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CAT DEVANT UNE

ENVENIMATION OPHIDIENNE
Objectifs

- Définir une envenimation

- Décrire la classification selon la famille et selon la disposition des


crochets

- Distinguer la clinique selon le type de serpent

- Enumérer les gestes proscrits

- Décrire la prise en charge


Plan

Introduction
- Quelques notions
- Epidémiologie
- Classification (familles, crochets)
- Physiopathologie
En cas d’envenimation
- Gravité de l’envenimation
- Clinique
- Biologie
- Prise en charge et traitement
Conclusion
INTRODUCTION

 Envenimation et Morsure de serpent

 Pb de Santé publique dans certains pays: sujet


d’inquiétude pour les populations et de
préoccupation pour le personnel de santé

 Problème de non disponibilité de l’antivénin


adapté (Immunologie: Seule thérapie spécifique)
1.Quelques notions
VENIN
 Mélange de protéines bio-actives de composition
complexe; enzymes et toxines nombreuses et variées
quant à leur
 structure chimique
 poids moléculaire
 immunogénicité
 activité biologique

 Sécrétion glandulaire exocrine de type salivaire,


injectée par un appareil spécialisé formé de 1 ou
plusieurs «crochets» de formes, positions, sophistication
très variées selon les espèces
1.Quelques notions

 Envenimation : Inoculation à l'homme de venin de serpent


et accompagnée de symptômes provoqués par ce venin

 Accident rare, plus fréquent en pays chauds


 Issue parfois fatale et entretient une telle frayeur qu'elle entraîne
souvent une conduite pratique inadaptée
 Capacité d’injection du serpent varie beaucoup, de 1 à 100mg/sec
 DL50 chez la souris varie de 1 à 300 μg
2.Classifications

 3 grandes familles :
 viperidae
 elapidae
 colubridae

 Serpents venimeux appartiennent en général à la


famille des Viperidae et des Elapidae
3.Classifications
3.1.Principales familles de serpents venimeux
 1.Viperidae (nom dérivé des vipères d’Europe & Afrique du Nord)
très nombreuses espèces +/- propres à chaque continent
– Bitis
– Echis
- Causus
- Atheris
 1.bis Crotalinae, sous famille viperidae (nom dérivé des crotales américains)
– Prothobotrops : 40-50% des morsures en Malaisie
– Trimersurus : toute l’Asie
– Calloselasma : 40-70% des accidents en Thaïlande et Indonésie
– Crotalus (serpent à sonnette)+++
 2. Elapidae comprenant
– Cobras (naja)
– Dendroaspis (mamba)
– Bungarus
– Micrurus (serpent corail)
 3. Colubridae (couleuvres, avec des espèces venimeuses en Asie)
 4. Atractaspididae (proches de viperidae., 1 seule esp. venimeuse Afr, Proche Or.)
- Atractapis
3.Classifications
3.2. Classification selon la disposition des crochets
1. Aglyphes : pas de crochets à venin, inoffensif = colubridés

2. Opistoglyphes : crochets en arrière de la bouche, classiquement


inoffensif = colubridés avec espèces venimeuses
(ex : le boomslang d ‘Afrique du sud)

3. Protéroglyphes : crochets en avant de la bouche = élapidés


- Cobras : Naja d’Asie et d’Afrique

4. Solénoglyphes : dents inoculatrices mobiles


- Vipéridés : Afrique, Amérique, Asie.
- Crotalidés : Amérique, Asie.
Disposition des crochets
Elapidae
Naja nigricollis Naja haje
(cobra cracheur à cou noir) (cobra égyptien)
Taille moyenne : 1.20m Taille moyenne : 1.40m
Partout au Sénégal dans les zones de Partout au Sénégal, au bord des
savane et boisées près des cours d'eau points d'eau
et points d'eau résiduels. On le trouve
souvent en ville.
Elapidae
Mamba vert
Mamba noir
Dendroaspis viridis
Dendroaspis polylepis
Taille moyenne : 1.60m
Casamance, Saloum, Embouchure du
Sénégal
Viperidae
Bitis gabonica
(vipère du Gabon)
Taille moyenne : 1.20m
Basse Casamance, Saloum
Viperidae
Echis leucogaster Echis ocellatus
(echide à ventre blanc, vipère Taille moyenne : 0.35m
minute) Savane et zones arborées du Sénégal
Taille moyenne : 0.60m
Ferlo et zones arides du Sénégal
oriental
Viperidae
Bitis arietans
(vipère heurtante)
Taille moyenne : 0.80m
Un peu partout au Sénégal
Viperidae
Causus Atheris
Taille moyenne: 0,30 à 0,70 m Taille maximun: 0,70 m
Partout au Sénégal Vipère des arbres
Atractapidae
Atractapis
Petite taille: 0,30 à 0,70m
Vipère fouisseuse
Serpents non venimeux ou à venin inoffensif

Python sebae
Taille moyenne : 2m
Dans tout le pays

Dasypeltis fasciata
Taille moyenne : 0.60m
Casamance Saloum Dasypeltis scabra
Taille moyenne : 0.65m
Partout au Sénégal

Lamprophis fuliginosus
(serpent des maisons)
Taille moyenne : 0.70m
Dans tout le Sénégal
3. Physiopathologie

Vipéridés Élapidés
(Vipère) (cobra – naja- mamba)

Enzymes -protéines Neurotoxines


(PhospholipasesA2, fasciculine…,)

Enzymes protéolytiques , procoagulantes Synapses musculaires


ou anti-coagulantes (fibrinolyse).

