Cancer de la vésicule biliaire

Chafik Bouzid
Chirurgie oncologique "A"
Centre pierre et marie curie
Université d’Alger 1 Benyoucef Benkhedda
chafikbouzid@yahoo.fr
Chafikbouzid.dz@gmail.com
 les pays à incidence élevée de CVB:
Algérie
USA
Japon
france
Facteurs favorisants:
Portage chronique de salmonelles
CSP
AJBP
macrolithiase
• TNM
T2= infiltration de la séreuse
T3=infiltration de la séreuse
T3=infiltration hépatique
T4= infiltration > 2 cm sur le foie
• Bilan pré thérapeutique:
IRM
Echodoppler
Marqueurs tumoraux
Bili IRM
• Le glenn:
Bisegmentectomie Ivb-V
Hépatectomie droite
Trisegmentectomie
Cholecystectomie + curage
• La resection chirurgicale comporte:
• Bisegmentectomie Ivb+ V
• Glenn
• Trisegmentectomie IV +V +VI
• La VBP est reséquée systématiquement
• Le curage ganglionnaire:
• Systématique
• Pour le T1b, la cholécystectomie suffit
• Pour le T2, le 1er relai suffit
• Le picking inter aorto cave est
systématique
• La VBP;
• Doit être reséquée systématiquement
• L'atteinte de la VBP signe la gravité
• La résection n'est pas systématique
• Si AJBP, résection systématique
• Le taux d'infiltration ganglionnaire lors du
T1b:
• Nulle
• 1%
• 5%
• 8%
• 15%
• Le nombre minimum de gg:
• 3
• 4
• 5
• 6
• 15
• Découverte fortuite:
• Reprise systématique
• Pour les T1a , pas de reprise
• Pour les T1b, pas de reprise
• Pour les T2, un curage seul suffit
• En cas d'envahissement de l'angle colique
droit;
• La résection est CI
• Une hemi colectomie droite est nécessaire
• Une pastille colique est reséquée
• L'infitration ggaire est massive
• La DPC associée à la résection hépatique:
• Est sure
• Doit être effectuée à chaque fois qu'il y a
contact duodénal
• Est très morbide
• Elle faite dans un but de curage ggaire
• La chimiothérapie adjuvante:
• Est un standard
• Utilise de la gemcitabine
• Utilise du bevacizumab
• Indiquée pour les N+
• Les trajets de trocart:
• Son fréquemment infiltrés
• Le PNO est incriminé
• La résection est systématique
• Ne fait pas l'unanimité
Vous opérez un LV diagnostiquée sur
échographie, en introduisant la caméra ,
vous découvrez un aspect tumoral:
. Vous convertissez en laparotomie et vous
faites une cholécystectomie.
. Vous faites une biopsie sur la vésicule et
vous arrêtez
. Vous faites un traitement radical d'emblée
. Vous convertissez et vous mettez un drain
de kehr
Vous explorez une patiente pour douleurs
de l'HCD, l'échographie montre un bourgeon
de la paroi vésiculaire de 22 mm avec
multiples microlithiases;
. Vous faites un cholécystectomie coelio
pour avoir une anapath
. Vous faites une cholécystectomie laparo
. Vous faites un scanner
. Vous faites une biopsie echoguidée
1777; le Cancer de la vésicule biliaire (CVB) !

Maximillian STOLL (1742- 1787)

 Incidence dans le monde

I. Wistuba et al. Nature review Cancer Volume 4 | September 2004 | 695.

"LE CHILI"
 ALGER: 3.6/105 F
1.8/105 H

BOUMERDES: 5.6/105 F
0.8/105 H

Registre des tumeurs d'Alger 2010

 Facteurs favorisants

• Lithiase biliaire et cholécystite chronique.

• La cholécystite xanthogranulomateuse
• Polype vésiculaire > 10 mm.
• Infection chronique de bile: salmonelles,
helicobacter bili et pylori.
• Vésicule porcelaine.
• Anomalies de jonction bilio- pancréatiques.
• Cholangite sclérosante primitive.

