Marion C.L, Guillaume V.

Vendredi 9 janvier 2009

Giron, Thibert CHIRURGIE 8h30-9h30
Patricia Meynaud

A propos des TP, ils se dérouleront dans le grand bloc en salle A, à 9h00.
TP1 : hémostase, synthèse.
TP2 : asepsie, laparotomie.
A noter qu’il faut connaître son cours avant d’aller en TP car il y a un contrôle de connaissances
avant la séance. Ceux n’ayant pas une note suffisante assisteront quand même au TP mais ne
participeront pas.

Les sutures (1/2)

1. Définitions

Ce cours s’inscrit dans le cours de propédeutique chirurgicale et quelques définitions s’imposent.

On définit 4 phases : - diérèse – exérèse
- synthèse – prothèse
Nous allons nous intéresser à la synthèse, dont la définition est le rétablissement de la continuité
tissulaire, que la plaie soit traumatique ou chirurgicale. La synthèse permet de se placer dans les
conditions idéales pour la cicatrisation.
Elle se décompose en deux phases: réduction et contention.
La réduction étant le fait de rétablir les rapports anatomiques.
La contention est la stabilisation de la réduction.

Les types de contentions sont multiples, tels que les sutures, les bandes adhésives, les agrafes, les
colles biologiques, les matières d’ostéosynthèses,…
Les sutures sont les opérations qui consistent à réunir et à contenir les lèvres d’une plaie à l’aide de
fils. Elles permettent de réaliser un affrontement plan par plan, c’est-à-dire de mettre face à face des
tissus identiques, et une immobilisation parfaite. Ceci permet une cicatrisation de première intention
(la plus rapide). De plus, si l’immobilisation parfaite n’est pas réalisée, il y a des micromouvements
qui diminuent la cicatrisation, d'où une abscence d'infection.

2. Les affrontements

La réalisation de l’affrontement appartient à la première étape de la synthèse, c’est-à-dire la

réduction.

 Bord à bord (type 1)

On se replace dans une situation permettant une
continuité anatomique parfaite.
Indication : -rapports anatomiques rétablis
-cicatrisation de première intention
-esthétisme : il faut prendre l’habitude
de la réaliser même dans le cas de
chirurgies internes
-épaisseurs des tissus : elle nécessite
une épaisseur de tissu identique
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  Surfaces homologues (type 2)
- Affrontement inversant : dans ce
cas, les 2 faces externes sont en
contact. Les marges viennent vers
l’intérieur. C’est un affrontement
enfouissant.
- Affrontement éversant : dans ce
cas, les 2 faces internes sont en
contact. Les marges viennent vers
l’extérieur. C’est un affrontement
des surfaces internes.

Indication : - rapports anatomiques non respectés, donc pas de cicatrisation de première intention
- solidité +++
- étanchéité +++
- inversant : pour les organes creux,
potentiellement septiques tels que
l’estomac ou la vessie (pour éviter
la fuite d'urine). Il a un rôle
septique.
- éversant : peu d’indications
(quasiment pas utilisé : peut
entraîner des adhérences,…), mais
est utilisé en equine. De plus il peut
y avoir des infections.

 Surfaces hétérologues
Recouvrement : c’est une apposition d’une face interne sur une face externe
Indication : abondance de tissus, sinon il peut y avoir un lachage
Solidité importante car il y a plus de points d’ancrage, sécurité dans la contention (par
exemple en cas de faible résistance des tissus)
peau : interdiction (car pas de cicatrisation)

3. Matériel de suture

A) Porte-aiguille

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 Il est utilisé pour des aiguilles de petites tailles. Il peut être automatique (avec
mords) ou non (sans mords). Le choix de l’une ou l’autre des catégories dépend de
chacun et des habitudes du vétérinaire.

B) Aiguilles

 Types
A main ou à manche (anciennement utilisé : aiguille + porte aiguille, appelé
aiguille de Reverdin).

 Caractéristiques
Toutes les aiguilles sont caractérisées par :
Pointe – corps –talon – longueur – section (diamètre) – rayon (rayon de
courbure).
Il y a différents types de courbure pour les aiguilles, permettant une
utilisation différente :
- droite : plans superficiels
- ⅜ : plans peu profonds
- ½ : plans profonds
- ⅝ : plans très profonds (pour les tissus très resserrés pour lesquels
l’accès est difficile)

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Choix de la courbure de l’aiguille lors de la suture :

 Taille
Elle est déterminée par la mesure de la pointe au talon. Moins le tissu est
épais, moins l’aiguille est grande.