Syndrome cobraique (neuromusculaire)


Syndrome vipérin (Hémorragique)
EN CAS D’ENVENIMATION
 Identification du serpent si possible (Herpétologie)

 Recherche Manifestations cliniques de l’envenimation

 30 à 50 % de « morsures sèches » c-à-d sans


envenimation
1. Interrogatoire: Gravité Envenimation

Dépend des facteurs suivants:


 Espèce de serpent (virulence)
 Quantité de venin injectée
 Age et poids du patient
 Localisation de la morsure
 État de santé antérieur (sensibilité)
 Degré d’activité physique de serpent
2. Clinique
2.1. Deux grands syndromes individualisables :

- Syndrome vipérin : vipéridés et crotalidés


- Syndrome cobraïque : élapidés)

 Syndrome vipérin, Le venin hémotoxique va provoquer


- Œdème local par libération d'histamine,
- Hypotension artérielle par activation des bradykinines,
- Syndrome hémorragique par coagulopathie.
 Syndrome cobraïque, Le venin très neurotoxique va provoquer
- Paralysies en particulier respiratoires par curarisation,
- Cardiotoxicité avec collapsus cardio-vasculaire.
2. Clinique
2.2. Gradation des signes cliniques
 Gradation de l’œdème :
 1. Œdème localisé atteignant l’articulation la plus proche,
 2. Œdème progressif ne dépassant pas 2 articulations,
 3. Œdème extensif ne dépassant pas la racine du membre,
 4. Œdème dépassant la racine du membre (anasarque).
 Gradation des troubles hémorragiques :
 1. Saignement local persistant plus d’une heure,
 2. gingivorragies, épistaxis ou saignement des cicatrices,
 3. Ecchymoses, hématomes, purpura, phlyctènes,
 4. Hémorragies internes (péritonéale, méningée).
 Gradation des troubles neurologiques :
 1. Anesthésie, fourmillements, picotements locaux,
 2. Sueur et salive abondantes, vomissements, myosis
 3. Chute des paupières, vue, ouïe et déglutition anormales,
 4. Détresse respiratoire, communication impossible.
3. Signes biologiques de gravité

leucocytose > 15 000/mm3

Plaquettes < 150 000/mm3

Taux de prothrombine < 60%

Fibrinogène < 1,5g/l

Produit de dégradation Présence


de fibrine
4. Prise en charge

 2004, l’OMS a réuni des groupes d’experts en vue de


recommandations

 Jusque là traitement était non standardisé, souvent irrationnel et


dangereux, avec une sous utilisation de l’Anti venin

 Anti venin et ventilation assistée sont deux points majeurs du


traitement moderne

 Traitements traditionnels n’ont aucune preuve d’efficacité,


constituent une perte de chance en retardant les soins rationnels en cas
d’envenimation confirmée
4. Prise en charge

4.1. Principes de la PEC

Phase pré-hospitalière
 Premiers gestes ou secours (first-aid)
 Transport

Phase hospitalière
 Traitement spécifique ( immunothérapie)
 Traitement symptomatique
4. Prise en charge

4.2. Premiers gestes


Ils doivent être connu par le public et les professionnels de santé

1. Mettre la victime au repos et la calmer

2. Immobiliser le membre mordu, procéder avec une attelle de fortune

3. Enlever les garrots potentiels (bague, bracelet, montre, chaussures)


doivent être désinfecter avec de l’eau et du savon, et mettre de la bétadine

4. Appliquer un large bandage autour de la plaie tout en s’assurant que ce


bandage ne doit pas être trop serré, en vérifiant la perception du pouls

5. Mettre le patient en position latérale de sécurité et assurer la liberté des


voies aériennes supérieures en cas de vomissements ou de perte de
connaissance
4. Prise en charge
4.3. A proscrire
 Incision ou aspiration

 Pierre noire

 Pose de garrot ou de bandage serré

 Application sur la plaie de produits chimiques ou médicamenteux


(permanganate de potassium par exemple)

 Dépôt de glace sur la plaie

 Médecine traditionnelle (orientation précoce)

 Toute administration par voie orale (aliment, médicament ou boisson).