R. Kienmanesh. Lesions précancéreuses du cancer de la vésicule biliaire. Congrès de l'AFC 2013.

 Vésicule porcelaine: 10- 60 % de cancer

Cholangite sclérosante primitive

Portage chronique de salmonelles typhi et paratyphi

et d'helicobacter bili et pylori
Pièce de vésicule porcelaine: Dr Ait Kaci H

TDM SPC: Dr Faraoun SA

R. Kienmanesh. Formation chirurgicale continue. AFC

2013.
 relation lithiase biliaire- cancer

L.M. Stinton et al. Gut and Liver vol 6, N°2. April 2012. pp. 172- 187.
Inflammation chronique: lit du cancer
Séquence inflammation- cancer
 vésicule porcelaine
TDM SPC

T. Schnelldorfer. J Gastrointest Surg (2013) 17:1161–1168

 Anomalie de jonction bilio-
pancréatique

Jonction normale
 Anomalie de jonction bilio-
pancréatique

Jonction normale
38% de risque de cancer si AJBP !!!!!
Aziz H et al. Ann Surg Oncol (2022) 29:3363–3365
 Modes de dissémination
• Infiltration pariétale puis par contiguïté du foie
et des organes de voisinage

• Lymphatique ++++

• Tropisme péritonéal ++++

Histologie de la paroi vésiculaire

Absence de couche muscularis mucosae
 Le CVB; 02 entités:

M.D'Angelica et al .Ann Surg Oncol(2009) 0.1- 0.3 % de toutes les

16:806-816.
D.J.Birnbaum et al.EJSO(2013)1-8. cholécystectomies.
G.Randi et al. Ann Oncol 20:146-159;2009. 50- 70% du recrutement de CVB.
E.Dixon et al.Ann Surg 2005;241:385-394. D. Fuks et al. World. J. Surg. (2011)35: 1887-1897.
 diagnostic
Clinique: douleur biliaire
ictère (stade avancé)
Radiologique (scanner triphasique)
Pathologique

La biopsie est strictement réservée au

formes inopérables
 Evaluation pré thérapeutique: Imagerie
Tomodensitométrie
TAPtriphasique
La tumeur
Les variantes vasculaires
Les ADP
Les méta hépatiques et à distance
La carcinose
LA RESECABILITE !

S.A. Faraoun, S.E. Bendib. Journées Françaises de Radiologie 2013. Poster DIG- WP 47
Tx : tumeur primitive non évaluable.
T0 : pas de tumeur primitive décelable.
Tis : carcinome in-situ.
T1 : tumeur envahissant la lamina propria ou la musculeuse.
T1a : tumeur envahissant la lamina propria.
T1b : tumeur envahissant la musculeuse.
T2 : tumeur envahissant le tissu conjonctif périmusculaire, atteignant la séreuse
sans l’envahir.
T3 : tumeur perforant la séreuse et /ou envahissant directement le foie et / ou un
autre organe adjacent, c’est à dire, l’estomac, le duodénum, le colon, le pancréas,
l’épiploon, la voie biliaire principale.
T4 : tumeur envahissant le tronc de la veine porte et/ ou l’artère hépatique ou
envahissant deux ou plusieurs organes ou structures extra- hépatiques.

N0 : pas de ganglions envahis.

N1 : infiltration d’un ou plusieurs ganglions du ligament hépato- duodénal ; péri-
cholédociens, retro porte, artère hépatique propre.
N2 : infiltration d’un ou plusieurs ganglions péri- pancréatiques ; retro- duodéno-
pancréatiques, artère hépatique commune, artère mésentérique supérieure.

M0 : pas de métastases à distance.

