00 Accouchement Normal

Pr M.
Djouldé BALDE,Dr Ousmne BALDE FMPOS 2015-2016 1
ACCOUCHEMENT
NORMAL
Plan
2
 I.GENERALITES
1. Définition
2. Intérêt
3. Rappel anatomique
4. Rappel physiologique
 II.PERIODE DU TRAVAIL
1. période de dilatation
2. période d‘expulsion
3 période de délivrance
 III.CONCLUSION
Pr M.Djouldé BALDE,Dr Ousmne BALDE FMPOS 2015-2016
Objectifs du Module
3
 Définir l’accouchement
 Décrire le rôle de la poche des eaux
 Citer 2 indications pour l’utilisation du partogramme

Généralité
4
 Définition
L'accouchement est l'ensemble des phénomènes mécaniques et
physiologiques qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et de ses
annexes hors des voies génitales maternelles, à partir de 28 semaines
d’aménorrhée (ou22 S.A, seuil de viabilité du fœtus dans les pays
développés).

Généralité
5
Pour qu’un accouchement se produise, il est nécessaire que soient

présents ensemble :
 un moteur : l’activité utérine
 un défilé osseux : le bassin maternel.
 un mobile : la présentation fœtale ( dans 95 % des cas, la tête !)

Généralités
6
 L'accouchement à terme : entre la 38ème et les 42 e semaines

contrairement à l'accouchement prématuré (entre la 28ème semaine
et la fin de la 37ème semaine)
 L'accouchement eutocique : avec déroulement normal. A l’opposé il
ya
 l’accouchement dystocique : avec évolution anormale

Généralités
7
 Intérêt :
La connaissance du processus de l'accouchement normal est
indispensable pour la maîtrise des complications au cours du travail.

Généralités
8
 . Rappel anatomique
Il va porter sur 3 éléments qui ont un rôle majeur dans l’évolution du travail
d’accouchement : le bassin maternel, le Diaphragme pelvi-périnéal
et la tête fœtale
 3.1. Le Bassin
Il est limité en avant et sur les côtés latéraux par les iliaques .la symphyse
pubienne est le point de jonction en avant des 2 os iliaques.. Le bassin
est limité en arrière on trouve le coccyx et le sacrum.

Généralités
9
On distingue :
 le grand bassin formé par l’évasement des os iliaques
 le petit bassin ou pelvis avec un détroit supérieur (orifice supérieur) et
un détroit inférieur(orifice inferieur)

Généralité
10
Le détroit supérieur
Il est délimité par la ligne innominée, la symphyse et en arrière le
promontoire (bord antérieur de l’articulation sacro-iliaque).C’est la zone
d’engagement de la présentation .Les principaux diamètres sont :
-Diamètres antéro-postérieurs :
 promonto-sus pubien 11cm
 promonto-retropubien ou diamètre utile 10 cm
 promonto-sous pubien (mesuré au toucher mensurateur) 12 cm

Généralités
11
 Diamètre transverse : transverse maximum 13,5cm

 Diamètres obliques : 12cm

Généralités
12
Le détroit moyen
L’excavation pelvienne est une structure cylindrique de 12 cm de
diamètre qui est le site de rotation et de descente de la présentation.
Le Detroit moyen est un rétrécissement situé au tiers inferieur de
l’excavation pelvienne, marqué par la saillie des épines sciatiques. Son
diamètre repère est le diamètre bi-épineux (ou bi-sciatique) mesurant
10 à 11 cm.

Généralités
13
Le détroit inferieur
Il est de forme losangique avec comme limites la symphyse, le coccyx et
les branches des os ischio-pubiennes. .Les principaux diamètres sont :
-sous-coccy_sous pubien 9,5cm extensible jusqu’à 12cm
-transverse bi-ischiatique 11cm

Généralités
14
Le détroit inferieur
Il est de forme losangique avec comme limites la symphyse, le coccyx et les
branches des os ischio-pubiennes. .Les principaux diamètres sont :
 -sous-coccy_sous pubien 9,5cm extensible jusqu’à 12cm
 -sous-sacro- sous pubien 11cm
 -transverse bi-ischiatique 11cm

Généralités
15
Detroit superieur :1 = Promonto-Rétro-Pubien (PRP) = 10,5 à 11 cm; 2 =

Transverse médian (TM) ou utile = 12 cm à 12,5cm; 3 = Transverse maximal
= 13,5 cm; 4 et 4' = Diamètres obliques gauche et droit = 12,5 cm à 13 cm;5
et 5' = diamètre sacro-cotyloïdien gauche et droit = 9 cm;

Généralités
16
II Detroit superieur et inferieur A = promonto-rétro-publien ;

B = sous-sacro-sous-publien ;

Généralités
17
 Diaphragme pelvi-périnéal est fixé essentiellement par les 2 muscles
releveurs de l’anus et les 2 ischio-coccygiens. A cela s’ajoutent le
sphincter anal, les muscles transverses profonds et superficiels du
périnée, les muscles bulbo-caverneux et ischio-caverneux (voir
croquis).

