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229 : ELECTROCARDIOGRAMME
- Electrogénèse du signal : dépolarisation (de l’endocarde vers l’épicarde) puis repolarisation (en sens inverse) les ondes
QRS et T ont la même polarité sur une dérivation donnée
Paroi antérieure du VG
Antéro-septale V1-V2-V3 Inférieure D2-D3-aVF Face inférieure du VG
Septum inter-ventriculaire
Territoire
- Vitesse de défilement = 25 mm/s, soit 40 ms/petit carreau (1 mm) ou 200 ms/grand carreau (5 mm)
- Amplitude : 0,1 mV/mm (petit carreau)
= 300/nombre de grand carreau entre RR
60 à 100 - Bradycardie : sinusale (dysfonction sinusale), BSA, BAV
FC
bpm - Tachycardie supra-ventriculaire : FA, flutter, tachycardie atriale, tachycardie jonctionnelle
- Tachycardie ventriculaire : tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, torsade de pointe
- Sinusal : onde P positive en D2-D3-aVF ± négative en V1
Rythme
- Régulier : PR constant avant chaque QRS
= Selon D1 (0°) et aVF (90°) :
- 30 à
Axe - Déviation axiale gauche (< -30°) : HVG, infarctus inférieur, BBG, HBAG, cœur horizontal
+ 90°
- Déviation axiale droite (> 90°) : HVD, infarctus latéral, HBPG, cœur vertical, enfant
- HOG : & durée de l’onde P > 120 ms en D2, diphasique à prédominance négative > 40 ms en V1
< 120 ms - HOD : & amplitude de l’onde P > 2,5 mV en D2, diphasique à prédominance positive en V1
Onde P
60° - Onde P inversée : rythme jonctionnel
- Absence d’onde P : FA, bloc sino-auriculaire, TV, tachycardie jonctionnelle
- PR court < 120 ms : syndrome de WPW, syndrome de Lown-Ganong-Levine (variante du
120-200
WPW : faisceau accessoire reliant une oreillette au faisceau de His)
PR ms
- PR long > 200 ms : BAV1 ou BAV2 Mobitz 1
3-5 pc
- Sous décalage PR : péricardite
- Durée QRS > 120 ms : BBD, BBG, WPW, rythme ventriculaire, hyperkaliémie
Interprétation
nd
- Bloc de branche : retard à la déflexion intrinsécoïde (délai entre début du QRS et le pic de 2
dépolarisation) en V1 ou V6 selon BBD ou BBG
80-120 - HVG : - Indice de Sokolow = SV1 + RV5 ou 6 : & > 35 mm ou > 45 mm si sujet jeune
QRS ms - Indice de Cornel = SV3 + RVL : & > 20 mm chez la femme ou 28 mm chez l’homme
2-3 pc - Déviation axiale gauche
- Ondes T négatives en D1, aVL et V5-V6 : HVG systolique (sévère)
- HVD : rapport R/S > 1 en V1-V2 et rapport R/S < 1 en V5-V6, déviation axiale droite
- Micro-voltage : QRS < 5 mm de façon diffuse
< 1/3 R = Pathologique si amplitude > 1/3 R et durée > 40 ms (1 pc) dans plusieurs dérivations
Onde Q
< 40 ms - Nécrose myocardique, BBG (QS en V1-V3), hypertrophie septale (CMH), EP (Q en D3)
- Ample en V1-V2 = image en miroir d’une onde Q en V7-V8-V9
Onde R
- Rabotage (absence de & de taille de V1 à V6) : infarctus antéro-septal, BBG, HVG
- Miroir d’un SCA ST+ : ischémie myocardique
Sous-
- Imprégnation digitalique
décalage - Trouble de repolarisation : BBG, HVG
ECG Tachycardie = Descente par la voie normale et remontée par la voie accessoire
Crises de
tachycardie orthodromique - Tachycardie jonctionnelle à QRS fins
PC paroxystique
Tachycardie = Descente par la voie accessoire et remontée par la voie normale
antidromique - Tachycardie jonctionnelle à QRS larges
= Risque principal : FA plus fréquente que la population générale, de conséquence sévère
- FA conduit par le faisceau accessoire (sans activité décrémentielle) : activité
Survenue de
ventriculaire de fréquence très élevée selon la période réfractaire, jusqu’à 200 à 300
FA
bpm, avec QRS larges alternant avec des QRS fins
- Risque de fibrillation ventriculaire
Evaluation du risque : passage en FA et période réfractaire du faisceau de Kent
Exploration
- Accélération du rythme auriculaire jusqu’à disparition de l’aspect de Kent
électrophysiologique
antérograde (= période réfractaire) : patient à risque si période réfractaire < 250 ms
endocavitaire - Accélération du rythme auriculaire jusqu’à passage en FA : vulnérabilité auriculaire
- Ablation de la voie accessoire par radiofréquence : si patient symptomatique
- Contre-indication des traitements bloqueurs du NAV (digitalique, vérapamil, β-bloquant) :
TTT
En cas de FA avec
favorise la conduction auriculo-ventriculaire par le faisceau accessoire en 1:1
conduction
- Amiodarone IV ou antiarythmique de classe I ou IV
antérograde
- Choc électrique externe si mauvaise tolérance hémodynamique ou échec du traitement médical
SYNDROME DE BRUGADA
Syndrome de Brugada = maladie génétique autosomique dominante à pénétrance variable par anomalie du canal sodique
er
- Prédominance masculine, plus fréquent en Asie du Sud-Est, âge moyen de survenue des 1 symptômes = 40 ans
- Histoire familiale de mort subite
C - Symptômes surtout au repos, la nuit : - Syncope/lipothymie
- Mort subite récupérée
Diagnostic