M1 : présence de métastases à distance.
 TRAITEMENT CHIRURGICAL
DU CANCER DE LA VESICULE
BILIAIRE
Chafik BOUZID
 Début du 20eme siècle

"surgery ovoided for gallbladder cancer if the

diagnosis could be made preoperatively "

Alfred BLALOCK 1924 (1899- 1964)

John Hopkins- Baltimore- USA
1930- 1978: 100 patients:
44 laparotomies exploratrices
46 résections

Cholécystectomie seule 05% de survie à 05ans

Résection IV+V 13% de survie à 05ans

Médiane de survie après cholécystectomie seule : 06 mois

Médiane de survie après résection hépatique : 14 mois
Médiane de survie après geste palliatif : 02 mois

Ann. Surg. * May 1982

RESECTIONS:
R0
R1
R2
Le GLENN ….
Résection de la vésicule tumorale avec
02 cm de lit vésiculaire

Suffisant ou pas?
 Modes de dissémination
• Infiltration pariétale puis par contiguïté des
organes de voisinage
• Dissémination hématogène directe vers le
foie par le réseau veineux vésiculaire
• Lymphatique préférentielle
• Emboles angiolymphatiques qui peuvent être
retrouvés jusqu’à 03cm
• Tropisme péritonéal
• Histologie de la paroi vésiculaire
27 patients, cathéterisation de l’artère
cystique
TDM, attendre la prise de contraste de la
paroi vésiculaire
RESULTATS: 72 veines cystiques
51 vers le lit vésiculaire
21 vers le hile
Les veines cystiques du corps et fundus;
branches portales segmentaires ou les
sinusoides des Sgt IV et V
Les veines du collet; branche portale droite

LE FOIE EST LE LIEU DE DRAINAGE DE

LA VESICULE BILIAIRE D’OU LES
METASTASES
Modes de dissémination

Wakai.T et al 2003
Drainage lymphatique

Chijiiwa.K et al. WJS 2000

Chijiiwa.K et al. WJS 2000
Chijiiwa.K et al. WJS 2000
Motaz Qadan
Surg Clin N Am 96
(2016) 229–245
Pourquoi un curage ganglionnaire?
• Tis 0% Infiltration ganglionnaire
• T1a 2-5% selon
• T1b 15% l’infiltration pariétale

• T2 20-60%
• T3 >70%

Regimbeau J.M et al monographie AFC 2009

 La cholécystectomie radicale
• Bisegmentectomie IV antérieur + V
• Curage ganglionnaire; squelettisation des
éléments du pédicule hépatique(artère
,veine porte et VBP), artère hépatique
suivie jusqu’au tronc coeliaque.
• Curage retro-duodéno-pancréatique
• +/_ résection de la VBP
La cholécystectomie radicale
 CONTRE INDICATIONS

Journal de Chirurgie Viscérale (2010) 147, 33—37

 Coelioscopie exploratrice
• La tomodensitométrie ne peut se substituer à la
coelioscopie exploratrice pour la recherche de
carcinose péritonéale.

• Son rendement est maximal pour les CVB quant à la

recherche de carcinose contrairement au diagnostic
d’envahissement vasculaire hilaire ou pédiculaire.
• Peut éviter 38 à 48% de laparotomies inutiles

Fuks.D .et al. J chir 2008;145:16-9

Agrawal.S et al. Dig Surg 2005;22:440-5
Weber SM et al. Ann Surg2002;235:392-9
Journal de Chirurgie Viscérale (2010) 147, 33—37
Journal de Chirurgie Viscérale (2010) 147, 33—37
Journal de Chirurgie Viscérale (2010) 147, 33—37
Le curage ganglionnaire

Western style Japanese style

Nombre de gg minimum : 06 à 08 *
CPMC: 12 gg en moyenne

*Y. Shirai. Surg Oncol N Am (2007) 16: 221-232.

H. Ito. Ann. Surg. 2011 Aug; 254(2): 320-5.
D. Pandey. HPB (Oxford). 2012 Mar; 14(3): 216-9.
 Nombre de ganglions
• 03 ganglions
Mayo.Sc et al (2010).J Gastrointest Surg 14:1578–1591.

• 06 ganglions
Ito.H et al (2011). Ann Surg :254;320-325.