Généralités
18
CROQUIS :DIAPHRAGME PELVI-PERINEAL

Généralités
19
La tête fœtale
Elle joue le rôle de premier plan dans les présentations céphaliques .Les zones
d’orientation obstétricale sont la petite fontanelle et la grande fontanelle.
Les principaux diamètres sont :
 biparietal 9,5 cm ,mento-occipital 13,5
 fronto –occipital 12cm, suboccipito-bregmatique 9 ,5 (voir croquis)
La suture sagittale sépare les 2 os pariétaux. Elle a la forme d’une flèche qui
va de la petite fontanelle à la grande fontanelle.

Généralités
20
CROQUIS : TETE FOETALE face et profil
1 = sous-occipito-bregmatique 9,5 cm. 2 = sincipito-mentonnier=13,5 cm;

3 = occipito-frontal = 12 cm;4 = sous-mento-bregmatique = 9,5 cm; 5 = bi-
pariétal = 9,5 cm; 6 = bitemporal = 8 cm
Généralités
21
 Rappel physiologique
4.1. Le déclenchement du travail
De nombreuses hypothèses ont été émises. Les plus concordantes sont
celles basées sur la stimulation par l'ocytocine sécrétée par la post
hypophyse. La production importante de prostaglandine (la Production
PgF2 et PgE2 augmente au cours de la grossesse !) semble jouer un
grand rôle sur les récepteurs d'ocytocine au niveau de l’utérus. Les
prostaglandines(Pg) génèrent une sensibilité accrue à l’ocytocine des
récepteurs situés dans le myomètre .Cette synthèse des prostaglandines
est faite au niveau par des déciduales et des membranes amnio
choriales.

Généralités
22
Certaines hypothèses parlent de la contribution probable du fœtus dans ce

déclenchement du travail :
 -L’hypophyse fœtale sécrète de l’ocytocine. La grossesse est prolongée s’il
y a une anencéphalie
 - Les surrénales fœtales stimulent la synthèse des Prostaglandines Ainsi,
l’hyperplasie
des surrénales fœtales provoque un accouchement prématuré.

Généralités
23
4.2.La maturation du col

La maturation du col est un facteur important pour le travail. Elle a lieu
avant le début du travail facilitant ainsi le processus de dilatation du col. Il
s’agit d’un phénomène associé des modifications biochimiques du col où
interviennent les œstrogènes et les prostaglandines pour aboutir à des
modifications du tissu conjonctif du col . Cette maturation est sans doute
indispensable pour permettre aux contractions utérines de dilater
efficacement le col.
La sécrétion de prostaglandines peut être induite par la dilatation
mécanique du col (ballonnet, sonde métallique,... ).L’effacement et la
dilatation du col sont précédés, dans les jours avant l’accouchement,
d’un ramollissement du col.

Périodes du travail
24
Le diagnostic du travail, se fait sur la présence de contractions utérines

régulières et
douloureuses accompagnées d’une modification du col utérin. Ces
contractions peuvent être précédées (de quelques heures à quelques
jours avant le début du travail) ou accompagnées de la perte du bouchon
muqueux : glaires visqueuses et sanglantes obturant l’orifice cervical.
Le travail se reparti par 3 périodes : la période d'effacement et de dilatation,
la période d'expulsion et la période de la délivrance.

25
2.1-Période de dilatation:
La période commence avec les 1ères contractions utérines régulières et se
termine avec l'ouverture complète du col. Les principales modifications
au niveau du col sont :
 L'effacement associant la réduction de la longueur et celle de l’épaisseur
du col
 La dilatation

26
La Durée moyenne de cette période est de 7 à 10 heures chez la primipare

et 3 à 7 heures chez la multipare.
Le travail se caractérise par les contractions utérines qui augmentent
progressivement en intensité et en fréquence. C’est à ce titre que la
description de la période se fera à partir des contractions utérines.