 Talon
Certaines ont un chas (fermé : comme les aiguilles à coudre, il faut passer un
fil à l’intérieur ; ouvert : le fil est bloqué par un système de non retour). Les
avantages des aiguilles avec chas sont la possibilité d’usages multiples et le
coût du fil. Cependant il y a des problèmes d’infection due à la stérilité du fil,
de plus elles s’émoussent et il est alors plus difficile de traverser les tissus, le
trou est plus gros et pose des problèmes d’étanchéité.
Le chas est plus gros que la section ceci entraîne un traumatisme plus
important et un trou plus gros provocant des problèmes d’étanchéité.
Utilisation : surtout en bovine.

D’autres sont serties, c’est-à-dire que le fil est

directement intégré à l’aiguille.
Avantages : diminution du temps de
préparation, peu traumatisantes, étanchéité
meilleure (même section partout).
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 Inconvénient : coût
Utilisation : carnivores domestiques, NAC, CV.

 Section de l’aiguille

 Reverse ▼ (pictogramme sur la pochette de l’aiguille) : lorsque l’on

traverse le tissu, on a une plaie triangulaire car toutes les sections sont
tranchantes.
Avantage : excellente pénétration dans les tissus
Inconvénient : fragilisation du tissus (notamment pour les plus fragiles),
traumatisme
Utilisation : peau, muscle, fascia, tendons.

 Ronde ●
Avantage : atraumatique, ne déchire pas les tissus mais les écarte. Ainsi la
cicatrice est réduite au point de pénétration.
étanchéité.
Inconvénient : faible pénétration (utilisation pour les tissus fragiles).
Utilisation : tissus fragiles, organes creux.

 Micropointe : seule la pointe est affûtée.

Avantage : traumatisme minime, bonne pénétration.

 Tapercut : pointe triangulaire.

Avantage : pénétration améliorée, incision réduite.

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  Pointe lancéolée 
Avantage : atraumatique, très affûtée sur l’extrémité.

C. Fils de suture 

1) Type de structure 

a) Multifilaments 
Il s’agit d’une association de filaments tressés entre eux. Ce
type de fil a donc un diamètre relativement important.
Avantages : le fil est souple, maniable et tient bien le nœud.
Inconvénients : le tressage accroche un peu dans les tissus. Le
fil glisse moins bien. De plus, c’est un fil capillaire (nous
verrons plus tard la définition…)

b) Monofilaments 
Le fil est fabriqué à partir d’un unique brin formant un cylindre
plein et lisse.
Avantages : le fil glisse facilement au travers des tissus. Il est
également acapillaire (nous verrons également la définition plus
tard).
Inconvénients : le fil est plus rigide, sa souplesse est limité,
donc il est souvent plus difficile à manier. De plus ces fils ont
une tenue aux nœuds moyenne (ils ont plus tendance à se
défaire tous seuls).

2) Origine 

Il existe des fils d’origine naturelle et synthétique.

 Naturelle : fils de soie ou catgut

Le catgut à l’origine fabriqué avec des boyaux de chat, puis avec
ceux de moutons, est désormais interdit.
Ces fils d’origine naturelle ont une mauvaise tolérance au sein des
tissus ce qui provoque fréquemment des rejets ou des réactions
inflammatoires violentes. De plus, la qualité diffère d’un fil à l’autre. Bref, ils sont de moins en
moins utilisés sauf pour les ligatures vasculaires.

 Synthétique : c’est le cas pour la quasi exclusivité des fils actuellement.

Ils sont fabriqués de façon industrielle donc la qualité est relativement constante mais la tolérance
est variable.
Il s’agit de fils en : polyamide, polyester, polyglactine, polypropylène, polyglécaprone, ou
polydioxanone

3) Résorbabilité du fil :

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Elle se définit par 3 notions :
- Le temps de résistance : c’est le temps pendant lequel une suture assure une résistance
mécanique. En effet, le fil évolue puis disparaît progressivement car les propriétés du fil se
modifient dans le temps.
- Le temps de résorption : c’est le temps nécessaire pour obtenir la disparition complète du fil.
- Le temps utile : c’est le temps pendant lequel le fil conserve plus de 50% de sa résistance
initiale.

On distingue alors des fils résorbables (comme le catgut) ou non (fils en soie). La résorption est plus
ou moins rapide dans le temps et dépend de la structure du fil. La perte de résistance se chiffre en
semaines mais ce n’est pas parce qu’il est encore présent que le fil est encore fonctionnel. Le temps
de résistance, faible ou important, conditionne le choix du fil.
Nb : irr. = fil à résorption très rapide (cf tableau ci dessous)

Il est important de reconnaître les noms des fils résorbables ou non, et également avoir un ordre
d’idée du temps de résorption (cf tableau).

Les non résorbables regroupent les fils conçus en :

Polyamide Polyester Polypropylène
Acier Soie
Les résorbables regroupent les fils conçus en :
Polyglactine Polydioxanon
Polyglécaprone Catgut

4) Résistance du fil :

Elle dépend des matériaux et du diamètre du fil (plus le diamètre est important, plus le fil est
résistant). L’histogramme ci-dessous illustre la résistance de fils de diamètre identique mais de
structure différente. On constate des variations importantes à prendre en compte dans le choix du
fil ; il faut qu’il soit adapté à ce que l’on veut faire.