Une réhydratation par voie orale peut être débutée si on se trouve
très loin d’un hôpital
4. Prise en charge
4.4. A l’hôpital
 1. Examen clinique pour gradation

 2. Coagulation: faire TCST


(2 ml de sang veineux dans un tube en verre pendant 20 min )
 Sang coagulé en masse  TCTS normal (stade 0)
 Sang incomplètement coagulé  TCTS stade 1
 Sang liquide  TCTS stade 2 = risque hémorragique

 3. Neurotoxicité : rechercher les signes : ptosis, faiblesse musculaire, trismus, obnubilation,


tr. Neuro végétatifs

 4. SAV : poser l’indication


4. Prise en charge et traitement

4.5. CAT
grade Envenimations CAT
0 Aucune : « morsure blanche » Surveillance 4H
Désinfecter, VAT
I Envenimation mineure, simple œdème Hospitalisation pendant au moins 24H
local (Service de médecine).
idem au grade 0 , antalgiques
Réévaluer la gradation toutes les heures
Examens biologiques toutes les 6H
Indication de l’immunothérapie à discuter
II Envenimation modérée,extension de Hospitalisation en service de réanimation
l’œdème et/ou signes généraux modérés Indication de l’immunothérapie

III Envenimation sévère, œdème extensif Hospitalisation en service de réanimation


et/ou signes généraux sévères Indication de l’immunothérapie
Correction des troubles hémodynamiques
Traitement symptomatique des complications
(allergiques, pulmonaires , digestives ,rénales
4. Prise en charge et traitement
4.5.1. Immunothérapie

 Indications :
- Envenimations sévère
- Si la clinique est peu bruyante mais évocatrice
- Serpent très dangereux
- Femme enceinte
- Enfant
 bénéfices :
 réduction de la mortalité en diminuant les complications
et les séquelles.
 Diminution de la durée de séjour en réanimation
4. Prise en charge et traitement
4.5.1. Immunothérapie

 Posologie de l’antivenin
 Administration le plus rapidement possible après la morsure
 Durée d’action est de plusieurs heures
 Posologie est fonction de la quantité de venin inoculée
 ce qui n’est évidemment pas connue
 mais peut être évaluée par les signes cliniques tant au
niveau de leur rapidité d’apparition que de leur sévérité.

 Effets indésirables : réactions allergiques exceptionnelles


4. Prise en charge et traitement
4.5.1. Immunothérapie
ANTIVENIN (dès le grade 1)
Administration toujours par voie IV
•Soit en perfusion (dilué au 1/10) en 30 minutes
•Soit directement (IVD) en 3 minutes pour chaque 10 ml
1. Œdème isolé (Grade 1 à 4)
SANS trouble hémorragique
SANS trouble neurologique
TCTS normal (stade 0)  1 ampoule

2. Troubles hémorragique (Grade 1 à 4)


Avec ou sans œdème
SANS trouble neurologique
TCTS normal ou non  2 ampoules

1. Troubles neurologiques (Grade 1 à 4)


Avec ou sans œdème
Avec ou sans trouble hémorragique
TCTS stade 0 à 2  4 ampoules
4. Prise en charge et traitement

4.5.2. Traitement symptomatique


 1.Ventilation assistée : vitale si paralysie respiratoire, jusqu’
à neutralisation de la toxine par l’AntiVenin
 2. Remplissage vasculaire
 3. Dialyse si IRA ou hemoperfusion
 4. Équilibrer : volume, pH, K+
 5.Vaccin anti tétanique
 6. Antalgique, AINS
 7. Antibiotiques si infection ou en prophylaxie
 8. Chirurgie: exciser les nécroses si stabilisation de l’œdème
 Aponévrectomie de décharge???? Si syndrome des loges
4. Prise en charge et traitement
4.5.3. Surveillance

Après administration antivenin


Pendant 1 heure après administration antivenin, pour :

•Dépister effets indésirables: Pharmacovigilance


•Suivre évolution clinique

Bilan de surveillance sera effectué H1, H3, H6, H12, H24, puis toutes les 24
heures

Surveiller fonction rénale (diurèse + créatinine): complication


4. Prise en charge et traitement
4.5.3. Surveillance
Décision de renouveler l’antivenin sera prise en cas de :

1. Persistance ou apparition de saignements


Renouveler le traitement antivenimeux  2 ampoules

2. Persistance ou apparition des signes neurologiques


Renouveler le traitement antivenimeux  4 ampoules

Toxicovigilance: Surveillance à long terme


4. Prise en charge et traitement

4.5.4. Traitement préventif

 Port de chaussures fermées ou de bottes


 Port de pantalons longs
 Faire attention à la marche, où l’on met les mains
 En cas de rencontre avec une vipère , ne pas la
menacer avec un bâton
CONCLUSIONS

o Problème de sous notification

o Problème de santé publique (morbi-mortalité)

o Disponibilité de l’anti venin

o Sensibilisation du public et des professionnels de


santé sur les « first-aid »
CENTRE ANTI POISON: 818 00 15 15