27
2.1.1. Caractéristiques et méthodes d’enregistrement des CU

 a. Caractéristiques des contractions utérines :
Les contractions utérines sont des contractions des fibres musculaires
lisses de la paroi utérine. Le début du travail est marqué par l'apparition
de contractions utérines (CU) régulières.
Il existe avant le début du travail aussi des contractions qui
surviennent au cours de la grossesse de manière irrégulières. Ce sont
les contractions de Braxton Hicks à partir la 20 ème semaine
(responsables du faux travail) et aussi les ondes de Alvarez qui sont
de moindre intensité.

28
Ces C.U. au cours du travail ont les spécificités suivantes :

 -involontaires
 -intermittentes, rythmées et relativement régulières, séparées par une
pause qui est de 15 à 20 minutes au début puis seulement 2 à 3
minutes vers la fin.
 -progressives dans leur durée et leur intensité: La contraction utérine
dure au début 10 - 15 secondes puis 30 à 45 secondes à la fin de la
phase de dilatation Elles surviennent toutes les 15 à 20 minutes au
début du travail puis toutes les 2 à 3 minutes à la fin de la première
phase de travail
 -totales, c’est-à-dire allant du fond utérin vers le col. Les C.U. suivent le
principe de la "dominance fundique», c'est à dire qu'elles vont du fond
utérin vers le col
 -douloureuses
29
Les contractions utérines sont caractérisées par l’intensité, la durée, la

pause et par conséquent la fréquence qui varient selon la période
travail. Elles ont un tonus de base inferieur à 20mm de Hg(Mercure)
dans une évolution normale, l’intensité, la durée des contractions et la
fréquence augmentent au fur et à mesure que le travail évolue alors que
la pause entre les contractions diminue.

30
GRAPHIQUE: Durée, intensité et pause des contractions

31
La différence entre pression maximale et tonus de base définit l’amplitude de la

contraction.
b.Enregistrement des Contractions Utérines :
Il se fait soit par :
 -Palper abdominal. La palpation de l’utérus permet d’apprécier l’intensité et
la durée des Contractions utérines la fréquence ainsi que le relâchement
utérin. Après la contraction, l’utérus se relâche, permettant à nouveau de
percevoir les parties fœtales.
 -Enregistrement graphique :
 - par voie externe, à l'aide du tocographe de l'appareil de monitoring
 - par voie interne, au cours du travail après la rupture des membranes, avec
fixation de la sonde de mesure placée in utero.
32
Effets des contractions utérines:

2.1.2.1.Effets sur l’utérus
Les C.U par leur action, entraînent au niveau de l'utérus :
a.la formation et l'ampliation du segment inférieur.
Le Segment Inférieur est la zone amincie du corps utérin moins riche en
fibre musculaire située entre le col et le fond utérin .Il se forme à partir
de l’isthme utérin au cours du 2ème trimestre. L’étirement et
l’amincissement du segment inférieur sont appelés ampliation. Elle se
produit dans les derniers mois de la grossesse chez la primipare et au
début du travail chez la multipare.

33
 b.sur le col : l’effacement et la dilatation
 b.1. l'effacement du col : la longueur initiale du col est de 3 à 4 cm. Le

col se raccourcit et se ramollit parallèlement jusqu'à l'effacement
complet. C'est la période la plus longue de l'accouchement. Elle dure 7
à 10H chez la primipare et de 3 à 6H pour la multipare. Quand le col est
complètement effacé, il ne persiste qu’un mince diaphragme musculaire
en continuité avec le segment inférieur, centré par un orifice.

34
 b.2.la dilatation du col : Il s'agit d'une ouverture circulaire progressive du col de 1
à 10 cm. Cette dilatation se fait en 2 phases : 1ère phase de 1 à 4 cm,
lentement,- 2ème phase de 5 à 10c, accélérée.
A la dilatation complète, le pourtour de l’orifice rejoint les parois pelviennes et réalise
alors un canal vagino-cervico segmentaire.
La période de dilatation du col comprend donc 2 phases :
● la phase de latence: elle correspond à l’effacement et au début de dilatation du col
jusqu’ à 3 cm. Sa durée est d’environ 7h chez la primipare et 5h chez la multipare.
● la phase active avec 3 périodes : une phase d’accélération progressive (jusqu’à
4 à 5 cm), une phase de pente maximale où la dilatation est linéaire et rapide (de
4 à 9 cm) et une phase de décélération où la pente décroît (de 9 à 10 cm).
Il faut retenir que chez une primipare, l'effacement du col précède la dilatation, alors
que, chez la multipare, ces phénomènes se font simultanément.