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 5) Taille du fil :

Il existe deux unités :

- Décimale : l’unité de la pharmacopée européenne. Elle représente le diamètre du fil en 1/10ème
de mm.
- USP : l’unité de la pharmacopée américaine. Elle définie la résistance du fil en nombre de zéro.

Il existe une correspondance entre ces deux unités (malheureusement il n'y a pas de moyen simple
pour faire la relation entre les deux unités...)

En chirurgie, il est important de préciser l’unité lorsqu’on demande un fil pour éviter les mauvaises
surprises (ex : demander un fil 2 équivaut à deux tailles totalement différente dans les deux unités)

6) Capillarité :

C’est la capacité d’un fil à véhiculer les fluides par effet mèche, c'est-à-dire la capacité du fluide à
remonter le long du fil du milieu intérieur de l’organe vers le milieu extérieur (et vis versa). La
capillarité par exemple dans le cas de chirurgie de l’intestin peut avoir de graves conséquences car
elle fait remonter des germes dans la cavité abdominal. La capillarité est souvent due à l’usage de
fils tressés, ils sont donc à proscrire dans le cas de suture d’organe contenant des fluides (à cause
des riques de contamination).
Les monofilaments sont dis acapillaire donc protège l’organisme de l’effet mèche.

7) Glisse du fil 

C’est la capacité du fil à glisser au seins des tissus. Les monofilaments sont ceux qui glissent le
mieux et sont donc ceux qui entraînent un traumatisme moins important. On peut améliorer la glisse
des fils tressés en les recouvrant d’un enduit mais ils tiendront moins bien le nœud.

8) Tenue du nœud :

C’est la capacité du nœud à rester serré dans le temps. Plus le fil glisse, moins la tenu au nœud est
importante.
La tenue est fonction de la raideur et de la glisse du fil. Les fils tressés ont une meilleure tenue au
nœud que les monofilaments.
Donc, en chirurgie, il faudra rester vigilant sur le serrage des nœuds lorsqu’on utilisera des
monofilaments.
9) Mémoire 

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 La mémoire d’un fil c’est la tendance de celui ci à garder la forme acquise dans son
emballage. Les fils monobrins ont une meilleure mémoire que les fils tressés c'est-à-dire qu’ils
restent entortillés quand ils sortent de l’emballage, ce qui constitue une gène pour le chirurgien lors
de la suture. Il suffit alors de tirer sur les deux extrémités du fil pour le redresser. Certaines navettes
(morceau de plastique dans lequel est embobiné le fil) sont faites pour minimiser la traction sur le
fil (ex : navette relav). Il existe également des adjuvants de conditionnement qui permettent de
minimiser la mémoire.

10) Réaction inflammatoire 

Les fils en place sont reconnus comme des corps étrangers par l’organisme et induisent une
réaction inflammatoire, qui augmente le temps de cicatrisation. Cette réaction inflammatoire est
plus ou moins importante en fonction de la nature du fil. Les fils naturels sont très inflammatoires
par rapport aux fils d’origine synthétique. Pour ces derniers, l’inflammation dépend du type de fil :
les fils tressés sont plus inflammatoires que les monobrins, car ils induisent une production d’acide
lactique lors de leur résorption.
L’inflammation se manifeste quelques jours en post opératoire, il faut être vigilant et ne pas
la confondre avec une réaction pathologique comme une éventration (beaucoup plus grave vous
vous en doutez).
On évite donc d’utiliser les fils tressés sur la peau (la prof a bien insisté là dessus). Il faut
aussi savoir que plus on met de fil, plus la réaction inflammatoire est importante. Donc il faut
trouver un équilibre pour assurer une contention efficace de la suture et éviter une inflammation.

11) Lecture de la pochette 

La pochette extérieure n’est pas stérile. Seule celle à l’intérieure l’est. L’assistante ouvre
délicatement la première pochette et c’est le chirurgien, équipé de gants stériles, qui touche la
deuxième pochette stérile.
On trouve diverses informations sur la pochette :
 La taille : priorité pour l’unité USP en gros et en gras, suivi de la taille en unité décimale
FSL = code fabriquant
Longueur de l’aiguille
La courbure de l’aiguille
Pictogramme indiquant la forme de l’aiguille
Dessin de l’aiguille à l’échelle 1
Longueur totale du fil
 Nom du fil + marque
Couleur du fil
Composition
Structure (monofilament…)
Résorbabilité du fil
 Référence pour commander à la centrale d’achat
 Numéro du lot + date de péremption (date jusqu’à laquelle le fil est stérile)
 Mode de stérilisation

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