez les hommes de 55-74 ans (de 3% à 9%).

• Statut en fer
• 20% des femmes en âge de procréer ont une déplétion totale des réserves en fer et 7%
présentent une anémie.
• Prévalence de l’anémie ferriprive : 4% chez les femmes adultes en âge de procréer (stable
depuis 2006) et 10% chez les filles de 6-17 ans.
Principaux
Dosages biologiques
résultats : statut en folatestats
• Prévalence du risque de déficit en folates en 2015 : 13% chez les femmes adultes en âge
de procréer et < 1% chez les adolescentes.

• Prévalence du déficit qui a doublé en 10 ans (7% dans ENNS)

• Fort niveau ISS (prévalence et évolution)

Valorisation :
ENNS Esteban
Données accessibles sur le site de Santé
Publique France

• https://www.santepubliquefrance.fr/determinants-
de-sante/nutrition-et-activite-physique/articles/les-
resultats-de-l-etude-esteban-2014-2015