• 08 ganglions
Pandey D et al.HPB 2012, 14, 216–219

ANAPATH ++++++++
 caractéristiques générales des patients

AGE BMI

Age moyen:58 ans BMI moyen: 27

14 patients (17.5 %) > 70 ans
07 patients (8.75 %) > 75 ans 05 patients avec un BMI > 34
(03 décès)
(mauvaise tolérance à la chimio?)
Intérêt à traiter les séniors ++++
Chirurgie plus ardue chez l'obèse:
Pour le CVB: Allongement du temps op
Pas de différence significative de survie Plus de pertes sanguines
entre les sujets <75ans et > 75 ans Risque septique
Morbi-mortalité opératoire équivalente Allongement de la durée de séjour post
Reserve: bonne évaluation pré op op

H. Onoyama et al. World .J. Surg. 2002: 26: 1315. K.V. Wolin et al.The oncologist 2010; 15: 556-565.
H. Petrowsky et al. World .J.surg.29.1093.1100 ( 2005). B. Liu et al. Journal of public Health, vol 30,n°2, 161-166.
M.T. Hawn et al. Ann surg 2005; 241: 821- 828.
L. Vigano et al. HPB 2011, 13; 103- 111.
 indications

Tis et T1a: cholécystectomie seule suffit

C’est en général des découvertes
histologiques
Ouvrir la pièce
Attention : ne pas perforer la vésicule et la
sortir dans un sac++++
Pas de curage (<2.5% d’infiltration ggaire)
 indications
T1b:
• L’envahissement ggaire est de 15 à 20%
• 30 à 60% de récidive si cholécystectomie
seule
• Il fait avoir 2cm de marge hépatique et de
manière homogène
• Donc , préférer un bisegmentectomie
IV ant +V
C. Pilgrim et al. / EJSO xx (2009) 1e5
T1b: cholécystectomie radicale
 indications
T2:
• Le diagnostic pré opératoire reste difficile ,
c’est souvent une découverte histologique.
• Bisegmentectomie IV ant +V + curage

C. Pilgrim et al. / EJSO xx (2009) 1e5

 J GASTROINTEST SURG 2006;10:186–192

pT2

BISEG IV+ V VS
CHOLECYSTECTOMIE
N+ VS N0

NS 45% VS 70%
à 05 ans
 INFILTRATION HEPATIQUE
SURVIE A 05 ANS
42% VS 82%

Aretxabala .X et al. J GASTROINTEST SURG 2006;10:186–192

 indications
T3:
• Le diagnostic est radiologique (intérêt d’un
bon scanner, tri phasique)
• Discuter l’hépatectomie droite élargie au
IV ant si infiltration hépatique prononcée
T4:
résections élargies

C. Pilgrim et al. / EJSO xx (2009) 1e5

T3
 indications
Diagnostic per opératoire de cancer de la
vésicule biliaire: (T1 et T2)
• Geste à ne pas omettre ; ouvrir la vésicule
et l’examiner++++
• Extempo: pas toujours concluante
surtoutT1a et T1B
Convertir en laparotomie ou fermer
le malade?
C. Pilgrim et al. / EJSO xx (2009) 1e5
 indications
• Extempo non concluante:
Fermer le malade et ré explorer après
anapath définitive
 indications
• Diagnostic peropératoire d’un T3:
Erreur d’exploration pré opératoire++++
La meilleure chose à faire est de refermer le
malade;
car le diagnostic de départ était une simple
vésicule
pas d’exploration adéquate , bilan
d’extension
plateau technique adéquat

C. Pilgrim et al. / EJSO xx (2009) 1e5

 Complications de la chirurgie
• L’hémorragie
• La fuite biliaire
• sténose ischémique de la VBP
• Traumatisme de l’artère hépatique
 Artère
SPC

Portale
Skip métastases sur la VBP. Nombre de ganglions pas plus
Y. Shimizu et al. Surgery 2004; 136, 1012 – 7.
important dans le curage
après résection de VBP.
Sténose biliaire ischémique
secondaire au curage Survie sans récidive non
ganglionnaire et différente entre la
squelettisation de la VBP. Résection ou non de la VBP.
D. Ishizuka et al. Hepato- Gastroenterology
M. D’Angelica et al. Ann Surg Oncol (2009) 16:806–816
1998; 45: 2048- 2050