35
2.1.2.2.Effets des Contractions Utérines sur le pôle inférieur de l'œuf

Le pole inferieur est la partie de l’ oeuf située en bas, dans le Segment
inferieur, au voisinage du col. Les contractions entraînent le clivage des
membranes à la partie inférieure de l'œuf . La poche des eaux se forme.
La poche des eaux est la saillie des membranes contenant du liquide

amniotique, qui apparait dans l’aire de la dilatation cervicale au cours du
travail.
Rôle du sac ovulaire avec le liquide amniotique :
- protéger le fœtus contre les traumatismes
- protéger le fœtus contre l'infection

36
La poche des eaux favorise la dilation du col en agissant comme un piston

sous l'impulsion des contractions et maintient l’évasement du segment
inférieur. Elle est plate, peu saillante en dehors des contractions, tendue
et légèrement bombante pendant les contractions.

37
Variétés de rupture des membranes :

 la rupture prématurée : avant le début du travail
 la rupture précoce : en début de travail
 la rupture tempestive: à la dilatation complète, qui est la variante
normale

38
2.1.2.3. Effet des Contractions Utérines sur le mobile fœtal

Quand la présentation fœtale est régulière, c’est-à-dire arrondie, ferme et
lisse (Présentation du sommet), elle joue un rôle essentiel dans la
dilatation du col. Les C.U poussent le fœtus vers le bas avec
l’accommodation de la présentation fœtale en tenant compte du
rapport filière du bassin/présentation pour le franchissement des
différents détroits du bassin (supérieur, moyen, inférieur).

39
L'accommodation s'effectue par :

Orientation faisant coïncider le plus grand diamètre de la présentation
avec celui du plan
Amoindrissement : obtenu par modifications d'attitude de la présentation
(exemple : flexion) et par des formations plastiques
La traversée de la filière pelvienne comprend 3 étapes :
-l'engagement : franchissement du détroit supérieur
-la descente associée à la rotation dans le détroit moyen
-le dégagement : franchissement du détroit inférieur

40
a)Engagement:
Après l'orientation du grand axe de la présentation sur l'un des diamètres
obliques, la présentation s'engage .Le phénomène est soutenu par
l'amoindrissement qui est la modification d'attitude de la présentation et
les déformations plastiques.
L’engagement se fait à travers un cylindre anatomique (le cylindre de
descente de Hodge) limité en haut par le diamètre promonto-rétro-
pubien (défini comme étant le premier parallèle de Hodge), et limité en
bas par la ligne parallèle au diamètre promonto-rétropubien qui passe
par le bord inférieur de la symphyse pubienne (deuxième parallèle de
Hodge).
Une présentation est « engagée » lorsque sa plus grande circonférence

passant par les bosses pariétales a franchi le plan du détroit supérieur.
Le plus grand diamètre de la présentation du sommet fléchie est le
diamètrePrpassant par les Ousmne
M.Djouldé BALDE,Dr deux bosses pariétales
BALDE FMPOS 2015-2016: le diamètre sous-
occipito-bregmatique.
41
CROQUIS : Présentation « engagée »

42
Signe de FARABEUF
Le signe de Farabeuf décrit l’engagement lorsque seulement 2 doigts

trouvent place entre la présentation fœtale et le plan sacro-coccygien
43
Le Signe de DEMELIN: Le pouce est placé contre la symphyse pubienne ; et

l’index, perpendiculaire, va suivre le trajet du deuxième parallèle de Hodge.
S’il bute contre la présentation, alors celle-ci est engagée

44
Autre méthode anglo- saxonne: la présentation a atteint le niveau O

qui correspond à la ligne imaginaire tracée entre les 2 épines
sciatiques. (Voir graphique : Niveau de la présentation)

45
Le Niveau de la présentation:
Elle est appréciée par rapport au plan des épines sciatiques (au-dessus
de la ligne entre les 2 épines sciatiques le signe est moins, au-
dessous, le signe est plus). La tête fœtale est engagée lorsque le
sommet atteint le niveau des épines sciatiques. C’est le niveau 0 par
rapport au plan des épines sciatiques. La présentation est mobile
lorsqu’elle est au niveau -5 cm par rapport au plan des épines
sciatiques.