Faciliter le curage
ganglionnaire et améliore la
qualité du curage.
L. Chiche et al. Journal de chirurgie
Viscérale 2010
Aucun intérêt à reséquer la VBP de manière systématique
quelque soit le degré d'infiltration pariétale ou ganglionnaire
Résection VBP: EXTEMPO++++++++

Infiltration macroscopique (+/- ictère),

examen extemporané du canal cystique positif,

anomalie de jonction bilio- pancréatique,

dilatation kystique associée de la VBP.

les ictères (lithiase ou empierrement); résection

au cas par cas.
J.M. Régimbeau et al. Monographie de l'AFC 2009
P.J. Shukla. The Saoudi J Gastroenterology 2010. 16 (3): 161- 7.
 Morbi-mortalité
auteur Nb patients années mortalité morbidité

Sakamoto 2006 110 23 11 % 24 %

De Aretxabala 139 (T2) 16 0% 16 %

2006
AFC 2009 429 20 6% 33 %

D'Angelica 2009 109 14 5% 53 %

Miura 2010 149 28 16 % -

Berkane 2011 130 12 18.5 % 47 %

Pais Costa 2012 100 14 12 % 46 %

D'Hondt 2013 102 11 0% 38 %

Jin 2013 424 4 4.6 % 24 %

CPMC 2014 83 3 3.61 % 38.75 % (11%)

 Survie

Auteur N Survie
Sakamoto 2006 110 55 % à 05 ans
Kayahara 2007 4770 41 % à 05 ans
Pawlik 2007 225 42 % à 03 ans
D'Angelica 2009 109 42 % à 05 ans
AFC 2009 429 34 % à 03 ans
Berkane 2011 130 26 % à 03 ans
Yang 2012 76 32 % à 03 ans
CPMC 2014 80 71 % à 03 ans
 Survie en fonction de l'infiltration pariétale

auteur T1 T2 T3 Observation

Kayahara 2007 74 % 55 % 30 % À 05 ans

Pawlik 2007 84 % 43 % / À 05 ans

AFC 2009 / 65 % 25 % À 03 ans

Shirai 2012 100 % 83 % 22 % À 05 ans

Pais Costa 2012 75 % 51 % 18 % À 05 ans

Lim 2013 100 % 63 % 45 % À 05 ans

CPMC 2014 91.7 % 84.1 % 66.5 % À 03 ans

 Survie en fonction du statut ganglionnaire

auteur Survie N0 Survie N+ observation

Benoist 1998 43 % 0% À 03 ans
Chijiiwa 2000 71 % 42 % À 03 ans
De Aretxabala 70 % 45 % À 05 ans (T2)
2006
Pawlik 2007 73 % 27 % À 05 ans
AFC 2009 49 % 23 % À 03 ans
Berkane 2011 19 % 6% À 05 ans
Shirai 2012 85 % 55 % À 05 ans
CPMC 2014 88.4 % 68.6 % À 03 ans
 Cancer découvert sur pièce de
cholécystectomie
0.1 à 0.3 % des cholécystectomies, 50 à 70
Agir sur ce sous groupe de
% des cancers de la vésicule biliaire.
patients
D. Fuks oùJ.leSurg.
et al. World. pronostic
(2011) 35: 1887-1897.
semble meilleur.
COMMENT?
Le pronostic semble meilleur mais tributaire
de la première intervention.
Distinguer les "vrais" diagnostic sur pièce
des "faux".
 En pré opératoire
Aucun signe de présomption de cancer:
Pas de bourgeon +++
Pas de polype > 1cm +++
Pas d'épaississement suspect +++

Doute?
Refaire l' exploration (TDM) voire étude
extemporanée de la vésicule
 En per opératoire
Signes de présomption de cancer:
présence de moyens techniques de
résection curative (geste complet)
ou ; NE RIEN FAIRE !!!!!!! (la voix de la
sagesse)
si coelio: exsuffler les trocarts en place.
Adresser le patient dans vers un centre
expert en chirurgie hépatobiliaire.
 En per opératoire
Signes de présomption de cancer:
présence de moyens techniques de
La carcinose
résection curative (geste complet)
NE RIEN FAIRE !!!!!!!(la voix de la

Péritonéale !
sagesse)
si coelio: exsuffler les trocarts en place.
Adresser le patient dans vers un centre
expert en chirurgie hépatobiliaire.
Sutton TL et al. J Surg Oncol. 2021;124:581–588
 Ann
Surg
2019

Plus de 100000 cholécystectomies en 15 ans

55 IGBC
24% de carcinose si bile spillage vs 4% si non
Femme 55 ans
Douleurs de l’hypochondre droit
 En pré opératoire
Aucun signe de présomption de cancer:
Pas de bourgeon +++
Pas de polype > 1cm +++
Pas d'épaississement suspect +++

Doute?
Refaire l' exploration (TDM) voire étude
extemporanée de la vésicule
 En per opératoire
Signes de présomption de cancer:
présence de moyens techniques de
résection curative (geste complet)
ou ; NE RIEN FAIRE !!!!!!! (la voix de la
sagesse)
si coelio: exsuffler les trocarts en place.
Adresser le patient dans vers un centre
tertiaire.
Etude de registre Allemand: 487 CVB de découverte fortuite, 167 centres

Stratification :
Faible volume volume moyen haut volume
<20 cas/an 20 à 39 cas/an >40 cas/an

99 centres 32 centres 36 centres

uniquement 49% de patients réopérés German registry(T2-3

IGBCs)
P<0.001
CLS: notion de centre réfèrent
Intérêt d'adresser les patients pour améliorer la résécabilité
Impact direct sur le pronostic

Goetze TO et al.. World J Gastroenterol 2014;20(48): 18445-18451

 En post op
Après toute cholécystectomie;
règles d'or +++ :

Extraction de la pièce dans un sac ++++

Examen de la pièce par le chirurgien.

Adresser la pièce vers un laboratoire

d'anapath
 C'est la grande surprise !

La vésicule était saine, l'échographie

normale, aucune surprise per opératoire.

c'est une découverte fortuite de cancer;

avoir un langage cohérent avec le patient
!!!!!
Le cancer est confiné à la vésicule biliaire,
Nous avons enlevé la vésicule;
Pas d'effraction de celle-ci;
extraction entière avec protection;

Finalement;
pourquoi ré opérer ces patients ?
 Pourquoi une ré intervention?
• Tis 0% Infiltration ganglionnaire
• T1a 2-5% selon
• T1b 15% l’infiltration pariétale

• T2 20-60%
• T3 >70%

Regimbeau J.M et al monographie AFC 2009

 Résidu tumoral retrouvé lors de la 2eme chirurgie
N= 45

Résidu nombre %
foie 3 6.66
ADP 12 26.6
péritoine 2 4.44
ADP + péritoine 4 8.88
Foie + péritoine 2 4.44
Foie + ADP + péritoine 2 4.44
Reliquat sur trajet de trocart 1 2.22
Total patients opérés en 02 temps 45 100

26 patients sur les 45: résidu tumoral (soit 58%)

 Quand ré intervenir?
grande controverse.
plusieurs paramètres :
délai d’obtention du compte rendu anatomo-pathologique
exploration du patient.
listes d’attentes dans les centres tertiaires.
hésitations du patient.

Dans la littérature,
06 semaines.
T. O. Goetze. Ann Surg 2008.247: 104– 108.

02 semaines
M. Isambert. Nantes. 2008 : 122.
E. Yildrim. EJSO (2005) 31: 45-52

Réalité: AFC 2009: 50 jours

CPMC : 3 mois et demi

 Trajet des orifice de trocart

Laparoscopie: aggravation du pronostic.

manipulation excessive de la vésicule: micro perforations ou
perforations avec fuite de bile engendrant la carcinose (40 %
en cas de perforation de la vésicule, 9 % en l’absence de
perforation) .
K.Z. Graggen et al. Surgery 1998; 122: 831- 838

infiltration d’un orifice de trocart: récidive dans l’année suivie

de décès.
A. Carvallaro et al. World. J. gastro enterol 2012 august 14 ; 18(30) : 4019- 4027
technique de résection non aisée,
délabrante,
allonge l'intervention,
aléatoire.