46
GRAPHIQUE : NIVEAU DE LA PRESENTATION

47
b) Descente :
1è. phase : descente du mobile fœtal suivant l’axe ombilico-coccygien.
2è. phase : changement d'axe au contact du sacrum.
Ce nouvel axe de descente
forme avec l'axe ombilico - coccygien un angle obus.
La descente est associée à une rotation de la présentation qui fait coïncider
son plus diamètre à celui du détroit inférieur (Diamètre sous -pubo-
coccygien ).
c)Dégagement:
Il se fait par le franchissement du détroit inférieur par la présentation.

48
2.2. Periode d'expulsion:

Elle va de la dilatation complète à la sortie de l'enfant. Au cours de
cette période, les contractions utérines sont fortement soutenues
par des contractions volontaires des muscles de la sangle
abdominale de la parturiente (poussée). Cette période est donc
caractérisée par une participation intense de la parturiente. (Durée
1 à 2H).
Il faut rappeler que le dégagement ne peut se faire que si la dilatation
est complète, les membranes sont rompues et la présentation est
descendue

49
Les principales étapes de cette période pour la présentation sont :

2.2.1. le franchissement du débat inférieur
orientation suivant l'axe sous pubo-coccygien
dégagement de la présentation autour du point fixe sous la symphyse
avec un changement d'attitude de la présentation (Exemple : la tête
fléchie se défléchît).

50
2.2.2. le franchissement du plancher du pelvi- périnéal:

le périnée se distend et bombe à chaque contraction .La longueur ano-
vulvaire passe de 3 cm à 12 cm. L'orifice vulvaire se distend jusqu'à
atteindre la dimension du grand axe de la présentation. La présentation
(par exemple : la tête) est la première à se dégager suivi des autres
parties du fétus (par exemple dans la présentation céphalique : les
épaules , le tronc ,…).
Durée de la période : 1 heure chez les primipares, 30 minutes et moins
chez les multipares. Il faut s'efforcer à réduire ce temps pour éviter la
souffrance fetale .

51
2.3-Periode de delivrance:
L'expulsion du placenta et de ses annexes intervient après celle du fœtus.
On distingue 3 phases :
2.3.1. Décollement du placenta :
La rétraction utérine entraîne, sous l'effet des contractions utérines, un
clivage de la muqueuse ouvrant ainsi les sinus veineux. Il s'en suit la
formation d'un hématome retro placentaire physiologique.
2.3.2. Expulsion du placenta:
Sous l'effet de l’hématome, du poids du placenta et des contractions
utérines le placenta se détache et tombe entraînant avec lui les
membranes

52
2.3.3. Hémostase :
L'hémostase se fait grâce à la rétraction utérine et à la coagulation
sanguine.
 n.b. Bosse sero- sanguine au niveau de la tête fœtale : infiltration
œdémateuse et sanguine de la peau et du tissu cellulaire sans cutanée
siègent sur la partie de la présentation qui occupe l'aire de l'orifice de la
dilation.

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 Diamètre transverse : transverse maximum 13,5cm

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Detroit superieur :1 = Promonto-Rétro-Pubien (PRP) = 10,5 à 11 cm; 2 =

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II Detroit superieur et inferieur A = promonto-rétro-publien ;

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1 = sous-occipito-bregmatique 9,5 cm. 2 = sincipito-mentonnier=13,5 cm;

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Certaines hypothèses parlent de la contribution probable du fœtus dans ce

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4.2.La maturation du col

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Le diagnostic du travail, se fait sur la présence de contractions utérines

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La Durée moyenne de cette période est de 7 à 10 heures chez la primipare

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2.1.1. Caractéristiques et méthodes d’enregistrement des CU

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Ces C.U. au cours du travail ont les spécificités suivantes :

Les contractions utérines sont caractérisées par l’intensité, la durée, la

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GRAPHIQUE: Durée, intensité et pause des contractions

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La différence entre pression maximale et tonus de base définit l’amplitude de la

Effets des contractions utérines:

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 b.sur le col : l’effacement et la dilatation

 b.1. l'effacement du col : la longueur initiale du col est de 3 à 4 cm. Le

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2.1.2.2.Effets des Contractions Utérines sur le pôle inférieur de l'œuf

La poche des eaux est la saillie des membranes contenant du liquide

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La poche des eaux favorise la dilation du col en agissant comme un piston

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Variétés de rupture des membranes :

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2.1.2.3. Effet des Contractions Utérines sur le mobile fœtal

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L'accommodation s'effectue par :

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Une présentation est « engagée » lorsque sa plus grande circonférence

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Le signe de Farabeuf décrit l’engagement lorsque seulement 2 doigts

Le Signe de DEMELIN: Le pouce est placé contre la symphyse pubienne ; et