F. Giuliante et al. Am. J. Surg. 2006 jan; 191(1):114-6

69 résections: 19 % d’infiltration (survie n’excédant pas les
22 mois en carcinose).
A.V. Maker et al. Ann. Surg. Oncol (2012) 19 : 409-417

sur 54 résections il y avait uniquement 2 % d’infiltration, 01

décès à 15 mois en carcinose, et un taux d’éventration de 8
%.
D. Fuks et al. J. Visc. Surg. 2013 : sep ; 150(4) : 277- 284

Pas d'intéret à reséquer les trajets de trocart

CPMC "A": une patiente avec trocart infiltré : vivante bien

portante à 144 mois (12ans)!!!!! (résidu tumoral visible)
 Cas clinique
• Patiente Z.E 57ans
• Aucun ATCD
• BMI = 20 OMS=0 K=100%
• Douleurs de l’hypochondre droit
• Echo: bourgeon intra vésiculaire +
lithiases vésiculaires
• Temps opératoire: 03h05
185minutes
• Clampage pédiculaire de 10 minutes
• Pertes sanguines 50cc
• 02 drains
• Sortie à J4 post opératoire.
 Anapath
• ADK tubulo papillaire du fond et du corps
de la vésicule biliaire
• Infiltration hépatique
• 12N-/12N
• pT3N0M0
• Vivante bien portante à 33 mois
(14/02/2015)
 RETENIR

« ONLY SURGERY
IS CURATIVE »

MERCI
 LES EXERESES ELARGIES
• L’élargissement du geste dépend de
l’extension tumorale
• La stratégie doit être discutée en pré
opératoire
• Décision réfléchie
• Pas d’improvisation!!!!
Modes d’extension du CVB
 Résections élargies
• Elargissement à la VBP
• Elargissement au foie (hépatectomie
droite élargie)
• Elargissement à la tête du pancréas
• Elargissement au colon
IV +V+ VIII
IV ant + V+ VI
 IV ant+V+VI+VII+VIII
HEPATECTOMIE DROITE
ELARGIE
 AFC 2009
• 39 patients
• Mortalité: 15.3%
• Morbidité: 53.8%
• Survie à 05ans: 16%

• L’ELARGISSEMENT DE LA RESECTION
AU FOIE EST SURE ET INDIQUE EN
CAS DE NECESSITE
11 HEPATECTOMIES DROITE ELARGIES AU IV
ant
08 T3 et 03 T2???
MORTALITE POST OP: 18%
PREPARATION PAR EMBOLISATION PORTALE
RADIOLOGIQUE
SURVIE A 05 ANS: 17%

CONCLUSION: HEPATECTOMIE DROITE

FAISABLE
ASSOCIATION HEPATECTOMIE + DPC
28 PATIENTS
11 CVB 07 RESECTIONS R0
MORBIDITE 82%
MORTALITE 21%
01 SURVIVANT A 05 ANS

OUI MAIS POUR QUEL AVANTAGE?

93 DPC+ HEPATECTOMIE
INDICATION: ENVAHISSEMENT DE CONTIGUITE
CURAGE « PROPHILACTIQUE »
CURAGE « CURATIF »
SURVIE A 05ANS 04%
 Autres élargissements
• Infiltration duodénale par contiguïté:
Pastille duodénale

• Infiltration de l’angle colique droit:

Pastille colique

IMPERATIF : RESECTION R0
 Finalement!
• Résultats anecdotiques « ASIATIQUES »
• Pas d’évidence de bénéfice
• Mortalité non négligeable
N’EST PAS UN STANDARD

FOIE:
Élargissement au foie de nécessité+++
Embolisation portale
Résection R0
CANCER DE LA VESICULE
BILIAIRE ET ICTERE
La réalité quotidienne…..
• 30 à 50 % des patients
• Mécanismes;
envahissement directe de la VBP
ADP compressives
envahissement hilaire
pathologie associée(mirrizzi,
LVBP)
82 PATIENTS ICTERIQUES/ 240
96% LESIONS AVANCEES
06 PATIENTS RESEQUES (7%)
04 RESECTIONS R0 (5%)
06 MOIS DE SURVIE

CONCLUSION: ICTERE SIGNE LA MALADIE AVANCEE

PAS D’INTERET A UNE RESECTION
DE ROUTINE
ICTERE:
Mortalité 25%
Survie moyenne
15mois
Une patiente a
vécu 43mois
 S

110 ICTERES/ 429 CVB (26%)

SURVIE GLOBALE A 05 ANS: 13%
SURVIE SANS RECIDIVE A 05 ANS: 12%

CONCLUSION:L’ICTERE EST DE MAUVAIS

PRONOSTIC
LA PRESENCE DE SURVIVANTS SUGGERE LA
RESCTION SURTOUT PATIENTS SELECTIONNES
 CHB. PAUL BROUSSE
• 16 ICTERES
• 9% DE SURVIE A 05ANS
• CHEZ DES PATIENTS SELECTIONNES,
AVANTAGE A LA RESECTION
• STRATEGIE DICTEE EN PRE
OPERATOIRE
 Que faire des patients non
résécables?
• En cas de non résécabilité; recours au
drainage biliaire:
• Impératifs: tout canal biliaire non drainé
s’infecte et ne guérira jamais
• Il faut drainer suffisamment de territoire
hépatique pour être efficace
 Drainage chirurgical sur le canal du
III

FAISABLE EN
L’ABSENCE D’ASCITE
ET DE CARCINOSE
PAS D’AVANTAGE
COMPAREE AU
DRAINAGE
ENDOSCOPIQUE
MORBI-MORTALITE++
En 25 ans, 48 patients opérés
par Henri Bismuth
Mortalité 6%

Longmire 1948
Soulpaut et
Couinaud 1957
2000-2014
10 centres
777 cancers biliaires: 58% GBC, 42% PHC

Buettner S et al. J Gastrointest Surg (2016) 20:1444–1452

Drainage biliaire endoscopique:
Plus physiologique, réalisation difficile si
atteinte du toit de la convergence

Drainage biliaire radiologique:

doit drainer plusieurs secteurs, déperditions
hydro électrolytiques +++, difficultés
d’appareillage
Drainage interne externe
CRITICABLE: drogue utilisée: mitomycine C (ancienne drogue)
patients R2 +++ : bénéfice de la chimio
Les patients R0: aucun bénéfice !!!!

CANCER. October 15;2002/volume 95/ number 8

 Pimrose JN et al.
UK Lancet oncol 2019
In Press

2006- 2014
Adjuvant pour les cancers biliaires (R0/R1)
(ICC, PHC, GBC DCC)
(Ampullomes et GBC T1a exclus)

Capecitabine 1250mg/m2
2 fois / jour pdt 14 jours
8 cycles

Follow up minimum 24 mois

Follow up médian 60 mois

Objectif: améliorer OS de 20% à 32 % à 5 ans

 Pimrose JN et al.
UK Lancet oncol 2019
In Press

Critique:
Longue période d’inclusion (10 ans)
Grande hétérogénéité des inclusions(chirurgie et biologie
Tumorale)
L’ajustement pour minimiser les facteurs a exclu le centre
Chirurgical
40% de R1
CLS: objectif principal en intention de traiter non atteint
suggère la capécitabine en adjuvant dans BTC
Gemcitabine- cisplatine pour les cancers
biliaires localement avancés et métastatiques

Valle. J et al. n engl j med 362;14, 8, 2010

 conclusion
• Évaluer correctement la résécabilité en
préopératoire
• Bonne exploration TDM + IRM
• Drainages biliaires si non resecable
• Préférer le drainage endoscopique au
percutané
• La dérivation chirurgicale est morbide et
létale; à envisager avec précautions
 conclusion
• Le seul traitement curateur est la chirurgie
• Centre habituées à la chirurgie
hépatobiliaire
• Le cancer de decouverte fortuite est de
meilleur pc
• Agir sur ce sous groupe
MERCI